OSTEORTROSIS_ER_CENETEC.pdf

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Evidencias y Recomendaciones Nmero de Registro IMSS-079-08


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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla. Mxico: Secretaria de Salud; 2009 Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-17-0


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M17.X Gonartrosis [artrosis de la rodilla]

Gua de Prctica Clnica Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Autores: Cario Ortega Carlos Alberto Traumatologa y Ortopedia

IMSS

HGZ Clnica 29 DF.

Landeros Gallardo Carlos Antonio Medicina Fsica y Rehabilitacin Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Siglo

XIX DF: Mendoza Salazar Lucero Reumatologa y Medicina Interna HGZ No 29 DF. Nesme Avila Williams Traumatologa y Ortopedia UMAE. Hospital de Traumatologa Puebla.PueblaSaavedra Salinas Miguel Angel Reumatologa UMAE. HE. CMN la Raza

Barrera Cruz Antonio Medicina Interna y Reumatologa Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de

UMAE Validacin Interna: Miranda Limon Juan Reumatologia

IMSS

UMAE HE CMR

Galvan Villegas Federico Reumatologia UMAE HE Centro Medico de Occidente Guadalajara

David Escobar Medicina Fisica y Rehabilitacion Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Centro. Validacin Externa:

Snchez Guerrero Francisco Jorge Reumatlogo/Inmunlogo Instituto Nacional de Ciencias

Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Academia Mexicana de Medicina


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ndice

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7

3.1 Justificacin .................................................................................................................................. 7 3.2 Objetivo de esta gua ................................................................................................................... 8 3.3 Definicin ...................................................................................................................................... 8

4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Abordaje Diagnstico (ver algoritmo 1) ..................................................................................10 4.1.1 Interrogatorio, exploracin fsica, laboratorio y radiologa .................................................10 4.2 Tratamiento (ver algoritmo 1 Y 3) ..........................................................................................13 4.2.1 Tratamiento no farmacolgico Dieta, educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis para la marcha y electroestimulacin nerviosa trascutnea .......................................................13 4.2.2 Tratamiento Farmacolgico (ver algoritmo 1 y 3) .............................................................21 4.2.3 Tratamiento Quirrgico (ver Algoritmo 2) .........................................................................27 4. 3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................32 4.3.1 Tcnico - Mdicos ...................................................................................................................32 4.3.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin .................................................................................32

5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 33 6. Anexos..................................................................................................................................................... 36

6.1 Protocolo de bsqueda ..............................................................................................................36 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ...............................37 6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ..................................................................................45 6.4 Medicamentos ............................................................................................................................50

7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 53 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 55 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 56 10. Directorio .............................................................................................................................................. 57 11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 58


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1. Clasificacin

Registro IMSS-079-08

PROFESIONALES DE LA SALUD

Medicina Interna, Reumatologa, Ortopedia, Medicina Fsica y Rehabilitacin

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CIE 10 M179. M17.X

GRD 245 enfermedades oseas y artropatias especificas sin complicaciones y/o coomorbilidad

CATEGORA DE GPC Diagnostico y Tratamiento.

USUARIOS POTENCIALES

Medicina General, Medicina Familiar, Medicina Interna, Reumatologa, Ortopedia, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Radiologa e Imagen, Terapista fsico y ocupacional, Nutricionista y Enfermera

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Medico la Raza Centro Medico Nacional Centro Medico de Occidente UMAE taumatologia y Ortopedia Pue. Pue Unidad de rehabilitacion Centro Clinica y HGZ 29 IMSS DF

POBLACIN BLANCO Mujeres y hombres > de 55 aos con osteoartrosis de rodilla, se excluyen los casos de osteoartrosis secundaria o con otra localizacin

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis de rodilla, medicina de rehabilitacin, frmacos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, opiodes, inhibidores Cox-2, esteroides intraarticulares, viscosuplementacin,. Tratamiento quirrgico (lavado y desbridamiento artroscpico, osteotoma y artroplasta)

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Diagnstico temprano y oportuno Limitar el dolor y mejorar la movilidad articular y capacidad funcional Mejora de la calidad de vida y atencin mdica Limitar el dolor y promover Referencia oportuna y efectiva Disminucin del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas Limtar la progresin del dao articular

METODOLOGA1

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2 Guas seleccionadas: 14 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Validacin Externa: Academia Mexicana de Medicina Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Catlogo Maestro: IMSS-079-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a Responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de Osteoartrosis de rodilla?

2. Cules son los criterios de clasificacin de osteoartrosis de rodilla propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa?

3. Qu estudios de imagen se deben solicitar y cules son los criterios radiolgicos para establecer el

diagnstico de osteoartrosis de rodilla?

4. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgico ms efectivas en la atencin de un paciente con osteoartrosis de rodilla?

5. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico ms efectivas en el manejo de la osteoartrosis

de rodilla?

6. Cules son las indicaciones y criterios de referencia del paciente con osteoartrosis de rodilla al servicio de Reumatologa, Ortopedia y Medicina Fsica y Rehabilitacin?

7. En Medicina Fsica y Rehabilitacin Cules son las intervenciones de evaluacin, manejo y

seguimiento ms efectivas en la atencin de un paciente con osteoartrosis de rodilla?

8. Cules son los procedimientos quirrgicos ms eficientes en la atencin del paciente con osteoartrosis de rodilla?


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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin La osteoartrosis (OA) es la enfermedad reumtica ms frecuente a nivel mundial y una de las principales causas de dolor articular y discapacidad de la poblacin adulta. Es difcil estimar la incidencia y prevalencia con exactitud, se estima que ms del 80% de los pacientes mayores de 60 aos presenta alteraciones radiolgicas de OA en al menos una articulacin (Lawrence JS, 1966), La prevalencia de OA incrementa con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres; aunado a la edad y sexo femenino, otros factores de riesgo incluyen obesidad, trauma, factores genticos, mecnicos y relacionados con la ocupacin, as como ciruga previa (Felson DT, 2006) (Ministerio de Salud, 2007) La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos (ICSI, 2006). En Mxico, en una muestra de 2500 individuos se encontr una prevalencia de artrosis de 2.3% (IC 95% 1,7 a 2.9) en poblacin adulta (Cardiel MH, 2002). En cuanto a su impacto, la OA en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) constituye uno de los diez principales motivos de consulta al Mdico Familiar (DTIES, 2007). El diagnstico de OA es eminentemente clnico, debiendo sospechar el diagnstico de OA de rodilla en todo paciente mayor de 50 aos de edad, que presenta rigidez matinal


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3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Practica Clnica Para el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartosis de Rodilla Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de osteoatrosis de rodilla en el paciente adulto

2. Identificar las intervenciones farmacolgicas mas eficaces y seguras que contribuyan a limitar el dao y prevenir las secuelas en el paciente con osteoartrosis de rodilla

