RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS

ARTCULO DE REVISIN

RESUMEN

Con los avances en el tratamiento quirrgico , terapia de antibiticos y recursos actuales para el diagnstico preciso y enfoques diferenciados para cada tipo de osteomielitis, se estn obteniendo mejores resultados en el tratamiento de sta enfermedad. Despus de una cuidadosa revisin bibliogrfica llevada a cabo por un equipo multi-profesional , se hicieron algunas conclusiones para guiar el enfoque mdico a diferentes tipos de osteomielitis, con el fin de obtener as mejores resultados clnicos y lograr reducir los costos sociales de la enfermedad. Osteomielitis aguda y crnica son discutidas, con la presentacin de los conceptos epidemiolgicos generales y los sistemas de clasificacin comnmente usados. Las principales directrices para el diagnstico clnico, por laboratorio e imagen son discutidos, as como tambin las directrices para el tratamiento quirrgico y antimicrobiano, adems del papel del oxgeno hiperbrico como terapia adyuvante. FONDO Con los avances en el tratamiento quirrgico , terapia de antibiticos y recursos actuales para el diagnstico preciso y enfoques diferenciados para cada tipo de osteomielitis, se estn obteniendo mejores resultados en el tratamiento de sta enfermedad. Por otra parte, como resultado de un trauma de alta energa con dao extenso de tejidos blandos, que requieren tratamientos ms agresivos para fracturas abiertas y cerradas, nosotros hemos visto un alto nmero de infecciones derivadas de procedimientos quirrgicos relacionados a stas lesiones traumticas, las cuales a menudo toman forma de osteomielitis postraumtica y serias infecciones de tejidos blandos. En ste escenario, con el aumento progresivo en lesiones traumticas y sus complicaciones asociadas, la osteomielitis -particularmente la osteomielitis postraumtica- es un problema de salud pblica. El objetivo de ste artculo de revisin es indicar algunas recomendaciones basadas en evidencia cientfica que guiarn el enfoque mdico para los diferentes tipos de osteomielitis, con el objetivo de obtener mejores resultados clnicos y reducir los costos sociales de sta enfermedad. Osteomielitis aguda y crnica son discutidas, con la presentacin de los conceptos epidemiolgicos generales y los sistemas de clasificacin comnmente usados. Las principales directrices para el diagnstico clnico, por laboratorio e imagen son discutidos, as como tambin las directrices para el tratamiento quirrgico y antimicrobiano, adems del papel del oxgeno hiperbrico como terapia adyuvante. Las conclusiones de sta revisin multidisciplinaria, se resumen a continuacin. 1.- Qu clasificacin debe ser usada? Una clasificacin ideal de osteomielitis debe considerar diferentes aspectos que influencian en su fisiopatologa, abordando las posibles etiologas y parmetros de su evolucin temporal. sta tambin debera estar relacionada de manera cercana con los datos histolgicos e incluir propuestas para el tratamiento de cada estado de la clasificacin. En general, la clasificacin de Waldvogel est recomendada por su mejor aplicabilidad clnica, y la clasificacin de Cierny y Mader por sus propuestas claras para el tratamiento quirrgico. 2.-Qu pruebas subsidiarias son importantes para el diagnstico de osteomielitis? -El diagnstico de osteomielitis, considera un rango de signos y sntomas clnicos, pruebas de laboratorio, estudios de imagen y anlisis histolgicos, as como tambin la identificacin de patgenos por medio de tejido seo o cultivos de sangre. -En trminos de pruebas de laboratorio, el conteo srico de leucocitos y marcadores inflamatorios, tal como la tasa de sedimentacin de eritrocitos (VSG) y la protena C reactiva (PCR), pueden ayudar al diagnstico inicial de osteomielitis. Sin embargo, stas pruebas no son especficas y son ms tiles en el control del tratamiento. -El estudio histolgico de las muestras biolgicas, debe llevarse a cabo en todos los casos sospechosos; la biopsia de hueso, tejidos blandos y secuestro seo pueden confirmar el diagnstico de osteomielitis. -El diagnstico definitivo de osteomielitis es obtenido con la identificacin microbiolgica del patgeno en el hueso, a travs de una biopsia de hueso. Las muestras obtenidas por medio de hisopos de la fstula o de secreciones para ser usadas en cultivos, pueden dar resultados falsos positivos, ya que identifican microorganismos que colonizan la piel. Se debe obtener al menos tres muestras diferentes de tejido seo, con el fin de aumentar la positividad de la prueba. La terapia antimicrobiana debe ser iniciada despus de

