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EL PACIENTE ORGNICO APARENTEMENTE PSIQUITRICO Y VICEVERSA

Autores: Rosa Mara Rico Jaime Francisca Gonzlez Escalante Jos Miguel Pena Andreu Manuel Ruz Ruz Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Universidad de Mlaga. Servicio de Psiquiatra del Hospital Clnico Universitario de Mlaga

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NDICE Introduccin Demencias Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o enfermedad somtica. 1. Alucinosis orgnica 2. Trastorno catatnico orgnico. 3. Trastorno de ideas delirantes orgnico 4. Trastornos del humor (afectivos) orgnicos 5. Trastorno de ansiedad orgnico. 6. Trastorno disociativo orgnico. 7. Trastorno de labilidad emocional (astnico orgnico) 8. Trastorno cognoscitivo leve 9. Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. V. Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales. 1. Trastorno orgnico de la personalidad 2. Sndrome postencefaltico 3. Sndrome postconmocional VI. Trastornos disociativos (de conversin) 1. Amnesia disociativa 2. Fuga disociativa 3. Estupor disociativo 4. Tratorno de trance y de posesin 5. Trastorno disociativo de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad 6. Trastornos disociativos de la motilidad 7. Convulsiones disociativas 8. Anestesias y prdidas sensoriales disociativas 9. Trastorno disociativo (de conversin) mixto 10. Otros trastornos disociativos A. Sndrome de Ganser B. Trastorno de personalidad mltiple o trastorno disociativo de la personalidad VII. Neurastenia VIII. Trastornos somatomorfos 1. Trastorno de somatizacin 2. Trastorno somatomorfo indiferenciado 3. Trastorno hipocondraco 4. Disfuncin vegetativa somatomorfa 5. Trastorno de dolor somatomorfo persistente I. II. III. IV.

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EL PACIENTE ORGNICO APARENTEMENTE PSIQUITRICO Y VICEVERSA Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra: el Sndrome Cerebral Orgnico es una condicin mental caracterstica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congnita, degenerativa, inflamatoria, txica, metablica, traumtica, vascular y neoplsicas.5 Quedaran excluidas las afectaciones focales del cerebro. Todos los Sndromes Cerebrales Orgnicos, independientemente de su causa, se acompaan de: trastorno de la orientacin, de la inteligencia, del juicio y de la afectividad. Hoy en da, las clasificaciones y las definiciones de uso ms extendido, catalogan a estos trastornos, como un conjunto de sntomas y signos psquicos o comportamentales, cuya etiologa es demostrable, es decir, el trastorno, la enfermedad cerebral o la sistmica es diagnosticable en s misma. Dentro de este captulo englobaramos pues, una serie de trastornos mentales, los cuales tienen como caractersticas comunes: 1-Etiologa demostrable 2-Lesin o enfermedad cerebral (cambios estructurales en las clulas nerviosas) 3-Afecciones mdicas que causen una disfuncin cerebral (afectacin de las funciones neuronales), pudiendo deberse a: a- enfermedades o lesiones que afecten al cerebro de modo directo. b- Secundarias a una entidad mdica general, es decir, enfermedades que afecten a diversos rganos o sistemas y entre ellos, el cerebro. Ante la presencia de un trastorno mental, siempre hay que plantearse, si el trastorno en cuestin, es un deterioro orgnico cerebral, un trastorno funcional o bien ambas cosas. La forma de presentacin puede ser: Aguda (minutos- horas). Subaguda (das). Crnica (semanas o ms tiempo). Clnicamente se pueden subdividir en: -Sndrome cerebral agudo: stos serian reversibles, de presentacin brusca, se acompaan de alteracin de la conciencia (delirio, estupor o coma) y curso clnico breve. -Sndrome cerebral crnico: caracterizado por un curso lento e insidioso, se describe como un estado similar al de la demencia. Sera irreversible y permanente. A veces se puede presentar, como delirio, estupor y coma. Las manifestaciones psicopatolgicas caractersticas de estos trastornos, las podemos dividir en dos grupos:

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1- Sndromes que cursan con alteracin de las funciones cognitivas superiores, como seran: la memoria, la capacidad de aprendizaje, la inteligencia, las alteraciones de la conciencia y las alteraciones de la atencin . 2- Sndromes cuyas manifestaciones se darian en: a- Areas de la percepcin ( alucinaciones) b- Alteracin en el contenido del pensamiento ( ideas delirantes). c- Alteraciones del humor (depresin, euforia....) d- Trastornos de la personalidad y del comportamiento. HISTORIA Y EVOLUCIN DEL CONCEPTO. La relacin entre las causas orgnicas y la sintomatologa psiquitrica es un hecho observado a lo largo de la historia de la medicina. Los primeros antecedentes de demencia se encuentran en la escuela hipocrtica. Posteriormente Aristteles divide los trastornos mentales en dos grupos, secundarios a alteraciones del aparato psquico y secundarios a pasiones que afecten la razn. Celsus, defini los trminos de delirium y demencia. En la edad media, las manifestaciones psiquitricas, se explicaban desde la forma espiritual. Esquirol (s.XIX) defini las demencias como una alteracin del entendimiento, del recuerdo y de la comprensin. En la segunda mitad del s. XIX, se llev a cabo la descripcin de muchos cuadros de etiologa orgnica, sin embargo, Kraepelin separ de forma definitiva lo trastornos orgnicos de los sntomas mentales. En 1912, Bonhoeffer realiz una descripcin de los cuadros que l denomin: Reaccin Aguda Exgena, los cuales estn caracterizados por su inicio y su final brusco, su especificidad con respecto a la noxa, la alteracin de la conciencia y la reversibilidad del proceso. Bleuler (1911) defini las psicosis orgnicas como un dao cortical difuso. Schneider (1951) las describi como psicosis motivadas por una enfermedad somtica que afectan al cerebro directamente. ETIOLOGA (Ver tabla n1) VALORACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS: Ante la sospecha de un trastorno mental orgnico, se debe hacer: -Una valoracin clnica precisa, que nos oriente a un diagnstico certero. Se realizar el diagnstico diferencial con otras entidades, principalmente con los trastornos psiquitricos

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primarios, que pueden simular cuadros orgnicos y serian la principal causa de falsos positivos. La historia clnica la recogeremos directamente del paciente y en la mayora de los casos de un familiar o acompaante. Se valorar el cambio del funcionamiento mental del sujeto y el periodo de tiempo en que dicho cambio se ha instaurado. El diagnstico de los sndromes mentales orgnicos es eminentemente clnico, donde las pruebas complementarias, neuropsicolgicas y somticas tienen un papel coadyuvante. Los test neuropsicolgicos, deben emplearse como complemento y no como un sustituto de una cuidadosa historia y de exmenes repetidos del estado mental. Existen una serie de sntomas de orden psquico, que aparecen en los trastornos mentales orgnicos, y que son de gran ayuda para la orientacin diagnstica de stos: 1. Suspicacia y aislamiento. 2. Exacerbacin de los rasgos de personalidad previos. 3. Somatizaciones de inicio en edades tardas. 4. Enuresis, sonambulismo. 5. Deterioro en el vestir y en las habilidades sociales. 6. Desinhibicin. 7. Apata, fatiga, debilidad. 8. Irritabilidad e impulsividad 9. Intolerancia al alcohol y otras drogas. DIAGNSTICO Para la valoracin del estado mental del sujeto nos fijaremos con especial atencin en: A. -Estado de conciencia (alerta, somnolencia, estupor, coma) -Apariencia del paciente. -Estado de nimo. -Orientacin (persona, espacio y tiempo). -Retencin immediata, memoria a corto y largo plazo. -Capacidad de atencin. -Capacidad de clculo. -Pensamiento abstracto y capacidad de juicio. B. Exploraciones complementarias para identificar la etiologa.5

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C. Identificacin de los factores psicosociales, que pueden estar influyendo en el cuadro exagerando las alteraciones emocionales y de la conducta. Para el estudio y desarrollo de este captulo seguiremos la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10).7

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II.

