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P018SEGURIDAD EN CONVERSIÓN DE RAPAMICINA POR ANTICALCINEURÍNICOS EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES A LARGO PLAZOLuna, E.; Fernández, N.; Cerezo, I.; Hernández, R.; Romero, B.; García, C.; Cubero, J. J.

Hospital Infanta Cristina, Badajoz.

Introducción:En los últimos años existe una especial preocupación por el desarrollo de nefropatía crónica del injerto, así como nefropatía inducida por anticalcineurínicos y tumores que está condicionando un cambio en la estrategia inmunosupresora liberando a estos pacientes del tratamiento con anticalcineurínicos reconvirtiéndolos a Rapamicina. Obje-tivos: Analizar la seguridad en el cambio a Rapamicina, estimando cambios en la función renal o proteinuria, factores de riesgo cardiovascular o alteraciones en parámetros hematológicos, así como los factores que influyen en el comportamiento del injerto tras el cambio.

Material y Métodos:Estudio retrospectivo en el que se analizan 25 trasplantados renales, al menos 1 año del trasplante, donde se hizo una conversión a Rapamicina por Tumores, Nefropatía crónica o Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos. Se recogieron valores de Creatinina (Cr), Proteinuria (Prot), Colesterol (Col), Triglicéridos (Tg), Hemoglobina (Hgb), Leuco-citos (Leuc), plaquetas, 6 meses previos a cambio y 3 a 6 meses postintervención.

Resultados:No se objetivó diferencias significativas en la Cr pre intervención 1,6+0,57 mgr/dl y los 3 meses postintervención 1,74+0,9 mgr/dl (p=0,162) IC 95% de la diferencia (-0,55 a 0,17) ni 6 meses postintervención 1,79+0,8 mgr/dl (p=0,59) IC 95% de la diferencia (-0,59 a 0,10). Tampoco se encontraron diferencias en la proteinuria entre 6 meses preintervención (1105+1739 mgr/24h) y 6 meses postintervención (1179+1150 mgr/24h) (p=0,391) con IC 95% de la diferencia (440 a -1023 mgr/24h). Se observó un ascenso de colesterol a los 6 meses postintervención p=0,04 con IC 95% de la diferencia (47 a 1 mgr/dl) al igual que los TG p=0,009 con IC 95% de la dife-rencia (105 a 17,8 mgr/dl). Aumentó la necesidad de drogas antihipertensivas (0,72+0,23) p=0,012 con IC 95% de la diferencia 1,25 a 0,2 post frente a preintervención. No se observaron diferencias en las cifras de Hgb, Leuc y Plaquetas (p<0,05). En el estudio de regresión lineal utilizando como variable dependiente la Cr a los 6 meses y como variables independientes la Cr y Prot 6 meses preintervención, el número de incompatibilidades, edad del donante y receptor, niveles de rapamicina y años desde el trasplante, es la proteinuria a los 6 meses el único factor determinante en la función renal a los 6 meses postintervención. Cuando este modelo se limitó a los pacientes cuyo cambio fue por tumores el valor de la proteinuria perdía protagonismo (p=0,19).

Discusión y conclusiones:El uso de Rapamicina en pacientes estables con más de 1 año postrasplante es seguro desde el punto de vista de función del injerto y desarrollo de proteinuria. Se objetivó un aumento de lípidos tras la intervención, así como de drogas antihipertensiva aunque a la mayoría se añadían preintervención, IECAs o ARA II. El único factor determinante de un aumento de la Cr tras intervención fue la proteinuria a los 6 meses preintervención.

P019TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON ANTICUERPOS VHCRomero Ramírez, E.; Galindo Sacristán, P.; Bravo Soto, J.; Osorio Moratalla, J. M.; Osuna Ortega, A.; Asensio Peinado, C.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

Introducción:La enfermedad hepática crónica supone la tercera causa de muerte en el paciente trasplantado renal. La más frecuente es la debida al virus de la Hepatitis C, adquirida en la inmensa mayoría de los casos en la etapa previa al trasplante.Aunque la toxicidad del virus parece deberse a la respuesta inmunológica del organismo, se ha observado en estos pacientes una evolución variable, con una mayor esta-bilidad en aquellos con menor inmunosupresión.

Pacientes y Métodos:Hemos estudiado en nuestro Centro un total de 868 pacientes, trasplantados renales entre 1987 y 2006, de los que se disponía de determinaciones de Serología VHC, siendo ésta positiva en 162 pacientes (18.7%). Analizamos diversas variables como el tipo y duración del tratamiento sustitutivo previo, sexo, edad, PCR, prevalencia de diabetes, proteinuria persistente, incidencia de rechazo agudo en el primer año, y otras, en los dos grupos de pacientes, aplicando el test de la Chi2 en las variables cualitativas y el método Anova para comparación de medias en las variables cuantitativas (SSPS.12). Se estimó mediante el método de Kaplan la supervivencia del injerto y del paciente en ambos grupos.

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Resultados:Encontramos una mayor prevalencia de VHC (+) en pacientes provenientes de Hemodiálisis respecto a diálisis peritoneal, y relacionada con el tiempo de permanencia en diálisis. Solo hubo una seroconversión tras el trasplante. No hubo diferencias entre sexos y sí eran de menor edad los VHC(+) (P= 0.019). La PCR del VHC fue positiva en el 91.6% de los pacientes portadores de Ac frente al VHC.Al comparar la prevalencia de diabetes, encontramos que fue mayor en el grupo de pacientes VHC(+) (P=0.06), así como la proteinuria persistente (P<0.05). En el 30.8% las crioglobulinas fueron positivas. La incidencia de rechazo agudo en el primer año fue similar en ambos grupos. En el análisis de supervivencia de los pacientes no encontramos diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes. En cuanto al injerto la supervivencia fue también similar, aunque cuando comparamos los aclaramientos calculados en algunos puntos (5,6, 11, 12 años) hubo diferencias significativas.