recolectar las muestras para el cultivo, al mismo tiempo al que se induce la anestesia. Si es posible, los pacientes deben dejar de tomar cualquier tipo de antibiticos dos semanas previas a la toma de muestras. En casos de osteomielitis con osteosntesis o artroplastias infectadas, la sonicacin de los implantes incrementa significativamente la identificacin de los patgenos. -El uso de los mtodos de imagen complementarios puede ser importante en el diagnstico temprano de la osteomielitis. Puede incluso ayudar en el inicio rpido del tratamiento as como su seguimiento, permitiendo que los tratamientos inefectivos sean modificados. En la osteomielitis aguda, las radiografas simples muestran osteomielitis slo despus de dos semanas. La resonancia magntica es considerada como el principal mtodo de imagen en la evaluacin de infecciones seas, ya que puede detectar la osteomielitis tan tempranamente, como a los 3 a 5 das de la infeccin. La tomografa computarizada es de poco til para el diagnstico de la infeccin aguda, pero es importante para investigar el secuestro seo y planificar la ciruga. La escintigrafa sea de tres fases, escintigrafa con galio 67 y la tomografa con emisin de positrones son exmenes que ayudarn a diferenciar en casos de dudas. 3.-Cules son las recomendaciones para el tratamiento de osteomielitis? -El xito del tratamiento de osteomielitis, particularmente en los casos relacionados a implantes, est vinculado cercanamente a desbridamiento quirrgico extenso y terapia antibitica. -Iniciar los antibiticos empricos en la induccin de la anestesia previene los riesgos de bacteremia producto de la manipulacin quirrgica de la infeccin sin cubierta antibitica. Sin embargo, sto no interfiere con la positividad de los cultivos tomados durante el procedimiento. Los antibiticos empricos pueden tambin ser iniciados despus de la recoleccin de muestras en pacientes no spticos. -Est recomendado el cubrimiento emprico del Staphylococcus aerus, dando importancia microbiolgica a ste agente. La prevalencia local de la resistencia a la metilcilina, incluso en casos adquiridos en la comunidad, es variable y debe ser observada. -Las infecciones agudas, pueden ser tratadas inicialmente con limpieza quirrgica extensa asociada con terapia antibitica durante 4 a 6 semanas. Las infecciones crnicas deben ser tratadas con debridamiento quirrgico extenso, remocin de cualquier implante y terapia antibitica durante 3 a 6 meses. INTRODUCCIN La Osteomielitis, llamada as por Nelaton en 1844, es una de las enfermedades reportada ms antigua, conocida por la comunidad cientfica. Sin embargo, los datos epidemiolgicos disponibles son escasos, probablemente debido a los diferentes mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la gnesis de la enfermedad, lo cual hace difcil estimar la incidencia y prevalencia en la poblacin general. Osteomielitis puede ser definida como una inflamacin del tejido seo causada por un agente infeccioso. sta infeccin puede ser hematgena, contigua a un foco infeccioso adyacente, o incluso el resultado de una inoculacin bacteriana directa de un trauma causado por un solo agente, mientras que las otros tipos pueden mostrar infeccin polimicrobiana. Osteomielitis hematgena tiene ms datos consolidados en la literatura mdica, y es considerada como enfermedad predominante en pediatra, con el 85% de pacientes en edades menores a 17 aos. En pacientes adultos, est estimado que el 47-50% de osteomielitis es postraumtica. Osteomielitis vertebral ocurre en el 2-7% de los pacientes. La osteomielitis crnica representa un problema mayor de salud debido a su significante tasa de morbilidad y baja mortalidad. sta infeccin ocurre aproximadamente en el 5-50% de fracturas abiertas, en menos del 1% de fracturas cerradas con osteosntesis, y en el 5% de enfermedad hematgena aguda. El principal problema asociado con la infeccin crnica del hueso es la capacidad de los microorganismos de permanecer en el tejido seo necrtico por largos perodos, especialmente en los tejidos que no han sufrido debridamiento quirrgico adecuado. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE OSTEOMIELITIS La osteomielitis es una enfermedad altamente heterognea en su presentacin clnica,, fisiopatologa y tratamiento. Los diferentes sndromes clnicos que comprometen sta entidad, aunque agrupados bajo el mismo nombre, deben ser clasificados de acuerdo a sus caractersticas comunes, permitiendo la estandarizacin de las conductas y comparaciones de resultados de diferentes estudios clnicos. Varios sistemas de clasificacin han sido descritos in la literatura mdica, y la adopcin de cualquiera de ellas, debe ser adecuada para las particularidades de cada centro de tratamiento. Recientemente, han sido

