INFECCIONES OSTEOARTICULARESOSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA

MARCELA HOYOS LINDEMAN MEDICO INTERNO UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Infecciones Osteoarticulares

Proceso inflamatorio en el hueso producido por la infeccin de un microorganismo, cuya caracterstica principal es la presencia de destruccin sea.

Osteomielitis

La causa ms frecuente es la bacteriana, aunque tambin pueden ser de origen vrico y producido por hongos. Staphyloccocus principal patgeno en todas las edades, 90% de las osteomielitis agudas. El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemoltico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).

Osteomielitis

Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en nios no vacunados. En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli). En zonas de puncin a nivel plantar el principal patgeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y tambin otros bacilos gram en < de 6 aos. En nios con anemia de CF: Salmonella.

Osteomielitis

Asociacin clnica ms comn Ms frecuente Cuerpo extrao asociado a infeccin Nosocomial

Microorganismo Staphylococcus aureus Staphylococcus cuagulasa negativa o Propionibacterium spp Enterobacteriaceae, Pseudomonas aureginosa, Cndida spp Streptocccicas y/o anaerbicas Bartonella henselae o B quintana Aspergillus spp, Candida albicans o Micobacteria spp

Asociado a mordeduras, lesiones del pie diabtico y lceras de decbito HIV Pacientes inmunocomprometidos

Osteomielitis

Va Hematgena

Grmenes ms frecuentes

Joven anteriormente sano

Staphylococcus aureus es el ms frecuente. Menos frecuentes: enterobacterias, Streptococcus spp. Salmonella spp., Streptcoccus pneumoniae Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacilos, Candida spp. Staphylococcus aureus, enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis

Anemia drepanoctica Usuario de droga intravenosa (UDIV) Localizacin vertebral

Osteomielitis

POR CONTIGUIDAD O INOCULACIN DIRECTA Ulcera de decbito o isquemia vascular Infeccin odontgena

GRMENES polimicrobiana: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, anaerobios. grmenes de la boca

Localizacin esternal (post-ciruga cardiaca) Fractura expuesta o post-operatoria

S. aureus, S. epidermidis Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios

Mordedura

grmenes de la boca, Pasteurella multocida (mordedura animal), S. aureus, enterobacterias

Prtesis o materiales de osteosntesis

Staphylococcus spp., enterobacterias, anaerobios

Osteomielitis

Prevalencia

de infecciones por S. Aureus ha disminuido del 55% al 31% en 20 aos. Incidencia de OM hematgena ha disminuido. Incidencia por inoculacin directa o por continuidad est aumentando. Hombres ms frecuente diseminacin por continuidad. Alta frecuencia en pacientes inmunocomprometidosLuca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.

Osteomielitis

*Mdula. *Corteza . *Periostio. *Tejidos Blandos Perifricos.

Osteomielitis

Cartlago articular Hueso esponjoso

epfisis

arteria Lnea epifisal Cartlago de crecimiento

difisis

Hueso compacto Mdula sea

Infancia-adolescencia

adulto

Osteomielitis

:

Osteomielitis

Origen

de la infeccin.

Factores

del Husped.

Luca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.

Osteomielitis Artritis SpticaSISTEMICOS Malnutricin Insuficiencia renal o heptica DM Hipxia Crnica Enfermedad inmune Malignidad Edades extremas Inmunosupresin o insuficiencia inmunitaria Asplenia HIV/SIDA Abuso de alcohol o tabaco LOCALES Linfedema crnico Estasis venosa Compromiso de venas mayores Arteritis Fibrosis por radiacin Enfermedad de vasos pequeos Neuropata

Osteomielitis

Extensin Local

Hematgena

Secundaria a insuficiencia vascular

Osteomielitis por extensin local

Penetracin bacteriana

Fracturas o cirugas

Lesin periostio y musculo

Isquemia cortical

Proliferacin bacteriana Secuestro seo Necrosis sea

Osteomielitis Hematogena

Infeccin de los canales de Havers

Absceso Subperiostico

Osificacin Subperiostica. Involucro Secuestro

Osteomielitis Hematogena

Infeccin de los canales de Havers Secuestro: Segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie. Involucro: Cavidad dentro del

Absceso Subperiostico

hueso queOsificacin su interior al guarda en secuestro. Subperiostica.Involucro Secuestro

OM por insuficiencia vascular

15% de diabticos presentarn alteraciones en sus pies. Sospechar en OM en pacientes con inflamacin en tejidos blandos o lceras de una semana o ms de evolucin (prominencias seas). No fiebre y pocos signos de inflamacin. Insuficiencia vascular y neuropata.