Conclusiones:En nuestros pacientes trasplantados renales existe una prevalencia elevada de VHC (+), en su mayoría con PCR positiva.Presentan con mayor frecuencia diabetes insulindependiente y proteinuria significativa.No se aprecian diferencias significativas en la supervivencia renal ni de los pacientes con VHC (+) respecto a los negativos.

P020TRATAMIENTO CON CIDOFOVIR EN NEFROPATIA ASOCIADA A POLIOMAVIRUS BK EN TRASPLANTE RENALCabello Chaves, V.; Margarit Torres, N.; Díaz Pedrero, M.; Bernal Blanco, G.; Pereira Palomo, P.; Gentil Govantes, M. A.

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

La nefropatía por virus BK es una causa importante de disfunción del injerto en trasplante renal. La reducción de la inmunosupresión puede conseguir una estabilización en la evolución de la misma. Sin embargo, en muchos casos esta actitud es insuficiente y conlleva una pérdida rápida del injerto, siendo necesario emplear terapia adyuvante.Presentamos 4 casos de Nefropatía por BK (NAPV) entre los años 2005 y 2006, tratados con reducción de terapia inmunosupresora asociada a dosis bajas de cidofovir. Tres pacientes eran retrasplantados y el tiempo medio desde el trasplante hasta el diagnóstico fue de 13 meses (9-18 meses). El diagnóstico se estableció por una carga viral elevada en sangre (media: 51x104 copias, entre 43x103 y 1.461x103) y demostración del virus en la biopsia renal por PCR. La histología encontrada en tres pacientes fue infiltrado linfoplasmocitario y cambios citopáticos (tipo B); en el otro paciente no se encontraron inclusiones virales (pero PCR BK fue positiva en dos biopsias separa-das). En un caso coexistió rechazo agudo mediado por anticuerpos. En todos los pacientes se redujo la terapia de mantenimiento (Tacrolimus y Micofenolato) entre un 25 %- 50% y recibieron de 6 a 15 semanas de tratamiento con cidofovir a dosis progresivas desde 0.25 a 1 mg/kg/semana. Tres de los casos se asoció con inmunoglobulina intravenosa (2 gr /kg.). La evolución fue favorable en todos ellos con estabilización de la función renal tras un seguimiento medio de 7 meses (entre 2 y 12 meses); en dos casos la carga viral se negativizó, en uno se mantiene menor de 104 copias al final del tratamiento y en otro paciente se obtuvo una gran reducción de la carga viral (a cinco veces menor que la inicial) pero fue necesario interrumpir el cidofovir por aparición uveítis.

Conclusiones:1. El cidofovir puede ser efectivo en el tratamiento de la nefropatía BK.2. En uso combinado con la reducción del tratamiento inmunosupresor, proporciona respuesta sostenida de la viremia y estabilización de la función renal.

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P021ESTUDIO PILOTO COMPARATIVO DE DOS REGÍMENES DE INMUNOSUPRESIÓN EN PACIENTES AÑOSOS CON TRASPLANTE DE RIÑÓNOppenheimer, Federico (6); Grinyó, Josep Maria (1); Andrés, Amado (4); Gómez Huertas, Ernesto (7); Sanz- Guajardo, Aurelio (3); Ruiz, Juan Carlos (5); Granados, Enrique (2)

Hospital de Bellvitge (1); Wyeth (2); Hospital La Paz (3); Hospital Doce de Octubre (4); Hospital Marqués de Valdecilla (5); Hospital Clinic (6); Hospital de Asturias (7)

Objetivos:Evaluar la eficacia del régimen inmunosupresor Basiliximab+Sirolimus+ Micofenolato Mofetil+Corticoides (Grupo 1) versus el régimen Ciclosporina (con retirada al tercer mes)+Sirolimus+Corticoides (Grupo 2) en pacientes añosos en programa de trasplante renal tras 6 y 12 meses de tratamiento continuado post-trasplante. Evaluar la seguridad y tolerabilidad de ambos regímenes.

Material y Métodos:Estudio abierto, piloto, comparativo y multicéntrico. Pacientes mayores de 60 años (receptor (60-75 a.) y donante (60-80 a.)), Todos los pacientes firmaron el consentimien-to informado. La eficacia de los regímenes se evaluó, en población “por intención de tratar”, mediante la valoración de la función renal a través del filtrado glomerular (FG) (fórmula de Nankivell), del filtrado glomerular estimado (FGE) (fórmula MDRD-4) La seguridad se analizó por la presencia de acontecimientos adversos (AA), y la tolerabilidad por la tasa de retiradas durante el estudio.

Resultados:

Grupo1 (n=34) Grupo 2 (n=32)Hombres* 61,8% 62,5%

Media DE Media DEEdad (años)* 67,0 3,7 67,4 5,2Tiempo diálisis (años)* 26,2 18,3 37,2 49,9FG (ml/min)

6 meses* 45,2 16,3 39,4 20,512 meses* 45,0 18,2 38,4 20,7

FGE(ml/min)

6 meses* 36,2 12,9 32,8 9,312 meses* 36,1 14,3 31,9 11,5

Rechazo agudo* 44,1% 37,5%Retraso función injerto* 23,5% 18,8%

*p>0,05

Hubo un 50% y un 56,3% de retiradas durante el estudio en los Grupos 1 y 2 respectivamente. Conclusiones: No hay diferencias significativas en la eficacia de los dos regímenes inmunosupresores evaluados. La tolerabilidad a ambos regímenes debe mejorar mediante la optimización de las dosis de sus componentes

P022TROMBOSIS PRECOZ DEL INJERTO: FACTORES DE RIESGO CUANDO LA PAREJA ES FUNCIONANTEAmézquita Orjuela, Y.; Mendez, C.; Fernandez Rodriguez, A.; Caldes Ruisanchez, S.; Martins Muñoz, J.; Pascual Santos, J.; Burgos Revilla, J.; Marcen Latosa, R.; Ortuño Mirete, J.

