Paciente diabética con insuficiencia cardiaca crónica estable con función sistólica preservada

Dra. Pilar Mazón Ramos CASO CLÍNICO

Motivo de la consulta:Mujer de 69 años que acude a consulta de revisión

Antecedentes:Ama de casa

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos Diabética al menos desde hace 1 añoHipertensa desde hace más de 10 añosDislipemia desde la menopausia (a los 50 años)ObesidadIQ: colecistectomía laparoscópica. Prótesis de rodillaNo alergias medicamentosas

CASO CLÍNICO: motivo de consulta y antecedentes

Historia cardiológica:Consulta 1 año antes por disnea progresiva (hasta clase III) y edemas

Historia clínica:Disnea de esfuerzo de meses de evolución que ha progresado hasta ser de ligeros esfuerzos. No ortopnea. No dolor torácico. Palpitaciones con los esfuerzos.Tratamiento previo: enalapril 10 + nitrendipino 20 y pravastatina 20

CASO CLÍNICO: historia clínica

Analítica:Hb 12,8 g/l, plaquetas 256.000, leucocitos 8.600 (fórmula sin alteraciones)Glucemia 212 mg/dl, HbA1c 7,9 %, FGe 62 ml/min, Na 141, K 4,3 Pruebas hepáticas y función tiroidea normales. NT-proBNP 560 pg/mlColesterol total 202 mg/dl, triglicéridos 190 mg/dl, HDL-col 35 mg/dl, LDL-col 129 mg/dl

Exploración física:Eupneica en reposo. PA 157/98 mmHg, FC 90 lpm. Peso 76 kg. Talla 157 cm. Perímetro abdominal 102 cmNo IVY. Carótidas sin soplos. No bocioCrepitantes basales bilaterales. RsCsAs 90 por min sin soplosAbdomen globuloso, sin visceromegaliasEdemas maleolares. Pulsos periféricos presentes

HVI (12 mm), FEVI 61 %, contractilidad segmentaria normalNo valvulopatías. E/e´15

CASO CLÍNICO: estudios complementarios

Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Clasificación de la insuficiencia cardiaca según FEVI- Guías ESC 20161

TIPO IC-FEr (reducida) IC-FEm (rango medio) IC-FEc (conservada)

Síntomas ± signos Síntomas ± signos Síntomas ± signos

FEVI <40 % FEVI 40-49 % FEVI ≥50 %

-- • péptidos natriuréticos elevados• al menos un criterio adicional1. Enfermedad estructural cardiaca(hipertrofia VI o dilatación auricular izda.)2. Disfunción diastólica

• péptidos natriuréticos elevados• al menos un criterio adicional1. Enfermedad estructural cardiaca(hipertrofia VI o dilatación auricular izda.)2. Disfunción diastólica

CR

ITER

IOS

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (DM)2

Glucemia plasmática basal (en ayunas >8 h) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L)

Glucemia plasmática 2 h post-sobrecarga (75 g glucosa) ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L)

HbA1C ≥6,5 % (método certificado y estandarizado)

Si hay síntomas de hiperglucemia, glucemia plasmática ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L)

1. Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e852. ADA. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1)

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada. Guías ESC 2016

Recomendaciones Clase NivelSe recomienda detectar las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que, si están presentes, se deben tratar siempre que haya tratamiento seguros y efectivos para mejorar los síntomas, el bienestar y el pronóstico

I C

Se recomiendan los diuréticos para los pacientes congestionados, para aliviar los síntomas y signos

I B

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tratamiento de comorbilidades: DIABETES MELLITUS

Insuficiencia cardiaca Guías ESC 2016

Recomendaciones Clase NivelSe debe considerar la administración de metformina como tratamiento de primera línea para el control glucémico de los pacientes con diabetes e IC si no está contraindicado

IIa C

No se recomiendan las glitazonaspara los pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento y de hospitalización por IC

III A

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tratamiento de la diabetes en pacientes con cardiopatíasAlgoritmo del Grupo de Diabetes SEC. 2016

Castro A et al. SEC 2016

Indicaciones de tratamiento anticoagulante en FA no valvular

CHA2DS2VAScC: insuficiencia Cardiaca 1H: Hipertensión arterial 1A: edad >75 años 2D: diabetes 1S: ictus (Stroke) 2V: enfermedad Vascular 1A: edad 65-74 años 1S: Sexo femenino 1

Guias ESC 2016. Kirchhof et al. Rev Esp Cardiol 2017;70:50 e1-e84

Diagnóstico:Insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada (FEVI 61 %)Diabetes mellitus tipo 2 (HbA1c 7,9 %)Fibrilación auricular de tiempo de evolución desconocido. CHA2DS2VASC: 5HTA. DislipemiaObesidad (IMC 30,8)

Tratamiento:Recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio)Bisoprolol 5 mg: 1 c diario (iniciando dosis de 2,5 mg)Enalapril 10 mg: 1 c cada 12 horas (se retira nitrendipino)Furosemida 40: 1 c diario (iniciando 2 c diarios)Metformina 850: 1 c cada 12 horasSimvastatina 40: 1 c diario (en vez de pravastatina) Acenocumarol: dosis ajustada para INR 2-3 (se inicia tratamiento con HBPM)

(planificando cardioversión eléctrica en el plazo de 2-3 meses si INR en rango)