3. Establecer los criterios de referencia a Reumatologa, Ortopedia y Medicina Fsica y Rehabilitacin del paciente adulto con osteoartrosis de rodilla

4. Identificar las intervenciones quirrgicas y de Medicina Fsica y Rehabilitacin ms efectivas en la atencin del paciente adulto con osteoartrosis de rodilla

5. Mejorar la calidad funcional y calidad de vida de las personas con osteoartrosis de rodilla 6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento del

paciente adulto con osteoartrosis de rodilla Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. 3.3 Definicin La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos


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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua 4.1 Abordaje Diagnstico (ver algoritmo 1) 4.1.1 Interrogatorio, Exploracin Fsica, Laboratorio y Radiologa

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ante el paciente con sospecha clnica de osteoartrosis de rodilla se deben investigar los siguientes antecedentes y datos clnicos: - Historia familiar y factores de riesgo de osteoartrosis - Rigidez articular matutina < 30 minutos - Dolor articular intenso de instalacin insidiosa que incrementa con la bipedestacin prolongada, al inicio de la marcha, al subir escaleras y que disminuye con el reposo - Deformidad sea, contractura, rigidez y crepitacin de la rodilla al movimiento - Derrame articular, sin incremento en la temperatura local (ver cuadro 1 y 2).

ICSI Nivel R

E

E

R

/R

Evidencia

Recomendacin

Buena Prctica


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Durante la exploracin fsica del paciente con osteoartrosis de rodilla, se debe realizar: - Inspeccin de deformidad articular y acortamiento de extremidades - Evaluacin de la fuerza muscular, tono, reflejos osteotendinosos y presencia de hipersensibilidad - Bsqueda de eritema local, aumento de temperatura, crepitacin y derrame sinovial - Evaluacin de los arcos de movimientos (movimientos activos y pasivos). - Evaluacin de la estabilidad articular, funcin patelar y la marcha - Prueba de McMurrey (compresin del menisco).

ICSI Nivel D

Los hallazgos clnicos a la exploracin fsica del paciente con osteoartrosis de rodilla son: - Edema debido al derrame sinovial - Leve aumento de la temperatura local y engrosamiento sinovial - Atrofia de msculo cuadriceps - Limitacin activa y pasiva de los arcos de movimiento. - Crepitacin - Dolor y espasmo muscular - Deformidad articular.

ICSI Nivel D, R

El diagnstico clnico de osteoartrosis se es eminentemente clnico-radiolgico, se realiza con base en una historia clnica completa y exploracin fsica dirigida. No se debe solicitar estudios de laboratorio de forma rutinaria (ver cuadro 3 y 4).

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis of the knee, 2007 Basada en la experiencia clnica

(GPP)

Se recomienda solicitar estudios de laboratorio y radiologa de forma selectiva para investigar causas secundarias de osteoartrosis, otras causas de dolor no articular, enfermedades inflamatorias y sistmicas


(GPP

Se recomienda solicitar estudios de radiologa en los pacientes con los siguientes hallazgos: - Presencia de derrame sinovial - Prdida del arco de movimiento sin alguna condicin patolgica preexistente - Dolor articular severo

ICSI Nivel D, R

E

R

R

R

E


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- Cuando despus de la exploracin fsica el dolor articular no se justifique por lesin ligamentaria o bursitis - Nula o pobre respuesta a tratamiento conservador - En todo paciente que ser referido a valoracin por reumatologa y ortopedia.

Las proyecciones radiolgicas a solicitar deben ser: - Posicin anteroposterior, simple bilateral en bipedestacin con carga - Proyeccin lateral con flexin de 60 grados - Proyeccin axial patelar a 30, 60 y 90

Gua clnica para la atencin de pacientes con osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003

Nivel Ib

En los estudios radiogrficos se debe evaluar la alineacin sea, disminucin del espacio intra-articular, esclerosis subcondral y formacin de osteofitos (ver cuadro 5)


Grado B

Los estudios de laboratorio en el lquido sinovial, deben incluir: - Cuenta celular total y diferencial - Tincin de Gram y cultivo con antibiograma - Bsqueda intencionada de cristales

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Ante el paciente < 50 aos con osteoartrosis de rodilla documentada por radiologa y sin antecedente de traumatismo o condicin patolgica preexistente, se recomiendan investigar causas secundarias de osteoartrosis: condrocalcinosis, enfermedad sea metablica, excluir hemocromatosis, hiperparatiroidismo, enfermedad neuroptica y sndrome de hipermovilidad (ver cuadro 6)

Consenso del grupo que elabor la presente gua

La clasificacin funcional permite al mdico definir un programa de manejo, establecer un pronstico, tomar decisiones acerca de posibles alternativas de tratamiento disponibles, llevar un control de la evolucin de la enfermedad y la discapacidad consecuente (ver cuadro 4)


Grado D

R

R

R

R

E


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4.2 Tratamiento (ver algoritmo 1 Y 3) 4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico Dieta, Educacin, Ejercicio, Termoterapia, Ortesis para la Marcha y Electroestimulacin Nerviosa Trascutnea

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Educacin

Existe evidencia de que la disminucin del peso corporal mejora la biomecnica de la rodilla, favoreciendo actividades de la vida diaria. Se obtiene un mejor resultado si se combina con un programa de ejercicio

Osteoarthritis of the Knees MOH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

4/2007 Nivel 1

Se recomienda la disminucin de peso corporal combinado con un programa de ejercicio para mejorar la funcionalidad de la rodilla

Osteoarthritis of the KneesMOH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

4/2007 Grado A

OARSI, 2008

Grado 96% (IC 95% 92-100)

En pacientes con obesidad se debe ofrecer un programa que incluya consejo diettico y ejercicio aerbico, ya que la reduccin de peso aunado al ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad

Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006

Grado B

Existe evidencia de que la modificacin de factores de riesgo para el desarrollo de osteoartrosis y el control adecuado de patologas agregadas (diabetes, hipertensin, menopausia, enfermedades de depsito de cristales a nivel articular) pueden modificar los cambios cartilaginosos degenerativos y mejorar el dolor


Nivel Ib

El proporcionar informacin y educacin al paciente con osteoartrosis acerca de los objetivos del tratamiento y la importancia en los cambios del estilo de vida permiten reducir el dao degenerativo de las articulaciones

OARSI, 2008 Nivel 1a

E

R

R

E

E


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La educacin del paciente debe formar parte integral del manejo del paciente ya que diversas tcnicas educativas han demostrado reducir el dolor y aumentar las habilidades adquiridas, aunque con poco impacto en la capacidad funcional. Estas tcnicas son: educacin individualizada, educacin grupal, llamas telefnicas regulares y entrenamiento en adquisicin de habilidades


