PANCREATITIS AGUDA

MANUEL DÁVILA RODRIGUEZR2 MEDICINA INTERNA

UNINORTE 2009

TABLA DE CONTENIDO

• Introducción.• Etiología.• Presentación clínica.• Laboratorios - imágenes.• Clasificación de la severidad.• Tratamiento.• Conclusiones.

INTRODUCCION

• Inflamación aguda de la glándula pancreática.

• Incidencia en diversos países (incluyendo a Colombia) oscila entre 5 - 80 casos/100.000 habitantes/año.

• 80-85% leve, con mortalidad < 1%.

• 15-20% severa, con mortalidad 25%.

ETIOLOGIACALCULOS BILIARES 40%

ALCOHOL 35%

HIPERTRIGLICERIDEMIA 2%

CPRE 2%

DROGAS 2%

POST - CIRUGIA 2%

IDIOPATICA 10%

75%

Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.

PRESENTACION CLINICA

• Dolor abdominal: 95%.

• Nauseas y vómitos: 90%.

• Taquicardia, taquipnea, fiebre, hipotensión, diaforesis.

• Disnea: 10-20%.Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

PRESENTACION CLINICA

Signo de Cullen Signo de Grey-Turner

Fuente: Propiedad del autor.

LABORATORIOS

• Amilasa:

Inicio: 2-12 H. Alta sensibilidad y baja especificidad. Mejora especificidad: punto corte > 2 veces. Duración: 3-5 días. 1/3 valores normales con pancreatitis

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HIPERAMILASEMIA

• PANCREAS: Pancreatitis aguda Pseudoquiste

• Gastrointestinal: Cólico biliar Infarto intestinal Úlcera péptica perforada

• No abdominal: IRA Tumor de pulmón, ovario Embarazo

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HIPERAMILASEMIA

• Enfermedad de las glándulas salivales:

Parotiditis Sialolitiasis CPAP Hiperlipidemia, pancreatitis alcoholica.

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LABORATORIOS

• Lipasa:

Mas especifica que la amilasa. Inicio: 4 – 8 h. Picos constantes. Elevada x 14 días. Diagnostico mas tardío.

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ECOGRAFIA ABDOMINAL

• Estudio de elección en inicio del manejo.

• Descartar cálculos en vía biliar.

• Páncreas hipoecoico.

• Mala ventana 30%.

• 98% S para colelitiasis y 50% S para colédoco.

• No delimita necrosis ni inflamación.Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.

TAC ABDOMINAL

• Gravedad y complicaciones.

• Mayor sensibilidad con contraste IV.

• Mejor visualización parénquima pancreático.

• DX necrosis pancreática y colecciones.

• Necrosis severa mortalidad 23% y si se infecta 40%.

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DIAGNOSTICO• Debe establecerse dentro de las primeras 48h.

• Clínica + Lipasa y amilasa.

• Niveles 3 veces en ausencia de falla renal.

• Realizar TAC de abdomen: clasificación, complicaciones.

• Realizada < 72 h subestima la necrosis.

GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.

SEVERIDADORIGEN NO BILIAR

Ingreso:• Edad > 55 años • Leucocitos > 16000• Glucosa >200 mg/dl• LDH >350 U/l• GOT >250 U/l

48 H:• Hto > 10%• Calcio sérico < 8 mg/dl • BUN >5 mg/dl • paO2 <60 mm Hg • Déficit base > 4 mMol/l• Déficit volumen >6 l

Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

PANCREATITIS BILIAR

Ingreso:• Edad >70 años• Leucocitos

>18.000/mm3• Glucosa >220 mg/dl• LDH >400 U/l• GOT >250 U/l

48 H:• Hto >10 %• BUN >2 mg/dl• Calcio sérico <8 mg/dl• Déficit base >5 mMol/l• Déficit volumen >4 l

Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

SEVERIDAD

Apache >8

• Necesidad de UCI.• Mal pronostico.• Pancreatitis severa.

Ranson >3

• Pancreatitis severa.• UCI.

Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

SEVERIDAD

Ranson >3 a las 48h

• Pancreatitis severa.• Mayores complicaciones.

Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

Severidad - TAC - BaltazarGRADO SEVERIDAD

A Normal. Pancreatitis leve.

B Edema pancreático focal o difuso con colección líquida extra pancreática pequeña.

C Cualquiera de los anteriores, más edema peripancreático y necrosis pancreática < 30%.

D Cualquiera de los anteriores, más colección líquida peripancreática simple y de 30% a 50% de necrosis.

E Cualquiera de los anteriores, más colección extrapancreática y > 50% de necrosis.

Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.

TRATAMIENTO

• LEV: Inicio temprano. 5-10 L primeras 24h. PVC y diuresis. GU: 0.5 cc/Kg h.• SaO2 > 95%.• Analgesia: Opioides.

Drugs 2009; 69 (5): 505-514.

TRATAMIENTO

• Nutrición: NPT o NET? Cual es la mejor vía?. Nutrición enteral debería iniciar dentro de las

primeras 24 del ingreso, posterior al control de vómitos y dolor.

Vía gástrica o yeyunal.

Curr Opin Crit Care 2009; 15:131–138.

TRATAMIENTO

• Alimentación por sonda nasoyeyunal con formula elemental o semielemental, se prefiere mas que la NPT.

• La NPT debe usarse en aquellos pacientes que no toleran la NE.

GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Profilaxis en pancreatitis con necrosis estéril no es recomendable.

• En caso de iniciar se reserva a pacientes con necrosis > 30% reportado en TAC, y no por mas de 14 días.

• Necrosis infectada: persistencia de síntomas.

GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• En estos pacientes se realiza punción guiada por TAC para cultivo y antibiograma, y el tto se basa en el resultado.

• Cirugía: considerado en pancreatitis necrótica.• CPRE urgente: dentro de las primeras 24h, en

pacientes con cálculos biliares y colangitis.

GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.

CPRE

• Temprana (72h): alta sospecha de calculo en conducto hepático común.

• Colecistectomía: debería realizarse en la hospitalización o dentro de 2-4 semanas del egreso.

GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.

TRATAMIENTO

• SOMATOSTATINA Y OCTREOTIDE: No se recomiendan en la pancreatitis.

• Probioticos: no se recomiendan para pancreatitis.

Drugs 2009; 69 (5): 505-514.

CONCLUSIONES

• Diagnostico.

• LEV.

• Alimentación.

• Antibiótico.

GRACIAS