Ortptica1

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Ortptica

Dra. Olga de Landaluce Gutirrez3

Ciudad de La Habana, 2006

d

4Composicin y maquetacin: Amarelis Gonzlez La ODiseo: Yisleidys Real LLufrio

Olga de Landaduce Gutirrez, 2006 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2006

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana,CP 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfono: 553375

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Landaluce Gutirrez Olga deOrtptica/Olga de Landaluce Gutirrez. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2006.

112 p. Figs Tablas

Incluye ndice general. Incluye 4 captulos. Incluye glosariode trminos usados. Incluye bibliografa al final del libro.ISBN 959-212-221-0

1.ORTOPTICA 2.TRASTORNOS DE LA VISION

WW704

Deseo agradecer profundamente a todos los que directa o in-directamente han contribuido a la realizacin de este libro.

Especialmente a la Dra. Teresita de Jess Mndez Snchez, ala Mster en Optometra Lic. Mara Josefa Romero Guerra, querevis este material y a la Lic. Acelia Bisnuvia Vargas Grimontque tan gentilmente me prest el material elaborado por laOptometrista Marta Menndez, que est agotado y no se encuen-tran copias de l.

A la ayuda brindada por los profesores de la Universidad deValencia, que han contribuido con sus clases y la entrega dematerial bibliogrfico para el desarrollo de la especialidad.

Agradecimientos5

Al Lic. Benito Lagueruela Mederos, a Miguel Nez deLandaluce y la Lic. Silvia Oriz, que ayudaron a escanear lasfiguras que aparecen en el folleto.

A todos muchas gracias,

La autora

A todos los profesores que han dado el paso al frente paraimpartir la docencia en la especialidad de Optometra y ptica,dando cumplimiento al pensamiento martiano que dice "Al venira la tierra todo hombre tiene derecho a que se le eduque y despus,en pago, contribuir a la educacin de los dems".

A mi hijo, que ha sido tan comprensivo para poder dedicar eltiempo necesario en la elaboracin de este material y que me haayudado tanto.

Dedicatoria6

7Agradecimientos/5Dedicatoria /6ndice/6Prlogo/8A los estudiantes/10Introduccin/11Captulo I /13 Visin Binocular /13

Concepto/13Factores que posibilitan la visin binocular/13Ortptica. Concepto/14

Captulo II/16Sistema Motor/16

Musculatura ocular/16Movimientos oculares /23Paralelismo ocular/25

Sistema Sensorial/42Desarrollo de la visin monocular y binocular/42

Captulo III /42Fijacin/48Fusin. Concepto/54Visin estereoscpica/57Ortoforia/65

Captulo IV /66Mtodos diagnsticos de la visin binocular /66

Exmenes previos/66Mtodos diagnsticos de la funcin motora/72Mtodo de los Reflejos Corneales de Hirschberg/ 82Mtodo de Amplitud de Acomodacin/87Mtodo de Trabajo Ortptico/100

Trminos frecuentemente usados en Ortptica /103Glosario/103Bibliografa/111

ndice

8

9La Doctora Olga de Landaluce -destacada pedagoga dedica-da al estudio de las ciencias optomtricas en Cuba-, con la crea-cin de este libro posibilita que estudiantes y profesionalesdedicados a la visin binocular, puedan satisfacer parte de lademanda sobre los fundamentos en que se basa la visinbinocular normal.

El propsito del texto es valorar la eficacia de mtodos quepermitan diagnosticar la normalidad de la visin binocular, o ensu defecto detectar alteraciones para su posterior tratamiento.

Segn diversas estadsticas, 20 % de la poblacin infantil ne-cesita atencin oftalmolgica, de ellos 15 % por errores derefraccin con influencia en el desarrollo visual y 5 % porestrabismo, lo que demuestra la importancia y vigencia del tema.

Es importante dominar los fundamentos en que se basa lavisin binocular, para aplicar las tcnicas ortpticas utilizadaspara el tratamiento de la visin binocular que demuestran laeficacia solucionando las disfunciones binoculares no estrbicas,eliminando la sintomatologa y a su vez consiguiendo que lossujetos disfruten de una visin binocular eficaz. Sin embargo,ser conveniente seguir investigando para mejorar las tcnicas yacortar el tiempo de tratamiento.

Recomendamos que este libro constituya un permanente tex-to de consulta para elevar el grado de superacin profesional denuestros especialistas y de esta manera brindar una mejor aten-cin a los pacientes.

Lic. Mara Josefa Romero GuerraMster en Optometra y Entrenamiento Visual

Hospital Oftalmolgico DocenteRamn Pando Ferrer

Prlogo

Este texto incluye temas que son informativos; para el estu-dio de la asignatura, deben profundizar adems en los conoci-mientos y habilidades que aparecen en el Programa.

Esperamos que este texto sea de utilidad para el estudio dela asignatura, ya que esta rama de la Optometra es de vital im-portancia. A ustedes nos debemos y por ello hemos dedicadonuestros mayores esfuerzos en hacer un material que presentede forma didctica el contenido a estudiar.

A los estudiantes10

Dra. Olga de Landaluce GutirrezProfesora AuxiliarCoordinadora general de la Licenciatura en Tecnologa de la

SaludPerfil: Oftalmologa-Optometra.Facultad "Finlay-Albarrn"Asesora del Perfil de Optometra y pticaFacultad "Tecnolgica de la Salud"

Este libro responde al Programa de Ortptica I y II de laLicenciatura en Tecnologa de la Salud del Perfil de Optometray ptica.

Se elabor tomando como base el texto preparado para losestudiantes de la Licenciatura en Tecnologa de la Salud en elPerfil de Oftalmologa - Optometra de esta asignatura, por laOptometrista Marta Menndez Lachiondo, que fue Profesorade Ortptica y de Tecnologa en el Diagnstico y Rehabilitacinde la Visin Binocular de la Facultad "Finlay Albarrn" por va-rios aos.

Se han utilizado, adems, para su elaboracin otras publica-ciones actualizadas que aparecen en la Bibliografa.

Introduccin11

12

13

Visin Binocular

ConceptoConceptoConceptoConceptoConceptoLa visin binocular consiste en la coordinacin e integra-

cin de lo que reciben los dos ojos por separado, en una percep-cin binocular nica.

FFFFFactores que posibilitan la visinactores que posibilitan la visinactores que posibilitan la visinactores que posibilitan la visinactores que posibilitan la visinbinocularbinocularbinocularbinocularbinocular

El funcionamiento adecuado de la visin binocular sin snto-mas depende de un nmero de factores que abarcan 3 partes:

1. La anatoma del aparato visual.2. El sistema motor que coordina el movimiento de los ojos.3. El sistema sensorial a travs del cual el cerebro recibe e integra

las 2 percepciones monoculares.

La presencia de la anomalas en cualquiera de estos sistemaspuede causar dificultades en la visin binocular, o inclusive ha-cerla imposible. Por lo tanto, habr que investigar las 3 partesdel sistema a la hora de considerar las dificultades binocularesde cada paciente en particular.

Anatoma del aparato visualAnatoma del aparato visualAnatoma del aparato visualAnatoma del aparato visualAnatoma del aparato visual

Las anomalas en la anatoma del sistema visual pueden ori-ginarse durante el desarrollo o adquirirse con posterioridad.

Captulo I

14

Puede producirse antes del nacimiento, en el desarrollo em-briolgico de los huesos de la rbita, de los msculos oculares ode las partes del sistema nervioso. La anatoma tambin puedealterarse por accidentes o enfermedades.

Sistema motorSistema motorSistema motorSistema motorSistema motor

An en el caso de que el sistema motor sea anatmicamentenormal, pueden producirse anomalas en su funcionamiento quedificulten la visin binocular o que la hagan imposible. Estosproblemas pueden deberse tambin a enfermedades, o puedenser fruto de un mal funcionamiento en la fisiologa del sistemamotor. Por ejemplo, una acomodacin excesiva debido a la rela-cin acomodacin - convergencia; este es una causa frecuentede trastornos en la visin binocular Cuando este proceso se daen nios pequeos, si no se trata a tiempo, se puede produciruna rotura permanente de la visin binocular. En adultos, encambio pueden producirse sntomas irritantes La identificacintemprana de tales problemas es por tanto esencial.

Sistema sensorialSistema sensorialSistema sensorialSistema sensorialSistema sensorial

Las anomalas en el sistema sensorial pueden surgir por fac-tores tales como la falta de nitidez de la imagen ptica en uno olos dos ojos, que la imagen de uno sea mayor que la del otro(aniseiconia), que existan anomalas en las vas pticas o en uncrtex, o factores centrales en el mecanismos de integracin.Las dificultades en el mecanismo coordinador aparecern des-critas posteriormente al estudiar el sistema sensorial. Los as-pectos anatmicos, motor y sensorial tienen que ser normalespara que la visin binocular sea normal.

Ortptica. ConceptoOrtptica. ConceptoOrtptica. ConceptoOrtptica. ConceptoOrtptica. Concepto La ortptica estudia el equilibrio ocular del hombre; ste

equilibrio depende de la anatoma existente en el sistema

muscular extrnseco del ojo, aunque se encuentra muy relacio-nado tambin con la musculatura.

El estudio refractivo de los defectos oculares no puede con-siderarse completo, sin un adecuado estudio del equilibrio delos factores que posibilitan la visin binocular del paciente; porlo que la ortptica es una disciplina de obligatorio conocimien-to para todo buen optometrista.15

Captulo II16

Sistema Motor

Musculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocular

Musculatura ocular extrnsecaMusculatura ocular extrnsecaMusculatura ocular extrnsecaMusculatura ocular extrnsecaMusculatura ocular extrnseca

Los globos oculares se mueven para enfocar los distintospuntos del campo de la mirada, gracias a la accin de un grupode msculos estriados alojados en las cavidades orbitarias.Estos son los msculos extrnsecos y los intraoculares, sonmsculos lisos que permiten otras funciones del ojo.

Los msculos extrnsecos del ojo constituyen la parte activadel sistema motor ocular, no solo en lo que se refiere a la movi-lizacin de los ojos, sino tambin a la fijacin adecuada en larbita.

En los msculos culomotores deben considerarse: unainervacin fija, la orbitaria, el msculo propiamente dicho y suinsercin ocular.

Los msculos extrnsecos o extraoculares son 6: 4 rectos y 2oblicuos.

