Ortopedia programa de actualizacion continua para medicos generales

97
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES ORTOPEDIA CONTENIDO Créditos Programa Autoevaluación previa Esguinces Fracturas Fracturas abiertas Luxaciones Fracturas en niños Síndrome del niño maltratado. Datos ortopédicos Postura y dolor Dolor lumbar Osteoporosis Tuberculosis ósea y articular Luxación congénita de la cadera Pie equino varo congénito Pie plano Autoevaluación posterior Respuestas Lecturas recomendadas ESGUINCES Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas y si no

Transcript of Ortopedia programa de actualizacion continua para medicos generales

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES

ORTOPEDIA

CONTENIDO

Créditos Programa Autoevaluación previaEsguincesFracturasFracturas abiertasLuxacionesFracturas en niñosSíndrome del niño maltratado. Datos ortopédicosPostura y dolorDolor lumbarOsteoporosisTuberculosis ósea y articularLuxación congénita de la caderaPie equino varo congénitoPie planoAutoevaluación posteriorRespuestasLecturas recomendadas

ESGUINCES

Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas y si no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica de difícil solución, como son la artritis postraumática o la inestabilidad articular que llevan a la artrosis.

Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que

puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de Medicina del Deporte:

Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas. Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares. Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente de traumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de la articulación, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa con la movilidad, de acuerdo al grado de la lesión. Hay aumento de volumen localizado a la articulación y sitio topográfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcional progresiva. Todos estos síntomas están en proporción directa al grado de la lesión. Los signos clínicos más frecuentes son: a la inspección observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis en los grados II y III. A la palpación, dolor exquisito en el sitio anatómico del ligamento o cápsula lesionada que se incrementa con la movilidad pasiva sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensión a los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular.

Para llegar al diagnóstico integral, es necesario tomar estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones y aún descartar la presencia de fractura y en caso de sospechar una lesión del grado tres se recomienda tomar radiografías con

estrés, de preferencia bajo anestesia y aun artrografía en algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.

TRATAMIENTO EN GENERAL

El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades antes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada.

Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elástico adhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro pélvico y prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local y miembro elevado.

Con frecuencia se califica al esguince como un evento poco trascendente. Sin embargo, es bien sabido que un buen tratamiento inicial evita secuelas a veces de difícil solución. La meta del tratamiento de un esguince es el logro de la cicatrización de los elementos capsulares y ligamentosos lesionados para así recuperar la estructura anatómica original. En esta tarea, el médico debe tener siempre presente que aunque el reposo es el tratamiento de todos los casos, hay formas y medidas particulares que dependen del grado del esguince.

Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo rígido, de yeso o fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después mantener esa inmovilización en forma intermitente, según el caso, por un máximo de tres semanas más. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro en alto y movilización de las articulaciones vecinas.

Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de los ligamentos y cápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis semanas; tratándose del miembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres primeras.

En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos médicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatría inmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLO

Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se tratan con vendaje elástico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 días, apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elástica por 15 días más.

Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se completan a aparato circular abajo de la rodilla después de 8 a 10 días, según lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivo después de dos semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días. Bivalvar aparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15 días; después, vendaje o tobillera elástica por otro mes.

Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y cápsula, seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para después iniciar su uso en forma intermitente y apoyo progresivo según el caso.

ESGUINCE DE RODILLA

Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulación con apoyo parcial después de 15 días en el grado I.

Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III, requiere reparación ligamentosa por artroscopía y/o abierta según el caso.

ESGUINCE DE MUÑECA

Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren férula palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21

días; en el grado II de 21 a 30 días. El grado III, reparación quirúrgica seguida de inmovilización externa de 4 a 10 semanas según el caso.

ESGUINCE DE HOMBRO

Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3 a 6 semanas según la edad del paciente. En el grado III, está indicada la reparación quirúrgica por artroscopía.

Tratamiento de Esguinces

FRACTURAS

Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso , que puede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisular compleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y a otras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado.

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.

Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparación tisular más lenta o incompleta.

Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc.

Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada según el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, región topográfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y no patológicos, principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y evolución inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción.

La fractura no es simplemente la ruptura del hueso. Comprende también un estado lesional de estructuras blandas (músculos, ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas. Los síntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumático (aunque puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitación e incapacidad funcional. La radiología confirma la existencia de la fractura y ofrece información que permite precisar sus características. Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior.

Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen traumático son: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografía y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasar desapercibido el diagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elemento anatómico, debemos investigar los síntomas característicos de cada estado patológico.

La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen, longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación o movilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitación ósea. Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas en terreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y los signos característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcional de distintos grados según el hueso y tipo de fractura.

Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y al laboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sin duda los más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, la topografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patología previa.

En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estará indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinámicas, con medio de contraste, tomografía lineal, axial computada, resonancia magnética, medicina nuclear o biopsia.

Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, órganos o sistemas.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de la anormalidad original por lo que son muy variados según el caso de que se trate.

En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada así como para la valoración preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.

Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso.

Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia la terapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas.

La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera también se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesión ósea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompañan de lesión de algún órgano, sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en las que la pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma.

La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de diámetro hasta cabalgada y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento existen otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como por ejemplo en la epífisis próximal del húmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la región trocantérica del fémur, la de Tronzo.

Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar una guía terapéutica.

TRATAMIENTO

Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos clínicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patológico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo.

El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidación con morfología y función normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir una rehabilitación integral en todos sus aspectos.

En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas:

1a. En el sitio del accidente 2a. En el hospital 3a. La rehabilitación integral

El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de lograr la consolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente:funcional, psicológica, ocupacional y social. Todo fracturado recibe tratamiento en tres etapas:en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el proceso de rehabilitación.Siempre deben cuidarse las tres etapas.

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe proceder a inmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo más pronto posible en la posición adecuada según la lesión y en la sala de urgencias se terminará de inmovilizar, se estabilizará el estado general del paciente y se llevarán a cabo los estudios complementarios.

En resumen: Salvar la vida Cuidar la columna cervical Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL

En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.

En el criterio general se incluyen: La reducción de la fractura La inmovilización La rehabilitación funcional

Reducción Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede permitir, según la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no anatómica, excepto de la rotación y en las fracturas articulares. La reducción puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.

Reducción cerrada Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulación y las partes blandas vecinas a la fractura; está indicada principalmente en niños con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas.

Reducción abierta En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reducción anatómica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulación local. Está indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno patológico.

Reducción mixta o mínima Es aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se complementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una

mínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la reducción deseada por maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.

Inmovilización Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación temprana del paciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a distancia o percutánea.

Inmovilización externa Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en niños y en fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el área de la fractura.

Inmovilización interna La inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijación estable que favorece la consolidación y rehabilitación; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulación ósea local, se retardará la formación de hueso o producirá una pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicación de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopédico con experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente óptimo.

Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes son compresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante, compresión bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico indispensable para obtener una consolidación sana.

Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaños, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos diámetros y fijadores externos.

Fijación a distancia Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y no actúa como cuerpo extraño que favorezca la infección. Su mayor indicación es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboración del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su función mecánica.

Fijación percutánea Es aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a través de una

herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y que puede realizarse en muchos casos como cirugía ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una protección externa parcial y la necesidad de contar en el quirófano con intensificador de imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de los huesos de pies y manos.

Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica. Es recomendable la movilización temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturas complicadas o en terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo con el caso.

Etapa de rehabilitación

La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u óseas, impedirán una rehabilitación integral que dejará una incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como instrumental e implantes adecuados.

Tratamiento de las fracturas cerradas

FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos.

Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.

En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos.

Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas Complicadas

La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay contaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor.

La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque los gérmenes se nutren y reproducen localmente.

La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos, sistemas o elementos anatómicos vecinos.

La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la lesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesión de partes blandas con mecanismo de lesión de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesión de partes blandas, vasos y nervios.

Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un centímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y denudación del foco de fractura y 3-B cuando se acompaña de lesión vascular que requiere de reparación. La clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo más, el de amputación parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que se presente la infección, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del médico especialista con experiencia en esta área, ambos objetivos pueden ser buscados desde un principio.

Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una urgencia y

El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar las condiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infección. Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada. La "cura descontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos, un cirujano experto en la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento.

lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.

El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.

El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente, incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a la cobertura con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no utilizar antibióticos agresivos o de última generación.

El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia así como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente:

Técnica quirúrgica"Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro

afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica. Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabón quirúrgico y

abundante solución salina retirando los cuerpos extraños. El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan los campos

para dejar al descubierto sólo la región por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel

a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lo permitan la región anatómica y la lesión. Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce,

dejando todos los fragmentos óseos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y

dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y se procede a

suturar las partes blandas.

Este procedimiento está sujeto a variantes: A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos se reparan con suturas separadas. B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólo la piel. C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días después dependiendo de la evolución.

Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo, patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. En caso de

duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Los cuidados postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica, mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilización temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algún tipo de fija ción externa.

Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signos de infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizá requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistema musculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.

El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos de inflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento quirúrgico con fijación interna. En el segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidación de la fractura.

Tratamiento de las fracturas abiertas

LUXACIONES

Dentro de la ortopedia traumática, las luxaciones son menos frecuentes que los esguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios diagnósticos y terapeúticos para evitar las complicaciones y secuelas irreversibles que ocurren cuando el tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho más frecuentes en los adultos, porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los niños.

DEFINICION

 

Los pacientes (y a veces el médico) generalmente no dan tanta importancia a una luxación como la que conceden a una fractura. Esto se traduce en tratamientos incorrectos iniciales (por procedimientos no médicos) cuyas consecuencias son muchas veces lamentables.

La luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor al normal con una dirección fuera de lo anatomo-funcional. Según la pérdida de la relación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial. Según el tiempo puede ser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen días de evolución y pasando las 6 semanas se denominan inveteradas.