CASO CLÍNICO: estudios complementarios

No ajustado Ajustado por edad Ajustado por edad, PAS, tabaco, colesterol e HVI en ECG

Hombres Mujeres

Insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes

Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes

Estudio Framingham, 2 años seguimiento

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Pronóstico de la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes vs. no diabéticos

con FE reducida y conservadaKannel JAMA 1979 Varela EJHF 2005

Historia clínica:Ha mejorado de la disnea, ahora clase II, ya no nota palpitaciones y han desparecido los edemas. Hace más ejercicio y ha adelgazado

Exploración física:Eupneica en reposo. PA 137/87 mmHg, FC 60 lpmPeso 73 kg (- 3 kg). Talla 157 cm. IMC 29,6. Perímetro abdominal 100 cmVentilación conservada. RsCsRs 60 por min sin soplosNo edemas

Analítica:Hb 13,1 g/l, plaquetas 230.000, leucocitos 6.200 (fórmula sin alteraciones)Glucemia 136 mg/dl, HbA1c 7,4 %, FGe 68 ml/min, Na 140, K 4.1.Pruebas hepáticas y función tiroidea normales. NT-proBNP 270 pg/ml.Col total 180 mg/dl, triglicéridos 190 mg/dl, HDL-col 32 mg/dl, LDL-col 110 mg/dlControl INR: 1 – 1,6 – 1,8 – 2,5 – 2,1 – 1,9 – 2,3

CASO CLÍNICO: evolución 3 meses tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca

La fibrilación auricular ha revertidoespontáneamente

(con el tratamiento de la IC)

Recomendaciones: Se insiste en medidas de estilo de vida (felicitando a la paciente por los cambios)Se deja bisoprolol 5 mg 1 c diario y enalapril 10 mg 1 c cada 12 horas Se suspende furosemida, advirtiendo ante signos de congestión Se asocia ezetimiba a la simvastatina 40 (en único comprimido) Se deja metfomina 850 1 c cada 12 horas, pendiente de próximos controles HbA1c

Se deja acenocumarol, dosis ajustada para INR 2-3

CASO CLÍNICO: evolución 3 meses tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca

Historia clínica:Estable. Disnea clase II. Ha empeorado el control de la PA (PAS 150-160 mmHg), por lo que le han asociado amlodipino. Refiere ligeros edemas vespertinos

Exploración física:Eupneica en reposo. PA 147/85 mmHg, FC 64 por min. Peso 72 Kg (- 1 kg). Talla 157 cm. IMC 29,2. Perímetro abdominal 100 cmVentilación conservada. RsCsRs 64 por min sin soplosMínimos edemas

Analítica:Hb 13,2 g/l, plaquetas 245.000, leucocitos 5.800 (fórmula sin alteraciones)Glucemia 130 mg/dl, HbA1c 7,1 %, FGe 65 ml/min, Na 141, K 4,2, Pruebas hepáticas y función tiroidea normales. NT-proBNP 210 pg/mlCol total 165 mg/dl, triglicéridos 210 mg/dl, HDL-col 33 mg/dl, LDL-col 90 mg/dlControl INR: 1 – 1,6 – 1,8 – 2,5 – 2,1 – 1,9 – 2,0 (ver tabla)

CASO CLÍNICO: evolución 1 año tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca

Control INR (exceptuando dos primeros meses)

INR en rango: 5/10 controlesRosendaal: 53 %

CASO CLÍNICO: evolución 1 año tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca

Prevención secundaria

LDL< 70< 55 ***

Dieta mediterrá

nea

Stop tabaco

Ejercicio físico

A1C< 7%< 6,5%**

TA < 140/85< 130/80*

IMC < 25

Nivel de HbA1C

Algunas Sociedades recomiendan objetivos más estrictos: *American Diabetes Association (ADA)**Grupo Diabetes SEC, American Association of Clinical Endocrinologists***American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

7% 6.5%

Pacientes sin comorbilidad

importantey bajo riesgo de hipoglucemia

Pacientes con comorbilidad

importantey alto riesgo de hipoglucemia

ADA. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1)AACE/ACE. Endocrine Practice 2018; 24Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018; 6: Numero 2

Objetivos de control

Beneficio cardiovascularcon fármacos antidiabéticos

LEADER. N Engl J Med 2016;375:311-22EMPA-REG. N Engl J Med 2015;373:2117-28

Muerte cardiovascular

Hospitalización por IC

Empagliflozina (iSGLT2) y liraglutide (aGLP-1) son los primeros fármacos antidiabéticos que han demostrado beneficio cardiovascular

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en prevención secundariaAlgoritmo del Grupo de Diabetes SEC. 2018

Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018; 6: Num 2

Recomendaciones: Se continúa aconsejando reforzar medidas de estilo de vidaSe deja bisoprolol 5 mg 1 c diarioSe aumenta enalapril a 20 mg cada 12 horasSe suspende amlodipino (probable causa de edemas, sin datos de congestión)Se asocia empagliflozina 5 a metformina 850 1 c cada 12 horas (en combinación)(su IMC es <30, por lo que no se financiaría liraglutida) (vigilar presión arterial) Se sustituye simvastatina/ezetimiba por atorvastatina/ezetimiba 40/10Se sustituye acenocumarol por dabigatrán 150 1 c cada 12 horas

CASO CLÍNICO: ¿Qué modificaciones terapéuticasse plantean en esta visita?