Belén Persiva Saura.MAP. C.S. Rafalafena.

2010.

Las infecciones del tracto urinario ocupan el 2º lugar de las infecciones atendidas en Atención Primaria.

Su diagnóstico se lleva a cabo mediante una correcta anamnesis y con el estudio de los síntomas y signos clínicos en el 80% de las ocasiones.

¿Cuándo solicitar un Urocultivo?

- Sospecha de ITU en neonatos, lactantes y niños. - Sospecha de pielonefritis. - Sospecha de ITU en el varón. - Sospecha de ITU complicada en mujeres. - ITU recurrente en mujeres. - Sospecha de sepsis de origen urinario. - Sospecha de ITU en paciente portador de catéter permanente. - Como control del tratamiento de los casos anteriores.

El urocultivo es una prueba que va a permitir:

Confirmación del diagnostico etiológico. ◦ Con la identificación del género, especie, fenotipo, biotipo y genotipo de la bacteria involucrada (Importancia desde

punto de vista clínico y epidemiológico).

Diferenciar reinfecciones de recaídas.

Posibilidad de realizar pruebas de sensibilidad bacteriana a los diferentes antimicrobianos.

Problemática en la diferenciación entre contaminación de la muestra y verdadera infección.

El diagnóstico microbiológico va a depender de la calidad de la muestra recibida.

Posibilidad de errores diagnósticos y tratamientos inadecuados del enfermo por:

Una toma mal realizada. Muestra pobremente recogida. Inadecuado transporte, almacenaje y procesamiento de

las muestras.

Variaciones en la definición de orina contaminada.

Clásicamente, estaban universalmente admitidos los Criterios de Kass, (del año 1956):

Recuentos iguales o superiores a 10^5 ufc/ml, en una orina obtenida por micción espontanea, son indicativos de bacteriuria significativa en un 80% de los casos.

Porcentaje que se eleva al 95% cuando se repite en más de un cultivo o se acompaña de síntomas de infección.

Conteos inferiores a 10³ ufc/ml se han considerado como de contaminación. Entre las dos cifras, dudosos o indicativos de otras circunstancias. Cuando la orina se obtiene por cateterismo, un solo conteo de 10⁴ ufc/ml ya es

indicativo de bacteriuria significativa, e inferior habla de una probable infección. En el caso de que la orina se hubiese obtenida por punción vesical suprapúbica

o renal percutanea lumbar, cualquier recuento debe considerarse como significativo de bacteriuria.

Interpretación resultado urocultivo según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), (Actualización 2010):

Cultivo Positivo: Recuentos de >10^5 ufc/ml. Cualquier recuento en caso de orinas obtenidas por punción suprapúbica o que

proceden del riñón. Recuentos de >10² ufc/ml, en mujeres jóvenes con síndrome miccional y

leucocituria. Recuentos de >10³ ufc/ml, en varones. Recuentos de >10³ ufc/ml de cualquier microorganismo en cultivo puro, en orinas

obtenidas por sondaje vesical. Cultivo Negativo:

Recuentos <10^4 ufc/ml en situaciones diferentes a las anteriormente descritas. Cultivo con orina Contaminada:

Recuentos <10^4 ufc/ml de microorganismos normalmente encontrados en la piel o genitales externos o internos.

Cultivo con flora mixta; posible contaminación: Crecimiento mixto en pacientes con infección urinaria no complicada adquirida en

la comunidad.

El índice de contaminación varía del 30% hasta el 36,8% dependiendo de la bibliografía consultada.

C.S. Rafalafena:

Estudio piloto: Enero 2010

Total urocultivos en mujeres > 14 años del C.S. Rafalafena solicitadas entre 1/01/2009 y 31/12/2009

N=1865

Urocultivos con Orina Contaminada= 416 (22,3%)

Aunque la contaminación de orina no es completamente evitable, diversos estudios ponen de manifiesto que intervenciones sobre las normas de higiene para la recogida de muestras pueden reducir la contaminación.

Controversia en resultados de estudios previos sobre normas de higiene para la recogida de muestras de orina.

Clásicamente se ha insistido en la importancia de realizar una limpieza exhaustiva de los genitales externos antes de la recogida de la orina.

Se ha demostrado que en mujeres, con o sin síntomas de infección urinaria, este lavado no disminuye la contaminación de la muestra.

También se ha comprobado que la limpieza de los genitales masculinos no mejora la detección de bacteriuria.

Necesidad de actualización de las normas de recogida de orina para urocultivo.

RECOMENDACIONES SEIMC 2010 SOBRE NORMAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA:

Recoger la primera orina de la mañana, para que permanezca en la vejiga toda la noche o al menos 4 horas.

No forzar la ingesta de líquidos para que el paciente realice la micción.   RECOGIDA DE LA ORINA POR MICCIÓN MEDIA ESPONTÁNEA:

Mujeres:

- Mantener los labios mayores separados mientras comienzan la micción.- Desechar la primera parte de la micción (orina uretral) y recoger la micción media sin interrumpir

el flujo de la orina.- Evitar la recogida de la orina por micción media durante la menstruación.

Varones:

- Mantener el prepucio retraído mientras comienzan la micción.- Desechar la primera parte de la micción y recoger la micción media sin interrumpir el flujo de la orina.

Realizar la recogida en un recipiente de plástico estéril, de boca ancha, y cerrarlo correctamente.

Nunca se debe recoger la orina de un recipiente, orinal o similar, donde el paciente haya realizado la micción previamente.

