P-1 CO-INFECCIÓN VHC-VIH Alexia Carmona Hospital del Mar Barcelona Atención Farmacéutica a...

P-1

CO-INFECCIÓN VHC-VIHCO-INFECCIÓN VHC-VIH

Alexia CarmonaAlexia CarmonaHospital del MarHospital del Mar

BarcelonaBarcelona

Atención Farmacéutica a Pacientes con Atención Farmacéutica a Pacientes con Hepatitis C CrónicaHepatitis C Crónica

Madrid, 20 abril 2004Madrid, 20 abril 2004

P-2

•Importancia de la co-infección VHC-VIH

•Características diferenciales de la infección por VHC en pacientes VIH+

•Impacto del VIH en VHC

•Impacto del VHC en VIH

•Tratamiento de VHC en coinfectados

-Justificación

-Estudios

•Interacciones con TAR

•Recomendaciones de tratamiento

CO-INFECCIÓN VHC-VIHCO-INFECCIÓN VHC-VIH

P-3

Importancia del VHC en pacientes VIH+Importancia del VHC en pacientes VIH+

•Descenso de la morbi-mortalidad por SIDA ( > supervivencia )

•La progresión de VHC es + rápida en co-infectados (< 20 años)

•Elevada prevalencia de co-infección VIH-VHC

Hepatopatía por VHC:principal causa de morbi-mortalidad.

P-4

Mortalidad en pacientes VIH+ en FranciaMortalidad en pacientes VIH+ en Francia (GERMIVIC Study Group)(GERMIVIC Study Group)

Cacoub et al. Clin Infect Dis 2001;32:1207.

0

5

10

15

20

Per

cent

age

1995 (n=17,487) 1997 (n=26,497) 2001 (n=25,178)

Overall mortality AIDS-realted mortality Liver-related mortality

P-5

Mortalidad causada por EHT en pacientes VIH

1: Soriano V. Eur J Epidemol 1999; 15:1-4.2: Puoti M. J Acq Imm Defic Syndr 2000; 24:211-2173: Martín Carbonero M; AIDS Res Hum Retroviruses 2001; 17: 1467-1471.4: Bica I. Clin Infect Dis 2001; 32: 492-497.5: Cacoub P. Clin Infect Dis 2001; 32: 1207-1214.

Era pre-TARGA Era TARGA

Brescia (Italia) (2) 13% 1987 35% 1996

Madrid (España) (1,3) 5% 1991-1995 45% 2000

Boston (EEUU) (4) 11% 1991 50% 1998-1999

Francia (5) 2% 1995 8% 1997

% Año % Año

P-6

Prevalencia del VIH y VHCPrevalencia del VIH y VHC

•VHC: 170- 200 millones 800.000 (prevalencia 1-2,7%)

•VIH: 46 millones 150.000

Mundo España

•Co-infección con VHC: 30% de VIH

75 - 90% de VIH si ADVP

P-7

Prevalencia coinfección VIH - VHCPrevalencia coinfección VIH - VHC

0

20

40

60

80

100

ADVP Heterosx Homosx Total

Determinación de VHC en 1955 pacientes VIH+ del Hospital Johns Hopkins.

Sulkowski MS. Ann Intern Med 2003; 138: 197-207

Prevalencia de VHC en pacientes VIH Prevalencia de VHC en pacientes VIH (1685/4957 pacientes = 33.9%)(1685/4957 pacientes = 33.9%)

Regions:southcentralnortheast

South: 623 = 44,9 %

North: 346 = 24,5 %

Central: 280 = 22,9 %

East: 412 = 47,7 %

Rockstroh J et al., EACS 2003; F12/4

P-9

Características diferenciales de la infección Características diferenciales de la infección por VHC en pacientes VIH+ (I)por VHC en pacientes VIH+ (I)

•Curación espontánea tras infección aguda: 20% en VIH-<10% en

VIH+

•Transmisión perinatal VHC: 6% en VIH- 14% en VIH+

•Carga viral VHC: mayor en VIH+ y mayor si CD4 bajosHemofílicos VIH+: CV (VHC) 10 veces mayor que VIH-

Segto 10 años: CV x 3 en VIH- CV x 58 n VIH+

•Genotipo VHC: en monoinfección - G1 75% en co-infección - G1 65,5% y G3 22,2%

P-10

Características diferenciales de la infección Características diferenciales de la infección por VHC en pacientes VIH+ (II)por VHC en pacientes VIH+ (II)