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Se han descrito en la literatura distintos factores que se asocian a trombosis del injerto, aunque los resultados entre los distintos estudios son discordantes.Entre enero de 1990 y diciembre de 2006 se realizaron en nuestro centro un total de 752 trasplantes, de ellos 40 (5,3%) tuvieron trombosis. Para aislar los factores dependientes de injerto y receptor estudiamos 24 parejas de riñones procedentes del mismo donante en las que un injerto se trombosó de manera precoz. La edad del donante fue de 42 ± 14,2 años, 16 eran hombres y 71% habían muerto por ACV.

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Analizamos en Receptor:Edad, sexo, enfermedad de base, tipo y tiempo de diálisis, antecedente de trombosis, injertos previos, IMC y grado de incompatibilidad HLA. En injerto: tipo (derecho-iz-quierdo), isquemia fría, número de arterias y venas. El estudio estadístico se hizo con SPSS 11.5, realizándose estadísticos descriptivos, T- student, chi cuadrado y análisis de regresión múltiple.No hubo diferencias significativas en edad, sexo, enfermedad de base, tipo de diálisis, tiempo en diálisis, trasplantes previos, índice de masa corporal o número de arterias y venas entre los injertos trombosados y los no trombosados.El análisis de regresión múltiple seleccionó como única variable predictora para la aparición de trombosis la implantación del riñón derecho (r2 = 0.64, p <0.001). Conclusiones:En nuestra serie: cuando los injertos proceden del mismo donante, la utilización del riñón derecho es el principal factor de riesgo para trombosis precoz del injerto. Otras variables dependientes del receptor y del injerto tienen menor importancia.

P023RIÑONES DESECHADOS PARA TRASPLANTE POR CAUSAS ANATÓMICAS: EN LAS POBLACIONES DE DONANTES MAYORES Y MENORES DE 60 AÑOSAndrés, A.; Hernández, A.; Leiva, O.; Díaz, R.; Aguirre, F.; Mérida, E.; Polanco, N.; González, E.; Guitiérrez Solís, E.; Morales, J. M.; Praga,; Hernández, A.; Leiva, O.; Díaz, R.; Aguirre, F.; Mérida, E.; Polanco, N.; González, E.; Guitiérrez Solís, E.; Morales, J. M.; Praga, M.

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Los riñones de donantes mayores de 60 años fallecidos en muerte encefálica son aptos para trasplante renal, aunque algunos equipos tienen muy restringida su utilización. A pesar de todo, en España el 40% de los 33 donantes por millón de población del último año supera los 60 años. Desde 1997 nuestro grupo inició un programa de utilización de riñones de donantes mayores de 60 años trasplantándolos de forma simple o doble en receptores mayores, tras comprobar su viabilidad funcional y anatómica (macros-cópica y microscópica). El objetivo del estudio fue comparar la tasa de injertos desechados para trasplantar por nuestro grupo entre los riñones procedentes de donantes mayores y menores de 60 años, tras la inspección macro y microscópica preimplante, en el periodo 1997 - 2005. La siguiente tabla muestra los resultados.

Donantes > 60 años Donantes < 60 años p

Total de riñones explorados 822 923

Riñones desechados 379(46%) 134(14.7%) <0.001Trasplantes realizados 358 (85 dobles)

(443 tx) (54%)789 (85.3%) <0.001

La mayor parte de los riñones desechados lo fueron por la inspección macroscópica ya que una tasa de glomeruloesclerosis en el análisis microscópico mayor de un 15% permitía realizar trasplantes dobles. En el grupo de donantes mayores de 60 años la ateroesclerosis fue la principal causa de exclusión de los injertos. En conclusión, el porcentaje de injertos desechados de donantes mayores de 60 años alcanzó el 46% y fue significativamente mayor que el de los de donantes < 60 años. A pesar de todo, la estimación de estos donantes permitió realizar un importante número de trasplantes en la población mayor en diálisis.

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P024COMPARACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA ENTRE HEMODIÁLISIS (HD) Y TRASPLANTE RENAL DE CADÁVER (TR) EN PACIEN-TES MAYORES DE 60 AÑOSMartín, J.; Ortega, M.; Gutiérrez, M. J.; García, F.; Alcázar, J. M.; Hernández, A.; Ortuño, T.; González, E.; Hernández, E.; Andrés, A.; Praga, M.

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

La mortalidad en pacientes con Insuficiencia renal crónica (IRC) se relaciona con la edad y la modalidad de tratamiento sustitutivo. Los pacientes con TR tienen una menor tasa de mortalidad que los tratados con HD, pero existen escasos datos acerca de si esta afirmación es aplicable a pacientes de edad avanzada.El objetivo del presente estudio es analizar la supervivencia en pacientes con IRC mayores de 60 años y compararla según la modalidad de tratamiento (HD versus TR). Para ello se revisaron las características y la supervivencia de todos aquellos pacientes mayores de 60 años que iniciaron HD en el período comprendido entre los años 2000-2005. Se analizaron 211 pacientes, 134 varones (63,5%) y 77 mujeres (36,5%) con un tiempo de seguimiento medio de 23±18 meses (rango 0,1-71,5 y mediana 18 meses). Fueron incluidos en lista de trasplante 46 (21,8%) y se realizó el mismo en 32 (69,56% de los incluidos inicialmente). Al finalizar el periodo de estudio se encontraban en HD 75 (35,54%), con TR funcionante 24 (11,37%). Fallecieron 92 (43,6%) de los cuales 82 se encontraban en HD (38,86%) y 6 trasplantados (2,84%). Se trasladaron a otro centro 20 (9,47%).

