ortodoncia245

Julio-Septiembre 2010 • Volum

en 50 • Núm

ero 3 • Pags. 438-490

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ESPAÑ

OLA

ISSN: 0210-1637

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ESPA

ÑO

LAREVISTA OFICIAL

DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ORTODONCIA

Julio-Septiembre 2010Volumen 50 • Número 3

OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

Publicación Oficial de la Sociedad Española de OrtodonciaFundada en 1955

JUnta dirEctiVa:

Presidenta: ...............................................................Dra. María Cruz Andrés CoradaVicepresidente: .......................................................Dr. José María Llamas CarrerasSecretario: ............................................................................ Dr. Ángel Alonso TossoTesorera: ......................................................... Dra. María Jesús Hernández AguadoVocal de la Comisión de Miembros: ..................Dr. Jesús María Carrascal del SolarVocal de la Comisión de Ética: ........................................Dr. Mario Menéndez NúñezVocal de la Comisión Científica: ................................... Dr. Juan Carlos Pérez Varela

Oficina de la SEDO: C/ Colombia,31 Bajo. 28016 - Madrid. Tel.91 344 00 66 Correo: [email protected]

SOciEdad ESPaÑOLa dE OrtOdOncia

Publicidad: [email protected]. Artículos: [email protected] Comunicación: Fray Ceferino, 4 - 1º 33001 - Oviedo. Teléfono: 985 22 00 19

COnSEjO EDiTOriAl: José Enrique Bejarano ConejoElena Benito AlcaldeRosario Berraquero DelgadoLuis Alberto Bravo GonzálezAlberto Cacho CasadoJesús María Carrascal del SolerLuis Carriére LluchJesús Castaños MadariagaJosé Federico Ceballos GuerreroAlberto Cervera SabaterJosé Chaqués AsensiJosé Durán von ArxAntonio Facal GarcíaIgnacio García EsponaRuperto González Giralda

José María Llamas CarrerasPedro Lorente AchuteguiMario Menéndez Núñez José María Marín FerrerMartín J. Navarro GarcíaFrancisco Padrón PadrónJuan Carlos Palma FernándezJuan Carlos Pérez VarelaMarina Población SubizaMaría Isabel Ramos BarbosaMaría Fe Serrano MadrigalInmaculada Soler SegarraDavid Suárez QuintanillaJoaquín Travesí Gómez Margarita Varela MoralesMaría Teresa Vilar Martínez

OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

EDITORIALÁngel Alonso Tosso ............................................................................................................... 438

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO / TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONExpansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de una clase III esquelética Alberto Albadalejo. ................................................................................................................ 439

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí fuE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED Expansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de una clase III esquelética Alberto Albadalejo ................................................................................................................. 450

ARTíCuLO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLEExtracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. Concordan-cia inter e intra observador. Inmaculada Guardia López ................................................................................................... 460

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO / TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto. Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 469

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí fuE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATEDHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto. Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 475

SUmariO: Volumen 50 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010

>> Normas de Publicación (Resumen)ORTODONCIA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, además de suple-

mentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacio-nadas con la misma, escritos en español.

ORTODONCIA ESPAÑOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente o que estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. Las normas de publicación en su completa descripción pueden ser consultadas en el primer número de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pdf <http://www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pdf>

Estructura de la revista1. Artículos especiales2. Artículos originales3. Artículos de revisión4. Casos clínicos5. Sección clínica6. Traducciones de artículos clásicos7. Cartas al editor

Presentación y estructura de los trabajosLos autores pueden escoger el medio de remisión de los manuscritos entre

e! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4°. 33201 Gijón, Asturias y el envío electrónico al e-mail: [email protected] Los trabajos deberán remitirse bajo el siguiente protocolo:• Se presentarán mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de

figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejará un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm.

• Se acompañará de un disco magnético de 3”, CD o DVD con el texto pro-cesado en Microsoft® Word, etiquetado con el título del artículo y los nombres de los autores. En el archivo deberá constar, de forma clara, las indicaciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente.

• Las ilustraciones, en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada), irán en el mismo soporte informático, nombra-das de igual forma que dentro del texto.

• El trabajo irá acompañado de una carta manifestando que no ha sido enu-merado ó publicado en otra revista.

• Se incluirá, en soporte informático, foto reciente en color del primer autor, en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada).

El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irrepa-rables.

Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura (otros tipos de artículos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguir formatos diferentes):1. Página del título: debe contener; a) El título del artículo, que debe ser bre-

ve, e informativo, tanto en castellano como en inglés; b). Las iniciales del nombre y los apellidos de cada autor, con el título o títulos académicos más altos que ha obtenido y su afiliación institucional; c) El nombre de codos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuido el trabajo; d) El nombre y dirección del autor responsable de llevar la co-rrespondencia sobre el manuscrito, junto con su teléfono, fax y dirección de correo electrónico; e) Todas las fuentes de financiación en forma de subvenciones; f) Un título corto para la cabecera o pie de página, con un máximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la página del título.

2. Resumen de no más de 250 palabras para los artículos originales, es-tructurado con los siguientes apartados: Introducción, Material y méto-do, Resultados y Discusión. La traducción correcta al inglés del resumen (abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que deberán obtenerse de acuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrow-ser.cgi. Para los artículos especiales, de revisión y casos clínicos debe ad-juntarse un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar.

3. Introducción.4. Material y Método.5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lógica en el tex-

to, tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o figuras.

6. Discusión.7. Agradecimientos.8. Bibliografía: las citas bibliográficas, las mínimas necesarias, deben ser

numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto, con numeración correlativa, en superíndice. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-

cus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión [en prensa]. Las citas deberán com-probarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas deVancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org/. En la bibliografía se mencionarán los seis primeros autores seguido por et al.

9. Tablas: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en una hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el orden de su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cada una. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El material explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.

10. Material gráfico (figuras): todo el material gráfico se presentará en forma-to JPG o GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada). Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión en el material gráfico. Las letras, números y símbolos que se acompañen en los mismos deben ser claros y uniformes y de tamaño proporcionado con el dibujo, el gráfico o la fotografía, de forma que cuando se reduzcan para la publicación sean perfectamente legibles. El material que se desee re-producir en color, esquemas, dibujos, radiografías, fotografías, es decir, lo que podríamos llamar figuras, está limitado a un máximo de 10 por artí-culo. Sin embargo, cada uno de los mismos podrá estar compuesto a su vez por diferentes figuras que el autor deberá enviar ya compuestas según desee. Así, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de un paciente pueden constituir una única figura, la figura I, por ejemplo, lle-vando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc., según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo, los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le informará de los mismos previamente a la publicación.

Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si se utilizan fotografías de personas, los sujetos no deben ser identificables o las imágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización de las fotografías. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos, telerradiografías, trazados cefalometritos) éste deberá estar orientado hacia la derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deberá fi-gurar en los esquemas cefalométricos. Los trazados de diagnóstico ó de inicio de tratamiento irán en linea continua, los de final de tratamiento en línea discontinua y ios de final de retención en linea de puntos.

Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft® Word, utilizando nú-meros arábigos que corresponden a la numeración de las figuras. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para identificar distintas partes de las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las microfotografias se explicará la escala interna y se identificará el método de co-loración utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI: Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6

AutoríaCon el trabajo se adjuntará una carta firmada por todos los autores en la que

se identificará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se expresará que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se han asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el si-guiente párrafo: “El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autor del manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en caso de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/los autor/es garantiza/n que el artículo es original, no está bajo consideración en otra revista ni ha sido previamente publicado”.

Proceso editorialLos artículos serán examinados por el director y por revisores externos de

forma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de forma fiel toda la in-formación anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de que el trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIA ESPAÑOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptará de forma definitiva ningún traba-jo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA ESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en ara de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido.

El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas de imprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48 horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimas sobre el contenido del manuscrito original. ■

EditOriaL

desde su creación hace ya 56 años , la Sociedad Española de Ortodoncia ha

ido cambiando y evolucionando a lo largo del tiempo, siendo estos cambios espe-cialmente significativos en los años más recientes. La incorporación de nuevos miembros ha ido en aumento , de forma que hemos pasado de los 200 afiliados iniciales , a los 1.803 que integran actual-mente la SEDO.

La proporción de jóvenes miembros es hoy día muy alta en nuestra Sociedad lo que motivó en su momento la creación de un Representante de Jóvenes Orto-doncistas , que asiste regularmente a las reuniones de Junta de Gobierno y expone y transmite las ideas e inquietudes profe-sionales de este colectivo.

Nuestros congresos anuales han lle-gado a ser eventos científicos y sociales que, por su gran afluencia, requieren una larga fase de preparación y un exhaustivo trabajo organizativo por parte de los Pre-sidentes de reunión y de los Comités lo-cales, con el fin de obtener los excelentes resultados que venimos observando.

Este gran número de socios es de es-perar que siga aumentando en los próxi-mos años, dado el creciente interés de las nuevas generaciones de Odontólogos por la Ortodoncia. La oferta formativa de post-grado es hoy día, como sabemos, muy amplia y diversa, ofreciendo distintos niveles de enseñanza y cualificación , para profesionales que desean dedicar su ejer-cicio en exclusiva o de forma parcial a esta disciplina.

Todos somos parte de la SEDO, y nues-tra aportación es siempre valiosa, hacien-

do posible un intercambio científico, clínico y hu-mano. Hoy día, a pesar de ser muchos, estamos mejor comunicados que nunca, gracias, entre otras cosas al correo electrónico, y a nuestra nue-va página web.

Los que tenemos el honor de trabajar activa-mente para la SEDO, desde su Junta de Gobierno, procuramos mantener informados a los socios de todos los temas de interés , nos ocupamos de publicar nuestra revista , organizar actividades científicas, estrechar lazos con otras Sociedades Científicas y hacer que estemos presentes en los foros nacionales e internacionales de Odontología y de Ortodoncia, así como velar por los intereses profesionales de los socios.

Es deseable que la nuevas generaciones , par-ticipen más en nuestras actividades, presentando y publicando sus experiencias clínicas y científicas , y accediendo en mayor proporción a las catego-rías de Miembro Activo y Diplomado.

La SEDO somos todos los que la integramos y necesita de nuestra cooperación personal para su funcionamiento, desarrollo, y progreso, y para que siga evolucionando ,como hasta hoy, viva y di-námica. ■

ÁNgel AloNSo ToSSo

La SEdE dE HOY

438 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 438-438

rESUmEnSe presenta un caso clínico de una adulta de

21 años de edad con deglución atípica y posición de reposo de la lengua alterada. Tiene clase III esquelética por prognatismo del maxilar infe-rior y compresión maxilar. La línea media supe-rior está desviada a la izquierda, tiene mordida abierta alveolodentaria, mordida cruzada poste-rior bilateral, resalte aumentado y discrepancia oseodentaria grave superior y moderada inferior. La pieza número 2.3 está incluida y presenta au-sencia del 3.4 y 4.4.

Palabras claves: clase III, mordida abierta, compresión maxilar, mordida cruzada.

SUmmarYReport a case of patient with 21 years old, de-

glutition atipical, esqueletal class III, maxillary constriction, superior midline deviated to left, open bite, increased overjet, posterior cross bite, absence of 3.4 and 4.4 and 2.3 is retained

Keywords: class III, open bite, maxillary constriction, posterior cross bite.

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 439

OPciOnES dE tratamiEntO

PRESENTACIóN DEL CASO

ExPanSión ráPida dEL maxiLar SUPEriOr En EL adULtO Y EnmaScaramiEntO aLVEOLOdEntariO dE Una cLaSE iii ESqUELética.

Alberto Albaladejo1

javier Montero2

Antonio lópez-Valverde3

j. F. lópez 4

rafael Gómez de Diego5

1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universi-dades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doc-tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatología por la Universidad de Granada. Profesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis (coordinador).3 Doctor en Estomatología por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatología por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).5 Profesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prótesis.

Correspondencia:Clínica Odontológica. Prolongación paseo de la Universidad de Coimbra S/n. C.P. 37007. Salamanca.Email: [email protected]éfono de contacto: 923 294400 (extensión 1998).

Alberto Albadalejo

440 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

1. rESUmEn dEL diaGnóSticO.

1.1. ESTéTICA DE LA SONRISA.Exposición dentaria de los incisivos superiores

en posición de reposo y sonrisa social disminuida. Exposición de los incisivos inferiores en posición de resposo inadecuada para una paciente joven.

