osteomielitis y artritis septica
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA
MARCELA HOYOS LINDEMAN
MEDICO INTERNO
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Infecciones Osteoarticulares
OSTEOMIELITIS Proceso inflamatorio en el hueso producido por la infección de un
microorganismo, cuya característica principal es la
presencia de destrucción ósea.

Osteomielitis
Etiología
La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producido por hongos.
Staphyloccocus principal patógeno en todas las edades, 90% de las osteomielitis agudas.
El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).

Osteomielitis
Etiología
Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en niños no vacunados.
En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli).
En zonas de punción a nivel plantar el principal patógeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y también otros bacilos gram – en < de 6 años.
En niños con anemia de CF: Salmonella.

Osteomielitis
Asociación clínica más común
Microorganismo
Más frecuente Staphylococcus aureus
Cuerpo extraño asociado a infección
Staphylococcus cuagulasa negativa o
Propionibacterium spp
Nosocomial Enterobacteriaceae, Pseudomonas aureginosa,
Cándida spp
Asociado a mordeduras, lesiones del pie diabético y
úlceras de decúbito
Streptocóccicas y/o anaeróbicas
HIV Bartonella henselae o B quintana
Pacientes inmunocomprometidos
Aspergillus spp, Candida albicans o Micobacteria spp
Etiología

Osteomielitis
EtiologíaVía Hematógena Gérmenes más frecuentes
Joven anteriormente sano Staphylococcus aureus es el más frecuente. Menos frecuentes: enterobacterias, Streptococcus spp.
Anemia drepanocítica Salmonella spp., Streptcoccus pneumoniae
Usuario de droga intravenosa (UDIV)
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacilos, Candida spp.
Localización vertebralStaphylococcus aureus, enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis

Osteomielitis
EtiologíaPOR CONTIGUIDAD O
INOCULACIÓN DIRECTAGÉRMENES
Ulcera de decúbito o isquemia vascular
polimicrobiana: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, anaerobios.
Infección odontógena gérmenes de la boca
Localización esternal (post-cirugía cardiaca)
S. aureus, S. epidermidis
Fractura expuesta o post-operatoria Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios
Mordedura gérmenes de la boca, Pasteurella multocida (mordedura animal), S. aureus, enterobacterias
Prótesis o materiales de osteosíntesis Staphylococcus spp., enterobacterias,
anaerobios

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia de infecciones por S. Aureus ha
disminuido del 55% al 31% en 20 años. Incidencia de OM hematógena ha
disminuido. Incidencia por inoculación directa o por
continuidad está aumentando. Hombres más frecuente diseminación por
continuidad. Alta frecuencia en pacientes
inmunocomprometidosLuca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.
Osteomielitis

Osteomielitis
LOCALIZACIÓN
*Médula. *Corteza . *Periostio. *Tejidos Blandos
Periféricos.

epífisis
diáfisis
Cartílago articular
Hueso esponjoso
arteria
Cartílago de crecimiento
Hueso compacto
Médula ósea
Línea epifisal
Infancia-adolescencia adulto
Osteomielitis

Osteomielitis
ClasificaciónSegún la evolución:
Aguda: Menor de 4 semanas
Crónica: Mayor de 12 semanas
Subaguda: 4 a 12semanas

PATOGÉNESIS:
Origen de la infección.
Factores del Huésped.
Luca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.
Osteomielitis

SISTEMICOS LOCALES
Malnutrición Linfedema crónico
Insuficiencia renal o hepática Estasis venosa
DM Compromiso de venas mayores
Hipóxia Crónica Arteritis
Enfermedad inmune Fibrosis por radiación
Malignidad Enfermedad de vasos pequeños
Edades extremas Neuropatía
Inmunosupresión o insuficiencia inmunitaria
Asplenia
HIV/SIDA
Abuso de alcohol o tabaco
Artritis SépticaPREDISPOSICIÓNOsteomielitis

Osteomielitis
Clasificación de Waldvogel
Extensión Local
Hematógena
Secundaria a insuficiencia
vascular