DEMENCIAS Constituyen un apartado de gran importancia, pues en el momento actual, suponen el

tercer problema de salud en los pases desarrollados, despus de la patologa cardiovascular y del cncer. En Espaa existen actualmente 500.000 casos. Debidos al padecimiento de una enfermedad cerebral, se produce el deterioro de mltiples funciones cognitivas como son: la inteligencia global, el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, la capacidad para resolver problemas, la orientacin, la percepcin, la atencin, la concentracin, el juicio y las habilidades sociales. Generalmente, el dficit cognitivo, suele estar precedido o acompaado por un deterioro en el control de las emociones, del comportamiento social y del rea motivacional. La conciencia permanece sin deterioro, excepto en casos extremos y avanzados. En Estados Unidos, aproximadamente el 20% de la poblacin mayor de 65 aos sufre de demencia ya sea en su forma leve o grave. El 50, 60% es del tipo Alzheimer que es el tipo ms frecuente. Es poco comn en la dcada de los 40-50 aos, llamndose en estos casos, demencia de aparicin precoz, que se caracteriza por ser ms grave y de evolucin ms rpida, con mayor clnica atpica y mayor transmisibilidad familiar. La demencia tipo Alzheimer y la demencia vascular, constituyen el 75% de todos los casos de demencia. Segn la localizacin de la lesin se pueden clasificar en: I. -Localizadas: -Demencia cortical. -Demencia subcortical. -Demencia tipo axial. Demencia cortical: est caracterizada por un deterioro de la capacidad de abstraccin, de la orientacin, de la memoria y de la capacidad de juicio. Existe un trastorno en las reas de asociacin cortical dando lugar a la triada: Afasia-Apraxia-Agnosia. El paciente tiene tendencia a deambular y se muestra labl e incontinente. Englobara la demencia tipo Alzheimer (la ms representativa), Pick. Demencia subcortical: Lo ms caracterstico es un enlentecimiento, toda la actividad del paciente se encuentra retardada y la capacidad de atencin est disminuida, su aspecto es descuidado, existiendo una tendencia al aislamiento. El paciente se vuelve olvidadizo ms que7

II. -Globales

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amnsico. Hipofona y disartria. Aparecen trastornos motores como temblor y corea .... Ejemplo, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington, serian las ms representativas de este grupo. Otras: Parlisis supranuclear progresiva, Wilson Multinfrtica........ Demencias axiales: Las estructuras afectadas son la porcin media del lbulo temporal, el hipocampo, hipotlamo y cuerpos mamilares, que son las estructuras que controlan la memoria reciente y el aprendizaje. Amnesia de fijacin grave, despreocupacin. Suele aparecer anosognosia, por lo que el paciente se vuelve plcido y colaborardor. Ejemplo, enfermedad de Wernicke-Korsakov. Otras como la hidrocefalia normotensiva y la encefalitis herptica Demencias globales: La afectacin es crtico- subcortical, apareciendo en la clnica sntomas propios de una y de otra. Segn la etiologa, la CIE 10 las clasifica en 7: Demencia de la enfermedad de Alzheimer De inicio precoz De inicio tardo Atpica o mixta Sin especificacin

Demencia vascular: De inicio agudo Demencia multi-infarto. Demencia vascular subcortical Demencia vascular mixta cortical y subcortical. Otras demencias vasculares. Demencia vascular sin especificacin.

Demencias en enfermedades clasificadas en otro lugar: Demencia en la enfermedad de Pick. Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob.8

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Demencia en la enfermedad de Huntington. Demencia en la enfermedad de Parkinson. Demencia en las infecciones por HIV. Demencias en enfermedades especficas clasificadas en otro lugar.

Demencia sin especificacin. La clasificacin DSM IV incluye la demencia debida al traumatismo craneoenceflico. MANIFESTACIONES CLNICAS. Las primeras manifestaciones clnicas que se perciben en el comienzo de una demencia son muestras de fatiga por parte del paciente, as como una incapacidad para enfrentarse a tareas nuevas y dificultad para mantener una actividad mental determinada. Esto se va agravando conforme avanza la demencia, llegando el paciente a hacerse insuficiente por s mismo, por lo que necesita de terceras personas para resolver las tareas ms elementales de la vida diaria. La prdida de la memoria es una de las caractersticas ms importantes de las demencias, sobre todo en la de tipo Alzheimer, afectndose el registro, almacenamiento y la capacidad para recuperar la informacin nueva, es decir, recuperar acontecimientos recientes; segn progresa el curso de la enfermedad, el trastorno se hace ms grave y solo se retiene la informacin aprendida hace muchos aos. Como resultado de la alteracin de la memoria, se vera afectada la orientacin personal, espacial y temporal. Las alteraciones del lenguaje puede caracterizarse por un discurso vago, estereotipado e impreciso, a veces los pacientes tienen dificultad para nombrar objetos (afasias). Tambin son comunes las apraxias y agnosias. Aparecen Cambios en la personalidad (acentundose los rasgos de la personalidad previa). Aproximadamente el 20- 30% de los pacientes, tienen alucinaciones y del 30-40% presentan ideas delirantes .El 40-50% de los pacientes con demencia sufren de depresin y ansiedad. Sndrome del atardecer: se caracteriza por un cuadro de somnolencia, confusin, ataxia y cadas accidentales que acontece generalmente en pacientes ancianos tratados con benzodiacepinas y en demenciados al disminuir los estmulos externos como la luz o las claves para la orientacin.19

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El diagnstico diferencial de la demencia, ha de hacerse en los primeros estados con un trastorno depresivo, el cual, puede presentar alguna de las caracterstica de una demencia incipiente. A este cuadro clnico se le llama a veces pseudodemencia pero en ste, los sntomas depresivos son ms relevantes, el paciente suele percibir sus dficit cognocitivos y con frecuencia aparece una historia previa de depresin. Tambin habr que distinguir entre Demencia y Delirium, A.I.T. , Trastorno facticio, Esquizofrenia, Envejecimiento normal, Trastorno amnsico. Se deben excluir la simulacin y los trastornos hipofisiarios. CURSO Y PRONSTICO: El curso y pronstico vara, dependiendo de la persona y del tipo de demencia, pero de forma general, se puede decir, que el promedio de vida de un paciente diagnosticado de demencia, oscila entre 5 y 10 aos. Diagnosticada la enfermedad, se debe realizar un estudio completo neurolgico y mdico ya que el 10 al 15% de los pacientes son en potencia reversibles si se instaura un tratamiento adecuado. El curso puede ser progresivo (enfermedad de Alzheimer), empeoramiento rpido (demencia vascular) y demencia estable (traumatismo craneoenceflico) TRATAMIENTO: Mediante el diagnstico de la causa de demencia, podremos orientar el tratamiento en aquellas potencialmente reversibles, a eliminar la causa subyacente. Se consideran reversibles aquellas que estn producidas por una serie de agentes etiolgicos, susceptibles de ser tratados con remisin completa del cuadro demencial en caso de ser diagnosticada a tiempo. Los trastornos de la conducta, son la causa principal de institucionalizacin de estos pacientes. Los sntomas ms frecuentes que necesita de tratamiento son los de rango psictico y las reacciones explosivas con irritabilidad y agresividad. Se emplearan de forma preferente neurolpticos de alta potencia a dosis bajas, tipo Haloperidol. Si aparecen efectos secundarios extrapiramidales, se puede usar neurolpticos de baja potencia del tipo dela Tioridazina (doss de 55mg/da)Tratamiento de los trastornos afectivos y de la ansiedad. Abordaje familiar y de los cuidadores: Ayudando a la organizacin de los cuidados del paciente, tratamiento sintomtico (lceras de decbito, infecciones respiratorias, incontinencia de esfnteres), dieta adecuada, ejercicio, etc. Educacin y apoyo familiar evitando el agotamiento psicolgico de los cuidadores.

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III.

DELIRIUM NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS

PSICOTROPAS Entendemos por delirium un tipo de trastorno mental agudo y reversible que se caracteriza por leve deterioro de conciencia y confusin asociado generalmente con alteraciones de la conducta (reacciones impulsivas o violentas), junto con alucinaciones o ilusiones y afectividad inapropiada. Suele ser comn en pacientes que permanecen ingresados tanto en planta como en la UCI, pacientes con SIDA,....Son ms susceptibles de padecerlo los ancianos y nios as como pacientes con antecedentes de dao cerebral o delirium. Este sndrome confusional suele ser el ms frecuente (como trastorno psiquitrico) en los hospitales generales. Etiolgicamente existen gran cantidad de causas posibles como: hemorragias severas, insuficiencia cardiaca, fiebre, desequilibrio metablico, infecciones, postoperatorios, hepatopatas y nefropatas, secundario a efectos de medicacin, traumatismos craneales, alteraciones endocrinas, encefalopata hipertensiva, convulsiones, ceguera o sordera, lesiones focales cerebrales, etc.... Como norma general, debemos sospechar que nos encontramos ante un delirium secundario a entidad mdica general cuando se nos presente un paciente con alteraciones de la conciencia y dficit atencional, alteraciones cognoscitivas (lagunas nmsicas, lenguaje alterado..) aparicin de alteraciones de la percepcin que no se deban a la preexistencia de un cuadro de demencia, todo esto desarrollado en un periodo de horas o das y fluctuante durante el da y, que mediante exmenes fsicos, antecedentes y pruebas complementarias, dicha alteracin obedece directamente a la existencia de una enfermedad mdica. Ante esta situacin debemos iniciar un estudio exhaustivo que incluya : hemograma completo, anlisis de orina, pruebas de funcin heptica y renal, pruebas de txicos en orina, electrocardiograma, radiografa PA de trax, TAC craneal y puncin lumbar si estuviese indicado. El diagnstico diferencial lo haremos con los siguientes cuadros: .Demencia .Esquizofrenia y mana (estos cuadros no son tan agudos y cursan con la conciencia y cognicin relativamente conservadas). .Trastorno disociativo.