Arco de la sonrisa invertido.Bordes incisales sin una relación adecuada en

las piezas anterosuperiores.Presencia de corredores bucales acentuados

en el lado derecho y leve en el izquierdo.

1.2. TEJIDOS BLANDOS.Labio superior e inferior retraído en sentido

antero-posterior.

1.3. ESquELéTICO.Biotipo facial: mesofacial.Maloclusión de clase III esquelética con prog-

natismo del maxilar inferior.Compresión del maxilar superior.

1.4. ALVEOLODENTARIO.Ausencia de los dos primeros premolares in-

feriores.Pieza número 23 incluida.Clase III molar y Clase II canina derecha. Cla-

se III molar izquierda y clase canina izquierda no valorable.

Mordida abierta anterior alveolodentaria.Desviación de la línea media superior hacia la

izquierda.Mordida cruzada posterior bilateral de origen

esquelético.Discrepancia oseodentaria grave superior y

moderada inferior.Resalte aumentado.

1.5. fuNCIONAL.Deglución atípica.Posición de la lengua baja en posición de re-

poso.

2. mOtiVO dE La cOnSULta.La paciente acudió a la consulta para mejorar

la estética de su sonrisa.

3. anamnESiS E HiStOria médica.Mujer de 21 años de edad que no presenta en-

fermedades de interés.

4. diaGnóSticO.

4.1. ANÁLISIS DE LA SONRISA (fIg. 1A-B).4.1.1. Dimensión frontal.

4.1.1.1. Posición de reposo (fig. 1A).4.1.1.1.1. Aspecto y morfología de los labios: Labios normales.4.1.1.1.2. Posición de la línea media interin-cisiva superior:Desviada hacia la izquierda.4.1.1.1.3. Espacio interlabial (1-5 mm según Arnet):Normal.4.1.1.1.4. Características verticales de la vi-sión frontal:- Exposición dentaria de los incisivos supe-riores :Disminuida (la media es entre 2-4 mm de exposición).- Exposición dentaria de los incisivos infe-riores:Se observan, típico de la clase III esqueléti-ca, lo cual provoca un envejecimiento de la sonrisa, ya que la exposición de éstos es típi-ca de personas de elevada edad donde se ha producido una caída de los tejidos blandos.

4.1.1.2. Sonrisa social (fig. 1B).4.1.1.2.1. Tipo de sonrisa:Compleja (contracción del músculo eleva-dor del labio superior y depresor del infe-rior).4.1.1.2.2. Tipo de arco de la sonrisa:No consonante (Relación incorrecta entre la curvatura del labio inferior con los bordes incisales de los incisivos, caninos y premo-lares del maxilar superior). Se encuentra invertida, que es un signo típico de las mor-didas abiertas.4.1.1.2.3. Exposición dentaria:Disminuida (al trazar una línea intercomi-sural se muestra menos del 75% de los In-cisivos Centrales).4.1.1.2.4. Existencia del dominio del incisivo central superior:Si.4.1.1.2.5. Forma y contorno de la encía:No se observa al tener una exposición de encía insuficiente 4.1.1.2.6. Exposición de encía:Disminuida (se debe mostrar entre 2-4 mm, aceptándose incluso que el margen gingival del incisivo central y el canino coincida con el borde externo del bermellón del labio su-perior).

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 441

4.1.1.2.7. Posición de los bordes incisales de las piezas anteriores superiores:Alterada (deben coincidir los bordes incisa-les del incisivo central superior con los de los caninos y los bordes incisales del inci-sivo lateral superior estarán 0.5 mm más gigivales con respecto a estos dos) .4.1.1.2.8. Posición de los márgenes gingiva-les de las piezas anteriores superiores:No se observa al tener una exposición de encía insuficiente (deben coincidir los már-genes gingivales del incisivo central supe-rior con los de los caninos. Los márgenes gingivales del incisivo lateral superior esta-rán a 0.5 mm más incisal) .4.1.1.2.9. Presencia de troneras incisales:Se aprecian en todos las piezas antero-su-periores.4.1.1.2.10. Características transversales de la visión frontal:Se observa un acentuado

corredor bucal en el lado derecho y leveen el izquierdo.

4.1.2. Dimensión oblicua con sonrisa social (fig. 1C).

4.1.2.1. Arco de la sonrisa:No consonante. Se encuentra invertido.4.1.2.2. Orientación del plano palatino:No se aprecia, habría que poner un depresor

lingual.

4.1.3. Dimensión sagital con sonrisa social (fig. 1D):

4.1.3.1. Longitud del incisivo superior que en-seña en reposo.

Normal (norma: 2-3mm).4.1.3.2. Torque del incisivo superior en reposo.Aumentado, con una gran vestíbuloversión co-

ronal.

Figura 1. Fotografías iniciales: A) visión frontal del primer plano de la boca con labios en posición de reposo; B) primer plano de la sonrisa social en la visión frontal; C) oblicua; y D) sagital.

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4.2. EXAMEN DE CRÁNEO Y CARA (fIg. 2A-C, 3A-C).4.2.1. Examen facial frontal estático y dinámico (fig. 2B, 3B).

4.2.1.1. Examen facial frontal estático (reposo) (fig. 3B).

4.2.1.1.1. Patrón facial:Apariencia dolicofacial.4.2.1.1.2. Cara:Asimétrica, desviación del mentón a la de-recha.4.2.1.1.3. Nariz:Normal.4.2.1.1.4. Narinas:Adecuadas.4.2.1.1.5. Labios:Normales.4.2.1.1.6. Mentón:Prominente. 4.2.1.1.7. Desviación de la línea media inte-rincisiva superior respecto al eje facial. Desviada a la izquierda.4.2.1.1.8. Implantación de las orejas:Simétrica.4.2.1.1.9. Plano bipupilar con plano sagital medio:

Simétrico.4.2.1.1.10. Plano biglenoideo con plano bi-pupilar:Paralelo.

4.2.2. Examen facial lateral estático y dinámico (fig. 2A, 3A).

4.2.2.1. Examen facial lateral estático (fig. 3A).4.2.2.1.1. Patrón facial:Apariencia dolicofacial.4.2.2.1.2. Perfil:Recto.4.2.2.1.3. 1/3 faciales:1/3 inferior: normal.1/3 superior: normal.1/3 medio normal.4.2.2.1.4. Nariz:Grande.4.2.2.1.5. Ángulo nasolabial:Agudo (media: 85-115º).4.2.2.1.6. Labios:Normales.4.2.2.1.7. Ángulo labiomentón:

Figura 2. Fotografías iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 443

Normal (norma: 120-140º).4.2.2.1.8. Mentón:Prominente.4.2.2.1.9. Ángulo mentón garganta:Normal.4.2.2.1.10. Implantación de las orejas:Normal en sentido vertical.

4.2.2.2. Examen facial lateral dinámico(fig. 2A).4.2.2.2.1. Aumento visual de la maloclusión sagital esquelética de clase II o III.

Si, aumenta la clase III.

4.2.3. Examen facial oblicuo (1/3 cuartos) (fig. 2C, 3C).

4.2.3.1. Examen facial oblicuo estático (reposo) (fig. 3C).

4.2.3.1.1. Ángulo mentó-garganta:Normal.4.2.3.1.2. Ángulo goniaco:Prominente.4.2.3.1.3. Borde inferior mandibular:Bastante marcado.

Figura 3. Fotografías iniciales extraorales en posición de reposo: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.

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4.3. EXAMEN INTRAORAL (fIg. 4A-C, 5A-B)4.3.1. Plano sagital (fig. 4A-C).

4.3.1.1. Examen intraoral lateral derecha:Clase III molar, Clase II canina.4.3.1.2. Examen intraoral lateral izquierda:Clase III molar y clase canina no valorable o

tomando el 24 como canino sería Clase III.4.3.1.3. Existencia de resalte:Resalte aumentado.

4.3.2. Plano vertical (fig. 4A).4.3.2.1. Sobreoclusión:Mordida abierta alveolodentaria.

4.3.3. Plano transversal (fig. 4A-C; 5A).4.3.3.1. Presencia de compresión maxilar su-

perior y/o inferior:Compresión del maxilar superior.4.3.3.2. Mordida cruzada posterior:Bilateral.

4.3.4. Análisis individual de las arcadas (fig. 5A,B).

4.3.4.1. Arcada superior (fig. 5A).

4.3.4.1.1. Forma de la arcada:Triangular.4.3.4.1.2. Presencia de discrepancia oseo-dentaria:Discrepancia grave pues hay que tener en cuenta el espacio que debe ocupar el 23 que ha quedado incluído por la falta de es-pacio severa que presenta.4.3.4.1.3. Existencia de discrepancia de Bol-ton:No.4.3.4.1.4. Curva de spee:Invertida.4.3.4.1.5. Curva de Wilson:Levemente acentuda.4.3.4.1.6. Dentición:Permanente.

4.3.4.2. Arcada inferior (fig. 5B).4.3.4.2.1. Forma de la arcada:Ovoidea.

Figura 4. Fotografías intraorales iniciales en máxima intercuspidación: A) frontal; B) lateral derecha; y C) lateral izquierda.


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4.3.4.2.2. Presencia de discrepancia oseodentaria:Discrepancia oseodentaria moderada.4.3.4.2.3. Existencia de discrepancia de Bol-ton:No.4.3.4.2.4. Curva de spee:Aumentada.4.3.4.2.6. Dentición:Permanente.

Figura 5. Fotografías intraorales iniciales oclusales: A) del maxilar superior; y B) del maxilar inferior.

4.3.5. Análisis de las malposiciones dentarias individuales (fig 5A,B).

4.3.5.1. Arcada superior (fig. 5A).Linguoversión del 1.2 y del 2.4.Distolinguoratación marginal mesial del 1.4.Linguogresión del 2.4.4.3.5.2. Arcada inferior (fig. 5B).Mesiovestíbulorotación del 4.2 y 4.1.Distolinguorotación marginal mesial del 3.2.Mesioversión del 3.6 y 4.6.

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4.5. INTERPRETACIóN DEL ANÁLISIS CEfALOMéTRICO (fIg. 6) (TABLA 1).4.5.1. Relación esquelética sagital.

Relación anteroposterior de clase III esqueléti-ca (ANB disminuido).

Posición normal del maxilar superior con res-pecto al cráneo (SNA dentro de la norma).

Posición del maxilar inferior en relación con al cráneo protruida (SNB aumentado).4.5.2. Relación esquelética vertical.

Posee un plano mandibular dentro de la nor-ma. El biotipo facial es mesofacial (Plano mandi-bular normal).4.5.3. Relaciones dento-basales.

Posición sagital del incisivo superior en rela-ción al maxilar superior normal y con una vestíbu-lo-versión coronal muy grande.

Posición sagital del incisivo inferior retruída y linguoversión.

Ángulo interincisivo disminuido, por lo tanto tiene una relación dentaria protrusiva.4.5.4. Superposición de los ángulos goniacos.

No existe una superposición por lo que podría corroborar la asimetría observada pero hay que descartar que haya habido una técnica inadecua-da en la realización de la fotografía ya que se ha descartado a lo largo del diagnóstico la asimetría.4.5.5. Resumen de la evaluación cefalométrica.

Paciente mesofacial con protrusión del maxilar inferior y relación anteroposterior del maxilar su-perior e inferior de clase III. Posición normal del incisivo superior con una vestíbulo-versión muy acentuada. Posición retruida del incisivo inferior

con una linguoversión. Tiene una relación dentaria de los incisivos anteriores protrusiva.

4.6. INTERPRETACIóN DE LA ORTOPANTOMOgRAfíA TENIENDO EN CuENTA LOS fACTORES quE PuEDEN AfECTAR AL TRATAMIENTO ORTODóNCICO (fIg. 7).4.6.1. Presencia de terceros molares:

Presenta las piezas 18, 28, 38 y 48.4.6.2. Nivel del hueso alveolar:

Normal.4.6.3. Erupciones ectópicas y dientes incluídos:

La pieza número 23 está incluida.4.6.4. Presencia de dientes supernumerarios, agenesias y ausencias:

Ausencia de 34 y 44.4.6.5. Reabsorciones radiculares y patología periapical:

No se observan.4.6.6. Presencia de quistes, granulomas o cual-quier otra patología médica a resaltar:

No se observan.4.6.7. Simetría de los cóndilos.

Existe una simetría.

4.7. EXAMEN fuNCIONAL.4.7.1. Presencia de chasquidos.

No.4.7.2. Dolor facial.

No.4.7.3. Limitación en la apertura.

No.4.7.4. Luxación.

No.