Osteomielitis por extensión local
FISIOPATOLOGÍA
Secuestro óseo
Fracturas o cirugías
Proliferación bacteriana
Penetración bacteriana
Lesión periostio y musculo
Necrosis ósea
Isquemia cortical

Osteomielitis Hematogena
FISIOPATOLOGÍA
Infección de los canales de Havers
Absceso Subperiostico
Secuestro
Osificación Subperiostica.
Involucro

Osteomielitis Hematogena
FISIOPATOLOGÍA
Infección de los canales de
Havers
Absceso Subperiostico
Secuestro
Osificación Subperiostica.
Involucro
Involucro: Cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.
Secuestro: Segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.

OM por insuficiencia vascular
15% de diabéticos presentarán alteraciones en sus pies.
Sospechar en OM en pacientes con inflamación en tejidos blandos o úlceras de una semana o más de evolución (prominencias óseas).
No fiebre y pocos signos de inflamación.
Insuficiencia vascular y neuropatía.
Fisiopatología

OsteomielitisOM Aguda
Microorganismos, infiltrados neutrófilos, edema congestión vascular y trombosis de vasos pequeños
Isquemia ósea
Traumatismos, isquemias y cuerpos extraños
Médula ósea
Periostio
Áreas de necrosis ósea (secuestro)
Respuesta inflamatoria inefectiva

Osteomielitis
OM CRÓNICA
Fagocitos
Enzimas proteolíticas
Lisan hueso
PUS
Cortical
Abscesos
Subperióticos Partes Blandas
INVOLUCRO (Hueso nuevo)
Extensión a canales vasculares
P intraósea
Q sanguíneo
Necrosis isquémica
SECUESTRO
(Separación de grandes segmentos desvascularizados)

Osteomielitis
OM CRÓNICA
Hueso sobreviviente
Atrofia por desuso
OM Crónica
Reacción Inflamatoria
OSTEOPOROSIS
Hueso
Osteoclastos
Mononucleares, tejidos de
granulación y fibroso, pocos
microorganismos. Secuestros y
tractos fistulosos
Sustituido
BacteriasAdhiere
Hueso dañado Película protectora

OsteomielitisOsteomielitis

Osteomielitis
Manifestaciones Clínicas
Hematógena primaria o recurrente:
Dolor no específico.Fiebre escasa.Uno a 3 meses de duración.Presentación aguda: fiebre, escalofríos, edema y eritema sobre el hueso afecto.

Osteomielitis
Por extensión local:
Dolor articular y óseo localizado.Edema, eritema y supuración.Presentación aguda signos de bacteriemia: -fiebre -escalofríos -edema -sudoración nocturna
Manifestaciones Clínicas

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR
Alta suceptibilidad aún con m.o. de baja patogenicidad como Staph epidermidis o Propionibacterium spp.
Riesgo de infección es alta en los primeros 2 años.
Luego bajo riesgo si no hay aflojamiento.

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR
Síntomas:Fiebre escasa o ausente.DolorInestabilidad al EF y Rx (primeros años).Diferenciar el aflojamiento mecánico del
infeccioso: Cultivos
Aspiración preoperatoria
del espacio articular
Interface hueso-cemento
Varias muestras de tejidos profundos

ASPIRACIÓN PREOPERATORIA DEL ESPACIO ARTICULAR
Espacio articular
Fístula

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR
Recambio protésico es necesario para el tx en la mayoría de los casos.
Secuelas: - Defectos óseos. - Acortamiento de extremidades. - Problemas funcionales.