Global(n=211)

HDn=166)

Lista TR (n=16)

TR(n=31)

EDAD (años ± ds) 72,45±5,71 73,73±5,15 67,6±5,03* 68,32±4,79*

CHARLSON >7 57.9% 67.9% 31.3%** 19.4%*

ÉXITUS 92 (43,6%) 82 (49,39%) 4 (25%) 6 (19,35%)*

Nº INGRESOS 1,64±1,9 1,8±1,9 1,5±1,7 1,0±1,9*

Nº DIAS de INGRESO 22,8±32,1 25,7±33,8 17,5±22,1 11,7±22,7*

Superv actuarial (36 m) 53% 43% 77%* 86% *

*p<0.001 vs HD ** p<0.003 vs HD

Los pacientes incluidos en lista de trasplante tardaron 187,5±202,2 días en ser trasplantados (de 4-791 días). Las causas que justificaron la no inclusión en lista fueron: edad avanzada (23,7%), vasculopatía severa (19,2%), neoplasia activa o cercana en el tiempo (18,6%), cardiopatía severa (16,7%), demencia o patología neurológica severa (7,1%) y deseo del paciente (4,5%). En conclusión, el TR en pacientes añosos es un tratamiento seguro, bien tolerado, con un tiempo de espera corto y que mejora la supervivencia y la calidad de vida con respecto a la HD. No obstante, el porcentaje de pacientes que puede optar a él es relativamente escaso por la elevada comorbilidad (neoplásica y cardiovascular) que presentan.

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P025APLICACIÓN DEL INDICE TOBILLO-BRAZO (ITB) EN POBLACIÓN TRASPLANTADA RENAL. EXPERIENCIA EN UN CENTRO SEGUIDOR NO TRASPLANTADORCarreño Parrilla, A. (1); Martínez Calero, A. (2); Bennouna, M. (1); Alcaide, M. P. (1); Anaya, S. (1); Arambarri, M. (1); Nieto, J. (1); Rivera, F. (1); Ferreras, I. (1)

Hospital General de Ciudad Real Nefrología, Ciudad Real (1); HOSPITAL LA MANCHA CENTRO. NEFROLOGÍA (2)

La arteriopatía periférica (AP) muestra una alta prevalencia y es causa de importante morbimortalidad en la población con ERC. En trasplantados renales tiene un impacto negativo en la supervivencia global y del injerto (UNOS registry, Clin Transplant 1997) sin embargo está poco estudiada en esta población con herramientas diagnósticas tan eficaces en población general como el índice tobillo-brazo( ITB).

Objetivo:Estudio transversal diagnóstico de AP subclínica calculando el ITB en una muestra no seleccionada de nuestra población trasplantada atendida en la consulta. Relación con diferentes características demográficas y clínicas recogidas.

Pacientes y Método:ITB medido en 100 pacientes(p) de Septiembre a Octubre de 2006. Se ha usado un doppler portátil unidireccional con sonda de 5 MHz. Normalidad ≥ 0,9. AP leve: 0,7-0,9. AP moderado: 0,4-0,7. AP grave: <0,4. Como criterios de calcificación vascular: ITB ≥1,3 ó bien PAS >300 mmHg en alguno de los MMII.

Resultados:100 p con edad media: 53,02 años, R(20-76), 67% hombres, con un peso de 76,04 Kg R(42-130). 10% de ERC de causa vascular-diabética. 88% HTA, 76% hipercoles-terolemia, 16% DM, con HVI : 45 % .Tº de HD: 38,1 mes, SD:34,2 R(0-180), Tº de trasplante: 93,05 meses, SD: 59,9 R(1-300). IS: 12%: ISP. 43%: CsA +MMF. 45%: FK +MMF. 70% mantienen esteroides. 75% con IECAs-ARA II, 71% con estatinas. Arteteriosclerosis clínica previa (ECV): 17% .La distribución obtenida: 66%: calcificación vascular, 33%: normalidad y 1%: vasculopatía leve (0,7-0,9). La calcificación vascular ha sido bilateral en un 41% de los pacien-tes. Valor medio del ITB derecho: 1,34, SD: 0,27 R(0,85-2,1). ITB izquierdo: 1,31, SD: 0,28 R( 0,8- 2,1).Hemos comprobado una asociación entre ECV y calcificación vascular. 35,7% de los p presentan ECV frente a ausencia de la misma en el grupo con ITB normal (17/48 vs 0/32). Seleccionando los trasplantados con calcificación bilateral, aumenta la asociación con ECV de tal modo que casi la mitad de ellos asocian ECV clínica (13/28) 46,5%. Edad y tiempo en HD son mayores significativamente entre p con ECV.

Conclusiones: En nuestra población la calcificación vascular es el hallazgo más frecuente en el 66% de los pacientes, siendo la normalidad el segundo hallazgo en frecuencia con un 33 %. Diagnóstico de vasculopatía sólo en el 1% . Estos resultados reducen el valor de esta técnica como screening de vasculopatía periférica.Sin embargo la fuerte asociación entre calcificación vascular y ECV sobre todo cuando esta es bilateral (1 de cada 2 pacientes con calcificación bilateral presentan ECV) permite a esta técnica sencilla no invasiva identificar un grupo de pacientes con un mayor riesgo de padecer ECV.

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P026EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYETINA (AEE) Y VARIABILIDAD DE LA HEMOGLOBINA EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALESFernandez-Fresnedo, G.; Ruiz, J. C.; Martin de Francisco, A. L.; Gomez Alamillo, C.; Arias, M.

Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander.

Introducción:El uso de AEE es diferente al proceso biológico normal ya que su administración conlleva biodisponibilidades en plasma de eritropoyetina cortas, intermitentes y no fisioló-gicas. No es sorprendente, por tanto, que durante el tratamiento con AEE los niveles de Hb fluctúen y a veces de forma importante. Este fenómeno de la variabilidad de la Hb no ha sido ampliamente estudiado y no sería sorprendente que tuviera impacto en la morbi-mortalidad. Recientes estudios en pacientes en hemodiálisis han demostrado que la variabilidad es un fenómeno muy frecuente con sólo un 5% de pacientes con niveles de Hb estables en el rango óptimo durante al menos 6 meses. Esta variabilidad se ha relacionado principalmente con los cambios de dosis, las hospitalizaciones y la terapia con hierro. Este fenómeno en población trasplantado no ha sido estudiado.