Msculos rectosMsculos rectosMsculos rectosMsculos rectosMsculos rectos

Estos msculos se nombran de acuerdo con su insercin enla esclera, por delante del ecuador, en la porcin media, lateral,superior e inferior, donde se insertan alrededor del limbo,esclerocorneal: a 5,5 mm el recto medio (RM); a 6,5 mm elrecto inferior (RI); a 6,9 mm el recto lateral (RL); y a 7,7 mmel recto superior (RS)(Fig.1).

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Msculos oblicuosMsculos oblicuosMsculos oblicuosMsculos oblicuosMsculos oblicuos

Los 2 msculos oblicuos se insertan en la esclera por detrsdel ecuador del ojo. El oblicuo superior (OS) desde el anillo deZinn se dirige hacia delante por encima del recto superior ypasa por la trclea (polea cartilaginosa), situada en el bordesuperior nasal de la rbita para insertarse en el cuadrantepostero superior del globo ocular (Fig.2).

El oblicuo inferior (OI) se origina en la pared nasal orbitaria,unos milmetros por detrs del borde, cerca del orificio de lafosa lagrimal (apfisis nasal del maxilar superior); se dirige ha-cia atrs, pasa por debajo del recto inferior, donde hace un arcoalrededor del globo, y se inserta en el cuadrante posterior delglobo ocular, debajo del recto lateral y muy cerca del polo pos-terior.

Fig. 1: Msculos del ojo.1. Msculo elevador del prpado.2. Msculorecto superior.3. Msaculo recto lateral.4. Msculo recto inferior.5Msculo oblicuo inferior.

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A excepcin del msculo oblicuo inferior que nace en elsuelo de la rbita, el resto lo hace en el cono orbitario.

Los msculos extrnsecos se encargan de movilizar el globoocular en las diferentes posiciones de la mirada. Todos ellos es-tn inervados por el III par craneal o nervio motor ocular co-mn, a excepcin del msculo oblicuo mayor que lo inerva elIV par craneal o nervio pattico, y el msculo recto externoque est inervado por el VI par craneal o motor ocular externo.

Musculatura ocular intrnsecaMusculatura ocular intrnsecaMusculatura ocular intrnsecaMusculatura ocular intrnsecaMusculatura ocular intrnseca

Los msculos del interior del ojo son: el Esfnter del iris opupilar, y el msculo ciliar.

El iris es un diafragma que adapta su orificio central o pupi-la a la cantidad de luz ambiental, de forma que en condicionesde alta luminosidad la pupila se encuentra contrada -miosis- yen condiciones de oscuridad se encuentra dilatada -midriasis-,regulando de esta forma la cantidad de luz que llega a la retina.Esta adaptacin la realiza a merced del estado de contraccin orelajacin de 2 msculos:

El msculo esfnter del iris o esfnter pupilar inervado por elnervioso parasimptico. Este msculo es de origen ectodrmico,formado embriolgicamente por el epitelio retinal, es un ms-culo dispuesto en forma de anillo aplanado que rodea la pupila.

Fig. 2. Msculos extrnsecos.

Est constituido en el ser humano por fibras lisas. El esfn-19

ter de la pupila est inervado por el III par craneal.El msculo dilatador del iris, inervado por el sistema nervioso simptico (Fig.3).

Fig.3. Disposicin de la musculatura del iris.

Entre el iris por delante y la coroides por detrs se encuen-tra el cuerpo ciliar. La mayor parte del volumen del cuerpociliar corresponde a fibras musculares lisas que forman elllamado msculo ciliar. Est constituido por fibras radialeso longitudinales y fibras circulares; visto por delante tiene laforma de un anillo aplastado y de aproximadamente 7 mmde ancho en el lado temporal y 6 mm en el lado nasal. Suespesor es de 0,02 mm en su parte posterior, y 0,06 y 0,08 mmen la proximidad del iris. La contraccin o relajacindel msculo ciliar va a determinar la forma del cristalino,que permitir el proceso de acomodacin (Figs.4, 5 y 6).

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Fig. 4: Contraccin o relajacin.

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Fig. 5. Incremento de la acomodacin del msculo ciliar.

Fig.6.

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Otros msculos oculares (extrnsecos)Otros msculos oculares (extrnsecos)Otros msculos oculares (extrnsecos)Otros msculos oculares (extrnsecos)Otros msculos oculares (extrnsecos)

Los prpados tienen como principal funcin proteger el ojode irritaciones externas y distribuir las lgrimas. Estn forma-dos por piel, msculos, tejido conectivo y mucosa que protegeel ojo. En el prpado se encuentran los msculos siguientes:

El msculo orbicular, est debajo de la piel, delante de larbita tiene forma de anillo, es ancho, aplanado y constituidopor porciones (orbitaria y palpebral), inervado por el nerviofacial o VII par craneal, cuya contraccin da lugar al cierrepalpebral y favorece el progreso de las lgrimas.

El msculo elevador del prpado superior, est en la rbita;es par, triangular de vrtice posterior; se inserta por delante enla piel del prpado y en el borde superior del tarso inervado porel III par craneal. Su funcin como su nombre lo indica es la deelevar el prpado (Fig.7).

Fig. 7.

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Fig. 8. Msculos del ojo.

El msculo de Mller inervado por el sistema nervioso sim-ptico y que mantiene el tono del prpado ayudando a su eleva-cin (Fig.8).

Movimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos oculares

Coordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de Fick

Todo movimiento de rotacin supone un centro o eje de ro-tacin; el ojo realiza sus movimientos alrededor de un centroterico, situado a 13,5 mm por detrs del vrtice de la crnea.

Los movimientos oculares se realizan a travs de un centrode rotacin terico, punto central del globo ocular donde coin-ciden los 3 ejes de giro del ojo, denominados ejes de Fick.

El ojo realiza movimientos rotatorios en torno a un centrode rotacin que tiene 3 ejes de giro, en relacin con las 3 direc-ciones del espacio. Estos ejes constituyen el sistema de coorde-nadas de Fick, cual est constituido por tres ejes perpendicularesentre s, que pasan por el centro de rotacin.

Los ejes de Fick son: eje X, transversal u horizontal, a travs24

del cual el ojo se dirige arriba y abajo, eje Y sagital oanteroposterior, que pasa a travs de la pupila, por el que ocu-rren los movimientos torsionales del ojo (intorsin y extorsin);y el eje Z, vertical, a travs del cual el ojo se dirige hacia afueray adentro.

Los ejes Z; Y; Z determinan un plano frontal llamado planode Listing, que coincide con el plano ecuatorial del globo, y eleje Y coincide con el eje visual cuando el ojo est en posicinprimaria (Fig. 9).

PPPPPosicin del ojo dentro de la rbitaosicin del ojo dentro de la rbitaosicin del ojo dentro de la rbitaosicin del ojo dentro de la rbitaosicin del ojo dentro de la rbita

El ojo puede ocupar diferentes posiciones dentro de la rbi-ta a partir de las cuales se inician los movimientos oculares.Estas pueden ser:

Posicin de reposo, es la que adoptan los ojos cuando se libe-ran de toda influencia nerviosa. El tono muscular est suprimi-do y hay total desconexin hasta de los estmulos reflejos. Se veen la anestesia profunda y en el coma.

Posicin de reposo fisiolgico. La posicin de los ojos depen-de en gran parte del SNC (sistema nervioso central) que en esemomento est jugando el rol principal; por eso durante el sueoprofundo, cuando la corteza est inhibida, los ojos aparecen enligera divergencia, pues estn, libres de reflejos optomotores(seguimiento, fijacin, etc.), pero con conservacin del tonomuscular.

Posicin libre de fusin. Es la posicin que adoptan los ojoscuando se suprime la visin binocular, pero conservando losestmulos de fijacin, posturales, de tono y vestibulares. Se lo-gra cuando al relajar la atencin, nuestros ojos vagan sobre losobjetos vecinos sin fijar ninguno. Se ve en las personas ciegas deun ojo.

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Posicin de la mirada. Es la posicin que adoptan los ojoscuando miran en diferentes direcciones.

PPPPParalelismo oculararalelismo oculararalelismo oculararalelismo oculararalelismo ocularEn condiciones normales, en el acto de la visin se emplean

los 2 ojos, que se ajustan involuntariamente para producir unaimagen nica, donde colaboran 2 o ms msculos. Para cadamsculo de un ojo existe un msculo en el otro ojo que tieneaccin semejante, al cual se le llama msculo yunta.

En cada movimiento de los ojos, como ya se seal, variosmsculos de cada ojo actan al mismo tiempo, pero, al mover-los en cualquier direccin. siempre hay un msculo de cada ojoen accin principal en dicha direccin.

El campo de accin de un msculo, es aquella direccin en lacual su accin principal es mayor, es decir donde el efecto delmsculo se observa mejor.

Fig. 9. Coordenadas de Fick y Plano de Listing (YZX).

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PPPPPosiciones diagnsticas de la miradaosiciones diagnsticas de la miradaosiciones diagnsticas de la miradaosiciones diagnsticas de la miradaosiciones diagnsticas de la mirada

Para la observacin clnica del paciente es necesario conoceralgunas posiciones de la mirada, esto permitir determinar siexiste normalidad o no. Estas posiciones son:

Posicin primaria: mirada adelante, mirando al infinito Posiciones secundarias: se mira hacia arriba, hacia abajo,

hacia la derecha y hacia la izquierda. Posiciones terciarias: son 4 posiciones oblicuas de la mi-

rada: arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a laderecha y abajo a la izquierda.

Estas posiciones de diferentes direcciones, son las denomi-nadas posiciones diagnsticas de la mirada, que son de 3 tipos:ducciones o movimientos monoculares, versiones o movimien-tos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mi-rada, y vergencias o movimientos disyuntivos o no conjugadoshacia direcciones opuestas.

El movimiento de los ojos se realiza en torno a los 3 ejes ocoordinadas de Fick, de los cuales toman su nombre, de acuer-do con el eje en torno al cual el movimiento se efecta (Fig.10).

Cada uno de los movimientos sealados en la figura 10, serealiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cualestoman los nombres de acuerdo con el eje en torno al cual elmovimiento se realiza.

Mecanismos de accin de los msculosMecanismos de accin de los msculosMecanismos de accin de los msculosMecanismos de accin de los msculosMecanismos de accin de los msculosextraocularesextraocularesextraocularesextraocularesextraoculares

Para que se produzcan los movimientos oculares se necesita:

Un msculo agonista o protagonista, es aquel que por sslo realiza el movimiento en el ojo director o fijador.

Un msculo sinergista u homolateral, que coopera conel anterior para lograr el movimiento en el ojo fijador.