OM EN PRÓTESIS ARTICULARStaph coagulasa negativo
Staph aureus Streptococcus spp
Bacilos gram negativos

INFECCIÓN EN PRÓTESIS ARTICULAR
Gamagrafía
Prótesis cadera con signos de reabsorción periprotésica

Osteomielitis
OM Crónica:
Fiebre escasa.Dolor crónico y supuración.Fístulas.Abscesos.Infección aguda de tejidos blandos.
Manifestaciones Clínicas

Osteomielitis
DIAGNOSTICO
• Hemocultivos. (20 a 50% de los casos).• Cultivo de secreción de fístulas
(engañoso).• Cultivo por micobacterias y hongos. • Biopsia.• Histopatología con más de 5 neutrófilos x
campo: Sensibilidad de 43 a 84% Especificidad de 93 a 97%
Microbiología e histopatología

Osteomielitis
Diagnostico
• Leucograma.• VES alta.• Proteína C reactiva: seguimiento R/
al Tx.• Concentración de Ca, P y FA son
normales a diferencia de metástasis o enfermedades óseas metabólicas.
Estudios de laboratorio

Osteomielitis
Diagnostico
• Radiografías convencionales (destrucción ósea luego de 10 a 21 días de la infección).
• US para dx temprano de OM Aguda o abscesos.
• RM (mejor en tejidos blandos y secuestro), importante en detección temprana pero no para seguimiento.
Estudio de Imágenes

Osteomielitis
Diagnostico
• Radiografías sensibilidad de 45 a 75% y especificidad de 75 a 80%.
• Son de ayuda cuando son positivas, si son negativas no excluyen el dx.
• Los primeros hallazgos se caracterizan por aumento de partes blandas.
• Cambios óseos aparecen de 2 a 3 semanas.
Estudio de Imágenes

Osteomielitis
Diagnostico
RESONANCIA MAGNÉTICA
- Examen de eleccion para dx de infección osea: Gold standard.
-Engrosamiento o destrucción de la cortical.
- Formación de abscesos subperiostico.

Osteomielitis
DiagnosticoGammagrafía ósea con T99
Alta sensibilidad 75 a 100% con especificidad baja.
Alto valor predictivo negativo. Muestra alteraciones precozmente. Aumento de la captación de la zona
comprometida. Ocasionalmente imagen no captante por zona
avascular. Trombosis de la arteria nutricia y perdida de
circulación periostica.

Osteomielitis
Tratamiento Las tasas de curación obtenidas son
inferiores a las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en más del 70% de las ocasiones.
Éxito terapéutico relacionado con la precocidad en el diagnóstico, el tipo evolutivo el agente causal, las características del foco de infección, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas.
.

Osteomielitis
Tratamiento Comprende el uso de antimicrobianos,
cirugía y rehabilitación físisca, psíquica y social.

Osteomielitis
Tratamiento

TratamientoSITUACION CLINICA PLAN EMPIRICO INICIAL
Hematógena (anteriormente sano) Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina
Hematógena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta
Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina
UDIV Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido)
Prótesis o material de osteosíntesis Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina
Ulcera de decúbito o isquémica o mordedura Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol)
Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.)
Ceftacidime (o FQ) + Amikacina
Anemia drepanocítica Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
Post-esternetomía Vancomicina + rifampicina
Odontógena Aminopenicilina/IBL o clindamicina

TratamientoGERMEN TRATAMIENTO INICIAL
i/v 15 díasSEGUIMIENTO v/o
hasta 6 a 8 semanasStaphylococcus spp. meticilino sensible
Cefalosporina 1ª G + rifampicina (o gentamicina)
o FQ + rifampicina
Cefalosporina 1ª G 1 g c/6 h
o FQ
Staphylococcus spp. meticilinoresistente
Vancomicina + rifampicina FQ + rifampicina
Streptococcus spp. Penicilina G cristalina Amoxicilina 1 g c/6 ho cefuroxime-axetil
S.pneumoniae Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2ª -3ª G
Amoxicilina o cefuroxime-axetil
Enterococcus spp. Aminopenicilina + gentamicina
o vancomicina + gentamicina
Amoxicilina 1 g c/6 h
H.influenzae Cefalosporina 2ª o 3ª G, o FQ
FQ 500 mg c/12 h
Enterobacilos FQ (o cefalosporina de 3ª G) + aminósido
FQ
Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX)
P.aeruginosa Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin
amikacina
FQ
Anaerobios Aminopenicilina/IBL o clindamicina
o imipenem
Amoxicilina/clavo clindamicina o metronidazol