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Conducta a seguir: una vez que llegamos a la conclusin de estar ante un cuadro de delirium no producido por alcohol u otras sustancias y, habiendo localizado la causa orgnica que lo produce, se debe revertir dicha causa subyacente. En caso de presentarse sintomatologa de tipo psictica, se inicia tratamiento farmacolgico con neurolpticos y benzodiacepinas as como si presenta un cuadro agudo de agitacin psicomotora remitindonos al captulo de El paciente agitado.

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IV.

OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN

CEREBRAL O ENFERMEDAD SOMTICA IV.1 Alucinosis orgnica.

Trastorno caracterizado por un cuadro de alucinaciones auditivas o visuales, de tipo persistente o recurrente, que cursan con un estado de conciencia claro, sin deterioro intelectual, trastorno de memoria o predominio de ideacin delirante. Estas alucinaciones pueden o no ser reconocidas por el que las padece. Dentro de este tipo de alucinaciones incluimos: A/ Alucinaciones secundarias a un estado alucinatorio orgnico (no alcohlico) Epilepsia Tumores cerebrales Traumatismos cerebrales Encefalitis herptica Cierto tipo de intoxicacin por metales pesados. B/ esquizofrenia. IV.2 actividad Trastorno catatnico orgnico. aumentada (agitacin catatnica: inquietud importante con Alucinaciones secundarias al delirio dermatozoico .

que pueden aparecer en caso de :

El diagnstico diferencial lo haremos principalmente con la alucinosis alcohlica y la

Se nos presenta un paciente con un cuadro predominantemente psicomotriz, ya sea por psicomotriz movimientos caticos pudiendo ser de tipo agresivo o no), o disminuida (estupor catatnico: disminucin o ausencia de los movimientos voluntarios y del lenguaje con alteracin a la respuesta ante estmulos, todo ello con conservacin del tono muscular, de la postura esttica y de los movimientos respiratorios) acompaado de otros sntomas catatnicos como negativismo (resistencia activa a los movimientos pasivos del cuerpo presencia de posturas rgidas mantenidas), mutismo, rigidez, estereotipias, actos impulsivos y flexibilidad crea. Pueden alternarse rpidamente los estados de estupor y agitacin catatnicos. Ante la duda de si en estos cuadros el nivel de conciencia se mantiene claro, hay que hacer diagnstico diferencial en primer lugar con el delirium. Posteriormente lo haremos con13

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trastornos motores debidos a frmacos, esquizofrenia catatnica, trastornos del estado de nimo con sntomas catatnicos y estupor disociativo. Las causas ms frecuentes de trastorno catatnico orgnico son las intoxicaciones por monxido de carbono y encefalitis entre otros. Una vez identificada la causa subyacente que produce este trastorno, avisar al especialista. IV.3 Trastorno de ideas delirantes orgnico.

Al contrario que el anterior cuadro, lo que predomina en este trastorno son las ideas delirantes recurrentes o persistentes sin alteraciones de la memoria o del nivel de conciencia, pudiendo coexistir alucinaciones que pueden ser independientes al contenido del delirio. Estas ideas pueden ser de tipo celotpico, de persecucin, de perjuicio, de muerte, de enfermedad, de transformacin corporal..., y pueden acompaarse de otra sintomatologa de tipo esquizofrnica como trastornos del pensamiento, fenmenos catatnicos y alucinaciones de cualquier tipo. Debemos incluir en este apartado los estados orgnicos paranoides o alucinatorio-paranoides y las psicosis esquizofreniformes de la epilepsia (son ms frecuentes en epilepsia de origen en lbulo temporal, generalmente los sntomas psicticos aparecen en evolucin y van precedidos de cambios de personalidad, alucinaciones y delirios paranoides). Haremos el diagnstico diferencial con: Esquizofrenia paranoide Trastorno de ideas delirantes persistentes. Estado delirante secundario a consumo de txicos Trastorno psictico agudo. IV.4 Trastornos del humor (afectivos) orgnicos. los casos de larga apareciendo principalmente

Se caracterizan por la aparicin de sntomas depresivos o maniacos en relacin causal directa con una patologa mdica general o un trastorno cerebral debiendo ser demostrada la causa mediante una adecuada exploracin clnica y la realizacin de pruebas complementarias. No se debe confundir la sintomatologa afectiva como consecuencia directa del factor orgnico con la expresin de la respuesta emocional ante el conocimiento de este ltimo. Etiolgicamente existen gran cantidad de entidades somticas que pueden dar lugar a estos tipos de trastornos afectivos, como alteraciones endocrinas (en especial el sndrome de14

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Cushing), y trastornos neurolgicos como encefalitis, epilepsia , tumores cerebrales y lesiones estructurales cerebrales como enfermedades cerebrovascular es hemisfricas. Dentro de la sintomatologa, adems de la predominancia de los estados depresivos (disminucin del estado de nimo, fatiga, problemas de sueo, prdida de apetito y disminucin de la actividad) o maniacos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, disminucin de las necesidades de sueo), podemos encontrar delirios y alucinaciones as como un deterioro cognitivo leve o moderado. Dentro de este apartado incluiremos: Trastorno maniaco orgnico Trastorno bipolar orgnico Trastorno depresivo orgnico Trastorno del humor (afectivo) mixto orgnico. El diagnstico diferencial lo haremos con : trastornos del estado de nimo inducido por sustancias, los trastornos adaptativos y los trastornos afectivos primarios. Conducta a seguir: debemos localizar la causa subyacente y tratarla, pudiendo estar indicado el inicio de tratamiento farmacolgico. No necesariamente la erradicacin de la patologa orgnica que provoca este trastorno implica la inmediata recuperacin de ste pudiendo persistir durante semanas o meses tras el tratamiento de la entidad mdica de base. IV.5 Trastorno de ansiedad orgnico

Cuadro que se caracteriza por presentar la sintomatologa tpica de un trastorno de ansiedad, siendo ste consecuencia directa de una entidad orgnica que causa una disfuncin cerebral. Este trastorno de ansiedad puede ser de dos tipos: trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pnico (o bien como una mezcla de ambos cuadros), pudiendo aparecer incluso sntomas obsesivo-compulsivos. Las principales causas que pueden dar lugar a trastorno de ansiedad orgnico son: -Enfermedades endocrinas, como hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma.... -Trastornos neurolgicos: epilepsia del lbulo temporal, tumores cerebrales, enfermedades cerebrovasculares, migraa, esclerosis mltiple.... -Estados deficitarios: deficiencia de vitamina B12. -Patologas diversas: arritmias cardiacas, hipoglucemias... Se sabe que la sintomatologa ansiosa se origina a travs del sistema noradrenrgico. El diagnstico de este trastorno se debe realizar mediante un estudio completo que localice la causa directa del mismo (enfermedad o patologa orgnica), teniendo en cuenta que el

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paciente debe presentar como sntoma predominante la ansiedad sin tener causa psiquitrica que la justifique y s orgnica. El tratamiento consiste, como en anteriores cuadros en tratar la enfermedad orgnica de base, pudindose utilizar si fuese necesario ansiolticos e incluso antidepresivos serotoninrgicos. IV.6 Trastorno disociativo orgnico

Caracterizado por la aparicin de un cuadro disociativo de conversin (en cualquiera de sus tipos), como consecuencia directa de una patologa orgnica. Como rasgo comn que vamos a encontrar en este tipo de pacientes destaca la conciencia de la propia identidad, la prdida parcial o total de la integracin normal entre recuerdos del pasado y el control de los movimientos corporales. Vamos a sealar los distintos tipos de trastornos disociativos de conversin que ya son comentados en otro apartado de este captulo7: -Amnesia disociativa -Fuga disociativa -Trastorno disociativo de la personalidad -Trastorno de trance y posesin -Estupor disociativo -Trastorno disociativo de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad -Trastornos disociativo de la motilidad -Convulsiones disociativas -Anestesias y prdidas sensoriales disociativas -Trastorno disociativo de conversin mixto. -Otros trastornos disociativos. IV.7 Trastorno de labilidad emocional (astnico orgnico)

Cuadro que se caracteriza por la aparicin de labilidad o incontinencia emocional persistente, junto con fatigabilidad, cansancio, y otro tipo de sensaciones corporales como mareos, nuseas, adems de dolores que son consecuencia de una alteracin orgnica. Es ms frecuente encontrar este tipo de cuadro en pacientes con hipertensin arterial y enfermedad vasculocerebral.