Grado B

Todos los pacientes con osteoartrosis de rodilla deben tener acceso a informacin sobre los objetivos del tratamiento, la importancia y efecto de la modificacin de los estilos de vida (reduccin de peso, ejercicio, tipo de actividades a realizar) con la finalidad de limitar el dao articular

OARSI, 2008 Grado 97% (IC 95% 93 99)

Es fundamental el empleo de estrategias de autoayuda e intervenciones en las que participe el paciente ms que en intervenciones pasivas, siendo prioritario dar nfasis y aconsejar la adherencia al tratamiento no farmacolgico

OARSI, 2008

Grado 97% (IC 95% 93 99)

La mejor evidencia sugiere que la estrecha comunicacin con el paciente promueve el autocuidado y puede contribuir a mejorar el dolor articular y la funcin fsica hasta por un ao

OARSI, 2008 Nivel Ia

Para mejorar el estado clnico del paciente con osteoatrosis de rodilla se recomienda mantener una comunicacin y seguimiento estrecho, siendo una posibilidad el contacto por va telefnica

OARSI, 2008 Grado 66% (IC 95% 57-75)

Ejercicios

Existe evidencia de que el ejercicio de fortalecimiento mejora el dolor ocasionado por osteoartrosis de rodilla al realizar cuclillas y las actividades de la vida diaria

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic

Exercises and Manual Therapy in the Management of Osteoarthritis, 2005

Nivel 1

R

E

R

E

R

E


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El ejercicio de fortalecimiento mejora la movilidad y la calidad de vida.



Nivel 1

Existe evidencia de que el ejercicio de fortalecimiento disminuye el dolor ocasionado durante la marcha, subir y bajar escaleras, en la artritis activa, en las actividades diarias y mejora la fuerza del cuadriceps femoral



Nivel 1

Los ejercicios de fortalecimiento son eficaces en la reduccin del dolor y mejora de la funcin (se dirigen a preservar la movilidad de la articulacin afectada y la fuerza muscular)


Grado B

Se recomienda realizar ejercicios isomtricos de cuadriceps 3 veces por semana, con una intensidad submxima y de duracin de 5 a 6 segundos cada ejercicio, y los isotnicos con intensidad submxima, comenzando con 10 a 15 repeticiones


Grado D

Los programas de flexibilidad, movilizaciones y estiramiento (mecanoterapia) mejoran el dolor y los arcos de movilidad de la rodilla en pacientes con osteoartrosis


Nivel 1

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis of the knee, 2007

Nivel 1

Se recomienda la prescripcin de programas de flexibilidad y estiramiento previo a ejercicios de fortalecimiento para mejorar el dolor y la funcionalidad en el paciente con osteoartrosis de rodilla


Grado A MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis

of the knee, 2007 Grado A

La realizacin de ejercicio aerbico regular y de ejercicios de fortalecimiento muscular ayudan a reducir el dolor


Se debe aconsejar a los pacientes con osteoartrosis de rodilla realizar ejercicio aerbico regular y ejercicios de fortalecimiento muscular para mejorar los rangos de movimiento

OARSI, 2008 Grado 96% (IC 95% 93-99)

E

E

R

R

E

R

E

R


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Los ejercicios aerbicos (como caminar o hacer bicicleta) han demostrado su efectividad en la mejora del dolor, la discapacidad y en la valoracin global del paciente


Grado B

Se aconseja que los ejercicios aerbicos sea realizados segn la tolerancia del paciente de forma progresiva y gradual, con una frecuencia de 3 o ms veces por semana, y una duracin de no menos de 20 a 30 minutos


Grado B

En pacientes mayores de 65 aos, el ejercicio aerbico prolongado de baja intensidad es igualmente efectivo al de alta intensidad y prolongado


Grado B

Existe evidencia de que los ejercicios de contraccin concntrica de msculos flexo-extensores de rodilla mejoran el dolor en reposo y durante las actividades



Nivel 1

Se recomienda indicar ejercicios de contraccin concntrica de flexo-extensores de rodilla para mejorar el dolor en pacientes con osteoartrosis grado II-III



Grado A

No existe suficiente evidencia para recomendar un determinado tipo de ejercicios e intensidad de los mismos, por lo que en la prescripcin del ejercicio debe considerarse el objetivo y adaptacin a las posibilidades y caractersticas de cada paciente


Grado B

Los programas domiciliarios de fortalecimiento de cuadriceps mejoran el dolor, la funcionalidad, y el arco de movilidad durante la flexin en pacientes con osteoartrosis de rodilla

Ottawa Panel Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines for Therapeutic


Nivel 1

Se recomienda indicar un programa domiciliario de fortalecimiento de cuadriceps para mejorar el dolor y la funcionalidad de la rodilla en pacientes con osteoartrosis



Grado A

R

R

R

E

R

R

E

R


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Los programas domiciliarios tiene un efecto inferior a las formas supervisadas (tratamientos individuales o grupales) aunque las diferentas no son significativas. Los resultados en casa mejoran y son ms eficientes con una supervisin previa


Grado B

Existe evidencia de que un programa de caminata favorece la disminucin del dolor, la funcionalidad, la fuerza, las transferencias, la capacidad aerbica, la resistencia al ejercicio y el sueo en pacientes con osteoartrosis



Nivel 1

Se recomienda un programa de caminata para limitar el dolor, as como mejorar la funcionalidad, la resistencia al ejercicio, la capacidad aerbica y el sueo en pacientes con osteoartrosis



Grado A

Los programas de ejercicios dentro de un tanque teraputico mejoran la actividad fsica



Nivel 1

Se recomienda la prescripcin de un programa de ejercicios dentro de un tanque teraputico para mejorar la actividad fsica



Grado A

Se debe promover la adherencia al prescribir los regmenes del ejercicio, ya que se asocia con mejora en la funcin fsica y en la discapacidad. La tasa de abandono es frecuente y se relaciona en parte con el ejercicio intenso. Caminar es una actividad que se sigue ms fcilmente


Grado B

El cumplimiento a largo plazo de ejercicios requiere generalmente el estmulo de supervisin o la vigilancia regular


Grado B

R

E

E

R

R

R

R


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Termoterapia

La termoterapia con fro y calor ha demostrado producir mejora clnica al reducir el dolor


Algunas modalidades trmicas (calor y crioterapia) pueden ser efectivas para mejorar sntomas en el paciente con osteoartrosis de rodilla.

