PANCREATITIS AGUDA ACG 2013Introduccin

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades ms comunes del tracto gastrointestinal, lo que lleva a tremenda carga humana emocional, fsico y financiero (1,2).En los Estados Unidos, en 2009, AP fue el diagnstico ms comn de descarga gastroenterologa con un coste de 2,6 billones de dlares (2).Estudios recientes muestran que la incidencia de AP vara entre 4,9 y 73,4 casos por cada 100.000 en todo el mundo (3,4).Un aumento en la incidencia anual de AP se ha observado en estudios ms recientes.Revisar los datos epidemiolgicos de la 1988 a Hospital Nacional 2003 Discharge encuesta mostr que los ingresos hospitalarios por AP aument de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. A pesar de que la tasa de letalidad de AP ha disminuido con el tiempo, la tasa de mortalidad de la poblacin general para AP se ha mantenido sin cambios (1).

Tabla 2.Resumen de las recomendaciones

Diagnstico

1.El diagnstico de AP es ms a menudo establecido por la presencia de dos de los tres siguientes criterios: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) la amilasa srica y / o lipasa mayor que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o (iii) hallazgos caractersticos de imagen abdominal (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).

2.Tomografa con contraste computarizada (CECT) y / o resonancia magntica (IRM) del pncreas deben reservarse para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro del primer 48 a 72 h despus de la admisin hospitalaria (recomendacin fuerte , la baja calidad de las pruebas).

Etiologa

3.Ecografa transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

4.En ausencia de clculos biliares y / o de la historia de la historia significativa del consumo de alcohol, se debe obtener un triglicrido en suero y consider la etiologa si> 1.000 mg / dl (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).

5.En un paciente mayor de 40 aos, un tumor de pncreas debe considerarse como una posible causa de la pancreatitis aguda (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

6.Investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis aguda idioptica debe limitarse, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes no estn claros (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

7.Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser referidos a centros especializados (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

8.Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes ( 1.000 mg / dl.(Recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).3. En un paciente> 40 aos de edad, un tumor pancretico debe considerarse como una posible causa de AP (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).4. Investigacin endoscpica de una etiologa difcil de alcanzar en los pacientes con AP debe ser limitado, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes no estn claros (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).5. Los pacientes con idioptica AP (IAP) deben ser remitidos a centros especializados (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).6. Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes ( 50 g por da, pero a menudo es mucho mayor (32).Clnicamente evidente AP ocurre en 40 aos de edad con pancreatitis idioptica, especialmente aquellos con un curso prolongado o recurrente (27,44,45).Por lo tanto, se necesita una tomografa computarizada con contraste o RM en estos pacientes.Una evaluacin ms extensa incluyendo la ecografa endoscpica (USE) y / o la CPRM puede ser necesaria por primera vez o despus de un episodio recurrente de IAP (46).Idioptica APIAP se define como la pancreatitis sin etiologa establecida despus de laboratorio inicial (incluyendo lpidos y el nivel de calcio) y las pruebas de imagen (ecografa transabdominal y la TC en el paciente apropiado) (47).En algunos pacientes la etiologa eventualmente puede ser hallado, sin embargo, en otros hay una causa definida alguna vez se estableci.Los pacientes con IAP deben ser evaluados en los centros de excelencia centrado en la enfermedad pancretica, la prestacin de servicios de endoscopia avanzada y un enfoque multidisciplinario combinado.Anomalas anatmicas y fisiolgicas del pncreas ocurren en el 10-15% de la poblacin, incluyendo pncreas divisum y disfuncin del esfnter de Oddi (48).Sigue siendo controvertido si estos trastornos sola causa AP (49).Puede haber una combinacin de factores, incluyendo anatmica y gentica, que predisponen al desarrollo de AP en individuos susceptibles (48).El tratamiento endoscpico, centrndose en el tratamiento de pncreas divisum y / o disfuncin del esfnter de Oddi, conlleva un riesgo significativo de precipitar AP y slo debe realizarse en unidades especializadas (50,51).La influencia de los defectos genticos, como mutaciones tripsingeno catinico, SPINK, o mutaciones CFTR, en la causa de AP se est reconociendo cada vez ms.Estos defectos, por otra parte, tambin pueden aumentar el riesgo de AP en pacientes con anomalas anatmicas, tales como divisum pncreas (48).Sin embargo, el papel de las pruebas genticas en AP an no se ha determinado, pero puede ser til en pacientes con ms de un miembro de la familia con la enfermedad del pncreas (34).Los individuos con IAP y una historia familiar de enfermedades del pncreas deben ser referidos para asesoramiento gentico formal.

