OTRA HISTORIA..OTRA HISTORIA..

Dres. Ignacio PorrasDres. Ignacio Porras Pablo OrellanoPablo Orellano

Consulta 21/1/13Consulta 21/1/13 Jubilado Odontólogo.Jubilado Odontólogo. Sexo masculino 85 años.( Tareas de campo.)Sexo masculino 85 años.( Tareas de campo.) M.C: Hipotiroidismo.malestar generalM.C: Hipotiroidismo.malestar general

AP: Hipoacusia (utiliza audífonos).AP: Hipoacusia (utiliza audífonos). Cardiopatía isquémica. Cardiopatía isquémica.

Revascularizado 2 stent año2001. FEVI 60%Revascularizado 2 stent año2001. FEVI 60%

Tratado con:Tratado con: VIT E. Sertralina. Vastarel. bisoprolol. AAS. VIT E. Sertralina. Vastarel. bisoprolol. AAS.

Amilosemide. Lanzoprazol. Amilosemide. Lanzoprazol. Se le inició levotiroxina 25ug/día en Med general.Se le inició levotiroxina 25ug/día en Med general.

AEA:AEA: Historia de un año de evolución.Historia de un año de evolución. Adelgazamiento de 10 Kg.Adelgazamiento de 10 Kg. Astenia INTENSA . Adinamia. Anorexia.Astenia INTENSA . Adinamia. Anorexia. Dificultad para concentrarse. Dificultad para concentrarse. Perdida de memoria.Perdida de memoria. Animo depresivo.Animo depresivo. Dolor epigástrico y nauseas Dolor epigástrico y nauseas que motivó ESTUDIO CON CACG 2012.que motivó ESTUDIO CON CACG 2012.

Últimamente agrega:Últimamente agrega: Mareos posturales acompañado de sudoraciónMareos posturales acompañado de sudoración Intolerancia al frío. Tuforadas.Intolerancia al frío. Tuforadas. Diuresis normal. Transito digestivo bajo normal.Diuresis normal. Transito digestivo bajo normal. Cefaleas ocasionalesCefaleas ocasionales No trastorno visual.No trastorno visual.

Examen físicoExamen físicoTalla 178 cm. Peso 76 KGTalla 178 cm. Peso 76 KG Palidez cutánea. Piel algo seca. No lesiones.Palidez cutánea. Piel algo seca. No lesiones. Movimientos lentos. Habla pausado. Afable.Movimientos lentos. Habla pausado. Afable. No bocio.No bocio. Ginecomastia. Eupneico. MAV normal.Ginecomastia. Eupneico. MAV normal. Ritmo regular 68c/min.Ritmo regular 68c/min. PA 120/70 De cubito. De pie 110/60.PA 120/70 De cubito. De pie 110/60. Abdomen depresible no tumoraciones. Abdomen depresible no tumoraciones.

Testículos en bolsa disminuidos de consistencia.Testículos en bolsa disminuidos de consistencia. No signología focal neurológica.No signología focal neurológica.

Diagnostico clínico?Diagnostico clínico? Síndrome de repercusión general.Síndrome de repercusión general. Neoplasia oculta?Neoplasia oculta? Hipotiroidismo?Hipotiroidismo? Hipogonadismo de inicio tardío?Hipogonadismo de inicio tardío? Insuficiencia suprarrenal?Insuficiencia suprarrenal? Depresión mayor?Depresión mayor? Etc etc ?Etc etc ?

Paraclínica 18/12/12Paraclínica 18/12/12 Hemograma: Anemia leve pura normocítica Hemograma: Anemia leve pura normocítica

normocrómica.normocrómica. Creatinina 1.23. Clerance 51ml/min.Creatinina 1.23. Clerance 51ml/min. F. Enzimograma Hepático: normal.F. Enzimograma Hepático: normal. TSH TSH 1.4 Uiu/dl T4L 0.3ng/dl1.4 Uiu/dl T4L 0.3ng/dl Glucemia: 70mg/dl.Glucemia: 70mg/dl.

18/12/1218/12/12 15/1/13 15/1/13 31/1/1331/1/13 1/2/131/2/13

Na mg/dlNa mg/dl 125125 135135 134134 128128CaTmg/dlCaTmg/dl 99 8.98.9

K mg/dlK mg/dl 3.53.5 3.73.7 4.14.1 3.83.8

Solicitaría nueva para clínica?Solicitaría nueva para clínica?

Síndrome de repercusión general.Síndrome de repercusión general. Neoplasia?Neoplasia? Hipotiroidismo?...Secundario?Hipotiroidismo?...Secundario? Hipogonadismo de inicio tardío?....Secundario?Hipogonadismo de inicio tardío?....Secundario? Insuficiencia suprarrenal?....Secundaria?Insuficiencia suprarrenal?....Secundaria? PANHIPOPITUITARISMO?PANHIPOPITUITARISMO? Depresión mayor?Depresión mayor? Etc etc ?Etc etc ?