descritas nuevas clasificaciones. Sin embargo, se necesitan ms estudios clnicos antes de que ellas sean adoptadas. En general, la clasificacin de Wladvogel es recomendada por su aplicabilidad clnica, y la clasificacin de Cierny y Mader por sus propuestas de tratamiento claramente definidas. CLASIFICACIN DE WALDVOGEL sta clasificacin fue descrita en 1970 y es todava el sistema de clasificacin ms importante y ms ampliamente usado en estudios clnicos. Los autores dividen la osteomielitis de acuerdo a su fisiopatologa y a la duracin de la infeccin. Basada en la fisiopatologa, las infecciones son clasificadas en tres grupos: osteomielitis hematgena, osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin, y osteomielitis asociada con insuficiencia vascular perifrica. TABLA 1. Basada en la duracin de la evolucin, las infecciones son clasificadas como osteomielitis aguda y osteomielitis crnica (recurrente). Los autores no determinan el tiempo de evolucin que podr distinguir entre casos agudos y crnicos. Tabla 1 Clasificacin de Waldvogel para osteomielitis Caractersticas

Mecanismos de infeccin del hueso Hematgena Secundaria a transporte bacteriano a travs de la

sangre. En su mayora se presenta en nios. Contigua Inoculacin bacteriana de un foco adyacente.

Ejemplo: Osteomielitis postraumtica, infecciones relacionadas con dispositivos protsicos.

Asociada con insuficiencia vascular Infecciones que afectan los pies en pacientes con diabetes, hansenlasis o insuficiencia vascular perifrica.

Duracin de la infeccin Aguda Episodios iniciales de osteomielitis. Edema,

formacin de pus, congestin vascular, trombosis de vasos pequeos.

Crnica Recurrencia de casos agudos. Amplias reas de isquemia, necrosis y secuestro seo.

CLASIFICACIN DE CIERNY Y MADER La clasificacin de Cierny y Mader fue descrita en 1984, como el intento de dirigir algunos aspectos que no fueron cubiertos por clasificaciones previas. En sta clasificacin, osteomielitis est dividida de acuerdo a la anatoma y factores fisiolgicos del husped. TABLA 2. Los autores describen cuatro estados anatmicos, de acuerdo a la afectacin de la mdula, y tres tipos de husped, dependiendo de las condiciones clnicas del paciente. Fue desarrollada principalmente para infecciones de los huesos largos. Tabla 1 Clasificacin de Cierny y Mader para osteomielitis Caractersticas

Estado anatmico 1.-Medular 2.-Superficial 3.-Localizado 4.-Difuso

Infeccin restringida a la mdula sea. Infeccin restringida a hueso cortical. Infeccin con bordes claramente definidos y estabilidad preservada del hueso. Infeccin propagada a la circunferencia de todo el hueso, con inestabilidad antes o despus del desbridamiento.

Clasificacin del husped A- Husped sano Bl-Compromiso local Bs- Compromiso sistmico

Paciente sin comorbilidades. Fumador, linfedema crnico, estasis venoso, atritis, grandes cicatrices, fibrosis por radioterapia. Diabetes mellitus, desnutricin, falla renal o heptica, hipoxia crnica, neoplasias, edad extrema.

C- Pobres condiciones clnicas El tratamiento quirrgico va a tener riesgo ms alto que la osteomielitis por si sola.

