Paciente pediatrico quemado

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PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO MANEJO Y COMPLICACIONES FEBRERO 2010 CARLOS ANDRES LUNA M. DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

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PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONES

FEBRERO 2010

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

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HISTORIA CLINICA

• Sexo femenino• Edad 2 años 1 mes• Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y

extremidades correspondiente a 36% SCT (liquido caliente)

• Ingreso el 14-08-09• Lavado y debridamiento 27-08-09

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• Durante hospitalización estuvo en UCIP por descompensación hemodinámica – luego fue trasladada a servicio de quemados.

• Estridor laríngeo después extubación en previo lavado y desbridamiento.

HISTORIA CLINICA

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• Línea central subclavia izquierda

• Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos blancos 11.400

HISTORIA CLINICA

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MANEJO ANESTESICO

• Ayuno completo• Mascara Laríngea• Propofol 30 mg• Sevorane• Hidromorfona 200 mg• Dipirona 400 mg• Viscotears

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EVOLUCION SALA QUEMADOS

27-08-09 ( 23:30)

Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca respuesta a estímulos externos, TA 73 / 28 PAM 43, pulsos débiles, dificultad para tomar muestra de sangre,

sangre en vendajes. Bolo de 300 cc de Hartman.

Hb 3.2 g/dl

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PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

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LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON

LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES

CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA COCINA.

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RESPUESTA LOCAL

• Zona de coagulación ( no recuperable ) • Zona de estasis ( perfusión tisular

disminuida )• Zona de Hiperemia ( aumento de la perfusión

tisular )

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DEFINICION DE GRAN QUEMADO Más de 10% SCT de 3er grado Más de 20 a 25% SCT de 2do grado Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo Quemadura por inhalación Quemadura eléctrica o química Quemadura asociada a trauma Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.

Anesthetic considerations for major burn injuryin pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202–211

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CONCEPTO

LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS

ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.

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CARDIOVASCULAR

AGUDA

• DESCENSO GASTO CARDIACO• DEPRESION MIOCARDIO• AUMENTO DE LA VISCOSIDAD

SANGUINEA• INCREMENTO DE LAS

RESISTENCIAS VASCULARES• HIPOVOLEMIA

TARDIA

• AUMENTO DEL GASTO CARDIACO• DECREMENTO DE LAS

RESISTENCIAS PERIFERICAS• TAQUICARDIA• HIPERTENSION SISTEMICA

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PULMONAR

• EDEMA DE MUCOSA• MAL ACLARAMIENTO

MUCUCOCILIAR• TAPONES

ENDOBRONQUIALES• LINACTIVACION DEL

SURFACTATE• EDEMA INTERSTICIAL

• LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO

• NEUMONÍA• TRAQUEOBRONQUITIS• ALTERACIÓN V/Q• QUEMADURA DE VIBRISAS• ESTRIDOR• ESPUTO CARBONACEO

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• FIBROBRONCOSCOPIA• ERITEMA EN MUCOSA,

EDEMA, ULCERACION, NECROSIS

• EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO

• EVENENAMIENTO POR CINIDINAS

PULMONAR

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• EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG.

• EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBULAR

• MIOGLOBULINURIA Y DISFUNCION RENAL

• EN FASE AGUDA APOPTOSIS CELULAS HEPATICAS

• ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y BLLS

• DISMINUCION DE PROTEINAS Y AUMENTO DE REACTANTES DE FASE AGUDA

RENAL Y HEPATICO

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METABOLICO - GASTROINTESTINAL

• DESPUES DE LA FASE AGUDA SON LIBERADAS HORMONAS DE ESTRÉS

• PROPORCIONAL A LA QUEMADURA

• PERSISTE Y DECLINA DE 9 A 12 MESES

• DISMINUCION DE VITAMINA D Y HORMONA TIROIDEA

• DAÑO EN LA BARRERA MUCOSA

• PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS

• NUTRICION TEMPRANA MINIMIZA EL DAÑO

• ULCERAS DE STRESS DUODENAL Y GASTRICA

• SX. COMPARTIMENTAL

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EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE

QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS POR ENCIMA DE 25 A 30%

TROMOBOCITOPENIA HACE QUE AUMENTEN FACTORES DE COAGULACION

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Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia, hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y DÉFICIT COGNITIVO PERMANENTE SON OTRAS CONSECUENCIAS.

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Escisión temprana de la quemadura e injertos tempranos disminuyen morbi mortalidad y estancia hospitalaria

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3.5–5% blood volume per percentage burn grafted

Current Paediatrics (2004) 14, 202–207

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PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS

SCT > 30%0 a 1 día post injuria …..…………..0.41 ml x cm22 a 16 día post injuria………………0.72 ml x cm2>16 días post injuria ……………….0.49 ml x cm2

SCT < 30%Cualquier día post injuria ……….... 1.2 ml x cm2

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS

• Evaluación de la vida aérea• Estado hemodinámico,

requerimiento de vasopresores, gasto urinario, mecánica ventilatoria, química sanguínea, electrolitos, coagulación, perfil renal. Estado acido- básico

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Intubación de emergencia son: • Falla ventilatoria inminente • Lesión por inhalación • Riesgo u obstrucción

inminente en evolución de la vía aérea ( quemaduras faciales y en cuello )

• Intoxicación por monóxido de carbono.

EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON SEDA.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

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La nutrición debe mantenerse por las altas demandas metabólicas. Alguna evidencia muestra ausencia de riesgo con ayuno de 2 horas por sonda nasogástrica. No hay riesgo con sondas nasoyeyunales

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

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MONITORIA

• Pulsoximetria en lóbulo de oreja, lengua.

• Presión arterial invasiva en caso de reposición de grandes volúmenes por perdidas sanguíneas.

• Temperatura• Catéter central y gasto

urinario.

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La estabilidad hemodinámica obliga en ocasiones al uso de ketamina – opiode en la inducción y mantenimiento.Up- regulation de receptores nicotínicos extra unión

predispone a hipercalemia con el uso de succinilcolina y a resistencia a relajantes no despolarizantes.

Los anestésicos deben ser titulados según efecto

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MANEJO DE LIQUIDOS – BROOKE EVANS

Lactato de Ringer 4 ml/kg/ %SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes)

Niños < 30 kg 2 a 3 ml/kg/ % SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes

Luego mantenimiento para mantener gasto urinario en 1 a 2 cc x kg x h

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No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el quemado en la fase de reanimación

Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar

La albúmina humana es el coloide con más evidencia, pero no es fase aguda

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PERDIDA DE CALOR

Radiación 60% Elevar la temperatura del quirófano, usar lámparas de

calor.

Convección 12% Elevar la temperatura del quirófano hasta 40 C

Conducción 3% Sabanas y cobijas calientes

Evaporación 25% Plásticos, gases humidificados.

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DOLOR

Dosis de opiodes tituladas según confort del paciente.

Uso de medicamentos adjuntos para manejo del dolor.

Antidepresivos – ansiolíticosAnestésicos locales en soluciones tumescentes

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La sepsis es la complicación más importante de morbilidad en el niño quemado

Síndrome de shock tóxico

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GRACIAS