osteomielitis y artritis septica
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INFECCIONES OSTEOARTICULARESOSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA
MARCELA HOYOS LINDEMAN MEDICO INTERNO UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
Infecciones Osteoarticulares
Proceso inflamatorio en el hueso producido por la infeccin de un microorganismo, cuya caracterstica principal es la presencia de destruccin sea.
Osteomielitis
La causa ms frecuente es la bacteriana, aunque tambin pueden ser de origen vrico y producido por hongos. Staphyloccocus principal patgeno en todas las edades, 90% de las osteomielitis agudas. El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemoltico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).
Osteomielitis
Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en nios no vacunados. En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli). En zonas de puncin a nivel plantar el principal patgeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y tambin otros bacilos gram en < de 6 aos. En nios con anemia de CF: Salmonella.
Osteomielitis
Asociacin clnica ms comn Ms frecuente Cuerpo extrao asociado a infeccin Nosocomial
Microorganismo Staphylococcus aureus Staphylococcus cuagulasa negativa o Propionibacterium spp Enterobacteriaceae, Pseudomonas aureginosa, Cndida spp Streptocccicas y/o anaerbicas Bartonella henselae o B quintana Aspergillus spp, Candida albicans o Micobacteria spp
Asociado a mordeduras, lesiones del pie diabtico y lceras de decbito HIV Pacientes inmunocomprometidos
Osteomielitis
Va Hematgena
Grmenes ms frecuentes
Joven anteriormente sano
Staphylococcus aureus es el ms frecuente. Menos frecuentes: enterobacterias, Streptococcus spp. Salmonella spp., Streptcoccus pneumoniae Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacilos, Candida spp. Staphylococcus aureus, enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis
Anemia drepanoctica Usuario de droga intravenosa (UDIV) Localizacin vertebral
Osteomielitis
POR CONTIGUIDAD O INOCULACIN DIRECTA Ulcera de decbito o isquemia vascular Infeccin odontgena
GRMENES polimicrobiana: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, anaerobios. grmenes de la boca
Localizacin esternal (post-ciruga cardiaca) Fractura expuesta o post-operatoria
S. aureus, S. epidermidis Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios
Mordedura
grmenes de la boca, Pasteurella multocida (mordedura animal), S. aureus, enterobacterias
Prtesis o materiales de osteosntesis
Staphylococcus spp., enterobacterias, anaerobios
Osteomielitis
Prevalencia
de infecciones por S. Aureus ha disminuido del 55% al 31% en 20 aos. Incidencia de OM hematgena ha disminuido. Incidencia por inoculacin directa o por continuidad est aumentando. Hombres ms frecuente diseminacin por continuidad. Alta frecuencia en pacientes inmunocomprometidosLuca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.
Osteomielitis
*Mdula. *Corteza . *Periostio. *Tejidos Blandos Perifricos.
Osteomielitis
Cartlago articular Hueso esponjoso
epfisis
arteria Lnea epifisal Cartlago de crecimiento
difisis
Hueso compacto Mdula sea
Infancia-adolescencia
adulto
Osteomielitis
:
Osteomielitis
Origen
de la infeccin.
Factores
del Husped.
Luca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.
Osteomielitis Artritis SpticaSISTEMICOS Malnutricin Insuficiencia renal o heptica DM Hipxia Crnica Enfermedad inmune Malignidad Edades extremas Inmunosupresin o insuficiencia inmunitaria Asplenia HIV/SIDA Abuso de alcohol o tabaco LOCALES Linfedema crnico Estasis venosa Compromiso de venas mayores Arteritis Fibrosis por radiacin Enfermedad de vasos pequeos Neuropata
Osteomielitis
Extensin Local
Hematgena
Secundaria a insuficiencia vascular
Osteomielitis por extensin local
Penetracin bacteriana
Fracturas o cirugas
Lesin periostio y musculo
Isquemia cortical
Proliferacin bacteriana Secuestro seo Necrosis sea
Osteomielitis Hematogena
Infeccin de los canales de Havers
Absceso Subperiostico
Osificacin Subperiostica. Involucro Secuestro
Osteomielitis Hematogena
Infeccin de los canales de Havers Secuestro: Segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie. Involucro: Cavidad dentro del
Absceso Subperiostico
hueso queOsificacin su interior al guarda en secuestro. Subperiostica.Involucro Secuestro
OM por insuficiencia vascular
15% de diabticos presentarn alteraciones en sus pies. Sospechar en OM en pacientes con inflamacin en tejidos blandos o lceras de una semana o ms de evolucin (prominencias seas). No fiebre y pocos signos de inflamacin. Insuficiencia vascular y neuropata.