Evaluacin Inicial y la estratificacin del riesgo

Recomendaciones1. Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y medidas de resucitacin comenzado, segn sea necesario (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).2. La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras de mayor y menor riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una unidad de cuidados intensivos (recomendacin condicional, bajo la calidad de evidencia moderada).3. Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o establecimiento de atencin intermedia siempre que sea posible (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

Resumen de la evidenciaDefinicin de Severo APLa mayora de los episodios de AP son leves y autolimitados, necesitando solamente breve hospitalizacin.Mild AP se define por la ausencia de la insuficiencia de rganos y / o la necrosis pancretica (5,6).Por 48 h despus del ingreso, estos pacientes normalmente se han mejorado y han comenzado realimentacin sustancialmente.En los pacientes con enfermedad grave, dos fases de AP se reconocen: temprana (dentro de la primera semana) y tarda.Complicaciones locales incluyen colecciones lquidas peripancreticos y pancretica y necrosis peripancretica (estril o infectados).La mayora de los pacientes con enfermedad grave presente al servicio de urgencias sin insuficiencia orgnica o necrosis pancretica;por desgracia, esto ha dado lugar a muchos errores en el manejo clnico de esta enfermedad (52).Estos errores incluyen falta de hidratacin adecuada, la falta de diagnstico y tratamiento de la colangitis, y la falta de tratamiento de la insuficiencia de rganos temprano.Por esta razn, es crtico para el clnico para reconocer la importancia de no etiquetado falsamente un paciente con enfermedad leve dentro de las primeras 48 h del ingreso para AP.Severe AP se produce en el 15-20% de los pacientes (53).Grave AP se define por la presencia de persistente (no puede resolver dentro de las 48 h) la insuficiencia de rganos y / o la muerte (6).Enfermedad grave Histricamente, en la ausencia de la insuficiencia de rganos, complicaciones locales de la pancreatitis, tales como la necrosis pancretica, tambin se consideraron (5,6,53).Sin embargo, estas complicaciones locales (incluyendo necrosis pancretica con o sin insuficiencia orgnica transitoria) definen AP moderadamente grave (vase la Tabla 3).Moderadamente pancreatitis aguda grave se caracteriza por la presencia de insuficiencia orgnica transitoria o complicaciones locales o sistemticos en ausencia de insuficiencia orgnica persistente (6).Un ejemplo de un paciente con pancreatitis aguda moderadamente grave es aquel que tiene colecciones peripancreticos fluidos y dolor abdominal prolongado, leucocitosis y, fiebre, haciendo que el paciente permanezca hospitalizado durante 7-10 das.En ausencia de insuficiencia orgnica persistente, la mortalidad en los pacientes con esta entidad es menor que la pancreatitis aguda grave.Si falla orgnica persistente desarrolla en un paciente con pancreatitis necrotizante, se considera entonces enfermedad grave.Tabla 3.Definiciones de la gravedad en la pancreatitis aguda: comparacin de Atlanta y revisin reciente

Criterios de Atlanta (1993)Atlanta Revisin (2013)

Pancreatitis aguda levePancreatitis aguda leve

La ausencia de insuficiencia orgnicaLa ausencia de insuficiencia orgnica

La ausencia de complicaciones localesLa ausencia de complicaciones locales

La pancreatitis aguda gravePancreatitis aguda Moderadamente severa

1. Las complicaciones localesY / O1. Las complicaciones localesY / O

2. Insuficiencia orgnica2. Insuficiencia orgnica transitoria ( 500 cc / 24 h)La pancreatitis aguda grave

Choque - PAS 90 mm HgFalla orgnica persistente> 48 huna

PaO 2 60%

La creatinina 2 mg / dl

GI, gastrointestinales;PAS: presin arterial sistlica.unfallo orgnico persistente se define ahora por un mariscal Score Modificado (6,8)