Un msculo antagonista homolateral, que se opone al mo-vimiento en el ojo director. Como los movimientos sonbinoculares, se necesita en el ojo contralater, al rec-tor del movimiento.

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Un msculo sinergista contralateral, que realiza en el ojocontralateral el mismo movimiento que el msculo agonistadenominado yunta.

Un msculo antagonista contralateral que se opone a esemovimiento en el ojo no fijador.

Integracin de las cuartetas muscularesIntegracin de las cuartetas muscularesIntegracin de las cuartetas muscularesIntegracin de las cuartetas muscularesIntegracin de las cuartetas musculares

Los msculos oculares se encuentran en 3 grupos de 4msculos cada uno, llamadas cuartetas musculares (Fig.11):

Primera cuarteta. Grupo horizontal: lleva los ojos a los la-dos derecho e izquierdo y est formada por los msculos:rectos medios y rectos laterales de ambos ojos.

Segunda cuarteta. Grupo oblicuo derecho: lleva los ojos a lasposiciones oblicuas de mirada a la derecha y est integradopor los msculos: recto superior y recto inferior derecho, ylos 2 oblicuos (superior e inferior) izquierdos.

Tercera cuarteta. Grupo oblicuo izquierdo: lleva los ojos a lasposiciones oblicuas de mirada a la izquierda y est integradopor los msculos: recto superior y recto inferior de ojo iz-quierdo, y los 2 oblicuos derechos.

Fig. 10. Posicin diagnstica de la mirada.

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Fig. 11. Cuartetas musculares.

Clasificacin de los movimientosClasificacin de los movimientosClasificacin de los movimientosClasificacin de los movimientosClasificacin de los movimientosocularesocularesocularesocularesoculares

Cada uno de los msculos oculares tiene 1 2 funciones.El recto medio o lateral slo tiene una funcin o accin: la ab-duccin (hacia fuera) y la aduccin (hacia adentro). El resto delos msculos tiene 2 funciones.

Acciones de los msculos extraocularesAcciones de los msculos extraocularesAcciones de los msculos extraocularesAcciones de los msculos extraocularesAcciones de los msculos extraoculares

Cada uno de los msculos tiene efectos especficos, pero enellos hay que distinguir: la accin principal y la accin secundaria.La accin principal o primaria es el mayor efecto que realiza unmsculo cuando est en posicin primaria, entendida por esta laposicin que adoptan los ojos cuando miran de frente, a un puntofijo en el horizonte. La accin secundaria es el efecto adicionalque tiene el msculo sobre la posicin del ojo (Tabla II.1).

Clasificacin de los movimientos segn el ejeClasificacin de los movimientos segn el ejeClasificacin de los movimientos segn el ejeClasificacin de los movimientos segn el ejeClasificacin de los movimientos segn el ejelos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden ser

1. Movimiento en torno al eje vertical (Z). Movimientos hori-zontales:

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a) Aduccin: cuando la crnea se dirige medialmente.b) Abduccin: cuando la crnea se dirige lateralmente.

2. Movimiento en torno al eje frontal (X). Movimientos verticalesa) Elevacin, supraduccin (sursunduccin). Cuando la cr-

nea se dirige para arriba.b) Infraduccin (deorsunduccin. Cuando la crnea se diri-

ge hacia abajo.

Tabla II.1

3. Movimientos en torno al eje sagital, y movimientos torsionales:

a) Incicloduccin (intorsin). Cuando la extremidad supe-rior del meridiano vertical de la crnea se dirige medial-

mente.

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b) Excicloduccin (extorsin). Cuando la extremidad supe-rior del meridiano vertical de la crnea se dirige tempo-ralmente.

Las posiciones diagnsticas de la mirada, como ya se seal,se efectan en diferentes direcciones y son de 3 tipos: duccioneso movimientos monoculares, versiones o movimientos coordi-nados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada yvergencias o movimientos disyuntivos o no conjugados haciadirecciones opuestas.

Movimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. Ducciones

A los movimientos monoculares, se les denomina ducciones.Es importante conocer estos movimientos para realizar un diag-nstico diferencial entre parlisis de la mirada y parlisis ocula-res, o para conocer si no existen limitaciones de un movimientoen alguna de las posiciones de la mirada. Estas ducciones seobtienen al suprimir la visin binocular (Fig.12).

Cada uno de los movimientos sealados en la figura 12, serealiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cualestoman los nombres de acuerdo con el eje en torno con el cual elmovimiento se realiza.

Fig.12. Ducciones.

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Movimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosCuando con la cabeza erecta, los ojos estn fijando un punto

situado en el infinito y en la lnea de interseccin del plano sagitaldel crneo con el plano horizontal que pasa por los 2 centros derotacin, y los meridianos verticales de la crnea estn parale-los entre s, se dice que los ojos estn en posicin primaria. Enesta posicin el plano ecuatorial del ojo coincide con el planofrontal del crneo.

Cuando los ejes a partir de la posicin primaria giran en tor-no al eje vertical (Z) o del frontal (X) de Fick se dirigen aposiciones llamadas: posiciones secundarias. Cuando los ejes apartir de la posicin primaria giran en torno de cualquier ejeoblicuo situado sobre el plano de Listing, se dirigen a posicio-nes llamadas: posiciones terciarias.

Movimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binoculares

Los movimientos binoculares pueden ser de 2 tipos: versio-nes y vergencias.

Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)

Las versiones son movimientos binoculares conjugados, enlos que ambos ojos se mueven de forma sincrnica en las nueveposiciones diagnsticas de la mirada.

Son movimientos binoculares en los cuales los ejes se des-plazan en la misma direccin y el mismo sentido. La distanciaentre el objeto fijado y el punto medio de la lnea que separa los2 centros de rotacin se mantiene fija. Segn la direccin y elsentido del movimiento a partir de la posicin primaria, se defi-ne la siguiente nomenclatura de las versiones oculares (Fig.13):

Lateroversiones (movimientos horizontales):- Dextroversin (mirada a la derecha).- Levoversin (mirada a la izquierda).

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Fig. 13. Versiones.

Versiones verticales (movimientos verticales):- Supraversin (sunsurversin) (mirada hacia arriba).- Infraversin (deorsunversin) (mirada hacia abajo).

Cicloversiones (torsiones) (movimientos torsionales) Rota-ciones:

- Dextroelevacin (mirada hacia arriba y derecha).- Dextrodepresin (mirada hacia abajo y derecha).- Levodepresin (mirada hacia abajo e izquierda).- Dextrocicloversin (rotacin a la derecha).- Levocicloversin (rotacin hacia abajo).

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En la dextrocicloversin las extremidades superiores de losmeridianos verticales de las crneas se dirigen hacia la derecha.

En la levocicloversin, las extremidades superiores delos meridianos verticales de la crnea se dirigen hacia laizquierda.

Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)

Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos enque los ojos se desplazan en la misma direccin y en sentidoopuesto. Segn la direccin y el sentido del movimiento, stetoma los siguientes nombres: convergencias o divergencias(Fig.14).

Fig.14. Vergencias.

Nomenclatura de las vergencias:

Vergencias horizontales:- Convergencia (ambos ojos aduccin).- Divergencia (ambos ojos abduccin).

Vergencias verticales:34

- Divergencia vertical positiva (ojo derecho supra- duccin y ojo izquierdo inmvil).- Divergencia vertical negativa (ojo izquierdo supraduccin y ojo derecho inmvil).

Vergencias torsionales:- Inciclovergencia (ambos ojos hacia el lado nasal).- Exciclovergencia (ambos ojos hacia el lado temporal).

En las vergencias horizontales se presentan:

La convergencia en la que ambos ojos realizan una aduccin.Los ejes visuales convergen entre s. La distancia entre elobjetivo fijado y el punto medio de la lnea que separa loscentros de rotacin disminuyen.

La divergencia en la cual ambos ojos realizan una abduccin.Los ejes visuales divergen entre s. La distancia entre el obje-to fijado y el punto medio de la lnea que separa los centrosde rotacin aumenta.

En las vergencias verticales se presentan:

La divergencia vertical positiva es en la que el ojo derechorealiza una supraduccin y el izquierdo queda inmvil orealiza una infraduccin.

La divergencia vertical negativa es la que el ojo izquierdo rea-liza una supraduccin y el derecho queda inmvil o realizauna infraduccin.

En las vergencias torsionales (ciclovergencias) se presentan: La inciclovergencia en la que ambos extremos superiores de

los meridianos verticales de la crnea se dirigen nasalmente. La exciclovergencia en la que en ambos extremos superiores

de los meridianos verticales de las crneas se dirigen tempo-ralmente.Puede haber combinaciones entre versiones y vergencias.

Leyes de inervacin que rigenLeyes de inervacin que rigenLeyes de inervacin que rigenLeyes de inervacin que rigenLeyes de inervacin que rigen35

los movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculares

Los movimientos oculares estn destinados a producir unasuerte de desplazamientos asociados para asegurar una funcinadecuada.

Cuando un msculo ejerce una accin (msculo agonista),hay msculos en el mismo ojo que lo ayudan en su accin(msculos sinergistas) y otros que se oponen (msculos antago-nistas). Esto obedece a determinadas leyes que se exponen acontinuacin

Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de HHHHHeringeringeringeringering

Ya que los impulsos nerviosos voluntarios y reflejos llegansiempre a ambos ojos de modo equivalente, o sea, exactamenterepartidos de modo tal, desde el punto de vista de la recepcinde estmulos, ambos ojos se comportan como un rgano simple,la ley seala:

La cantidad de estmulos inervacionales querecibe el msculo agonista de un movimiento esigual a la que recibe su sinergista

En los movimientos conjugados los msculos yuntas reci-ben simultneamente igual inervacin.