DIAGNSTICO El diagnstico correcto de la infeccin sea presenta algunas dificultades, debido a que algunas pruebas no estn ampliamente estandarizados. Los signos y sntomas clnicos junto con los marcadores de inflamacin tambin son inespecficos. Las pruebas de imagen pueden elucidar muy poco en la fase aguda de la enfermedad y pueden no ser muy especficas en la fase crnica de la enfermedad; la obtencin de muestras para cultivo no siempre ayudan a la confirmacin del diagnstico. El diagnstico de la osteomielitis requiere el conjunto de signos y sntomas clnicos, pruebas de laboratorio, estudios de imagen, anlisis histolgico, y, finalmente, la identificacin de patgenos por medio de cultivos de tejido seo o hemocultivos, particularmente en el caso de osteomielitis hematgena. La sospecha clnica de osteomielitis es crtica para iniciar la investigacin mdica y sus manifestaciones dependen de varios factores, tales como la duracin de la enfermedad (aguda o crnica), el sitio de la infeccin y el tipo de hueso involucrado. En la forma aguda de osteomielitis y en aquellas de origen hematgeno, los sntomas locales, como dolor, calor, edema e hiperemia, y sntomas locales como fiebre, malestar general, y adinamia aparecen hasta dos semanas despus de la infeccin inicial. Sin embargo, la presentacin clnica de la enfermedad puede ser bastante variable. El diagnstico es ms fcil en pacientes que presentan fstula o herida abierta con exposicin sea despus de fracturas abiertas, pero muy difcil en pacientes que tienen dolor progresivo. En la formas crnicas de osteomielitis, la presentacin clnica es altamente variable. Los sntomas sistmicos estn usualmente ausentes y los sntomas locales, tales como hiperemia, calor, edema y fistulizacin, casi siempre aparecen intermitentemente, o incluso aos despus del inicio de la infeccin del hueso. Pruebas de laboratorio Las infecciones agudas casi siempre estn asociadas con leucocitosis y neutrofilia cambio que se encuentra muy raramente en osteomielitis crnica -. Los marcadores inflamatorios, tales como VSG y PCR , estn casi siempre elevados en la osteomielitis hematgena aguda en nios. Sin embargo, stas pruebas no son especficas y son ms importantes en el control del tratamiento. Los niveles de procalcitonina srica para el diagnstico o seguimiento de la osteomielitis hematgena en nios o en pacientes diabticos, no resultaron efectivos en algunos estudios. Niveles sricos de interleuquina 6 son ms comnmente estudiados como herramienta de diagnstico de infeccin sea asociada con prtesis conjunta. Pruebas histolgicas Las muestras de hueso, tejido seo y secuestro seo deben ser enviados para el anlisis histolgico despus de la biopsia desbridamiento quirrgico, ya que stos pueden confirmar el diagnstico de osteomielitis. En osteomielitis aguda, los leucocitos polimorfonucleares son predominantes, mientras que en las formas crnicas, linfocitos, osteoblastos y osteoclastos son predominantes. En casos sospechosos de la osteomielitis, el examen histolgico puede guiar la confirmacin diagnstica en ms del 50% de pacientes. Muestras congeladas de tejido seo obtenido durante la ciruga con ms de cinco neutrfilos por campo presentan un rango de sensibilidad de 43-84% y especificidad de 93 a 97% en infecciones seas asociadas con implantes ortopdicos. Pruebas microbiolgicas Se deben obtener al menos tres muestras de tejido seo, con el fin de incrementar la tasa de positividad de la prueba. La terapia antimicrobiana debe ser iniciada despus de recoger las muestras para el cultivo o al mismo tiempo de la induccin de la anestesia. Los pacientes deben suspender cualquier antibitico dos semanas antes de la recoleccin de las muestras para cultivo, si es posible. Bacterias de lento crecimiento como Propionibacterium acns, puede estar asociado con osteomielitis con osteosntesis, y en stos casos es importante prolongar la incubacin de las placas de cultivo para un mximo de 14 das. De hecho, los cultivos pueden dar resultados falsos negativos de hasta el 40% de los casos, especialmente en pacientes que usan antibiticos. La sonicacin incrementa significativamente la identificacin de los patgenos cuando la osteomielitis ocurre en presencia de osteosntesis, incluyendo artroplastias infectadas. La sonicacin consiste en someter

