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CASOS CLNICOS

Paciente con infeccin por el VIH y alteracin de la marchaD. Gutirrez Saborido, M.J. Soto Crdenas, L. Vela Manzano y E. Luna Chaves RodrguezServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Caso clnico

Paciente varn de 41 aos que acude al Servicio de Urgencias por presentar de forma paulatina movimientos involuntarios en la mano y la pierna derecha de 6 meses de evolucin que se haban agravado en las ltimas semanas. Refera prdida de fuerza en hemicuerpo derecho de instauracin progresiva, llegando a dificultar la marcha. Junto a este cuadro, haba notado prdida de peso de unos 6 kg desde el inicio del proceso, astenia y anorexia. No presentaba cefalea ni fiebre asociadas. Los antecedentes eran: fumador de 10 cigarrillos al da con un ndice de consumo acumulado de tabaco (ICAT) de 10 paquetes/ao, y bebedor con un consumo medio de 67 g de etanol diarios. Haba sido usuario de drogas por va parenteral, aunque abandon el consumo unos aos antes. Estaba diagnosticado de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de 20 aos de evolucin, es-tadio A2 segn criterios de CDC, sin haber presentado infecciones oportunistas hasta la fecha. Abandon el tratamiento antirretrovrico (TAR) hace 4 aos y no realizaba profilaxis primaria contra Pneumocystis jiroveci. Tena infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1b con hepatopata crnica asocia-da, para la que no haba recibido tratamiento; no haba presentado datos de des-compensacin de la misma.A su llegada, el paciente estaba afebril y las constantes vitales eran normales. El nivel de conciencia estaba preservado y mantena una adecuada orientacin tem-poroespacial. En la exploracin neurolgica destacaba la presencia de una parli-sis facial supranuclear izquierda, junto a una prdida de fuerza en hemicuerpo derecho con coreoatetosis asociada, lo que ocasionaba una alteracin evidente en la marcha que era inestable, con cada lateral y hacia atrs. Los reflejos osteoten-dinosos del miembro inferior derecho estaban exaltados respecto a los contrala-terales; no se evidenciaban signos menngeos. La auscultacin cardiopulmonar no present hallazgos de inters, as como el resto de la exploracin fsica.En las pruebas de laboratorio realizadas presentaba unas cifras de leucocitos de 3900 clulas/l con 1000 linfocitos/l y una elevacin de transaminasas (GPT 79 U/l, GOT 43 U/l). El resto de los parmetros analticos, incluido el estudio de coagulacin, no presentaban alteraciones.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH Y ALTERACIN DE LA MARCHA

Medicine. 2014;11(49):2938e1-e4 e2

l.Se realiz un estudio radiolgico craneal mediante reso-

nancia magntica (RM) ante los datos de focalidad neurol-gica que mostraba el paciente. En dicho estudio, en la regin supratentorial, se observa una extensa lesin de hiperintensi-dad en secuencia Flair que comprometa a la sustancia blanca crtico-subcortical y sustancia blanca profunda de la regin frontoparietal del hemisferio cerebral derecho, llegando a atravesar la lnea media a travs del cuerpo calloso hacia la sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo (fig. 1). Dicha lesin no mostraba realce tras la administracin de gadolinio. La RM es ms sensible que la tomografa computadorizada (TC) para determinar si una lesin es realmente nica o no, caracterizndose por una mayor sensibilidad en aquellas en-fermedades que afectan la sustancia blanca, as como para la deteccin de lesiones en fosa posterior2. Basados en las im-genes de RM y la ausencia de efecto masa de la lesin, se realiz una puncin lumbar, obteniendo un lquido cefalo-rraqudeo (LCR) con presin de salida del mismo no elevada. El resultado citobioqumico mostr una escasa celularidad (2 clulas/l) y una concentracin de protenas y glucosa en LCR dentro de la normalidad.

Cul sera el diagnstico diferencial en funcin de las pruebas realizadas?

El diagnstico diferencial de una lesin en el SNC en un paciente con infeccin por VIH se sustentara fundamental-mente en la clnica del paciente, el nivel de inmunodepresin asociada y las caractersticas radiolgicas de la lesin (fig. 2). La encefalitis por Toxoplasma gondii sera una de las causas ms importantes a valorar debido al grado de inmunodepre-sin del paciente. Suele representar la reactivacin de la en-fermedad tras una primoinfeccin, por lo que los test serol-gicos suelen mostrar positividad para IgG1. Sin embargo, la negatividad de la serologa de Toxoplasma hace muy poco probable que se trate de una toxoplasmosis cerebral. Las ca-ractersticas radiolgicas de la lesin del paciente (lesin ni-ca sin efecto masa ni captacin de gadolinio) son diferentes a la afectacin por Toxoplasma gondii, cuyas lesiones suelen ser mtiples, con efecto masa y captacin de contraste1.

El linfoma cerebral primario es uno de los tumores ms frecuentes en pacientes con sida. Suelen ser lesiones nicas, aunque en ocasiones son mltiples, por lo que puede ser difi-cultosa la diferenciacin con la afectacin por Toxoplasma. Sin embargo, al igual que ocurre con los abscesos por grmenes pigenos, suelen ser lesiones que se realzan tras la administra-cin de contraste y presentan cierto efecto masa3, patrn ra-diolgico que no corresponda a la lesin de nuestro paciente.

