Otitis media aguda y uso razonado de antibióticosOtitis Media Aguda • 60 a 80% de niños...
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Otitis media aguda y uso razonado de antibióticos
OBJETIVO:
Describir una estrategia para el uso apropiado de
antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)
Actividad Educativa auspiciada por Panadol GSK
Otitis Media Aguda
• 60 a 80% de niños presentan al menos 1 episodio en el
1er año de vida y un 80% a 90% en los 3 primeros
años
• 50 a 60% de casos se resuelven espontáneamente
• Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución • Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución
espontánea
• Motivo frecuente de prescripción de antibióticos
• USA: Introducción de vacuna neumococica conjugada
13v en 2010 asociada a disminución de episodios de
OMA en 2011 comparado con 2001-2009
Disminución en el número de antibioticos autorizados por la FDA en los USA
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R
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1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016
Otitis Media Recurrente y
OMA con Falla a Tratamiento
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016
• S. pneumoniae se aísla con igual frecuencia en
niños con OMA bilateral y unilateral
• Se asocia con episodios de OMA iniciales o
tempranos , así como con una mayor gravedad
clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la
S. pneumoniae
clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la
posibilidad de complicaciones como bacteriemia y
mastoiditis)
• Representa 50% de los aislados bacterianos del
fluido del oído medio de niños pequeños con OMA
grave, persistente o refractaria
• H. influenzae se aisla con mayor frecuencia en niños
con OMA bilateral que unilateral
• La OMA con frecuencia se asocia con conjuntivitis
simultánea y síntomas menos graves, como fiebre
baja y una membrana timpánica menos inflamada
• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,
H. influenzae no tificable
• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,
recurrencia a pesar de la terapia antibiótica adecuada
• Un tercio a la mitad de las cepas de H. influenzae
recuperadas de los fluidos del oído medio producen
beta-lactamasa
• Edad
• Atopia
• Anormalidades craneo-faciales
• Exposición al humo u otros contaminantes
• Historia familiar de otitis media recurrente
Factores de riesgo de OMA
• Historia familiar de otitis media recurrente
• Reflujo gastroesofágico
• No lactancia materna
• Uso de chupón
• Infección respiratoria alta sintomática
Diagnóstico
Signos y síntomas de inflamación de oído medio:
• Abombamiento de membrana timpánica
• Eritema intenso, otalgia y fiebre
• Otorrea purulenta
+
Efusión en oído medio:
• Nivel aire líquido o burbujas
• Opacidad o cambio de color (blanco, amarillo,
ámbar o azul) de membrana timpánica y
disminución o ausencia de movilidad
• Evidencia de efusión en timpanocentesis
+
Otoscopia: Membrana timpánica normal de oído izquierdo
A. Membrana timpánica blanquecina y abombada B. Eritema marcado a lo largo del mango del martillo y nivel aire-líquido en la porción anterosuperior de membrana timpánica
Cambios otoscopicos en OMA
(A) Otitis media aguda temprana con inflamación; subsecuente progreso a efusión(B) Efusión purulenta con nivel aire-líquido(C) Abombamiento con efusión purulenta que llena el oido medio
• La eficacia debería medirse por parámetros
microbiológicos
Estrategia para tratamiento de OMA
� Tratamiento antibiótico:
• La emergencia de la resistencia bacteriana
afecta la eficacia y elección de la terapia
antimicrobiana para OMA
� Manejo de fiebre y dolor
Proporción de Niños con OMA que Requieren
Antibioticoterapia
Klein JO. Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media. Ped Infect
Dis J 1993;12;973-75
Niños mayores tienen mayor probabilidad de resolver la infección espontaneamente que los < 2 años
2013:Metanalisis de 11 Estudios randomizados
(3,317 niños, 3,854 episodios de OMA) comparando
antibióticos vs placebo
• Reducción del dolor en primeros 2 a 3 días
• Reducción de perforación timpánica
¿Tratar con antibióticos?