Insuficiencia orgnica previamente haba sido definido como (presin arterial sistlica 500 ml de choque de prdida de sangre / 24 h) (53).Los Criterios Revisados de Atlanta ahora definen la insuficiencia de rganos como una puntuacin de 2 o ms de uno de estos sistemas de rganos utilizando el sistema de puntuacin Marshall modificado (6,8).Los autores creen que en lugar de calcular una puntuacin Marshal (que puede ser compleja para el clnico ocupado), basndose en las definiciones de Atlanta mayores sera tan til.Se necesitan ms estudios para validar la necesidad de utilizar la puntuacin Mariscal.La necrosis pancretica se define como reas difusas o focales de no viables pancreticas parnquima> 3 cm de tamao o> 30% del pncreas (53).La necrosis pancretica puede ser estril o infectada (discutido a continuacin).En ausencia de necrosis pancretica, enfermedad leve en el pncreas edematoso se define como pancreatitis intersticial.Aunque existe cierta correlacin entre la infeccin, necrosis pancretica, la duracin de la estancia hospitalaria, y la insuficiencia de rganos, tanto en pacientes con necrosis estril y necrosis infectada pueden desarrollar insuficiencia orgnica (55,56).La presencia de infeccin dentro de la necrosis probablemente no aumenta la probabilidad de fallo orgnico presente o futuro.Los pacientes con necrosis estril pueden sufrir de insuficiencia orgnica y aparecen como enfermos clnicamente como aquellos pacientes con necrosis infectada.Fallo orgnico persistente se define ahora por un marcador Mariscal Modificado (6,8).Necrosis extrapancretico aislada tambin se incluye bajo la pancreatitis necrotizante plazo.Esta entidad, pensado inicialmente para ser un hallazgo anatmico inespecfica sin importancia clnica, se ha convertido en mejor caracterizado y se asocia con resultados adversos, como la insuficiencia de rganos y fallo orgnico persistente, pero estos resultados son menos frecuentes.Necrosis extrapancretico es ms a menudo apreciada durante la ciruga de ser identificados en los estudios de imagen.Aunque la mayora de los radilogos pueden identificar fcilmente necrosis del parnquima pancretico, en ausencia de la intervencin quirrgica, necrosis extrapancretico se aprecia con menos frecuencia (7).Predecir grave APLos clnicos han sido en gran parte incapaces de predecir qu pacientes con AP desarrollar la enfermedad severa.Uniformemente, los sistemas de puntuacin de severidad son engorrosos, requieren tpicamente 48 h para convertirse precisa, y cuando la puntuacin demuestra la enfermedad grave, la condicin del paciente es evidente independientemente de la puntuacin (52,57,58).Los nuevos sistemas de puntuacin, como el BISAP (59), no han demostrado ser ms preciso que los otros sistemas de puntuacin (60,61).En general, los sistemas de AP-especficos de puntuacin tienen un valor limitado, ya que proporcionan poca informacin adicional para el clnico en la evaluacin de los pacientes y pueden retrasar la gestin adecuada (52).Aunque las pruebas de laboratorio, como el nitrgeno hematocrito y sangre urea (BUN) puede ayudar a los mdicos (52,62,63), no existe ninguna prueba de laboratorio es prcticamente disponible o consistentemente precisa para predecir la gravedad en pacientes con AP (64,65,66).Incluso la protena de fase aguda reactivo C-reactiva (CRP), el marcador inflamatorio ms ampliamente estudiado en AP, no es prctico, ya que toma 72 h para convertirse precisa (54).CT y / o resonancia magntica tambin no puede determinar con fiabilidad la gravedad temprano en el curso de AP, como la necrosis normalmente no est presente en la admisin y puede desarrollarse despus de 24 a 48 h (24,67).Por lo tanto, en ausencia de cualquier prueba disponible para determinar la gravedad, un examen minucioso para evaluar las prdidas tempranas de fluidos, shock hipovolmico, y sntomas sugestivos de disfuncin orgnica es crucial.En lugar de depender de un sistema de puntuacin para predecir la severidad de la AP, los mdicos deben ser conscientes de los factores de riesgo intrnsecos relacionados con el paciente, incluyendo los factores de riesgo de laboratorio y de imgenes, para el desarrollo de la enfermedad grave (Tabla 4).Estos incluyen: la edad del paciente, los problemas de salud de comorbilidad, ndice de masa corporal (74), la presencia de SIRS (70,71), los signos de hipovolemia como un BUN elevado (63) y un hematocrito elevado (62), la presencia de pleural derrames y / o infiltrados (73), alteracin del estado mental (69), y otros factores (54,72) (Tabla 3).Tabla 4.Los hallazgos clnicos asociados con un curso severo para la evaluacin del riesgo inicialde un