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IV.8

Trastorno cognoscitivo leve

Se caracteriza por la presencia de una disminucin del rendimiento cognitivo manifestado por la alteracin, al menos durante dos semanas de una de estas reas: Memoria: dificultad para recordar y para el aprendizaje de novo. Atencin y concentracin. Pensamiento (lo ms comn : enlentecimiento) Lenguaje. Funcionamiento visual y espacial.

Este trastorno puede aparecer en el contexto de mltiples entidades como enfermedades generales, infecciones, daos cerebrales. Debe hacerse diagnstico diferencial principalmente con demencia, trastornos agnsicos, delirium, sndrome postencefaltico o postconmocional, sndrome amnsico orgnico y otros trastornos cognoscitivos secundarios al consumo de sustancias psicoactivas. IV.9 Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica Incluiremos la alteracin del estado de nimo durante el tratamiento con antidepresivos o esteroides y la psicosis epilptica sin especificacin (ya comentada en el apartado de ideas delirantes de tipo orgnico). V TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDOS A ENFERMEDADES, LESIONES O DISFUNCIONES CEREBRALES V.1 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD

Puede aparecer en cualquier etapa del ciclo vital. El sntoma esencial es la prdida del control de las emociones y de los impulsos. Se producen como consecuencia de los efectos fisiolgicos de una enfermedad orgnica, de lesiones o de disfuncin cerebral, apareciendo un cambio en el comportamiento del paciente, el cual se mostrar muy distinto en sus actos de cmo lo hacia antes de enfermar. Dichos cambios pueden ser permanentes. De forma predominante, aparece la siguiente sintomatologa: -Existe labilidad afectiva en ocasiones, con risas y llantos inmotivados. -En ocasiones, el paciente puede mostrarse aptico y desinhibido. -Es caracterstico la existencia de descontrol de los impulsos que pueden17

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manifestarse como actos antisociales, despreocupacin por su higiene y aseo personal. -Aparece una simpata superficial (euforia, jbilo) y cambios repentinos. -Irritabilidad con manifestaciones de ira y agresividad. -Puede aparecer suspicacia o ideas delirantes, as como preocupacin excesiva por un tema determinado como puede ser la religin, cuestiones morales, etc. En ocasiones, los cambios observados, orientan hacia la localizacin de la lesin. Se incluyen dentro de este apartado7: -Sndrome del lbulo frontal. -Trastorno de personalidad de la epilepsa lmbica. -Sndrome postlobotoma. -Personalidad orgnica pseudopsicoptica. -Personalidad orgnica pseudorretrasada. -Estado postleucotoma. El diagnstico diferencial se har con las demencias en sus estadios iniciales, esquizofrenia, trastornos del estado de nimo y los trastornos del control de los impulsos. El curso y el pronstico dependen de la causa que lo origine. El tratamiento se har sobre la enfermedad mdica originaria. Los sntomas psquicos sern tratados con psicofrmacos (frmacos para la depresin como la imipramina o la fluoxetina). Un consumo continuado de alcohol produce un cambio en la personalidad del paciente de forma permanente, dando lugar a una sintomatologa que consiste en: irritabilidad, suspicacia y falta de habilidades sociales. V.2 SINDROME POSTENCEFALTICO agresividad,

Despus de la recuperacin de una encefalitis vrica o bacteriana pueden aparecer unos cambios variables del comportamiento,. Esto se ve influido, por la edad y el agente infeccioso que provoque el cuadro. Pudiendo ser ste reversible. El diagnstico se har en base a los antecedentes y la sintomatologa presente: malestar general, deficit ligero de las funciones cognocitivas (se dificulta el aprendizaje), alteracin de la afectividad (sueo, apetito, irritabilidad, apata......), cambio en la conducta sexual y disminucin de la capacidad de juicio.

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Pueden presentarse alteraciones neurolgicas como parlisis, apraxia de construccin, acalculia, afasia, sordera, etc. Habr que hacer un diagnstico diferencial con el trastorno orgnico de la personalidad. V.3 SNDROME POSTCONMOCIONAL

Este sndrome aparece generalmente despus de un traumatismo craneal, por lo general grave y con prdida de la conciencia. El T.C.E. es una situacin clnica muy frecuente. Se produce mayormente en personas entre 15 y 25 aos, con un predominio entre hombre y mujer de 3 a 1. Se puede clasificar en leve, moderado y severo, apareciendo sintomatologa psiquitrica, en el 10% de los leves, el 50% de los moderados y virtualmente en todos los graves. En primer lugar aparece una amnesia postraumtica, luego un periodo de recuperacin que oscila entre 6 y 12 meses y tras ste, puede aparecer sintomatologa residual, de carcter permanente. Existen dos grupos de sntomas relacionados con el T.C.E. : alteraciones cognoscitivas y secuelas en el comportamiento. Dentro de las primeras son frecuentes, la disminucin en la capacidad de procesar la informacin, de la atencin, de la capacidad de resolver problemas, de mantener un esfuerzo. Aumento de la distraibilidad y tambin afectacin del lenguaje. Al segundo grupo pertenecera la depresin, la impulsividad, la agresividad y los cambios de la personalidad. Todos estos sntomas se pueden potenciar por el consumo de alcohol y el estrs. Con frecuencia aparece baja autoestima y temor a padecer una lesin cerebral permanente, volvindose algunos pacientes hipocondracos. La etiologa no est clara pudiendo ser debida a factores orgnicos o fisiolgicos. Segn la CIE 10 para el diagnstico de este cuadro hacen falta, al menos tres de los de los sntomas anteriores. El diagnstico se basa en la clnica y exploraciones complementarias como electroencefalografa, potenciales evocados del tronco cerebral, tcnicas neurorradiolgicas, oculonistagmografa... El tratamiento de los trastornos cognocitivos y de la conducta sern semejantes a los empleados en otros pacientes con estos sntomas, pero teniendo en consideracin que estos pacientes son muy sensibles a los frmacos psicotrpicos por lo cual deben usarse a dosis menores a las habituales. Se debe proporcionar al paciente apoyo mediante terapa individual o de grupo y a los cuidadores mediante terapia de pareja o familiar.19

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TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSION). En un estado de salud mental, una persona posee un sentido del Yo unitario, como un

individuo nico con una nica personalidad. Pues bien, la principal caracterstica de los trastornos disociativos es la prdida de este estado unitario de la conciencia8. Se trata de cuadros caracterizados todos por un rasgo comn, (segn recoge la CIE10), con prdida total o parcial de la integracin normal entre los recuerdos pasados, la conciencia de identidad y las sensaciones inmediatas, y el control de los movimientos corporales.7 Se denominan trastornos de conversin atendiendo a la transformacin en sntomas somticos de los sentimientos insatisfactorios que aparecen ante conflictos que el paciente no puede resolver, de tal modo que, lo que en apariencia se presenta como un caso puramente orgnico, en realidad existe o es consecuencia de un trastorno psiquitrico de base. La duracin y magnitud de este trastorno puede variar de horas a dias y no es posible precisar hasta qu grado la sintomatologa conversiva est bajo control voluntario. Este tipo de trastornos suelen tener una estrecha relacin temporal con hechos traumticos o estresantes, problemas insolucionables para el paciente o anomalas en las relaciones interpersonales. La remisin del estado disociativo con inicio traumtico suele acontecer en semanas o meses, el secundario a problemas de difcil solucin puede incluso cronificarse (parlisis y anestesias). Es frecuente, en estos estados disociativos, la negacin absoluta de conflictos personales tan obvios para el entorno del paciente, conectando ste dichos problemas con los sntomas disociativos y no con el trastorno en s mismo. Acogindonos a la clasificacin de los trastornos disociativos de la CIE-10 distinguimos los siguientes tipos7: VI.1 AMNESIA DISOCIATIVA Se trata de un estado disociativo donde el sntoma principal se limita a la amnesia. Consiste en la prdida de memoria para hechos recientes de relevancia, se pierde la capacidad para recordar informacin, sobre todo, de un acontecimiento traumtico o estresante que no puede explicarse por un olvido normal y que no obedece a una enfermedad orgnica de base, mantenindose la capacidad de adquirir informacin nueva. Es ms frecuente que aparezca en adultos jvenes, (raramente aparece en personas ancianas), y puede ir acompaada de sintomatologa de tipo afectiva as como una tranquila aceptacin del trastorno o indiferencia y despreocupacin hacia el mismo.20