Osteomielitis
Mdula sea
Osteomielitis
Fagocitos
PUS
Extensin a canales vasculares
Enzimas proteolticas
Cortical
P intrasea
Q sanguneo
Abscesos Lisan hueso Necrosis isqumica Subperiticos Partes BlandasSECUESTRO INVOLUCRO (Hueso nuevo) (Separacin de grandes segmentos desvascularizados)
Osteomielitis
Hueso sobreviviente
Reaccin Inflamatoria OSTEOPOROSIS Atrofia por desusoMononucleares, tejidos de granulacin y fibroso, pocos microorganismos. Secuestros y tractos fistulosos
OM Crnica
Sustituido
Hueso
Osteoclastos
Bacterias
Adhiere
Hueso daado
Pelcula protectora
Osteomielitis
Osteomielitis
Dolor no especfico. Fiebre escasa. Uno a 3 meses de duracin. Presentacin aguda: fiebre, escalofros, edema y eritema sobre el hueso afecto.
Osteomielitis
Por extensin local:Dolor articular y seo localizado. Edema, eritema y supuracin. Presentacin aguda signos de bacteriemia: -fiebre -escalofros -edema -sudoracin nocturna
OM EN PRTESIS ARTICULARAlta suceptibilidad an con m.o. de baja patogenicidad como Staph epidermidis o Propionibacterium spp. Riesgo de infeccin es alta en los primeros 2 aos. Luego bajo riesgo si no hay aflojamiento.
OM EN PRTESIS ARTICULARSntomas: Fiebre escasa o ausente. Dolor Inestabilidad al EF y Rx (primeros aos). Diferenciar el aflojamiento mecnico del infeccioso: CultivosAspiracin preoperatoria del espacio articular Interface huesohueso-cemento Varias muestras de tejidos profundos
ASPIRACIN PREOPERATORIA DEL ESPACIO ARTICULAR
Espacio articula r Fstul a
OM EN PRTESIS ARTICULARRecambio protsico es necesario para el tx en la mayora de los casos. Secuelas: - Defectos seos. - Acortamiento de extremidades. - Problemas funcionales.
OM EN PRTESIS ARTICULARStaph coagulasa negativo Staph aureus Streptococcus spp Bacilos gram negativos
INFECCIN EN PRTESIS ARTICULARGamagrafa
Prtesis cadera con signos de reabsorcin periprotsica
Osteomielitis
Fiebre escasa. Dolor crnico y supuracin. Fstulas. Abscesos. Infeccin aguda de tejidos blandos.
Osteomielitis
Microbiologa e histopatologa Hemocultivos. (20 a 50% de los casos). Cultivo de secrecin de fstulas (engaoso). Cultivo por micobacterias y hongos. Biopsia. Histopatologa con ms de 5 neutrfilos x campo: Sensibilidad de 43 a 84% Especificidad de 93 a 97%
Osteomielitis
Leucograma. VES alta. Protena C reactiva: seguimiento R/ al Tx. Concentracin de Ca, P y FA son normales a diferencia de metstasis o enfermedades seas metablicas.
Osteomielitis
Estudio de Imgenes Radiografas convencionales (destruccin sea luego de 10 a 21 das de la infeccin). US para dx temprano de OM Aguda o abscesos. RM (mejor en tejidos blandos y secuestro), importante en deteccin temprana pero no para seguimiento.
Osteomielitis
Estudio de Imgenes Radiografas sensibilidad de 45 a 75% y especificidad de 75 a 80%. Son de ayuda cuando son positivas, si son negativas no excluyen el dx. Los primeros hallazgos se caracterizan por aumento de partes blandas. Cambios seos aparecen de 2 a 3 semanas.