Osteomielitis

Mdula sea

Osteomielitis

Fagocitos

PUS

Extensin a canales vasculares

Enzimas proteolticas

Cortical

P intrasea

Q sanguneo

Abscesos Lisan hueso Necrosis isqumica Subperiticos Partes BlandasSECUESTRO INVOLUCRO (Hueso nuevo) (Separacin de grandes segmentos desvascularizados)

Osteomielitis

Hueso sobreviviente

Reaccin Inflamatoria OSTEOPOROSIS Atrofia por desusoMononucleares, tejidos de granulacin y fibroso, pocos microorganismos. Secuestros y tractos fistulosos

OM Crnica

Sustituido

Hueso

Osteoclastos

Bacterias

Adhiere

Hueso daado

Pelcula protectora

Osteomielitis

Osteomielitis

Dolor no especfico. Fiebre escasa. Uno a 3 meses de duracin. Presentacin aguda: fiebre, escalofros, edema y eritema sobre el hueso afecto.

Osteomielitis

Por extensin local:Dolor articular y seo localizado. Edema, eritema y supuracin. Presentacin aguda signos de bacteriemia: -fiebre -escalofros -edema -sudoracin nocturna

OM EN PRTESIS ARTICULARAlta suceptibilidad an con m.o. de baja patogenicidad como Staph epidermidis o Propionibacterium spp. Riesgo de infeccin es alta en los primeros 2 aos. Luego bajo riesgo si no hay aflojamiento.

OM EN PRTESIS ARTICULARSntomas: Fiebre escasa o ausente. Dolor Inestabilidad al EF y Rx (primeros aos). Diferenciar el aflojamiento mecnico del infeccioso: CultivosAspiracin preoperatoria del espacio articular Interface huesohueso-cemento Varias muestras de tejidos profundos

ASPIRACIN PREOPERATORIA DEL ESPACIO ARTICULAR

Espacio articula r Fstul a

OM EN PRTESIS ARTICULARRecambio protsico es necesario para el tx en la mayora de los casos. Secuelas: - Defectos seos. - Acortamiento de extremidades. - Problemas funcionales.

OM EN PRTESIS ARTICULARStaph coagulasa negativo Staph aureus Streptococcus spp Bacilos gram negativos

INFECCIN EN PRTESIS ARTICULARGamagrafa

Prtesis cadera con signos de reabsorcin periprotsica

Osteomielitis

Fiebre escasa. Dolor crnico y supuracin. Fstulas. Abscesos. Infeccin aguda de tejidos blandos.

Osteomielitis

Microbiologa e histopatologa Hemocultivos. (20 a 50% de los casos). Cultivo de secrecin de fstulas (engaoso). Cultivo por micobacterias y hongos. Biopsia. Histopatologa con ms de 5 neutrfilos x campo: Sensibilidad de 43 a 84% Especificidad de 93 a 97%

Osteomielitis

Leucograma. VES alta. Protena C reactiva: seguimiento R/ al Tx. Concentracin de Ca, P y FA son normales a diferencia de metstasis o enfermedades seas metablicas.

Osteomielitis

Estudio de Imgenes Radiografas convencionales (destruccin sea luego de 10 a 21 das de la infeccin). US para dx temprano de OM Aguda o abscesos. RM (mejor en tejidos blandos y secuestro), importante en deteccin temprana pero no para seguimiento.

Osteomielitis

Estudio de Imgenes Radiografas sensibilidad de 45 a 75% y especificidad de 75 a 80%. Son de ayuda cuando son positivas, si son negativas no excluyen el dx. Los primeros hallazgos se caracterizan por aumento de partes blandas. Cambios seos aparecen de 2 a 3 semanas.