OARSI, 20008 Grado 64% (IC 95% 60-68)

La administracin de masajes con hielo alivia el dolor, y este masaje aplicado durante 20 minutos por sesin, cinco veces por semana, durante dos semanas, aumenta la fuerza de cuadriceps


Grado B

Se aconseja el uso de calor en dolor moderado y persistente, antes de la realizacin de ejercicios de flexin y para reducir el dolor y la rigidez


Grado C

Medidas de Proteccin Articular

Los instrumentos de soporte de rodilla permiten reducir el dolor, la rigidez y mejorar la funcin fsica


Se aconseja el bastn cuando el dolor es moderado o intenso, y cuando se produce una limitacin de la marcha


Grado C

Como medida preventiva importante para disminuir la carga de peso en la articulacin afectada, se deben de considerar la utilizacin de bastn, muletas o andadera, con base en las siguientes consideraciones: - El bastn se debe utilizar con apoyo en la mano contraria al lado afectado - Su altura se ajusta al nivel del trocnter mayor con flexin de codo de 20 a 30 grados


Grado C

E

R

R

R

E

R

R


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Existe evidencia de que el vendaje con cinta adhesiva mejora el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla


Nivel 1

Se recomienda el uso de vendaje con cita adhesiva para mejorar el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla


Grado A

El uso de cuas y de rodilleras mecnicas mejoran las desviaciones en varo o en valgo y el dolor de la rodilla en pacientes con osteoartrosis de rodilla


Nivel 1

Se recomienda la prescripcin de cuas y de rodilleras mecnicas para mejorar el dolor y la deformacin en varo o valgo de pacientes con osteoartrosis de rodilla


Grado B

Se recomienda la prescripcin de un programa supervisado de Tai Chi para mejorar la funcionalidad y el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla

NICE, 2008 Nivel 1

El uso de instrumentos de apoyo al caminar reducen el dolor OARSI, 2008

Nivel IV

Se recomienda dar instruccin apropiada sobre el uso ptimo del empleo de instrumentos de apoyo para reducir el dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla

OARSI, 2008 Grado 90% (IC 95% 84-96)

Uso de rodilleras mecnicas disminuye el dolor, mejora la estabilidad y disminuye le posibilidad de falla mecnica de la rodilla


R

E

E

R

E

E

E

R


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Se recomienda el uso de rodilleras mecnicas en pacientes con desviacin moderada en varo o valgo de rodilla para reducir el dolor, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de cada

OARSI, 2008 Grado 76% (IC 95% 69-83)

Se recomienda la utilizacin del cuestionario WOMAC para valorar el dolor, rigidez y el estado funcional


Electroterapia

La estimulacin transcutnea elctrica del nervio (TENS) produce una significativa mejora del dolor y favorece el manejo integral en el paciente con osteoartrosis de rodilla. La prescripcin de un tratamiento con corrientes interferenciales de frecuencia media disminuye la rigidez matutina, la limitacin articular y el dolor.


Philadelphia Panel Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions

for Knee Pain, 2001 Nivel 1


Nivel 1

Se recomienda el uso de electro-estimulacin con TENS para limitar el dolor, disminuir la rigidez articular y favorecer el manejo integral de pacientes con osteoartrosis de rodilla

Philadelphia Panel Evidence-BasedClinical Practice Guidelines on

Selected Rehabilitation Interventions for Knee Pain, 2001

Grado A


Grado B

Se recomienda el uso de TENS en funcin del tipo de paciente y su capacidad para realizar ejercicios. Se recomienda un mnimo de 4 semanas de duracin


Grado D

El manejo ptimo del paciente con osteoartrosis requiere la combinacin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico

OARSI, 2008 Nivel IV

R

R

R

R

E

E


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La combinacin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico es frecuentemente empleada en la prctica clnica y universalmente recomendada (ver cuadro 7)

OARSI, 2008 Grado 96% (IC p5% 93-99)

4.2.2 Tratamiento Farmacolgico (ver algoritmo 1 y 3)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Paracetamol

Existe evidencia de que el paracetamol es efectivo en el tratamiento de osteoartrosis de rodilla y que puede ser utilizado por largos perodos de tiempo (ver cuadros 8 y 10).

EULAR , 2003 Nivel IB

El paracetamol constituye el frmaco de primera lnea en el tratamiento de osteoartrosis de rodilla


Nivel 1+

Se recomienda el uso de paracetamol como frmaco de primera lnea para disminuir el dolor y mejorar el funcionamiento fsico del paciente con osteoartrosis de rodilla, aunque su prescripcin debe hacerse de forma individualizada.


Grado A

En la prescripcin de paracetamol se recomienda considerar la comorbilidad, antecedentes de enfermedad gastroduodenal, hepatopatas y empleo de anticoagulantes

Gua de Manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006

Grado B

Antinflamatorios no esteroideos no selectivos y selectivos

Existe evidencia de que los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden ser utilizados para el tratamiento del dolor y el mejoramiento de la funcin durante un perodo de tiempo corto


Nivel 1+

R

E

E

R

E

R


22

Los AINES pueden emplearse en pacientes con osteoartrosis de rodilla que no responden a frmacos de primera lnea (paracatemol) y que presentan derrame sinovial

EULAR, 2003 Nivel IB

Los AINES son ms efectivos que el paracetamol en la reduccin del dolor y en la mejora del estado general y funcional, principalmente en los pacientes con dolor de moderado a grave

Gua de manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin

Primaria, 2006 Grado B

Se recomienda evaluar en la eleccin del AINE, la seguridad del frmaco, la aceptabilidad del paciente y su costo-efectividad


(GPP)

No se ha demostrado que un AINE sea mejor a otro en el control sintomtico. Sin embargo, con relacin a toxicidad, esta es intermedia para el naproxeno y diclofenaco y elevada para el piroxicam, ketoprofeno y ketorolaco

Gua de Manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin


No se han encontrado diferencias significativas a corto plazo en los efectos secundarios graves de los AINES comparados con paracetamol, pero los pacientes que tomaban AINES tenan tasas ms altas de efectos secundarios gastrointestinales. Su toxicidad gastrointestinal es dosis dependiente


Grado A

Los factores de riesgo (moderado y alto) para sangrado gastrointestinal, durante el uso de AINES en pacientes con osteoartrosis de rodilla son: edad > 60 aos, historia previa de lcera pptica y uso concomitante de esteroides (ver cuadro 9)


Nivel 1+

Se recomienda administrar frmacos protectores de la mucosa gstrica a aquellos pacientes que reciben tratamiento con AINES y tienen riesgo moderado o alto de sangrado gastrointestinal


Grado A

E

R

R

R

R

E

R


23

Se recomienda el uso profilctico de protectores de la mucosa gstrica en pacientes con osteoartrosis de rodilla que presenten lcera gstrica en las siguientes dosis: omeprazol 20mg/da (inhibidor de bomba de protones) o ranitidina 300mg/da (antagonista de receptores H2)


Grado A

No se recomienda indicar tratamiento con AINES a pacientes que recientemente hayan sido sometidos a ciruga de revascularizacin o colocacin de Bypass coronario


(GPP)

Inhibidor selectivo de cox 2.