los implantes a ultrasonido de baja frecuencia, con la consiguiente ruptura de la superficie polimrica protectora extracelular sobre las bacterias contenidas en las biopelculas. Las bacterias as liberadas, de las biopelculas dentro del medio lquido, permanecen visibles y son cultivadas en medios de cultivo slidos y lquidos. Diagnstico por imagen y medicina nuclear En la osteomielitis aguda, la radiografa simple inicial no muestra ningn cambio. Despus de tres o cuatro das puede haber un incremento en tejidos blandos. Los cambios del hueso aparecen despus de dos semanas, y se pueden observar lesiones lticas pobremente definidas. Una reaccin peristica lamellar tambin es evidente. La radiografas simples tienen una positividad de solo el 20% despus de dos semanas, pero son necesarias para excluir otras enfermedades ortopdicas. (tumores, fracturas) La resonancia magntica es considerada como la principal forma de evaluacin imagenolgica de la infeccin sea, revelando cambios tan tempranos como los primeros das de la enfermedad. El edema de la mdula sea es tambin evidente en la RM (pobremente definida como reas hipointensas en T1- secuencias ponderadas e hiperintensidades en T2, con realce post-contraste). Como la enfermedad progresa, los abscesos aparecen, con realce perifrico tpico en la fase de contraste. En nios, caracterisitcamente la infeccin atraviesa el cartlago de crecimiento, a diferencia de cambios neoplsicos. La especificidad de la resonancia magntica es ms alta que la escintigrafa del hueso en el diagnstico de la infeccin. La TAC es de poca utilidad in el diagnstico de la infeccin aguda. Su papel est restringido al estudio del secuestro seo en caso de infecciones subagudas y crnicas, indicando el potencial de la actividad de infeccin. El examen por ultrasonido, puede ser de uso, especialmente en pacientes ms jvenes, ya que revela edema de los tejidos blandos alrededor del hueso, adelgazamiento del periostio, y colecciones subperisticas. Un rea de hiperemia puede ser tambin observada en el doppler a color. ste mtodo proporciona poca informacin de la extensin intrasea, y es de limitado uso. Los mtodos de imagen son de poca utilidad en el manejo teraputico de las infecciones seas. Los cambios radiogrficos pueden estar aun presentes, pese a un adecuado tratamiento. En stos casos, los mtodos funcionales, especialmente TC-PET, juegan un papel muy importante. La medicina nuclear usa radiotrazadores con propiedades biolgicas con propiedades biolgicas conocidas con el fin de perfilar una imagen de un proceso fisiolgico del organismo. Algunas de las indicaciones ms comunes para la aplicacin de mtodos de medicina nuclear son en casos de osteomielitis con signos clnicos e imagenolgicos dudosos, cuando hay artefactos de imagen en los mtodos radiogrficos y en el desarrollo del seguimiento o respuesta al tratamiento. TC.PET es una tcnica que usa isotopos misin de positrones para formar las imgenes, el principal es fluorina 18-fluorodesoxyglucosa. Ella proporciona resolucin espacial mejorada, sensibilidad mejorada, y mejor especificidad cuando es comparada con la escintigrafa convencional (96% y 91/ respectivamente). Puede ser considerada como una de las mejores tcnica en medicina nuclear, pero es un examen de alto costo y solo est disponible en algunos centros de diagnstico, lo que limita su uso. La escintigrafa sea es un examen que ha sido histricamente usado para diferenciar osteomielitis de infecciones de tejidos blandos. Usa radiotrazadores de difosfonato marcado con istopo metaestable de tecnecio-99 , metileno dyfosfonato es uno de los ms usados. Se realiza en el llamado modo de tres fases: la primera fase de fludo con imgenes dinmicas adquiridas inmediatamente despus de la inyeccin intravenosa del radiotrazador, por un minuto; la segunda fase, estado-estable, con imgenes estticas de la regin de mximo inters, adquirida 5 minutos despus de la inyeccin del radiotrazador; y la tercera fase, la ltima fase, con imgenes de todo el cuerpo, adquirida 2 horas despus de la inyeccin del radiotrazador. Presenta una sensibilidad razonable (70-89%), pero baja especificidad (16-36%). La escintigrafa de galio utiliza citrato de galio-67, un radiotrazador de metal anlogo que se concentra en tejidos inflamados debido al alto flujo sanguneo y la concentracin aumentada de transferrina, a la cual se une. sta debera ser usada en combinacin con la escintigrafa sea para la evaluacin de los casos de osteomielitis, donde muestra un alto consumo de radiotrazador e infiere la presencia del proceso activo de infeccin. Escintigrafa de leucocitos marcados con Indio-11, es considerado el mejor mtodo de medicina nuclear para evaluar pacientes con osteomielitis, porque es independiente de la remodelacin del hueso. Debido a que es