•Curso + acelerado de enf hepática:

–Mayor grado de fibrosis, inflamación y necrosis.–Metanálisis: RR cirrosis 2,92 si VIH+– Multicéntrico español:

Cirrosis tras 10 años infección: 3% en VIH-15% en VIH+

Años de prog a cirrosis: 34 a en VIH-26 a en VIH+

Hemofílicos G Bret:Riesgo de descompensación hepática: x 21 en VIH+Mortalidad: x 17 en VIH+Hepatocarcinoma: x 5,6 en VIH+

P-11

3%

9%22%

65%

HCV-1 HCV-3 HCV-4 HCV-2

36%

64%

> 800,000 IU/ml< 800,000 IU/ml

No. = 917 (male 69%, IDUs 89%)

VHC: viremia y genotipos en pacientes VHC: viremia y genotipos en pacientes coinfectados VIH. 2000-2001coinfectados VIH. 2000-2001

Pérez-Olmeda et al. AIDS 2002;16:493.

P-12

Impacto del VIH en VHCImpacto del VIH en VHC

•Mayor VHC RNA

•Mayor probabilidad de transmisión

•Mayor probabilidad de infección crónica por VHC

• Curso acelerado de la enfermedad hepática: cirrosis y carcinoma hepatoelular

•Mayor incidencia de hepatotoxicidad debida al tto antirretroviral

•Menor eficacia del tto con PEG-IFN + RBV

P-13

Impacto del VHC en VIHImpacto del VHC en VIH

Greub et al. (C. Suiza) 3111 (1157) HR 1,7 muerte/evento SIDA Menor incremento CD4

De Luca et al. (Italia) 1320 (600) HR 1,55 muerte/evento SIDA Menor incremento CD4

Soriano et al. (España) 902 (518) Menor incremento CD4 Menor descenso de HIV RNA

Sulkowski et al. (USA) 1955 (873) NO diferencia en muerte/Ev. SIDA NO diferencia en incremento CD4

Rancinan et al. 995 (576) NO diferencia en supervivencia

Tedaldi et al. 823 (267) NO diferencia en muerte/Ev. SIDA

Estudio Nº pac (VHC+) Resultado

P-14

Razones para tratar HCV en Razones para tratar HCV en pacientes VIH+pacientes VIH+

Mayor supervivencia de pacientes VIH+Mayor supervivencia de pacientes VIH+

Progresión + acelerada a cirrosisProgresión + acelerada a cirrosis

Elevada mortalidad debida a EHT Elevada mortalidad debida a EHT (enfermedad hepática terminal)(enfermedad hepática terminal)

Mayor riesgo de hepatotoxicidad secundario Mayor riesgo de hepatotoxicidad secundario al tratamiento antirretroviral al tratamiento antirretroviral (que podría limitar (que podría limitar este tto)este tto)

P-15

¿CON QUÉ TRATAMOS?¿CON QUÉ TRATAMOS? Resultados en monoinfección VHC Resultados en monoinfección VHC

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

IFN-monotherapy

(24 weeks)

16%

IFN- monotherapy

(48weeks)

63%

Peg-IFN- +

ribavirin (48 weeks)

41%

IFN- + ribavirin(48 weeks)

RVSRVS

P-16

Tratamiento del VHC en Tratamiento del VHC en coinfección con VIH: coinfección con VIH: estudios realizadosestudios realizados

P-17

PEG-IFN PEG-IFN -2b/RBV en Coinfección VIH/VHC -2b/RBV en Coinfección VIH/VHC Estudio español no randomizadoEstudio español no randomizado

Follow-up

Follow-up

PegIntron® 150 µg/week

plus RBV 800 mg/d

0 2412 72

Study Weeks

n=24

PegIntron® 100 µg/week plus RBV 800 mg/d

48


plus RBV 800 mg/d


plus RBV 800 mg/d

n=44G1/4

G3

Perez-Olmeda et al. AIDS 2003

P-18

50&

30%

80%

35%

28%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TOTAL G1 G3 RVS (OT) RVS (ITT)

RVFRVF

• Prospectivo. 68 pacientes.