Existe evidencia de que el uso a largo plazo de antiinflamatorios inhibidores selectivos de Cox-2, se asocia a infarto agudo al miocardio e infarto cerebral


Nivel 1+

Los inhibidores pueden ser usados por perodos cortos para la reduccin del dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla. Aunque tienen menos efectos a nivel gastrointestinal, su uso a largo plazo se ha asociado con infarto al miocardio y cerebral


Grado A

Los frmacos inhibidores de Cox-2, se recomiendan como frmacos de segunda lnea en el tratamiento de pacientes con osteoartrosis de rodilla con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero sin trastornos cardiovasculares


Primaria, 2006

Buena Practica

Cuando exista la necesidad de prescribir frmacos antiinflamatorios selectivos y no selectivos para Cox-2, en pacientes con osteoartrosis de rodilla, se recomienda iniciar con la dosis teraputica ms baja. La duracin del tratamiento debe ser evaluada peridicamente debiendo mantenerse el menor tiempo posible


(GPP)

Los AINES inhibidores especficos de COX-2 son ms eficaces que el paracetamol en la reduccin del dolor y la inflamacin, tiene eficacia similar a los AINE no selectivos y presentan menor tasa de efectos gastrointestinales que estos ltimos (deben



R

R

E

R

/R

R

R


24

considerarse en pacientes con alto riesgo gastrointestinal)

El uso de AINES Cox-2 no selectivos, est contraindicado en pacientes con osteoartrosis y uso concomitante de anticoagulantes orales

ICSI, 2007 Nivel A

Aquellos pacientes que desarrollan hipersensibilidad a antiinflamatorios no selectivos, pueden tolerar anti-inflamatorios Cox-2 selectivos.


(GPP)

No se recomienda el uso de celecoxib o etoricoxib en pacientes con cardiopata isqumica, evento vascular cerebral o insuficiencia cardiaca congestiva venosa


(GPP)

Existe evidencia de que meloxicam y nimesulide son dos AINE con selectividad preferente para Cox-2, que pueden ser utilizados para el alivio del dolor y el mejoramiento de la capacidad funcional a corto plazo en el paciente con osteoartrosis de rodilla


Nivel 1+

Los AINES tpicos, son considerados frmacos efectivos para el alivio del dolor a corto plazo y de uso seguro en pacientes con osteoartrosis de rodilla, ya que tienen efectos secundarios menores


Nivel 1+

Se recomienda el uso de AINES tpicos en los casos en los que el paracetamol no haya sido capaz de disminuir el dolor de tipo moderado


Primaria, 2006 Grado C

Los AINES tpicos son eficaces en reducir el dolor y mejorar la funcionalidad durante las dos primeras semanas de tratamiento


Primaria, 2006 Grado A

R

E

R

R

R

E

E


25

Por su eficacia y seguridad los AINES tpicos pueden recomendarse en la osteoartrosis de rodilla


Primaria, 2006 Grado

Analgsicos.

El uso de frmacos opioides dbiles y analgsicos narcticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento del dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla que son refractarios al tratamiento farmacolgico con paracetamol, AINES e inhibidores de COX-2.

OARSI, 2008 Nivel 1a

El uso de tramadol es una alternativa teraputica para el alivio del dolor y mejora de la capacidad funcional en pacientes con osteoartrosis de rodilla, en los que los riesgos de complicaciones cardiovasculares y gastrointestinales por el uso AINES, superan los beneficios de su uso


Nivel 1+

Se recomienda el uso de tramadol-paracetamol, como alternativa teraputica para el alivio del dolor y mejora de la discapacidad en pacientes con osteoartrosis de rodilla


Grado A

Los analgsicos opiceos son alternativas tiles en pacientes en que los AINE (selectivos o aso selectivos) estn contraindicados, no son eficaces y/ o son pobremente tolerados, aunque hay que tener en cuenta sus efectos adversos y su potencial dependencia, sobre todo en edades avanzadas



El tramadol combinado con paracetamol y/o AINE ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del brote doloroso que no responde al tratamiento


Primaria, 2006 Grado A

E

R

R

R

E

R


26

La combinacin de analgsicos puede ser til para proporcionar analgesia adicional a corto plazo en pacientes con osteoartrosis de rodilla, sin embargo produce ms efectos adversos que el tratamiento con paracetamol solo


Primaria, 2006 Grado D

Esteroides

La aplicacin intra-articular de corticoesteroides en pacientes con osteoartrosis de rodilla que no responden a terapia con AINES ni a COX-2, ha demostrado eficacia a corto plazo en la mejora de la sintomatologa


Nivel 1-

El uso de corticoesteroides intra-articular est indicado en pacientes con osteoartrosis de rodilla y exacerbacin de dolor articular de rodilla, especialmente si se acompaa de derrame sinovial


Los esteroides orales no estn indicados en el tratamiento de pacientes con osteoartrosis de rodilla


(GPP)

Frmacos Sintomticos de accin corta

Existe evidencia de que los frmacos sintomticos de accin lenta para el tratamiento de osteoartrosis de rodilla son efectivos en la reduccin del dolor y mejora de la capacidad funcional


Existe evidencia de que la dosis teraputica efectiva para alcanzar el mximo beneficio del sulfato de glucosamina es de 1500 mg al da


Nivel 2++

En pacientes con osteoatrosis de rodilla, el uso diario regular de sulfato de glucosamina por un periodo mayor a 6 meses, no es ms efectivo que el uso de placebo, para el alivio de dolor


Nivel 1

E

E

E

E

E

R

R


27

El uso de condroitin-sulfato, ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla

ICSI, 2007 Nivel C

Inyeccin intra-articular

El empleo de la viscosuplementacin en el tratamiento de pacientes con osteoartrosis de rodilla, es efectivo para mejorar el dolor, la capacidad funcional y la evaluacin clnica general despus de 5 a 13 semanas post infiltracin comparado con placebo


Nivel 1+

AAOS, 2004 Nivel 1

La viscosuplementacin se recomienda en pacientes con osteoartrosis de rodilla, en quienes el tratamiento no farmacolgico no ha sido exitoso o est contraindicado


Grado B

El empleo de la terapia de viscosuplementacin intra-articular est indicada como terapia adjunta al tratamiento oral en pacientes en quienes el uso de AINES y/o Cox-2 no ha sido exitoso

ICSI, 2007 Grado B

4.2.3 Tratamiento Quirrgico (ver Algoritmo 2)


Se debe referir para evaluacin al cirujano en Ortopedia aquellos pacientes con osteoartrosis de rodilla que no logran adecuado alivio del dolor al instituirse un adecuado tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y que tienen limitacin funcional progresiva