Figura 6. Telerradiografía y trazado cefalométrico pretratamiento.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 447

4.7.5. Rangos de movimientos.

Dentro de la norma.4.7.6. guías caninas e incisivas.

No presenta.

5. OBJEtiVOS dEL tratamiEntO.

5.1. ESTéTICA fACIAL Y DE LA SONRISA.Mejorar la estética de la sonrisa con el alinea-

miento ortodóncico siguiendo la curvatura del la-bio inferior en aquellos dientes que presenten una corona clínica completa, ya que en caso de tener un desgaste del borde incisal se alinearán las bor-des gingivales según la posición correcta y des-pués se realizará un tratamiento de odontología restauradora para darle a los bordes incisales la relación adecuada.

Centrar la línea media dentaria superior y des-

Tabla 1. Valores cefalométricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.

Figura 7. Ortopantomografía pretratamiento.

448 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449


comprimir el maxilar superior para solucionar la presencia de corredores bucales.

5.2. ESquELéTICA.Realizar una descompresión del maxilar supe-

rior mediante expansión maxilar rápida.Solucionar el prognatismo del maxilar inferior

que presenta la paciente, aunque ante la negati-va de ésta de realizarse un tratamiento de cirugía ortognática, se llevará a cabo una compensación alveolodentaria en la arcada inferior.

5.3. OCLuSIóN.Conseguir una relación sagital de clase I molar

y canina bilateral. Solucionar la mordida abierta alveolodentaria, la mordida cruzada bilateral y lograr un resalte adecuado para obtener una co-rrecta intercuspidación, guía incisiva y canina.

6. OPciOnES dE tratamiEntO.Al tener una maloclusión en el plano vertical,

sagital y transversal, las opciones de tratamiento se deben plantear independientemente en los tres planos y después combinarlas.

6.1. PLANO VERTICAL.6.1.1.Corrección desde la aparatología multi-brackets + reeducación miofuncional.

Al ser una mordida abierta alveolodentaria se solucionará mediante algunas de las alternati-vas que nos ofrece la aparatología multibrackets descartando el tratamiento con cirugía ortogná-tica que sería el tratamiento de elección para una paciente adulta con mordida abierta esquelética:

6.1.1.1.Para extruir piezas anteriores:Tracción con elásticos intraorales desde las

piezas anteriores.Técnica de doble arco para extruir incisivos.Arcos de extrusión.6.1.1.2.Para intruir piezas posteriores:Colocación de una barra transpalatina con un

botón de resina para producir la intrusión de los molares superiores.

Tracción extraoral de tiro alto para intruir los molares superiores.

Colocación de microimplantes para intruir los molares superiores con o sin la utilización de una barra transpalatina para controlar el torque du-rante la intrusión.

Colocación de microimplantes para intruir los molares inferiores con o sin la utilización de un arco lingual para controlar el torque durante la intrusión.

Tallado selectivo.

6.1.1.3. Lingualización de las piezas anteriores:Producirá un cierre de la mordida a nivel an-

terior. Se puede obtener por medio de una linguo-gresión o una linguoversión de los dientes anterio-res superiores e inferiores mediante la extracción de piezas dentales o realización de stripping en las piezas anteriores.

6.1.1.3. Mesialización de las piezas posterio-res:

Se puede obtener al extraer premolares o mo-lares, consiguiendo una disminución de la altura vertical posterior que provocará un aumento de la sobreoclusión anterior.

6.1.1.5. Reeducación miofuncional:El éxito a largo plazo del tratamiento de la mor-

dida abierta alveolodentaria dependerá en gran medida de la restitución de las funciones altera-das de la lengua y que han sido su principal factor causante. Por lo tanto el tratamiento simultáneo miofuncional resulta imprescindible.

6.2. PLANO TRANSVERSAL.6.2.1. Expansión rápida maxilar.

Al ser una paciente adulta con 21 años, hay posibilidad de que la sutura palatina media pre-sente un gran número de puentes óseos deposi-tados sobre las fibras de colágeno transversales que pueden ser que no se rompan al traccionar con el disyuntor.6.2.2. Cirugía Ortognática:

6.2.2.1. SARPE. Las ventajas que ofrece con respecto a la Ciru-

gía de Le Fort son: 1) más estable; 2) tratamiento más cortos; 3) menos costes y 4) soluciona discre-pancias mayores a 5-7mm.

6.2.2.2. Cirugía de Le Fort I. Está indicada cuando se quiere tratar además

del problema transversal uno sagital o vertical, por lo que puede mejorar los tres planos del espa-cio. Suele estar limitada a problemas transversa-les con una discrepancia menor a 5-7mm debido a que tiene una mayor recidiva que el SARPE y a ser una cirugía más agresiva.

6.2.3. Empleo de brackets de baja fricción.En los últimos años algunos autores han seña-

lado los brackets de baja fricción para realizar una expansión del maxilar superior en adultos.

6.3. PLANO SAgITAL.Para solucionar la maloclusión en el plano sa-

gital encontramos varias opciones de tratamiento:

6.3.1. Compensación Alveolodentaria.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 449

Extracción del 1.4 y 2.4: terminando el caso en Clase I canina y molar bilateral. Tiene como in-conveniente el riesgo de la tracción ortodóntica de la pieza 2.3.

Extracción del 1.4 y 2.3: terminando el caso en Clase I canina y molar bilateral. Tiene como incon-veniente que hay que realizar un ajuste bioestético y oclusal al 2.4 para que funcional y estéticamente actúe como un 2.3 realizando una correcta guía canina.

Extracción del 1.4: terminando el caso en Cla-se I canina y Clase III molar izquierda y Clase I ca-nina y molar derecha. Tiene como inconveniente el riesgo que conlleva la tracción del 2.3, así como la necesidad de dejar una clase III molar izquierda y el incremento de la dificultad para controlar de la sobremordida anterior.

6.3.2. Cirugía Ortognática.Terminando el caso en clase I canina y molar.

Se podría realizar una ciurgía bimaxilar.

6.4. OTROS PROBLEMAS PRESENTES.6.4.1. Desviación de la línea media interincisiva superior.

Para centrar la línea media superior se debe realizar la extracción de una pieza dental en la he-miarcada contralateral a la desviación. Entre las diferentes posibilidades se podría llevar a cabo la extracción de las piezas 1.4 (con la ventaja de ob-tener más espacio para solucionar la discrepancia oseodentaria y poder solventar más fácilmente la desviación de la línea media interincisiva supe-rior), 1.5 (se obtiene menos espacio que con la ex-tracción del primer premolar y ofrece una mayor complejidad desde el punto de vista biomecánico) o 1.6 (sobraría espacio y presenta una gran dificul-tad a nivel biomecánica la mesialización del 1.7).

6.4.2. Canino superior izquierdo incluido.Se puede extraer (y sustituirlo por el 2.4 esté-

tica y funcionalmente) o traccionar ortodóntica-mente. Se debe valorar que es un paciente adulto, la inclinación que presenta, así como el riesgo que puede suponer en la reabsorción de las raices de las piezas 2.1 y 2.2. Si se decide traccionar del ca-nino habría que realizar previamente un TAC.

6.4.3. Discrepancia oseodentaria superior e inferior.

Arcada superior. Se obtendrá espacio median-te: 1) expansión maxilar que se debe realizar para solventar el problema transversal; y 2) extrac-ciones que se realizarán como mínimo una en el

primer cuadrante para centrar la línea media, in-dependientemente de que se extraiga o no el 2.3. Si el espacio conseguido no fuese suficiente se deben barajar otras métodos como striping, dis-talización de molares, etc.

Arcada inferior. La paciente ya acude a la con-sulta con la extracción de las piezas dentarias 3.4 y 4.4 que se le realizaron según recuerda cuando era una niña. Por lo tanto se descarta la extrac-ción de nuevas piezas posteriores. Por lo que el espacio se puede obtener: 1) extrayendo un inci-sivo inferior; 2) realizando stripping en las piezas anteriores; y 3) protruyendo los incisivos inferiores pero hay que tener en cuenta que entraría en una mordida borde a borde o bien en un resalte hori-zontal invertido.

6.4.4. Asimetría facial.La única manera de solucionarla en el pacien-

te adulto es mediante cirugía ortognática. ■

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 450

7. rESUmEn dEL tratamiEntO.

7.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS DENTARIAS NúMERO 1.4 Y 2.3.

7.2. EXPANSIóN RÁPIDA DEL MAXILAR SuPERIOR.

7.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.

7.5. TERAPIA MIOfuNCIONAL.

7.6. TRATAMIENTO RESTAuRADOR Y BIESTéTICO.

8. PaUtaS dE tratamiEntO.Aunque la mejor opción de tratamiento era la ciurgía

ortognática para solucionar el problema sagital, transver-sal, así como la asimetría facial, ante la negativa de la pa-ciente de someterse a un tratamiento de cirugía, se optó por realizar una compensación alveolodentaria e intentar, advirtiendo a la paciente del posible fracaso del trata-miento, una disyunción del maxilar superior. Mientras la paciente llevaba la aparatología multibracket se le realizó una terapia miofuncional para restablecer una deglución y posición de reposo adecuadas:

8.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS 1.4 Y 2.3.Entre las diferentes opciones de tratamiento para solu-

cionar la maloclusión en el plano sagital presentadas en el punto 6.3.2 , se optó por la extracción de 1.4 y 2.3, realizan-do una vez terminado el tratamiento un ajuste bioestético para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusal para que tuviese una adecuada función y realizase una co-rrecta guía canina.

Tres semanas antes de la colocación de la aparatología fija se le extrajo mediante cirugía la pieza incluida 2.3 y una semana antes el 1.4.

8.2. APARATO DE EXPANSIóN RÁPIDA MAXILAR PARA DESCOMPRIMIR EL MAXILAR SuPERIOR.

Entre las opciones de tratamiento expuestas en el pun-to 6.2, se decidió intentar una expansión rápida del maxilar superior, principalmente por la negativa de la paciente a someterse a un SARPE.

Se colocó un disyuntor hyrax durante 6 meses. La colo-cación tuvo lugar el mismo día que se cementó el aparato multibrackets.

8.2.1. fase activa: 20 días. Se activó dos cuartos de vuelta antes de colocarlo y

otras dos más una vez que estuvo cementado. Los 19 días siguientes se le aplicó una activación de un cuarto de vuel-ta cada una.

8.2.2. fase de mantenimiento:


ASí fuE TRATADO

ExPanSión ráPida dEL maxiLar SUPEriOr En EL adULtO Y EnmaScaramiEntO aLVEOLOdEntariO dE Una cLaSE iii ESqUELética.

Alberto Albaladejo1

javier Montero2

Antonio lópez-Valverde3

j. F. lópez 4

rafael Gómez de Diego5

1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universi-dades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doc-tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatología por la Universidad de Granada. Profesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis (coordinador).3 Doctor en Estomatología por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatología por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).5 Profesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prótesis.

Correspondencia:Clínica Odontológica. Prolongación paseo de la Universidad de Coimbra S/n. C.P. 37007. Salamanca.Email: [email protected]éfono de contacto: 923 294400 (extensión 1998).

Alberto Albadalejo

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 451

Se mantuvo colocado durante 5 meses y diez días como retención con la intención de dejar el tiempo suficiente para que se reorganizasen las fibras de colágeno colocadas paralela y transver-salmente a la sutura palatina media, así como para dar tiempo a que se formasen nuevos puen-tes óseos sobre las fibras transversales. Star-nbach y cols.1 demostraron radiográficamente que la aparición de nuevo hueso en la sutura pa-latina media es evidente tres meses después de la expansión, y hacen falta otros tres meses adi-cionales para restablecer la apariencia histológica normal de la sutura.

8.2.3. Revisiones: Durante la fase activa se fue revisando a la

paciente cada tres días ante la posibilidad de un fracaso del tratamiento y con la intención de po-der ir siguiendo los posibles signos clínicos que lo desenmascararían como isquemia en el maxilar superior o dolor excesivo y continuado en el entre-cejo y/o pómulo (al realizar una disyunción tam-bién se actúa sobre las suturas circunmaxilares), etc, así como radiográficamente mediante radio-grafías oclusales para comprobar la apertura de la sutura. Una vez terminada las activaciones las revisiones se realizaron una vez al mes conjunta-mente con las de la aparatología fija multibracket.