• CD4 basales > 300 cél/mL; HIV ARN < 5000 cp/mL

• 73% TAR

• Ef adv : 70% pérdida peso severa (1 pancreatitis+ddI)• Discontinuación tto : 15%

Predicción de respuesta +: G3 y ARN VHC basal baja

% recidiva% recidiva

P-19

PEG-IFN PEG-IFN -2b/RBV vs IFN/RBV en -2b/RBV vs IFN/RBV en Coinfección (Estudio Coinfección (Estudio RIBAVICRIBAVIC))

Randomization

Follow-up

Follow-upPegIntron® 1.5 µg/kg/week

plus RBV 800 mg/d

IFN 3 MIU tiw plus RBV 800 mg/d

0 4824 72

n=210

Study Weeks

n=206

Perronne, CROI, 2004

P-20

Biopsy for virologic response

Biopsy for virologic non-response:Histologic response continueHistologic non-response D/C

134

pat

ien

ts, 2

1 ce

nte

rs13

4 p

atie

nts

, 21

cen

ters

n=676 MIU tiw Follow-up

Follow-upPEGASYS® 180 µg

IFN alfa-2a3 MIU tiw

Study Weeks

0 4824 72

plus COPEGUS® 600 mg 1000 mg/d

plus RBV 600 mg 1000 mg/d

12 36 60

Biopsy

n=67

RandomizationChung et al, CROI 2002, 2004

PEG-IFN PEG-IFN -2a/RBV vs IFN/RBV en -2a/RBV vs IFN/RBV en Coinfección (Estudio Coinfección (Estudio ACTG A5071ACTG A5071))

P-21

Follow-upFollow-upPEG-IFN alfa-2a (40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV placebo

Follow-upFollow-upPEG-IFN alfa-2a (40 kDa)(180 µg, qw)plus RBV (800 mg daily)

Follow-upFollow-upIFN alfa-2a (3 MIU, tiw)plus RBV (800 mg daily)

Study WeeksStudy Weeks

00 48482424 7272

PEG-IFN PEG-IFN -2a/RBV vs IFN/RBV vs PEG-IFN -2a/RBV vs IFN/RBV vs PEG-IFN en Coinfección (Estudio en Coinfección (Estudio APRICOTAPRICOT))

n = 285n = 285

n = 286n = 286

n = 289n = 289

860 received at least one dose860 received at least one dose

Randomization

868868

P-22

AAIDSIDS

PPEGASYSEGASYS®®

RRibavirinibavirin

IInternationalnternational

COCO-Infection-Infection

TTrialrial

APRICOT: Peginterferon alfa-2a (40 kDa) APRICOT: Peginterferon alfa-2a (40 kDa) ±± Ribavirin vs Interferon alfa-2a + Ribavirin in Ribavirin vs Interferon alfa-2a + Ribavirin in

the Treatment of HCV in HIV/HCV Co-the Treatment of HCV in HIV/HCV Co-infectioninfection

P-23

ArgentinaArgentina 2727 ItalyItaly 8585

AustraliaAustralia 4040 NetherlandsNetherlands 22

AustriaAustria 99 NorwayNorway 55

BelgiumBelgium 1818 PortugalPortugal 2929

BrazilBrazil 4646 SpainSpain 158 158

CanadaCanada 3333 SwedenSweden 99

DenmarkDenmark 66 SwitzerlandSwitzerland 1515

FranceFrance 3939 UKUK 3030

GermanyGermany 3737 USUS 278 278

MexicoMexico 22

Patients Randomized/CountryPatients Randomized/Country

868 Patients at 95 Centers in 19 Countries868 Patients at 95 Centers in 19 Countries

P-24

Follow-upFollow-upPEG-IFN alfa-2a (40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV placebo

Follow-upFollow-upPEG-IFN alfa-2a (40 kDa)(180 µg, qw)plus RBV (800 mg daily)

Follow-upFollow-upIFN alfa-2a (3 MIU, tiw)plus RBV (800 mg daily)

Study WeeksStudy Weeks

00 48482424 7272

APRICOT Study DesignAPRICOT Study Design

n = 285n = 285

n = 286n = 286

n = 289n = 289

860 received at least one dose860 received at least one dose

P-25

APRICOTAPRICOT

Efficacy ResultsEfficacy Results

P-26

12%12%

n = 285

20%20%

n = 286

40%40%

n = 289

Sustained Virologic Response*Sustained Virologic Response*

PP = 0.0084 = 0.0084

PP 0.00010.0001

PP 0.00010.0001

* Defined as <50 IU/mL HCV RNA at week 72; ITT* Defined as <50 IU/mL HCV RNA at week 72; ITT

% R

esp

on

se%

Res

po

nse

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

IFN alfa-2a + RBVIFN alfa-2a + RBV PEG-IFN alfa-2aPEG-IFN alfa-2a(40 kDa) + (40 kDa) + PlaceboPlacebo