Caractersticas de los pacientes

Edad> 55 aos (53,57)

La obesidad (IMC> 30 kg / m2)(68)

Alteracin del estado mental (69)

Enfermedades comrbidas (53)

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)(6,53,54,70,71) Presencia de> 2 de los siguientes criterios:

- Pulso> 90 latidos / min

- Respiracin> 20 / min o PaCO2>32 mmHg

- Temperatura> 38 C o 12.000 o 10% neutrfilos inmaduros (bandas)

Los hallazgos de laboratorio

BUN> 20 mg / dl (63)

BUN Rising (63)

HCT> 44% (62)

HCT Rising (62)

Creatinina elevada (72)

Hallazgos radiolgicos

Los derrames pleurales (73)

Infiltrados pulmonares (53)

Colecciones extrapancreticos Mltiple o extensos (67)

IMC, ndice de masa corporal;BUN, nitrgeno ureico en sangre;HCT, hematocrito;WBC, glbulos blancos de la sangre.La presencia deunainsuficiencia de rganos y / o necrosis pancretica define pancreatitis aguda grave.

Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana), la muerte se produce como resultado del desarrollo, la persistencia, y la naturaleza progresiva de la disfuncin de rganos (75,76).El desarrollo de la insuficiencia de rganos parece estar relacionada con el desarrollo y persistencia de SIRS.La reversin de la insuficiencia de rganos y precoz ha demostrado ser importante en la prevencin de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP (77,78).Aunque la presencia de SRIS durante el inicial 24 h tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia de rganos y la mortalidad, la presencia de SIRS carece de especificidad para la enfermedad grave (41%).La falta de especificidad es debido al hecho de que la presencia de SIRS no es tan importante como su persistencia.Por esta razn, los pacientes con SIRS persistentes, especialmente aquellos que son tachypnic y / o taquicardia, deberan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o unidad similar para la hidratacin intravenosa agresiva y un estrecho seguimiento.Tratamiento inicial