un procedimiento de alto costo, y complejo para implementar, est disponible en muy pocos centros de diagnstico. Muestra una buena sensibilidad (84%) y especificidad (80%). TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO La tasa y extensin de la penetracin antibitica en el tejido seo es vista como un factor determinante del xito teraputico de la osteomielitis. Por otro lado, la penetracin del antibitico en tejido seo infectado depende de sus caractersticas farmacolgicas, el grado de vascularizacin, buenas condiciones de los tejido blandos, y la presencia de los cuerpos extraos. Integrar la informacin relacionada con la concentracin de los tejidos, en la prctica clnica, es un obstculo en el proceso de la seleccin del tratamiento de las infecciones seas. Antibiticos con alta proporcin de concentracin en el hueso/suero La decisin sobre la utilidad clnica de un antibitico en osteomielitis debe combinar estudios sobre concentracin sea con resultados de estudios clnicos en pacientes con osteomielitis. La mayora de estudios sobre penetracin sea es presentada en pacientes bajo ciruga de reemplazo de cadera y las muestras obtenidas son de huesos no infectados. Con esto en mente, la tabla 3 muestra la concentracin de los antibiticos en el hueso, presentados en estudios clnicos que no involucran humanos. TABLA 3. Penetracin sea de los antibiticos Antibitico Tiempo de intervalo desde la

ltima dosis Proporcin de concentracin en

suero/hueso Amoxicilina 2 0.17-0.31 Amoxicilina + clavulanato 0.5-6 0.01-0.09 Ampicilina 0.5-4 0.11-0.71 Sulbactam 0.5-4 0.11-0.71 Piperacilina 1 0.18-0.23 Tazobactam 1 0.22-0.26 Oxacilina 1 0.11 Ertapenem 1.6-23.8 0.13-0.19 Ceftriaxona 0.2-8 0.07-0.17 Cefazolina 0.9 0.17 Cefepime 1-2 0.46-0.76 Ceftazidima 2 0.54 Eritromicina 0.25-2 0.18-0.28 Azitromicina 0.5-6.5 das 2.5-6.3 Clindamicina 1-2 0.21-0.45 Rifampicina 2-14 0.08-0.56 Rifampicina (osteomielitis) 3.5-4.5 0.57 Tigecilina 4-24 0.35-1.95 Levofloxacino 0.7-2 0.36-1.0 Ciprofloxacino 0.5-13 0.27-1.2 Ciprofloxacino (osteomielitis) 2-4.5 0.42 Vancomicina 0.7-6 0.05-0.67 Vancomicina (osteomielitis) 1-7 0.27 Linezolid 0.5-1.5 0.4-0.51 Linezolid (osteomielitis) 0.9 0.23 Daptomicina 2 1.08 Telcoplanin 4-16 0.5-0.64 Rgimen teraputico en infecciones agudas y crnicas El xito del tratamiento de osteomielitis, particularmente en casos relacionados a implantes, depende del desbridamiento quirrgico extensivo y adecuada y efectiva terapia antibitica. Iniciar antibiticos empricos en la induccin anestsica previene los riesgos de bacteremia derivada de manipulacin quirrgica de la infeccin sin adecuada cobertura antibitica. Sin embargo, eso no interfiere la positividad de los cultivos

tomados durante el procedimiento. Los antibiticos empricos, pueden ser iniciados despus de recolectar muestras para cultivo en pacientes no especficos. La duracin de la terapia antibitica vara desde 4 semanas hasta 6 meses, y el tratamiento debe ser ajustado de acuerdo a los resultados obtenidos en los cultivos. Las infecciones agudas pueden ser tratadas inicialmente con limpieza quirrgica extensiva asociada con terapia antibitica durante 4 a 6 semanas. Las infecciones crnicas deben ser tratadas con desbridamiento quirrgico y remocin de cualquier material de sntesis, los cuales pueden ser reemplazados durante el mismo procedimiento quirrgico si existe indicacin ortopdica. Debido a la formacin de biopelculas, el tiempo total de administracin de los antibiticos en stas infecciones es de 3 a 6 meses. TABLA 4. Rgimenes empricos de antimicrobianos iniciales sugeridos para el tratamiento de osteomielitis