PEG-IFN alfa-2aPEG-IFN alfa-2a(40 kDa) + RBV(40 kDa) + RBV

P-27

8%

21%

38%

7%

14%

29%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Virologic Response* – End of Treatment Virologic Response* – End of Treatment vs End of Follow-up (Genotype 1)vs End of Follow-up (Genotype 1)

% R

esp

on

se%

Res

po

nse

* Defined as <50 IU/mL HCV RNA* Defined as <50 IU/mL HCV RNA



End of treatmentEnd of treatment End of follow-upEnd of follow-up

P-28

27%

57%

20%

36%

64% 62%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Virologic Response* – End of Treatment Virologic Response* – End of Treatment vs End of Follow-up (Genotype 2 and 3)vs End of Follow-up (Genotype 2 and 3)

% R

esp

on

se%

Res

po

nse

* Defined as <50 IU/mL HCV RNA* Defined as <50 IU/mL HCV RNA



End of treatmentEnd of treatment End of follow-upEnd of follow-up

P-29

APRICOTAPRICOT

Safety resultsSafety results

P-30

Withdrawal from TreatmentWithdrawal from Treatment

0%

5%3%

14%12% 12%

24%

15%

10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%Laboratory abnormality Adverse event Non-safety

% o

f P

atie

nts

% o

f P

atie

nts



P-31

Patients with Serious Adverse EventsPatients with Serious Adverse Events

% o

f P

atie

nts

% o

f P

atie

nts

* Possibly or probably related* Possibly or probably related



15%

21%

17%

5%

10%8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%All SAE’s Related*

P-32

Adverse Events Adverse Events 20%*20%*

** Possibly or probably relatedPossibly or probably related

FatigueFatigue 36%36% 36%36% 40%40%

PyrexiaPyrexia 32%32% 35%35% 41%41%

HeadacheHeadache 34%34% 29%29% 35%35%

MyalgiaMyalgia 27%27% 29%29% 32%32%

NauseaNausea 19%19% 19%19% 22%22%

InsomniaInsomnia 23%23% 16%16% 19%19%

AstheniaAsthenia 23%23% 20%20% 26%26%

DepressionDepression 20%20% 16%16% 20%20%

IFN alfa-2a IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2aPEG-IFN alfa-2a+ RBV+ RBV (40 kDa) + Placebo(40 kDa) + Placebo (40 kDa) (40 kDa) + RBV+ RBV

(n = 285)(n = 285) (n = 286)(n = 286) (n = 288)(n = 288)

P-33

Median Change from BaselineMedian Change from Baselinein CD4in CD4++ Counts* Counts*

-160-140-120-100-80-60-40-20

0204060

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76

IFN alfa-2a 3 MIU + RBV 800 mg (n = 174)PEG-IFN alfa-2a (40 kDa) 180 ug + Placebo (n = 196)PEG-IFN alfa-2a (40 kDa) 180 ug + RBV 800 mg (n = 217)

Med

ian

Ch

ang

e fr

om

Bas

elin

eM

edia

n C

han

ge

fro

m B

asel

ine

in C

D4

in C

D4++

Co

un

t (c

ells

/ C

ou

nt

(cel

ls/

L)

L)

Time (Weeks)Time (Weeks)* Patients receiving 48 weeks of treatment* Patients receiving 48 weeks of treatment

BL

P-34

Median Change from Baseline in CD4Median Change from Baseline in CD4+ + %*%*

-2

-1

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76


Med

ian

Ch

ang

e fr

om

Bas

elin

eM

edia

n C

han

ge

fro

m B

asel

ine

in C

D4

in C

D4+

+ %%

Time (Weeks)Time (Weeks)* Patients receiving 48 weeks of treatment* Patients receiving 48 weeks of treatment

BL

P-35

Mean Change from Baseline in Mean Change from Baseline in HIV RNA: All Patients Treated*HIV RNA: All Patients Treated*

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

4 8 12 24 36 48 52 60 72


Ch

ang

e in

Lo

gC

han

ge

in L

og

1010 H

IV R

NA

HIV

RN

A

Time (Weeks)Time (Weeks)

BL

* Patients receiving 48 weeks of treatment* Patients receiving 48 weeks of treatment

P-36

Mean Change from Baseline in HIV RNA: Mean Change from Baseline in HIV RNA: Patients with Detectable HIV RNA at Patients with Detectable HIV RNA at