8.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.Para alinear y dotar de un torque adecuado a

las piezas dentarias así como para ajustar la oclu-sión (30 meses).• Se realizó un cementado directo 7+7, 7-7

de brackets metálicos Victroy (3M, Unitek, Monrovia, Calif) con prescripción de la téc-nia MBT y slot de 0.022 que se cementaron con el sistema adhesivo Transbond XT pri-mer (3M) y el cemento de composite Trans-bond XT (3M) con excepción de las piezas 1.6 y 2.6 donde se cementó el disyuntor hyrax con Cemento Ionómero de Vidrio fotopoliperizable Transbond Plus Light Cure Band Adhesive (3M). Para la pieza 1.3 y 2.4 se colocó un bracket de canino su-perior con torque -7º y para 3.3 y 4.3 uno de canino inferior con torque +6º. En las fases iniciales se utilizaron para el alinea-miento dentario arcos de 0.016” Nitinol. Se empleó una retroligadura al 1.3 desde la pieza 1.6 que se mantuvo durante toda la alineación y una vez que se finalizaron las activaciones con el disyuntor, se realizó un doblez distal en 1.7 y 2.7. Durante los pri-

meros 6 se tuvo máximo anclaje al portar el paciente un disyuntor hyrax embanda-do en las piezas 1.6 y 2.6, sin embargo hay que mesializar ambas piezas, que se rea-lizará con los arcos de acero al quitar el disyuntor como se explicará más adelante.

• Después se colocaron en ambas arcadas arcos de 0.016’’x0.022’’ Nitinol para fina-lizar la alineación e iniciar la nivelación acompañado de la misma retroligadura colocada con el arco anterior.

• Transcurridos 6 meses se removió el disyuntor hyrax y se sustituyó por un tubo en 1.6 y 2.6. Se continuó con el arco 0.016’’x0.022’’ Nitinol para alinear de nue-vo estos nuevos tubos por si existía alguna diferencia en la colocación con respecto a las bandas del disyuntor.

• Para nivelar se usaron arcos de 0.019” x 0.025” Nitinol en las arcadas superiores e inferiores.

• Después se realizó un stripping de las pie-zas anteroinferiores, se colocó un arco de 0.016” x 0.022” acero inoxidable en la ar-cada superior e inferior. Además se colocó una cadeneta elástica polimérica desde 3.7 a 4.7 para retroinclinar las piezas an-teriores y cerrar los espacios obtenidos en el stripping. En la arcada superior se fue traccionando desde la pieza 1.6 uno a uno hacia el primer cuadrante con una cadena elástomérica perdiendo anclaje intencio-nadamente.

• Una vez que se cerraron todos los espacios se colocó un arco de 0.019” x 0.025” acero inoxidable en ambas arcadas y se manda-ron el uso de gomas intermaxilares (3/16 in. de 6 oz) de Clase III bilateral con com-ponente vertical primero y una vez corre-gido el componente sagital se mandaron los mismos elásticos intermaxilares en la zona anterior para terminar de cerrar la mordida e intentar aumentar la exposición de los incisivos superiores en la posición de reposo. Por último se mandaron elásti-co intermaxilares para terminar de centrar las líneas medias interincisiva.

• Para terminar el caso mejorando el en-granaje de ambas arcadas dentarias se utilizó un arco de acero de 0.018 y gomas intermaxilares para mejorar la intercuspi-dación de las piezas posteriores.

• Previo a la retirada de la aparatología orto-dóntica se realizó un chequeo oclusal con

452 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO

papel de articular y un leve tallado selec-tivo con el objetivo de obtener un correcto contacto dentario con un reparto de fuer-zas equilibrado.

Tiempo total de tratamiento activo: 30 meses.

9. rEtEnción.Finalizado el caso se retiró la aparatología fija

superior e inferior y se colocaron las diferentes re-tenciones fijas y removibles.

9.1. ARCADA SuPERIOR.Retenedor lingual superior 1.2-2.2 y placa

Hawley con ganchos en “C” en los segundos mo-lares superiores de uso nocturno continuado para evitar la recidiva de la expansión realizara en el maxilar superior.

9.2. ARCADA INfERIOR.Retenedor lingual inferior 3.3-4.3.La retención fija se colocó en ambas arcadas

para evitar la recidiva de los dientes anteriores por una causa periodontal, ya que en las dos se reali-zaron movimientos de dientes uniradiculares que tardarán muchos años en reorganizar las fibras supracrestales a la nueva posición.

10. tratamiEntO EStéticO rEStaUradOr Y BiOEStéticO.

Tras la remoción de la aparatología fija y colo-cación de los retenedores liguales se realizó: 1) un ajuste bioestético para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusal para que tuviese una adecuada función y realizase una correcta guía canina; y 2) unas carillas de composite para los cuatro incisivos anterosuperiores, con la intención de dar a los bordes incisales una relación ade-cuada donde los incisivos superiores deben coin-cidir entre ellos y estar a la misma altura que el borde incisal de los caninos, y los de los incisivos laterales queden medio milímetro o un milímetro (dependiendo de las características de las piezas dentales del paciente) más gingival que el del cen-tral.

11. rESULtadOS (FIG. 8A,B; 9A,B; 10A-D; 11A,B; 12A-D; 13A-D; 14A-D; 15A-F; 16A,B; 17A,B; 18A,B; 19A,B).

11.1. ESTéTICA DE LA SONRISA (fIg. 12C,D; 13C,D; 14C,D).

Se ha conseguido una suficiente exposición dental de los incisivos superiores en posición de

reposo así como un arco de la sonrisa consonante. Los bordes gingivales e incisales presentan una relación adecuada en las piezas anterosuperiores y se ha eliminado la existencia de corredores bu-cales.

11.2. ESquELéTICOS (10A,B; 17A,B).Se ha logrado una expansión maxilar. Al haber-

se rechazado por parte de la paciente la opción de llevar a cabo un tratamiento de cirugía ortognáti-ca, se ha realizado un enmascaramiento alveolo-dentario del problema en el plano sagital, por lo que se mantiene el prognatismo del maxilar infe-rior y la asimetría facial.

11.3. ALVEOLODENTARIOS (8A,B; 9A-D; 10A,B; 11A,B).La paciente presenta una clase I canina y mo-

lar bilateral. La línea media superior se encuentra centrada y presenta una correcta sobreoclusión donde los incisivos anteriores superiores recu-bren 1/3 de los inferiores. Ha quedado solventado el apiñamiento superior e inferior que tenía así

Figura 8. Fotografías intraorales en máxima intercuspidación frontales pretratamiento (A) y postratamiento (B).


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 453

como la mordida cruzada posterior bilateral y el aumento de resalte que presentaba.

11.4. Análisis radiográfico tras el finalizado del caso (tabla 2) (fig 17a,b; 18a,b; 19a,b).

Patrón facial mesocefálico (plano mandibu-lar: 33.3º) con una relación esquelética de clase III (ANB: -0.6º), una correcta posición del maxilar superior (SNA: 81.7º). y una protrusión del inferior (SNB: 82.3º).

La posición del incisivo superior es correcta (3.1mm), sin embargo muestra una vestibulover-sión muy pronunciada (35.5º) y tiene una posición retruida del incisivo inferior con una linguoversión coronal (0.9 mm/22.4º). El ángulo interincisivo se encuentra protruido (122.7º).

Figura 9. Fotografías intraorales en máxima intercuspidación laterales derecha e izquierda pretratamiento (A, B) postratamiento (C, D).

Figura 10. Fotografías intraorales oclusales del maxilar superior pretratamiento (A) y postratamiento (B).

454 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459


Figura 11. Fotografías intraorales oclusales del maxilar inferior pretratamiento (A) y postratamiento (B).

Figura 12. Fotografías extraorales frontales en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografías en primer plano de la sonrisa en el orden citado (C y D).

Figura 13. Fotografías extraorales oblicuas en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografías en primer plano de la sonrisa pretratamiento (C) y postratamiento (D).

Figura 14. Fotografías extraorales sagitales en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografías en primer plano de la sonrisa en el orden citado (C y D).


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 455

Figura 16. Ortopantomografía antes de iniciar el tratamiento ortodóntico (A) y una vez finalizado (B).

Figura 15. Fotografías pretratamiento de primer plano en posición de reposo frontales (A), sagitales (B) y oblicuas (C). Las mismas fotografías una vez terminado el tratamiento (D, E, F) en el mismo orden citado.

456 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459


Figura 17. Cefalometría lateral de cráneo con trazado cefalométrico de Steiner pretratamiento (A) y postratamiento (B).


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 457

Figura 18. Superposición del trazado cefalométrico sobre la fotografía de perfil de la paciente antes (A) y después de terminar el tratamiento ortodóntico(B).

Figura 19. Superposiciones de los trazados cefalométricos de la telerradiografía lateral de cráneo pre (A) y post-tratamiento (B).

458 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459


12. diScUSión.Entre las diferentes opciones de tratamiento

que se planteaban en el punto 6.2 para solucionar la maloclusión transversal del paciente presenta-do en este caso clínico, se tomó la opción de rea-lizar una expansión rápida del maxilar superior, teniendo en cuenta la dificultad para alcanzar el éxito del tratamiento, al realizarlo en una paciente con 21 años. Atendiendo a diferentes autores,2-5 el uso de disyuntores para ensanchar el maxilar superior en pacientes adultos ha sido referido como una opción no válida para el tratamiento de la compresión maxilar. Esto es debido en parte a estudios anatómicos de la maduración facial que muestran la sutura media palatina y estructuras adyacentes a ella más rígidas pasada la puber-tad.6

En el caso clínico expuesto, se consiguió una expansión maxilar, lo cual coincide con el estudio de Handelman y cols.7 donde la disyunción en el paciente adulto mostraba entre 4.6 y 5.5 mm de expansión para los premolares y molares maxila-res, lo que fue suficiente para corregir las mordi-das cruzadas posteriores y se mostró similar a la del grupo de niños en dentición mixta.

Uno de los mayores riesgo que conlleva la apertura rápida del maxilar superior en el adulto es la aparición de recesiones. En nuestro caso clí-

nico, no se ha detectado ninguna, de acuerdo con Handelman y cols.7 que realizó un estudio compa-rativo de la disyunción convecional en el paciente adulto donde al igual que en nuestro caso clínico los molares fueron inicialmente sobreexpandidos.

En el caso clínico que nos compete, los már-genes gingivales y los bordes incisales de los cua-tro incisivos centrales, laterales y caninos supe-riores se encuentran en una relación entre ellos alterada. Además, varias de las piezas dentarias comentadas presentan un desgaste de los bor-des incisales. Por ello, en este tipo de casos, en la arcada superior los brackets se deben cementar tomando como referencia los márgenes gingiva-les8 y no los bordes incisales como se ha realiza-do tradicionalmente. Se deben cementar teniendo en cuenta que los márgenes del incisivo central deben quedar a la misma altura que el canino y el del incisivo lateral medio milímetro más incisal que éstos. Una vez terminado el tratamiento se tiene que realizar un tratamiento de odontología restauradora para dar una relación adecuada a los bordes incisales.

Para solucionar el problema esquelético sagi-tal, aunque sin duda alguna el tratamiento ideal era la cirugía ortognática, se ha optado por un enmascaramiento mediante compensaciones al-veolodentarias ante la negativa de la paciente de someterse a una cirugía, por lo que se mantienen

Tabla 2. Valores cefalométricos de Steiner después de finalizar el tratamiento.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 459

los valores cefalométricos de la relación esquelé-tica sagital entre el maxilar superior e inferior de clase III (ANB: -0.6º) y la protrusión de la mandí-bula (SNB: 82.3º) que presentaban la paciente al inicio del tratamiento. Por la misma razón, para llevar a cabo el enmascaramiento alveolodentario de la relación sagital de clase III se ha dado: 1) a los incisivos superiores una vestibuloversión co-ronal (35.5º) y; 2) los inferiores se han dejado con una linguoversión coronal (22.4º) y en una posición retruida (0.9mm) para compensar el prognatismo mandibular.

En el caso clínico presentado, la paciente tiene una mordida abierta alveolodentaria que estaba provocada por una función anómala de la lengua tanto en posición de reposo, como en la deglución y en la fonación. Por ello, independientemente de la técnica biomecánica que se haya emplea-do para solucionarla, el éxito a largo plazo de la implantación de la sobreoclusión normal obteni-da, dependerá de la restitución de las funciones anómalas de la legua, por lo que se llevó a cabo un tratamiento miofuncional que al mismo tiempo solucionó la deglución atípica presente, posición anómala de reposo y fonación. De esta manera, además de disminuir considerablemente la pro-babilidad de recidiva de la mordida abierta que presentaba, se cuenta con una retención natural, su musculatura, que prevendrá la recidiva de la compresión maxilar, ya que la posición de repo-so, así como la deglución se realizará apoyando la punta de la lengua sobre las arrugas palatinas, y en el caso de la deglución el cuerpo posterior de la lengua se apoyará sobre las piezas dentarias posteriores. Siempre se tiene que tener en cuenta que si solucionamos los casos de Ortodoncia sin tratar los problemas etiológicos que han desarro-llado la maloclusión la probabilidad de recidiva es muy elevada.