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis of the Knees, 2007

Grado GPP

Los criterios para considerar una alternativa quirrgica son: 1. Pacientes 55 aos de edad 2. Pacientes con osteoartrosis de rodilla independientemente de la edad que presenten sntomas articulares (dolor, rigidez articular y limitacin funcional) que son refractarios a tratamiento no quirrgico y que tienen un impacto sustancial en la calidad de vida

NICE, 2008 Nivel IV

R

R

E

E

R

R


28

Es importante destacar que factores como la edad, genero, obesidad, tabaquismo, alcoholismo y comorbilidades no deben ser barreras para referir a evaluacin de reemplazo articular un paciente con osteoartrosis de rodilla

NICE, 2008 Nivel IV

No son buenos candidatos a tratamiento quirrgico aquellos pacientes con desordenes neurolgicos, emocionales y mentales severos, osteoporosis severa y en general con graves limitaciones debido a otra enfermedad crnica

Consenso del grupo que elaboro la presente gua

Los pacientes candidatos a reemplazo articular con ndices de masa corporal (IMC) 35 asociados a una condicin comrbida y aquellos con obesidad mrbida (IMC 40) tienen un riesgo quirrgico elevado

NICE, 2008 Nivel IV

Consenso del grupo que elaboro la presente

gua

Las co-morbilidades usualmente no se asocian con una pobre evolucin, sin embargo la presencia de infecciones locales y sistmicas, as como las complicaciones vasculares perifricas aumentan sustancialmente el riesgo de complicaciones perioperatorias e incluso la muerte

NICE, 2008 Grado IV

La decisin sobre la ciruga de reemplazo articular debe ser resultado de una decisin entre el paciente y el cirujano

NICE, 2008 Nivel IV

El papel del lavado articular y el desbridamiento artroscpico en la osteoartrosis de rodilla es controversial. Aunque algunos estudios han demostrado alivio de los sntomas a corto plazo, otros sugieren que la mejora de los sntomas pudieran ser atribuidos a un efecto placebo

OARSI, 2008 Nivel Ib

Algunos investigadores consideran que podran beneficiarse con el lavado articular y el desbridamiento artroscpico los pacientes con osteoartrosis de rodilla que presentan sntomas mecnicos de bloqueo articular, evidencia radiogrfica de artrosis leve o moderada y edad temprana al momento de la ciruga

Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005

Nivel 1B

R

R

R

E

R

E

E


29

Se recomienda realizar artroscopia en aquellos pacientes con sntomas mecnicos y en los que se identifica mala alineacin (patelofemoral), inestabilidad cartilaginosa remanente y sntomas localizados

AAOS, 2004 Grado B

No se debe someter a artroscopia al paciente que no presenta sntomas de dolor mecnico

AAOS, 2004 Grado A

La osteotoma tibial alta (incluyendo los procedimientos de adelantamiento rotuliano) deben ser considerados en los pacientes jvenes y fsicamente activos con sntomas significativos de osteoartrosis de rodilla unicompartimental, ofreciendo una intervencin alternativa que retarda la necesidad de la artroplasta articular hasta por 10 aos

OARSI, 2008 Nivel IIb

Las osteotomas se realizan en personas con menos de 60 aos de edad, que pueden ser atletas o con actividades pesadas de construccin y en mujeres premenopusicas con estilo de vida activo. Su eficacia en una serie de sobrevida a 10 aos es de 90% si se logra de 8 a 16 grados de correccin

Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005

Nivel III

La alternativa de la osteotoma tibial alta (incluyendo los procedimientos de adelantamiento rotuliano) en los pacientes con osteoartrosis de rodilla restringido a un solo compartimento de la rodilla es la artroplasta unicompartimental

OARSI, 2008 Nivel Iib

AAOS, 2004

Nivel 2

Los pacientes con osteoartrosis de rodilla que no tienen adecuado alivio del dolor, presentan dao estructural severo y prdida progresiva de la funcin con la combinacin del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico deben considerarse para una artroplasta total

OARSI, 2008 Nivel III

AAOS, 2004

Nivel II

E

R

R

E

E

E


30

La eleccin adecuada del paciente con osteoartrosis de rodilla candidato a una artroplasta total incluye las siguientes recomendaciones: 1. Artrosis bi/tricompartimental, asociado a limitacin funcional y deterioro radiolgico de la articulacin en pacientes poco activos (los pacientes jvenes presentan mayor ndice de falla por la actividad excesiva en comparacin con los pacientes mayores) 2. Artrosis del compartimento medial o lateral no candidato a osteotoma o artroplasta unicompartimental. 3. Pacientes ancianos o menos activos con artrosis patelofemoral aislada 4. Pacientes ancianos en los que se confirma necrosis avascular por resonancia magntica

AAOS, 2004 Grados A, B

R


31

Se recomienda artroplastia total en los pacientes que no logran mejora con el tratamiento conservador y antecedente de infeccin previa no activa

AAOS, 2004 Grado D

La artroplasta total de la rodilla generalmente se recomienda en los pacientes mayores de 55 aos de edad con osteoartritis bi o tricompartimental

Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis of the Knees, 2007

Grado GPP

Los pacientes con un pobre estatus funcional al momento de la ciruga tienen peores desenlaces que los pacientes operados en una etapa temprana de la OAR

AAOS, 2004 Nivel I

En pacientes con osteoartrosis de rodilla la artrodesis puede considerarse como un procedimiento de salvamento cuando la artroplasta ha fallado, debido a prdidas seas metafisarias, inestabilidad ligamentaria, inadecuada cubierta de tejidos blandos con prdida del mecanismo extensor, procesos infecciosos y los pacientes con enfermedades mdicas co-mrbidas serias


Las contraindicaciones de la artrodesis de la rodilla incluyen: la presencia de una artrodesis en la cadera o rodilla contralateral, osteoartrosis en la cadera o el tobillo ipsilateral


En todos los pacientes sometidos a la artrodesis se puede esperar un acortamiento de la extremidad (2.5-6.4 cms) y las complicaciones pueden ocurrir en ms del 50% de los pacientes. Estas incluyen parlisis del nervio peroneo, dolor asociado a la migracin del material de osteosntesis, tromboflebitis y raramente la no-unin


R

R

R

E

E

E


32

4. 3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.3.1 Tcnico - Mdicos 4.3.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin


Se recomienda enviar a la especialidad de Reumatologa al paciente con evidencia de artritis, dolor articular de caractersticas inflamatorias, problemas msculo esquelticos que responden de forma inadecuada al tratamiento mdico, erosiones seas y sospecha de enfermedad sistmica con afeccin articular


ICSI, 2007 Clase R

Se recomienda enviar a la especialidad de Ortopedia al paciente que no logra un adecuado control del dolor al instituirse un tratamiento farmacolgico y no farmacolgico apropiado, tienen limitacin funcional progresiva, deformidad articular sintomtica y bloqueo articular agudo