Baseline*Baseline*

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

4 8 12 24 36 48 52 60 72


Ch

ang

e in

Lo

gC

han

ge

in L

og

1010 H

IV R

NA

HIV

RN

A

Time (Weeks)Time (Weeks)

BL

* Patients receiving 48 weeks of treatment* Patients receiving 48 weeks of treatment

P-37

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS ““COMPARATIVASCOMPARATIVAS“ DE LOS 3 “ DE LOS 3

ESTUDIOSESTUDIOS

P-38

Datos demográficos basalesDatos demográficos basalesde los 3 estudios de los 3 estudios

RIBAVICRIBAVICANRS HC02ANRS HC02

n=205n=205

ACTGACTGA5071A5071n=66n=66

APRICOTAPRICOT

n=289n=289

MaleMale 77%77% 79%79% 80%80%

Caucas. / AACaucas. / AA n.a.n.a. 49% / 53%49% / 53% 80% / 20%80% / 20%

Age [years]Age [years] 39.439.4 4545 4040

CD4 [ /mmCD4 [ /mm33 ] ] 525 525 (mean)(mean) 500 500 (median)(median) 520 520 (mean)(mean)

HIV-1 RNAHIV-1 RNA 70% <400 c/mL70% <400 c/mL 58% <500 c/mL58% <500 c/mL <50 c/mL <50 c/mL (median)(median)

on ARTon ART 82%82% 87%87% 85%85%

HCV RNAHCV RNA 5.9 x 105.9 x 1066 IU/mL 6.2 x 10 IU/mL 6.2 x 1066 IU/mL IU/mL 5.6 x 10 5.6 x 1066 IU/mL IU/mL

HCV G1HCV G1 66%66% 78%78% 61%61%

ALT abnorm.ALT abnorm. 85%85% 66%66% 100%100%

CirrhosisCirrhosis 43%43% 11%11% 15%15%

P-39

ResultadosResultadosde los 3 estudios de los 3 estudios

52% respondedores52% respondedores36% NO respondedores36% NO respondedores

.Respuesta .Respuesta histológicahistológica

15%15%12%12% 23%23%Ef adv gravesEf adv graves

42% - 25%42% - 25%Retiradas ttoRetiradas tto

626273734343 Otros gentOtros gent

292914141111 Genot 1Genot 1

404027272727 TodosTodos

RVS (%)RVS (%)

PegasysPegasysPegasysPegasysPegintronPegintronTipo PEG-IFNTipo PEG-IFN

APRICOTAPRICOT

n=289n=289

ACTGACTGA5071A5071n=66n=66

RIBAVICRIBAVICANRS HC02ANRS HC02

n=205n=205

P-40

28% 27% 27%

40%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perez-Olmeda

RIBAVIC ACTG APRICOT

IFN/RBV

PEG-IFN alfa-2b/RBV

PEG-IFN alfa-2a/RBV

Perronne et al. CROI, 2004; Perez-Olmeda et al. AIDS 2003; Torriani et al. CROI 2004; Chung et al, CROI 2004.

Respuesta viral sostenida en ensayos con PEG-Respuesta viral sostenida en ensayos con PEG-IFN en coinfectados (ITT)IFN en coinfectados (ITT)

P-41

Respuesta viral sostenida a PEG IFN/RBV Respuesta viral sostenida a PEG IFN/RBV según VHC Genotipo (ITT)según VHC Genotipo (ITT)

0102030405060708090

100

Overall SVR HCV G1 HCV G2/3

RIBAVIC Spanish

A5071 APRICOT

Perronne et al. CROI, 2004; Perez-Olmeda et al. AIDS 2003; Chung et al. CROI, 2004; Torriani et al. CROI 2004

51/176

16/110

58/9511/15

7/51

36/86

P-42

Seguidad y efectos adversosSeguidad y efectos adversos

Perronne et al. CROI, 2004; Chung et al. CROI, 2004; Torriani et al. CROI, 2004

0

5

10

15

20

25

RIBAVIC A5071 APRICOT

Discontinuations to AEMitochondrial toxicitiesHepatic DecompensationsSHLPancreatitis

2.812

23

15

1.51.3

3.5

1.61.2

0.7

%

7.7

P-43

DISCUSIÓN (I)DISCUSIÓN (I)

Comparación NO lícita porque poblaciones Comparación NO lícita porque poblaciones diferentes:diferentes:

Distinto grado enf hepática (cirrosis)Distinto grado enf hepática (cirrosis)

Distinta proporción genot 1Distinta proporción genot 1

Número de ADVPsNúmero de ADVPs

Estadío de la enf VIHEstadío de la enf VIH

Tipo IFN pegilado, etc.Tipo IFN pegilado, etc.