• Reducción de perforación timpánica
• Reducción de episodio de OMA contralateral
• No afecta tasa de recurrencia
• Incrementa riesgo de eventos adversos
• Complicaciones serias (mastoiditis, meningitis)
fueron raros en ambos grupos
UpToDate 2017. Tratamiento de otitis media aguda
Cultivo negativo al día 4/5
Cultivo positivo al día 4/5
Resultado Clínico
N° % N° %
Correlación entre Resultado Microbiológico al día 4/5 y Resultado Clínico en OMA
Clínico
Éxito 236 93 25 60
Falla 17 7 15 40
Adaptado de Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA et al. Host factors and early
therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178-184
Etiología de la OMA y resistencia antibiótica
�S. pneumoniae: con susceptibilidad disminuida a
penicilina >30% y CTMX >50%. Resistencia a
macrólidos sobrepasa a penicilina (>60%)
�H. influnzae y M. catarralis productores de�H. influnzae y M. catarralis productores de
betalactamasa: 50% y 90% respectivamente
�Incremento de resistencia S. pneumoniae a
quinolonas
Factores de riesgo de Resistencia:
1. Tratamiento antibiótico en 30 días previos
2. Acudir a guarderías
3. Edad menor de 2 años
4. Infecciones en estación invernal
La selección del antibiótico debe estar basada en:
• Eficacia clínica y microbiológica
• Aceptabilidad de la preparación oral
• Ausencia de efectos adversos y toxicidad
• Conveniencia de intervalo de dosis• Conveniencia de intervalo de dosis
• Costo
S. pneumoniae H. influenzae M. catarralis
Dosis mg/K/d Pen S Pen R BL - BL+
Amoxicilina
45 >85 40 60 10 46
90 >85 60 75 10
Amox+clav 90 85 60 75 75 78
% Tiempo sobre MIC (>40%) o AUC24:MIC ratio (>25%)
Amox+clav 90 85 60 75 75 78
Cefuroxima 30 60 30 30 30 33
Cefaclor 40 44 0 0 35
Cefixime 8 80 20 80 80 48
Ceftriaxona 50 100 100 100 100 100
Claritromicina 15 100 0 0 0
Azitromicina 10 50 <1 3 3
Adaptado de Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmakodynamics in otitis media. Ped
iatr Infect Dis J 1996;15:225-229
Indicación de tratamiento antibiótico inmediato:(Criterios: Edad – Lateralidad – Severidad)
� Niños < 6 meses de edad (Grado 1 A)
� Niños de 6 meses a 2 años d edad (Grado 2A )
� Niños >= 2 años de edad: (Grado 2A )
• Apariencia tóxica
• Otalgia persistente
Jerome O Klein, MDStephen Pelton. Otitis Media Acute in children. UptoDate 2017
AAP 2013
• Otalgia persistente
• Temperatura >=39°C
• Afectación bilateral
• Otorrea
• Imposibilidad de seguimiento
OMA inicialFalla de Tto a
amoxicilinaOMA recurrente
dentro 30 días
NPS
NTHI BL-
Patógenos Presuntivos en OMA y elección de antibióticos
NTHI BL-
NPR
MC BL+
NTHI BL+
NPR
MC BL +NPR
NTHI BL+
MC BL +Amox +ac Clavulánico
• < 15 días: Ceftriaxona• > 15 días: Amox + ac Clavu
Amoxicilina
Amoxicilina 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)
• No terapia reciente con betalactámicos
• No conjuntivitis purulenta concomitante
• No historia de OMA recurrente
Elección de Terapia Antimicrobiana:
Amoxicilina + ac clavulánico 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)
• Terapia reciente con betalactámicos (último mes)
• Conjuntivitis purulenta concomitante
• Historia de OMA recurrente
Duración de tratamiento:
10 días:• En niños menores de 2 años
• Perforación timpánica
• OMA recurrente • OMA recurrente
5 a 7 días:• En niños >= 2 años con MT no perforada y sin
historia de OMA recurrente
Falla a terapia Antimicrobiana inicial:(Falta de mejoría a las 48 a 72 horas)
Falla a Amoxicilina a dosis altas:
• Amoxicilina (90 mg/k/d) + ac clavulánico x 10 días
Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:
• Ceftriaxona 50 mg/k/d IM x 1 a 3 días
Falla a Ceftriaxona:
• Timpanocentesis (alivia dolor) y cultivo secreción
oído medio +
• Levofloxacino 10 a 20 mg/k/d x 10 días
• Reevaluación con cultivo
Agente antimicrobiano Dosis
Alergia a Penicilina tipo 1
Claritromicina 15 mg/K/d c/12 h
Azitromicina 10 mg/K/d el día 1; 5 mg/K/d los días 2 a 5 en
dosis única diaria
Clindamicina 30 mg/kg/d en 3 dosis (max 1,8 gr)
Levofloxacino (OMA refractario x 20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años
Alergia a Penicilinas en OMA
Levofloxacino (OMA refractario x
neumococo serotipo 19 A)
20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años
10 mg/k/d en 1 dosis en > 5 años (máx. 500 mg/d)
Alergia a Penicilina no tipo 1
Cefuroxima 30 mg/K/d c/ 12h
Cefpodoxime proxetil 10 mg/k/d una vez día
Cefdinir 14 mg/Kg/d en 1 o 2 dosis
Ceftriaxona 50 mg/kg/d IM por 1 a 3 días
• Niños >=2 años de edad sin
malformaciones craneo-
faciales con afectación
unilateral y con síntomas
Tratamiento inicial conservador de OMA
unilateral y con síntomas
leves y sin otorrea
• Podrían observarse
inicialmente solo con
analgésicos por 48 horas en
acuerdo con padres
Seguimiento:
• Objetivo es monitorizar la resolución de la efusión en oído medio que esta asociada a sordera conductiva
• Evaluación a las 8 a 12 semanas después del diagnostico ( resolución de efusión en el 80% a 90% de casos)
A quienes…
• Todos los niños < 2 años de edad• Los niños >= 2 años de edad con problemas del lenguaje o
aprendizaje• Los niños >= 2 años de edad con sospecha disminución de
la audición
A quienes…
• Niños con ≥3 episodios
distintos bien documentados de
OMA dentro de los 6 meses
Tubo de Timpanostomía: Indicación en OMA
OMA dentro de los 6 meses
• Niños con ≥4 episodios dentro
de los 12 meses si también
presenta efusión en oído medio
Gracias