1. Dr. Flores Cardona Miguel Angel

2. Incidencia Mortalidad elevada en casos graves Costos Hospitalarios PREDICCIN COMPLICACIONES MORTALIDAD Poco se ha modificado su tratamiento en las ltimas dcadas 3. Color Pardo Arquitectura lobulillar Pesa 85 90 gr Cabeza Adyacente al duodeno Cuerpo Cola 99% masa pancretica es parnquima acinar Produce enzimas digestivas y bicarbonato Conducto Pancretico recorre el pncreas hasta desembocar en el duodeno Ampolla de Vter PANCREAS NORMAL 4. Reto diagnstico en pacientes con dolor abdominal En caso de complicaciones se elva Morbilidad Mortalidad Costos hospitalarios Aumentado casos de pancreatitis Mortalidad y duracin das-hospital han disminuido PANCREATITIS AGUDAInflamacinAgudadel Pncreas Edematosa (leve) Necrotizante (severa) Mxico carece de datos especficos 2001 fue la decimosptima causa de mortalidad 80% de los casos Mortalidad menor de 5 15% 20% de los casos Mortalidad 25 30% Mortalidad Necrosis Pancretica Estril 10% Infectada 25% 5. Primera descripcin del pncreas Cirrosis del pncreas Precis el anatomoclnico de las pancreopatas agudas Las clasifico en Hemorrgica y supurada Confirma influencia de alcohol en pancreatitis (pncreas del alcohlico) Describe asociacin entre clculos biliares y pancreatitis aguda HISTORIA Herfilo Galeno Classen (1842) Rokitansky (1986) Friedreich (1878) Prince (1882) 6. Reginald H Fitz (1889) Consejo Internacional en pancreatitis HISTORIA Aade la forma gangrenosa y la diseminacin de la necrosis adiposa Marsella 1963 Cambridge 1983 Marsella 1984 Roma 1988 Atlanta 1992 Tokio 2007 7. Activacin y liberacin de enzimas pancreticas en el intersticio, con autodigestin pancretica Enzimas como las proteasas, amilasa, lipasas y nucleasa La hidrolasa lisosomal catepsina B activa el tripsingeno para formar tripsina Degradacin del alcohol Acetaldehdo Ac. Grasos Causan edema pancretico, activacin de tripsina intracelular y la induccin de factores proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistmica e insuficiencia orgnica Pancreatitis Aguda Biliar Litos 5mm a travs del mpula de Vater FISIOPATOLOGA 8. Joven Causas hereditarias, infecciones o traumatismos 20% de los casoses idioptica ETIOLOGA ALCOHOLISMO EN HOMBRES LITIASIS VESICULAR EN MUJERES Mxico Pancreatitis aguda 49% Etiologa Biliar 37% Alcohlicas 9. La pancreatitis por medicamentos es rara (1.4-2%) Medicamentos clase I tienen ms de 20 reportes de casos publicados Medicamentos de clase II tienen menos de 20 reportes publicados ETIOLOGA El riesgo de pancreatitis aguda alcohlica se eleva con la cantidad ingerida de alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo Slo el 15 % de las personas con alcoholismo crnico padecern pancreatitis aguda 10. ETIOLOGA ETIOLOGA 11. DOLOR Agudo en la mitad superior del abdomen Irradiado en banda hacia los flancos (50% de los pacientes) Acompaado de nauseas y vmito (90% de los casos) Pancreatitis Aguda Biliar Intenso, Epigstrico, Sbito, Lascinante y Transfictivo Ictericia Coledocolitiasis permanente Edema de la cabeza del pncreas Pancreatitis INDOLORA 5 10% Pacientes bajo dilisis peritoneal Postrasplantados de rin CLNICO 12. Signos de Grey-Turner y de Cullen Aparecen en 1% de los casos, y no son diagnsticos de pancreatitis hemorrgica, S implican un peor pronstico CLNICO Sed, Taquicardia, Agitacin, Confusin, oliguria, taquipnea, hipotensin y ausencia de mejora clnica en las primeras 48 horas 13. Se requieren dos o tres criterios para su diagnstico DIAGNSTICO 14. 23 a 85 U/L Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L. Elevacin mayor de tres veces el valor superior normal Se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, Vida media de 10 horas Persiste elevada por 3 a 5 das. DIAGNSTICO (AMILASA) 15. 0 a 160 U/L Ms especfica que la amilasa Se eleva ms temprano y dura mas Sensibilidad del 85 100% Su elevacin no se asocia con la gravedad del cuadro DIAGNSTICO (LIPASA) Pancreatitis Aguda Alcohlica Sensibilidad 91% Especificidad 76% Relacin AMILASA LIPASA mayor de 2.0 Pancreatitis Aguda Biliar Sensibilidad 48% Especificidad 96% Elevacin de ALT mayor de 150 U/L Pancreatitis Aguda Biliar Valor predictivo positivo 95% Elevacin de ALT mayor de 3 veces el lmite superior normal 16. til para descartar litiasis vesicular. Ultrasonido endoscpico tiene mayor sensibilidad que la resonancia magntica para detectar barro biliar o microlitiasis. El pncreas hipoecoico y aumentado de tamao No se observa en 35% de los pacientes debido a la presencia de gas intestinal 25 a 50% de pacientes con pancreatitis aguda suele observarse DIAGNSTICO (ULTRASONIDO) 17. Se debe realizar TAC con doble contraste a las 48 horas a todo paciente que no mejore con el manejo conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin Las complicaciones locales se observan mejor al cuarto da. Las reas de necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas (menos de 50 U Hounsfield) despus del contraste intravenoso. Sensibilidad de 87 a 90% Especificidad de 90 a 92% DIAGNSTICO (TOMOGRAFA) 18. La evaluacin de la severidad es una de las cuestiones ms importantes en el manejo de la pancreatitis aguda 15-20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollarn enfermedad severa y seguirn un curso prolongado, tpicamente en el entorno de la necrosis del parnquima pancretico. Diferentes parmetros analticos se han evaluado en este sentido, pero su eficacia es escasa cuando se valoran aisladamente No obstante, su valor pronstico aumenta cuando son integrados en sistemas de puntuacin multifactoriales ESTRATIFICACIN DE RIESGO 19. Sensibilidad 63% especificidad 76%. 