Recomendaciones1. Hidratacin agresiva, definida como 250 a 500 ml por hora de solucin cristaloide isotnica se debe proporcionar a todos los pacientes, a menos cardiovasculares, renales, o existen otros factores comrbidos relacionados.Temprano hidratacin intravenosa agresiva es ms beneficioso durante el primer 12-24 h, y puede tener pocos beneficios ms all de este perodo de tiempo (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).2. En un paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como hipotensin y taquicardia, ms replecin rpida (bolo) puede ser necesaria (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).3. Solucin de Ringer lactato puede ser el fluido preferido de reemplazo cristaloides isotnica (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).4. Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 horas de admisin y para el prximo 24 a 48 h.El objetivo de la hidratacin agresiva debe ser disminuir el BUN (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).Temprano hidratacin intravenosa agresivaA pesar de docenas de ensayos aleatorios, ningn medicamento ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de AP (32,53).Sin embargo, una intervencin eficaz ha sido bien descrita: temprana agresiva hidratacin intravenosa.Recomendaciones sobre la hidratacin agresiva se basan en la opinin de expertos (10,52,53), experimentos de laboratorio (79,80), la evidencia indirecta clnica (62,63,81,82), los estudios epidemiolgicos (59), y ambos retrospectivo y prospectivo clnico ensayos (9,83).La justificacin de principios de la hidratacin agresiva en AP surge de la observacin de la hipovolemia frecuente que se produce a partir de mltiples factores que afectan a los pacientes con AP, incluyendo vmitos, ingesta reducida, tercera separacin de lquidos, aumento de las prdidas respiratorias y diaforesis.Adems, los investigadores plantean la hiptesis de que una combinacin de efectos microangiopticas y edema del pncreas inflamado disminuye el flujo sanguneo, lo que lleva a un aumento de la muerte celular, la necrosis, y la liberacin continua de enzimas pancreticas que activan numerosas cascadas.La inflamacin tambin aumenta la permeabilidad vascular, lo que lleva a un aumento de las prdidas de lquido tercer espacio y el empeoramiento de la hipoperfusin pancretica que conduce a un aumento de la necrosis del parnquima pancretico y la muerte celular (84).Temprano agresiva reanimacin con lquidos por va intravenosa proporciona soporte micro y macrocirculatory para prevenir complicaciones graves como la necrosis pancretica (10).Aunque no estn limitados datos prospectivos que la hidratacin intravenosa agresiva se puede supervisar y / o guiado por los marcadores de laboratorio, el uso de hematocrito (62), BUN (63,83), y la creatinina (72) como marcadores sustitutos para la hidratacin xito ha sido ampliamente recomendada (10,15,52,53).Aunque no hay recomendaciones firmes con respecto a los nmeros absolutos se pueden hacer en este momento, el objetivo de disminuir el hematocrito (hemodilucin demostrar) y BUN (aumentando la perfusin renal) y mantener una creatinina normal durante el primer da de la hospitalizacin no se puede exagerar.Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro beneficio para la hidratacin agresiva (9,85,86), otros estudios han sugerido que la hidratacin agresiva puede estar asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad (87,88).Estos hallazgos del estudio de variables pueden explicarse en parte por las diferencias fundamentales en el diseo del estudio.Aunque estos estudios plantean inquietudes sobre el uso continuo de la hidratacin agresiva durante 48 h, el papel de la hidratacin temprana (dentro de los primeros 6 a 12 h) no se abord en estos estudios negativos.Adems, estos estudios negativos incluyeron pacientes enfermos que habran requerido grandes volmenes de hidratacin por el punto de tiempo de 48 h (87,88).Consistentemente, los estudios en humanos en AP que se centraron en la tasa inicial de hidratacin temprano en el curso del tratamiento (dentro de las primeras 24 h) demostraron una disminucin de la morbilidad y la mortalidad (9,85,86).Aunque el volumen total de la hidratacin a las 48 h despus del ingreso parece tener poco o ningn impacto en la evolucin del paciente, a principios de la hidratacin intravenosa agresiva, durante el primer 12-24 h, con una estrecha vigilancia es de suma importancia.En un estudio prospectivo aleatorizado bien diseado, la hidratacin con solucin de Ringer lactato un parece ser ms beneficiosa, lo que resulta en un menor nmero de pacientes que desarrollaron SIRS en comparacin con los pacientes que recibieron solucin salina normal (0,9%) (83).La ventaja de usar solucin de Ringer lactato en gran volumen de reanimacin se ha demostrado en otros estados de la enfermedad a conducir a un mejor equilibrio de electrolitos y la mejora de los resultados (89,90).En AP, hay beneficios tericos adicionales para el uso de la solucin ms pH balanceado de Ringer lactato para la reanimacin con lquidos en comparacin con solucin salina normal.Bajo pH activa el tripsingeno, hace que las clulas acinares ms susceptible a las lesiones y aumenta la gravedad de AP establecido en estudios experimentales.Aunque ambos son soluciones cristaloides isotnicas, solucin salina normal dada en grandes volmenes puede conducir al desarrollo de una brecha no anin, acidosis metablica hiperclormica (83).Es importante reconocer que la hidratacin temprana agresiva requerir cautela para ciertos grupos de pacientes, como los ancianos o aquellos con un historial de cardiaco y / o la enfermedad renal para evitar complicaciones como la sobrecarga de volumen, edema pulmonar y abdominal sndrome compartimental (91).La medicin de la presin venosa central a travs de un catter colocado en posicin central es ms comnmente utilizado para determinar el estado del volumen en este entorno.Sin embargo, los datos indican que el ndice de volumen de sangre intratorcica puede tener una mejor correlacin con el ndice cardaco que la presin venosa central.Medicin del ndice de volumen de sangre intratorcica puede, por tanto, permitir una evaluacin ms precisa del estado del volumen de pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos.Los pacientes que no responden a la hidratacin intravenosa temprana (dentro de 6 a 12 h) no podrn beneficiarse de la continua hidratacin agresiva.