P-44

DISCUSIÓN (II)DISCUSIÓN (II)

Tto PEG-IFN + RBV 48 sem debe ser tto estándar en Tto PEG-IFN + RBV 48 sem debe ser tto estándar en coinfectados coinfectados (Permite curar 20% pactes G1 y >50% G2 y G3)(Permite curar 20% pactes G1 y >50% G2 y G3)

RVS es menor en coinfectadosRVS es menor en coinfectados

RVP a las 12 sem predice RVSRVP a las 12 sem predice RVS

Mejoría histológica en No respondedoresMejoría histológica en No respondedores

El tto anti-VHC no tiene impacto sobre VIH El tto anti-VHC no tiene impacto sobre VIH (no afecta (no afecta a la reconstitución inmune ni al control de la replicación viral)a la reconstitución inmune ni al control de la replicación viral)

Tasa de stop tto no mayor que monoinfectados Tasa de stop tto no mayor que monoinfectados (si (si selección de pacientes y manejo de ef.adv. adecuados)selección de pacientes y manejo de ef.adv. adecuados)

El mayor rebrote de CV tras acabar tto plantea la El mayor rebrote de CV tras acabar tto plantea la posibilidad de tto + largo en coinfectados posibilidad de tto + largo en coinfectados (48 sem G2/3 y 72 sem G1/4)

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tiempotiempo

ARN-VHCARN-VHC

1ª fase1ª fase. Aclaramiento . Aclaramiento de virionesde viriones

HIVHIV

tiempotiempo

ARN-VHCARN-VHC

2ª fase2ª fase: aclaramiento : aclaramiento de cél infectadasde cél infectadas

HIVHIV

F Torriani et al. JID 2003: 188; 1498-1507F Torriani et al. JID 2003: 188; 1498-1507

Dinámica de aclaramiento del ARN-VHCDinámica de aclaramiento del ARN-VHC

P-46

Dosis reducidas de PEG-IFN alfa 2b + RBVDosis reducidas de PEG-IFN alfa 2b + RBVen coinfectadosen coinfectados

35 pacientes: PEG-IFN alfa 2b 50 mcg/sem + RBV 800 mg /dia (24 35 pacientes: PEG-IFN alfa 2b 50 mcg/sem + RBV 800 mg /dia (24 sem en G2 y G3 y 48 sem en G1)sem en G2 y G3 y 48 sem en G1)

Mejor respuesta en Genotipo NO 1Mejor respuesta en Genotipo NO 1

RVP sem 12 predice RVSRVP sem 12 predice RVS

17% stop tto por toxicidad17% stop tto por toxicidad

In modificación de CD4 ni CV VIHIn modificación de CD4 ni CV VIH

Resultados similares a estudios con dosis estándarResultados similares a estudios con dosis estándar

31%

21%

54%

0

10

20

30

40

50

60

Total G1 G2/G3

RVSRVS

P-47

OTROS ESTUDIOS – CROI 2004OTROS ESTUDIOS – CROI 2004 V Soriano (abs 819) V Soriano (abs 819) - 89 pacientes- 89 pacientes

Todos los pact con RVP (sem 12) presentaron RVSTodos los pact con RVP (sem 12) presentaron RVSG2/3 recidivó 38% (¿tto más largo – 48 sem?)G2/3 recidivó 38% (¿tto más largo – 48 sem?)

A Moreno (abs 820)A Moreno (abs 820) - 106 pac (36 coinfectados) - 106 pac (36 coinfectados)

Único factor independiente asociado a fallo tto al 6º Único factor independiente asociado a fallo tto al 6º mes fué el VIHmes fué el VIH

N Shire (abs 823)N Shire (abs 823) - 21 pac hemofílicos (10 coinfect) - 21 pac hemofílicos (10 coinfect)

Únicos fact predictores de respuesta: coinfección y Únicos fact predictores de respuesta: coinfección y genotipogenotipo

M Rodríguez-Torres (abs 821)M Rodríguez-Torres (abs 821) -76 pac -76 pac PRETRATADOSPRETRATADOS con con IFN estándarIFN estándar