3 puntos es pancreatitis aguda severa. Mortalidad vara segn la puntuacin 0.9% (0-2 puntos) 16% (3-4 puntos) 40% (5-6 puntos) 100% (7-8 puntos). ESTRATIFICACIN DE RIESGO (RANSON 1974) 20. Sensibilidad 72%, Especificidad 84%. Los datos pueden recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas 3 puntos predice pancreatitis aguda severa GLASGOW (IMRIE, 1984 Y 1977) 21. Los datos pueden recolectarse en los primeros tres das de su ingreso, y repetirse cada 24 horas. Una puntuacin 8 predice pancreatitis aguda severa ESTRATIFICACIN DE RIESGO (APACHE 1985) 22. Cualquier condicin coexistente indica pancreatitis aguda severa ESTRATIFICACIN DE RIESGO (ATLANTA 1992) 23. POP (Pancreatitis Outcome Prediction Score) Escala para estratificar a pacientes con riesgo de pancreatitis severa Modelo nuevo y con mayor sensibilidad que el APACHE-II y el Glasgow. Tiene la ventaja que las variables se recolectan en las primeras 24 horas. No ha sido validado prospectivamente ESTRATIFICACIN DE RIESGO (POP-SCORE 2007) 24. Deber medirse a las 0, 12 y 24 horas desde el ingreso del paciente. Una cifra de hematcrito mayor de 44% es un factor de riesgo independiente para necrosis pancretica. En una serie de 238 pacientes estadounidenses se validaron tres criterios como factores que predicen severidad en pancreatitis aguda, panc 3 score: Hematcrito 44%, IMC 30 kg/m2 Derrame pleural demostrado en radiografa ESTRATIFICACIN DE RIESGO (HEMATOCRITO) 25. Sensibilidad 40% Especificidad 100%. Las concentraciones de protena C reactiva mayores de 150 mg/dL, Medidas a las 48 horas, predicen pancreatitis aguda severa. Si bien concentraciones tan bajas como 19.5 mg/dL Pacientes con pancreatitis aguda necrotizante ESTRATIFICACIN DE RIESGO (PCR) 26. Sensibilidad 93%, Especificidad 88%. Capaz de identificar, con mayor sensibilidad que la PCR, a pacientes en riesgo de padecer necrosis infectada y muerte, si su valor es 3.5 ng/mL en dos das consecutivos. ESTRATIFICACIN DE RIESGO (PROCALCITONINA) 27. PAL Mantener al paciente hospitalizado en piso general PAS Estar en un rea donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia cardiaca, tensin arterial, entre otros parmetros Saturacin de oxgeno deber mantenerse mayor del 95% Hidratacin con soluciones intravenosas cristaloides 250-300 mL/h TRATAMIENTO (MEDIDAS GENERALES) 28. La utilizacin de antibiticos en el manejo temprano de la pancreatitis aguda an es controversial En caso de necrosis pancretica Prescribir Imipenem (0.5 g c/6 h) Meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 das. TRATAMIENTO 29. La CEPRE estar indicada cuando por USG se obtenga Hallazgo de un lito en la papila Dilatacin de la va biliar Datos de colestasis Datos de colangitis en una pancreatitis grave dentro de las 48-72 h El desbridamiento quirrgico puede estar indicado para la necrosis infectada la ciruga para la necrosis estril slo se indica si el paciente clnicamente se deteriora TRATAMIENTO 30. Las complicaciones sistmicas pueden ser la insuficiencia orgnica mltiple, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, hemorragia digestiva, entre otras. Las ms severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, sndrome de dificultad respiratoria) Incidencia de 15-55% en pancreatitis aguda severa. Entre las complicaciones locales se encuentran la necrosis de clulas acinares, absceso y formacin de pseudoquiste. Hasta 57% de pacientes hospitalizados tendrn colecciones lquidas. La infeccin de la necrosis pancretica es monomicrobiana 75% de los casos, y suele ser por E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterococcus spp COMPLICACIONES 31. La Pancreatitis aguda es una entidad, que cursa con una presentacin clnica, variable, puede manifestarse desde un proceso inflamatorio reversible del pncreas, hasta tornarse grave, originando daos sistmicos considerables, que ponen en riesgo la vida. Su etiologa ms frecuente es dada por el alcohol y la litiasis vesicular. Con un diagnstico oportuno, y teniendo presente criterios que nos provean de informacin pronstica, se verreducida la severidad y, por ende las posibles complicaciones. RESUMEN 32. Juan Pablo Ledesma-Heyer, Jaime Arias Amaral Pancreatitis Aguda Artculo de revisin - Med Int Mex 2009;25(4):285-94 - Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009 Mara del Mar Prez Calvo - PANCREATITIS AGUDA, C U I D A D O I N T E N S I V O - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 31-36, 2013 - http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/605/art6.pdf Robbins y Cotran ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA ELSEVIER SAUNDERS - 2007 BIBLIOGRAFA