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Otitis media aguda y uso razonado de antibióticos

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Otitis media aguda y uso razonado de antibióticos

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OBJETIVO:

Describir una estrategia para el uso apropiado de

antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)

Actividad Educativa auspiciada por Panadol GSK

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Otitis Media Aguda

• 60 a 80% de niños presentan al menos 1 episodio en el

1er año de vida y un 80% a 90% en los 3 primeros

años

• 50 a 60% de casos se resuelven espontáneamente

• Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución • Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución

espontánea

• Motivo frecuente de prescripción de antibióticos

• USA: Introducción de vacuna neumococica conjugada

13v en 2010 asociada a disminución de episodios de

OMA en 2011 comparado con 2001-2009

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Disminución en el número de antibioticos autorizados por la FDA en los USA

10

12

14

16

18

R

00

2

4

6

8

10

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008

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PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016

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Otitis Media Recurrente y

OMA con Falla a Tratamiento

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016

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• S. pneumoniae se aísla con igual frecuencia en

niños con OMA bilateral y unilateral

• Se asocia con episodios de OMA iniciales o

tempranos , así como con una mayor gravedad

clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la

S. pneumoniae

clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la

posibilidad de complicaciones como bacteriemia y

mastoiditis)

• Representa 50% de los aislados bacterianos del

fluido del oído medio de niños pequeños con OMA

grave, persistente o refractaria

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• H. influenzae se aisla con mayor frecuencia en niños

con OMA bilateral que unilateral

• La OMA con frecuencia se asocia con conjuntivitis

simultánea y síntomas menos graves, como fiebre

baja y una membrana timpánica menos inflamada

• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,

H. influenzae no tificable

• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,

recurrencia a pesar de la terapia antibiótica adecuada

• Un tercio a la mitad de las cepas de H. influenzae

recuperadas de los fluidos del oído medio producen

beta-lactamasa

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• Edad

• Atopia

• Anormalidades craneo-faciales

• Exposición al humo u otros contaminantes

• Historia familiar de otitis media recurrente

Factores de riesgo de OMA

• Historia familiar de otitis media recurrente

• Reflujo gastroesofágico

• No lactancia materna

• Uso de chupón

• Infección respiratoria alta sintomática

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Diagnóstico

Signos y síntomas de inflamación de oído medio:

• Abombamiento de membrana timpánica

• Eritema intenso, otalgia y fiebre

• Otorrea purulenta

+

Efusión en oído medio:

• Nivel aire líquido o burbujas

• Opacidad o cambio de color (blanco, amarillo,

ámbar o azul) de membrana timpánica y

disminución o ausencia de movilidad

• Evidencia de efusión en timpanocentesis

+

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Otoscopia: Membrana timpánica normal de oído izquierdo

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A. Membrana timpánica blanquecina y abombada B. Eritema marcado a lo largo del mango del martillo y nivel aire-líquido en la porción anterosuperior de membrana timpánica

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Cambios otoscopicos en OMA

(A) Otitis media aguda temprana con inflamación; subsecuente progreso a efusión(B) Efusión purulenta con nivel aire-líquido(C) Abombamiento con efusión purulenta que llena el oido medio

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• La eficacia debería medirse por parámetros

microbiológicos

Estrategia para tratamiento de OMA

� Tratamiento antibiótico:

• La emergencia de la resistencia bacteriana

afecta la eficacia y elección de la terapia

antimicrobiana para OMA

� Manejo de fiebre y dolor

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Proporción de Niños con OMA que Requieren

Antibioticoterapia

Klein JO. Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media. Ped Infect

Dis J 1993;12;973-75

Niños mayores tienen mayor probabilidad de resolver la infección espontaneamente que los < 2 años

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2013:Metanalisis de 11 Estudios randomizados

(3,317 niños, 3,854 episodios de OMA) comparando

antibióticos vs placebo

• Reducción del dolor en primeros 2 a 3 días

• Reducción de perforación timpánica

¿Tratar con antibióticos?

• Reducción de perforación timpánica

• Reducción de episodio de OMA contralateral

• No afecta tasa de recurrencia

• Incrementa riesgo de eventos adversos

• Complicaciones serias (mastoiditis, meningitis)

fueron raros en ambos grupos

UpToDate 2017. Tratamiento de otitis media aguda

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Cultivo negativo al día 4/5

Cultivo positivo al día 4/5

Resultado Clínico

N° % N° %

Correlación entre Resultado Microbiológico al día 4/5 y Resultado Clínico en OMA

Clínico

Éxito 236 93 25 60

Falla 17 7 15 40

Adaptado de Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA et al. Host factors and early

therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178-184

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Etiología de la OMA y resistencia antibiótica

�S. pneumoniae: con susceptibilidad disminuida a

penicilina >30% y CTMX >50%. Resistencia a

macrólidos sobrepasa a penicilina (>60%)

�H. influnzae y M. catarralis productores de�H. influnzae y M. catarralis productores de

betalactamasa: 50% y 90% respectivamente

�Incremento de resistencia S. pneumoniae a

quinolonas

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Factores de riesgo de Resistencia:

1. Tratamiento antibiótico en 30 días previos

2. Acudir a guarderías

3. Edad menor de 2 años

4. Infecciones en estación invernal

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La selección del antibiótico debe estar basada en:

