S E S I O N E S I N T E R H O S P I T A L A R I A S D E C Á N C E R D E M A M A

M A D R I D 6 M A R Z O D E 2 0 1 3

MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y …

SARA CUSTODIO CABELLO

MIR ONCOLOGÍA MÉDICA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

GREGORIO MARAÑON

S E S I O N E S I N T E R H O S P I T A L A R I A S D E C Á N C E R D E M A M A

M A D R I D 6 M A R Z O D E 2 0 1 3

VARON CON CÁNCER DE MAMA Y …

SARA CUSTODIO CABELLO

MIR ONCOLOGÍA MÉDICA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

GREGORIO MARAÑON

DATOS PERSONALES

Octubre de 2005

Varon 36 años.

ANTECEDENTES PERSONALES:

No RAMC

Exfumador 15 cigarrillos/día.

Amigdalectomia en la infancia.

ANTECEDENTES FAMILIARES NO CONOCIDOS

Hijo único.

1984 1985

Diagnostico Sarcoma de Ewing con afectación escápula izquierda y musculatura adyacente.

Enero

1984

Quimioterapia – protocolo T6 de ROSEN:

-Actinomicina D 300 microgramos/m2 d1-5

-Ciclofosfamida 300 mg/m2 d1-5

-Bleomicina 6 mg/m2 d1-5

Febrero

Noviembre

Radioterapia– irradiación de escápula y

hombro izquierdo con amplio margen

con Cobalto 60 mediante dos campos

paralelos y opuestos, recibiendo 46 Gy

y sobredosificación con electrones 17

Mev sobre escápula izquierda de 15 Gy.

3 semanas -Ciclofosfamida 1200 mg/m2 d1

-Adriamicina 12 mg/m2 d1-5

-Metotrexate 10 mg/m2 d2-5

3 semanas -Ciclofosfamida 1200 mg/m2 d1

-Vincristina 2 mg/ m2 d1 cada

semana (total 6 semanas)

1985

1985 1986

Quimioterapia “adyuvante” protocolo T2 de Rosen: -Actinomicina D 450 microgramos/m2 d1-5 -Adriamicina 20 mg/m2 d6-8 -Vincristina 1,5 mg/m2 + Ciclofosfamida 1200 mg/m2 d9

Enero

Mayo

c/21 días x 6 ciclos

Posteriores revisiones: REMISION COMPLETA

ALTA EN 1998

2005 2006

Tumoración en mama izquierda de 1 cm.

no dolorosa con biopsia positiva para Ca

de mama ductal infiltrante.

Mastectomía simple izquierda,

encontrándose axila completamente

bloqueada por Radioterapia previa,

consiguiendo extirpar únicamente 4

adenopatías.

Mayo

Julio

Agosto

Tratamiento adyuvante: Docetaxel 35 mg/m2 iv d1+ Capecitabina 1000 mg/m2 cada 12 horas x14 dias vo x 6 ciclos

-CA DE MAMA INFILTRANTE DE TIPO DUCTAL USUAL

NO ESPECIFICO DE 1,5 x 1 CM. RETROAREOLAR.

-GRADO NUCLEAR 2/3, GH 7/9.Ki67 15%.RE 30%, RP

60%, CerbB2 negativo.

-Respeta márgenes quirúrgicos. Infiltración dermis,

epidermis y linfangitis carcinomatosa.

-Metástasis ganglionares en 2 de los 4 ganglios

aislados. pT1 cN1-2 Mx.

2006 Febrero

2007- 2010

REVISIONES

Inicia Tratamiento con Tamoxifeno

20mg/24 horas vo diario

2010 2011

Afectación ósea dorsal (TC TAP)

RT antiálgica paliativa (4ª vértebra cervical a 6ª dorsal). 30 Gy.

Octubre

Noviembre

Tratamiento con QT paliativa (1ª linea): -Esquema CMF (ciclofosfamida + metotrexate + 5FU) x 6 ciclos

+ZOMETA + Antiestrógenos

Marzo

Gammagrafía ósea: Hallazgos compatibles con aumento

de la actividad osteogénica en últimas vértebras

cervicales y primeras dorsales y en cuarta y quinta

vértebras lumbares sugestiva de afectación secundaria.

2011 Noviembre

Recidiva dérmica

cicatricial y

paracicatricial.