CLASIFICACIÓN

Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agente productor o el mecanismo y su evolución, se les califica como:

Traumáticas Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.

Complicadas Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.

Patológica Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patología previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más frecuentes.

Congénita Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente es la articulación coxofemoral.

Recidivante o iterativa Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo, recibe el nombre de voluntaria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico integral de una luxación debe hacerse después de un estudio clínico y de gabinete completos. Los síntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizado a la articulación afectada, pérdida de la morfología y del eje anatómico e incapacidad funcional.

Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales, movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos es necesario realizar una exploración neurovascular distal completa.

Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y ayudan a integrar el diagnóstico final.

Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y para conocer el estado general de paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. Debe considerarse como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el paciente sedado o con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben ser suaves para impedir mayor daño a las partes blandas que sean motivo de lesión agregada a inestabilidad posterior. La reducción abierta sólo esta indicada cuando hay interposición de partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas.

Después de ratificar la reducción por estudios radiográficos y según la articulación afectada, la inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el miembro afectado en posición funcional durante tres a seis semanas, para permitir una cicatrización de los ligamentos y la cápsula articular y después iniciar la rehabilitación funcional que es indispensable.

Las luxaciones más frecuentes son la de la articulación gleno-humeral, la acromioclavicular y la coxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior, por mucho la más frecuente; la posterior es de difícil diagnóstico y la superior y la erecta muy raras.

Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la de Kocher (tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocando el talón del explorador en la axila, tracción y rotación; esta última no es recomendable por la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilización con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana.

Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un cabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilización activa después de diez a quince días. Cuando la luxación es completa, la ruptura de los ligamentos acromioclaviculares requiere tratamiento quirúrgico.

La luxación más frecuente de la articulación coxofemoral es la posterior. Clínicamente el miembro pélvico afectado se encuentra acortado en aducción y rotación interna, requiriendo de reducción cerrada, practicando tracción firme y sostenida con la cadera en flexión de 90 grados y posteriormente rotaciones hasta lograr la reducción. Una vez lograda, la articulación casi siempre es estable y en el postoperatorio se mantiene reposo en cama durante ocho a quince días, antiinflamatorios, ejercicios de reeducación funcional y deambulación sin apoyo con la ayuda de muletas por seis meses para evitar

 

El diagnóstico de toda luxación, parcial o completa, no debe jamás limitarse a identificar la existencia de la pérdida de la relación anatómica de las superficies articulares. Siempre merece ser estudiada para definir con precisión la naturaleza del problema y así diseñar las medidas de tratamiento y rehabilitación que pueden ir más allá de la siempre reducción.

la necrosis avascular y la artrosis.

FRACTURAS EN NIÑOS

Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos recordar que "el niño no es un adulto pequeño".

La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en varios aspectos:

Alteración del crecimiento La mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionándose durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las últimas, alrededor de los 21 años, termina la etapa de crecimiento del individuo. Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detención del crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largos estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento en la irrigación de la fisis.

Tiempo de consolidación La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.

Remodelación ósea El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos.

La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que es sometido el hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; un crecimiento asimétrico de la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidación inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y más cerca de la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación espontánea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulación adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra dirección; las deformidades rotacionales no se corrigen espontáneamente.

Ante un niño traumatizado, siempre recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuesta al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan las fisis pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales y lesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los huesos largos.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Saber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del daño óseo y el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma directo, cuando el agente actúa directamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando el punto de aplicación de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura supracondílea del húmero ocurrida a un niño que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.

TIPO DE LESIÓN

De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser:

Fractura completa Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyección radiográfica se ven lesionadas las dos corticales.

Fractura en rama verde Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de tensión, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresión.

Fractura en botón Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporción al hueso cortical.

Lesiones fisiarias Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.

DIAGNÓSTICO

Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o provocado por la palpación o movilización del área lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del

La inmovilización provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atención primaria encierran una gran responsabilidad . El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y por eso su ejecución tiene la mayor importancia. La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobras cerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas. El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños es un asunto delicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista.

miembro afectado. Aparición de equimosis o flictenas tardías. Crepitación y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionada de crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita, ya que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente.

El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el suministrado por el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografías por lo menos en dos proyecciones, y en el niño es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas:

Tratamiento de emergencia o inmovilización provisional El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o férulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado.

Tratamiento definitivo Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva. Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico con entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra mediante maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Las maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. La gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el niño, están indicados en aquellas casos en los cuales los métodos cerrados no permiten corregir la posición de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal.

Readaptación funcional Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder de recuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física y la rehabilitación, como complemento terapéutico de las fracturas. Es más, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.

Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los tejidos y la tecnología desarrollada en el campo de la medicina física, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en niños.

Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque es cierto que algunas fracturas en niños no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando así se requiera, enviar al niño con el fisioterapeuta.

En el caso de niños fracturados, el médico de primer contacto no habrá de tener la menor duda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadas al bienestar del paciente: el control del sufrimiento físico del niño mediante inmovilización provisional y quizá algún medio analgésico y/o sedante. Simultáneamente, siempre es recomendable buscar la participación del especialista. Así, los resultados del tratamiento definitivo y el pronóstico serán favorables tanto en forma inmediata como futura. El niño tiene más futuro que presente.

SÍNDROME DEL NIÑOMALTRATADO.

DATOS ORTOPÉDICOS

El niño es considerado como uno de los seres más indefensos. En las especies inferiores, los cachorros en la mayoría de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos no somos la excepción. Sin embargo, cada vez con más frecuencia se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores a quienes las personas que deberían de cuidarlos, los han agredido.

El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los problemas económicos y de tipo psicológico, hacen que el más débil de los integrantes de la sociedad sea agredido.

Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los demás y su estancia intradomiciliaria, aunque los niños mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual.

Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra en la práctica diaria.

Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarán engañar al médico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo.

DEFINICIÓN

Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean.

ANTECEDENTES

Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la historia de la humanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey integró una serie de lesiones físicas y radiográficas de difícil explicación o que no concordaban con la historia clínica. En 1962 se denominó Síndrome del Niño Maltratado, nombre que perdura a la fecha.

En México existen instancias gubernamentales que basadas en los derechos de los niños publicados en 1974, dan protección civil y jurídica al menor, tales como la Procuraduría de la Defensa al Menor, dependiente de la institución denominada Desarrollo Integral de la Familia (DIF), título que explica sus funciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clínico para sospechar y corroborar que los daños que presenta el menor son causados por los adultos que los cuidan. La mayoría de las veces la historia que relatan los familiares no concuerda con los signos clínicos y radiográficos y también frecuentemente los familiares entran en contradicción al ser interrogados en forma independiente.

Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismo nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vista ortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías; sin embargo, los daños psíquicos y sexuales son más difíciles de de mostrar.

Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa, con un interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de la lesión relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos.

DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICOY CUADRO CLÍNICO

Las lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son en menores de 3 años de edad, cuando el tejido óseo es frágil y cuando además los niños no son propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran

El problema del niño maltratado es una situación en que todos los médicos, independientemente de su especialidad, habrán de participar. El médico general es quizá uno de los más expuestos a esta problemática. Es indudable entonces la necesidad de estar enterado de los aspectos diagnósticos, sociales, morales y legales que implica el síndrome del niño maltratado.

en su domicilio. Las lesiones óseas pueden estar acompañadas de datos cutáneos que van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El niño es irritable y temeroso y además con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y con estatura menor a la que debería tener cronológicamente hablando (por debajo de la percentila 25).

MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS

Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metáfisis) sobre todo en menores de 3 años de edad. Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes. Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación con algunas entidades clínicas que podrían presentar una o más de las características radiográficas; la principal es la osteogénesis imperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios y con historia de mínimo trauma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales), escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sífilis congénita.

Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos similares al síndrome del niño maltratado.

Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número de entidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.

MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICO

Como todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al sistema musculoesquelético.

El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o calor superficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales, inmovilización, reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura.

Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender también el daño psicológico que pudiera existir.

MANEJO INTERDICIPLINARIO

A nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe circunscribirse a una sola persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son múltiples, debiendo integrarse el equipo de tratamiento por un médico pediatra, un ortopedista, un dermatólogo, un psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadoras sociales.

La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una desunión familiar, una familia mal integrada o causas de tipo psicológico del familiar etc.

ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICOANTE EL SÍNDROME

Las leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y cómplices, así como también separación temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza el diagnóstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo social o directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor (DIF).

POSTURA Y DOLOR

El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y tanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes definiciones de postura y condiciones afines a ella.

DEFINICIONES

Postura Es la situación o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecánico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio corporal.

Dolor postural Es un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia vertebral.

Insuficiencia vertebral Es la falla o incapacidad de una columna para desempeñar normalmente su biomecánica.

Disfunción en la insuficiencia Es la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de cumplir sus funciones.

Estado de insuficiencia Es una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.

Enfermedad de insuficiencia Es la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y por lo tanto es una inadaptación de los elementos vertebrales que dan dolor

ETIOLOGÍA

Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la posición erecta cambiando con esto la biomecánica de la columna y de todo el sistema musculoesquelético en general. La musculatura paravertebral tendrá que realizar funciones de estabilización, hay aumento de presiones intradiscales, así como movimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y además algo muy importante, es la aparición de la curva en lordosis. En los miembros pélvicos, la musculatura tendrá que tomar funciones de mantener la posición erecta en contra de la gravedad. Todos éstos cambios y la inadaptación a los mismos hacen que aparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna, se puede localizar en las regiones cervical, torácica o lumbar, así como también en otros segmentos corporales donde se produce dolor por una mala postura.

Dolor postural en los niños En los niños, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran curvatura cifótica cervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo del sistema nervioso y muscular, el niño presenta movimientos de extensión- flexión y otros de columna y extremidades. Hasta que el niño comienza a sentarse, la gravedad y el cambio de postura iniciarán la formación de las curvaturas lordóticas en la columna cervical y lumbar y mantendrán la cifosis torácica, curvaturas que estarán definidas en promedio a los tres años de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento y desarrollo del niño, habrá factores que desencadenen dolor.