Traumatismo de MMIITraumatismo de MMII Proceso inflamatorio, Proceso inflamatorio,

con necrosis de piel, con necrosis de piel, edema, colección edema, colección subcutánea.subcutánea.

Evoluciona a una Evoluciona a una celulitis del MMII.celulitis del MMII.

Fiebre 39 Fiebre 39 ººC.C. Repercusión generalRepercusión general

Consulta al Servicio de Urgencia.Consulta al Servicio de Urgencia. Fiebre de 39Fiebre de 39ºC.ºC. Nauseas, vómitos. Dolor abdominal difuso.Nauseas, vómitos. Dolor abdominal difuso. Pliegue hipo elástico. Frialdad periférica.Pliegue hipo elástico. Frialdad periférica. Lengua seca.Lengua seca. R. regular 110 c/m. PA 80/60mmHg.R. regular 110 c/m. PA 80/60mmHg. 22 resp./m. MAV conservado.22 resp./m. MAV conservado. Letárgico, confuso.Letárgico, confuso. No signología focal neurológica.No signología focal neurológica.

GB : 20000mmGB : 20000mm³. GR. 3.5x10. Hb 11. Pl.250000³. GR. 3.5x10. Hb 11. Pl.250000 Azoemia: 0.60mg/dl Creat: 2mg/dl.Azoemia: 0.60mg/dl Creat: 2mg/dl. Ph. 7.0 BE –10 PCO2 35mmHg Ph. 7.0 BE –10 PCO2 35mmHg PO2 95mmHgPO2 95mmHg Ionogr.: Na 130mg/dl. K 3.5mg/dl. Ca 9mg/dlIonogr.: Na 130mg/dl. K 3.5mg/dl. Ca 9mg/dl Glucemia: 60mg/dlGlucemia: 60mg/dl Ex de orina. Normal.Ex de orina. Normal. Rx de Torax normal.Rx de Torax normal.

SHOCK SEPTICOCON

ISUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATIVA

ODESCOMPENSANDO UNA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA ?

Tratamiento.Tratamiento. CTI.CTI. Monitoreo. Relevo bacteriológico.Monitoreo. Relevo bacteriológico. Tratamiento del shock. Tratamiento del shock. Aporte basal mínimo 2 a 3 l SF.Aporte basal mínimo 2 a 3 l SF. Evitar Soluciones Hipotónicas.Evitar Soluciones Hipotónicas. Ante sospecha de insuficiencia suprarrenal Ante sospecha de insuficiencia suprarrenal

se extraen muestras y se inicia tratamientose extraen muestras y se inicia tratamiento..

Hidrocortisona 100mg bolo i/v.Hidrocortisona 100mg bolo i/v. Continua con 100 a 200 mg i/v en 24hs.Continua con 100 a 200 mg i/v en 24hs.Evolución: se disminuye al 50% la dosis.Evolución: se disminuye al 50% la dosis.Hidrocortisona v/o. 40mg h8Hidrocortisona v/o. 40mg h8 20mg h 2020mg h 20Levotiroxina 1.5 a 2 ug/kg/diaLevotiroxina 1.5 a 2 ug/kg/dia Al altaAl alta hidrocortisona 10 a 20mg h8hidrocortisona 10 a 20mg h8 5 a 10 mg h 205 a 10 mg h 20

Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002; 287:236.JAMA 2002; 287:236. Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, et al. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg 1994; 219:416.Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, et al. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg 1994; 219:416.

Trofinas hipofisariasTrofinas hipofisarias1/2/131/2/13 22/2/1322/2/13 22/3/1322/3/13

Tetost. TotalTetost. Total < < 0.1 ng/ml (1.6. 11)0.1 ng/ml (1.6. 11)

LHLH < 0.5mUi/ml< 0.5mUi/ml

FSHFSH 0.67 mUi/ml0.67 mUi/ml CORTISOL H8CORTISOL H8 1.03 1.03

ug/dl ug/dl

Na 128 mg/dlK 3.8 mg/dl

IgF1 159 ng/ml ( l56- 191)

PROLACT. 23. 3 ng/dl (hasta18ng/dl)

OTRA HISTORIA …OTRA HISTORIA …se instruye para:se instruye para:

Recibir desde el 11 de febreroRecibir desde el 11 de febrero 7.5 mg/día de Prednisona.7.5 mg/día de Prednisona.

75 ug/día de Levotiroxina.75 ug/día de Levotiroxina.

Tetosterona gel. 50 mg/díaTetosterona gel. 50 mg/día

30/4/13 30/4/13 Se realizará escarectomía y drenaje de la Se realizará escarectomía y drenaje de la

colección.colección. Dobla la dosis de corticoides.Dobla la dosis de corticoides.

29 Abril 2013