CPRE en APEl papel de la CPRE en AP se relaciona con el manejo de la coledocolitiasis.Aunque CPRE se puede utilizar para identificar la interrupcin ductal pancretico en pacientes con severa AP, conduciendo posiblemente a intervenciones para el llamado sndrome del conducto dislocado, un consenso nunca ha surgido que la CPRE se debe realizar de forma rutinaria para este propsito (52).Recomendaciones1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE dentro de las 24 h del ingreso (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).2. CPRE no es necesario temprano en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar que carecen de laboratorio o evidencia clnica de la obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).3. En ausencia de colangitis y / o ictericia, la CPRM o EUS lugar de CPRE de diagnstico se debe utilizar para la deteccin de coledocolitiasis si altamente sospechoso (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).4. Stents conducto pancretico y / o antiinflamatorio (NSAID) supositorios rectales no esteroides despus del procedimiento deben ser utilizados para disminuir el riesgo de severa pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).El papel de la CPRE en APAfortunadamente, la mayora de los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente al duodeno y se pierden en las heces (92).Sin embargo, en una minora de pacientes, coledocolitiasis persistente puede conducir a conducto pancretico en curso y / o la obstruccin del rbol biliar, lo que lleva a AP y / o colangitis severa.La eliminacin de clculos biliares que obstruyen desde el rbol biliar en pacientes con AP debera reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.Se han realizado varios ensayos clnicos realizados para responder a la pregunta: hace CPRE temprana (dentro de 24 a 72 h de inicio) en la pancreatitis aguda biliar reduce el riesgo de progresin de la AP a la enfermedad grave (insuficiencia de rganos y / o necrosis)?Neoptolemoset al.(93) estudiaron 121 pacientes con pancreatitis aguda biliar probable, estratificada por la severidad de acuerdo a los criterios de Glasgow modificados.El ensayo se realiz en un solo centro en el Reino Unido.Los pacientes con predicho AP grave tuvieron menos complicaciones si se les realiz CPRE dentro de las 72 h del ingreso (24% vs. 61%,p 5 mg / dl.Por lo tanto, los pacientes con colangitis aguda y / o la obstruccin del rbol biliar obvio fueron sometidos a CPRE temprana y no se incluyeron en el estudio.Este estudio se centr en la determinacin del beneficio de CPRE temprana en la prevencin de PA severa en ausencia de obstruccin biliar.Aunque este estudio ha sido ampliamente criticado por fallas en el diseo y la inusualmente alta mortalidad de los pacientes con enfermedad leve (8% en comparacin con un estimado de 1%), ningn beneficio de la morbilidad y / o mortalidad se observ en los pacientes que se sometieron a la CPRE temprana.A partir de este estudio, parece que el beneficio de CPRE temprana se observa en pacientes con AP complicados por colangitis aguda y obstruccin del rbol biliar, pero no grave AP en ausencia de colangitis aguda.Estudios ms recientes han confirmado que la CPRE temprana dentro de las 24 h del ingreso disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP complicados por sepsis biliar (96,97).Un rbol biliar dilatada en ausencia de un aumento de la bilirrubina y otros signos de sepsis no se debe confundir con colangitis, pero puede indicar la presencia de una piedra del conducto biliar comn.En los pacientes con pancreatitis biliar que tienen una enfermedad leve, y en pacientes que mejoran, CPRE antes de la colecistectoma se ha demostrado que tener un valor limitado y puede ser perjudicial.Estudios de imagen no invasivas son las modalidades de diagnstico preferidos en estos pacientes (EUS y / o CPRM).Sin embargo, no est claro si cualquier prueba necesita ser realizado en pacientes que mejoran.La prevencin de pancreatitis post-CPREAP sigue siendo la complicacin ms comn de la CPRE.Histricamente, esta complicacin se observ en 10.5% de los casos y en el 20-40% de ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98).En los ltimos 15 aos, el riesgo de pancreatitis post-CPRE ha disminuido a 4.2% y el riesgo de PA severa a