Material y Métodos:El objetivo ha sido describir la variabilidad de la Hb (definida como fluctuaciones de Hb ±1.5g/dl respecto a la Hb inicial) en pacientes trasplantados renales en tratamiento con AEE, definir los factores que influyen y si la variabilidad tiene impacto en la morbi-mortalidad. Estudiamos 62 pacientes trasplantados renales (edad 49±13 años, V/M=40%/60%, Filtrado glomerular MDRD= 23±10 ml/min/1.73), en tratamiento con eritropoyetina al menos durante 3 meses (Darbepoietina-83%- y epoetinum -17%) y con 6 determinaciones de Hb como mínimo en un año. El régimen inmunosupresor consistió en anticalcineurínicos (73%), inhibidores mTOR (20%), micofenolato mofetil (29%), azatioprina (9%) o esteroides (72%) en diferentes asociaciones.

Resultados:El tiempo medio de inicio de eritropoyetina fue 7.4±6 años posttrasplante siendo la Hb previa al inicio de eritropoyetina de 10.5±1.4 g/dl y tras 3 meses de tratamiento de 11.8±1.8 g/dl. Sólo un 3% de pacientes mantuvieron todo el seguimiento un Hb entre 11-13 g/dl, pero un 83 % mantuvieron Hb >11 g/dl. La variación media de Hb fue de 0.13±1.5 g/dl. En la Tabla queda reflejado el porcentaje de pacientes con variabilidad en tres grupos según la Hb inicial y los niveles medios de hemoglobina en cada momento analizado. Dicha variabilidad se correlacionó con: Cambios en dosis de AEE ( RR 2.92, 95% CI 1.0-8.5, p=0.04), eventos infecciosos con hospitalización (RR 1.95, 95% CI 1.23-2.13, p=0.03), uso de sirolimus (RR 1.1, 95% CI 1.0-3.6, p<0.05). Cuando se excluyeron los pacientes con cambios de dosis de AEE la mayor variabilidad fue un predictor independiente de deterioro de función renal. (RR 1.8, CI 95% 1.2-2.1, p<0.05). La variabilidad no se correlacionó con: empleo de IECA/ARA II, metabolismo del hierro.

Conclusión:La variabilidad de la Hb es frecuente en la población trasplantada en tratamiento con eritropoyetina. Es escaso el porcentaje de pacientes que se mantienen con Hb entre 11-13 g/dl, aunque la mayoría por encima del objetivo de 11g/dl. Los cambios de dosis y el estado inflamatorio son los factores determinantes de la variabilidad, más que el agente eritropoyético utilizado. No encontramos influencia de la variabilidad de la Hb en la morbi-mortalidad aunque la serie es pequeña y por tanto es necesario análisis con mayor número de pacientes para confirmar este punto.

Tabla : Niveles medios de Hb y porcentaje de variabilidad respecto a Hb previa

Grupo dependiendo de Hb basal Basal 2m 4m 6m 8m 10m 12m

Grupo Hb<11 g/dl (n=16)

Variabilidad (%) NA 33.5 20.1 53.9 53.9 56.7 69.3

Media Hb (g/dl) 9.7±0.7 10.2±1 10.4±1.2 11.2±1.2 11.3±1.4 10.9±1.8 11.8±1.7

Grupo Hb 11-13 g/dl (n=30)

Variabilidad (%) NA 30.2 27 22.9 33.5 34.4 45.7

Media Hb (g/dl) 11.8±0.5 12.2±1.2 12.4±1.3 12.1±1.5 12.1±1.3 12.6±1.4 13.3±1.4

Grupo Hb >13g/dl (n=16)

Variabilidad (%) NA 45.5 33.5 54.6 38.5 49.6 66.8

Media Hb (g/dl) 14.3±1 13±1.4 13.2±1.4 12.6±1.3 12.8±2.1 12.1±2.7 12.1±2

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P027EMPLEO DE RITUXIMAB EN EL TRASPLANTE RENAL DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ALTO RIESGO INMUNOLÓGICOGarcía Alvarez, T.; Mazuecos Blanca, A.; Rodríguez Hernández, C.; Nieto Díaz, A.; Amaya Amaya, M.; Torrado Masero, J.; Lancho Novillo, C.; Mazuecos Blanca, A.; Rodríguez Hernández, C.; Nieto Díaz, A.; Amaya Amaya, M.; Torrado Masero, J.; Lancho Novillo, C.; Rivero Sánchez, M.

Hospital Puerta del Mar, Cádiz.

En los últimos años existe un interés renovado por los mecanismos de inmunidad humoral relacionados con la disfunción del Trasplante renal (TxR). Rituximab es un An-ticuerpo (Ac) monoclonal antiCD20 , dirigido frente a antígenos presentes en la mayoría de los Linfocitos (Lf) B. Ha sido empleado en protocolos de desensibilización de pacientes hiperinmunizados, como profilaxis del rechazo agudo (RA) humoral en TxR ABO incompatibles, o con prueba cruzada positiva preTxR renal, y en el tratamiento del RA mediado por Ac. Ha sido usado también en el tratamiento del Lupus Eritematoso sistémico (LES) severo y refractario a otros tratamientos inmunosupresores.Desde el año 2006 hemos empleado Rituximab, mediante uso compasivo , como profilaxis del RA en tres pacientes con LES y alto riesgo inmunológico que recibieron un TxR en nuestro Hospital. Se trata de 3 mujeres (de 34, 36 y 47 años de edad) con LES como causa de su insuficiencia renal crónica, con historia de manifestaciones sistémicas severas en relación a su enfermedad lúpica , con brotes de actividad clínica durante su estancia en diálisis y ANA y antiDNA permanentemente positivos. Dos pacientes recibieron TxR de donante vivo no emparentado con escasa compatibilidad HLA. La 3ª fue trasplantada de donante cadáver, y tenía títulos muy altos de PRA con cossmatch positivos previamente.En todos los casos se administró una dosis de Rituximab (375 mg/m2) previa al trasplante. El tratamiento se evaluó, a los 15 días, al mes, y posteriormente bimesualmente mediante la cuantificación de Inmunoglobulinas, AutoAc y poblaciones Lf mediante Citometría de Flujo. Se determinaron también Ac HLA donante específicos. El seguimiento ha sido de 3, 18 y 20 meses respectivamente.