Tratamiento La cámara hiperbárica, también empleada en
infecciones estafilocócicas, tendría aquí su principal indicación. Con ella se intenta estimular la fagocitosis deteriorada por el ambiente hipóxico y se ha mostrado tan eficaz como las cefalosporinas.
El tratamiento de infecciones óseas específicas como la tuberculosa, brucelar o micótica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones

• Drenaje adecuado.• Debridación extensa de todo el tejido
necrótico.• Reconstrucción de defectos óseos y
obliteración del espacio muerto.• Adecuada reparación de tejidos
blandos.• Restauración de un flujo sanguíneo efectivo.• Estabilización ósea.
Tratamiento quirúrgicoOsteomielitis

Proceso infeccioso que ocurre como consecuencia de microorganismos
patógenos presentes en una articulación sean bacterias, virus u hongos
ARTRITIS SEPTICA

Más común en Latinoamérica.
Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.
Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.
ARTRITIS SEPTICAFactores de riesgo

Procedimientos médicos en la articulación.
Traumatismos previos.
Edad avanzada.
Inmunodeficiencia.
Diabetes Mellitus.
Artritis inflamatorias.
Uso de drogas iv
ARTRITIS SEPTICAFactores de riesgo

Etiología
MICROORGANISMOS
Edad en años (%)
0 a 2 3 a 14 15 a 34 35 ó más
Staphylococcus aureus 25-30 40-60 20-40 >50
Streptococcus sp 10-20 10-20 10-20 10-20
Neisseria gonorrhoeae <10 <10 40-70 Raro
Haemophilus influenzaetipo b
* <10 Raro Raro
Enterobacterias yP. aeruginosa
10-15 10-15 10-15 10-15
Otras <10 <10 <10 <10 Fuente: Modificado de: Clarke J, Tan T. Bone and join infections: septic arthritis and
osteomyelitis. En: Shulman S, Phair J, Peterson L, Warren J, ed. The biologic basis of infectious diseases. 5a. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007:515.
ARTRITIS SEPTICA

FACTOR DE RIESGO BACTERIA IDENTIFICADA
Uso de drogas intravenosas
Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterias
Artritis reumatoide Staphylococcus aureus
Prótesis articularesStaphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterias
Anemia drepanocítica Salmonella sp
Mordedura de animales Pasteurella multocida
Picaduras de insectos Borrelia burgdorferi
Fuente: Modificado de: Clarke J, Tan T. Bone and join infections: septic arthritis and osteomyelitis. En: Shulman S, Phair J, Peterson L, Warren J, ed. The biologic basis of
infectious diseases. 5a. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007:515.
ARTRITIS SEPTICA

Clasificación
Artritis agudas
Bacteriana o septica
Viral
Reactiva
Artritis crónicas
Bacteriana
Micoticas
ARTRITIS SEPTICA

Clasificación
Artritis Gonocócica
Artritis no Gonocócica
ARTRITIS SEPTICA
s.aureus

Patogenia
Vía Sanguínea Por contigüidad
Inoculación Directa
ARTRITIS SEPTICA

Patogenia
ARTRITIS SEPTICANeutrofilos y bacterias
Adhesión al cartilago
Degeneración cartilaginosa48 HORAS
Presión intrarticularLiberación proteasas
Liberacion de citoquinasY mediadores inflamatorios
Receptores de colágeno de S. Aureus

Formas de presentación
Clínica de Artritis Séptica

Manifestaciones Clínicas
No Gonocóccica
Mono o oligoartricular súbita
Fiebre alta, dolor intenso
Signos de Flogosis
generalmente por contiguidad
Frecuencia rodilla, cadera y hombro
ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas
ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas Gonocóccica
artritis, sinovitis y dermatitis
Miembros superiores mas afectados
Fiebre, exantemas, infección primarias en organos genitales
Papulas que evolucionan a pustulas
ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas
ARTRITIS SEPTICA

Dx. Diferencial
Diagnóstico
ManifestacionesClínicas
Tratamiento
Complicaciones
ARTRITIS SEPTICA