BiBLiOGraFÍa.1.Starnbach H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD. Facios-

keletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1966; 36:152-64.

2. Proffit WR. Contemporary orthodontics. 3rd ed. St Louis: Ed. Mosby; 2000.

3. McNamara JA Jr. The role of the transverse dimen-sion in orthodontic diagnosis and treatment planning. En: CraniofacialGrowth Series, Monograph 36. Arbor A. Mich: Univeristy of Michigan Center for Human Growth and deve-lopment; 1999.

4. Mc Namara JA Jr, Brudon WL. Orthodontic and Or-thopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor; Mich: Needham Press; 1993.

5. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91:3-14.

6. Pérez-Varela J.C, Fonte A. Tratamiento del problema esquelético transversal en el paciente ortdóncico adulto: Una puesta al día. Ortod Esp 2006; 46:96-130.

7. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Non-surgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod. 2000; 70:129-44.

8. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Ortho Dentofac Or-thop 2001; 120:98-111. ■

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rESUmEn

introducción: ¿Puede reconocer un ortodoncista a simple vista si un caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares?

Muchos autores han sugerido que las extracciones de primeros premolares afectan a la estética de la sonrisa y el perfil.

Objetivo: Determinar la concordancia inter-intraobservador para indentificar la realización o no de extracciones, evaluar el incremento o decremento estético del caso y si existe, la relación con las extrac-ciones.

Material y métodos: Se mostraron fotografías faciales (iniciales y finales) de sonrisa y perfil de 40 casos: 20 tratados con extracciones de primeros premolares y 20, sin extracciones. Participaron 4 ortodon-cistas y 6 estudiantes de la especialidad los cuales debían determinar si el caso había sido tratado con o sin extracciones y determinar su valoración estética personal a través de una escala analógica visual.

Conclusiones: Se confirma la idea de que no existe en ortodoncia un criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautas para tomar la decisión de extraer o no extraer. Este artículo invita a la reflexión sobre la necesidad de unificar criterios sobre los cuales basar nuestras decisiones de realizar extracciones. Sería necesario determinar parámetros basados en la evidencia científica o elaborar guías de práctica clínica, aún sabiendo las limitaciones en este campo pues somos conscientes de que para la ortodoncia jamás habrá una receta, y que hay tantas maloclusiones como sujetos maloclusivos hay.

artÍcULO OriGinaL

inmaculada Guardia lópez 1

Mª Belén ruiz navarro 2

josé Mª llamas Carreras3

Enrique Solano reina 4

1 Estudiante de Máster de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 2 Estudiante de Máster de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 3 Profesor asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 4 Catedrático de Ortodoncia. Universi-dad de Sevilla.

inmaculada Guardia ló[email protected]. de jaén, 46 3º23650 Torredonjimenojaén

Inmaculada Guardia López

ExtracciOnES En OrtOdOncia Y SU inFLUEncia En La EStética dE La SOnriSa Y EL PErFiL. cOncOrdancia intEr E intra OBSErVadOr.

ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil.

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 461

intrOdUcción Para una misma maloclusión pueden existir

distintas opciones de tratamiento igualmente váli-das y en ocasiones el éxito no depende tanto de la opción escogida sino también de la experiencia y pericia del profesional que lo trata.1,2

Para los casos de maloclusiones severas, pa-cientes quirúrgicos, etc. las opciones de trata-miento suelen estar bastante claras y bien deli-mitadas para todos los profesionales. El problema surge en los casos “border line” donde se plantea el dilema de extraer o no extraer piezas dentarias y es aquí donde los ortodoncistas muestran sus discrepancias. ¿Se basan los ortodoncistas en la evidencia científica para tomar la decisión de rea-lizar o no extracciones o más bien esta decisión depende de la opinión subjetiva de cada profesio-nal? El dato inquietante en la literatura es que el grado de consenso entre ortodoncistas es muy bajo con respecto al criterio de extracción.

Independientemente de que el hecho de extraer o no a menudo tiene repercusiones en el éxito y la estabilidad del caso a largo plazo, otra de las con-secuencias derivadas de esta falta de consenso entre los propios ortodoncistas es que se genera cierta desconfianza en el paciente, sobre todo en aquel que viene buscando una segunda opinión y que, tras consultar a varios profesionales, puede sentirse confuso. Además del descrédito que po-demos crear a la profesión en sí, es indiscutible que la extracción es un acto mutilante que crea desagrado a los pacientes y que puede alargar el tratamiento y el coste del mismo.

También se ha extendido la creencia de que las extracciones de primeros premolares produ-cen un aplanamiento del perfil y éste a su vez se ha relacionado con un decremento estético. Esto sería más notable cuando se parte de ángulos na-solabiales abiertos en los que se hacen importan-tes retrusiones incisivas.3 Objetivamente se sabe que por norma general un tratamiento ortodón-cico con extracciones de primeros bicúspides y retrusión incisiva disminuye la protrusión de los tejidos blandos y que un ángulo nasolabial entre 90 y 120º se vuelve más obtuso una vez finalizado el tratamiento ortodóncico (sujeto en cada caso a la variabilidad de respuesta individual). Este hecho se ha medido de forma cuantitativa en diversos estudios y de nuevo la controversia está servida. Existen estudios que plantean que estos cambios objetivos, aunque medibles, no son estadística-mente significativos4.

En este estudio nos preguntamos si estos cam-bios en el perfil podían ser percibidos a simple vis-

ta por observadores especializados en este campo como son los ortodoncistas y estudiantes de la especialidad. Por tanto no nos hemos centrado en ningún análisis de mediciones cuantitativas. Se trata de un estudio de percepción cualitativa de los cambios faciales. Para ello se establecieron dos objetivos claros: primero analizar el nivel de con-cordancia inter e intra observador para determi-nar si un caso se ha realizado con o sin extraccio-nes y segundo averiguar si existe asociación entre el incremento o decremento estético de los casos y las extracciones.

En definitiva: ¿puede reconocer un especialista o estudiante de esta especialidad a simple vista si un caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares? ¿Está relacionado el incre-mento o decremento estético del caso con la ex-tracción de premolares? ¿Es necesario establecer un criterio unánime basado en la evidencia cien-tífica acerca de la necesidad o no de extracción?

matEriaL Y métOdOS Participaron un total de 10 observadores (4 de

ellos ortodoncistas con más de 4 años de ejercicio y 6 alumnos del máster de Ortodoncia de la Uni-versidad de Sevilla de los cursos de 2º y 3º). Parti-ciparon 2 investigadores para procesar los datos y elaborar el análisis estadístico.

Se trata de un estudio a ciego simple, donde los observadores participantes desconocían el tipo de tratamiento (con o sin extracciones) de cada uno de los casos mostrados.

Se seleccionaron 40 casos de pacientes tra-tados de ortodoncia de una clínica privada: 20 de clase I tratados sin extracciones y 20 de clase II tratados con extracciones (10 con patrón 4+4 y 10 con patrón 4±4).

Se elaboró una base de datos en Excel con to-dos los pacientes (etiquetados con un número des-de el 1 al 40), se incluyó también si el tratamiento fue o no realizado con extracciones y si hubo ex-tracciones, qué patrón fue utilizado. Después se procedió a la aleatorización de los datos para ela-borar la presentación de diapositivas con todos los casos con y sin extracciones. Se elaboró así una presentación en el programa Power Point. Cada diapositiva contenía 4 fotografías de cada caso (Figura 1). La presentación estaba temporalizada de tal forma que cada diapositiva se mostraba du-rante un total de 30” divididos en dos tiempos de 15”. Los primeros 15” se mostraban las dos fotos finales del caso en la parte superior de la pantalla: una de la cara en sonrisa y otra del perfil en repo-so. Durante estos primeros 15” los observadores

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Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. ARTÍCULO ORIGINAL

debían marcar en una plantilla de respuestas una de las 3 opciones de la primera fila de casillas: “sin extracciones”, “con extracciones” o “no sabe no contesta”. Los 15” restantes se añadían las fo-tografías iniciales (de frente en sonrisa y de perfil en reposo) a las fotografías finales ya mostradas en la diapositiva. Los observadores volvían a mar-car las casillas de sí/no extracciones o no sabe no contesta y en este momento valoraban también el resultado estético del caso con una escala analó-gica visual numerada de 0 a 4. Se determinó que si no existían cambios faciales en el paciente, se marcaría el valor 2 como punto neutro de la esca-la. Los valores inferiores a 2 se correspondían con un decremento estético donde el 1 era malo, y el 0 muy malo. Los valores superiores a 2 se interpre-tarían como incremento estético donde el 3 sería bueno y el 4 muy bueno.

El test se repitió una semana después a 3 ob-servadores de los 10 participantes escogidos al azar para comprobar la concordancia intra-obser-vador.

Se analizaron tablas de contingencia con el programa SPSS para la evaluación del índice ka-ppa inter e intra-observador y tablas para calcular el número de aciertos, el incremento de aciertos (según el número de registros mostrados), así como las medias de aciertos por caso, la valora-ción estética de los mismos y su relación con el-tratamiento realizado (con/sin extracciones).

rESULtadOS El número medio de aciertos observando sólo

las fotos finales del caso (los primeros 15”) era de22.2±2.4. El número medio de aciertos cuando se añadían las dos fotos iniciales aumentaba a 24.1±3.1. En las tablas 1 y 2 se observan los acier-tos por observador para los casos con y sin ex-tracciones.

En los siguientes gráficos (Figura 2) se mues-tra una comparativa del incremento generalizado de aciertos de los observadores cuando observa-ban los registros fotográficos iniciales.

Figura 1. Ejemplo de uno de los casos mostrados y de la plantilla que los observadores completaban.

Fig. 2 Comparativa del aumento de aciertos al mostrar las 4 fotografías.


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Tabla 1. nº de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo sólo las fotos finales del caso.

TrATAMiEnTO Total aciertos por observador

Primeros 15” (fotos finales) Sin extracciones

Con extracciones

OBS Nº1 Recuento 11 12 23










Tabla 2. nº de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo fotos finales e iniciales.

TrATAMiEnTO Total aciertos por observador

Primeros 15” (fotos finales) Sin extracciones

Con extracciones











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En primer lugar se analizó el coeficiente ka-ppa entre los 4 ortodoncistas de más de 4 años de ejercicio y se realizaron todas las permutaciones posibles entre ellos. Entre todos tuvieron una con-cordancia entre leve y aceptable según la escala de Landis y Koch.5 (Figura 3)

En segundo lugar se comparó la muestra de alumnos del Máster de Ortodoncia. También se encontró una concordancia inter-observador en-tre leve y aceptable (figura 4) según la escala de Landis y Koch.5

Una semana después se repitió el test a 3 ob-servadores escogidos al azar. Se analizó la con-cordancia diagnóstica intra-observador. La con-cordancia intra-observador ascendía a moderada. Excepto el observador 5 que quedaba en acepta-ble. En la tabla 3 se muestra el valor Kappa para los observadores que repitieron el test.

Hubo una media de 6.95±2.54 aciertos en los casos sin extraccionesy una media de 5.55± 2.70 en los casos con extracciones. (Fig. 5)

Con respecto a la percepción del incremento o decremento estético, se halló para cada caso un valor medio entre las 10 respuestas dadas por los observadores. Recordemos que este valor se en-contraba entre 0 y 4 de la escala. Se escogieron los 4 casos de mayor decremento estético y los 4 casos de mayor incremento estético considerado por los observadores.

De todos los caso mostrados, 23 quedaron prácticamente igual en lo que se refiere a estética facial. El número de casos con incremento estéti-co era mayor (12) al número de casos clasificados con decremento estético (sólo 5). De los 20 casos con extracciones 14 no modificaron la cara del paciente, 4 la mejoraron y sólo 2 la empeoraron. (Tabla 4)

Los 4 casos considerados de mayor decremen-to estético fueron aquellos cuya media era menor o igual a 1.7. Los 4 casos considerados de mayor incremento estético obtuvieron una media mayor o igual a 2.8. De los 4 casos de mayor incremento estético, dos eran con extracciones y dos sin ex-

Fig. 3 Coeficiente kappa entre ortodoncistas y valoración tomada de referencia 5.