Resultados:Las tres pacientes presentan muy buen estado general. No se ha producido ningún episodio de rechazo agudo, manteniendo excelente función renal con valores de creati-nina (Cr) y aclaramiento de Cr normales. En cuanto a la evolución de las poblaciones Lf, el Rituximab indujo una depleción total de los Lf B durante los primeros meses tras el tratamiento. En una de de ellas , la depleción fue total hasta el año, apareciendo posteriormente Lf B , aunque aún están por debajo del rango normal en estos momentos. En la segunda, la repoblación se inició a los 5 meses, siendo actualmente normales. En ambos casos la repoblación se inició con Lf B vírgenes, no de memoria, lo que se relaciona con buen pronóstico, y recidiva tardía de la enfermedad autoinmune. En la última paciente, la depleción de Lf B es aún total a los 3 meses del TxR. Los títulos de ANA y antiDNA se ha negativizado o han disminuido de forma marcada en todas. Las cifras de Ig prácticamente no se modificaron. No hemos observado hasta el momento, efectos adversos con el Rituximab.

Conclusiones:Rituximab fue bien tolerado, logrando una depleción mantenida de Lf B posTxR. Este Anticuerpo monoclonal puede tener un papel potencial en la profilaxis del RA en pacien-tes con enfermedades autoinmunes como el LES y alto riesgo inmunológico

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P028¿ES PRECISO GENERALIZAR EL USO DE TERAPIAS SECUENCIALES CON INTRODUCCIÓN TARDÍA DE ANTICALCINEURÍNICOS EN TRASPLANTES DE DONANTES CON EDAD ENTRE 50-60 AÑOS?Luna, E.; Cerezo, I.; Fernández, N.; Hernández, R.; Caravaca, F.; Cubero, J. J.; García, C.; Romero , B.

Hospital Infanta Cristina, Badajoz.

Introducción:Actualmente los criterios para calificar a un donante como subóptimo y que va a recibir terapia cuádruple secuencial son: edad mayor de 60 años y edad entre 50-60 años con factores de riesgo vascular de primer orden, causa de muerte por AVC isquémico o patología cardiovascular previa.

Objetivos:Analizar si seria preciso generalizar el uso de esta terapia al resto de los injertos entre 50-60 a.

Material y Métodos:Estudio retrospectivo en el que se analizan todos los trasplantes desde 2000 (n=79), procedentes de donantes mayores de 50 años, comparando los que habían recibido terapia cuádruple secuencial con introducción demorada del anticalcineurinico (n=34) frente a triple terapia basada en P+ CsA/FK+ MMF (n=45). Se analizaron en ambos grupos la edad del donante y receptor, tiempo de isquemia fría y templada, necesidad de Noradrenalina para mantener al donante, nº de incompatibilidades, AclCr a los 12 meses, presencia de rechazo agudo o NTA, anomalías arteriales y venosas en el injerto, complicaciones urológicas o vasculares en el postrasplante, necesidad de diálisis postrasplante, utilización de catéter doble J y tipo de diálisis postrasplante.

Resultados: Se objetivó diferencias en la edad del donante 54+3 vs. 64±7 (p<0,0001) y del receptor 48±12 vs. 56±10 (p=0,004), así como en el AclCr a los 12 meses 60,13±25,13 vs. 47,71±28,86 (p=0,045).Siendo la mediana del AclCr 60 ml/min se realizó una regresión logística utilizando como esta variable como dependiente, siendo las analizadas como predictivas: Edad donante y receptor, Tº isquemia fría y templada, Rechazo agudo, NTA, inmunosupresión, incompatibilidades, tipo diálisis pretrasplante, uso de Noradrenalina en el manteni-miento del donante. Los mejores determinantes (p<0,05) fueron la edad del donante (OR 0,91), el Tº de isquemia templada (OR 1,058), la necesidad de diálisis (OR 0,09) y el uso de noradrenalina (OR 3,5).

Discusión y Conclusiones:Como en anteriores comunicaciones la edad del donante es un factor determinante en la función renal postrasplante. Un adecuado manejo del donante y la revascularización cuidadosa de los injertos conlleva una mejor función renal de estos injertos. La función renal retrasada expresada como necesidad de diálisis postrasplante tiene un impacto negativo en la función de estos injertos. El actual esquema inmunosupresor no es preciso generalizarlo a todos los injertos procedentes de donantes con edad entre 50-60 años.

P029ANEMIA Y DEFICIENCIA DE FACTORES EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA GRADO III-IV. RESULTADOS BASALES DEL ESTUDIO ARESGentil, M. A. (2); Pérez-Valdivia, M. A. (5); López-Mendoza, M. (5); Ortega, F. (3); Arias, M. (1); Campistol, J. M. (4); Grupo de estudio Ares, (2)

Hospital Marqués de Valdecilla (1); UGC Nefro-Urología. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla (2); Hospital Central de Asturias (3); Hospital Clìnic i Provincial (4); Hospital Virgen del Rocío (5)