 

RECOGIDA DE LA ORINA POR SONDAJE VESICAL:

La técnica debe ser realizada por personal entrenado y con métodos asépticos. Desechar los 15-30 ml iniciales de orina y recoger el flujo siguiente. La orina se recogerá en un tubo de plástico estéril o en un recipiente estéril de

boca ancha.  RECOGIDA DE LA ORINA EN PACIENTES CON SONDA

PERMANENTE: 

Desinfectar el cono de la sonda con etanol al 70%. Recoger asépticamente 5-10 mL de orina utilizando una aguja y jeringuilla y

transferirla a un tubo o recipiente estéril. Alternativa: utilizar un colector de Vacutainer con aguja para recoger la muestra

directamente en un tubo de vacío sin anticoagulante. Nunca se debe recoger orina de la bolsa de la sonda. El cultivo de la punta de la sonda debe ser rechazado; si se acepta, los

resultados deben ser interpretados como control microbiológico de la microbiota uretral y no es posible realizar una cuantificación.

RECOGIDA DE LA ORINA EN BOLSA ADHESIVA:

Se utiliza sobre todo en niños pequeños, cuando se quiere descartar una infección urinaria, antes de utilizar métodos más agresivos.

Para muchos autores sólo tiene valor para descartar cultivos negativos, ya que con este método, los cultivos positivos son de difícil interpretación y es necesario confirmarlos utilizando otros métodos de recogida, como el sondaje vesical o la punción suprapúbica.

Realizar un lavado cuidadoso de los genitales y el área perineal, especialmente en los varones la zona del balano, una vez que se ha retraído el prepucio.

Colocar la bolsa de plástico o colector estéril para la recogida de la orina.

Si la micción no se ha realizado en una hora, se repiten las indicaciones anteriores colocando una nueva bolsa.

Una vez obtenida la orina hay que cortar la bolsa por la esquina de abajo y transferirla a un recipiente estéril o introducirla en un recipiente de boca ancha y enviarla rápidamente al laboratorio. 

1.- Rabanaque Mallén G, Cano Romera A, García Domingo C, Lopez Plana A, Redondo Sánchez J. Infecciones del tracto urinario. En: En: Grupos de enfermedades infecciosas Sociedades balear, catalana, madrileña y valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 2 ed.Madrid; 2005.p. 137-164.

2.- Picazo J. Protocolo Infección urinaria. [Monografía en Internet]. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2002. Disponible en: https://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/

3.- Cercenado E, Cantón R. Protocolo de diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. [Monografía en Internet]. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2010. Disponible en: https://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/

4.- Jackson SR, Dryden M, Gillett P, Kearney P, Weatherall R. A novel midstream urine-collection device reduces contamination rates in urine cultures amongst women. BJU International.2005;96:360-364.(doi:10.1111/j.1464-410x.2005.05631.x).Ensayo clínico que concluye que “la utilización de un dispositivo de acumulación de orina para que recoja automáticamente la mitad de la micción reduce las tasas de contaminación de la muestra, en comparación a la toma de la muestra simple”.

5.- Bekeris LG, Jones BA, Walsh MK,Wagar EA. Urine culture contamination: A College of American Pathologists Q-Probes Study of 127 Laboratories. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2008;132(6):913-917.“La refrigeración de la muestra de orina para cultivo se asocia con una menor tasa global de contaminación de las mismas”. “Proporcionar instrucciones al paciente, también se asocia con menores tasas de contaminación en determinadas circunstancias: proporcionar instrucción a los pacientes produjo una disminución estadísticamente significativa de las tasas de contaminación de las muestras de hombres (p=0.006), pero no para las mujeres, excepto cuando se dieron instrucciones escritas en la sala de urgencias, en la que la tasa de contaminación se redujo tanto en hombres como en mujeres”.

6.- Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or Not to clean: Effect on Contamination Rates in Midstream Urine Collection in Toilet-Trained Children. Pediatrics.2007;119:1288-1293.(doi:10.1542/peds.2006-2392).“Los índices de contaminación de orina son más altos en los niños entrenados para recoger la corriente media del chorro que no realizaron limpieza de la región genital, comparado con el grupo de niños que si que hicieron limpieza de dicha región”.

7.- Cabedo García VR, Novoa Gómez C, Tirado Balaguer MD, Rodríguez Morquecho N, Rodríguez Bailo MT, Solá Sandtner A. ¿Es importante la técnica de recogida de la orina para evitar la contaminación de la muestra?. Aten Primaria.2005;35(6):330-31.Ensayo clínico que concluye que “facilitar un folleto explicativo junto con instrucciones verbales sobre las normas higiénicas de recogida de la orina disminuye la contaminación de las muestras”.

8.- Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter?. Arch Intern Med.2000;160(16):2537-40.“En mujeres jóvenes con síntomas de infección de orina, la limpieza de la región genital previa a la toma de muestras de orina en la mitad de la micción, no disminuye la tasa de contaminación de las muestras”.

9.- Blake DR, Doherty LF. Effect of perineal cleansing on contamination rate of mid-stream urine culture. J Pediatr adolesc Gynecol.2006;19(1):31-4.Estudio experimental en el que se concluye que “la limpieza perineal no redujo significativamente la contaminación de los urocultivos recogidos en medio de la corriente de orina, en una pequeña muestra de mujeres asintomáticas”.

11.- Carceller P, Monedero MJ. Normas para la recogida de muestras en enfermedades infecciosas y serologías en atención primaria. En: Grupos de enfermedades infecciosas Sociedades balear, catalana, madrileña y valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 2 ed. Valencia: SVMyC; 2004.p.335-349.

12.- Manual de evaluación diagnóstica y terapéutica de las infecciones del tracto urinario. Disponible en: www.semergen.es/semergen/microsites/manuals/ITU/diagnos.pdf.

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