Otro factor determinante de defectos posturales en los niños, son las afecciones congénitas: Pie equino-varo Pie plano Pie cavo Metatarso primo varo Luxación o subluxación de la cadera

También de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el niño para realizar necesidades fisiológicas, como el defecar o comer ya que la gran mayoría de éstos (muebles de baño, mesas, sillas, etc.) son hechos para ser utilizados por adultos, por lo que los niños adquieren posturas incorrectas. Asimismo, cuando el niño inicia sus actividades escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual y auditiva ya que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el niño adopte posturas inadecuadas; además, deberá disponer de los muebles necesarios y de acuerdo

Postura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una persona o cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en ocasiones, personas y médicos no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como causa de problemas dolorosos diversos. Resulta esencial definir la etiología del dolor calificado como postural. De este abordaje etiológico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen para resolver el problema.

a la edad, para que así vaya formándose una cultura de buena postura, y evitar en lo más posible la patología dolorosa postural.

Dolor postural en el adolescente Con el paso de los años, existen cambios anatómicos que se han adquirido paulatinamente como son la formación del ángulo de Ferguson, formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedio y tomando como máximo 40 grados de inclinación.

Existen, además del ángulo de Ferguson, las siguientes líneas: Línea de sustentación anterior: ésta línea se traza perpendicular a las plataformas de L3

y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro en el punto anterosuperior de S1; si ésta distancia es mayor, puede tratarse de una columna inestable anterior. Línea de De Sèze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto posterosuperior

de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una línea a través de éstos puntos; tomamos el muro posterior de L3 y medimos la distancia que hay entre la primera línea trazada y éste muro, la cual debe ser de 2 cm. Línea de sustentación posterior: tomando como referencia al punto posterosuperior de

L5 se deja caer en plomada. El otro punto de referencia es el vértice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que existe entre éste segundo punto y la línea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si existe un aumento en ésta distancia podemos estar ante una columna inestable posterior.

Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en el equilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor.

En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientes causas congénitas y/o adquiridas:

pie cavo pie plano transverso pie plano longitudinal calcáneo valgo o varo genu varo o valgo coxa vara o valga asimetría de miembros pélvicos basculación pélvica

Existen otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son más frecuentemente vistas como son:

Postura de hipercifosis torácica, con los hombros adelante y la cabeza con columna cervical en flexión, lo cual se observa en las adolescentes en las que inicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan de ocultar por un falso pudor, por lo que es importante explicar que éstos cambios son naturales y que deben de aceptarse como tales.

Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a las actividades propias de los adolescentes: escolares, deportivas, recreativas, laborales, etc.

Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de funciones auditiva y visual, así como los implementos inadecuados para realizar sus actividades, traerán como consecuencia la alteración en la postura.

Dolor postural en el adulto En los adultos, además de las causas que se presentan en niños y adolescentes, se agregan otros factores y/o causas como son: esfuerzo físico profesional excesivo atrofia muscular por sedentarismo posiciones viciosas laborales labores con alto grado de vibración

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad, sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrés, la ansiedad y la depresión, así como la drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso de implementos inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la lordosis lumbar, alterando con ésto la biomecánica lumbopélvica, o los asientos que no cuentan con los soportes suficientes o las camas que son muy blandas o muy rígidas y que por lo tanto no cumplen con la función para la que fueron fabricadas.

También deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentes a las de los pacientes con edades menores, por lo que se debe informar y enseñar a que éstas se realicen de la mejor manera.

Un capítulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya que secundario a ésta existen alteraciones que pueden llevar a una mala postura y al dolor.

Dolor postural en el anciano En la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los órganos y estructuras de la economía humana, incluyen también a la columna vertebral, presentando cambios en las curvaturas con una gran cifosis torácica, una hiperlordosis cervical o una gran flexión cervical y generalmente pérdida de la lordosis lumbar, cambios que son secundarios a: osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis) posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores alteraciones congénitas alteraciones traumáticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACIÓN

Los defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos: posturas heredofamiliares posturas funcionales (hábito, entrenamiento, ocupacional, etc.) estructurales (dismorfogénesis ósea) por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumáticas, infecciosas) psicógenas

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopédica de la columna son problemas posturales.

En una revisión de 1988-1993 realizada en el Hospital General de México SSA, se encontró 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) y de ese porcentaje aproximadamente el 65% la causa fue postural, dentro de alguna de sus variedades.

Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosas principalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de dólares anuales, con costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones respectivamente. Asimismo, los días de incapacidad son 36 como promedio y la población laboral suspende su actividad en 29% anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener un tratamiento de sostén, lo cual se logrará con las siguientes medidas: Reposo Medios físicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua o

parafina así como con diatermia o radiación luminosa infrarroja. También se puede aplicar calor profundo y ésto se logra con: microondas, radiaciones electromagnéticas de amplia variación de frecuencia, ultrasonido, vibración acústica. Medicamentos.

Existen una gran variedad de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y otros como antidepresivos, los cuales deberán ser utilizados racionalmente y de acuerdo a cada paciente.

Dentro de los antiinflamatorios esteroideos están: prednisona, prednisolona, dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona.

Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar el tratamiento sintomático según la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y la respuesta. En ocasiones están indicados los relajantes musculares: benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol Programa de postura.

Se enseñará al paciente cómo debe realizar sus actividades laborales, recreativas, etc, con posiciones adecuadas para evitar alteraciones secundarias a malas posturas. Así por ejemplo, el uso de un banco de 25 cm apoyando un pie al estar en posición erecta, nos evita la hiperlordosis lumbar. Programa de ejercicios de peso, aeróbicos, de relajación, de natación y otros. Medios físicos: cama dura, fajas, corsé.

Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos de acuerdo a cada paciente, soportes para pies, zapatos con tacones adecuados, anaqueles a alturas

propias. Otras alternativas: TENS (estimulación electrosensitiva), crioterapia a-70°, acupuntura,

medicación alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días.

Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente con los elementos físicos, médicos, de rehabilitación y posturales adecuados para cada paciente.

DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y los miembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensión como función principal.

El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGÍA

En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la clínica de columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor lumbar; correspondió el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las más diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones intensas y muchos otros más.

Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año; la incapacidad promedio es de 36

días y el 29% de la población laboral suspende sus funciones por esta causa.

El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General de México SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no sólo un problema clínico sino terapéutico, laboral y económico de la mayor importancia.

ETIOLOGÍA

Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de dolor lumbar, que se le considera como síndrome doloroso lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son:

Congénitas Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras más.

Traumáticas Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uni o bifacetarias o intersomática

Infecciosas Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.

Mecánico-posturales Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.

Inflamatorias Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.

Degenerativas Espondilartrosis, osteoartrosis.

Metabólicas Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.

Tumorales Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.

El dolor lumbar denominado también "dolor bajo de espalda" es un padecimiento que afecta ambos sexos en cualquier edad. Se ha calculado que 8 de cada 10 personas ha padecido dolor lumbar alguna vez en su vida.

Una tercera parte de todas las afecciones musculoesqueléticas y reumáticas está relacionada con dolor de espalda. La frecuencia parece que aumenta con las ocupaciones, así como con la edad.

El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el área sacroiliaca, los glúteos y la parte posterior de los muslos. Frecuentemente está asociado con un espasmo reflejo de los músculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de posición.

Circulatorias Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal raquídeo

Hematológicas Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes de hemoglobina C.

Ginecológicas Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.

Urológicas Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales

Psiconeurosis Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dos vértebras entre sí, más los elementos de unión como disco, ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos tienen inervación sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor.

La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensación desagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial daño tisular que se describe en los términos de la lesión". Existen diferentes mediadores que intervienen en la producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia P y la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos o desarrollar una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otras sustancias neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y la reparación del tejido. La transmisión del dolor depende de tres factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y periféricos que exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de las compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre transmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la base la sustancia gelatinosa.

Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión nerviosa a nivel local, como son: La compresión de las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la

compresión por fragmentos discales u óseos, y que son causa de lesión nerviosa. También se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a la compresión, presentando deformidades o alteraciones en su irrigación, hasta llegar a la isquemia; también se han observado alteraciones como invaginación de la mielina y desplazamiento a nivel de los nódulos de Ranvier. El flujo y aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto que el

flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresión altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresión, siendo más vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbación del dolor neurogé nico con hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo.

DIAGNÓSTICO

Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lógico y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crónico y rebelde al tratamiento.

Para lograr ésto se deberá contar con:

1. Diagnóstico exacto y preciso de la lesión

2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesión

3. Evaluación de fases de disfunción

4. Conocimiento de la historia natural de la lesión y

5. Entendimiento de la patología y patomecánica. Los pacientes deberán ser evaluados en los aspectos físicos, social, emocional, etc. realizandóles diferentes cuestionarios y exploraciones.

En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección, palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensión superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. Así también pruebas para evaluar la región sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras.

Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples en proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente de pie y descalzo.

A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, mielografías, tomografía lineal, tomografía computada y resonancia magnética; de ser necesario, gammagrafía ósea.

Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografía para determinar el grado de lesión nerviosa y poder hacer un pronóstico en cuanto al grado de recuperación esperado.

TRATAMIENTO

Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesión.

En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares y de pendiendo de la causa, se indicarán otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y otros está documentado, así como también los relajantes musculares del tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que los rechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios.

El uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados altamente satisfactorios, así como el uso de implementos para las diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra el programa de educación para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a sí mismo. Este programa deberá contar con ejercicios de piso, de natación, aeróbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajación y un programa de posturas.

Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes, darán resultados alentadores.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión nerviosa, con sintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteraciones sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistirá en descomprimir el tejido neural y mantener estable la columna vertebral.

Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como la aplicación de quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual o automatizada, la disquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscales por vía percutánea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de problemas.

CLÍNICAS DEL DOLOR

Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a una crónica. Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde a muchas de las indicaciones médicas, afectando con ésto de forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la implementación de clínicas especializadas en el tratamiento

Una responsabilidad importante para el médico es el diagnóstico anatómico, funcional y etiológico de la lumbalgia porque es la base del diseño de un plan de tratamiento, además de las implicaciones legales, laborales y psicológicas que extraña el dolor lumbar.

El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas particulares que debe siempre ser un conjunto de medidas orientadas a cada enfermo.

Sin duda hay lineamientos generales pero el tratamiento siempre deberá ser individualizado.

del dolor deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrán todos los especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatología dolorosa lumbar.

El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico diferencial y la reevaluación repetida en el curso del problema doloroso lumbar contribuirá siempre a cimentar de manera sólida el programa terapéutico, muchas veces cambiante.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan pacientes de edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la padece el 15% de las mujeres mayores de 65 años y el 30% de las mayores de 75 años presenta alguna fractura como complicación de este padecimiento.

De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad, caracterizado por disminución de la masa ósea y aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA y el número de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (más de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del antebrazo).

El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década de la vida y está relacionado con la raza, el sexo, la nutrición, la actividad física y el estado de salud. La masa ósea máxima es 30% mayor en el sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir de los 35 años, la masa ósea disminuye gradualmente cada año, como un proceso natural asociado a la edad.

El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la menopausia prematura o la inducida quirúrgicamente, además de la existencia de ancestros caucásicos u orientales, la complexión delgada, los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayor pérdida de masa ósea debido al aumento en la degradación de los estrógenos. La ingesta excesiva de alcohol disminuye en forma directa la función osteoblástica.

El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas que pueden simular o producir osteoporosis. Además de la primaria o involutiva, se incluyen las endocrinopatías, las neoplasias, los padecimientos hematológicos, las alteraciones mecánicas, los padecimientos de la colágena o metabólicos, las alteraciones

nutricionales y la osteomalacia.

LA IMPORTANCIA DEL CALCIO

La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y actúa como reserva de calcio. El calcio es esencial para diversas funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o firmeza del hueso. Durante los años de crecimiento, el organismo utiliza calcio para desarrollar la estructura ósea adecuada y almacena las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los años de crecimiento, los estrógenos se encargan de evitar que el organismo haga uso de las raquíticas reservas de este elemento para su necesidades orgánicas y después de la menopausia, cuando los estrógenos ya no existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del calcio existente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede evitar la pérdida gradual de masa ósea después de la menopausia, también lo es que puede disminuir el riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso existente. En general, un niño requiere de 400 a 700 mg. de calcio por día hasta la adolescencia, cuando el hueso crece rápidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye a 1,000 mg. En la mujer después de la menopausia el requerimiento aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche y sus derivados, sardinas con espinas, vegetales hervidos como el brócoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas regiones del país un buen contenido de calcio, aunque poco aprovechable.

EL PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D o bien de la exposición al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al día, ya sea directa o indirectamente. En México la falta de vitamina D como factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIO

El hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en la actividad física, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura ósea fuerte. También se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir a amenorrea responsable de la disminución del contenido mineral del hueso, mismo que predispone a fracturas por estrés en algunas deportistas. Por lo anterior, es recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en los ciclos mestruales.

El término osteoporosis implica un padecimiento caracterizado por reducción de la masa ósea o atrofia del tejido esquelético. Aunque las causas son múltiples, existe un denominador común de factores capaces de producir el déficit y de factores de riesgo para desarrollar y padecer el problema. El calcio, además de su papel en el desarrollo de la estructura ósea, tiene diversas funciones metabólicas no relacionadas directamente con el hueso. Las necesidades de calcio aumentan en particular durante la adolescencia y la menopausia. Hay otros factores que no deben olvidarse por su participación en el aprovechamiento del calcio y el efecto vigorizante sobre la estructura ósea: la

En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquel moderado, que se efectúa en forma regular y con carga de peso como lo es la caminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el médico recomiende el programa adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades físicas habituales, su condición física y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos previene la aceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la incidencia de fracturas.

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnóstico temprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factores predisponentes y de riesgo.

Es importante medir los índices de osteoformación como son la determinación del calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina séricos y urinarios, así como índices de osteodestrucción como son la relación calcio-creatinina en orina y la excreción urinaria de hidroxiprolina.

El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medición de la masa ósea. Las técnicas que más utilidad tienen son la tomografía axial computarizada cuantitativa y la densitometría de doble fotón; ambas son capaces de detectar una disminución hasta 24% de la masa ósea, pero es más sencilla, rápida y económica la segunda.

Tratamiento

Ejercicio Es necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para estiramiento y fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposición a los rayos ultravioleta que generan la producción de vitamina D.

Calcio El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopáusica es generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su absorción y excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, el ácido cítrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil; la absorción del calcio requiere del medio ácido gástrico y

como las formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato.

Estrógenos La terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento postmenopáusico de la pérdida de masa ósea. Un estudio reciente mostró que la ingesta de estrógenos durante 17 años logró disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirmó su efecto en la disminución del número de fracturas de cadera. Las mujeres tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto del tratamiento estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años siguientes a la menopausia.

Calcitonina Es un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios han demostrado que la administración diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis posmenopáusica puede aumentar el calcio orgánico total, el volumen óseo de la cresta ilíaca y el contenido mineral óseo de las vértebras lumbares y de la diáfisis femoral. Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrógenos y que bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias utilizadas hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.

El calcio, la vitamina D, los estrógenos y la calcitonina pueden mantener la masa ósea pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en la actualidad se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro de sodio que indudablemente aumenta la masa ósea, pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos son substancias que evitan el balance óseo negativo y así contribuyen a la prevención de la osteoporosis.

Factores asociados con los síndromes osteopénicos y osteoporóticos

Genéticos: étnicos, historia familiar positiva, constitucionales.

Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, nuliparidad, actividad física excesiva (inductores de amenorrea), menopausia precoz, menarquia tardía.

Factores nutricionales:

intolerancia a la leche, ingestión deficiente de Ca, hábitos vegetarianos, ingestión excesiva de proteínas.

Enfermedades: anorexia nerviosa, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes tipo I, problemas digestivos, osteogénesis imperfecta, mastocitosis, artritis reumatoide, nutrición parenteral prolongada,

prolactinoma, anemia hemolítica.

Fármacos: reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides, anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamiento hormonal agonista de la hormona liberadora de gonadotropina o antagonista, anticonvulsivos, uso crónico de antiácidos ligadores de fosfatos, tetraciclina a largo plazo o repetido, diuréticos asociados con calciuria, derivados fenotiazínicos, ciclosporina A.

TUBERCULOSIS ÓSEAY ARTICULAR

Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión de las estructuras óseas y articulares del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular sólo se han encontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen aeróbico, ácido alcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta (10 a 20 horas).

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Etapa inicial Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el organismo virgen (aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está representado por el complejo primario: chancro de inoculación, ganglio satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundaria Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una diseminación hematógena, a partir del complejo primario o por una reinfestación, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciaria Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando de nuevo el organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La infección de las estructuras osteoarticulares por vía hematógena parece ser la más

En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular se localiza en la columna vertebral, la rodilla, extremidades superiores, pie, tobillo y cadera. La implantación del bacilo determina el polimorfismo del cuadro clínico.

frecuente.

PERFIL EVOLUTIVO DE LAOSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase inicial a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolución de duración media de 5 años.

b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis metafiso-epifisaria. La contaminación de la cavidad articular es secundaria a la destrucción del cartílago y la contaminación de la sinovial es secundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y corresponde a lo que en clínica se denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de toxiinfección, que destruyen y afectan a todos los componentes articulares.

Fase de plena evolución Todas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma absceso; el hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartílago se destruye por isquemia y por invasión de la sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de unión, capsula y ligamentos produce inestabilidad y la alteración del eje.

Fase de reparación Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el polimorfismo del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO

El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado un tiempo promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la articulación.

Cuadro clínico Período inicial Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado general. Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con carácter

mecánico, de instalación progresiva, aparece con la actividad y calma con el reposo. Posteriormente se acompaña de derrame articular y sinovitis.

Periodo de estado Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre. Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo que persiste en

reposo. Se acompaña de tumefacción articular, presencia de derrame, hipotrofia

muscular severa y adenopatía regional. Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias 20%.

Evolución y complicaciones Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos asociados. La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen pronóstico en cuanto a

la vida. La fístula y abscesos se presentan del 3% al 50% de los casos y traducen la propagación de la infección tuberculosa a las partes blandas. Se añaden la infección piógena secundaria y la actitud viciosa en el periodo tardío.

Datos de laboratorio Anemia y linfocitosis Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o

normal). Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización del

organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso de SIDA ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis.

Signos radiográficos Fase inicial: Se observa engrosamiento periarticular Osteopenia regional

Fase de plena evolución: Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesión de las

estructuras óseas y cartilaginosas. La erosión de la superficie articular asienta selectivamente en la

periferia. El pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la progresión. La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de

absceso y fisturas.

Fase tardía Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La destrucción de las

superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u ósea.

Tomografía axial computarizada Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalle óseo.

Resonancia magnética nuclear Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatómicas de abscesos y fístulas. Además orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 ósea Es de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y el reconocimiento de localizaciones multifocales.

El diagnóstico debe basarse en elementos objetivos puesto que su certeza respalda el tratamiento antituberculoso que comprende medidas generales, a veces quirúrgicas y siempre medicamentosas a largo plazo y no exentas de riesgos.

Punción articular El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y de celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares neutrófilos.

Biopsia articular En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede complementar los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay qué iniciar tratamiento antituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener un resultado confiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnósticos son: De probabilidad: la clínica. Para determinar intensidad: los biológicos y de radioimagen. Para precisar etiología: punción articular (cultivo), biopsia sinovial.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y quirúrgico.