Osteomielitis

- Examen de eleccion para dx de

infeccin osea: Gold standard. -Engrosamiento o destruccin de la cortical. - Formacin de abscesos subperiostico.

Osteomielitis

Gammagrafa sea con T99 Alta sensibilidad 75 a 100% con especificidad baja. Alto valor predictivo negativo. Muestra alteraciones precozmente. Aumento de la captacin de la zona comprometida. Ocasionalmente imagen no captante por zona avascular. Trombosis de la arteria nutricia y perdida de circulacin periostica.

Osteomielitis

Las tasas de curacin obtenidas son inferiores a .las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en ms del 70% de las ocasiones. xito teraputico relacionado con la precocidad en el diagnstico, el tipo evolutivo el agente causal, las caractersticas del foco de infeccin, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas.

Osteomielitis

Comprende el uso de antimicrobianos, ciruga y .rehabilitacin fsisca, psquica y social

Osteomielitis

SITUACION CLINICA Hematgena (anteriormente sano)

PLAN EMPIRICO INICIAL Cefalosporina 1 G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina Cefalosporina de 1 G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina Cefalosporina de 1 G + ceftazidime (con o sin aminsido) Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol) Ceftacidime (o FQ) + Amikacina Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime) Vancomicina + rifampicina Aminopenicilina/IBL o clindamicina

Hematgena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta UDIV Prtesis o material de osteosntesis Ulcera de decbito o isqumica o mordedura

Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.) Anemia drepanoctica Post-esternetoma Odontgena

GERMENStaphylococcus spp. meticilino sensible Staphylococcus spp. meticilinoresistente Streptococcus spp.

TRATAMIENTO INICIAL i/v 15 dasCefalosporina 1 G + rifampicina (o gentamicina) o FQ + rifampicina Vancomicina + rifampicina Penicilina G cristalina Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2 -3 G Aminopenicilina + gentamicina o vancomicina + gentamicina Cefalosporina 2 o 3 G, o FQ FQ (o cefalosporina de 3 G) + aminsido Doxiciclina + gentamicina Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin amikacina Aminopenicilina/IBL o clindamicina o imipenem

SEGUIMIENTO v/o hasta 6 a 8 semanasCefalosporina 1 G 1 g c/6 h o FQ FQ + rifampicina Amoxicilina 1 g c/6 h o cefuroxime-axetil Amoxicilina o cefuroximeaxetil Amoxicilina 1 g c/6 h FQ 500 mg c/12 h FQ Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX) FQ Amoxicilina/clav o clindamicina o metronidazol

S.pneumoniae Enterococcus spp.

H.influenzae Enterobacilos Brucella spp. P.aeruginosa Anaerobios

La cmara hiperbrica, tambin empleada en infecciones estafiloccicas, tendra aqu su principal indicacin. Con ella se intenta estimular la fagocitosis deteriorada por el ambiente hipxico y se ha mostrado tan eficaz como las cefalosporinas. El tratamiento de infecciones seas especficas como la tuberculosa, brucelar o mictica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones

Osteomielitis

Drenaje adecuado. Debridacin extensa de todo el tejido necrtico. Reconstruccin de defectos seos y obliteracin del espacio muerto. Adecuada reparacin de tejidos blandos. Restauracin de un flujo sanguneo efectivo. Estabilizacin sea.

Proceso infeccioso que ocurre como consecuencia de microorganismos patgenos presentes en una articulacin sean bacterias, virus u hongos

Ms comn en Latinoamrica. Ms frecuente en nios y adolescentes del sexo Masculino. Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.

ARTRITIS SEPTICA Factores de riesgo

ARTRITIS SEPTICA Factores de riesgo Procedimientos mdicos en la articulacin. Traumatismos previos. Edad avanzada. Inmunodeficiencia. Diabetes Mellitus. Artritis inflamatorias. Uso de drogas iv

ARTRITIS SEPTICAEdad en aos (%)MICROORGANISMOS

0a2

3 a 14

15 a 34

35 ms

Etiologa

Staphylococcus aureus Streptococcus sp Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae tipo b Enterobacterias y P. aeruginosa Otras

2525-30 10-20 10