Osteomielitis
- Examen de eleccion para dx de
infeccin osea: Gold standard. -Engrosamiento o destruccin de la cortical. - Formacin de abscesos subperiostico.
Osteomielitis
Gammagrafa sea con T99 Alta sensibilidad 75 a 100% con especificidad baja. Alto valor predictivo negativo. Muestra alteraciones precozmente. Aumento de la captacin de la zona comprometida. Ocasionalmente imagen no captante por zona avascular. Trombosis de la arteria nutricia y perdida de circulacin periostica.
Osteomielitis
Las tasas de curacin obtenidas son inferiores a .las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en ms del 70% de las ocasiones. xito teraputico relacionado con la precocidad en el diagnstico, el tipo evolutivo el agente causal, las caractersticas del foco de infeccin, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas.
Osteomielitis
Comprende el uso de antimicrobianos, ciruga y .rehabilitacin fsisca, psquica y social
Osteomielitis
SITUACION CLINICA Hematgena (anteriormente sano)
PLAN EMPIRICO INICIAL Cefalosporina 1 G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina Cefalosporina de 1 G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina Cefalosporina de 1 G + ceftazidime (con o sin aminsido) Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol) Ceftacidime (o FQ) + Amikacina Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime) Vancomicina + rifampicina Aminopenicilina/IBL o clindamicina
Hematgena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta UDIV Prtesis o material de osteosntesis Ulcera de decbito o isqumica o mordedura
Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.) Anemia drepanoctica Post-esternetoma Odontgena
GERMENStaphylococcus spp. meticilino sensible Staphylococcus spp. meticilinoresistente Streptococcus spp.
TRATAMIENTO INICIAL i/v 15 dasCefalosporina 1 G + rifampicina (o gentamicina) o FQ + rifampicina Vancomicina + rifampicina Penicilina G cristalina Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2 -3 G Aminopenicilina + gentamicina o vancomicina + gentamicina Cefalosporina 2 o 3 G, o FQ FQ (o cefalosporina de 3 G) + aminsido Doxiciclina + gentamicina Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin amikacina Aminopenicilina/IBL o clindamicina o imipenem
SEGUIMIENTO v/o hasta 6 a 8 semanasCefalosporina 1 G 1 g c/6 h o FQ FQ + rifampicina Amoxicilina 1 g c/6 h o cefuroxime-axetil Amoxicilina o cefuroximeaxetil Amoxicilina 1 g c/6 h FQ 500 mg c/12 h FQ Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX) FQ Amoxicilina/clav o clindamicina o metronidazol
S.pneumoniae Enterococcus spp.
H.influenzae Enterobacilos Brucella spp. P.aeruginosa Anaerobios
La cmara hiperbrica, tambin empleada en infecciones estafiloccicas, tendra aqu su principal indicacin. Con ella se intenta estimular la fagocitosis deteriorada por el ambiente hipxico y se ha mostrado tan eficaz como las cefalosporinas. El tratamiento de infecciones seas especficas como la tuberculosa, brucelar o mictica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones
Osteomielitis
Drenaje adecuado. Debridacin extensa de todo el tejido necrtico. Reconstruccin de defectos seos y obliteracin del espacio muerto. Adecuada reparacin de tejidos blandos. Restauracin de un flujo sanguneo efectivo. Estabilizacin sea.
Proceso infeccioso que ocurre como consecuencia de microorganismos patgenos presentes en una articulacin sean bacterias, virus u hongos
Ms comn en Latinoamrica. Ms frecuente en nios y adolescentes del sexo Masculino. Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.
ARTRITIS SEPTICA Factores de riesgo
ARTRITIS SEPTICA Factores de riesgo Procedimientos mdicos en la articulacin. Traumatismos previos. Edad avanzada. Inmunodeficiencia. Diabetes Mellitus. Artritis inflamatorias. Uso de drogas iv
ARTRITIS SEPTICAEdad en aos (%)MICROORGANISMOS
0a2
3 a 14
15 a 34
35 ms
Etiologa
Staphylococcus aureus Streptococcus sp Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae tipo b Enterobacterias y P. aeruginosa Otras
2525-30 10-20 10