Ley de inervacin recproca de SherrigtonLey de inervacin recproca de SherrigtonLey de inervacin recproca de SherrigtonLey de inervacin recproca de SherrigtonLey de inervacin recproca de Sherrigton

Como todo movimiento ocular es binocular, entraa la puestaen juego de 12 msculos extraoculares, de modo tal, que mien-tras los agonistas se contraen, los antagonistas se relajan, por loque la ley seala:

Cuando un msculo se contrae su antagonistarecibe una cantidad de estmulos de inhibicinigual a la cantidad que recibi el msculo agonista

Cuando un msculo es estimulado para realizar determina-da accin, su antagonista, de forma simultnea, es igualmente36

inhibido.Esta ley tiene implicaciones clnicas importantes porque la

cantidad de estmulo inervacional que reciben los ojos, estsiempre determinada por el ojo fijador, de ah una tercera ley:

Ley de StillingLey de StillingLey de StillingLey de StillingLey de Stilling

La cantidad de impulsos inervacionales que llegana los msculos extraoculares de ambos ojos dependede la necesidades del ojo fijador

Acomodacin y convergenciaAcomodacin y convergenciaAcomodacin y convergenciaAcomodacin y convergenciaAcomodacin y convergencia

Convergencia. Convergencia. Convergencia. Convergencia. Convergencia. Relacin con la acomodacinRelacin con la acomodacinRelacin con la acomodacinRelacin con la acomodacinRelacin con la acomodacin

Es la cantidad de giro nasal de los ojos, medida en dioptrasprismticas en relacin con la posicin de mirada al frente. Laconvergencia es el movimiento coordinado de los ojos para va-riar el ngulo formado por sus ejes visuales, de forma que seunan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

Los movimientos disyuntivos de los ojos aparecen tardamenteen la evolucin filogentica, mucho ms tarde que las versiones.Acorde con este retraso, la convergencia y la divergencia hacensu aparicin tardamente en el desarrollo postnatal (hasta el ter-cer mes de vida no existe convergencia).

Se puede decir, basndose en esa realidad que la convergen-cia al igual que la fusin son funciones de perfeccionamiento,de adquisicin y ejercitacin tarda. Por estas razones, es queson funciones frgiles, vulnerables por mltiples causas fisiol-gicas (fatiga) y patolgicas, como as tambin son funcionesposibles de ser ejercitadas.

37

Reaccin al punto prximoReaccin al punto prximoReaccin al punto prximoReaccin al punto prximoReaccin al punto prximo

La convergencia est siempre asociada a la acomodacin y ala miosis; ste fenmeno asociado se llama reaccin al puntoprximo. Las 3 funciones tienen un propsito comn, pero nin-guna depende directamente de la otra (como en el caso de losreflejos), por lo cual se dice que son sincinesias (independien-tes, pero relacionadas).

La convergencia es una funcin binocular que slo se ve enlos primates y en los seres humanos; en cambio la acomodacines una funcin visual bien desarrollada an en los animales infe-riores.

Los estmulos capaces de producir los movimientos de lasvergencias son mltiples.

En la convergencia existe gran nmero de fuentes de estmu-lo que se agrega al tono bsico y que sumadas determinan laconvergencia total.

La convergencia puede ser voluntaria e involuntaria. El n-gulo de convergencia es la mitad del ngulo formado por losejes visuales de los ojos en aduccin.

Punto prximo de convergenciaPunto prximo de convergenciaPunto prximo de convergenciaPunto prximo de convergenciaPunto prximo de convergencia

La mayor distancia a la que un objeto puede estar y ser vistocon claridad se llama punto remoto; en este momento el ojopresenta el msculo ciliar relajado, su refractividad al mnimo(no acomoda) y los ejes oculares estn paralelos (no conver-ge). Al aproximar el objeto, el punto ms cercano donde puedeverse claro se llama punto prximo; en este momento el ojocon su refractividad al mximo (acomoda) y sus ejes convergen.

El punto prximo de convergencia (PPC) es el punto de in-terseccin de las lneas de visin de los dos ojos cuando la mxi-ma convergencia es utilizada. La distancia del PPC es la distanciade PPC al punto medio de la lnea que conecta en centro derotacin de los ojos.

Demuestra la cantidad de convergencia que una personapuede producir cuando sigue con su mirada un objeto hacia sunariz. Esta habilidad de convergencia no implica habilidad

fusional, pero ilustra acerca de la cantidad de convergencia38

mecnica que est presente.El PPC en el nio es de 5 a 6 cm, y en el adulto de 10 a 12 cm.

Cuando un PPC es menor que la cantidad expuesta, algunosexaminadores lo consideran como exceso de convergencia, mien-tras que cuando la distancia del PPC, se encuentra por arriba delos resultados normales, consideran que el paciente presentauna insuficiencia de convergencia.

La distancia entre el punto remoto y el punto prximo sellama rango de convergencia y acomodacin. La diferencia en-tre el poder diptrico del ojo entre ambos momentos se llamaamplitud de acomodacin. La amplitud de acomodacin de-pende de la edad (es mayor en los nios y va disminuyendo conla edad) y de la iluminacin (a menor intensidad de luz, menoracomodacin).

Amplitud de acomodacin. VAmplitud de acomodacin. VAmplitud de acomodacin. VAmplitud de acomodacin. VAmplitud de acomodacin. Valores normalesalores normalesalores normalesalores normalesalores normalesen el nio y en el adultoen el nio y en el adultoen el nio y en el adultoen el nio y en el adultoen el nio y en el adulto

La amplitud de acomodacin es la cantidad mxima de aco-modacin que el ojo es capaz de obtener como respuesta a unestmulo.

En 1864 el eminente fisilogo y oculista holands FransCornelius Donders, desarroll la primera tabla de amplitud deacomodacin, basada en la edad de los pacientes que an sesigue utilizando.

Tabla de Donders. Resultados normales de la amplitud de acomodacin.

EDADEDADEDADEDADEDAD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD EDAD EDAD EDAD EDAD EDAD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD

10 14 45 3,5015 12 50 2,5020 10 55 1,7525 8, 5 60 1,0030 7 65 0,5035 5, 5 70 0,2540 4, 5 75 0,00

La medida de amplitud de acomodacin se toma39

monocularmente con una regla milimtrica y su resultado debeconvertirse en dioptras, no debiendo diferenciarse la amplitudde cada ojo en ms de una dioptra.

FFFFFactores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,segn la fuente de estmulossegn la fuente de estmulossegn la fuente de estmulossegn la fuente de estmulossegn la fuente de estmulos

En la convergencia existe gran nmero de fuentes de estmu-los, que de acuerdo con la fuente de donde provienen se divi-den en: convergencia voluntaria, tnica, proximal, fusional yacomodativa.

Convergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntaria

Este tipo de convergencia descrita por Maddox como con-vergencia voluntaria, es ahora llamada convergencia proximal.Es la convergencia que tiene lugar para el conocimiento de queun objeto est cerca, a este tipo tambin se le ha llamado con-vergencia fsica, debido a la conciencia de cercana.

Es la posibilidad de converger conscientemente por una or-den voluntaria. Es una forma de convergencia que se puede en-trenar. No es infrecuente encontrar adultos que prcticamentecarecen de convergencia voluntaria.

El reflejo retiniano de convergencia necesita para producir-se de 2 condiciones:

1. Que el aparato sensorial de la visin binocular funcione ypueda reaccionar (los ciegos no tienen convergencia).

2. Que la excitacin sea de ambas retinas, diferente de loque ocurre con los dems reflejos oculares (pupilaacomodacin) que se produce en ambos ojos, aunque se esti-mule una sola retina. Por eso es que en las ausenciasunilaterales antiguas no existe el reflejo de convergenciacomo tal, sino que est ms bien en movimiento delateralidad.

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A la convergencia la acompaan 3 fenmenos: miosis. aco-modacin y extorsin de ambos ojos (en la convergencia mxi-ma hay extorsiones, no as en la posicin de lectura, donde ladepresin del ojo que determina intorsin, compensa la extor-sin de la aduccin).

Convergencia tnicaConvergencia tnicaConvergencia tnicaConvergencia tnicaConvergencia tnica

Maddox estableci que si todas las inervaciones de losmsculos oculares cesaran, la posicin anatmica del resto delos ojos sera de considerable divergencia y describi la conver-gencia tnica como la responsable de mover los ojos, desde laposicin anatmica de reposo hacia una posicin ms conver-gente. Esta ltima posicin la describe como posicin fisiolgi-ca de reposo, o posicin de foria y esta es tomada por los ojos,cuando no est presente un estmulo que produzca la fusin.

Morgan en 1980 apunt, fuera de las sealadas por Maddox,2 causas no visuales de convergencia tnica: el tono del maculoocular, y la actividad y la persistencia de la informacin de con-vergencia.

Morgan describi "la informacin de convergencia" como laque actualmente se le llama mecanismo de control central de laconvergencia, teniendo una actividad tnica propia y siendo afec-tada por condiciones como el sueo, la somnolencia o modorra,el alcohol o agentes anestsicos. La deficiente convergencia t-nica traera como resultado una exoforia.

Se produce por estmulos subcorticales originados en la sus-tancia reticular, estmulos labernticos e inhibidos por la activi-dad cortical.

Est representada electromiogrficamente por el tono bsi-co de los restos medios de ambos ejes en posicin primaria demirada PPM y libres de todo tipo de estmulo fusional.

La convergencia tnica est presente durante la vigilia y des-de el nacimiento. Es mxima en el nio pequeo y disminuyecon la edad, al ir aumentando el control cortical, sobre las de-ms funciones neurofisiolgicas subcorticales. No se puede in-fluir ni mdica, ni quirrgicamente.

Convergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximal41

Es producida por la aproximacin de los objetos que desen-cadenan una reaccin psquica de proximidad. Es inconscientee incontrolable y aparece frente al uso de aparato como losamblioscopios.

Convergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusional

Es la cantidad de convergencia producida para mantener lasimgenes sobre las fveas de ambos ojos cuando se acercan losobjetos. Es influble por ejercicios ortpticos en espacio o conamblioscopio.

Es compensadora del exceso o el dficit de convergencia,identificando la disparidad retiniana como el estmulo. Es con-veniente pensar que la convergencia fusional es el componenteque impide ver doble, debido a que la convergencia fusional esdivergente para una persona que presenta una esoforia. Poresto Morgan en 1980, prefiere llamarla divergencia fusional, msque convergencia fusional.

Convergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativa

Es la parte de la convergencia total, producida por la acomo-dacin y el factor ms importante de la convergencia. Al aproxi-marse un objeto se produce una contraccin del msculo ciliar,para aumentar el poder diptrico del ojo y ver ntidamente laimagen. Asociado a esto hay un aumento de los estmulos a queviajan por l, de lo que resulta la contraccin de los rectos me-dios y la miosis (va parasimptica).

Divergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. Concepto

La divergencia es la separacin de las lneas de mirada de los ojos.No hay acuerdo todava en cuanto a si la divergencia es una

funcin independiente y activa, o si se trata de una inhibicindel tono de la convergencia y es un fenmeno pasivo.

Algunos autores consideran que se trata de un mecanismoactivo, ya que es ilgico pensar que un sistema motor tan per-fectamente regulado como lo es la motilidad ocular y tan estric-tamente adaptado a las necesidades de la vida diaria, ladivergencia sea un fenmeno pasivo y no tenga una innervacindefinida y particular.

Divergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - refleja

Consiste en compensar por exceso o por defecto de conver-gencia tnica, identificando la disparidad retiniana y girando losojos para conseguir la fusin de las imgenes.

Es la tendencia natural del cuerpo a dirigir los ojos para man-tener la visin binocular simple.42

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Sistema Sensorial

Desarrollo de la visin monocularDesarrollo de la visin monocularDesarrollo de la visin monocularDesarrollo de la visin monocularDesarrollo de la visin monoculary binoculary binoculary binoculary binoculary binocular

La visin comienza a desarrollarse a partir del momento delnacimiento, puesto que dentro del claustro materno no se per-cibe la luz, la cual es indispensable para que se produzca elproceso bioqumico que da inicio a la misma.

El desarrollo visual es un proceso de maduracin altamentecomplejo. Por estudios clnicos fisiolgicos se ha demostradoque ocurren cambios estructurales en los ojos y en el sistemanervioso central despus del nacimiento. En los primeros me-ses de la vida, el cerebro y el sistema visual estn inmaduros ylas conexiones entre las neuronas todava no estn bien forma-das y estabilizadas, por lo que cualquier obstculo sensorial,en este tan sensitivo perodo de desarrollo, puede afectarlo.

Cuando el nio nace no presenta an visin ntida ni binocular.Los movimientos de sus ojos son irregulares e incoordinados.Alrededor de las 4 semanas de edad, el nio presenta un reflejode fijacin lo suficientemente desarrollado para que siga lenta-mente el movimiento de la luz. Por lo general, a los 2 mesespuede seguir algn objeto en movimiento, pero pueden versedesviaciones ocasionales o movimientos incoordinados de losojos.

La fvea en el nio tiene un retraso embriolgico que haceque no se complete el desarrollo anatmico hasta los 3 6 me-ses despus del nacimiento. A partir de este momento seincrementa la agudeza visual y luego se desarrolla la coordina-cin motora. Los movimientos conjugados de la mirada (mira-da en yunta: ducciones y versiones) se desarrollan entre elmomento del nacimiento y los 6 meses aproximadamente.

Captulo III

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Al nacimiento, el grado de madurez es incompleto. A los 2aos alcanza el mximo desarrollo sensorial y el proceso com-pleto de visin binocular se logra alrededor de los 6 aos. Peroas como el grado de madurez es escaso al nacer, la capacidadde adaptarse sensorialmente a una situacin (fisiolgica o pa-tolgica) es mxima, a esto se le llama plasticidad.

Aproximadamente a los 6 aos la madurez es mxima y laplasticidad es mnima.

Si existe algn problema antes de los 3 aos, esto puede inci-dir en la maduracin binocular, y el sistema nervioso central,por su gran plasticidad, es capaz de adaptarse a una nueva situa-cin patolgica. Se desarrolla as un sistema de visin anmalono binocular, alternativo, que despus de perder la plasticidadqueda fijado para siempre de forma irreversible.

Hay una interdependencia en el desarrollo del factor motory el sensorial perceptual. La visin binocular se va adquiriendojunto con el desarrollo del equilibrio motor y gracias a l; stea su vez se perfecciona y estabiliza sobre la base del desarrollode la visin.

Distintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanla visin binocularla visin binocularla visin binocularla visin binocularla visin binocular

Al acto visual, cuya ltima etapa es la visin binocular, sellega por una serie de reflejos; unos nacen con el individuo, porlo que son primitivos, innatos e incondicionados respondiendoal desarrollo filogentico. A ellos se unen otros, posteriormen-te, de arco reflejo, ms complicados y de nivel ms alto en elneuroeje, que son el resultado de las experiencias adquiridasdurante la vida; se trata de reflejos condicionados.

Los reflejos condicionados se adquieren espontneamentedurante el crecimiento del nio y son susceptibles de ser influi-dos (anulados o modificados) segn las circunstancias. Estos 2grupos de reflejos principales sobre los que se basa la estructu-ra del desarrollo visual son; reflejos incondicionados, reflejosoptomotores, reflejo de seguimiento y reflejo de fijacin.

Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)45

Estos reflejos estn determinados por estmulos no pticos,presentes en el nacimiento, que pueden ser de naturaleza local,como los propioceptivos que dan origen a las reaccionesmonoculares, y los de origen vestibular y msculo sensorial queprovocan reacciones binoculares.

Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)

Son reflejos condicionados a estmulos pticos, que se injer-tan sobre los anteriores, transformando las reacciones tnicasde estos en dinmicas. Pueden ser de 2 tipos:

Monoculares, que determinan la posicin del ojo en la rbita.Conjugados, que determinan la posicin de los ojos con res-

pecto al espacio.Los reflejos posturales, o sea, los provenientes de las distin-

tas partes del cuerpo, tienden a mantener el estado en que seencuentran y forman el grosero mecanismo por el cual los ojosse alinean uno con otro (descartando una anormal anatoma delos ojos y la rbita), dando el sustrato anatmico-funcional quepermite a los ojos moverse juntos, conservando un tipo particu-lar de alineamiento. Los reflejos posturales hacen que los cam-bios de posicin del cuerpo no alteren el alineamiento ocular.

Este grado de paralelismo es insuficiente para la funcin delos ojos en la vida diaria, ya que para tener las fveas bien desa-rrolladas, es necesario asegurar que las imgenes caigan en am-bas fveas simultneamente, lo cual requiere un mecanismo defino ajuste, provisto por el mismo ojo. As, la diferencia deagudeza visual entre la fvea y sus reas vecinas, provee un me-canismo de feed-back que automticamente dirige los ojos ha-cia el objeto de fijacin.

La percepcin del movimiento es la ms primitiva de las fun-ciones visuales. La retina perifoveal en el recin nacido es idealpara esta percepcin. La parte ms sensible al movimiento es laque est de 10 a 15 de la fvea y disminuye hacia la periferia.Esto se debe a la inmadurez fisiolgica de la foveola al nacer.

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Reflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimiento

En el hombre, la fuente ms importante de reflejos de tono,para los msculos extraoculares, proviene de los estmulos vi-suales. La importancia de esta fuente de tono aumenta con laevolucin de la escala zoolgica, a la par que disminuye la efec-tividad de los reflejos vestibulares y propioceptivos del cuello.As, en el hombre, los reflejos cervicales son poco tiles; ejem-plo: los ojos no muestran desviacin al girar la cabeza, a no serque el movimiento se realice con velocidad suficiente como paraestimular los canales semicirculares.

Por lo contrario, cambios en el campo visual, an frente apoca atencin producen importantes modificaciones en el tonode los msculos oculares. La experiencia ms clara de lo antesmencionado es la siguiente: si vemos pasar un objeto a travs deuna ventana nuestros ojos presentan un movimiento con faselenta en la direccin del desplazamiento del objeto observado yluego una fase rpida en direccin opuesta. Este movimiento serepite constantemente pero, no se tiene conciencia de l.

Este tipo de motilidad ocular se puede estudiar clnicamentepor medio del nistagmus optoquintico, que es la exageracinde un reflejo que est constantemente activo durante la vigilia,de modo no evidente, y que se llama reflejo de seguimiento.

El sustrato anatmico para todos los reflejos optomotoreses probablemente idntico, ya que todos se basan en que la fveaes el rea de mejor agudeza visual y debe recibir las imgenesdel objeto para identificarlo. Los movimientos voluntarios delos ojos toman ingerencia en estos reflejos cuando hay una ne-cesidad consciente para la visin foveal. En cambio, la natura-leza hace estos movimientos en forma casi constante por unproceso reflejo destinado a que ambas fveas reciban estmuloadecuado.

Este mecanismo es igual al que produce la fase lenta delnistagmo optoquintico. Cuando la imagen de un objeto tiendea moverse en una direccin, el tono de los msculos ocularesque llevan el ojo en esa direccin aumenta, poniendo a los ojosen condiciones a seguir el objeto. Aqu no hay fase rpida derecuperacin como en el nistagmo optoquintico, probablemente

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porque el mecanismo reflejo trabaja con pocos grados de ex-centricidad con respecto a la fovea, y esto no hace necesario elrealineamiento de los ojos en posicin primaria de mirada.

De este modo, primero ambos ojos son llevados hacia el ob-jeto que atrae la atencin por un grosero mecanismo volunta-rio, lo que hace que la imagen caiga aproximadamente sobrecada fvea y luego el reflejo de fijacin realiza el ajuste final queasegura la identidad de las reas retinianas estimuladas.

Reflejo de fijacinReflejo de fijacinReflejo de fijacinReflejo de fijacinReflejo de fijacin

Es igual que el reflejo de seguimiento, dado que una imagenno puede ser fijada, pero se pone en prctica una vez que elobjeto de estimulacin ha sido capturado por la fvea gracias alreflejo de seguimiento. Su funcin es mantener el objeto fijo enla foveola. Fijacin es desde ya, un trmino relativo, pues losojos jams estn quietos dado que una imagen no puede ser cap-tada por un solo cono. As, durante el uso ordinario de los ojosno hay reposo sino una serie de constantes movimientos, que enel acto de fijacin se pueden resumir en los siguientes:

a) Tembl de alta frecuencia y pequea amplitud de 0,5 dearco de amplitud y 150 ciclos/segundo, que posiblementerepresentan la frecuencia de las vibraciones de los mscu-los extraoculares (unidades motoras en contraccin suce-siva.

b) Los rpidos aleteos de ms de 50 de arco de amplitud,que se presentan a intervalos regulares.

c) Lentos movimientos de escape de 1 de arco. Los movi-mientos se cumplen tanto en el ojo vertical como en elhorizontal.

El grado de atencin que produce el objeto es lo que deter-mina lo activo que ser el reflejo de fijacin. Cuando el objetopierde el inters, no determina una imagen clara, se inhibe elreflejo de fijacin y reaparece el de seguimiento en direccin aun nuevo estmulo.

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La tendencia a fijar los objetos en la fvea comienza en latercera semana de vida, pero la fijacin llega a desarrollarse to-talmente con las caractersticas del adulto alrededor de los 2 2 aos.

Al comenzar la fijacin foveal, y junto con el ejercicio de lamotilidad esqueltica, el nio empieza a conocer el espacio ex-terior.

Espacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivo

El espacio puede dividirse en:

a) Espacio objetivo: que es el que nos rodea, lo que est fue-ra de nosotros y es conceptualmente infinito. Tiene suspropios puntos, lneas y planos de orientacin.

b) Espacio subjetivo: algo personal que est dentro de noso-tros, limitado a la percepcin de nuestros sentidos. Esteespacio tiene sus propios planos de orientacin: el hori-zontal, que nos ubica arriba y abajo, el vertical que nosorienta a la derecha y a la izquierda, y el antero posterioro vertical que nos orienta adelante y atrs. Estos 3 pla-nos bsicos con sus ejes se cortan en un punto subjetivo,que es neutro egocentro o centro del espacio subjetivo.

El espacio objetivo permanece fijo y nosotros, al desplazar-nos, movemos libremente nuestro espacio subjetivo dentro deeste (as lo que est delante queda atrs si giramos).

El espacio subjetivo es una concepcin de nuestras percep-ciones por lo cual no es privativo de la visin, sino de todosnuestros sentidos (esquema corporal). En los ojos, el eje visualcoincide con el eje que trae los 3 planos de orientacin subjetivahasta el egocentro. Por eso no importa la posicin de los ojos,ya que siempre la fvea y el egocentro apuntan al 0 del campovisual subjetivo (concepto de Tout Droit).

En el estrabismo, importa el espacio visual de la persona, esdecir, su campo visual y fundamentalmente su campo visualbinocular, ya que esta relacin normal, entre el egocentro delespacio y el eje visual, se perturba.

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FijacinFijacinFijacinFijacinFijacin

La mcula es la parte ms importante del fondo de ojo. Ensu centro se nota un punto brillante que corresponde a la fvea(Fig.15).

Fig.15.

La fvea central puede definirse como una pequea depre-sin existente en la mcula y representa el punto de mayor agu-deza visual en condiciones normales (Fig.16).

Cada punto de la retina tiene la facultad de producir un mo-vimiento reflejo, de modo que la imagen se desplace hasta llegara la fvea y que a partir de ese momento la imagen se mantengafija, por lo que la fvea es el punto utilizado para fijar. Puedeocurrir que pierda esta hegemona funcional y la fijacin pase aser realizada por otra rea retiniana.

La fijacin se clasifica en:

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La fijacin foveal: es central, estable y constante, o sea,que la fvea conserva su direccin visual principal.

La fijacin excntrica: se produce cuando la fijacin recaeen un punto retiniano ms o menos alejado de la fvea,cuando no est en la foveola y segn el lugar donde seasienta puede ser: parafoveal, paramacular, perifrico oparapapilar. Hay por tanto, un defecto ms marcado deagudeza visual.

Puntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientes

Desde el punto de vista binocular, la percepcin de direccio-nes debe venir definida por la aparicin de 2 signos locales. Sinembargo la percepcin que se tiene del espacio es nica, no existeen ningn momento (salvo en la diplopia), una conciencia plenade la existencia de 2 imgenes retinianas diferentes. El sistemavisual se encarga, en sus etapas posteriores, de unir estas 2 im-genes en una sola. Para llegar a esta percepcin, el sistema vi-sual utiliza un ingenioso mecanismo en que cada retina est

Fig. 16. Corte de la retina.

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Fig.17. Ley de igual direccin visual de Hering.

mapeada y exista una correspondencia entre los puntos de am-bas retinas.

Por tanto, se llaman puntos correspondientes aquellos quedan lugar a una percepcin de direccin visual comn. Es decir,solo cuando 2 puntos determinados, de cada una de las retinas,sean estimulados, tendremos una percepcin nica de direccinvisual.

Los puntos de ambas retinas que tienen igual proyeccinespacial se llaman puntos retinianos correspondientes.

Una demostracin de este hecho es la ley de Hering: al con-verger sobre un punto P, y situar 2 objetos diferentes en cadauna de las lneas de mirada de los ojos, estos son vistos en unanica direccin visual. Esta ley identifica una direccin visualnica con cada punto de fijacin espacial.

El concepto de puntos retinianos correspondientes se ilustraen la figura 17.

Correspondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normal52

Todos los objetos que impresionan simultneamente ambasfveas, se ven en igual direccin, aunque tengan direccionesobjetivas diferentes (Ley de Hering).

Las fveas son los puntos correspondientes por excelencia.A su vez como punto retiniano de ambos ojos (AO) que tenganigual longitud y latitud, tienen igual proyeccin espacial, apare-ce la base de la correspondencia retinal normal.

Cada rea de la retina con su direccin visual correspondeen el otro ojo con igual localizacin y valor espacial.

La fvea es el rea de mayor jerarquizacin, pues suestimulacin determina el eje subjetivo alrededor del cual seordena el resto de la retina, y las imgenes recibidas por otrasreas de la retina se integran a este orden y son referidas enrelacin con la direccin visual.

Cuando se observa un objeto, este, fijado en ambos ojos,posee una misma direccin visual, por lo que ser visto comouna sola imagen.

HorpteroHorpteroHorpteroHorpteroHorptero

El horptero es una superficie imaginaria (comnmente pococurvada, cncava o convexa hacia el observador), centrada enel punto de fijacin que se mueve con los ojos (Fig.18). En lamayora de los casos para determinar el horptero de una per-sona, las medidas se toman slo en el plano horizontal.

El horptero consiste en una serie de puntos del espacioque se es capaz de percibir en visin binocular.

Es el plano de enfoque donde las lneas visuales se cruzan.El horptero es algo subjetivo y variable cuya forma depende dela distancia del punto de fijacin; cuanto ms lejos mayor ampli-tud del horptero. Lo importante es recordar que para que seproduzca el horptero, los planos monoculares de enfoque decada ojo deben coincidir (lo que no se ve en las anisometropas).

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Hay un terreno adicional que engrosa el horptero, que esel rea de Panum.

rea de Prea de Prea de Prea de Prea de Panumanumanumanumanum

En 1861 Panum demostr que dentro de ciertos lmites lafusin era posible, cuando las dos imgenes retinianas de unobjeto no se formaban en los puntos retinianos correspondien-tes. En 1950, Ogle report que las dimensiones horizontales delas reas fusionales de Panum eran algo mayor que la dimen-sin vertical.

La existencia de las reas fusionales de Panum significa quelos puntos retinianos correspondientes estn lejos de ser pun-tos, sino reas.

En la figura 19 se muestra que el espacio gris es el rea dePanum, la lnea curva dentro del espacio es el horptero, la l-nea vertical es la distancia (cm).

Esta rea est representada por los puntos del espacio que,a pesar de estimular puntos ligeramente dispares (no corres-pondientes) de ambas retinas, no producen diplopia y son vistosen visin binocular. Esta disparidad se traduce en estereopsispor paralaje (Fig.20).

Fig.18. Ejemplo de horptero longitudinal.

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Fig.19. Espacio de Panum alrededor del horptero.

Fig.20. Disparidad de fijacin a la existencia del rea de Panum.

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Para que la visin binocular sea correcta, adems de un per-fecto equilibrio motor, deben establecerse los siguientes hechos:una correspondencia retinal normal, una fijacin foveal (con lamxima agudeza visual de la fvea) y que se produzca la fusin.

FusinFusinFusinFusinFusinLa fusin es un proceso cortical de integracin psquica que

transforma la visin simultnea en visin binocular. Es un me-canismo de integracin cortical de imgenes semejantes en unapercepcin nica o simple.

El cerebro tiene la habilidad de unir o fusionar las imgenesque provienen de cada ojo, al observar un objeto, en una sola(Fig.21).

Para que esto ocurra deben ser imgenes semejantes en ta-mao, forma, color, luminosidad y estimulacin de reas co-rrespondientes de la retina. De esto se deriva que, cuando lapersona tiene una anisometropa, opacidad de los medios oestrabismo, no se puede lograr la fusin.

Componentes de la fusinComponentes de la fusinComponentes de la fusinComponentes de la fusinComponentes de la fusin

La fusin tiene 2 componentes:

a) Fusin motora: producida por los reflejos optomotores (fija-cin, seguimiento, acomodacin, convergencia), reflejosvestibulares y de tono. Junto con el reflejo de fijacin tam-bin se desarrolla la capacidad de los ojos para realizar mo-vimientos de vergencias con el objeto de tener una imagenfoveal. La fusin motora se refuerza durante el perodo crti-co en virtud del desarrollo de los componentes motores delsistema visual, que son comparables a los del sistema de fu-sin sensorial en el crtex.

b) Fusin sensorial. Es la conciencia simultnea de los estmu-los de ambos ojos logrando una percepcin final distinta a lasuma de las 2 imgenes recibidas, producida por un procesode integracin cortical.

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Los potenciales anatmicos y fisiolgicos estn presentes alnacer (si no existe una anomala), pero necesitan reforzarse conregularidad para quedar establecidos. Las clulas corticales ne-cesitan recibir informacin de los 2 ojos para convertirse enclulas corticales binoculares del sistema adulto normal. Estoha de ocurrir durante el perodo crtico; si por algn motivoimpide la estimulacin bifoveal y no se soluciona durante esteperodo, puede que la visin binocular sea imposible para siem-pre, ya que las clulas corticales binoculares no se desarrolla-rn, convirtindose en clulas corticales monoculares.

Fig.21. Cmo ve un objeto lejano el ojo izquierdo (A) y el ojo derecho (B).

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La fusin completa se desarrolla a los 4 aos, pero losprimeros signos de actividad binocular, que no necesariamenteimplican fusin, comienzan a los 6 meses.

El concepto comn es que el estmulo para los movimientosfusionales es la diplopia, pero no es as, es posible ver aparecerestos movimientos fusionales al introducir un prisma de peque-o valor que no llega a producir diplopia; as, pequeasdisparidades excitan los movimientos fusionales.

El estmulo especfico para los movimientos de fusin es laestimulacin por imgenes semejantes en zonas moderadamen-te dispares, ms all del rea de Panum.

Amplitud de fusinAmplitud de fusinAmplitud de fusinAmplitud de fusinAmplitud de fusin

La amplitud de fusin es la capacidad de mantener la fusina pesar de las variaciones de los ejes oculares entre s, depen-diendo entonces de sus 2 componentes, motor y sensorial. Lafusin sensorial puede ser entrenada estimulando la estereopsis;en cambio la fusin motora es fija. La existencia de fusin noimplica estereopsis, pero si hay estereopsis, hay fusin.