Tratamiento general Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto ambiental como personal, orientación respecto a la alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como el alcoholismo.

Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al tratamiento.

Tratamiento antituberculoso Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:

¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso? El aspecto bacteriológico de la enfermedad El estado clínico y radiográfico de la articulación

¿ Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa osteoarticular? La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibióticos El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso El diagnóstico preciso

¿ Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la enfermedad? No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma combinada

¿ Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos? Las variables Las mutaciones

¿ Qué caracteriza a las variables? Son determinadas por un factor extrínseco del bacilo Se presentan en toda la población Continuas mientras exista el factor extrínseco

¿ Qué caracteriza a las mutaciones? Su presentación espontánea Modifican un pequeño grupo de la población Son hereditarias para los descendientes

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres antituberculosos primarios? Es del orden de 1 por 10,000

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres antituberculosos? Es del orden de 1/1012

¿ De qué depende el número de antituberculosos que incluye un esquema? Del número de bacilos que tenga el paciente De la calidad de los antituberculosos

¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera línea? El paciente virgen de tratamiento

¿ Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda línea)? En resistencia primaria En intolerancia al antituberculoso primario En la protección pre y postoperatoria En recidivas En osteoartritis tuberculosa de larga duración

¿ Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso? Disponibilidad del antimicrobiano por su costo La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso El desarrollo de reacción tóxica La susceptibilidad del bacilo en el cultivo

¿ Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento antituberculoso? Sí. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento. Después de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta fácil el diagnóstico

etiológico.

¿ La toxicidad a los antituberculosos? Las variaciones individuales en la farmacocinética de los antituberculosos no permite

su prevención y conviene conocer bien los problemas que representan los efectos adversos.

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe Verificar que las dosis sean las adecuadas Conocer los efectos indeseables graves Supervisar mensualmente las funciones del organismo que potencialmente pueden

alterarse por un efecto adverso.

Resumen y conclusiones La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de realizarse antes de dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló resistencia a los antituberculosos en el curso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa Está indicado en presencia de osteítis o abscesos con duración promedio de 3 meses Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duración es de 3 a 4 semanas Inmovilización. Se puede realizar mediante: férulas, tracciones, escayolas etc. Rehabilitación articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la estabilización del foco

tuberculoso.

El tratamiento quirúrgico comprende: La biopsia para el diagnóstico de certeza El drenaje para evacuar abscesos Artrodesis para estabilizar la articula ción Osteotomías para la alineación de la extremidad Sinovectomía y curetaje para la resección de sinovial y focos de osteítis.

Esquema terapéutico antituberculoso osteoarticular

Fármaco Duración

Dosismg/kg/d

ía

Efecto adverso

Supervisar

INH isoniazida

12 meses

5 Hepatitis-polineuritis

Administrar vitaminas B1, B6 Pruebas hepáticas

Rifampicina 12 meses

10 Hepatitis-leucopenia

Suspensión si fuera

necesario Transaminasas

Etambutol 2 meses 20-25 Neuritis óptica retrobulbar Cromatopsia

Campo visual

Pirazinamida 2 meses 30-35 Hiperuricemia-Hepatitis

UricemiaPruebas hepáticas

Estreptomicina

12 meses

1 Ototóxico-Vestibular

Audiometría

Kanamicina 2 meses 0.5-1 Insuficiencia renal VIII por sordera

IrreversibleCreatinina

LUXACIÓN CONGÉNITADE LA CADERA

La luxación congénita de la cadera, también llamada displasia luxante,

miodisplasia congénita o malformación luxante, es una malformación congénita cuyo reconocimiento reviste mucha importancia, no sólo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse tempranamente, puede producir

un grave deterioro de la articulación afectada, con la consiguiente pérdida de la función y la invalidez que ello significa.

La verdadera solución de este padecimiento estriba en el diagnóstico temprano en el recién nacido o antes del año de edad, cuando el tratamiento temprano conduce habitualmente a la curación del padecimiento.

Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestación clínica aparente, es imprescindible que los médicos que atienden al recién nacido: el médico general, el obstetra, el pediatra y la enfermera, para solicitar la consulta del ortopedista que debe realizar el tratamiento.

La identificación temprana (inmediata o cercana al nacimiento) es la clave para la solución de este problema en manos del ortopedista. La responsabilidad corresponde al médico que tiene el primer contacto con el bebé (médico general, obstetra, pediatra) y la enfermera.

Aunque existe en todo el mundo, su distribución es distinta según diferentes autores. En países de Europa, Le Demany señala 3 por cada 1000 nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, 1.5, siendo menor en los chinos y casi desconocida en los negros. Es predominante en las niñas: de 3 a 6 por varón.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es una displasia del acetábulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrófica,

involucrando a los elementos paraarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxación de la articulación con la consiguiente elongación de la cápsula y los ligamentos articulares incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetábulo. La cabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa iliaca externa.

De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que crece el niño, la cadera puede encontrarse en tres condiciones distintas:

A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede

conservar sus relaciones normales con el acetábulo. Si la displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de desplazarse por lo que se considera en etapa de cadera luxable o preluxación. Cuando se encuentra desplazada pero conserva el

contacto entre las superficies articulares, se trata de una subluxación. (figura 1).

Cuando la cabeza está fuera de acetábulo, perdiéndose el contacto entre las superficies articulares, se trata de una luxación (Figura 2).

Con la inestabilidad articular existente, la acción del tono y de la contracción muscular con los movimientos del niño pequeño, tienden a desplazar la cabeza femoral en sentido proximal.

CUADRO CLÍNICO

En el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce sintomatología que la descubra. No hay deformación aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento. Cuando el niño inicia la marcha, puede ser descubierta por una claudicación característica; a mayor edad, la claudicación se hace más aparente pero con mínimas molestias. En el adulto, la basculación pélvica provoca hiperlordosis lumbar con alteraciones mecánicas en la columna y en la cadera opuesta que propician procesos degenerativos en esas estructuras.

Cuando la cadera está subluxada, el apoyo anormal contra el acetábulo puede producir la artrosis temprana y en el joven, cambios degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad para la marcha.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Habiendo señalado ya la importancia del tratamiento temprano antes de un año de edad, y careciendo de manifestaciones clínicas aparentes, el diagnóstico requiere la búsqueda de signos que nos permitan descubrir la malformación; de ahí la importancia de que el personal médico y de enfermería cercanos al recién nacido estén capacitados para sospecharlo.

Signos sugestivos La asimetría de los pliegues del muslo, por mayor redundancia en el lado luxado; aunque puede encontrarse en caderas normales en los niños obesos. La desigualdad en la altura de las rodillas: con el niño en decúbito dorsal con sus miembros inferiores flexionados a 90 grados, la rodilla más baja corresponde a

la cadera posiblemente luxada. Con el niño en decúbito dorsal y sus miembros flexionados, la limitación en la abducción de la cadera comparativamente con el lado opuesto.

Signos diagnósticos El signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo ligera presión vertical del miembro contra la mesa, se hacen movimientos de abducción-aducción, percibiendo en la luxación un chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow es una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en lugar de la abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en sentido medial y lateral sucesivamente (Figura 3).

El signo de Dupuytren o del pistón se explora en la misma posición del bebé: fijando la pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior, se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presión y tracción en sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de la pelvis.

Cuando el niño ya deambula, la exploración se hace en posición de pie para encontrar el signo de Trendelemburg. Con el niño de espaldas al explorador, se le ordena que permaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del lado contrario. Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glúteo opuesto se eleva; cuando la cadera está luxada no se sostiene y el pliegue glúteo opuesto desciende.

Cuando el niño camina, el mismo fenómeno de inestabilidad se hace manifiesto por el signo de Duchènne, que corresponde al balanceo que tiene que hacer hacia el lado luxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.

No puede generalizarse diciendo que el diagnóstico de la luxación congénita de la cadera es una tarea fácil aunque hay formas clínicas en la que resulta un problema evidente y sin mayor dificultad para su identificación. Así, en el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento; en ocasiones se hace aparente cuando el niño inicia la marcha o bien los síntomas son poco intensos. En fin, lo importante es tener presente que es una malformación cuyo buen futuro depende de la identificación temprana.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es de gran importancia, no sólo para hacer el diagnóstico, sino para hacer la valoración de las alteraciones existentes que van a condicionar el tratamiento y apreciar la mejoría que el tratamiento va logrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.

La radiografía de la pelvis del recién nacido, muestra una imagen muy especial por encontrarse sus núcleos de osificación del isquión, el ílion y el pubis separados por el cartílago onrirradiado que no es visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la radiografía a los 7 u 8 meses de edad, apreciándose mientras tanto solamente osificado el muñón trocantérico. Por estas razones, la interpretación es difícil si no se localizan puntos de referencia constantes, que relacionados entre sí, permitan evaluar el estudio.

En la radiografía AP de pelvis, los puntos de referencia son:

El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos del cartílago trirradiado. El punto más externo del acetábulo visible que corresponde al borde acetabular. El centro del núcleo de osificación de la cabeza femoral, cuando es visible. La porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no aparece la cabeza femoral.

Los trazos geométricos (Figura 5 y 6) que los relacionan con: La línea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-Y).

La línea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un ángulo abierto hacia afuera con la YY´, que se denomina ángulo o índice acetabular, que mide la inclinación del techo acetabular, normal de 20 a 25 grados en el recién nacido (<ac).