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La amnesia disociativa puede presentarse de diversas formas siendo la ms frecuente la amnesia localizada (prdida de memoria para sucesos de corta duracin); amnesia generalizada (prdida de recuerdos de toda la vida ) y amnesia selectiva (no se recuerda algunos, que no todos, de los sucesos que ocurren durante un periodo corto de tiempo). Diagnstico diferencial: Epilepsia Demencia Delirium TEC Tumores e infecciones cerebrales Trastornos del metabolismo Amnesia por anoxia, postcontusional, global transitoria, relacionada con el sueo, postoperatoria... Tratamiento: se remite al especialista. Curso: la sintomatologa suele remitir de manera abrupta y las recurrencias son raras a no ser que exista beneficio secundario durando el trastorno bastante tiempo. VI.2 FUGA DISOCIATIVA Consiste en la fuga del paciente de su hogar y trabajo habitual durante das, no recordando datos importantes de su identidad anterior (familiares, trabajo...). Cursa con amnesia de su vida anterior, pudiendo adoptar incluso nuevas identidades y ocupaciones. Todo esto provoca un malestar clnico importante o deterioro laboral y social aadido. Los lugares elegidos por el paciente para la fuga suelen ser conocidos anteriormente o con una repercusin afectiva significativa. Existen cierto tipo de personalidades que predisponen a este trastorno como la personalidad de tipo lmite, histrinica y esquizoide; tambin los estados depresivos, la epilepsia y los traumatismos craneales pueden aparecer de base en un paciente con fuga disociativa, aunque la causa que la desencadena suele ser una situacin estresante vivida por el paciente o crisis personales con intensos conflictos internos, intentando, por medio del desplazamiento a otro lugar lejano al domicilio habitual, el aislamiento de experiencias emocionales especialmente dolorosas para el paciente. En el diagnstico de este trastorno destacar la presencia de caractersticas de la amnesia disociativa, la fuga en s y la conservacin del cuidado de s mismo en las necesidades bsicas as como la normal interaccin con el nuevo entorno en el que se encuentra el paciente.21

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Este trastorno no debe aparecer en el curso de un trastorno de identidad disociativo, como resultado de ingestin de sustancias o de patologa orgnica general. Haremos el diagnstico diferencial principalmente con la demencia, el delirium, la epilepsia parcial compleja, la amnesia disociativa y la simulacin, siendo este ltimo bastante difcil de diferenciar con la fuga. El curso de la fuga suele ser de horas a das, mostrando una remisin rpida y espontnea (quedando amnesia del periodo de fuga ) y las recurrencias son raras. VI.3 ESTUPOR DISOCIATIVO

Se caracteriza por la aparicin de la disminucin o ausencia de los movimientos voluntarios y del habla as como la respuesta anormal a los estmulos externos como el ruido, la luz y el ser tocado, conservndose el tono muscular, la postura de reposo y los movimientos respiratorios, todo ello precipitado por la existencia de acontecimientos estresantes recientes o problemtica social. No debe existir, para llegar al diagnstico de este trastorno, ningn tipo de disfuncin psiquitrica u orgnica que pudieran desencadenar el estupor, por lo tanto se realizar una completa exploracin clnica que nos descarte la presencia de las mismas. Se har diagnstico diferencial con el estupor catatnico de la esquizofrenia, (el cual suele ir precedido de sintomatologa caracterstica que no aparece en el estupor disociativo), y con el estupor maniaco y depresivo que son raros y de aparicin no tan abrupta como el disociativo. VI.4 TRASTORNOS DE TRANCE Y DE POSESIN

Trastorno de trance: se trata de una alteracin transitoria de la conciencia en la que aparece una prdida temporal del sentido de la identidad personal con estrechamiento del campo de la conciencia en relacin con el entorno del sujeto, presentndose con frecuencia limitacin de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Trastorno de posesin: el sujeto cree estar posedo por un espritu, una fuerza u otra persona. Ambos trastornos son involuntarios, molestos, y permanecen al margen de otros cuadros que cursan con sntomas parecidos y que son secundarios a ceremonias o rituales religiosos. No deben ser causados por accin de la ingesta de sustancias psicotrpicas o por una entidad de tipo orgnica. Tampoco deben aparecer en el curso de una esquizofrenia o en trastornos del humor o afectivos.

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VI.5

TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Y DE LA SENSIBILIDAD Consisten en la aparicin de la prdida o la alteracin de la motilidad voluntaria o de la sensibilidad que no obedecen a la presencia de una entidad de tipo orgnica, existiendo previamente una situacin social y personal que resulta molesta y conflictiva para el paciente ( con negacin total de la misma, achacando sus problemas directamente a los sntomas y a la incapacidad que stos provocan), desarrollando el cuadro sintomtico como medida de escape o como bsqueda de beneficio secundario. Este trastorno puede o no estar precedido de un importante estrs psicolgico y en ocasiones el paciente parece encontrarse perfectamente adaptado a la situacin presentando una sorprendente indiferencia hacia la misma ("belle indiffrence), pese a la gran incapacidad que se deriva de los sntomas manifestados. A la hora del diagnstico y para estar seguros de que no se trata de un trastorno de origen orgnico, hay que hacer un profundo anlisis de la situacin psicolgica que est atravesando en ese momento el paciente atendiendo a su estado personal, social y de relaciones interpersonales, que en caso de ser anormal o problemtico pudiera ser causa directa del desarrollo del trastorno. Existen grandes entidades orgnicas que pueden debutar de manera similar a este tipo de trastorno de motilidad y sensibilidad con los que tendremos que realizar principalmente el diagnstico diferencial, se trata de la esclerosis mltiple y del lupus eritematoso sistmico siendo en algunos casos muy difcil de distinguir de la disociacin as como de los simuladores de este tipo de sntomas. VI.6 TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD

Son trastornos que se limitan especficamente a dficits alteraciones de tipo motor como pueden ser parlisis parciales o completas de una parte de un miembro o varios miembros, temblores o sacudidas, disfonas, incoordinacin de movimientos con andares extraos o atxicos, disartrias, acinesias...Por ejemplo, el sndrome de Lasgue ( prdida del movimiento de un miembro, si no es con la ayuda de la vista que facilita la posicin inicial del miembro ).10

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VI.7

CONVULSIONES DISOCIATIVAS

Muy frecuentes en el rea de urgencias. Se presentan con una sintomatologa espectacular que recuerda a un ataque epilptico (convulsiones y sacudidas con cada al suelo en un estado de estupor sin prdida real de la conciencia) donde no se observa alteraciones esfinterianas, mordedura de lengua o graves consecuencias debidas a la cada al suelo del paciente. VI.8 ANESTESIAS Y PRDIDAS SENSORIALES DISOCIATIVAS

Trastorno que se caracteriza por la aparicin de alteraciones o disfunciones exclusivamente de tipo sensitivo-sensorial que no se corresponden o no pueden ser consecuencia de lesiones neurolgicas. Las ms frecuentes son las prdidas o alteraciones de la sensibilidad cutnea y las prdidas visuales manteniendo perfectamente conservadas la movilidad y las funciones motrices. Tambin se incluyen en este apartado la sordera y la anosmia disociativa siendo estas mucho menos frecuentes que las anteriores. VI.9 TRASTORNO DISOCIATIVO (DE CONVERSIN) MIXTO

Cuadro caracterizado por la mezcla o aparicin conjunta de sintomatologa disociativa de cada uno de los trastornos ya comentados anteriormente. VI.10 OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS A/ SINDROME DE GANSER. Consiste en la produccin voluntaria de sntomas psiquitricos graves, sobre todo en ambientes carcelarios. Ms frecuente en el sexo masculino. Lo ms caracterstico son las pararespuestas o las respuestas aproximadas, as como el empeoramiento de la sintomatologa al sentirse el paciente observado. B/TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE O TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA PERSONALIDAD Es el ms grave de los trastornos disociativos. Consiste en la presencia en un mismo individuo de diferentes tipos de personalidades, (de 5 a 10), manifestndose cada una de ellas en diferentes momentos, sin conciencia de las mismas y amnesia de cada una de ellas, producindose los cambios de una personalidad a otra de manera repentina y relacionados ntimamente con acontecimientos o situaciones traumticas para el paciente. Es un trastorno raro y muy poco frecuente. Es un trastorno ms prevalente24