Random: Pegasys (6% RVS) ó Pegasys+RBV (20% RVS)Random: Pegasys (6% RVS) ó Pegasys+RBV (20% RVS)

34 biopsias (10 respond y 24 NO respond): Mejoría 34 biopsias (10 respond y 24 NO respond): Mejoría histológica en AMBOS grupos – mayor en histológica en AMBOS grupos – mayor en respondedoresrespondedores

P-48

OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOS EN MARCHA ACTUALMENTE EN MARCHA ACTUALMENTE

P-49

Estudio Abierto, Multicéntrico, de Fase III para evaluar la eficacia Estudio Abierto, Multicéntrico, de Fase III para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con y la seguridad del tratamiento con interferón alfa-2a pegilado en interferón alfa-2a pegilado en monoterapia o en combinación con ribavirinamonoterapia o en combinación con ribavirina en pacientes con en pacientes con

hepatitis C crónica infectados conjuntamente por el VIHhepatitis C crónica infectados conjuntamente por el VIH

Semanas0 48 72

Peg-IFN 180 µg / semana

4

Peg

-IF

N 1

80 µ

g /

sem

ana

ARN VHC (-): 75 pacientes (25%)

Peg-IFN 180 µg / semana + Ribavirina 800 mg / día

Seguimiento

Seguimiento

311 pacientes reclutados

27 centros

ARN VHC (+): 230 pacientes (75%)

Los resultados finales del estudio estarán disponibles en Junio 2004.

P-50

Estudio Piloto para evaluar la eficacia y la seguridad de Estudio Piloto para evaluar la eficacia y la seguridad de prolongar prolongar el tiempo de tratamientoel tiempo de tratamiento con interferón pegilado con interferón pegilado + ribavirina en + ribavirina en pacientes VIH+ pacientes VIH+ coinfectadoscoinfectados por el virus VHC que no presenten por el virus VHC que no presenten

respuesta virológica precoz a dicho tratamientorespuesta virológica precoz a dicho tratamiento

PE

G-I

FN

180

µg

/s

+ R

BV

800

m

g/d

Randomización Semanas

Seguimiento

4812 967224

SeguimientoPEG-IFN 180 µg/s + RBV 800 mg/d

PEG-IFN 180 µg/s + RBV 800 mg/d

AR

N-

VH

C +



Seguimiento

Seguimiento

AR

N-

VH

C -

Genotipo 2-3

Genotipo 1-4

120

Resultados finales en 2005

P-51

Estudio Piloto, Aleatorio, Multicéntrico para evaluar la eficacia y la Estudio Piloto, Aleatorio, Multicéntrico para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con seguridad del tratamiento con diferentes dosis de ribavirinadiferentes dosis de ribavirina en en combinación con interferón alfa-2a pegilado en pacientes con combinación con interferón alfa-2a pegilado en pacientes con

hepatitis C crónica infectados conjuntamente por el VIHhepatitis C crónica infectados conjuntamente por el VIH

72Semanas0 48



Seguimiento

Seguimiento

Total pacientes reclutados: 144 en 16 centros

Sel

ecci

ón

randomización

Resultados finales en Junio 2004.

P-52

INTERACCIONES CON EL TAR (I)INTERACCIONES CON EL TAR (I)

RIBAVIRINARIBAVIRINA Antagonismo Antagonismo in vitroin vitro de de AZT, d4T, ddCAZT, d4T, ddC por inhibición por inhibición

de la fosforilación intracelular.de la fosforilación intracelular.

- - Importancia clínica no clara. Monitorizar respuesta al TAR, pero no Importancia clínica no clara. Monitorizar respuesta al TAR, pero no se ha demostrado pérdida de eficacia del TARGA.se ha demostrado pérdida de eficacia del TARGA.

- JM Gries (abs 135LB): 8-12 sem tto con RBV no altera fosforilación - JM Gries (abs 135LB): 8-12 sem tto con RBV no altera fosforilación intracelular ni farmacocinética en plasma de AZT, d4T ó 3TC.intracelular ni farmacocinética en plasma de AZT, d4T ó 3TC.

Aumenta toxicidad de Aumenta toxicidad de ddIddI porque estimula su porque estimula su fosforilación intracelular.fosforilación intracelular.

Monitorizar toxicidad mitocondrial (acidosis láctica, pancreatitiis, Monitorizar toxicidad mitocondrial (acidosis láctica, pancreatitiis, esteatosis hepática/hepatitis, neuropatía periférica, miopatía y esteatosis hepática/hepatitis, neuropatía periférica, miopatía y lipoatrofia).lipoatrofia).