El envo oportuno del paciente con osteoatrosis de rodilla a un programa de rehabilitacin permite obtener mejora del dolor, funcin fsica y calidad de vida

OARSI, 2008 Nivel Ib

Los pacientes con osteoartrosis de rodilla pueden beneficiarse a travs del envo a Medicina Fsica y Rehabilitacin para establecer una evaluacin e instruccin de de un programa de ejercicios apropiados para reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional

OARSI, 2008 Grado 89% (IC 95% 82-96)

Se recomienda enviar a la especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin a aquellos pacientes con osteoartrosis grado I-II-III con dolor y limitacin articular moderados, pacientes con osteoartrosis grado IV con contraindicacin para procedimiento quirrgico, as como pacientes postquirrgicos a partir de la tercera semana de su ciruga. Todo paciente debe llevar las placas radiogrficas de la zona afectada con la finalidad de realizar una valoracin integral


E

R

R

R

R


33

5. Definiciones Operativas

Acupuntura: se dice del tratamiento de la medicina tradicional China a base de la insercin de agujas en puntos especficos de la economa corporal generalmente con fines analgsicos Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin con la finalidad de estabilizar o alinear Artroplastia: reconstruccin, por modificacin natural o reemplazo artificial de una enfermedad, dao o anquilosis de articulacin Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen articular, calor y aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada Artroscopia (incluye lavado y desbridamiento): procedimiento quirrgico endoscpico de una articulacin en el cual se introduce lquido para distenderla y visualizar las estructuras de dicha articulacin. La artroscopa de rodilla es el tipo ms comn en la OA para legrar el cartlago daado, desbridar (remover detritus libres) y lavar (irrigar), si el procedimiento lo requiere se incluye remover fragmentos cartilaginosos, meniscales libres o de tejido sinovial Bicompartimental: se refiere a la afeccin de dos de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el medial (femoro-tibial) Calor superficial: tratamiento fsico que consiste en aumentar la temperatura local a travs de compresas qumicas, de gel o agua calientes y que no llega ms all de unos milmetros de profundidad en los tejidos de la regin en que se aplica Debilidad muscular: disminucin de la fuerza muscular habitual de un individuo Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un estmulo doloroso Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral y por arriba y debajo de la cintura Educacin del paciente: cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar la adaptacin voluntaria de comportamientos propicios para la salud Ejercicio: serie de movimientos especficos con el objetivo de entrenar o desarrollar el cuerpo para una prctica rutinaria o como un entrenamiento para promover la salud


34

Ejercicios aerbicos: actividad fsica que requiere de la obtencin de oxgeno para la produccin de energa mediante la fosforilacin oxidativa, generalmente son de moderada intensidad y larga duracin( ejercicios de resistencia) Ejercicio de Alto Impacto: incluye a los ejercicios donde se somete a cargas u estrs al esqueleto axial (columna vertebral, sacroilacas, caderas, rodillas y tobillos, principalmente por movimientos para vencer la gravedad (saltar, cargar pesas, etc) Ejercicio de Bajo Impacto: ejercicios donde no se somete a las articulaciones a cargas u estrs contra gravedad, como estiramientos, movilizacin articular, ejercicios de flexibilidad y coordinacin, etc. Ejercicio de Fortalecimiento: actividad fsica especfica y sistematizada que tiene como objetivo, mejorar o aumentar la fuerza muscular Fisioterapia: uso de medios fsicos (calor, corriente elctrica, etc) con fines de tratamiento Fuerza: cantidad de energa que se requiere para producir el cambio del estado de reposo a movimiento o del estado de movimiento a reposo de un cuerpo Hiperalgesia: es la sensibilidad anormalmente alta, ante la aplicacin de un estmulo que ordinariamente es doloroso, la persona percibe una intensidad mayor de dolor del que se esperara produciera el estmulo (superreactividad) Hipersensibilidad: dolor que no se irradia a un sitio distante, puede ser experimentado a la palpacin sobre puntos gatillo y es independiente del dolor generalizado Inestabilidad articular: movilidad mayor a la habitual de una articulacin en cualquier direccin Kinesiterapia: fisioterapia a base de movilizacin de las articulaciones en forma activa o pasiva Lavado articular: introduccin de una cnula artroscpica en la rodilla, irrigar y extraer el lquido con la finalidad de remover y drenar elementos inflamatorios o detritus Movilidad: es la suma de las siguientes actividades: andar, estar de pie, en posicin sentada, subir y bajar escaleras, ir en coche, conducir un coche y usar transporte pblico. Las actividades de la vida diaria incluyen actividades relacionadas con el cuidado personal, el comer y las actividades realizadas en casa Osteotoma: procedimiento quirrgico que consiste en hacer un corte en el hueso para alterar la alineacin y cambiar el estrs articular localizado al apoyo Potencia: velocidad con la que se realiza un trabajo Rango de Movimiento: amplitud del arco de movilidad de una articulacin Rehabilitacin: rama de la Medicina que mediante el manejo interdisciplinario de una persona con lesin anatmica y/o fisiolgica que ocasiona una desventaja, tiene como objetivo recuperar al mximo de sus capacidades, en el menor tiempo posible para minimizar la posibilidad de una discapacidad Terapia con fro: tratamiento fisioteraputico en el que se utiliza compresas a bajas temperaturas o hielo


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Terapia Fsica: aplicacin cientfica y sistematizada de los medios fsicos (calor, agua, fro, electricidad, presin, etc.) con fines teraputicos TENS: tratamiento fisioteraputico mediante estimulacin nerviosa elctrica transcutnea Tricompartimental: se refiere a la afeccin de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el medial (femoro-tibial) Unicompartimenal: se refiere a la afeccin de uno de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el medial (femoro-tibial) Valgo: alineacin de una articulacin haca la lnea media Varo: alineacin de una articulacin contrario a la lnea media WOMAC: Cuestionario con escalas de valoracin para el dolor, la rigidez y el estado funcional de la articulacin. (WESTERN ONTARIO AND MC. MASTER OSTEOARTRITIS)


36

6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Guia de Practica Clnica sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla. en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes

1. Osteoarthritis National Clinical Guideline for care and management in adults NICE 2008 2. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI

evidence-based, expert consensus guidelines, 2008 3. Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007 4. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento del dolor de la osteoatrosis de rodilla, bursitis del

hombro y lumbalgia, APS 2007 5. Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,

leve o moderada, MINSAL 2007 6. Diagnosis and Treatment of Adult Degenarative Joint Disease (DJD) Osteoarthritis (OA) of the

Knee, ICSI 2006 7. Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006 8. Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005 9. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises and Manual

