Paliperidona LP en el paciente Anciano

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Paliperidona LP en el paciente anciano

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Presentación del Uso de la Paliperidona LP en población anciana

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Paliperidona LP en el paciente ancianoProyecciones de la poblacin

Proyecciones de la poblacin

1. Datos extrados del Instituto Nacional de Estadstica1. Datos extrados del Instituto Nacional de Estadstica. Demografa y poblacin. http://www.ine.es/ (ltima consulta 16/07/2014)Personas ms7.174.176

Proyecciones de la poblacin1. Datos extrados del Instituto Nacional de Estadstica. Demografa y poblacin. http://www.ine.es/ (ltima consulta 16/07/2014)

Los mayores crecimientos de poblacin se concentraran en las edades avanzadas. Concretamente, para el ao 2052 el grupo de edad de mayores de 64 aos se incrementara en 7,2 millones de personas (un 89%) y pasara a constituir el 37% de la poblacin total de EspaaProyecciones de la poblacin1. Datos extrados del Instituto Nacional de Estadstica. Demografa y poblacin. http://www.ine.es/ (ltima consulta 16/07/2014)Vallejo (1707)La psicogeriatra, psiquiatra geritrica, gerontopsiquiatra o neuropsiquiatra, es la parte de la psiquiatra que se ocupa de los trastornos mentales que aparecen en la vejez, tanto en su aspectos psicosociales y con especial inters en sus peculiares factores etiolgicos, clnicos teraputicos de asistencia y de prevencin.Es una materia multifactorial que interesa tanto a mdicos de asistencia primaria como a psiquiatras, neurlogos, psiclogos y a gran cantidad de profesionales implicados en las tareas de cuidar a las personas de edad con problemas mentales.

IntroduccinLa psicogeriatra, psiquiatra geritrica, gerontopsiquiatra o neuropsiquiatra, es la parte de la psiquiatra que se ocupa de los trastornos mentales que aparecen en la vejez, tanto en su aspectos psicosociales y con especial inters en sus peculiares factores etiolgicos, clnicos teraputicos de asistencia y de prevencin.

Es una materia multifactorial que interesa tanto a mdicos de asistencia primaria como a psiquiatras, neurlogos, psiclogos y a gran cantidad de profesionales implicados en las tareas de cuidar a las personas de edad con problemas mentales.

RETOS2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)7LOS PSICOFRMACOS EN EL ADULTO MAYOREl uso de psicofrmacos en pacientes mayores con enfermedades concomitantes exige un mayor cuidado en:

eleccindosificacinseguimiento4. Angora-Caego R. et al. Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante. Psicogeriatra 2012; 4(1):1-19ClasificacinEn la vejez aparecen a causa de las peculiaridades caractersticas de la esta etapa de la vida2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)Esquizofrenia de inicio precoz

Deterioro en los primeros aos de la enfermedadInicioCierta estabilidad con posibles fluctuacionesPrimero se produce una disminucin de los sntomas positivos pero persisten los sntomas negativosEvolucinLa permanencia de los sntomas negativos es en buena parte responsable del pronstico poco favorable de la esquizofrenia a largo plazo desde el punto de vista del funcionalidad social3. Vallejo et al. Introduccin a la Psicopatologa y la psiquiatra. Editorial Elsevier Masson. 7 edicin, 2011 (pg.601)Primero disminucin de los sntomas positivos (delirios, alucinaciones, comportamientos extraos o agresividad) pero persisten los sntomas negativos (abulia, indiferencia, afecto aplanado, pobreza del lenguaje y alogia, desconexin del entorno, mutismo, negativismo, manierismo o estereotipias)

10Esquizofrenia de inicio precoz

Los pacientes ancianos con esquizofrenia presentan un exceso de problemas mdicos. Esto incluye enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias.El tratamiento de los pacientes con esquizofrenia cuando ingresan en la edad avanzada no difiere de manera sustancial al necesario en edades ms jvenes.

La mayora necesitarn dosis de frmaco inferiores a las que recibieron como adultos, en ocasiones estas pueden ser similares a las dosis de adulto.

La mayor prevalencia de sntomas negativos junto a la mayor susceptibilidad a desarrollar sintomatologa extrapiramidal y la necesidad de proteger el funcionamiento cognitivo, aconseja el uso de antipsicticos atpicos.

