Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)
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OSTEOPOROSIS
DEFINICIÓN: Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada
por disminución de la masa ósea y deterioro de su microarquitectura, que conduce al aumento de la fragilidad y riesgo de fractura.
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TIPOS DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA:
Tipo 1. Postmenopáusica. En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año. La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta la pérdida de hueso.
Tipo 2. Senil Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción
de calcio; aumenta la PTH.
SECUNDARIA: Tipo 3. Otras enfermedades
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RemodelaciónRemodelacióncompletacompleta
Etapa de ReposoInicioInicio
Resorción
Fase Reversa Formación
osteoblastososteoblastos
OsteoclastoOsteoclasto(proceso ~ 2 semanas)(proceso ~ 2 semanas)
Proceso de remodelado óseoProceso de remodelado óseo
Bone HG, et al. Bone HG, et al. Clin Ther.Clin Ther. 2000;22:15-28. 2000;22:15-28.
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PatoPatofisiología de la osteoporosisfisiología de la osteoporosis
Osteoide Mineralización
Hueso
ReposoActivaciónResorción
HuesoOsteoclasos
Remodelación ósea
ReversaFormación
HuesoHueso
Osteoblastos
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FACTORES DE RIESGO
LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:
• El Pico Máximo de DMO.• Rango de pérdida ósea.
Ambos influenciados por factores genéticos y ambientales.
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FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES:• Género• Edad• Tamaño corporal• Constitución física• Origen étnico• Historia familiar
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FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:• Alteración de hormonas sexuales.• Tabaquismo.• Anorexia o bulimia.• Baja ingesta Ca++ o Vit D.• Medicamentos.• Vida sedentaria o inmovilización.• Alcoholismo.
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DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
• Hueso normal: Score T hasta -1 DS. • Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.• Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.• Osteoporosis establecida: incluye la presencia de una fractura no traumática.
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WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.
T-Score
OMS: CAMPANA DE GAUS
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• DEXA central (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) permanece como el standard diagnóstico “state-of-the-art”
• La densidad ósea es el medio más importante para predecir riesgo de fractura
OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO
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DEXA
• El método de mayor aceptación.• Selección del lugar • Comparación entre los equipos• Precisión• Comparación entre la valoración
central y periférica• Indicaciones
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Score T y Score Z
• Score T: número de desviaciones standard comparado con el PMDO (25 - 30 años)
• Score Z: número de DS comparado con individuos de la misma edad y sexo.
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DEXA
• Artefactos en la medición de columna• Escoliosis• Artrirtis degenerativa• Fracturas por compresión• Espondilitis• Calcificaciones aórticas• Cambios quirúrgicos
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DEXA
• Selección del lugar.• Escoliosis: no escoger columna• Perimenopausia, menopausia
temprana: columna.• Después de los 65 años: cadera,
antebrazo
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RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
• DIETA
• EJERCICIO
• PREVENCION DE CAIDAS
• PROTECTORES DE CADERA
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PREVENCION DE CAIDAS
• Vista
• Fuerza muscular
• Estabilidad
• Reflejos
• Inductores de sueño
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PREVENCION DE CAIDAS
• Alfombras sueltas
• Obstáculos
• Iluminación
• Animales domésticos
• Zapatos
• Juguetes
• Piso resbaloso
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La meta del tratamiento de la osteoporosis
no es solamente formar hueso, sino reducir
el riesgo de fractura lo mas pronto posible
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• Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones científicas internacionales.
• Aumento de DMO con calidad ósea normal.
• Reducción del riesgo de fractura en la columna y cadera.
• Reducción en el metabolismo óseo.
• Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.
• Seguro y bien tolerado.
EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
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ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
FORMACION RESORCION
• PTH + Calcio
• Fluoruro
• Anabólicos
• Vitamina D + Calcio
• TRH + Calcio
• Tibolona + Calcio
• Calcitonina + Calcio
• SERMs + Calcio
• Bifosfonatos +Calcio
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RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION
• Ingestión de calcio: 1200 mg/día.
• Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.
• Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
• Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
• Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.
• Considerar tratamiento profiláctico, si:
• Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.
• TRH es el tratamiento de primera elección.
National Osteopososis Foundation, 1998
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RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA
Niñas – NiñosNiñas – NiñosNiñas – NiñosHombresHombresMujeresMujeresMujeresMujeresEmbarazoLactancia
EDAD (años) mg/día0-56-10
11-2425-65
Mayores de 6525-5050-6561-75*
75 o más*
400-600800-1200
1200-1500100015001000150080080012001200
* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea
NIH (1994) INM – USA (1997)
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APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTESSALES DE CALCIO
•Carbonato de Calcio•Fosfato de Calcio•Citrato de Calcio•Lactato de Calcio•Acetato de Calcio•Cloruro de Calcio•Gluconato de Calcio
40%29%25%20%15%15%10%
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SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
• Se recomienda en personas que tengan deficiencia de vitamina D.
• Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar el sol.
• La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día.