Mecanismos fisiolgicos de seleccinMecanismos fisiolgicos de seleccinMecanismos fisiolgicos de seleccinMecanismos fisiolgicos de seleccinMecanismos fisiolgicos de seleccinde la visin binocularde la visin binocularde la visin binocularde la visin binocularde la visin binocular

Nuestros ojos reciben del mundo exterior una serie de est-mulos simultneos, para evitar la desorientacin, el sistemacrticoocular se vale de una serie de mecanismos fisiolgicosde seleccin. Estos mecanismos fisiolgicos, inherentes a la vi-sin binocular y que resultan fundamentales para lograrla, son:

1. La rivalidad retiniana o antagonismo retiniano.2. La supresin.3. La dominancia ocular.

Rivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retiniano

Si las 2 imgenes retinianas son diferentes, el cerebro no laspuede fusionar y slo una de ellas se hace consciente. Esta lu-

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cha entre ambos ojos se desencadena fundamentalmente por ladesigualdad de los contornos y en menor grado por el color. Larivalidad retiniana se ejerce constantemente y de igual manerapara ambas imgenes, de modo que tanto una como la otra pue-den ser concientizadas. Es pues, un elemento bsico para la vi-sin binocular.

SupresinSupresinSupresinSupresinSupresin

No se pueden fusionar imgenes diferentes, pero puedencompaginarse o darnos una imagen de percepcin simultnea.Por ejemplo: la jaula y el loro del sinoptforo, donde se une laimagen perifoveal de la jaula que se ve con un ojo, con la foveal(el loro) que se ve con el otro ojo. Esto se logra por la anulacindel sector foveolar del ojo que ve la jaula; con lo cual se compa-gina una imagen nica. Este fenmeno de anulacin de una par-te de una parte de la imagen o de toda la imagen se llamasupresin.

DominanciaDominanciaDominanciaDominanciaDominancia

La preponderancia de la imagen foveal del un ojo sobre elotro ojo, se llama dominancia.

Estos 3 mecanismos fisiolgicos coexisten en la visinbinocular.

Visin estereoscpicaVisin estereoscpicaVisin estereoscpicaVisin estereoscpicaVisin estereoscpicaLa estereopsis o percepcin de profundidad por paralaje se

logra en primer trmino, por las caractersticas anatmicas denuestros ojos; as el paralaje binocular, se asienta sobre la sepa-racin anatmica de ambos ojos, o sea la distancia interpupilaro interejes visuales, que permite apreciar los diferentes sectoreslaterales de un objeto.

Se define el umbral de discriminacin de profundidad comoel menor intervalo espacial en profundidad entre 2 objetos queun observador es capaz de resolver. La agudeza visualestereoscpica (AVE) se puede definir tambin como la mnimadisparidad binocular que da lugar a la sensacin de profundidad.

Pistas monocularesPistas monocularesPistas monocularesPistas monocularesPistas monoculares59

Es evidente que no es necesaria la informacin estereoscpicapara determinar la distancia a la que est un objeto de nosotros.El cerebro ha aprendido a interpretar las distancias de formamonocular. Esta informacin es conocida como pistasmonoculares y se puede dividir en pistas primarias y secundarias.

Las primarias hacen uso de informacin fisiolgica, mien-tras que las secundarias hacen uso de informacin aprendida.Estas pistas son bien conocidas por los pintores y fotgrafos, yaque son la base utilizada para dar aspecto tridimensional a pin-turas bidimensionales.

La percepcin de profundidad es a su vez mejorada por:

a) Las pistas monoculares primarias: estn constituidas porla convergencia y la acomodacin, que son las ms im-portantes.

b) Las pistas monoculares secundarias: son las que depen-den de la situacin de los objetos en el mundo exterior.Son los elementos que usan los pintores para dar a suscuadros la sensacin tridimensional; entre ellas se encuen-tran: interposicin de un objeto delante de otro, modifi-cacin del tamao, del color, sombreado, desvanecimien-to de contornos, lneas convergentes, etc.

Interposicin de un objeto. Es usada por el sistema visual comouna informacin de posicin relativa entre objetos, as por ejem-plo, un objeto que superpone a otro en el campo visual, se inter-preta como situado por delante de este (Fig. 22).

Las figuras de la izquierda, parecen estar todas en el mismoplano, sin embargo, las de la derecha al verse superpuestas se leconfiere una informacin de profundidad.

Perspectiva geomtrica. Este fue uno de los primeros mto-dos utilizados por los artistas para indicar la existencia detridimensionalidad. Para esto, se hace uso de la existencia de 2puntos de fuga hacia los que las lneas parecen confluir (Fig.23).

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Modificacin del tamao. Cualquier objeto que se va alejan-do, subtiende un ngulo menor en la retina. Esto produce elefecto de que las imgenes de objetos lejanos son mucho mspequeas que las cercanas (Fig.24).

Como puede observarse, las figuras que estn en primer pla-no (delante) se ven grandes y las que estn ms alejadas se venmucho ms pequeas, lo que permite dar la sensacin de pro-fundidad. Este efecto es usado por los artistas plsticos (pinto-res), as como por los fotgrafos, para lograr el sentido deprofundidad, aunque la imagen est en un solo plano.

El problema va ms all cuando la informacin del tamaoaparente entra en contradiccin con otras pistas dando lugar aestimaciones errneas, en las que la percepcin es totalmenteequivocada (Fig.25).

Fig.22. Interposicin de un objeto.

Fig. 23. Perspectiva geomtrica.

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Fig. 24. Modificacin del tamao.

Difusin atmosfrica. La densidad de la atmsfera provocaque a medida que un objeto se aleja, se va distorsionando, des-vaneciendo su contorno. Y dado que la atmsfera desva ade-ms en funcin de la longitud de onda y es la azul la ms desviada,un objeto lejano tiende a azularse.

Este efecto se observa en la figura 26. Las montaas quequedan atrs se tornan azuladas y no se observa su contornocomo en los mogotes (as se llaman este tipo de montaas queexisten en Viales), que estn ms cercanos, produciendo el efec-to de profundidad.

Existe una interaccin entre la estereopsis y las pistasmonoculares como se ha podido apreciar. El cerebro procesatoda la informacin que le llega, tanto de disparidad binocularcomo fisiolgica (acomodacin y convergencia) e interpretada(pistas monoculares secundarias. Lgicamente esta percepcinsimultnea puede dar lugar a interaccin entre todos losparmetros e incluso conflictos, como ya se pudo apreciar.

Mtodos de medida de la agudeza visualMtodos de medida de la agudeza visualMtodos de medida de la agudeza visualMtodos de medida de la agudeza visualMtodos de medida de la agudeza visualestereoscpicaestereoscpicaestereoscpicaestereoscpicaestereoscpica

Existen diferentes mtodos para medir la agudeza visualestereoscpica. Entre ellos se encuentran: el de Howard Dolman,el test de Titmus, ms conocido por la Mosca, el de visinciclpea, el test TNO. El E Test, el test de Frisby.

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Fig. 25. Contradiccin de tamao aparente. Qu figura tiene un mayortamao? Mdalo y compruebe su respuesta.

TTTTTest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolman

Consiste en 2 varillas verticales del mismo dimetro, separa-das por una apertura horizontal que evita ver el inicio y el finalde las varillas. El observador debe mover una de las varillas has-ta que considere que estn equidistantes. El error en la determi-nacin del punto de equidistancia se relaciona directamente conla mnima separacin que tiene que existir entre los estmulos,para que se observen en profundidad (Fig.27).

Los resultados alcanzados con este mtodo son los de mayorexactitud, ya que tradicionalmente es el mtodo que se utilizaen la evaluacin de los pilotos.

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Fig. 26. Difusin atmosfrica. Valle de Viales, Pinar del Ro, Cuba.

Fig.27.

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TTTTTest de Titmusest de Titmusest de Titmusest de Titmusest de Titmus

Este test abarca 3 tipos de estereogramas: el test de la mos-ca, el test de crculos y el test de animales. Se basa en la utiliza-cin de imgenes conocidas como anaglifos que buscanreproducir la disparidad binocular, desplazando una de las imge-nes respecto a la otra. Al verse en visin disociada con polarizadores,cada una de las imgenes estimular, la retina de uno de los ojos,pero con una ligera disparidad binocular respecto a la otra, loque dar lugar a la sensacin de profundidad (Fig.28).

El test de la mosca se utiliza para la visin infantil. Se le pideal nio que seale la mosca. Si su visin estereoscpica es co-rrecta, indicar un punto por delante del plano del estereograma.

El test de los crculos consiste en 9 rombos numerados, cadauno conteniendo 4 crculos. Cada uno de los crculos en losrombos tiene diferentes disparidades que van desde los 40" has-ta los 400", el sujeto indicar el crculo que se observa fuera delplano del esterepgrama en cada uno de los rombos.

El test de animales, indicado para nios tambin, es del mis-mo tipo, pero consiste en 3 filas de animales con diferentesdisparidades.

Fig. 28. Test de Titmus.

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El principal problema de este test radica en que los valoresde agudeza que da son independientes de la distancia interpupilary no se controla con exactitud la distancia de observacin. Hayque tener cuidado al utilizarlo, ya que Simons y Reinecke, (1974)encontraron ambliopes que pasaban correctamente el test.

TTTTTest de Fest de Fest de Fest de Fest de Frisbyrisbyrisbyrisbyrisby

Consiste en un conjunto de lminas transparentes de dife-rente espesor, en cada una se imprime 4 discos de puntosaleatorios, tres en la superficie anterior o posterior de la lmina,mientras que el cuarto se imprime siempre en la superficie opuesta.

La tarea del observador es identificar qu disco se encuentraen una superficie diferente a la de los otros 3. Si su visinestereoscpica es correcta, indicar un punto por delante del pla-no del estereograma real, pero hay que evitar que el observadorobtenga informacin por mover la cabeza o por la acomodacin.

EstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudeza

Es el mnimo de disparidad de imgenes que produceestereopsis, medida en segundos de arco. Es un indicador debifijacin. La fusin central nunca ocurre sin fusin perifrica,pero esta puede presentarse con bifijacin o monofijacin.

La base de la visin binocular son los puntoscorrespondientes, su fin es la estereopsis y elmedio para lograrla es la fusin.

OrtoforiaOrtoforiaOrtoforiaOrtoforiaOrtoforia

Cuando los 2 ejes visuales fijan binocularmente incluso enausencia de estmulo adecuado de fusin.

Cuando ambos ojos estn en una posicin tal que reciben ensus mculas las imgenes del objeto que el individuo est miran-do se dice que hay ortoforia.

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Captulo IV

Mtodos diagnsticos de la visin binocular

Exmenes previosExmenes previosExmenes previosExmenes previosExmenes previos

Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. AAAAAnamnesisnamnesisnamnesisnamnesisnamnesis

Consiste en el interrogatorio al paciente, o a la madre encaso de nios pequeos (o persona que representa al menor).La anamnesis es un paso muy importante.