Poblacin ancianaTambin existen problemas fsicos no graves pero de gran repercusin en la calidad de vida, como son: dificultades de deambulacin, incontinencia esfinteriana y problemas estomatolgicos.3. Vallejo et al. Introduccin a la Psicopatologa y la psiquiatra. Editorial Elsevier Masson. 7 edicin, 2011 (pg. 585)Esquizofrenia de inicio tardoEn contraste con la esquizofrenia de inicio en la juventud, en este caso hay mayor proporcin de mujeres respecto a los hombres entre 5 y 7 mujeres por cada hombre

Las tasas de respuesta al tratamiento antipsictico son comparables a las que se encuentran en la esquizofrenia de inicio precoz. Generalmente se necesitan dosis de antipsicticos inferiores a las que se requieren para el tratamiento de la esquizofrenia del adulto joven, aunque superiores a las necesarias para tratar los sntomas psicticos de la demencia.3. Vallejo et al. Introduccin a la Psicopatologa y la psiquiatra. Editorial Elsevier Masson. 7 edicin, 2011 (pg. 602)La proporcin hombre:mujer en la juventud es similar, siendo algo mayor en los varones12Cambios frecuentes en el anciano

Cambios metablicos en la vejezCambios en la vejezfarmacocinticosFarmacodinmicosCambios en el anciano2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1705- 1706)14Cambios farmacocinticos2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1705- 1706)Cambios farmacocinticosDISMINUYE LA ABSORCIN2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)ABSORCIN:

APARATO DIGESTIVO: disminucin y atrofia celular, con disminucin de las secreciones. Hay dficit en la absorcin del hierro y de la vit. B12. Mayor lentitud del peristaltismo, disminucin del flujo sanguneo y por lo tanto la absorcin se hace ms lenta y difcil.

16DISTRIBUCIN MODIFICADACambios farmacocinticos2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)DISTRIBUCIN:

Recordad que la distribucin de los frmacos depende de la concentracin de protenas y de su capacidad de fijacin al frmaco. Ambas estn disminuidas en el anciano, por lo que hay que prever una mayor concentracin de frmaco libre en sangre. Y a esto hay que agregar que en el anciano la polimedicacin es frecuente, as que hay otros frmacos tambin unidos a protenas, con lo cual, ms fraccin libre.En los ancianos hay menos agua y ms grasa que en los adultos. La proporcin de agua disminuye sobre todo por la reduccin del agua intracelular y aumento relativo de la extracelular, provocando una reduccin global del volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles. El incremento de la grasa corporal respecto al total altera el volumen extracelular aumentando la vida media de los frmacos liposolubles (BZD).

17DISMINUYE EL METABOLISMOCambios farmacocinticos2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)METABOLISMO

- La desmetilacin y la hidrolizacin suelen estar disminuidos en el anciano. La conjugacin con cido glucornico se modifica escasamente. Recordad que las BZD, ATC, ISRS y IRSN se desmilan y la risperidona se hidroxila.

18DISMINUYE LA ELIMINACINCambios farmacocinticos2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)ELIMINACIN:

- Este es uno de los aspectos ms afectados en la edad, la gran mayora de los psicofrmacos se excretan va heptica, excepto el litio.

19ALTERACION FARMACO-DINMICACambios farmacodinmicos2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1705- 1706)FARMACODINMICOS:

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: hay un envejecimiento neuronal que incluye una compleja mezcla de atrofia, hipertrofia y reorganizacin sinptica, as como muerte neuronal.Estos cambios aumentan la vulnerabilidad a los efectos adversos de los frmacos.La prdida de neuronas en el crtex, locus ceruleus e hipocampo incrementa los efectos sedativos.El deterioro de la transmisin colinrgica, incrementa la sensibilidad a los efectos anticolinrcos como la confusin y disfuncin cognitiva.La reduccin en la sensibilidad de los baroreceptores carotdeos y de los centrosreguladores de la TA hipotalmicos, junto a la disminucin del nmero de receptores alfa-2 noradrenrgicos, facilita el efecto hipotensor.El descenso del nmero de neuronas en la sustancia negra y de los receptores de dopamina en el ncleo estriado (fascculo nigro-estriatal) incrementa la sensibilidad a los efectos extrapiramidales.

20DISMINUYE LA ABSORCINDISTRIBUCIN MODIFICADADISMINUYE EL METABOLISMODISMINUYE LA ELIMINACINALTERACIN FARMACO-DINMICAEn el tratamiento de la poblacin anciana necesitamos un frmaco predecibleCambios farmacolgicos en el anciano2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1707)Antipsicticos ms empleados

HaloperidolPor encima de los 60 aos la prevalencia es del 35%.5

Riesgo de discinesia tarda4

Por debajo de los 40 aos alrededor del 5% de los pacientes tratados con neurolpticos desarrollan discinesia tarda.5 Mientras que la discinesia tarda se resuelve tras el cese de la medicacin en el 80% de los adultos jvenes, la remisin solo ocurre entre un tercio y la mitad de los pacientes geritricos.54. Angora-Caego R. et al. Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante. Psicogeriatra 2012; 4(1):1-195. Agera L. et al. Psiquiatra geritrica. Editorial Masson, 2002 (pg. 457)* Para ms informacin sobre efectos adversos, ver apartado 4.8 de la ficha tcnica23

Olanzapina6. Grfica perteneciente a la figura 2 ,Chinchilla A. Tratado de Teraputica Psiquitrica. Captulo 4 Psicofrmacos antipsicticos.(Pg. 87-145) Natura Publishing Group. ISBN-978-84-936049-4-3.