Situacin clnica Antimicrobiano inicial Rgimens orales posibles Asociados a la

comunidad Aguda (RN-menores de 4 meses)

Oxacilina, cefazolina, o clindamicina+ ceftazidima o cefepime

Iniciar tratamiento oral en sta situacin , no est

recomendado. Despus de obtener los resultados de los

cultivos, se ajusta un regimen

Aguda (nios mayores de 4 meses o RN)

Oxacilina o cefazolina

Aguda-Adultos Oxacilina o cefazolina Asociada al personal

de salud Nios y adultos (ej: infeccin despus de la fijacin de una fractura)

Glicopptido+ceftazidima, cefepime,piperacilina/tazobactan

o agentes carbapenmicos.

Hemoglobinopata

Salmonella spp y otras bacterias gram negativas deben ser consideradas.

Ceftriaxona o fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

a. Considerar prevalencia local de CA-MRSA. b. Considerar los patrones locales de la susceptibilidad bacteriana. Antimicrobiano especial-Rifampicina No hay rgimen antimicrobiano que sea perfecto para cada situacin. La habilidad de la rifampicina para erradicar las bacterias de lento crecimiento en las biopelculas, es bien conocido. Por lo tanto, la sugerencia de aadir rifampicina a otra droga con actividad contra S. Aerus es recurrente en la literatura, pero sta droga nunca debe ser usada como monoterapia. TRATAMIENTO QUIRRGICO Osteomielitis hematgena Con el fin de optimizar el tratamiento quirrgico de la osteomielitis, es esencial poner en escena correctamente a la enfermedad. sto incluye investigar actividad inflamatoria y pruebas de cultivo, y la realizacin de exmenes de imagen. Algunas veces la infeccin en el grupo peditrico puede ser confundida con otras enfermedades oncolgicas que ocurren en ste grupo etreo. El tratamiento quirrgico es mandatorio cuando hay presencia de abscesos. El drenaje quirrgico asociado con desbridamiento se realiza despus de confirmar el diagnstico por biopsia de hueso en la sala de operaciones, con todos los recursos de asepsia y antisepsia El abordaje quirrgico puede ser: ciruga abierta, artroscopia, o puncin/aspiracin y enjuague. El uso de enjuague bajo presin excesiva debe ser evitado, porque adems de causar dao a las partes blandas y tejidos, la presin puede inocular microorganismos profundamente dentro de los tejidos. El adecuado desbridamiento es el mejor predictor de xito en el tratamiento de la osteomielitis. El abordaje quirrgico debe ser el de tipo oncolgico, con la reseccin a lo ancho. En stos das una amplia variedad de de tcnicas quirrgicas estn disponibles para la reconstruccin tanto de tejido blando como de hueso.