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INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20Años de la menopausia
Inci
denc
ia d
e fr
actu
ras
EstrógenosControles
Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319
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PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH
• Tratamiento de los síntomas menopáusicos
• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Prevención de la enfermedad cardiovascular
• Prevención de las alteraciones cognitivas
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4444
4242
4040
3838
3636
3434
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616AñosAños
Cont
enid
o M
iner
al d
el H
ueso
Cont
enid
o M
iner
al d
el H
ueso
M
etac
arpi
ano
mg/
mm
Met
acar
pian
o m
g/m
m22
A Partir de la OoforectomíaA Partir de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 6 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía
Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847
LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO
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EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO
DEL FEMURDEL FEMUR
CEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = CíclicoCEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = CíclicoMPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =ContinuoMPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =ContinuoMP = Progesterona Oral MicronizadaMP = Progesterona Oral Micronizada
Columna lumbar
6
4
2
0
-2
-4
-6Línea
deBase
12 Meses 36 MesesVisita
% d
e Al
tera
ción
a Pa
rtir d
e la
Lín
ea d
e Ba
se
The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;276:1389.
Cuello del fémur
6
4
2
0
-2
-4
-6Inicio 12 Meses 36 Meses%
de
Alte
ració
n a
Parti
r de
la L
ínea
de
Base
(Apenas Pacientes Adherentes)
CEE aisladoCEE–MPA (cic)CEE–MPA (con)CEE–MP (cic)Placebo
CEE aisladoCEE–MPA (cic)CEE–MPA (con)CEE–MP (cic)Placebo
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EFECTO DE LA TRE/TRH SOBRE LAS FRACTURAS DE CADERA
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
Weiss, 1980Johnson, 1981Paganini-Hill, 1981Kiel, 1987Naessen, 1990
Weiss, 1980Kiel, 1987Cauley, 1995
Usuarias Continuas de RR 0-61Usuarias Atuales de RR 0-45
Riesgo Relativo
Adaptado de Gallagher. En: Marcus et al, Eds. Osteoporosis. Academic Press;San Diego, CA, 1996; Cap. 63
![Page 34: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/34.jpg)
DEFINICION DE SERM
SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator
MModuladoroduladorSSelectivo deelectivo deRReceptoreseceptoresEEstrogénicosstrogénicos
AntagonistaAntagonista
AgonistaAgonista
HuesoHueso CardiovascularCardiovascular
MamaMama EndometrioEndometrio
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EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR – DMO
Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
** * *
Placebo Raloxifeno 60 mg/d Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
** *
*
Cuello del fémurColumna lumbar
Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo
ESTUDIO MORE – 48 meses
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EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229
% d
e m
u jer
es c
onfra
c tu r
as v
e rte
bra l
es
Con fracturasvertebrales anteriores
Sin fracturasvertebrales anteriores
RR 0.51(95% CI = 0.35-0.73)
RR 0.66(95% CI = 0.55-0.81)
PlaceboRaloxifeno 60 mg/d
49%
34%
Estudio MORE - 48 meses
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EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO
Conjunto de varios subestudiosMaricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 *P=0.01
0
0.5
1
1.5In
ciden
cia d
e fra
ctur
as (%
)
RR 0.32*(95% CI = 0.13, 0.80)
68%
n=6n=19
PlaceboN=2576
Raloxifeno 60 mg/dN=2775
![Page 38: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/38.jpg)
RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS
Beneficios Riesgos
• Aumento de la masa ósea• Disminución número de fracturas vertebrales• Ausencia de dolor mamario• Ausencia de sangrado genital• Potencial para reducir riesgo de cáncer de mama
• Aumento de bochornos• Aumento de calambres• Aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar
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CALCITONINA
1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso molecular de 3500 daltons.
2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de tiroides.
3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y de cerdo.
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CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS
Evento Calcitonina Nasal(n = 131)Placebo(n = 341)
RinitisSíntomas nasales LumbalgiaArtralgiaEpistaxisCefalea
12.0%10.6%5.0%3.8%3.5%3.2%
6.9%16.0%2.3%5.3%4.6%4.6%
Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina nasal.
Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276
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BisfosfonatosEstructura química y acción farmacológica
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pirofosfato bisfosfonato
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Bisfosfonatos
• Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas importante de agentes antiresorptivos usados en el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.
• Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad de Paget.
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• Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se dirigen al mineral óseo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su función.
• Después de 30 años de uso clínico, sus mecanismos moleculares de acción apenas comienzan a clarificarse.
Bisfosfonatos
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• Se excretan por via renal, tienen una vida media plasmática corta y una vida media larga en el téjido óseo.
• Disminuyen la formación y, en mayor proporción, la resorción ósea.
• Aumentan la DMO en columna y cadera
Bisfosfonatos
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BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80
Alimento (Ca) interfiere con la absorción
Absorción rápida y total por el hueso: 20-80%
PlasmaLa absorción intestinal es
baja: 0.5%-10%
Liberación lenta del hueso
No hay excreción biliar
La orina es la principal vía de eliminación. No hay
metabolitos.