24Bloqueo de receptores muscarnicosPerifricoCentralboca seca, estreimiento, visin borrosa, taquicardia y retencin urinaria. sedacin, confusin, deterioro de la memoria y de otras funciones cognitivas, en ocasiones deliriumEl paciente de edad anciana parece tener mayor riesgo de estos efectos que el ms jovenOlanzapina5. Agera L. et al. Psiquiatra geritrica. Editorial Masson, 2002 (pg. 456) * Para ms informacin, sobre efectos adversos ver apartado 4.8 de la ficha tcnicaOlanzapinaTampoco se recomienda como tratamiento antipsictico de primera eleccin en pacientes geritricos con deterioro cognitivo, diabetes, neuropata diabtica, obesidad, dislipemias y estreimiento.2

Olanzapina debe evitarse en pacientes ancianos (mayores de 75 aos) con antecedentes de enfermedad vascular ya que se ha descrito un incremento de la mortalidad por causa vascular en este tipo de pacientes.22. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1721)7. Grfica perteneciente a la figura 4 A de Jones M.P. et al. Efficacy and tolerability of paliperidone ER and other oral atypical antipsychotics in schizophrenia. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 48 N. 6/2010 (383-399)8. Schreiner A. et al. Efectos metablicos de paliperidona de liberacin prolongada frente a olanzapina oral en pacientescon esquizofrenia. Un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado. J Clin Psychopharmacol. 2012;32: 449-457. Metaanlisis de 20 estudios aleatorizados controlados con placebo. N= 5313* Para ms informacin sobre efectos adversos, ver apartado 4.8 de la ficha tcnicaEstudio prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto, de gruposparalelos, de 6 meses de duracin y dosis flexibles. n=459.Paliperidona LP 6-9 mg/da vs. olanzapina oral 10-15 mg/da26Olanzapina

Las antipsicticos ms sedantes producen efectos anticolinrgicos superiores, hipotensin, cadas, fracturas o isquemias cerebrales y cardiacas. Por otra parte, la sedacin excesiva puede conducir a una mayor confusin y, potencialmente mayor agitacin.2 2. Vallejo et al. Tratado de psiquiatra. Editorial Marbn, 2 edicin, 2012 (pg. 1720)* Para ms informacin, sobre efectos adversos ver apartado 4.8 de la ficha tcnica9.Grfica extraida de la figura 4F de Leucht et al. Comparative effi cacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013; 382: 95162

QuetiapinaEl mecanismo ms ntimamente relacionado con la actividad antipsictica es su capacidad de bloquear los receptores D2.6Una alta afinidad por los receptores D2 supone beneficios sobre: sntomas positivos, esfera cognitiva y sntomas negativos6,10

6. Grfica perteneciente a la figura 2 ,Chinchilla A. Tratado de Teraputica Psiquitrica. Captulo 4 Psicofrmacos antipsicticos.(Pg. 87-145) Natura Publishing Group. ISBN-978-84-936049-4-3.

10. Garh M. et al. Paliperidone extended- release: does it have a place in antipsychotic therapy? Drug Des Devell Ther. 2011;5:125-46Quetiapina

La capacidad de suprimir sntomas positivos como delirios y alucinaciones en la dosis toleradas de forma aguda es limitada

4. Angora-Caego R. et al. Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante. Psicogeriatra 2012; 4(1):1-19

Risperidona6. Grfica perteneciente a la figura 2 ,Chinchilla A. Tratado de Teraputica Psiquitrica. Captulo 4 Psicofrmacos antipsicticos.(Pg. 87-145) Natura Publishing Group. ISBN-978-84-936049-4-3.Se sugiere, que a mayor velocidad de disociacin del receptor D2, junto con su eficacia de antagonista dopaminrgico, podra haber menor riesgo de sntomas extrapiramidales asociadosTiempo de disociacin del 50% de los receptores D2RPIDA disociacin del receptor D2:Risperidona11. lamo y Lpez-Muoz. The Pharmacological Role and Clinical Applications of Antipsychotics. Active metabolites: Paliperidone versus Risperidone. Clin Exp Pharmacol. 2013, 3:1.* Para ms informacin sobre efectos adversos, ver apartado 4.8 de la ficha tcnica