Therapy in the Management of Osteoarthritis, 2005 10. Osteoarthritis of the Knee. Treatment options, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004 11. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis, 2003 12. Gua Clnica para la atencin de pacientes con Osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003 13. Clinical Practice Guideline on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health Malaysia, 2002 14. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation

Interventions for the Knee Pain, 2001


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De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: osteoarthritis AND Diagnosis AND Treatment, La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de rec omendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso. 6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


38

Cuadro I. La escala modificada de shekelle y colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 OARSI 2008

Nivel de Evidencia Tipo de evidenciaIa Metaanlisis de ensayos clnicos

Ib Al menos un ensayo clnico

IIa Al menos un estudio controlado bien diseado pero sin aleatorizacion

IIb Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado

III Al menos un estudio descriptivo no experimental

IV Reporte de comit de expertos, opinin o experiencia de autoridades

Fuente: Zhang W, Moskowitz R, Auki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162


39

Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006 Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgo bajo

1- Metaanlisis, revisiones sistemicas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-

controles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relacin sea causal

2+ Estudios de cohortes y casos-controles bien realizado y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos (ejemplo serie de casos)4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin

A El origen de la evidencia proviene de metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA de alta calidad (nivel 1++) o bien de estudios con nivel de evidencia 1+ que aportan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin para las que se realizan las recomendaciones

B Estudios con nivel de evidencia 2++ o bien el origen de la evidencia proviene de un nmero limitado de ensayos clnicos controlados y aleatorizados y sus resultados son algo inconsistentes o la poblacin a la que va dirigida las recomendaciones difiere de la poblacin en la que se realizaron los estudios

C El origen de la evidencia proviene de ensayos clnicos no aleatorizados o de estudios con nivel de evidencia 2+ y la poblacin a la que va dirigida las recomendaciones no difiere de la poblacin en la que se realizaron los estudios y demuestran consistencia con sus resultados

D La evidencia deriva de estudios analticos o del consenso de un panel de expertos (nivel de evidencia 3 o 4)

Fuente: Graca San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de Trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia Ln Entralgo; Septiembre 2006


40

NICE, 2008

Nivel de evidencia Tipo de evidencia1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos

controlados aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos

de bajo riesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y

controles Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de confusores, sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal

2+ Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusores, sesgos y moderada probabilidad de relacin causal

2- Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y riesgo significativo de obtener una relacin no causal

3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)4 Opinin de expertos y consenso Fuente: National Institute Clinical Excellence (NICE) Osteoarthritis National Clinical Guideline for Care and Management in adults, 2008 ICSI, 2007

A. Reportes primarios; coleccin de nuevos datosClase A Estudios clnicos alegorizadosClase B Estudio de cohorte Clase C Estudios no aleatorizados, con controles histricos o concurrentes

Estudios de casos y controles Estudios de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnostica Estudios descriptivos de base poblacional

Clase D Estudio transversal Estudios de serie de casos Reporte de casos B Reportes que sintetizan o reflejan una coleccin de los estudios primariosClase M Meta anlisis.

Revisin sistemtica Anlisis de decisin. Anlisis de costo efectividad.

Clase R Evaluaciones de consensos Reporte de consensos Revisin narrativa

Clase X Opinin medica Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) osteoarthritis (OA) of the Knee; March 2007


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Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007

Nivel Tipo de evidencia1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados

aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos de bajo

riesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y controles Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de confusores, sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal

2+ Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusores, sesgos y moderada probabilidad de relacin causal

2- Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y riesgo significativo de obtener una relacin no causal

3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin Grado Recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECC o ECC de nivel de evidencia 1++ y directamente aplicable a la poblacin fuente o la evidencia procede de ECC de nivel 1+, directamente aplicable a la poblacin fuente en la que se demuestra consistencia de los resultados

B La evidencia procede de estudios con nivel 2++ directamente a aplicable a la poblacin fuente en la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada de estudios con nivel 1++ o 1+

C La evidencia incluye estudios de nivel 2+, directamente aplicable ala poblacin fuente, en la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada de estudios nivel 2++

D Evidencia nivel 3 o 4 o bien evidencia extrapolada de estudios 2+(GPP) Buena

prctica clnica

Recomendacin basada en la buena prctica clnica con base en la experiencia del grupo que desarrollo la gua

Fuente: Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007. Disponible en:http://www.moh.gov.sg/cpg


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Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada, MINSAL 2007

1 Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin)

1b Ensayos clnicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos 1c Eficacia demostrada por la prctica clnica pero no por la experimentacin 2 Revisiones sistemticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios

con resultados comparables y en la misma direccin) 2b Estudios de cohortes individuales o ensayos clnicos aleatorizados de mala calidad

(seguimiento menor del 80%) 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos3 Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya

estudios con resultados comparables y en la misma direccin) 3b Estudios de casos y controles individuales4 Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad 5 Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita

De acuerdo a los anterior se originan los siguientes grados de recomendacin: Grado A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c Grado B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b Grado C = Estudios tipo 4 Grado D = Estudios tipo 5 Fuente: Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o Moderada Santiago: Minsal 2007 Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005 Niveles de Evidencia

Nivel de Evidencia Tipo de Evidencia Cientfica Ia La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos clnicos controlados

aleatorios Ib La evidencia proviene de al menos un ensayo clnico controlado y

aleatorio Iia La evidencia proviene de al menos un estudio prospectivo controlado

bien diseado sin aletorizar Iib La evidencia cientfica proviene de al menos un estudio

cuasiexperimental bien diseado III La evidencia cientfica proviene de estudios descriptivos no

experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles

IV La evidencia cientfica proviene de documentos u opiniones de comites de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio


43

Grados de Recomendacin

Grado de recomendacin Recomendacin A (niveles de evidencia Ia y Ib) Requiere de al menos un ensayo controlado

aleatorio, correctamente diseado y con un tamao muestral adecuado o un metaanlisis de ensayos controlados y aleatorios

B (niveles de evidencia IIa, IIb y III) Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean ensayos controlados aleatorios sobre el tema de la recomendacin. Incluye estudios que no cumplen los criterios de A ni C

C (niveles de evidencia IV) Requiere disponer de documentos u opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables y de alta calidad

Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoathritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:6-19 Clinical Practice Guideline on the Management of Osteoarthritis 2002 Niveles de Evidencia

Categora Descripcin1A Metaanlisis de ensayos clnicos controlados1B Al menos un ensayo clnico controlado2A Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin2B Al menos un estudio cuasiexperimental3 Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control) 4 Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas

Fuente: RH, Lim Kee KT, Veerapen K, et al. Clinical Practice Guidelines on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health Malaysia, 2002: 1-28

EULAR 2003 Niveles de evidencia

Categora Descripcin1A Metaanlisis de ensayos clnicos controlados1B Al menos un ensayo clnico controlado2A Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin2B Al menos un estudio cuasiexperimental3 Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control) 4 Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autorida

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