En Cuba, casi siempre, los Optometristas trabajan junto conlos Oftalmlogos, por lo que en la mayora de los casos, cuandoreciben al paciente, ste llega con los detalles preliminares yaanotados, en la Historia Clnica Oftalmolgica (HCO) o en unahoja, si no existiera el modelo.

En este caso el Optometrista debe partir de revisar estosdatos para conocer las caractersticas del paciente con que va atrabajar, si faltara algn aspecto debe anotarlo pues esto contri-buir a facilitar el estudio a realizar.

En el caso de que el optometrista se encontrara solo en unpoliclnico sin contar con un oftalmlogo, debe entonces co-menzar por solicitar los datos al paciente y anotarlos en la HCO.

Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de formaespontnea sus sntomas y todo lo referente a la enfermedad,sin que sienta que se interrumpe su relato. De esta manera esta-r ms confiado al observar que se le escucha atentamente.

La cefalea (dolor de cabeza) es un sntoma muy comn. Lacausa puede estar en una gran variedad de problemas, muchosde los cuales no tienen nada que ver con los ojos o la visin, porlo que es importante determinar si un dolor de cabeza est aso-ciado al uso de los ojos.

Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas.67

Por ejemplo, si refiere que padece dolor de cabeza (cefaleas), sele preguntar:

- Cundo lo empez a padecer?- En qu parte exactamente se localiza el dolor?- Con qu frecuencia aparece el dolor?- Cul es la hora del da en que aparece con ms frecuencia el

dolor?- Puede relacionar el dolor con alguna actividad o cambio del

estado del tiempo?- Hay algo que agrava el dolor?- Es despus de algn esfuerzo visual?- Con qu se le quita el dolor?

Motivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consulta

Es necesario anotar el motivo de consulta, por lo general, elpaciente comunica que decidi acudir a la consulta o llenar almenor, al experimentar un sntoma marcado, por ejemplo: cefa-lea, dolor ocular, disminucin de la visin, enrojecimiento o se-crecin ocular, fotofobia, etc.

Existen anomalas como las forias, que cuando estndescompensadas pueden provocar dolor de cabeza, que se pro-duce despus del uso prolongado de los ojos, a menudo bajocondiciones visuales deficientes. Por lo general el tipo de dolorestar localizado en la regin frontal de la cabeza. Normalmen-te, un dolor de cabeza causado por problemas de visin binoculardesaparece o es menos intenso por la maana, despus de dor-mir, y va empeorando a medida que pasa el da.

Historia actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedad

El paciente debe exponer en qu circunstancias y con qucaractersticas se inici su problema; a continuacin se descri-bir la evolucin, las manifestaciones que present y si ha reali-zado algn tratamiento.

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Antecedentes paAntecedentes paAntecedentes paAntecedentes paAntecedentes patolgicos personalestolgicos personalestolgicos personalestolgicos personalestolgicos personales

Debe investigarse si ha existido algn tratamiento anteriorque el paciente haya recibido. Debe anotarse si ha utilizadoespejuelos correctores, o si han realizado oclusiones, ejerciciosortpticos u operaciones de la vista, as como tratamientos apli-cados y su efecto sobre los sntomas y sobre la anomala. Tam-bin es importante conocer si se present algn problema alnacer, en el parto.

Antecedentes patolgicos familiaresAntecedentes patolgicos familiaresAntecedentes patolgicos familiaresAntecedentes patolgicos familiaresAntecedentes patolgicos familiares

Generales: si algn familiar (padre, madre, hijo, hermano,abuelo, to, primo) padece de diabetes, hipertensin, etc.

Oculares: si algn familiar padece de estrabismo, glaucoma,miopa, retinosis pigmentaria, catarata u otras.

ObservaciObservaciObservaciObservaciObservacin externan externan externan externan externa

Esta observacin se realiza en la primera parte del examen.Con respecto a la visin binocular, es importante fijarse los as-pectos siguientes:

Postura compensadora de la cabeza: hay pacientes que paraobtener una mejor visin adoptan desviaciones, como torcer lacabeza, tener la cara girada hacia la izquierda o hacia la dereha, ohacia arriba o abajo. Estas posturas generalmente son perma-nentes, por lo que no deben confundirse con una tortcolistransitoria (Fig.29).

Cualquier desviacin evidente (Fig.30). Exoftalmo: posicin anormal del globo ocular hacia el exterior

de la rbita (Fig. 31). Epicanto: pliegue cutneo del prpado superior en el lado

interior de los prpados. Este se presenta ocasionalmenteen algunos nios de raza blanca y frecuentemente en razasasiticas que pueden dar la apariencia de una anomala. Enestos pueblos es normal este pliegue cutneo, pero en losdems es una anomala congnita (Fig.32).

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Asimetras anatmicas, malformaciones o signos detraumatismos. Ejemplo de esto se observa en la figura 33. Lamalformacin que se aprecia en la figura 34 es un colobomade prpado, est generalmente asociada a anomala tales comoambliopa, anisometropa o estrabismo. En la figura 35, lafractura de rbita que la nia ha sufrido, le impide la motilidadnormal de su ojo izquierdo, est afectado el recto superior, ypor tanto la posicin de mirada hacia arriba.

Fig.29. Posicin compensadora de la cabeza.

Fig. 30. Desviacin evidente.

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Fig. 31: Exoftalmo.

Fig. 32. Epicantus.

Ptosis u otras anomalas de las aberturas palpebrales. La ptosises una malformacin del prpado superior en la que el bordepalpebral est anormalmente bajo debido a una retraccin insu-ficiente del prpado superior. Es monocular, pero puede deber-se a una parlisis de los msculos recto superior y oblicuoinferior, pero tambin puede ser bilateral. De acuerdo con laapertura palpebral produce dificultades menores o mayores enla visin del paciente. En el caso que se observa en la figura 36,existe limitacin en la posicin de mirada hacia arriba.

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Examen oftalmoscpicoExamen oftalmoscpicoExamen oftalmoscpicoExamen oftalmoscpicoExamen oftalmoscpico

Para el estudio de la visin binocular, despus de realizar laobservacin externa, es necesario tomar la agudeza visual decada ojo sin correccin y con la correccin actual del pacientesi usara espejuelos.

Debe tomarse la dominancia ocular y la distancia interpupilarpara despus realizar la retinoscopa y la refraccin subjetiva.Es importante determinar la correccin exacta y total del error

Fig.33. Asimetra facial.

Fig.34: Malformacin congnita.

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refractivo, ya que ofrecer datos necesarios para descubrir al-gunas anomalas.

Mtodos diagnsticos de la funcinMtodos diagnsticos de la funcinMtodos diagnsticos de la funcinMtodos diagnsticos de la funcinMtodos diagnsticos de la funcinmotoramotoramotoramotoramotora

Existen varios mtodos diagnsticos de la funcin motora,los que se expondrn a continuacin (Fig.37).

MMMMMtodos diagnsticos del paralelismo ocular.todos diagnsticos del paralelismo ocular.todos diagnsticos del paralelismo ocular.todos diagnsticos del paralelismo ocular.todos diagnsticos del paralelismo ocular.CCCCCover testover testover testover testover test

Este es el test ms importante de la semiologa motora. Bienrealizado e interpretado, puede brindar informaciones tan com-pletas que resultan por s solas suficientes para el conocimientode la situacin.

Objetivo: determinar la presencia o ausencia de la habili-dad fusional motora del paciente. Evala la presencia y magni-tud de una foria o un estrabismo. Cuando no hay estrabismo elcover-test determina la magnitud de la demanda que toma lugaren el sistema de vergencia fusional.

Fig. 35. Fractura de rbita.

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Fig. 36. Ptosis.

Condiciones bsicas para realizar el examen:

1. Colaboracin por parte del paciente: para obtener informa-cin fidedigna del covertest es indispensable un mnimo decooperacin por parte del paciente. Es necesario que puedafijar atentamente un objeto que le es presentado. En niosdepende el nivel de colaboracin, en buena parte, de la habili-dad del examinador. Si ste se muestra enrgico, exigente anteun nio tmido e inhibido, probablemente nada conseguir.

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Si por el contrario, el optometrista adopta una actitud muytolerante frente a un nio inquieto, desinhibido, inclinado aconsiderar que el examen es un juego, tambin puede fraca-sar. En fin, es preciso mostrarse siempre simptico. La elec-cin de un objeto de fijacin es importante, un simple focoluminoso puede atraer la atencin del nio por poco o ningntiempo, lo ideal es la presentacin de figuras, pudiendo acom-paarlas, siempre que se pueda, de movimiento y sonido. Sedeben tener ms de una figura, pues en nios pequeos cadauna de estas estimula una sola mirada.

2. Fijacin central y agudeza visual mnima. El principio bsicodel cover test es el movimiento de refijacin. Para que el exa-men sea posible, debe conocerse la amplitud de acomoda-cin y es fundamental que el paciente posea reflejo de fija-cin foveal normal en ambos ojos. La agudeza visual fovealdebe ser suficiente para la percepcin del objeto de fijacin.Por tanto el examen de estas 2 funciones: fijacin y agudezavisual, debe preceder al cover test (Fig.38).

Fig.37.

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Fig. 38.Cover test.

Equipos a utilizar:

Optotipo de agudeza visual. Punto de fijacin de cerca. Oclusor. Lmpara situada sobre la cabeza.

3. Control de acomodacin. Es indispensable que el examina-76

dor conozca el estado de la acomodacin del paciente en cadamomento que realiza el cover test Por debe observarse:a) El vicio de refraccin del paciente y la correccin ptica que

est siendo usada.b) La calidad de la de la distancia del objeto de fijacin. Es

imprescindible un minucioso examen de la refraccin bajocicloplejia. Utilizar un foco luminoso para observar la fijacinno siempre es adecuado para la realizacin del covertest. Alno estimular la apreciacin de detalles de forma, no induceajuste acomodativo por parte del paciente, dejando al exa-minador sin conocer las condiciones de sincinesia acomo-dacin-convergencia durante el examen. Es recomendable lautilizacin de objetos que llamen la atencin hacia su forma,que sean pequeos o contengan pequeos detalles, tanto enel examen con fijacin a 6 m como a 33 cm.

4. Preparacin:

El paciente debe llevar su correccin habitual para cada dis-tancia.

Preparacin del punto de fijacin:

a) De lejos, letra aislada, una lnea mayor que la agudeza visual del peor ojo (con correccin).

b) De cerca -punto de fijacin acomodativo: letra reduci- da de Snellen una lnea mayor de la ag