RisperidonaRisperidonaPaliperidona LP12. Pani L. et al. Expected clinical benefits of paliperidone extended-release formulation when compared with risperidone immediate-release Expert Opm. Ding Deity (2009) 6(3):319-331Se le ha puesto un ANIN HIDROXILO EN EL CARBONO 9.32Paliperidona LP

Entidad qumica con propiedades diferenciales intrnsecas13,14,15

Administracin una vez al da13

Comprimidos de liberacin prolongada: sistema osmtico OROS15

No requiere titulacin inicial de dosis13Dosis teraputica desde la primera administracin16

Paliperidona LP13.Ficha tcnica de Invega14.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000746/WC500034928.pdf15.Wang S et al. Paliperidone. A review of clinical trial data and clinical implications. Clin Drug Investig 201216.Kramer M, et al. Paliperidone Extended-Release Tablets for Prevention of Symptom Recurrence in Patients With Schizophrenia A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 6-14.

Compartimento 2 de frmaco

Orificios de liberacin perforados con lserMembrana semipermeableCompartimento de empujeSistema osmtico de liberacin controlada por va oralCompartimento 1 de frmacoAguaAgua 17. Conley R et al. Clinical spectrum of the osmotic-controlled release oral delivery system (OROS*), an advanced oral delivery form. Curr Med Res Opin 2006; 22(10)Sistema de liberacin prolongadaSistema de liberacin prolongada

18. Birnbaum M. et al. Medication adherence in schizophrenia: patient perspectives and the clinical utility of paliperidone ER Patient Preference and Adherence 2008:2 233240FIGURA 1. Concentraciones plasmticas de paliperidona LP (12 mg/da) y de risperidona (2 mg/da el primer da y 4 mg/da despus)

Alta afinidad por D2 Y 5-HT2A10Menos afinidad por H1, 1 214Beneficios sobre: sntomas positivos, esfera cognitiva y sntomas negativos6 Ansiolisis, mejora cognitiva, disminucin de los sntomas extrapiramidales y mejora del humor6Perfil receptorial6. Grfica perteneciente a la figura 2 ,Chinchilla A. Tratado de Teraputica Psiquitrica. Captulo 4 Psicofrmacos antipsicticos.(Pg. 87-145) Natura Publishing Group. ISBN-978-84-936049-4-3.10. Garh M. et al. Paliperidone extended- release: does it have a place in antipsychotic therapy? Drug Des Devell Ther. 2011;5:125-4614. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000746/WC500034928.pdf* Para ms informacin sobre efectos adversos, ver apartado 4.8 de la ficha tcnicaEstudio prospectivo, controlado con placebo, incluyendo una fase doble ciego y una fase de extensin abierta, en pacientes mayores de 65 aos de edad con esquizofrenia. N=114. Dosis flexibles de 3-12 mg/da.La mayora de los pacientes tienen un historial de enfermedades concomitantes como enfermedades cardivasculares, hipertensin o diabetes.

Consultar apartado 4.4 de la Ficha Tcnica para ms informacin sobre pacientes de edad avanzada con demencia.19.Tzimos A. et al. Safety and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Elderly Patients With Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study With Six-Month Open-Label Extension. Am J Geriatr Psychiatry 2008; (16)1: 31-43

Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de:

Efectos adversos Tomar mayor cantidad de frmacosCambios metablicosAltas tasas de enfermedades comrbidas1234 19.Tzimos A. et al. Safety and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Elderly Patients With Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study With Six-Month Open-Label Extension. Am J Geriatr Psychiatry 2008; (16)1: 31-43

19.Tzimos A. et al. Safety and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Elderly Patients With Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study With Six-Month Open-Label Extension. Am J Geriatr Psychiatry 2008; (16)1: 31-43Paliperidona LP produjo mejora en la puntuacin de la PANSS total desde el inicio al final del estudio

Paliperidona LP es favorablemente tolerada en el tratamiento de la esquizofrenia en ancianos. EA similares a los ocurridos con placeboNo hubo diferencias significativas en:Parmetros hematolgicosNiveles de glucosa o perfil lipdicoFuncin heptica y renalPeso corporal o IMCElectrocardiogramaNingn caso de discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno ni accidentes cerebrovasculares 19.Tzimos A. et al. Safety and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Elderly Patients With Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study With Six-Month Open-Label Extension. Am J Geriatr Psychiatry 2008; (16)1: 31-43* Para ms informacin sobre efectos adversos, ver apartado 4.8 de la ficha tcnicaDisminucin de la PANSS total y subescalas en cada grupo desde la medida inicial a la final (p