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en el sexo femenino. Ms de 2/3 de los pacientes intentan suicidarse. Relacionado con el trastorno de personalidad de tipo lmite o borderline. VII NEURASTENIA Se trata de un cuadro con gran variedad de sintomatologa destacando ante todo la presencia de debilidad y fatiga crnica junto con quejas de tipo somtico acompaadas de ansiedad y nerviosismo. Esta debilidad, mental o fsica, suele estar relacionada con un esfuerzo mental reciente que provoca una disfuncin tanto en el rendimiento laboral como en las ocupaciones cotidianas, pudiendo aparecer tambin quejas de agotamiento fsico tras esfuerzos mnimos o normales. Dentro de las quejas de tipo somtico podemos encontrar: insomnio, cefaleas, mareos, molestias digestivas, prurito, disfunciones sexuales, vrtigos y dolores musculares, junto con un estado de irritabilidad, ansioso o depresivo. Suele aparecer durante la adolescencia y la vida adulta, cronificndose si no es tratada a tiempo y correctamente, ya que pueden aparecer incapacidades permanentes en los pacientes que sufren este tipo de trastorno. Todo este cuadro no revierte o mejora tras un periodo de descanso o relajacin. El diagnstico diferencial se har principalmente con los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos somatomorfos, siendo en la mayora de las veces extremadamente difcil. El tratamiento ir encaminado a eliminar o atenuar los sntomas fsicos de manera sintomtica (analgsicos, relajantes...) junto con una intervencin psicoterapeutica conveniente, considerando, si fuese necesario, la posibilidad de aadir psicofrmacos en el tratamiento de forma cuidadosa ya que estos pacientes tienden a la automedicacin y al abuso de frmacos. Dentro de este apartado mencionar el sndrome de fatiga crnica que consiste en la aparicin repentina de un cansancio importante sin causa justificada, que dura unos seis meses y se inicia de forma aguda o gradual, no desapareciendo tras la relajacin y ocasionando un deterioro funcional relevante, todo esto junto con la presencia de quejas somticas como dolores musculares y en articulaciones, trastornos de sueo, deterioro de la concentracin o la memoria, faringitis, malestar tras ejercicio fsico.....Suele darse en adultos jvenes y debe hacerse diagnstico diferencial en primer lugar con los trastornos endocrinos, neurolgicos, infecciosos y los trastornos psiquitricos como la depresin.

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El tratamiento del sndrome de fatiga crnica es de apoyo fundamentalmente, siendo recomendable el tratamiento psiquitrico, sobre todo si existe depresin, y el tratamiento sintomtico como se describe en la neurastenia. VIII. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Engloba a una serie de trastornos que tienen en comn la presentacin de sntomas somticos de forma reiterativa y que se acompaan de demanda persistente de exploraciones clnicas. Normalmente estas exploraciones suelen ser negativas y los sntomas no tienen una justificacin somtica. El enfermo presenta malestar y preocupacin excesiva y nunca est dispuesto a admitir el origen psicolgico de sus sntomas, los cuales, son lo suficientemente graves, como para provocar un estrs significativo o un deterioro social. Es de destacar, que los sntomas no son producidos con intencionalidad. Para el diagnstico de dicho grupo de trastornos, el clnico debe fijarse en que el inicio, la gravedad y la duracin de los sntomas estn fuertemente ligados a factores psicolgicos. VIII.1 TRASTORNO DE SOMATIZACION. Se caracteriza por la existencia de mltiples sntomas somticos recurrentes y variados, que no se explican por hallazgos fsicos o de laboratorio y que estn presente durante muchos aos, antes de que el enfermo sea remitido al psiquiatra. Suele comenzar antes de los 30 aos y lo ms comn es que comience en la adolescencia. Los sntomas ms frecuentes son los dolorosos, gastrointestinales, dermatolgicos, sexuales y pseudoneurolgicos. El trastorno de somatizacin se distingue de otros trastornos, por la gran cantidad de sntomas y de rganos afectados. El trastorno es crnico y va asociado a un malestar psicolgico importante, deterioro del funcionamiento laboral y social y bsqueda constante de ayuda mdica. La prevalencia oscila entre el 01 y el 02en la poblacin general. La proporcin de mujer- hombre es de 5 a 1. Entre un 5 a un 10% de los pacientes de las consultas de medicina general pueden cumplir los criterios para un trastorno de somatizacin. La etiologa se formula en base a factores psicosociales que se interpretaran como un deseo de comunicacin social por parte del paciente o bien que stos extraan sometidos a la influencia de patrones familiares y culturales. Dentro de los factores biolgicos , se ha puesto de manifiesto, que el trastorno de somatizacin aparece en un 10 a un 20% de los familiares femeninos de primer grado.26

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La sintomatologa clnica es muy variada e incluye nauseas, vmitos, dificultad para tragar, dolor en brazos y piernas, respiracin entrecortada no relacionada con el esfuerzo, la amnesia y las complicaciones del embarazo y de la menstruacin son algunos de los sntomas ms comunes. Las patologas psiquitricas ms frecuentes son la ansiedad y la depresin. La historia clnica es imprecisa, vaga y desorganizada. Los rasgos de personalidad ms frecuentes son , personas dependientes, egocntricos, vidos de admiracin o afecto y manipuladores. Los episodios de aumento de la gravedad de los sntomas, duran entre 6 y 9 meses y pueden estar separados por periodos de menor intensidad de 9 a 12 meses. El diagnstico se har por la clnica y las pruebas negativas lupus eritematoso, el que descartan la existencia de enfermedades mdicas como son la esclerosis mltiple, la miastenia gravis, el SIDA, la porfiria aguda intermitente, el hipertiroidismo y las infecciones sistmicas crnicas. El tratamiento se har por un solo mdico que visitar a los pacientes de forma regular (una vez al mes). Ante la aparicin de un nuevo sntoma se evitar hacer nuevas pruebas diagnsticas y de laboratorio. El mdico de familia debe incrementar la conciencia del paciente de que existe la posibilidad de que factores psicolgicos estn implicados en los sntomas y deber remitir al psiquiatra. forma errnea. VIII.2 TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Se caracteriza por quejas somticas mltiples y variadas, las cuales se expresan por parte del paciente de forma persistente. Se diferencia del trastorno por somatizacin en que el cuadro clnico no es completo y la sintomatologa mostrada es ms escasa. La existencia de un motivo psicolgico que justifique el cuadro, puede faltar a veces. VIII.3 TRASTORNO HIPOCONDRIACO Se define la hipocondra como la preocupacin y miedo de una persona a contraer una enfermedad, o creer que la ha contrado. El trmino hipocondra deriva del antiguo trmino mdico hipocondrium (debajo de las costillas ) y refleja las molestias que muchos pacientes tienen en la zona abdominal. La padece el 4 al 6% de la poblacin general. Siendo la proporcin hombre mujer por igual. La edad de presentacin ms frecuente es desde los 20 a los 30 aos. La prescripcin de psicotropos cuando existe ansiedad o depresin debe evitarse ya que estos pacientes tienden a usar la medicacin de

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La etiologa parece ser que es el aumento o amplificacin de las sensaciones somticas, presentando umbrales inferiores al normal y una tolerancia tambin menor al malestar fsico. Una segunda teora sera que, la hipocondra se debera a un modelo de aprendizaje social. Los pacientes con hipocondra creen que padecen una enfermedad grave que todava no ha sido detectada y no, se les puede convencer, esta creencia puede cambiar a lo largo del tiempo hacia otra enfermedad. Las pruebas de laboratorio son siempre negativas y el curso es benigno. Con frecuencia coexiste con un trastorno ansioso o depresivo. Los sntomas deben durar al menos seis meses, cursan de forma episdica y estos estn separados por periodos de remisin. Con frecuencia, el cuadro aparece ante una situacin de estrs, que cede al desaparecer el cuadro. El pronstico es bueno cuando se asocia a un nivel socioeconmico elevado, ansiedad o depresin con buena respuesta teraputica, inicio brusco de los sntomas, ausencia de trastorno de personalidad, y ausencia de patologa mdica relacionada. El tratamiento de estos pacientes suele ser difcil y debe estar centrado en la educacin de cmo afrontar el estrs. Da buenos resultados, la terapia de grupo. La farmacoterapia solo se usar cuando haya una patologa concomitante como la ansiedad o la depresin. VIII.4 DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA El enfermo aquejado de este cuadro, presenta una sintomatologa similar a la presentada en la patologa de un rgano inervado por el sistema nervioso vegetativo como sera el sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y genitourinario. Aparecen dos grupos de sntomas: dentro del primero se observan signos objetivos y persistentes de hiperactividad vegetativa, como palpitaciones, sudoracin, rubor y temblor. Los sntomas del segundo grupo son ms individuales y subjetivos, tales como sensaciones de dolor, malestar quemazn pesadez y opresin. En la clnica, nos encontraramos con un paciente, que expresara quejas subjetivas siempre referidas al mismo rgano u aparato con una afectacin vegetativa muy clara y llamativa. Pueden estar presentes factores estresantes o problemas immediatos, pero no siempre acompaan al cuadro clnico El diagnstico diferencial se har con el trastorno de ansiedad generalizada en el qu, el predominio de los componentes psicolgicos de la hiperactividad vegetativa, como serian el miedo o los presentimientos, no estn presentes.