La perpendicular trazada sobre la Y-Y´, que pase por el

borde acetabular. Forma las coordenadas de Hilhenreiner con 4 cuadrantes, contra los que se proyecta la imagen de la cabeza femoral o del muñón trocantéreo. La proyección sobre cuadrante inferior significa la cabeza dentro del acetábulo. Si lo hace sobre los cuadrantes externos, la cadera debe considerarse luxada o subluxada. El punto más alto de la cabeza o en su defecto el muñón

trocantéreo, debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la línea Y-Y'. Su elevación por encima de ella significa luxada o subluxada. La línea perpendicular trazada sobre la línea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza

femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ángulo abierto hacia arriba llamado ángulo de Wiberg o ángulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera, y debe medir siempre más de 19 grados. Mide la magnitud del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminución significa desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo. La distancia entre el fondo acetabular y la parte más próxima de la cabeza femoral o

del muñón trocantéreo debe ser normalmente de 5 a 11 mm. Una distancia mayor

significa ocupación del acetábulo por elementos que no permiten la penetración de la cabeza subluxándola o descentrándola. Su símbolo es Fac. El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde

superior del agujero obturador, formando el arco virual cérvico -obturador, que se denomina línea de Shenton. Si el arco se rompe por un escalón significa desplazamiento de la cabeza femoral.

Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geométricos de gran importancia para el especialista para la valoración de los resultados del tratamiento durante la evolución del paciente.

TRATAMIENTO

El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displásica una cadera normal anatómica y funcionalmente". Menos ambiciosamente, "alcanzar la restitución morfológica hasta límites que garanticen

mecánicamente una buena función articular permanente sin límites en el tiempo que requiera conseguirlo".

Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el acetábulo", los objetivos intermedios son tres: Hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Lograr y mantener un centraje concéntrico entre la cabeza y el

acetábulo. Conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

En la etapa de cadera luxable o preluxación, la reducción es innecesaria por encontrarse la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabeza femoral, para lo que basta colocar la cadera en flexión y abducción y mantenerla durante el tiempo suficiente para lograr el desarrollo espontáneo del acetábulo.

Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abducción y rotación externa (posición de rana), como el cojín de Frejka que sujeta los muslos en esa posición contra el apoyo de los hombros en forma similar al arnés del Pavlik que además permite la autorreducción de la cadera sin necesidad de anestesia ni manipulación en los niños pequeños.

Su tiempo de permanencia está condicionado por la evolución radiológica de la cadera. Cuando la radiografía demuestra que el ángulo acetabular descendió a menos de 25 grados, se inicia la suspensión del aparato en forma progresiva.

En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para realizar el centraje de la cadera, conservadoramente por autorreducción, o manipulación cerrada bajo anestesia y cuando eso no se logra por obstáculos en el acetábulo, proceder a la reducción abierta para desocuparlo.

El tratamiento no comprende sólo hacerlo, sino explicarlo ampliamente a los padres del paciente: medidas por hacer, tiempo, importancia de ser constante, los aspectos económicos, lo que se desea lograr y lo que se espera, la responsabilidad de los padres y la del médico para el éxito del tratamiento. El objetivo es claro: hacer de la cadera displásica una cadera normal anatómica y funcionalmente.

En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos:

1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetábulo, por medio de tracción de miembros inferiores y/o cirugía. 2. La reducción, que puede ser conservadora por reducción cerrada bajo anestesia, previa tenotomía de los músculos aductores. Si no se logra, será por ocupación del acetábulo requiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del acetábulo y reducción con céntrica de la cabeza femoral. 3. Finalmente, la estabilización que se logra con la contención por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades inferiores en flexión y máxima abducción posible; inicialmente en posición "humana" (abducción intermedia pero estable) para evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posición y posteriormente posición de "rana" cuando ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses después, el yeso empieza a retirarse progresivamente.

Debemos señalar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la etapa de crecimiento del mismo, con controles radiológicos periódicos a plazos progresivamente mayores de acuerdo con la edad. Con ello podrán evitarse pérdidas de corrección o deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o la secundaria a mayores edades. Durante el crecimiento del niño, vuelve a ser importante la colaboración del médico familiar y del pediatra, que pueden detectar algún problema relacionado con la malformación original.

PIE EQUINO VARO CONGÉNITO

El pie equino varo congénito es una alteración displásica caracterizada por una combinación de diversas deformidades que están presentes al nacimiento y que consisten en una posición alterada y fija de cada una de las partes del pie. El retropie, que está constituido por los huesos astrágalo y calcáneo, se encuentra colocado de tal manera que el talón está retraído en sentido proximal dando la posición en equino; conjuntamente, el tendón de Aquiles es muy corto y la masa muscular de la región sural, es decir el sóleo y los gemelos, también está disminuida. Además, el calcáneo forma el esqueleto del talón propiamente dicho y se encuentra colocado de tal manera que en lugar de estar abajo y algo lateral en relación con el astrágalo, se encuentra abajo y en un plano más bien medial al astrágalo lo cual hace que la cara plantar del talón mire hacia dentro y ello constituye el componente en varo del retropie.

El pie equino varo congénito es un problema preocupante porque conpromete la deambulación cuando no se corrige porque se deja pasar por negligencia o cuando la corrección no se realiza poniendo en juego tantos recursos disponibles. El consejo primario es no incurrir en la conducta errónea de pensar en el empleo de recursos conservadores (zapatos, yesos, aparatos) y esperar la respuesta para luego decidir la conducta a seguir; el tiempo es muy valioso y si se pierde puede dar lugar a consecuencias irremediables. El niño con este problema debe quedar en manos del ortopedista desde el primer momento.

El mediopie, que está integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y los tres cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en dirección medial. El escafoides, en lugar de estar colocado frente a la cabeza del astrágalo, se encuentra más bien en contacto con la cara medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides, en el cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior, llega a tomar contacto con el maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la línea media, desarrollando un ángulo interno con el retropie que constituye la deformidad en aducto.

El antepie, que está constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa la deformidad en su dirección hacia el borde interno del pie y forma a su vez una parte del componente en aducto. El antepie desviado en sentido medial se ve favorecido por el músculo abducto del dedo grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendón del tibial anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuye secundariamente tanto en la producción del defecto tanto en varo como del aducto de antepie.

Como consecuencia, a esta deformidad también se le ha dado el nombre de pie equino -varo- aducto congénito idiopático, puesto que por otra parte su verdadera causa todavía se desconoce. La terminología francesa compara a este tipo de deformidad con la posición del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", en español boto u obtuso, a su vez del alemán bos, buey, por la forma del pie de este animal.

En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopédico como pie equino -varo- congénito, ya que la característica de ser congénito es la que le da una connotación especial.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral espástica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quizá menos comunes. Pero el origen congénito es específico puesto que evoca en la mente del médico la típica alteración displásica que significa una constitución anormal de los diversos componentes del pie probablemente desde su constitución in utero.

EL CONCEPTO DISPLÁSICO

Clasificación y anatomía patológica La clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-varo congénito. La anatomía patológica a su vez dependerá de la severidad de la displasia de los elementos anatómicos que constituyen al pie.

La alteraciones anatómicas del pie equino-varo congénitos, en términos generales, se consideran constantes, aunque su gravedad varía enormemente de un caso a otro.

La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en los estructuras anatómicas anormales de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina la clasificación anatomopatológica de esta alteración.

Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la comprensión del defecto anatómico y que el mismo tiempo permite determinar la

necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso en forma individualizada.

La clasificación que consideramos más comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los pies equino-varo congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociación de la deformidad a otras alteraciones congénitas.

El pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

Tipo I, también llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutáneos normales, que contiene una estructura ósea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre responde al tratamiento conservador y que difícilmente presenta recurrencia de la deformidad.

El tipo II o "clásico", que es aquél en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tiene todos los componentes antomopatológicos que se describen más adelante en este mismo capítulo. Es por lo tanto, el pie "displásico" por excelencia, en el cual habrá por lo general necesidad de emplear la mayor parte de los recursos terapéuticos y en el que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia que varía en términos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y aquél que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparición de la deformidad después de un cierto periodo de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha confiado en exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgico y se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a considerar que la cirugía realizada en un solo tiempo es suficiente como único tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica como tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)

Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente displásico, coexiste con otras alteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento.

Por lo tanto la clasificación se puede resumir en la forma siguiente:

Tipo I PosturalTipo II-B Displásico blandoTipo II-D Displásico duroTipo II Teratológico

El concepto displásico Como ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad nos obliga a aceptar que determinados componentes en el pie equino varo congénito han sido formados en el embrión con una estructura anormal.

En efecto, la musculatura sural (o de la región de la pantorrilla) tiene menor masa muscular que en individuos normales. La masa de los músculos gemelos (o gastrocnemio de la terminología anglo-sajona) que junto con el sóleo constituyen el tríceps sural, es menor y es más notoria en los casos en los que la afección es de un solo

lado; en estos pacientes es notoria la disminución del volumen sural en relación con la pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.

El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. En todo caso, al ser más corto, contiene una cantidad total de masa tendinosa menor que en los tendones de Aquiles sanos. Este defecto es el responsable de la producción del equino, al impedir el descenso del talón.

El músculo tibial posterior también está disminuído en su cantidad de masa muscular total. En este caso, su tendón se aprecia particularmente grueso y de menor longitud. Este tendón acortado es responsable del componente en varo, ya que el músculo tibial posterior tiene como función primaria efectuar el movimiento de inversión del pie, es decir que lleva la planta mirando hacia la línea media o hacia el pie opuesto.

El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotación interna del pie.

En el pie equino varo congénito produce además el equivalente a la rotación interna que es el aducto del antepie, defecto medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en el lado interno o medial.

Ello se produce porque este tendón corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano hacia la cara interna o medial del astrágalo y en algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca o permanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo interno.

El pie, con su musculatura intrínseca, también participa produciendo su parte de la deformidad. El músculo flexor corto plantar y su fascia plantar también están acortados y son responsables de la existencia en algunos casos de un arco plantar excesivo que se denomina pie cavo. Por lo tanto algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta nomenclatura por ser poco práctica es inusual.

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno también se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto.

Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrágalo y el escafoides, también participan de la displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son más pequeños que lo normal; su núcleo de osificación aparece más tardíamente y es excéntrico y de menor tamaño; los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor número y su distribución es irregular.