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Generaciones de Bisfosfonatos
Generación
Modificación química Ejemplos Potencia anti-
resorptiva
Primera Cadena corta, de grupo alquilo o
halido
EtidronatoClodronato
1-10
Segunda Grupo amino terminal
AlendronatoPamidronato
1001,000
Tercera Cadena cíclicaAmina terciaria
RisedronatoZolendronato
1,000-10,000
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BIFOSFONATOS
POTENCIA• Etidronato 1• Tiludronato 10• Clodronato 10• Neridronato 100• Pamidronato 100• Alendronato 1000• Ibandronato 1000 a 10,000• Risedronato 1000 a 10,000• Minodronato > de 10,000• Zolendronato > de 10,000
![Page 49: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/49.jpg)
BIFOSFONATOSINDICACIONES
Usados en:
• Hipercalcemia asociada al cáncer.
• Enfermedad de Paget.
• Osteoporosis postmenopáusica.
• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
• Osteoporosis en hombres.
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ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO
Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43
-2-10123456789
10
0 12 24 36
Colo do fêmurP<0.001
Cuello del fémurP<0.001
meses
% v
ar. D
MO
en
c. fe
mor
al
-2-10123456789
10
0 12 24 36
PlaceboALN 5ALN 10
Columna lumbarP<0.001
meses% v
ar. D
MO
en
col.
lum
bar
PlaceboALN 5ALN 10
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RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVASFRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO
Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91
0
5
10
15
VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN
Control Risedronato 5 mgPa
cien
tes
(%)
65%P<0.001
61%P<0.001
96%P=0.001
77%P=0.037
Pacientes de alto riesgo
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RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DEFRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS
Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999
0
5
10
15
20
VERT-NA VERT-MN Combinado
Control Risedronato 5 mg
Paci
ente
s (%
)
39%P=0.023
33%P=0.063
36%P=0.005
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ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA – RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO
Reducción del riesgo en todos los niveles
7151318221614162731252115
4443689
1377654
80fracturas
RIS 5mg
30 030 0
240fracturas
Número de pacientes
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ALENDRONATO VS. RISEDRONATOESTUDIOS ENDOSCOPICOS
Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7
•Dos estudios fueron realizados para comparar la incidencia úlceras gástricas después del tratamiento diario con risedronato 5 mg y alendronato 10 mg.
•El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de úlceras gástricas que el alendronato.
•Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para irritación gástrica.
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La reducción del riesgo de fractura es desproporcionada con la ganancia de BMD
FIT: alendronato, RVE: risedronato, MORE: raloxifén, PROOF: calcitonina.
Faulkner KG. J Bone Min Res 15:183,2000
FIT I
FIT II
RVE
MORE
PROOF
7.9%
8.3%
7.1%
2.6%
1.2%
47%
44%
49%
40%
36%
-2.5
-2.1
-2.8
-2.6
< -2
100%
0%
100%
37%
100%
Estudio en Fx vertebrales
T-score
columna BMD columna
Fx inicio vertebrales
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Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in
postmenopausal women.
Results from the National Osteoporosis Risk Results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA)Assessment (NORA)
JAMA, 286: 2815, diciembre 2001JAMA, 286: 2815, diciembre 2001
![Page 57: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/57.jpg)
Baja masa osea
• Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.
• La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el acceso a la medición de la DMO
![Page 58: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/58.jpg)
NORA
• 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis
• No se excluyeron las que recibían estrógenos• Sin diagnóstico previo de osteoporosis• Edad promedio: 64.5 + 9.3 años• 90% de raza blanca
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SignificativamenteMayor Probabilidad de Op
• Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron más de 30 años
• Salud autocalificada como “pobre”• Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o
costillas• Historia materna de osteoporosis• Historia materna de fractura después de los 45 años de edad
![Page 60: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/60.jpg)
Mayor Riesgo de Op en Fumadoras
• Presentes 1.58• Pasadas 1.14
Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides
• 1.63
![Page 61: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/61.jpg)
Menor Riesgo de Op
• Presente 0.27• Pasado 0.77
Uso de estrógenos en la menopausia
• Ejercicio 0.86
• Diuréticos 0.81
![Page 62: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/62.jpg)
Conclusiones: NORA
• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
• IMC alto• Herencia afro-americana• Uso de estrógenos• Uso de diuréticos• Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras
![Page 63: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/63.jpg)
Conclusiones: NORA
• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
• IMC alto• Herencia afro-americana• Uso de estrógenos• Uso de diuréticos• Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras
![Page 64: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/64.jpg)
Conclusiones NORA
• Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico derivado de una sola medición periférica de la DMO en mujeres postmenopáusicas
• Considerando los elevados costos económicos y sociales de las fracturas osteoporóticas, deben implementarse estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la osteoporosis
![Page 65: Osteoporosis 21-1198450842668812-4 (pp tshare)](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062903/58ed22ea1a28ab55028b46b3/html5/thumbnails/65.jpg)
GRACIAS