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VIII.5 TRASTORNO DE DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE Dolor intenso y muy penoso que no se puede explicar por un proceso fisiolgico somtico. La aparicin del dolor se presenta con frecuencia en relacin con problemas o conflictos o se relaciona con una mayor demanda de atencin del mdico o de otras personas. Los enfermos que sufren de un dolor orgnico en el que no se ha llegado a un diagnstico somtico concreto se pueden volver temerosos y resentidos.

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Bibliografa 1. Cervera S, Conde V y col. Manual del Residente de Psiquiatra. En:volumen I. Madrid: Litofintes S.A.; 1997, P. 857-881 2. DSM-IV: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Masson, 1995. 3. Ey H, Bernard P.,Brisset CH. Tratado de Psiquiatra. Paris: Toray, 1963. 4. Hall RC. Psychiatic Presentations of Medical Ilness: Somatopsychic Disorders. New York: Medical and Scientific Books, 1980. 5. Kaplan Hi, Sadock BJ, Grebb JS. Paramericana., 1998. 6. Lagomasino I, Md, Robert Daly y col.. Medical Assestment of Patients in Presenting with Psychiatric Symptoms in The Emergency Setting. The Psychiatric Clinics of North America. December 1999:819-850. 7. O.M.S. Dcima Revisin de la clasificacin Internacional de la Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. 8. Ruz Fernndez M.E., Rodado Martnez J. Trastorno Neurtico Secundario a Situaciones Estresantes y Somatomorfos (V). Los Trastornos Disociativos. En: Barcia Salorio D; volumen I. Tratado de Psiquiatra. Madrid: Aran; 2000. P. 449-463. 9. Stoudemire A. Psychological Factors Affecting Medical conditions. Washington DC: American Psychiatric Press, 1995. 10. Vallejo-Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4 edicin. Ciudad: Masson S.A.,1998. Sinopsis de Psiquiatra. Buenos Aires: Medica Mentales. Barcelona:

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BIBLIOGRAFIA COMENTADA 6. Lagomasino I, MD, Robert Daly y col. Medical Assestment of Patients in

Presenting with Psychiatric Symtoms in The Emergency Setting. The Psychiatric Clinics of North America. December 1999:819-850. En este estudio se recoge de forma excelente las normas a seguir en el rea de urgencias para realizar el diagnstico diferencial entre el paciente orgnico y el psiquitrico. La tabla que aportamos sobre los distintos tipos de medicacin como causa posible de sndromes psiquitricos, puede ser utilizada como orientacin diagnstica para el mdico de atencin primaria. 7. OMS. Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. Este manual recoge de forma clara y concisa la clasificacin diagnstica de los distintos trastornos mentales, siendo bastante til en el manejo diario del profesional de la psiquiatra. 9. Stoudemire A. Psychological Factors Affecting Medical Conditions. Washington DC: American Psychiatric Press, 1995. Este trabajo pone de manifiesto la importancia de los factores psicolgicos sobre el inicio y el desarrollo de la enfermedad orgnica resultando un material muy eficaz en la elaboracin del captulo que nos atae. 10. Vallejo-Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4 edicin. Ciudad: Masson S.A., 1998. En la elaboracin de este captulo nos ha sido bastante til el acercamiento que, sobre este tema, realiza este manual.

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RESUMEN DE LA UNIDAD DIDCTICA Los sndromes cerebrales orgnicos tienen una etiologa la cual es demostrable, teniendo como rasgos comunes una lesin o enfermedad cerebral, o bien una afeccin mdica que provoque una disfuncin neuronal. La forma de presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica. Las dos primeras formas se acompaan de alteracin de la conciencia (delirio, estupor o coma) y curso clnico leve. Las formas crnicas, como su nombre indica, seran irreversibles y permanentes. Estos sndromes presentan unas manifestaciones psicopatolgicas que comparten muchos sntomas de los grandes sndromes psiquitricos, por lo que es importante establecer, desde el rea de urgencias el diagnstico diferencial entre ellos, ya que el tratamiento a recibir, as como la actuacin, sera diferente. Dentro de la definicin de "paciente orgnico aparentemente psiquitrico" hemos incluido las demencias, el delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas y otros trastornos. En el apartado "paciente psiquitrico aparentemente orgnico" hemos incluido los trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos. El tratamiento de estos cuadros nos llevara a hacer una distincin: -Si el paciente se presenta en el rea de urgencias con un cuadro de agitacin psicomotriz nos remitiremos al captulo de "el paciente agitado". -Si el paciente se presenta con sintomatologa psiquitrica ( alteraciones de la conducta, alucinaciones, ideas delirantes, afectividad, ansiedad, angustia...), manifestaciones. podremos utilizar neurolpticos o benzodiazepinas a dosis adecuadas a su edad y a la gravedad de las

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EVALUACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS: tabla n 2 ______________________________________________________________________ 1.Historia clnica completa 2. Exploracin fsica (incluida exploracin neurolgica completa) 3. Evaluacin del estado mental. 4. Estudios de laboratorio. -Recuento y frmula sangunea, VSG. -Electrolitos, glucemia, B.U.N,creatinina, amonio, lpidos. -Pruebas de funcin heptica. Otras enzimas (.CPK, fosfatasa alcalina). -Serologa de lues y HIV. Pruba de la tuberculina. Autoanticuerpos. -Funcin tiroidea (TSH, T3, T4 ). -Vit. B12 y cido flico. -Determinacin de metales (arsnico, mercurio, plomo). -Ceruloplasmina. -Gasometra. -Analtica bsica de orina. -Screening de txicos en orina. -Determinacin de esteroides y catecolaminas en la orina. 5.ECG. 6.Rx de torax, T.A.C., R.N.M. Otras tcnicas de neuroimagen. 7.Puncin lumbar. ______________________________________________________________________ Adaptada de: Cervera S, Conde V, y col. Manual del Residente de Psiquiatra. En volumen I. Madrid: Litofintes S.A. 1997.

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ALGUNAS MEDICACIONES QUE CAUSAN SINDROMES PSIQUITRICOS

DELIRIUM MEDICACIN. Antiarrtmicos. Amiodarona Disopiramida Lidocana Antibiticos. Aminoglucsid os Cicloserina Isoniazida Penicilina Sulfonamidas Quinolonas Trimetopim Antifngicos. Anfotericina B Ketoconazol Antivirales. Aciclovir Didonasona Anticolinrgico Otros. s Benzodiazepina s Betabloqueante s Cimetidina Glucocorticoid es L-Dopa Digital Anfetaminas Drogas de Cocana Abuso. Alucingenos Drogas inhaladas Fenilciclidina Alcohol Sndromes de Anfetaminas Abstinencia. Barbitricos Benzodiazepina s Cocana + PSICOSIS. + + + + +

DEPRESIN O ANSIEDAD. + + + +

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Adaptada de: Lagomasino I, MD, Robert Daly y col. Medical Assestment of Patients in Presenting with Psychiatric Symyoms in The Emergency Setting. The Psychiatric Clinics of North America. December 1999:819-850

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PREGUNTAS 1. Cul de estas afirmaciones sobre el delirium no inducido por alcohol es falsa? a. Pueden aparecer alteraciones perceptivas. b. Es raro que aparezca en edades extremas. c. Flucta a lo largo del da. d. Existe una alteracin de la conciencia. e. Son ms susceptibles de padecerlo las personas con lesiones cerebrales preexistentes. 2. Acerca del trastorno de ideas delirantes orgnico, cual de estas afirmaciones es incorrecta? a. Este trastorno incluye las psicosis esquizofrnicas de la epilepsia. b. No cursan con alteracin de la conciencia. c. Se trata de un cuadro orgnico donde predominan las alucinaciones. d. Las ideas delirantes pueden ser de transformacin corporal. e. Las alucinaciones acompaantes pueden ser independientes del contenido del delirio. 3. Seale la afirmacin verdadera. a. El trastorno de ansiedad orgnico se manifiesta exclusivamente como trastorno de ansiedad generalizado. b. La alucinosis orgnica puede ir acompaada de ideas de tipo delirantes. c. En el trastorno catatnico orgnico los movimientos respiratorios se encuentran atenuados o abolidos. d. Los trastornos del humor orgnicos se consideran un tipo de trastorno de adaptacin. e. No existe nunca alteracin del lenguaje en el trastorno cognoscitivo leve. 4. Cmo se denomina a la actitud de perfecta aceptacin de la enfermedad que presentan los pacientes con un trastorno disociativo de conversin? a. Resignacin. b. Beneficio primario. c. Beneficio secundario. d. Belle indiffrence. e. Negativismo.