Fig. 4 Coeficiente kappa entre alumnos del Máster de Ortodoncia.

Fig. 5. Número medio de aciertos por caso dentro del grupo sin extracciones y con extracciones.

Tabla 3: Valor kappa, concordancia intra observador.

Nº observado fotos finales fotos finales +

iniciales

5 0.51 moderada 0.30 aceptable

7 0.44 moderada 0.55 moderada

8 0.49 moderada 0.43 moderada


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tracciones. De los 4 casos de mayor decremento estético también dos eran con extracciones y dos sin extracciones.

diScUSión Cuando se mostraban las fotos iniciales y fi-

nales de cada caso, los niveles de acuerdo entre los observadores para determinar si se habían realizado extracciones fueron entre leves y acep-tables según la escala de Landis y Koch6, lo que se traduce en un resultado pobre de concordancia. Si esto es así, se confirma la idea de que no existe en ortodoncia un criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautas para tomar la decisión de extraer o no extraer.

No obstante existe un matiz esperanzador que se desprende de los resultados, y es el hecho de que los observadores incrementaban su número de aciertos cuando se mostraban las fotografías iniciales del caso. Esto indica que, en la concien-cia colectiva de los ortodoncistas, sí parece existir la premisa común de que si el perfil de inicio no es favorable, la opción unánime es la de no ex-traer. De hecho, una cuantificación objetiva de es-tas medidas fue realizada por Luis Alberto Bravo3 quien concluyó que las extracciones debían evitar-se siempre que nos encontrásemos ante un ángu-lo nasolabial mayor a 110° y la distancia del labio superior y el labio inferior a Sn-Pg fuese mayor de 3 y 2 mm respectivamente. Es por esto, que cuan-do los observadores de nuestro estudio percibían perfiles de inicio con estas características, se de-cantaban por la opción “sin extracciones” para salvaguardar la estética del perfil y acertaban más el tratamiento que había sido realizado.

Cuando el test se repetía diferido en el tiempo la concordancia de cada observador consigo mis-mo era moderada, lo que se considera un buen nivel de concordancia según la escala de Landis y Koch, es decir, cada observador se reafirmaba en su propia opinión subjetiva acerca de los cambios faciales derivados de un tratamiento con o sin ex-tracciones. (Figura 6).

Los resultados de concordancia medidos a tra-vés del índice Kappa tanto a nivel de inter e intra observador son muy similares a los encontrados en otros artículos. Uno de los más significativos es el de Ribarevski2 donde también participaron 10 ortodoncistas que evaluaron el tratamiento a realizar en 60 casos de clase II división 1ª (des-de las más leves a las más graves). En este es-tudio la concordancia inter-observador fue pobre, lo cual corrobora nuestra hipótesis de que cada ortodoncista tiene criterios diferentes a la hora de tomar la decisión de extraer, mientras que el índice intraobservador elevado indica que cada or-todoncista se reafirma en su propio criterio más o menos subjetivo.

Otro artículo con similares resultados de con-cordancia para 60 casos mostrados a 10 orto-doncistas, es el de Lee y McFarlane 19996, donde también coincide en el bajo índice kappa inter-ob-servador a la hora de la decisión de tratamiento. En el análisis de datos este artículo contempla-ba la variable “severidad de la maloclusión” para cada caso, con la cual concluye un dato interesan-te: cuanto menos severa es la maloclusión, menor acuerdo hay sobre el tratamiento a realizar y por el contrario, cuanto más grave es, mayor acuer-

Figura 6. Resumen gráfico de nuestros resultados.

Tabla 4. Clasificación de los casos según su valoración estética.

Nº del caso de la base de datos

Menor a 1.7 Sin extracciones® 5, 16, 40 Con extracciones ® 6, 11

5 disminuyeron su estética

1.8 a 2.5 (incluidos

Sin extracciones ® 2,3,7, 17, 19, 20, 21, 25, 31 Con extracciones ® 1,9,12,14,15,18,23, 24, 26,28,29,32,33,38 23 quedaron igual

Mayor a 2.5 Sin extracciones ® 4, 8, 10, 13, 30, 34, 35, 39 Con extracciones ® 22, 27, 36, 37 12 Incremento estético

466 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468


do. Así, los casos quirúrgicos eran los más claros y más concordantes entre sí en lo que se refiere a elección de tratamiento. Vincent Kokich realizó una reflexión a colación de este artículo:<<… si la mayoría de los casos que acuden a nuestras consultas son casos intermedios, este escaso consenso entre profesionales tiene una repercu-sión negativa sobre nuestros pacientes, los cua-les a veces vienen a pedir una segunda opinión y se sienten confundidos con frecuencia...>>. Vig 7,17 también considera que no se debe banalizar la decisión de extracción ya que la realización de extracciones es una intervención poco agradable para el paciente e incrementa el tiempo y coste del tratamiento.

Sorprendentemente diferentes fueron los re-sultados de Baumrind8 donde se analizó la con-cordancia entre 5 observadores para la deci-sión de extracciones en 148 casos de pacientes en dentición permanente adulta y adolescente. Baumrind16 encontró una alta concordancia en la decisión de extracciones entre los 5 observa-dores, incluso encontró alta concordancia en el patrón de extracciones. No obstante este artículo no es totalmente comparable con nuestro estudio ni con los anteriores, pues el diseño metodológi-co y el análisis estadístico difiere en gran parte. Para empezar, la concordancia inter-observardor fue medida en porcentajes (del 66%) los cuales son difícilmente comparables con el índice ka-ppa utilizado en el resto de los estudios. Además, cuando analizó la concordancia entre una serie de casos tipificados como “border line” para las extracciones, el acuerdo entre observadores osci-laba desde el 78% entre unos, al 42% entre otros, con lo cual corrobora en parte el artículo de Lee y McFarlane en el que el grado de acuerdo entre observador era directamente proporcional a la se-veridad de la maloclusión. Por otro lado el número de observadores era menor (sólo 5) cuando en el resto de los estudios el número de observadores participantes eran el doble. Además, este artículo hace referencia a la alta coincidencia a la hora de la elección del patrón de extracciones, pero esto es lógico si consideramos que entre las opciones de dientes a extraer que se presentaban, todas las combinaciones de extracciones de primeros y segundos premolares se incluían dentro de una única opción, mientras que las otras opciones contemplaban extracciones de 3 premolares y o de un incisivo. Con lo cual, entre opciones simé-tricas (4 premolares), asimétricas (3 premolares) y de un incisivo inferior es relativamente fácil ob-tener consenso pues tienen indicaciones muy es-

pecíficas. Por otro lado la literatura ortodóncica ha es-

tudiado los cambios de las posiciones dentarias en los casos realizados con extracciones. Como es de esperar los resultados confirman que en los casos de extracciones los movimientos dentarios son significativamente diferentes a los casos sin extracciones.4 Estos resultados se obtienen a tra-vés de mediciones objetivas y reproducibles siem-pre que se hagan sobre tejidos duros, como es el hueso o el diente. En cambio, cuando se habla de las modificaciones perfilométricas, o de las varia-ciones estéticas de la sonrisa tras las extraccio-nes, la controversia de nuevo está servida y es en este punto cuando nos sumergimos en un bucle de resultados sorprendentemente dispares entre sí. Las características inherentes al perfil blando hacen que las leyes del movimiento de estos teji-dos no sean tan claras como las del movimiento dentario. Existen un mayor número de variables a tener en cuenta que hacen que exista una gran variabilidad individual como respuesta al trata-miento. Esto dificulta enormemente el poder ge-neralizar la repercusión estética de la realización de extracciones.

Además de que existe una gran individualidad como respuesta al tratamiento, parece ser que la proyección del labio también se ve influencia-da por el espesor labial.18 La correlación entre la retracción del labio superior o inferior y el movi-miento de sus respectivos incisivos no está cla-ra en la literatura.9,10,11,12,13 Incluso en el año 2007 Ozaki14 constata que la retracción del labio inferior se ve más influenciada por el movimiento de los incisivos superiores que por el de los inferiores.

Entre los casos presentados en este estudio se mostraban casos con y sin extracciones que ha-bían terminado con un aplanamiento del perfil, y eran éstos los que producían mayor confusión a los observadores que tendían a clasificarlos siem-pre como un tratamiento “con extracciones”. Esta creencia de la retrusión del perfil como causa di-recta de las extracciones fue desmantelada por Sthephens15 en su estudio de 2005, donde demos-tró que tanto en los casos de extracciones como en los de no extracciones, si los pacientes son tra-tados dejando el incisivo y la línea del labio en la misma posición, no se producen cambios a largo plazo en los tejidos blandos del perfil. Además, la magnitud del cambio percibida por los ortodon-cistas o por observadores ajenos a la profesión no estuvo relacionada con los cambios medidos cefalométricamente.19 De igual manera en el es-tudio de Del Castillo se midieron de forma cuan-


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titativa los cambios perfilométricos y dentarios de una muestra de 43 casos clase II de los cuales aproximadamente la mitad fueron tratados con extracciones de primeros premolares superiores y el resto, sin extracciones con mesialización de la arcada inferior. En este estudio variaba de for-ma significativa la posición del incisivo superior, el resalte y la angulación interincisiva, no obstan-te, aunque se produjeron cambios perfilométricos medibles como la retrusión del labio superior o el aumento del ángulo nasolabial en los casos de extracciones, estos cambios no fueron estadísti-camente significativos.

Así que, si el cambio es objetivamente medible pero no es estadísticamente significativo, ¿es cua-litativamente detectable por los ortodoncistas? A la vista de nuestros resultados la respuesta es que no. Los observadores no eran capaces de detectar los casos con extracciones y tendían a clasificar-los como sin extracciones pues la sutileza de los cambios no es perceptible. Este resultado coinci-de con los de otros autores como Sthephens que concluye que la cantidad de cambio percibida por los ortodoncistas o por el público en general no está relacionado con la cantidad de cambio medi-da cefalométricamente.15

Lo que sí detectamos es que los observadores de nuestro estudio siguen teniendo la creencia de que el aplanamiento del perfil se debe a las ex-tracciones. Cada vez que se mostraba un perfil que se había retruído al final del tratamiento, éste era clasificado como “con extracciones” cuando en realidad en muchos de ellos no se habían rea-lizado. Los observadores no tuvieron en cuenta el crecimiento de la nariz y el mentón, así como tam-poco contemplaron que el cambio de los incisivos también puede aplanar el perfil en los casos sin extracciones.

Como ya se ha comentado, para la valoración del cambio estético de un caso tras el tratamiento de ortodoncia las medidas cuantitativas,-tanto ce-falométricas como perfilométricas,-demuestran cambios aunque no siempre significativos. En este estudio se realizaron mediciones cualitati-vas atendiendo a la percepción de “incremento o decremento estético” de casos tratados con y sin extracciones.

El número de casos clasificados como con incremento estético superaban en número a los casos que habían empeorado. Es decir, el trata-miento de ortodoncia tiende a mejorar la estética en la mayoría de los tratamientos de ortodoncia (tabla 5). La mayoría de los casos con extracciones fueron percibidos por los observadores como sin

cambio facial evidente (14 casos), 4 mejoraron su estética y sólo 2 la empeoraron. Los 2 que empeo-raron su estética facial fueron casos tratados con patrón 4+4. Justamente los dos casos que empeo-raron partían de perfiles desfavorables corrobo-rando las conclusiones que obtuvo Bravo3 en sus mediciones en las que advertía que la extracción a partir de un ángulo nasolabial superior a 110º y posiciones labiales determinadas, perjudicaban la estética del perfil.

El dato más significativo de nuestro estudio fue que de los 4 casos escogidos con mayor incre-mento estético 2 de ellos habían sido tratados con extracciones (uno con 4+4 y otro con 4±4) y 2 sin extracciones. Por lo que la variable “incremento estético” no se asociaba al hecho de extraer o no. Igual ocurrió con los 4 casos de más empeoraron su estética, de ellos 2 habían sido tratados con ex-tracciones y 2 sin extracciones, lo que corrobora nuestra hipótesis de que las extracciones no tie-nen por qué perjudicar siempre la estética ni los casos sin extracciones tienen por qué preservarla.

cOncLUSiOnES 1.-La concordancia inter-observador de leve a

moderada apunta a que los ortodoncistas no tie-nen los mismos criterios para identificar los casos con y sin extracciones. La concordancia intra-ob-servador moderada indica que cada ortodoncista tiene su propio criterio personal y subjetivo acerca de los cambios que puede sufrir una cara tras un tratamiento con o sin extracciones.