El escafoides, ya se mencionó que es pequeño en su origen y que se deforma aún más secundariamente como consecuencia de su contacto y choque permanente con el maleolo tibial.

La piel también participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue único y de aspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del talón. En el borde interno del pie también existe un pliegue vertical de las mismas características llamado pliegue de MacKey.

Las cápsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan limitación al movimiento libre del pie.

Los vasos arteriales del pie están disminuídos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los pacientes que tienen pie equino varo congénito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamaño que el del lado normal. También se ha descrito la agenesia de la arteria pedia o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo congénito, según lo descrito por el autor mexicano De Velasco Polo.

Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la deformidad.

La trascendencia clínica del concepto displásico radica en el conocimiento de que todo órgano, tejido o estructura mal constituída, como en este caso el astrágalo, el escafoides, el tibial posterior y el tríceps sural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplemente con el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al médico a considerar que a pesar de todo tratamiento que pueda aplicársele, en un porcentaje de los casos habrá recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no crecerán proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irán quedando en su posición de deformación original. Esto ocurre desde luego en porcentajes variables según las diversas técnicas aplicadas, pero invariablemente habrá un porcentaje de recurrencia.

PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento en el pie equino varo congénito debe llevarse a cabo con base en un planteamiento que requiere la aplicación progresiva de los recursos terapéuticos que se conocen hoy en día. En este sentido es importante señalar que en ortopedia existe una diversidad de recursos y procedimientos para la terapéutica de las alteraciones del aparato locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado.

En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende directamente de la gravedad de cada caso. Por lo tanto, la clasificación se considera fundamental como elemento que sirve de base para plantear el tratamiento de cada pie.

Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener aplicación en todos los casos. Es decir, se recomienda que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque pueda variar, por ejemplo, la duración del periodo de corrección con yesos o el tipo de cirugía que se aplique en cada caso.

Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en mente son los siguientes:

1. Considerar que no existe un tratamiento universal o único que pueda resolver todos los problemas de todos los pies en un solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendió en la década de los años 70, con base en un razonamiento que pretendía que una cirugía "muy completa" resolvería el problema para siempre. Este planteamiento quirúrgico propuesto en aquella época, hoy en día ya se ha abandonado en virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismo tiempo muy agresivo para el pie.

2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que probablemente varía del 5 al 25%, el pie responde satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a requerir cirugía. Por lo tanto, aunque este porcentaje es bajo, invariablemente el tratamiento debe iniciarse en forma conservadora y en caso de no haber la corrección necesaria, podrán aplicarse otros recursos terapéuticos en forma progresiva.

3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia, esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los cuidados postoperatorios impartidos, tanto inmediatos como tardíos.

4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie debe estar alineado y en condiciones de desarrollar apoyo plantar alrededor de la edad de un año, que es la edad en la cual la mayor parte de los niños inician la deambulación como resultado de un desarrollo neuromotor normal. Es decir, si el pie se opera alrededor de la edad de un año o un poco antes, el niño utilizará el beneficio de la cirugía prácticamente en forma inmediata, después de aplicado el tratamiento quirúrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados de la cirugía en el pie equino varo congénito se obtienen cuando la edad de la operación es alrededor del año de edad o poco después de cumplido este. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana, se tiene mayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el pie se opera mucho antes de la edad de la marcha, deberá mantenerse sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopédicos hasta el momento de la deambulación. Todo aparato implica inmovilización adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie displásico agrava la deficiencia muscular congénita ya de por sí preexistente.

5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatómicos. Por lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio niño (mediante enseñanza) y ante la familia del niño, mediante entrenamiento de programa

El tratamiento del pie varo equino congénito requiere del empleo progresivo de los recursos terapéuticos desarrollados para adaptarse a cada caso y dependiendo de su gravedad; por eso el punto de partida es estudiar y clasificar rigurosamente el caso. Sin embargo, existen conceptos aplicables en todos los casos, que el médico de atención primaria puede poner en práctica o bien colaborar con el especialista en su aplicación y seguimiento. En todo momento, el médico familiar y general es un apoyo valioso para el ortopedista en este camino de tratar un problema congénito que requiere tiempo.

domiciliario, la importancia de la estimulación del enriquecimiento del esquema corporal en el niño, para lo cual el pie deberá estar sometido a inmovilización el menor tiempo posible y cuando esta sea indispensable, deberá aplicarse en la posición más funcional posible. Ello implica entre otros factores, flexionar la rodilla lo mínimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto de controlar la rotación del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la inmovilización a 90 grados y se han abandonado los periodos de enyesado anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta año y medio antes de considerar indicado el procedimiento quirúrgico complementario. Esto significó un abuso del tratamiento ultraconservador, que prolonga indebidamente el "desuso" de la extremidad.

6. Una recomendación terapéutica general es aquella que condiciona al paciente y a sus familiares a recurrir a la institución hospitalaria el menor número posible de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado "paciente institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de la perpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperación en las diversas esferas de su vida personal, educativa, afectiva y secundariamente económica, ya que a largo plazo se llega a interferir verdaderamente con un régimen normal de vida familiar y personal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital.

Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la ingle hasta la punta del pie. Estos yesos tienen el objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El pie debe llevarse a una posición "neutra" de corrección de los componentes varo, equino y aducto; es decir, todos los componentes deben corregirse simultáneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el componente más rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la rotación externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no más de 20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que es antifuncional y doloroso.

Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 días según el crecimiento y la masa corporal del niño.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3 meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepción de su esquema corporal y permitir que se desarrolle el trofismo muscular en la extremidad afectada, lo cual sería imposible con la inmovilidad prolongada.

A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente, se recomienda establecer un programa de ejercicio domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. El programa enseña a la madre del niño y consiste en movilizar pasivamente el pie del niño en rotación externa, tratando de conservar la elasticidad del pie en la posición que se alcanzó con los aparatos

enyesados. Los ejercicios realmente no lograrán más corrección, simplemente tienen como objeto conservar el pie en condición razonablemente elástica.

El ejercicio es pasivo. Se enseña a la madre a mantener al pie en rotación externa durante aproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando menos a la posición que se alcanzó con los yesos. Cada movilización del pie debe repetirse unas 20 a 30 veces por sesión, durante una o dos semanas en el día.

El niño se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse los errores en el método del ejercicio impartido por la madre. Es fácil diagnosticar si el método se ha aplicado con constancia, puesto que al explorar la rotación externa del pie del niño, esta será posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detecta pérdida de la elasticidad del pie y el niño llora al explorar la máxima rotación externa del mismo.

Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en principio se marca la indicación del tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, todavía en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 4 a 6 semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de la cirugía, lo cual la facilitará enormentente.

La cirugía se realizará por lo tanto alrededor de la edad de un año o quizá un poco antes. El método quirúrgico aplicado puede variar en cada caso dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que las liberaciones que se realicen en el pie y tobillo y en los músculos o tendones de la pierna, incluyan toda estructua deformada o retraída.

Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior; secundariamente los tendones de los flexores propio y común de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiere elongarlos en la región retromaleolar, deben resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimiento realizado en el interior o trayecto de una vaina sufrirá adherencia postoperatoria.

Deben liberarse las cápsulas articulares alrededor del astrágalo y también las articulaciones mediotarsianas y todas las del borde medial del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse (desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del dedo grueso, en ambos casos en su inserción calcánea y en su inserción anterior (liberación bipolar). Algunos pies requieren además de liberación capsular por el borde lateral o externo del pie. Los abordajes quirúrgicos son muy variados y deben aplicarse de acuerdo con lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente con elongaciones intramusculares de los músculos mencionados y con la desinserción de los músculos plantares. En cambio los casos extremos pueden requerir incluso osteotomía tibial.

El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada a no más de 20 a 30 grados, de tal manera que permita por una parte la deambulación y

por la otra, tener control de la rotación del pie, que debe colocarse en rotación externa. El pie debe quedar en posición plantígrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo, que en todo caso es más difícil de tratar. La deambulación debe estimularse mientras el niño se encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunque algunos autores recomiendan hasta 4 meses.

No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la deambulación. Por otra parte el yeso actúa como un recurso ortésico que tiene como finalidad proporcionar apoyo para la marcha en posición de alineamiento. La "pronta" movilización del pie no es motivo de preocupación puesto que no se ha realizado ni sobrecorrección ni artrodesis. El niño caminará mejor mientras en mejor forma se asegure y utilice la corrección lograda.

PIE PLANO

El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se pierden las relaciones interarticulares del retropie y del mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estructuras óseas o en el balance muscular. La necesidad de tratamiento ha sido siempre tema de discusión presto que no es grave y tiene morbilidad leve y difícil de evaluar (generalmente a largo plazo y en otras áreas de la economía).

TIPOS DE PIES PLANOS

Congénito Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.

Paralítico o Parético Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y parálisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

Traumático Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.

Inflamatorio Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropie y del mediopie y se añade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos. De los tipos secundarios, el problema se aborda para la enfermedad causal y el primario o estático o postural requiere una evaluación particular.

Raquítico Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

Estático o Postural Al que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de atención.

ANATOMÍA BIOMECÁNICA

El pie, con fines didácticos, está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. Y el antepie, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie.

La disposición de todos sus huesos entre sí forman una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno.

Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos. El elemento dinámico son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTESY DEL DESARROLLO

Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc.

Existen también factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los pies, de la andadera que asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en pronación, el forzar al niño a caminar a determinado tiempo por competencia familiar y otros más.

ETIOLOGÍA

El elemento estático o postural es el más común y generalmente asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e hipotonía muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha

precozmente) y el uso de calzado inadecuado.

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el piso se aplana completamente por la acción del peso y como consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).

El pie plano verdadero presenta pérdida de la concavidad plantar tanto sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo sustenta culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropie, manteniéndose pronado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.

En bipedestación valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.

Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica.

La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo de mal pronóstico).

Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y del retropie, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.

La plantoscopía evalúa dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronación); en el mediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronación (signo de mal pronóstico).

Los factores predisponentes al pie plano habrán de buscarse desde la niñez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciación de la marcha y otros) o bien cambios estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre muchos más. La exploración del problema de pie plano no se limita a la simple inspección. Requiere hacer un estudio dinámico que comprende la marcha normal, sobre las puntas y talones, la plantoscopía y plantigrafía y el estudio radiográfico. En general conviene pedir opinión al especialista.

La plantigrafía (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y también trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivos de descarga.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El uso de estudios radiográficos se debe reservar al especialista y sólo para aquellos pies que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planos y con severa pronación (o valgo) del retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS

La vigilancia del niño durante el crecimiento, permite evitar deformidades, especialmente entre los 2 y los 5 años. El inicio en el uso del calzado de marcha deberá ser en cuanto el niño logre caminar por sí solo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacón de hule no mayor de un centímetro.

TRATAMIENTO

Es válido sugerir al médico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El pie plano es un problema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseño de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se aplica tanto en niños como en adultos. Sin embargo, conviene que el médico de primer contacto tenga presentes algunas de las características del tratamiento. El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico será directamente proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el título de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo.

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en México no existen programas deportivos o gimnásticos para niños menores de 6 años, deberá estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata; más tarde se recomienda incluir alguna actividad física como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que habrá de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formación de un arco lo más fisiológico posible. De todos modos, el médico familiar y general participarán activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor contacto con el niño y podrán así detectarse con oportunidad los efectos del mismo durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas:

Niños menores de 3 años. Se adaptarán cuñas en el tacón y virones que podrán abarcar todo el zapato según decisión del ortopedista.

Niños de 3 a 12 años. Se combinarán cuñas y virones y se agregarán plantillas para dar sostén al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista.

Niños mayores de 12 años. Se considera que es esta la etapa más difícil para el tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no siempre son los adecuados a pesar de la predilección del niño y a veces de los padres. También ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomáticos, es decir cuando el niño presenta zonas de presión, callosidades y dolor.

AUTOEVALUACIÓN POSTERIORAutoevalúese en los conocimientos adquiridos Respuestas

1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:

a. Que el hueso consolideb. Lograr morfología normalc. Consolidación y rehabilitación integral a corto plazod. Función articular normale. Fuerza muscular normal

2. El esguince de segundo grado es aquél que presenta:

a. Inestabilidad completa de la articulaciónb. Lesión parcial de los ligamentosc. No hay lesión de ligamentos sino sólo de la cápsulad. Distensión mínima de ligamentose. Luxación articular

3. Fractura abierta contaminada es aquella que:

a. Tiene una evolución de más de 8 horasb. Tiene herida de piel de 1 cmc. Tiene herida de piel de 10 cmd. Tiene evolución de menos de 6 horase. Tiene tierra y ropa en la herida

4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:

a. El hueso sale a través de la pielb. Existe una herida de 5 cm en partes blandasc. Los músculos están expuestos al exteriord. Otros huesos están fracturadose. El foco de fractura está en contacto con el medio ambiente

5. La fijación interna indicada en el tratamiento de una fractura abierta infectada es:

a. Fijación a distanciab. Tornillos en el foco de fracturac. Clavo medulard. Clavo medular bloqueadoe. Placa con tornillos.

6. La reducción de una fractura puede hacerse por:

a. Maniobras externasb. Cirugía, abriendo foco de fracturac. Cualquiera de las dos formasd. Con aparato de yesoe. Con un aparato de fibra de vidrio

7. La luxación recidivante se presenta con mayor frecuencia en:

a. Mayores de 50 años y en el sexo femeninob. La articulación de la caderac. Mayores de 60 años y en el sexo masculinod. Jóvenes de ambos sexose. Las luxaciones iterativas

8. La indicación de reducción abierta de una luxación es:

a. Todas las luxaciones de caderab. Luxación posterior glenohumeralc. La transposición de partes blandasd. Cuando está acompañada de lesión neurológicae. En ancianos

9. En el niño, son signos diagnósticos de fractura todos excepto:

a. Dolor b. Crepitaciónc. Deformidadd. Equimosise. Fiebre

10. La inmovilización de una fractura debe incluir:

a. La articulación distal solamenteb. La articulación proximal solamentec. Las dos articulaciones adyacentes

d. El hueso fracturado solamentee. Toda la extremidad

11. Correlacione con una línea:

a. Fractura completab. Fractura en rama verdec. Fractura de botónd. Lesión fisiariae. Fractura expuesta

a. Rota la cortical de tensión e intacta la de compresiónb. Fractura por compresión axial que produce abombamiento corticalc. Lesión a nivel de la zona de crecimientod. Compromete al hueso en toda su circunferenciae. Hemorragia

12. En cuanto al dolor postural en niños, todo lo siguiente es cierto excepto:

a. En la vida intrauterina existe sólo una gran curva cifótica generalizadab. Se inicia la formación de lordosis cervical y lumbar cuando el niño comienza a caminarc. Se asocia con afecciones congénitasd. Son importantes los utensilios y aparatos para niños para que mantengan posturas adecuadase. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura

13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas excepto:

a. Pie plano transversob. Pie plano longitudinalc. Asimetría de miembros pélvicosd. Hipercifosis torácicae. Natación prolongada

14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural excepto:

a. El tratamiento quirúrgico siempre es necesariob. El calor profundo es parte del tratamientoc. Los AINE son frecuentemente el medicamento de elección para el tratamiento iniciald. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes muscularese. Parte importante en el tratamiento es la educación del paciente para que realice sus actividades.

15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:

a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculinob. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos décadas de la vidac. La hiperlordosis y asimetría de miembros pélvicos se incluyen en las etiologías mecanoposturales.d. La espina bífida es de etiología degenerativae. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio

16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral son:

a. El disco y la raquisquisisb. Los nociceptores neuroquímicos y los ligamentos c. Dos vértebras, unidas por un disco, más los elementos de sostén.d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articularese. Toda la columna lumbosacra

17. ¿Cuál es la característica más importantes de la osteoartritis tuberculosa en la fase inicial?

a. Fiebre de 39°Cb. Presencia de fístulac. Sinovitisd. Actitud viciosa en flexióne. Dolor al caminar

18. ¿Cuál es el criterio más importante para seleccionar el tratamiento antituberculoso primario?

a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La protección prequirúrgica c. El paciente virgen al tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En caso de osteoartritis tuberculosa no comprobada

19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la mineralización del hueso y

a. Predomina en la mujer, es un problema de salud pública y requiere de medidas preventivas.b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeños y requiere de cirugía en su tratamiento.c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas.d. Es frecuentemente la causa de fracturas del cráneo.e. Ninguna de las anteriores

20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y dentro de los métodos útiles; para tal fin el que más se utiliza en la actualidad es:

a. La biopsia de cresta iliacab. La tomografía linealc. La densitometría de doble fotón

d. Las radiografías simplese. El ultrasonido

21. La deformidad en el pie plano tiene una relación directa con:

a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria.b. La calidad ósea y el balance de las extremidades.c. El crecimientod. Los antecedentes neonatales.e. El nivel socio-económico.

22. El diagnóstico temprano de la luxación congénita de la cadera permite la instalación temprana del tratamiento, lo que es de gran importancia porque:

a. El niño sufre menosb. Las alteraciones son menoresc. Es mayor la capacidad de remodelación d. Es mayor la cooperación de los padrese. Significa menor costo

23. En el caso del pie equino-varo congénito, la gravedad de la deformidad depende de:

a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente.b. La indicación de cirugía extensa a temprana edad.c. La gravedad de la displasia de huesos, músculos y tendonesd. La edad de aplicación de la cirugía correctora independientemente de la técnica empleada.

24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en cuanta para planear el tratamiento del pie equino varo congénito, tiene valor el siguiente:

a. La cirugía debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de proporcionar un pie funcional total tempranamente.b. Una vez hacha la cirugía correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el objeto de permitir una pronta movilización del pie y evitar la rigidez.c. La cirugía nunca debe considerar la elongación de todos los elementos tendinosos a un solo tiempo.d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al solo tratamiento conservador sin cirugía.

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN

PREVIA POSTERIOR1. F 1. c2. F 2. b3. F 3. d

4. V 4. e5. F 5. a6. V 6. c7. V 7. d8. F 8. c9. V 9. e10. V 10. c11. F 11. a con d

b con ac con bd con ce con e

12. V 12. b13. V 13. e14. F 14. a15. V 15. c16. V 16. c17. V 17. c18. F 18. c19. V 19. a20. F 20. c

21. a22. c23. c24. d

Lecturas recomendadas

Sierra Rojas L, Fernández HE. Luxación congénita de la cadera. Editorial Limusa 1992.

Loredo A. Maltrato al niño. Ed. Interamericana. Primera Edición 1994.

Mann RA. Cirugía del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edición. 1987.

Sierra-Rojas O. Ortopedia y generalidades de traumatología. Escuela Médico Militar. México. 1983.

Cailliet R. Lumbalgia. Manuel Moderno. 1994.

Bucholz RW, Lippert FG, Wenger DR, Ezaki M. Toma de decisiones en traumatología ortopédica. Segunda edición en español Edika-Med S.A. Barcelona 1991.

Tachdjian M.O. Ortopedia Pediátrica. Editorial Interamericana. Segunda Edición. 1994.

Connoly J.F. Tratamiento de las fracturas y luxaciones. Editorial Panamericana. Tercera Edición. 1984.

Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Editorial Masson -Salvat. Segunda Edición. 1993

López Viego M.A. y colaboradores. Manual de Traumatología. Parkland Memorial Hospital. Mosby/Doyma. 1995.

Rössler H. Manual de Ortopedia Pitzen P. Mosby/Doyma 1993.