Dentro de las entidades clnicas asociadas a las lesiones del SNC sin efecto masa y sin realce tras la inyeccin de material de contraste que afectan a este grupo de pacientes inmunodeprimidos se encuentran la leucoencefalopata mul-tifocal progresiva (LMP), la encefalopata por el VIH y, de forma menos frecuente, la encefalitis por citomegalovirus4.

La LMP es una enfermedad producida por virus JC, per-

Qu diagnstico clnico le sugiere el cuadro?

La aparicin de sintomatologa neurolgica de forma pro-gresiva y curso subagudo y la ausencia de signos menngeos, unido a la asimetra que presenta en la exploracin fsica el paciente, orientara a una lesin focal a nivel del sistema nervioso central (SNC) como origen ms probable del cua-dro clnico. El antecedente de infeccin por el VIH de larga evolucin y sin tratamiento desde hace 4 aos aumenta la posibilidad de infeccin por grmenes oportunistas asocia-dos a la inmunodepresin, sin poder descartar grmenes pigenos habituales, patologa tumoral primaria de SNC, as como metstasis a distancia de un tumor primario en otro territorio.

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Dado que se trata de un paciente con infeccin por el VIH sin tratamiento, uno de los factores principales para realizar un diagnstico diferencial sera el grado de inmunosupre-sin1. En pacientes con recuentos de CD4 mayores de 500/l, los tumores benignos y malignos del sistema nervioso central, as como las metstasis a dicho nivel son las causas ms frecuentes de lesin ocupante de espacio. En pacientes con inmunodepresin grave con recuentos de CD4 menores de 200/l son ms frecuentes los tumores asociados a sida, como el linfoma cerebral primario y las infecciones oportu-nistas1. El recuento de CD4 del paciente fue de 18 clulas/

Fig. 1. Resonancia nuclear magntica del enfermo en discusin. Se aprecia una extensa lesin hiperintensa en secuencia flair que afecta a la sustancia blanca crtico-subcortical y sustancia blanca profunda de la regin frontoparietal del hemisferio cerebral derecho, llegando a atravesar la lnea media a travs del cuerpo calloso hacia la sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

e3 Medicine. 2014;11(49):2938e1-e4

que resulta negativa, es necesario recurrir a la biopsia cere-bral por estereotaxia. En nuestro paciente se realiz PCR de virus JC en LCR, cuyo resultado fue positivo.

El diagnstico final fue de leucoencefalopata multifocal progresiva.

Qu tratamiento aplicaramos?El tratamiento recomendado sera el inicio de TAR adaptado al perfil de resistencias adquirido a los diferentes antirretro-virales4. Es frecuente que muchos de los dficits neurolgi-cos persistan a pesar del tratamiento, y slo una minora ex-

teneciente a la familia de papovavirus. Produce, en pacientes inmunodeprimidos, una enfermedad desmielinizante pro-gresiva que asocia dficit neurolgico focal en forma de he-miparesia, dficits visuales, ataxia y deterioro cognitivo. Sue-len ser lesiones asimtricas que afectan, de forma predominante, la sustancia blanca subcortical. No suelen mostrar realce tras la administracin de contraste intraveno-so, salvo en algunos casos en el contexto de un sndrome de reconstitucin inmune, durante el cual pueden mostrar cier-to realce2. El anlisis por reaccin en cadena de la polimera-sa (PCR) en LCR del virus JC muestra una especificidad muy elevada para el diagnstico (cercana al 100 %) en pa-cientes sin tratamiento antirretroviral4. En pacientes en los

Fig. 2. Diagnstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio intracraneales en enfermos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. LCR: lquido cefalorraqudeo; RMN: resonancia magntica nuclear; SNC: sistema nervioso central; TAC: tomografa axial computadorizada; Txp: Toxoplasma gondii; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;

Estudio en LCR

Tratamiento dirigidoHa mejorado tanto clnica como radiolgicamente a

las 2 semanas?Seguir

tratamiento anti-TXP

Tratamiento dirigido

Biopsia Estudio en LCR

Tratamiento anti-TXP

S

S

No

No

No

No

S

S

CorticoidesBiopsia abierta Descompresin

Puncin lumbar segura?

Riesgo de herniacin?

Serologa TXP1

Puncin lumbar segura?

Lesin(es) con efecto masa Lesin(es) sin efecto masa

TAC/RMN

CD4/carga vrica

Paciente con infeccin por VIH y sntomas de afectacin focal del SNC

S No

PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH Y ALTERACIN DE LA MARCHA

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1. rr Skiest DJ. Focal neurological disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2002;34:103-15.

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4. r Cinque P, Koralnik IJ, Gerevini S, Miro JM, Price RW. Progres-sive multifocal leukoencephalopathy complicating HIV-1 infection. Lancet Infect Dis. 2009;9:625-36.

perimenta una mejora funcional. El paciente, a pesar del inicio del TAR, desarroll una disfagia progresiva que preci-s la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) para alimentacin, con posterior estabilizacin del resto de las alteraciones neurolgicas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

Paciente con infeccin por el VIH y alteracin de la marchaQu diagnstico clnico le sugiere el cuadro?Qu pruebas complementarias estaran indicadas?Cul sera el diagnstico diferencial en funcin de las pruebas realizadas?Qu tratamiento aplicaramos?Conflicto de intereses