• Eficacia clínica y microbiológica

• Aceptabilidad de la preparación oral

• Ausencia de efectos adversos y toxicidad

• Conveniencia de intervalo de dosis• Conveniencia de intervalo de dosis

• Costo

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S. pneumoniae H. influenzae M. catarralis

Dosis mg/K/d Pen S Pen R BL - BL+

Amoxicilina

45 >85 40 60 10 46

90 >85 60 75 10

Amox+clav 90 85 60 75 75 78

% Tiempo sobre MIC (>40%) o AUC24:MIC ratio (>25%)

Amox+clav 90 85 60 75 75 78

Cefuroxima 30 60 30 30 30 33

Cefaclor 40 44 0 0 35

Cefixime 8 80 20 80 80 48

Ceftriaxona 50 100 100 100 100 100

Claritromicina 15 100 0 0 0

Azitromicina 10 50 <1 3 3

Adaptado de Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmakodynamics in otitis media. Ped

iatr Infect Dis J 1996;15:225-229

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Indicación de tratamiento antibiótico inmediato:(Criterios: Edad – Lateralidad – Severidad)

� Niños < 6 meses de edad (Grado 1 A)

� Niños de 6 meses a 2 años d edad (Grado 2A )

� Niños >= 2 años de edad: (Grado 2A )

• Apariencia tóxica

• Otalgia persistente

Jerome O Klein, MDStephen Pelton. Otitis Media Acute in children. UptoDate 2017

AAP 2013

• Otalgia persistente

• Temperatura >=39°C

• Afectación bilateral

• Otorrea

• Imposibilidad de seguimiento

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OMA inicialFalla de Tto a

amoxicilinaOMA recurrente

dentro 30 días

NPS

NTHI BL-

Patógenos Presuntivos en OMA y elección de antibióticos

NTHI BL-

NPR

MC BL+

NTHI BL+

NPR

MC BL +NPR

NTHI BL+

MC BL +Amox +ac Clavulánico

• < 15 días: Ceftriaxona• > 15 días: Amox + ac Clavu

Amoxicilina

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Amoxicilina 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)

• No terapia reciente con betalactámicos

• No conjuntivitis purulenta concomitante

• No historia de OMA recurrente

Elección de Terapia Antimicrobiana:

Amoxicilina + ac clavulánico 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)

• Terapia reciente con betalactámicos (último mes)

• Conjuntivitis purulenta concomitante

• Historia de OMA recurrente

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Duración de tratamiento:

10 días:• En niños menores de 2 años

• Perforación timpánica

• OMA recurrente • OMA recurrente

5 a 7 días:• En niños >= 2 años con MT no perforada y sin

historia de OMA recurrente

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Falla a terapia Antimicrobiana inicial:(Falta de mejoría a las 48 a 72 horas)

Falla a Amoxicilina a dosis altas:

• Amoxicilina (90 mg/k/d) + ac clavulánico x 10 días

Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:

• Ceftriaxona 50 mg/k/d IM x 1 a 3 días

Falla a Ceftriaxona:

• Timpanocentesis (alivia dolor) y cultivo secreción

oído medio +

• Levofloxacino 10 a 20 mg/k/d x 10 días

• Reevaluación con cultivo

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Agente antimicrobiano Dosis

Alergia a Penicilina tipo 1

Claritromicina 15 mg/K/d c/12 h

Azitromicina 10 mg/K/d el día 1; 5 mg/K/d los días 2 a 5 en

dosis única diaria

Clindamicina 30 mg/kg/d en 3 dosis (max 1,8 gr)

Levofloxacino (OMA refractario x 20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años

Alergia a Penicilinas en OMA

Levofloxacino (OMA refractario x

neumococo serotipo 19 A)

20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años

10 mg/k/d en 1 dosis en > 5 años (máx. 500 mg/d)

Alergia a Penicilina no tipo 1

Cefuroxima 30 mg/K/d c/ 12h

Cefpodoxime proxetil 10 mg/k/d una vez día

Cefdinir 14 mg/Kg/d en 1 o 2 dosis

Ceftriaxona 50 mg/kg/d IM por 1 a 3 días

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• Niños >=2 años de edad sin

malformaciones craneo-

faciales con afectación

unilateral y con síntomas

Tratamiento inicial conservador de OMA

unilateral y con síntomas

leves y sin otorrea

• Podrían observarse

inicialmente solo con

analgésicos por 48 horas en

acuerdo con padres

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Seguimiento:

• Objetivo es monitorizar la resolución de la efusión en oído medio que esta asociada a sordera conductiva

• Evaluación a las 8 a 12 semanas después del diagnostico ( resolución de efusión en el 80% a 90% de casos)

A quienes…

• Todos los niños < 2 años de edad• Los niños >= 2 años de edad con problemas del lenguaje o

aprendizaje• Los niños >= 2 años de edad con sospecha disminución de

la audición

A quienes…

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• Niños con ≥3 episodios

distintos bien documentados de

OMA dentro de los 6 meses

Tubo de Timpanostomía: Indicación en OMA

OMA dentro de los 6 meses

• Niños con ≥4 episodios dentro

de los 12 meses si también

presenta efusión en oído medio

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Gracias