Diagnóstico
ARTRITIS SEPTICA
Historia Clínica
Pruebas de Laboratorio
Imágenes
Artrocentesis

Dx. Diferencial
Diagnóstico
ManifestacionesClínicas
Tratamiento
Complicaciones
ARTRITIS SEPTICA
Exámenes de Laboratorio:
Hemograma con leucocitosis a predomino segmentados
Reactantes de fase agudaVSG PCR

Dx. Diferencial
Diagnóstico
ManifestacionesClínicas
Tratamiento
Complicaciones
ARTRITIS SEPTICA
Imagenología
Radiografía convencional (ensanchamiento y luego estrechamiento)
Ultrasonido
Centellograma óseo (sensible mas no especifico)
TAC y RNM apoyan el diagnóstico en forma más precoz, además permiten orientar una punción dirigida.

Dx. Diferencial
Diagnóstico
ManifestacionesClínicas
Tratamiento
Complicaciones
ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA
Medición
Normal Grupo I No inflamatorias
Grupo IIInflamatorias
Grupo IIIPurulentas
Volúmen <3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml
Claridad Transparente
Transparente
Translucido a opaco
Opaco
Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente
Amarillo a verde
G.Blancos
<200 200 a 300 3000 a 50000
>50000
PMN <25% <25% 50% o más 75% o más
Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo
Glucosa = al sérico = al sérico >25 <25Tierney L et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2006. 41 edición. Editorial Manual Moderno. Cap 20 pag 700

DIAGNÓSTICO ASPECTO FIBRINA MUCINALEUCOCITO
SPMN
%GLUCOSA
Normal Transparente Negativo Bueno < 200 < 25 < 100
Osteoartrosis
Ligeramente turbio Pequeño Bueno < 2 000 < 25 < 100
Artritis Traumática
Sanguinolento Pequeño Bueno 2 000 < 25 < 100
Artritis Reumatoide
Turbio Grande Regular a pobre
5 000 a50 000 > 65 75
Gota Aguda Turbio Grande Regular a pobre
5 000 a50 000 > 75 90
Artritis Séptica
Purulento Grande Pobre 50 000 a200 000 > 80 < 50
Artritis Tuberculosa
Turbio Grande Pobre < 25 000 Variable < 50Fuente: Modificado de: Fitzgerald R, Kelly P. Infecciones del sistema esquelético. En: Howard R, Simmons R, ed. Tratado de infecciones en cirugía. 2a ed. México: Interamericana-McGraw-Hill, 1991:842.
ARTRITIS SEPTICA

Tratamiento
ARTROTOMIA.
Antibioticoterapia.
Inmovilización de la articulación.
Reposo
Rehabilitación.
ARTRITIS SEPTICA

BACTERIA 1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN DURACIÓN
Staphylococcus aureus
Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horas
Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG
4 a 6 semanas
Staphylococcus coag. negativa
Vancomicina 1 g IVc/12 horasTeicoplanina400 mg c/12 horas
4 a 6 semanas
Streptococcus pneumoniae
Vancomicina 1gr iv c/12h
Cefotaxima 1 g iv cada6-8 horas
4 a 6 semanas
Streptococcus pyogenes
Vancomicina 1gr iv c/12hCefalosporina III G
2 a 3 semanas
Haemophilus influenzae
Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas
Cefuroxime 500 mg IVcada 6-8 horas
2 a 3 semanas
Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,Proteus, Salmonella
Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG
Ciprofloxacina 200 mgIV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IVcada 6-8 horas
4 a 6 semanas
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 1 g IV c/8
horas + Amikacina 500mg IV c/12 horas
Ciprofloxacina 500 mgIV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas
4-6 semanas
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona 1gr iv odCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasPenicilina G 4 millonesIV cada 4 horas
Vancomicina 1gr iv c/12h
4-6 semanas
TRATAMIENTO

Complicaciones
Osteomelitis.
Luxación de la articulación.
Artrodesis.
Limitación funcional permanente.
Osteítis.
Septicemia.
Muerte.
ARTRITIS SEPTICA


“Los ojos no pueden ver lo que la mente no
sabe” anónimo