2.-No es fácil identificar si un paciente ha te-nido o no extracciones sólo viendo el caso termi-nado. Hubo más aciertos al ver las fotos iniciales del caso.

3.-Los casos con extracciones no fueron fácil-mente identificables y los observadores tendían a calificarlos como sin extracciones incluso viendo las fotos iniciales.

4.-Los observadores asociaban el aplanamien-to del perfil al final del caso como un signo de tra-tamiento “con extracciones” independientemente de que en la realidad se hubiesen realizado y solo expresaran un crecimiento tardío.

5.-La variable “incremento-decremento estéti-co” no se vio influenciada por las extracciones ni estaba relacionada con el número de aciertos. Los casos sin extracciones no presentaban una mejor valoración estética.

6.-El tratamiento de ortodoncia aumentó la percepción estética en la mayoría de los casos evaluados.

468 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468


BiBLiOGraFÍa 1.-Johnston LE, Paquette DE, Beattie JR, Cassidy DW,

McCRay J, Killiany DM.The reduction of susceptibility bias in retrospective comparisons of alternative treatment stra-tegies. En: Vig KD, Big PS (eds). Clinical research as the basis of clinical practice. Monograph Nº 25, Craniofacial growth Series, Center for Human Growth and Development, Universiti of Michigan, Ann Arbor; 1991. pp.155-177.

2.-Ribarevski R, Vig P, Vig KD, Weyant R, O’Brien K. Consistency of orthodontic extraction decisions. Eur J Or-thod 1996;18 (1):77-80.

3.-Bravo LA. Extraer o no extraer dientes en los trata-mientos ortodóncicos. Influencia de las extracciones denta-rias sobre el perfil facial. OE 1998;38(2):89-104.

4 Del Castillo B, Llamas JM, Solano JE. Estética y ex-tracciones dentarias. Consideraciones clínicas. Ortodoncia Española 2009;214-225.

5 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-174.

6 Lee R, McFarlane T, et al. Consistency of orthodontic treatment planning decisions. Clin Orth Res 1992;2:79-84.

7 Vig PS, Weintraub JA, Brown C, Kowalski C. The dura-tion of orthodontic treatment with an without extractions: a pilot study of five selected practices. Am J Orthod and Den-tofacial 1990;97:45-51.

8 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract: part 1. Interclinician agreement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:297-309.

9 Conley RS, Jernigan C. Soft tisue changes after upper premolar extraction in Class II camouflage therapy. Angle Orthod 2006;76:59-65.

10 Bloom LA. Perioral profile changes in orthodontic treatment. Am J Orthod 1961;47(5):371-9.

11 Rudee DA. Proporcional profile changes concurretn with orthodontic therapy. Am J Orthod;50(6):421-34.

12 Roos N. Soft tissue changes in Clas II treatment. Am J Orthod 1977;72:165-175.

13 Waldman BH. Change in lip contour with maxilary incisor retraction. Angle Orthod 1982;52(2):129-34.

14 Ozaki T y cols.Premolar and additional first molar extraction effects on soft tissue. Angle Orthod;77(2):244-53.

15 Stephens CK, Boley JC, Behrents RG, Alexander RG, Buschang PH. Long-term profile changes in extraction and nonextraction patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:450-7.

16 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract: part 2. Analysis of clinicians’ stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:393-402.

17 Han U, Vig K, Wintraub J, Vig P, Kowalski C. Consis-tency of orthodontic treatment decisions relative to diagnos-tic records. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;100(3):297-309.

18 Jacobs JD. Vertical lip changes from maxilary incisor retraction. Am J Orthod 1978;74(4):396-404.

19 Stephens CD, Drage KJ, Richmond S, Shaw WC, Roberts CT, Andrews M. Consultant opinion on orthodontic treatment plans used by dental practitioners: a pilot study. J Dent 1993;21(6):355-359.

aGradEcimiEntOS: Me gustaría por último agradecer a la SEDO

la oportunidad que me ha brindado de presentar este trabajo que con tanta ilusión realizamos el equipo del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla. Agradecer el habernos concedido el premio “Juan Pedro Moreno”, que con tanto entu-siasmo disfruté en el pasado congreso de Murcia-y la cálida acogida que recibí en la cena de clausu-ra. También quiero agradecer a la dirección de la revista el animarme a escribir mi primer artículo de ortodoncia y a mi tutor Jose María Llamas su sí incondicional cuando le pido uno de los bienes más preciados que se le puede pedir a un profe-sional como él: su tiempo. ■

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 469

rESUmEnSe presenta un caso clínico de un pacien-

te adulto de 24 años con clase III esquelé-tica y dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, resalte invertido, gran apiñamien-to superior e inferior y línea media superior desviada hacia la derecha.

Palabras clave: Clase III. Adulto. Mordida cruzada posterior.

aBStractReport a case of adult patient with 24

years old with esqueletal and dental class III, left posterior crossbite, inverted overjet, inferior and upper great crowding and upper midline desviated to right.

Keywords: skeletal Class III. Adult. Pos-terior crossbite.


PRESENTACIóN DEL CASO

juan C. Pérez Varela1

Marcos Velo noya2

irene Méndez Manjón3

1Doctor en Medicina. Profesor de Or-todoncia de la Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Santiago de Compostela. Miembro Diploma-do de la Sociedad Española De Orto-doncia. Miembro Activo de la Socie-dad Angle Europea. Presidente de la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia. European Board Or-thodontics.

2Licenciado en Odontología. Miembro Afiliado de la Sociedad Española De Ortodoncia.

3.Estudiante 5º Odontología de la Uni-versidad de Santiago de Compostela.

Juan C. Pérez Varela

470 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

rESUmEn dEL caSO:nombre: J. D.D. Edad: 24 años.Clasificación: Clase III esquelética, hipoplasia

maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.

Dientes ausentes antes del tratamiento: ningu-no.

Plan de tratamiento: Corregir el problema trans-versal del maxilar, la clase III esquelética, corregir el resalte invertido, mejorar la oclusión y favorecer la estética facial.

Aparatología: Aparatología fija arco de canto (.022 x .028), disyuntor superior tipo Hyrax y máscara facial.

retenedores: a) Superior: Hawley y retención metálica de 3+ a +3; b) Inferior: retención metálica de 3-3.

Tratamiento de bioestética dental: gingivoplastia y reconstrucción con composites.

Motivo de la consulta: “Quiere mejorar su boca y morder mejor”. Viene referido por su dentista.

Historia Médica: El paciente no refiere ningún tipo de patología previa, no es alérgico a ningún ele-mento, no ha sido intervenido quirúrgicamente, no toma ningún fármaco y no ha llevado aparatología ortodóntica previa.

diaGnóSticO:• Análisis extraoral:• Perfil recto.• Cara larga, tendencia

a dólicofacial.• Falta soporte malar.• Análisis intraoral:• Clase III molar y ca-

nina.• Apiñamiento inferior.• Línea media superior

desviada hacia la de-recha e inferior hacia la izquierda

• Resalte negativo.• Mordida cruzada

posterior izquierda.• Falta de espacio para

2+2.• +3 mesializado• Análisis Ortopanto-

mográfico:• Obturaciones en 4+,

5+, +6, 7-, 6-, -5, -6 y -7.

• No presenta ningún tratamiento de con-ductos.

• 8+8 presentes en boca.

• 8- impactado.• Análisis Cefalométri-

co:• Clase III esquelética,

retrusión maxilar. (SNA: 73º)

• Ángulo A-N-B nega-tivo (-3º)

• A-N-Pg de -4,5º.• Mesofacial con ten-

dencia a dólicofacial.• Incisivos inferiores

retroinclinados.• Overjet -2.• Witts Appraisal -7,5.

OPciOnES dE tratamiEntO:Ante cualquier maloclusión esquelética en pa-

cientes adultos, tenemos dos opciones de tratamien-to. Como opción ideal se presenta el tratamiento

quirúrgico-ortodóncico que ofrece solución al proble-ma esquelético, estético y funcional y , como segun-da opción, el camuflaje ortodóncico con el que no es posible dar solución al problema esquelético de base y que, por tanto, el resultado a nivel de estética facial y estabilidad de tratamiento no son tan buenos como en la opción quirúrgico-ortodóncica.

Ortodoncia y cirugía ortognática: En primer lu-gar, es necesario alinear, nivelar y mantener arcos rectangulares de acero previa a la cirugía. Tras la ci-rugía, se realiza la fase de encaje, terminación y de-tallado. Como opción quirúrgica para este caso con hipoplasia transversal y sagital de la maxila existe la posibilidad de SARPE en un primer acto quirúrgico y después un Le-fort de avance para corregir la posi-ción retruida del maxilar o realizar los dos movimien-tos en un mismo acto quirúrgico a través de un Le-fort segmentado.

Camuflaje ortodóntico: Existen varias opciones que fueron planteadas: extracciones de de 4-4, u otras patrones de extracción. Con el objetivo de con-seguir un buen alineamiento y mejorar la oclusión, sin esperar ninguna mejoría a nivel de la estética fa-cial ya que no actuaremos a nivel esquelético.

Consideramos muy importante valorar la expec-tativas iniciales que el paciente muestra en la pri-mera visita así como, los objetivos a nivel de función, estética y estabilidad de tratamiento que nosotros, como ortodoncistas, debemos ofrecer a nuestros pa-cientes.

Objetivos:• Alineamiento.• Oclusión.• Función-ATM.• Estética de la

sonrisa.

• Estabilidad.• Satisfacción del

paciente.• Estética facial.

Si consideramos que estos son los objetivos que debemos alcanzar en nuestras terapias ortodóncicas, es necesario explicar al paciente que el tratamiento quirúrgico ortodóncico supone el tratamiento ideal con el que será posible conseguir nuestros objetivos especialmente en el plano de estética facial, mejora de la oclusión y estabilidad a largo plazo.

El paciente debe saber que si optamos por la opción del camuflaje ortodóncico, no será posible al-canzar la mejoría deseada en la estética facial, sien-do incierta la obtención de una oclusión adecuada y estabilidad de tratamiento ya que, en esta opción no actuaremos sobre el problema principal de la malo-clusión que es, la displasia esquelética.

Teniendo todo esto en cuenta y, para conseguir un resultado óptimo de tratamiento, le ofrecimos al pa-ciente como tratamiento ideal , el tratamiento combi-nado quirúrgico-ortodóncico.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 471

Fotos iniciales extraorales.

Fotos iniciales intraorales.

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Modelos iniciales.

Radiografías iniciales.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 473

Cefalometría inicial.

474 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474


anáLiSiS cEFaLOmétricO iniciaL:

Pretreatment Mean SD

Sagittal Skeletal relations

Maxillary Position S-N-A 73 82º ± 3.5º

Mandibular Position S-N-B 76 80º ± 3.5º

Sagittal Jaw Relation A-N-B -3 2º ± 2.5º

Vertical Skeletal relations

Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 8º ± 3.0º

Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 33º ± 2.5º

Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn 25.5 25º ± 6.0º

Dento-Basal relations

Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 110º ± 6.0º

Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 94º ± 7.0º

Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) -4.5 2 ± 2.0

Dental relationsOverjet (mm) -2 3.5 ± 2.5

Overbite (mm) 1 2 ± 2.5

Interincisal Angle 1 / 1 138 132º ± 6.0º

Witts -7.5 0 ± 1.0

Pretreatment Mean SD

Plano Estético de rickets

Labio sup/Plano estético de Ricketts -6

Labio inf/Plano estético de Ricketts -1.5 -2 ± 2.0

Angulo Naso-Labial 113.5º

Vertical Verdadera sobre Na blando

Vertical verdadera-punta nariz 22.5

Vertical verdadera-labio superior 5

Vertical verdadera-labio inferior 5

Vertical verdadera-mentón blando - 2

Vertical Verdadera sobre Na blando

Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5

Vertical verdadera-inciviso inf. - 8.5

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 475

caSO:Paciente adulto de 24 años con clase III esquelética y

dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, gran apiña-miento superior e inferior, resalte invertido y línea media superior desviada hacia la derecha.

tOma dE dEciSiOnES:A la hora de decidir el plan de tratamiento para éste

caso hemos tomado en cuenta las siguientes premisas:• Cuando el resalte invertido es mayor de 3 mm o la

distancia entre el punto A y el B es superior a -2 mm la compensación ortodontica no es posible por lo que se recomienda cirugía (Proffit W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990; Proffit. W.R.Contemporary Or-thodontics. Mosby. 2000)

• El parámetro más determinante a la hora de deci-dir el tratamiento es el Witts Appraisal, en pacien-tes con un Witts superior a -7 la recomendación en la cirugía. (“Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion : Orthodontic therapy or orthognatic surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am. J. Orthod. 2002)

• “En términos numéricos, establecemos como lí-mites para la compensación un valor absoluto de ANPg mayor de – 5 y un valor absoluto de Witts mayor de –7. Mas allá de estos valores, las posibi-lidades de compensación son extraordinariamente difíciles e inciertas” (“Asimetrías , tipos , planifi-cación del tratamiento y manejo clínico”. Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)

• “Si en cualquiera de los dos lados la Clase III al-canza los 7 mm de discrepancia oclusal, las posibi-lidades de compensación son nulas” (“Asimetrías , tipos , planificación del tratamiento y manejo clíni-co”. Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)

Teniendo en cuenta la importancia del Witts Appraisal en la toma de decisión del plan de tratamiento, este pa-ciente es subsidiario de la realización de un tratamiento combinado quirúrgico ortodóncico para así poder corregir el problema esquelético, pues presenta un Witts de -7,5 que , según el trabajo de Stellzig-Eisenhauer Am. J. Or-thod. 2002, debe corregirse mediante tratamiento quirúr-gico.