Biopsia: Área de infiltración dérmica e hipodérmica por un

Carcinoma de probable origen ductal mamario que respeta

los márgenes quirúrgicos de resección. Perfil IHQ de las

células neoplásicas:

R.E.: 90% R.P.: 70% P53: 0% KI-67: 20%

CISH: positivo para amplificacion del gen HER2 (cociente

HER2/CEP17 >2,2)

Trastuzumab 8mg/kg iv dosis de carga y posteriormente 6 mg/kg iv c/21 días + Antiestrógeno

2012

Ecocardiograma

FEVI 60%

2012 Septiembre Diciembre

TAC TAP: aparición de nódulo

pulmonar en lóbulo medio de

características indeterminadas

(control evolutivo). Derrame pleural

bilateral.

Rastreo óseo : respuesta positiva y objetiva a nivel de las lesiones óseas.

Ecocardiograma: disfunción ventricular

moderada (FEVI 40-45%), sin valvulopatías,

no derrame pericárdico.

Se mantiene Trastuzumab 6mg/kg iv c/21

días + Tamoxifeno diario

Episodio de ICC.

-Requiere ingreso hospitalario

-Ecocardiograma urgente: VI

ligeramente dilatado, disfunción

ventricular severa (FEVI 15-20%),

hipoquinesia severa global,

2012 Diciembre

Enero

Se suspende TRASTUZUMAB. Mantenemos TAMOXIFENO.

RM cervico-dorso-lumbar: Afectación metastásica en todos

segmentos vertebrales, cervical ,dorsal y lumbar siendo mas

acusada la afectación a nivel cervical con masa lateral derecha del

Atlas

A nivel dorsal la alteración mas llamativa es en T1 y T5

En el momento actual no existen signos de compresión medular.

2013

Lisinopril

Furosemida

Espironolactona

Carvedilol

Marzo

Pendiente ecocardiograma

de control y reevaluación

para decisión terapéutica.

Cáncer de mama en el varón I

2140 nuevos casos en EEUU al año. 450 muertes anuales.

Ratio ca. mama mujer-ca. mama varón 100:1 (en raza negra 70:1)

Mediana de edad 65-67 años (5-10 años mas que en mujeres).

Factores de riesgo:

Mismos FR que mujeres: historia familiar, etnia judía (Ashkenazi), obesidad, niveles bajos de actividad física, irradiación previa de la pared torácica y enfermedad benigna de la mama.

FR propios del varón: No haber estado casado, ginecomastia, historia de patología testicular (orquitis, testículos no descendidos, daño testicular), historia de patología hepática (cirrosis, alcoholismo, esquistosomiasis), síndrome de Klinefelter.

Cáncer de mama en el varón II

15-20% de los hombres con cáncer de mama tienen historia familiar. 0-4% tienen mutación BRCA1/5-15% tienen mutación BRCA2 Hay que estar alerta y derivar a consulta de consejo genético para realizar un árbol familiar y evaluación del BRCA.

Características histológicas: 90% cáncer de mama en el varón es carcinoma ductal infiltrante.

90% expresa RE. 80% expresa RP.

Tasa de sobreexpresión de HER2 es menor que en mujeres (2-15% vs 18-20%).

Manejo diagnóstico y terapéutico similar a mujeres.

Pronóstico: SG menor que en mujeres (mayor edad al diagnóstico, estadíos más avanzados y más comorbilidades). SLP y SG analizadas estratificando pacientes por edad y estadío es similar que en mujeres.

Cáncer de mama radioinducido I

La exposición de la pared torácica a radiación ionizante a una edad joven incrementa el riesgo de cáncer de mama.

El riesgo relativo de desarrollo de cáncer de mama en mujeres con exposición previa a radioterapia es de 1,5 en la mayoría de los estudios.

La mayoría de los datos provienen de series de casos, estudios retrospectivos de pacientes con un primer tumor en la infancia (s/t pacientes con LH). También hay series de casos en supervivientes de bomba atómica o accidentes nucleares.

La edad más vulnerable de exposición a la RT parece ser 10-14 años aunque existe un riesgo aumentado hasta los 45 años (más allá de los 45 años no existe aumento del riesgo significativo)

El aumento de riesgo de cáncer de mama ocurre típicamente 10 años o más después del primer tratamiento

Cáncer de mama radioinducido II

Los factores relacionados con el tratamiento que influyen en el desarrollo de cáncer de mama como segundo tumor son:

Dosis de radiación y campos.

Citostáticos y dosis utilizadas

Edad del paciente en el tratamiento del primer tumor (inversamente proporcional)

Efecto de los citostáticos sobre la función ovárica (en mujeres) (menopausia precoz disminuye riesgo de desarrollar ca. de mama)

Características clínicas y patológicas: Mediana de edad al diagnóstico del segundo tumor es 30-40 años (menor que la mediana

de edad de población general).