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5. Seale cual de estas afirmaciones sobre la neurastenia es falsa. a. Se incluye (segn la CIE-10) dentro de otros trastornos disociativos. b. Suele provocar deterioro del rendimiento laboral o de la eficiencia en resolver tareas cotidianas. c. Puede acompaarse de insomnio. d. Desaparece tras un periodo de descanso. e. Incluye el sndrome de fatiga crnica. 6. Cual de estos trastornos no se incluye dentro de los trastornos somatomorfos de la CIE10? a. T. Por somatizacin. b. T. Por dolor persistente somatoforme. c. T. De despersonalizacin. d. T. Hipocondriaco. e. Disfuncin vegetativa somatomorfa. 7. Cul de los siguientes no es un trastorno de conversin? a. Amnesia disociativa b. Disfuncin vegetativa somatomorfa. c. Trastorno de la motilidad voluntaria. d. Convulsiones disociativas. e. Fuga disociativa. 8. Cul de estas afirmaciones acerca de la fuga disociativa es verdadera? a. Se trata de un trastorno incluido en los trastornos somatomorfos. b. El paciente suele conservar de manera clara la memoria del episodio de fuga. c. La fuga suele realizarse hacia lugares desconocidos y nuevos para el paciente. d. Puede asumirse una nueva identidad. e. El paciente pierde la capacidad de cuidados bsicos personales presentando un aspecto desaliado, incluso desnutrido. 9. Seale la respuesta que crea correcta. a. El trastorno de personalidad mltiple o trastorno disociativo de la personalidad es el ms frecuente de los trastornos disociativos.37

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b. El trastorno disociativo de la personalidad es el trastorno disociativo ms grave. c. La transicin entre una personalidad a otra suele ser insidiosa y lenta. d. Cada una de las personalidades adoptadas tiene conciencia de las dems. e. No suele aparecer riesgo de suicidio en estos pacientes. 10. Cul es el sndrome psiquitrico ms comn en los hospitales generales? a. El sndrome depresivo. b. El sndrome confusional. c. El sndrome deliramte. d. El sndrome maniaco. e. El sndrome ansioso. 11. Seale la respuesta incorrecta acerca del sndrome de Ganser. a. Es ms frecuente en ambientes carcelarios. b. Los sntomas se producen de manera involuntaria. c. Empeoramiento del cuadro al sentirse observados. d. Es ms frecuente en el sexo masculino. e. Se engloba, (segn la CIE-10), dentro de otros trastornos disociativos. 12. En el estupor disociativo no es caracterstico: a. Respuesta anormal a estmulos externos. b. Alteracin del tono muscular. c. Desencadenamiento del cuadro por acontecimientos estresantes recientes. d. Aparicin aguda de la sintomatologa. e. Disminucin de los movimientos voluntarios. 13. Cul es la causa ms frecuente de demencia? a. Alzheimer b. Vascular. c. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. d. Alcohlica. e. Enfermedad de Pick. 14. La epilepsia puede cursar con:38

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a. Episodios psicticos. b. Trastornos afectivos. c. Trastornos de personalidad. d. Violencia episdica. e. Todas son correctas. 15. El tipo ms frecuente de amnesia disociativa es: a. Amnesia generalizada. b. Amnesia sistematizada. c. Amnesia localizada. d. Amnesia selectiva. e. Amnesia estructurada. 16. Seale la respuesta incorrecta acerca del sndrome cerebral orgnico. a. Es un deterioro difuso del tejido cerebral. b. Es un deterioro local del tejido cerebral. c. Puede ser multicausal. d. Se acompaa de trastornos de la afectividad. e. Se acompaa de trastornos del juicio. 17. Cul de estas manifestaciones aparecen en el sndrome orgnico cerebral? a. Alucinaciones. b. Ideas delirantes. c. Depresin. d. Euforia. e. Todas. 18. Qu cuadro psiquitrico no aparece como efecto secundario del tratamiento con betabloqueantes? a. Depresin. b. Psicosis. c. Mana. d. Delirium. e. Ansiedad.39

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19. Qu manifestacin psiquitrica puede aparecer secundaria al tratamiento con Penicilina? a. Psicosis. b. Delirium. c. Mana. d. Depresin. e. Ansiedad. 20. Qu cuadro psiquitrico puede aparecer durante un tratamiento con cimetidina? a. Ansiedad. b. Depresin. c. Delirium. d. Psicosis. e. Mana. 21. En el trastorno orgnico de personalidad no es frecuente: a. Cambios en el comportamiento. b. Labilidad afectiva. c. Descontrol de impulsos. d. Alteracin de la conciencia. e. Aparicin de ideas delirantes. 22. No se incluye dentro del trastorno orgnico de personalidad: a. Sndrome del lbulo frontal. b. Trastorno de despersonalizacin. c. Personalidad orgnica pseudopsicoptica. d. Personalidad orgnica pseudorretrasada. e. Sndrome postlobotoma. 23. Seale la incorrecta sobre el sndrome postconmocional: a. Es ms frecuente en el sexo femenino. b. Es caracterstica la aparicin de amnesia postraumtica. c. Es frecuente en personas entre 15-25 aos. d. Existe un periodo asintomtico.40

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e. Pueden aparecer alteraciones cognoscitivas y del comportamiento. 24. En los trastornos somatomorfos no es comn: a. Intencionalidad de los sntomas. b. Demanda de asistencia persistente. c. Molestias y preocupaciones excesivas. d. Relacin con factores psicolgicos importantes. e. No existe justificacin somtica de los sntomas. 25. Seale la verdadera acerca del trastorno hipocondriaco: a. Aparece 2 veces ms frecuente en el sexo masculino. b. Aparece 2 veces ms frecuente en el sexo femenino. c. Es igual de frecuente en ambos sexos. d. Aparece en personas de edad avanzada. e. El curso es contnuo y sin remisin. 26. Qu tipo de trastorno de personalidad est estrechamente relacionado con el trastorno de identidad disociativo? a. Histrinico. b. Esquizotpico. c. Paranoide. d. Disocial. e. Borderline o lmite.

RESPUESTAS 1.b-2.c-3.b-4.d-5.d-6.c-7.b-8.d-9.b-10.b-11.b-12.b-13.a-14.c-15.c-16.b-17.e-18.d-19.b-20.c21.d-22.b-23.a-24.a-25.c-26.c

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CAUSAS DE TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS: Tabla n1 ______________________________________________________________________ ENDOCRINAS Y METABOLICAS Patologa adrenal: Addison y Cushing). Diabetes Hipopituitarismo Hipoglucemia de repeticin /comas hiperosmolares. Acidosis respiratorias /hipoxia e hipercapnia. Uremia. Encefalopatia heptica. Porfiria Enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular). Hiper e hiponatremia. Otras causas. Patologia tiroidea (hipo e hipertiroidismo). Hiperparatiroidismo (hipercalcemia). NUTRICIONALES Anemia perniciosa, deficiencia de folato. Alcoholismo Deficiencia de tiamina. Pelagra. VASCULAR Insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, fallo crdiaco. Colagenosis y vasculitis (lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica, poliarteritis Multi-infarto (microinfartos corticales, demencia lacunar infartos extensos-, enfermedad de Binswanger, enfermedad emblica cerebral Endocarditis bacteriana subaguda. INFECCIOSAS. Viricas (gripe, hepatitis, SIDA......). Tuberculosis. Mononucleosis infecciosa. Neurosfilis. Meningitis y encefalitis.42

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Encefalomielitis postinfecciosa. TOXICAS Mercurio, plomo, aluminio, arsnico. Psicofrmacos, antihipertensivos, digitlicos. OTRAS Tumores intracraneales. Hematoma subdural. Abcesos. Epilepsia Hidrocefalia a presin normal (Sndrome de Hakin-Adams) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedades desmielinizantes TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS ______________________________________________________________________ Adaptada de: Cervera S, Conde V, y col. El Manual del Residente de Psiquiatra. En volumen I. Madrid: Litofintes S.A. 1997.

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