Es de destacar, además, que presenta un resalte inver-tido de -2 pero con retroinclinación de incisivos inferiores, lo que nos orienta a una compensación dentaria de la cla-se III, por lo que al corregir esta retroinclinación , el valor del resalte invertido será todavía mayor.

Por todo ello, le planteamos al paciente como mejor opción el tratamiento quirúrgico- ortodóncico que nos permitiría obtener todos los objetivos anteriormente des-critos. Las opciones en este campo serían en primer lu-gar, la realización de un SARPE para corregir el problema transversal , seguido de un Lefort de avance que nos per-mitiría corregir la clase III. La otra opción , sería la reali-zación de un Lefort Segmentado que permitiría, en un sólo


ASí fuE TRATADO

juan C. Pérez Varela1

Marcos Velo noya2

irene Méndez Manjón3

1Doctor en Medicina. Profesor de Or-todoncia de la Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Santiago de Compostela. Miembro Diploma-do de la Sociedad Española De Orto-doncia. Miembro Activo de la Socie-dad Angle Europea. Presidente de la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia. European Board Or-thodontics.

2Licenciado en Odontología. Miembro Afiliado de la Sociedad Española De Ortodoncia.

3.Estudiante 5º Odontología de la Uni-versidad de Santiago de Compostela.

Juan C. Pérez Varela

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Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO

acto quirúrgico, la corrección de la maloclusión en el plano sagital y transversal pero como ma-yor morbilidad y peores resultados en términos de estabilidad.

Llegado el momento , el paciente rechazó el tratamiento quirúrgico y tampoco aceptó la opción de realizar extracciones.

Frente a esta situación , le presentamos al pa-ciente la opción de intentar realizar una disyunción convencional sin cirugía explicándole además, los posibles efectos indeseados que podría ocasionar a nivel periodontal. A pesar de ello, el paciente aceptó esta opción, con lo que llevamos a cabo la disyunción con un control periodontal exhaustivo y con resultados, mucho más satisfactorios de lo que se pensó a priori. Se optó además en este pa-ciente por la utilización de una máscara facial que traccionase del maxilar con la que se obtuvo un avance del punto A aceptable.

SEcUEncia dEL tratamiEntO:Para el tratamiento de este paciente se deci-

dió utilizar brackets metálicos con prescripción de técnica de Roth y slot de 0.022 y colocar bandas superiores e inferiores en 6+6 y 6-6. En los segun-dos molares, tanto superiores como inferiores, se utilizaron tubos.

Inicialmente se colocó un disyuntor tipo Hyrax con ganchos para tracción anterior con máscara facial.

Posteriormente se fueron colocando las ban-das en 6-6 y los brackets inferiores, así como los primeros brackets superiores (1+1) a los que se acopló un arco utility de acero 0.016.

En las fases iniciales se utilizaron para el ali-neamiento dentario arcos niti de 0.012, 0.014 y 0.016 así como coill abierto para contribuir a la generación de espacio para los laterales superio-res. Y para la nivelación arcos niti de 0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025 niti. A la hora de corregir el resal-te invertido fue necesario la creación de topes en sectores posteriores para anular el bloqueo a ni-vel incisal.

Para la terminación del caso , para mejorar el encaje y la estética se utilizaron arcos de acero de 0.018 con dobleces y gomas de encaje intermaxi-lar de clase III.

Previo a la retirada de la aparatología ortodón-tica, se realizó un chequeo oclusal con papel de articular y un leve tallado selectivo con el objetivo de obtener un correcto contacto dentario con un reparto de fuerzas equilibrado.

Finalmente se le retiraron bandas y brackets, colocando como retención superior: Hawley y re-

tención metálica de 3+ a +3; e inferior: barra lin-gual de 3- a -3.

Por último, se le realizó un ajuste biostético por el que se contorneó los bordes incisales supe-riores con composite y gingivoplastia.

rESULtadOS:• Análisis intraoral:• No presenta nuevas caries..• No se aprecian reabsorciones radiculares.• Se ve una correcta angulación radicular.

• Análisis cefalométrico:Dentro de los resultados obtenidos cabe desta-

car el éxito en la compensación de la discrepancia oclusal, la normalización del resalte y la correc-ción de líneas medias.

En cuanto a los cambios cefalométricos nota-mos los siguientes:

SNA: 73 74,5

SNPg: 77 75

SNB: 76 74

ANPg: -4 -0,5

ANB: -3 0,5

Inclinación Mandibular: 36,5 38

Witts Appraisal: -7,5 -4

Overjet: -2 2

Posición -1-APg: -4,5 -1,5

Al analizar los cambios del perfil blando he-mos notado las siguientes modificaciones:

Vertical verdadera labio superior:

5 6

Vertical verdadera labio inferior: 5 4

Vertical verdadera mentón blando:

-2 -4,5

Ángulo nasolabial: 113,5º 110º

Los cambios esqueléticos, aunque sutiles han sido llamativos si tenemos en cuenta que no he-mos realizado ninguna cirugía complementaria. Es destacable el cambio de 1,5º del SNA y de 2º del SNB. Así mismo, la reducción del Witts sin ha-ber realizado extracciones ha sido de 3,5.

Estéticamente, hemos mejorado considerable-mente el aspecto dentario consiguiendo una clase I molar y canina, centrado de líneas medias y la corrección del resalte invertido. Además, a nivel facial también se han producidos cambios a des-tacar: la retrusión del labio inferior y protrusión

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 477

del superior de 1 mm, así como el cambio de la posición del mentón 2,5 mm más posterior que inicialmente y la reducción del ángulo naso-labial.

• Objetivos generales:8. Alineamiento.9. Oclusión.10. Función-ATM.11. Estética de la sonrisa.12. Estabilidad.13. Satisfacción del paciente.14. Estética facial.

Tras la valoración final del tratamiento, pode-mos decir que la mayoría de los objetivos han sido cumplidos. La mejora de la estética facial, aunque leve, es un factor a destacar en este caso ya que, el paciente no ha sido sometido a tratamiento qui-rúrgico que , sería el ideal para obtener los resul-tados deseados y se ha conseguido alcanzar una mejoría estética utilizando únicamente tratamien-to ortodóncico.

Los aspectos más destacables son, sin lugar a dudas, el grado de satisfacción final del paciente y por supuesto, la evolución y estabilidad del caso, especialmente satisfactoria por haber sido trata-do sin ningún tipo de tratamiento quirúrgico que a priori, hubiera sido la opción ideal.

Retención:El objetivo de la fase de retención es facilitar

la estabilización de la oclusión y prevenir el api-ñamiento tardío. Para ello se le ha colocado una retención metálica superior de 3+ a +3, retención metálica inferior de 3- a -3 y un hawley superior que habrá de usar solo por las noches.

diScUSión:Como indicamos a la hora de la toma de de-

cisión, existen múltiples artículos publicados en la literatura internacional que muestran medidas cefalométricas, parámetros estéticos cuantitati-vos, que indican los límites que determinan el tra-tamiento a elegir, sólo ortodóntico o combinado con cirugía. Ante el afán de estandarizar el trata-miento para nuestros pacientes estos valores son utilizados para determinar la mejor guía a seguir. Sin embargo, en ocasiones nuestras expectativas tanto funcionales como estéticas difieren de las de nuestros pacientes y , algunos tratamientos, idea-les para la mayoría de los casos, no lo son tanto para otros pacientes.

En este caso hemos presentado un tratamien-to no quirúrgico en un paciente con un Witts Ap-praisal superior de -7,5 no tratable de esta forma

según la literatura, hemos compensado un resalte invertido (-2 mm) con incisivos inferiores retroin-clinados y corregido una mordida cruzada poste-rior. Todo esto, ha sido realizado con disyunción convencional y máscara de tracción anterior. Esto nos hace replantearnos la necesidad de reevaluar la posibilidad de adaptar ciertos tratamientos a los clásicos estándares ortodóncicos y valorar la posibilidad de la máscara de tracción anterior en su uso en pacientes adultos que no desean un tra-tamiento quirúrgico.

cOncLUSión:Tras nuestros resultados en la aplicación de

la tracción anterior con máscara facial en un pa-ciente adulto hemos llegado a la conclusión de que existen posibilidades de tratamiento que hay que examinar para poder adaptarnos a las nece-sidades actuales de nuestros pacientes. Es posi-ble que estemos ante una gran herramienta para solucionar problemas complejos en pacientes adultos. Todavía no conocemos los límites reales del “arte de la ortodoncia” y es necesario estudios más profundos al respecto, pero es la obligación del los profesionales el seguir abriendo nuevos horizontes.

rEtEnción:Tras un año de retención no se ven modifica-

ciones significativas en la oclusión y estabilidad del caso. Presenta una buena salud dental y gingi-val, no han aparecido nuevas caries ni tratamiento de conductos. El paciente se muestra contento y satisfecho con el tratamiento realizado.

BiBLiOGraFÍa:1- Proffit W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990;

Proffit. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby. 2000.

2-“Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion : Orthodontic therapy or or-thognatic surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am. J. Orthod. 2002.

3- “Asimetrías , tipos , planificación del trata-miento y manejo clínico”. Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009. ■

478 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


EVOLUción dEL caSO:

Uso de máscara facial (16-18 horas/día).


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 479

Evolución intraoral.

480 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Etapas finales.

Fotos extraorales finales.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 481

Fotos extraorales finales.

Fotos intraorales finales.

482 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Radiografías finales.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 483

cEFaLOmEtrÍa

Pretreatment Posttreatment Mean SD

Sagittal Skeletal relations

Maxillary Position S-N-A 73 74,5 82º ± 3.5º

Mandibular Position S-N-B 76 74 80º ± 3.5º

Sagittal Jaw Relation A-N-B -3 0,5 2º ± 2.5º

Vertical Skeletal relations

Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 11 8º ± 3.0º

Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 38 33º ± 2.5º

Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn 25.5 27 25º ± 6.0º

Dento-Basal relations

Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 113,5 110º ± 6.0º

Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 86 94º ± 7.0º

Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) -4.5 -1,5 2 ± 2.0

Dental relationsOverjet (mm) -2 2 3.5 ± 2.5

Overbite (mm) 1 1 2 ± 2.5

Interincisal Angle 1 / 1 138 134,5 132º ± 6.0º

Labio sup/Plano estético de Ricketts -6 -5

Labio inf/Plano estético de Ricketts -1,5 -0,5 -2 ±2.0

Witts -7.5 -4 0 ± 1.0

Angulo Naso-Labial 113.5º 110º

Vertical Verdadera sobre na blando

Vertical verdadera-punta nariz 22.5 22.5

Vertical verdadera-labio superior 5 6

Vertical verdadera-labio inferior 5 4

Vertical verdadera-mentón blando - 2 - 4.5

Vertical Verdadera sobre na blando

Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5 - 8.5

Vertical verdadera-inciviso inf. 8.5 - 12

484 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Comparación teleradiografías inicial-final.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 485

Comparación cambios en perfiles inicial-final.

486 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Comparación intraorales inicial-final.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 487

Fotos retención de 1 año.

488 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Fotos retención de 1 año.


Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 489

Fotos retención de 20 meses.

490 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490


Fotos retención de 20 meses.

ortodoncia245

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