ARES es un estudio prospectivo multicéntrico de la prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de la anemia en el paciente trasplantado renal con función renal reducida (aclaramiento según Cockroft-Gault: <60 y > 15 ml/min). Analizamos de forma preliminar la frecuencia de deficiencia de factores hematopoyéticos y su relación con la anemia en el momento de inclusión en el estudio. De los pacientes incluidos en el estudio principal dispusimos de datos válidos en estos números de casos: metabolismo del hierro, en 362; ácido fólico, en 99; vitamina B12, en 103; ferroterapia, en todos. Definimos anemia como hemoglobina <= 13 g/dl (varones) o <= 12 g/dl (mujeres) y / o empleo de tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis (EPO); se define como insuficiencia de hierro: ferritina <100 y/o IST <20, y ferropenia marcada como: ferritina < 40 y/o IST <15.Los pacientes anémicos (58,7% del total) tenían menor sideremia (73.5 vs 81.2, p=0.017), pero no se demostraron diferencias significativas (no anémicos versus ané-micos) respecto a: índice de saturación de transferrina (26.6 vs 26.1%), ferritina media (161 vs 163), insuficiencia de hierro (47 vs 57%), ferropenia marcada (19.5 vs 17.9%); ácido fólico medio (18.9 vs 15.2); casos con ácido fólico <4 (18.9 vs 15.2%); vitamina B12 media (522 vs 553) ni casos con vitamina B12 < 300 (19.3 vs 15.2%). Entre los casos tratados con EPO (28.8%), hubo un 49% con insuficiencia férrica y un 25% con ferropenia marcada. El tratamiento con hierro oral o IV era mucho más frecuente en los anémicos (32 vs. 9.9 % , p<0.001), pero solo lo recibían el 23% de los casos con insuficiencia de hierro y el 42% de los tratados con EPO.

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En el análisis por regresión logística de los factores asociados con la anemia resultaron significativos la función renal y el empleo de IECA, pero no la presencia o el grado de deficiencia de hierro.

Conclusiones:La deficiencia de hierro en pacientes con TR y nefropatía crónica es frecuente y está insuficientemente tratada. En el análisis multivariable no aparece como un factor determinante de la presencia de anemia para el conjunto de los pacientes; no obstante, este estudio no permite descartar que influya en la gravedad de la anemia o en las necesidades de EPO.

P030REMISIÓN DE RECIDIVA PRECOZ POST-TRASPLANTE RENAL DE VASCULITIS ANCA + CON PLASMAFÉRESIS Y RITUXI-MABSola Moyano, E.; Cabello Díaz, M.; Alonso Esteve, A.; Gutiérrez Vílchez, E.; Gutiérrez de la Fuente, C.; García González, I.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Presentamos el caso de una paciente de 40 años con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis rápidamente progresiva pauci-inmune diagnosticada mediante biopsia renal que mostró lesiones muy avanzadas en ovillo capilar con semilunas fibrocelulares y fibrosas e inmunofluorescencia con positividad segmentaria para IgM y C3. En ese momento presentaba título de p-ANCA positivo (1/20) con patrón atípico (MPO y PR3 negativos). Tras dos años en tratamiento sustitutivo, ingresa para recibir trasplante renal de donante cadáver. En el screening pretrasplante, los títulos de anticuerpos citotóxicos y ANCA habían sido siempre negativos.Recibe tratamiento inmunosupresor con esteroides, tacrolimus y everolimus con excelente evolución de la función renal en las primeras 24 horas.El segundo día sufre un deterioro de la función renal, por lo que, con la sospecha de rechazo agudo, se realiza biopsia del injerto el tercer día post-trasplante y se inicia tratamiento empírico con choques de esteroides. La biopsia mostró lesiones glomerulares focales segmentarias de trombosis versus necrosis con C4d negativo. Los anticuerpos citotóxicos y cross-match continuaban siendo negativos y no existían datos sugestivos de microangiopatía trombótica. Se sustituyó everolimus por MMF.El 11º día post-trasplante, ante la ausencia de mejoría, se repite biopsia renal que muestra múltiples microtrombos en capilares glomerulares. Dada la sospecha diagnóstica de microangiopatía trombótica se decide suspensión de anticalcineurínico, conversión a sirolimus, antiagregación con AAS e inicio de plasmaféresis con reposición con plasma fresco. La función renal mejoró progresivamente de manera significativa. El informe definitivo de la biopsia mostró glomerulonefritis necrotizante con semilunas celulares en aproximadamente el 55% de los glomérulos, depósitos mesangiales débiles de IgA y C3, con C4d negativo. El título de ANCA en ese momento, ya iniciada la plasmaféresis, resultó negativo. Tras 7 sesiones de plasmaféresis, con mejoría progresiva de la función renal, se produjo un estancamiento en la evolución, lo que nos hizo plantearnos nuevas opciones terapéuticas. Se completaron 9 sesiones de plasmaféresis y se inició tratamiento con rituximab (375 mg/m2) semanal del que recibió 3 dosis, tras las cuales el nivel de linfocitos CD20 era indetectable.Un año post-trasplante, mantiene excelente función renal, con Crs de 0.8 mg/dl, subpoblaciones linfocitarias con deplección de CD20 persistente y títulos de ANCA negati-vos.Presentamos el caso de una recidiva inusualmente precoz de una vasculitis asociada a ANCA en el trasplante renal con una excelente respuesta al tratamiento con rituximab, de lo que no hay casos publicados en la literatura científica hasta el momento actual.

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P031COEXISTENCIA DE LESIONES TUBULOINTERSTICIALES Y GLOMERULARES EN UN TRASPLANTADO RENAL CON INFECCIÓN POR VIRUS BK: RESPUESTA AL CIDOFOVIRFernández Tagarro, E. J.; Guerra Rodríguez, R.; Pérez Valentín, M. A.; Ramírez Puga, A.; Glucksmann, C.; Suria González, S.; Bosch Benítez-Parodi, E.; García Cantón, C.; Blanco Santamaría, P.; Afonso Martín, J. L.; Checa Andrés, M. D.

Hospital Insular de Gran Canaria, Las Palmas.

Introducción y Objetivos:La nefropatía por el poliomavirus BK constituye una grave, aunque poco frecuente complicación infecciosa de los pacientes trasplantados renales y supone una de las prin-cipales causas infecciosas de pérdida del injerto. El diagnóstico se realiza por biopsia mediante la demostración de inclusiones virales en el tejido renal. El daño histológico suele ser tubulointersticial, y la afectación glomerular suele ser escasa.

Material y Métodos:Se presenta el caso de un paciente de 49 años que ocho meses tras recibir un trasplante renal sufre una nefropatía por poliomavirus BK expresada como aumento de la proteinuria, hipertensión arterial y aumento de las cifras de creatinina sérica.

Resultados:En la biopsia realizada se objetivó, además de la clásica lesión tubulointersticial con inclusiones virales intranucleares, afectación glomerular con hipercelularidad mesangial y depósitos subendoteliales y mesangiales de inmunoglobulinas, remedando el clásico patrón de glomerulonefritis mesangiocapilar(Figuras 1-3). También se observaron lesiones compatibles con rechazo agudo celular. El tratamiento consistió en bolos de corticoides seguidos de reducción de la inmunosupresión y cidofovir a bajas dosis, con buenos resultados clínicos y analíticos. La función renal se normalizó, con desaparición completa de la proteinuria y en la biopsia de control se observó una importante mejoría del daño histológico (Figura 4).

Conclusiones:La nefropatía por poliomavirus BK puede expresarse histológicamente con daño intersticial y glomerular y el tratamiento mediante la reducción de la inmunosupresión y cidofovir a dosis bajas sin administrar probenecid es capaz de revertir esas lesiones.

P032POLINEUROPATIA DESMIELINAZENTE AGUDA EN UN PACIENTE TRASPLANTADO RENALRomero, A.; Sola, E.; López, V.; Gutiérrez, C.; Cabello, M.; Burgos, D.; Gutiérrez, E.; González-Molina, M.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

La polineuroaptia desmielinazente (PND) aguda es una patología grave, aguda y a menudo fulminante. Es un trastorno con base inmunológica cuya patogenia sigue siendo desconocida. En trasplante renal se han comunicado muy pocos casos, la mayoría de ellos asociados a infecciones previas por CMV.

Caso Clínico:Paciente varón de 48 años que recibe un trasplante renal de donante cadáver en Enero 2007.Recibe tratamiento inmunusupresor con tacrolimus, esteroides y micofenolato, evolucionando inicialmente con función retrasada del injerto recuperando posteriormente la función renal hasta alcanzar una Cr de 1,5 mg/dl. En marzo sufre un deterioro de la función renal, realizándose una biopsia renal que informa un rechazo agudo grado IIB de Banff, por lo que recibe tratamiento con timoglobulina intravenosa, desarrollando de forma tardía ( 5 dia) una reacción alérgica, con erupción maculopapulosa severa. que obliga a suspender el tratamiento. Cuatro días después comienza con un cuadro de debilidad en MMII y febrícula y artromialgias sin signos inflamatorios, que progresa de forma rápida a paresia 4/5 tanto en MMSS como MMII, disfonía y disfagia severas. ENG compatible con polineuropatia aguda motora desmielinazante. TAC cráneo normal. Se descarto infección por CMV. Se decide tratamiento con inmunoglobulina IV y esteroides, con rápida mejoría de los síntomas, aunque persiste déficit motor leve durante varias semanas.

Discusión:La incidencia de la PND ( síndrome Guillén Barre) en el trasplante renales desconocida ; la mayoría de los casos se relación con infecciones previas. En la literatura sólo hemos encontrado una referencia a una posible relación con el tratamiento con anticuerpos policlonales antilinfocitos. En esta caso la relación temporal y la falta de otras causas, nos hacen pensar una posible relación entre el tratamiento con timoglobulina, y la PND que le sigue, posiblemente asociada a una enfermedad del suero.

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P033INFECCIONES BACTERIANAS EN EL POSTOPERATORIO DEL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL EN EL CENTRO DE INVES-TIGACIONES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE CUBAAbdo Cuza, A.; Méndez Felipe, D.; Gutiérrez Gutiérrez, C.; Castellanos Gutiérrez, R.; Valdivia Arencibia, J.

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, Ciudad Habana.

Resumen:El trasplante renal constituye la mejor opción de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Sin embargo este proceder no esta exento de riesgos y complicaciones, dentro de ellas las infecciones bacterianas.

Objetivos:Determinar la frecuencia de aparición de infecciones bacterianas en los primeros 30 días post trasplante, así como su localización y gérmenes más frecuentes según el sitio de infección.

Método:Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes trasplantados de riñón en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) en el período comprendido entre Enero 2003 y Diciembre 2005, tomándose un grupo de variables para su análisis.

Resultados:Se evaluaron 70 receptores de trasplante renal; en edades comprendidas entre 7 y 65 años de edad (34.4 años de edad media); 41 (58.6%) del sexo masculino y 29 (41.4%) del sexo femenino. En 44 de los receptores se utilizo un donante vivo (62.9%) y en 26 (37.1%) un donante cadavérico. Al menos un episodio de infección bacteriana se diagnostico en 41 receptores (58.6 %). La edad media de los receptores de trasplante renal con diagnostico de infección fue de 37.7 años, en tanto que la edad media de los receptores sin infección fue 29.6 años, p= 0.031. Al menos un episodio infeccioso se diagnostico en 37 receptores de un primer trasplante (56.9%).Las localizaciones más frecuentes fueron: infección del tracto urinario y de herida quirúrgica. Los gérmenes mas frecuentes hallados según localización fueron Escherichia coli y Estafilococo aureus meticillín resistente.

Conclusión:Las infecciones bacterianas constituyen un problema de salud frecuente en el postrasplante renal inmediato, dentro de ellas, las infecciones del tracto urinario fueron las más frecuentes reportadas.

Tabla I. Infecciones en los pacientes trasplantados renales según su localización. CIMEQ 2003- 2005.

Tipo de infección No. n=60

%% Total de pacientes n=70

Infección urinaria 22 36,7 31,4

Infección de herida quirúrgica 17 28,3 24,2

Neumonía 5 8,3 7,1

Infección relacionada con el catéter 5 8,3 7,1

Bacteriemia primaria 5 8,3 7,1

Bacteriemia relacionada con catéter 3 5 4,3

Bacteriemia secundaria 3 5 4,3