Osteomielitis aguda postraumtica El tratamiento de la osteomielitis aguda es quirrgico, particularmente en la presencia de un implante, debido a que la temprana identificacin y desbridamiento efectivo son los nicos mecanismos para salvar ste implante. El cirujano debe prestar atencin a los signos clnicos de una posible infeccin. Durante el perodo posoperatorio, cuando existe dolor, inflamacin, exudado seroso y sospecha de un hematoma en el sitio quirrgico, el cirujano debe actuar rpido, tomando al paciente de regreso a la sala de operaciones para desbridacin y cultivos. El factor ms importante para un tratamiento exitoso de pacientes con infecciones seas es la calidad del desbridamiento. El desbridamiento debe lograr una herida limpia y viable a travs de una exposicin no traumtica. En la infeccin aguda, el drenaje quirrgico y un enjuague copioso de la cavidad, reducir significativamente la carga bacteriana en el sitio. El enjuague se debe realizar con solucin salina, con un volumen total de 3-9 litros y hay una relacin directa entre la cantidad de solucin salina usada y la reduccin de la carga bacteriana. En situaciones en las cuales existe espacio muerto despus de al remocin de tejidos desvitalizados, el uso de cemento de polimetilmetacrilato impregnado con un antibitico de liberacin local es una buena opcin. La alta concentracin de antibiticos obtenidos usando sta tcnica est muy por encima de la CIM de la mayora de microorganismos, y sera imposible lograr sta concentracin con el uso de antibiticos sistmicos, debido a la toxicidad asociada. Los antibiticos usados en el cemento seo no deben ser termolbiles, debido a la reaccin exotrmica de polimerizacin de polimetilmetacrilato, lo cual inactiva stos agentes. Osteomielitis crnica En el abordaje de un paciente con osteomielitis crnica, la eleccin entre tratamiento paliativo y un abordaje curativo debe ser considerado. La ciruga es actualmente la nica forma de curacin en la mayora de casos; sin embargo, no siempre es la mejor opcin. Sin embargo, un abordaje multidisciplinario es importante en la valoracin de cada caso, con el fin de decidir el mejor tratamiento. Los pasos en el tratamiento de la osteomielitis crnica consiste en el diagnstico microbiolgico correcto; el mejoramiento de las defensas del husped; estabilizacin de enfermedades concomitantes; localizacin anatmica correcta de la afectacin del hueso; terapia antimicrobiana adecuada; desbridamiento quirrgico de todo el tejido desvitalizado; reparacin de tejidos blandos; y la reconstruccin y rehabilitacin del hueso. Todos los tejidos desvitalizados necesitan ser removidos, y la tcnica quirrgica usada depender de la extensin de la lesin sea. El cierre de la herida por cualquier medio es imperativo cuando las estructuras vitales (vasos, nervios, tendones, hueso) estn expuestos, lo que casi siempre requerrir colgajos locales o colgajos ms complejos localizados a distancia (microciruga). Solo la reseccin completa de todos los tejidos desvitalizados, con el establecimiento de un adecuado flujo sanguneo , guiarn una terapia antimicrobiana efectiva y la resolucin de la infeccin. Se debe respetar un margen de 5 mm. El uso de cemento con revestimiento antibitico puede ser una opcin en casos donde hay espacio muerto para ser llenado despus de el desbridameniento y antes de que el sitio se cierre definitivamente. Los espaciadores de cemento impregando con antibitico comercialmente disponible puede ser usado para ste propsito, pero la mezcla manual de los cementos antibiticos al tiempo de uso es posible. El antibitico usado ms comnmente es la vancomicina con dosis de 2-4 gramos por 40 g de cemento. Otros antibiticos tambin se pueden usar, previsto que no sean termolbiles, debido a la reaccin exotrmica del polimetilmetacrilato. Otra medida es el cierre asociado al uso de vancomicina, el cual ha mostrado excelentes resultados. Su uso correcto puede mejorar significativamente la condicin de las heridas de tejidos blandos en trminos de su granulacin, las caractersticas de la vascularizacin, y la reduccin de su tamao. Tratamiento adyuvante-OHB La terapia de oxigeno hiperbrico (OHB) es una forma adyuvante de la terapia que ha sido usada alrededor del mundo por ms de sesenta aos. Es usada en pacientes con cambios de tejido infecciosos, inflamatorios, inmunolgicos e isqumicos. El tratamiento involucra respiracin de oxgeno al 100% bajo condiciones hiperbricas, bajo presiones artificialmente elevadas sobre la presin atmosfrica al nivel del mar, con el paciente ubicado dentro de una cmara hiperbrica resistente a presin. En ste entorno, grandes cantidades de oxgeno bajo presin, penetran la sangre, son disueltas en el plasma, y alcanzan los tejidos. La hiperoxigenacin de los tejidos causa efectos teraputicos especficos, incluyendo estimulacin de lisis

bacteriana por los leucocitos, incremento de la proliferacin de fibroblastos y colgeno, y neovascularizacin de tejidos isqumicos e irradiados. Los efectos de OHB, tales como inmunomodulacin, reduccin de mediadores pro inflamatorios, y reduccin en los efectos de isquemia-reperfusin en tejidos isqumicos, son extremadamente tiles para el tratamiento de la infeccin. El uso del oxgeno hiperbrico est asociado con todas las otras medidas teraputicas, hacindolas ms efectivas. El tiempo de la curacin de las heridas es acelerado, los resultados estticos son mejores, y el costo final del tratamiento es reducido. CONFLICTOS DE INTERS Los autores declaran que la reunin para la elaboracin de stas directrices fue posible gracias a subvenciones recibidas de MSD, BAYER-SCHERING-PHARMA y SANOFI-AVANTIS.