Mayor riesgo de alteraciones hematológicas en Mayor riesgo de alteraciones hematológicas en combinación con combinación con AZTAZT

P-53

INTERACCIONES CON EL TAR (II)INTERACCIONES CON EL TAR (II)

PEG-INTERFERONPEG-INTERFERON Inhibidores de proteasaInhibidores de proteasa: Posibilidad de potenciar la : Posibilidad de potenciar la

resistencia a la insulina (hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina (hipertrigliceridemia, hiperglucemia, lipodistrofia).hiperglucemia, lipodistrofia).

Posibilidad de efectos adv potenciados por la Posibilidad de efectos adv potenciados por la infección por VIH en sí (depresión). Tb con infección por VIH en sí (depresión). Tb con EFVEFV..

RECOMENDACION en CO-TRATAMIENTORECOMENDACION en CO-TRATAMIENTO Determinaciones periódicas de amilasa, TG, glucosa, Determinaciones periódicas de amilasa, TG, glucosa,

y ¿ác. láctico?y ¿ác. láctico?

P-54

INTERACCIONES CON EL TAR (II)INTERACCIONES CON EL TAR (II)

ESTUDIOS – CROI 2004ESTUDIOS – CROI 2004 Grado de fibrosis hepática en relación al TARGrado de fibrosis hepática en relación al TAR: : NVPNVP

mayor progn (OR: 3,82) e mayor progn (OR: 3,82) e IPIP protectores (OR: 0,39). protectores (OR: 0,39). (Macías – abs 810 y AIDS 2004)(Macías – abs 810 y AIDS 2004)

Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática en coinfectados: frecuente pero en coinfectados: frecuente pero leve. No asociada a tiempo de exposición a TAR leve. No asociada a tiempo de exposición a TAR (Marks (Marks – abs 812).– abs 812).

Grado de fibrosis F3 y F4Grado de fibrosis F3 y F4 en 50% de pacientes VIH. en 50% de pacientes VIH. (abs 810, 812, 814, 816)(abs 810, 812, 814, 816)

Tratamiento de Tratamiento de apoyo con EPOapoyo con EPO semanal: mejora la semanal: mejora la anemia de IFN/RBV, pero Hb en grupo control > anemia de IFN/RBV, pero Hb en grupo control > 11g/dL. Mejoría en calidad de vida en el grupo de 11g/dL. Mejoría en calidad de vida en el grupo de EPO EPO (Dietrich- abs 824).(Dietrich- abs 824).

Tratamiento de Tratamiento de apoyo con IL-2apoyo con IL-2: no ha demostrado : no ha demostrado beneficio beneficio (Glesby – abs 818).(Glesby – abs 818).

P-55

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTORECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Detección de Ac VHC en todos los pacientes VIH.Detección de Ac VHC en todos los pacientes VIH.

Si VHC+, medir ARN-VHC. Si +, candidato a tto.Si VHC+, medir ARN-VHC. Si +, candidato a tto.

Pacientes sin TARPacientes sin TAR (en gral CD4>350 y CV< 10.000): (en gral CD4>350 y CV< 10.000): Tto según recomendaciones generales de VHC con Tto según recomendaciones generales de VHC con

objetivo ppal: erradicación VHC.objetivo ppal: erradicación VHC. Mejor antes del TAR pq mejor cpto y tolerancia de la Mejor antes del TAR pq mejor cpto y tolerancia de la

medicación y tolerancia posterior al TAR.medicación y tolerancia posterior al TAR.

Pacientes en TARPacientes en TAR:: Si VIH controlado (CV< 50.000 y CD4 >200): igual. Si VIH controlado (CV< 50.000 y CD4 >200): igual.

Pero valorar cpto, tolerancia e interacciones para Pero valorar cpto, tolerancia e interacciones para optimizar tto.optimizar tto.

Si CD4<200: preferible tratar VIH. Si ya controlado, Si CD4<200: preferible tratar VIH. Si ya controlado, valorar hepatopatía y tratar VHC para retrasar la valorar hepatopatía y tratar VHC para retrasar la progresión de la fibrosis y mejorar tolerancia a TAR.progresión de la fibrosis y mejorar tolerancia a TAR.

P-1 CO-INFECCIÓN VHC-VIH Alexia Carmona Hospital del Mar Barcelona Atención Farmacéutica a...

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