Mayor incidencia de enfermedad bilateral (20-25%) que mujeres con cáncer de mama de novo.

Presenta características patológicas más agresivas que los tumores esporádicos.

La mayoría son adenocarcinoma ductal (79%) y suelen encontrarse en el cuadrante superoexterno de la mama. Siendo más frecuente la mama izquierda.

Cáncer de mama radioinducido III

Pronóstico: El pronóstico es variable pero suele ser peor que aquellas pacientes que desarrollan cáncer de mama de novo. Algunas series muestran que gracias a los programas de vigilancia de estas pacientes con

riesgo de desarrollar un segundo tumor, puede ser detectado de forma precoz y mejorar el pronóstico.

La mayoría de las pacientes que desarrollan ca. de mama y requieren tratamiento local de la mama son tratadas con mastectomía por el riesgo de necrosis del tejido después de irradiación repetida de la mama.

Screening: Varios ensayos clínicos han intentado validar el uso de RM + mamografía en el screening

de esta población de alto riesgo.

Las recomendaciones generales son el uso de mamografía anual en pacientes de alto riesgo tras 8-10 años después del tratamiento o a la edad de 40 años.

La Sociedad Americana de Cáncer ha recomendado el uso de RM de screening a las supervivientes de un tumor previo que hayan recibido RT extensa en la pared torácica entre la edad de 10-35 años.

El uso de mamografía + ecografía puede ser una alternativa menos costosa.

La incidencia acumulada de cáncer de

mama es de 2,8% a los 30 años después de la primera neoplasia (IC 95% 1%-4,5%).

Se ve una tendencia en la que de media cada Grey recibido en alguna mama incrementa el exceso de riesgo relativo de cáncer de mama en 0.13 (<0.0 a 0,75) de forma estadísticamente no significativa (p=0.06)

Estos datos son similares a aquellos observados en pacientes que han recibido RT por enfermedades benignas en la infancia (hemangioma, tiña capitis..) o que han recibido múltiples rayos X diagnósticos. Sin embargo es menor que la descrita en los supervivientes de Hiroshima Nagasaki.

.

Aumento de riesgo de desarrollar cáncer de mama en aquellos pacientes tratados con radiaciones ionizantes.

RR 3.0 (IC 95% 1.0-9.0) en pacientes tratados con radiaciones 20-35 años antes.

El riesgo estimado es algo más alto en aquellos pacientes con exposición en el tórax o áreas adyacentes.

Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers

Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers

SINDROME DE LI-FRAUMENI I

Síndrome hereditario AD asociado en el 70% de los casos a alteraciones en gen TP53. (cromosoma 17p13.1)

Predisposición familiar a múltiples formas de cáncer a edades más tempranas de lo habitual.

Espectro típico tumores LFS: Sarcoma partes blandas, osteosarcoma, tumor cerebral, carcinoma adrenocortical, cáncer de mama premenopáusico, leucemia aguda.

Otros tumores: melanoma, cáncer colorrectal, estómago, páncreas, esófago, tumores gonadales de células germinales.

Pacientes que desarrollan un tumor maligno tienen un riesgo aumentado de desarrollar un segundo tumor (20-30%)

Casos publicados y algún estudio preclínico sugiere que el desarrollo de cáncer radioinducido es más frecuente que en pacientes sin síndrome de Li-Fraumeni.

SINDROME DE LI-FRAUMENI II

Criterios clásicos de síndrome Li-Fraumeni:

Sarcoma diagnosticado antes de los 45 años Y

Familiar de primer grado con algún cáncer antes de los 45 años Y

Familiar de primero o segundo grado con algún cáncer antes de los 45 años o un sarcoma a cualquier edad

Criterios diagnósticos de Chompret:

Probando con:

tumor perteneciente a espectro típico de LFS antes de los 46 años Y

Al menos un familiar de primero o segundo grado con un tumor perteneciente al espectro de LFS(excepto ca. de mama si probando tiene ca. de mama)

Probando con múltiples tumores (excepto múltiples tumores de mama), dos de los cuales pertenezcan al espectro de LFS y el primero haya ocurrido antes de la edad de 46 años.

Probando con diagnóstico de carcinoma adrenocortical o plexo coroideo, independientemente de si tiene o no historia familiar.

En cualquier caso el diagnóstico definitivo esta basado en la identificación de una mutación germinal en TP53.

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN