1927

ORIGINALVol. 13 Nm. 1 Enero 2003

MEDIFAM 2003; 13: 19-22

Estudio de concordancia entre el diagnstico clnico y eldiagnstico anatomopatolgico de lesiones dermatolgicas

en Atencin Primaria

A. GALLEGO RUIZ, F. J. PECES MORATE1, P. ELVIRO GARCA2, C. SIERRA GARRIDO3

MIR de 3 ao de MF y C. 1Mdico de Familia. Tutor de MIR de MF y C. 2Mdico Especialista en Medicina Interna. 3Mdico de Familia. Centro de Salud Embajadores I.

rea 11 INSALUD. Madrid

Concordance study between clinical diagnosis andanatomical pathology diagnosis in cutaneous le -sions in Primary Health Care centres

Recepcin: 09-04-02Aceptacin: 19-09-02

RESUMEN

P retendemos estudiar el grado de concord a n c i a ,e n t re el diagnstico clnico y el diagnstico anato -mopatolgico, de las lesiones dermatolgicas re -mitidas desde cinco Centros de Salud del rea 11de Madrid. Se trata de un estudio descriptivo en elcual examinamos la totalidad de lesiones dermato -lgicas remitidas desde los mismos al Servicio deAnatoma Patolgica del Hospital 12 de Octubrede Madrid, entre agosto de 1997 y febrero de 2002.

Se han analizado 203 lesiones dermatolgicasp rocedentes de 199 pacientes (79 varones y 120m u j e res), con un intervalo de edad entre los 13 y88 aos y una media de 48,4 aos. Los diagnsti -cos clnicos han sido, fundamentalmente, plipo fi -b roepitelial (67 casos), nevus melanoctico (45), yv e rruga vulgar (33). La concordancia global entreel diagnstico clnico y el anatomopatolgico haresultado del 64%. Se han hallado 4 casos (1,97%)de epitelioma.

C reemos que la concordancia global es satisfac -toria, y esto nos permite continuar desarro l l a n d ola ciruga menor en los Centros de Salud, en lostrminos establecidos en el correspondiente pro t o -colo de Atencin Primaria.

Palabras clave: Ciruga menor. Atencin Prima -ria. Mdicos de familia.

ABSTRACT

We try to study the concordance between clinicaldiagnosis and anatomical pathology diagnosis incutaneous lesions in patients who come from fiveP r i m a ry Health Care centres of the Area 11. It is adescriptive study in which we examine all cuta -neous lesions from five centers and then we sendthis examination to the Pathology Service of the 12de Octubre Hospital, between August 1997 and Fe -bruary 2002.

T h e re were studied 203 cutaneous lesions obtai -ned from 199 patients (79 male and 120 female),aged between 13 and 88 years (mean age 48.4y ears old). Essentially, pre s u rgical diagnosis weref i b roepithelial papiloma (67 events), nevocellularnevi (45) and viral wart (33). There was 64% glo -bal agreement between clinical diagnosis and his -topathological diagnosis. There were found 4 skincancer (1.97%).

We believe that there is a satisfactory concor -dance and this allow us to practice minor surg e ryin Primary Health Care centres as it is establishedin the Primary Health Care protocol.

Key words: Minor surg e ry. Primary Health Care .General practitioners.

Estudio de concordancia de lesiones dermatolgicas en Atencin Primaria VOL. 13 NM. 1 / 2003

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INTRODUCCIN

La ciruga menor (CM) que se realiza en los Cen-tros de Salud (CS) supone un conjunto de procedi-mientos sencillos, de corta duracin, sobre tejidossuperficiales, fcilmente accesibles y donde existeun riesgo bajo y escasas posibilidades de complica-ciones postquirrgicas. Se trata de una prestacinincluida en el programa de formacin de residentesde Medicina de Familia, y en la Cartera de Serviciosde Atencin Primaria (AP) desde 1999, y cada aose est incrementando el nmero de mdicos de fa-milia, que toman la decisin de actuar sobre las le-siones susceptibles de tratamiento quirrgico a estenivel, como ocurre con los abscesos cutneos, fibro-mas blandos, nevus melanocticos, queratosis actni-cas y seborreicas, quistes epidrmicos y mucoides,verrugas vulgares, lesiones ungueales, etc., derivan-do a los Servicios de Dermatologa o Ciruga aque-llas lesiones sospechosas de malignidad o que nocumplen criterios de inclusin en el Protocolo1.

En cualquier caso el nmero de cirugas realiza-das depende, inevitablemente, de la presin asis-tencial en AP y Atencin Especializada (AE) y dela formacin y motivacin de los mdicos de fami-lia. En el ao 1997 se realizaron alrededor de 5.000intervenciones en los CS del INSALUD, y en el2000 la cifra ascendi aproximadamente a 70.000,con un 3% de complicaciones, frente al 6% de losprocedimientos quirrgicos llevados a cabo en elmbito hospitalario, debido claro est a la mayorcomplejidad de la patologa tratada 2. Por otra parte,la realizacin de CM en AP tiene una aceptacinfavorable entre los usuarios3.

OBJETIVO

Este trabajo pretende estudiar el grado de concor-dancia entre el diagnstico clnico o prequirrgico yel diagnstico anatomopatolgico posterior, conside-rado patrn oro gold standard, de 203 lesiones ex-tirpadas en 5 CS del rea 11 de Salud de Madrid y,por otra parte, analizar los resultados de los distintosCS y los factores que podran influir en los mismos.Lo justificamos por el progresivo incremento cita-do previamente, de cirugas realizadas en los CS ypor la necesidad de evaluar la capacidad de diagns-tico clnico de las lesiones dermatolgicas extirpa-das en los CS del rea 11 de Madrid. As, analiza-mos cmo se desarrolla en la prctica diaria unaparte de la CM y aportamos informacin para mejo-rar si es posible la asistencia sanitaria.

MATERIAL Y MTODO

El rea 11 de Salud de la Comunidad Autnomade Madrid tiene como principal hospital de referen-

cia al Hospital Universitario 12 de Octubre, dondese remiten las muestras para estudio histolgico ycitolgico procedentes de 39 CS, que correspondena 47 equipos de Atencin Primaria. De ellos se hanelegido 5 CS que presentan mayor actividad enCM: CS Los ngeles, CS Comillas, CS Embajado-res, CS El Espinillo y CS Guayaba, que aportan el15,76, 41,87, 16,75, 5,91 y 19,7% de piezas al con-junto de 203 muestras estudiadas (Tabla I). Laspiezas para anlisis se han enviado al Servicio deAnatoma Patolgica del Hospital Universitario 12de Octubre.

La poblacin diana objetivo del estudio son latotalidad de cirugas en las cuales se solicit anli-sis anatomopatolgico, y fueron realizadas en di-chos CS entre el 6 de agosto de 1997 y el 28 de fe-brero de 2002, dado que los datos ms antiguosencontrados eran de aquellas fechas y se empez arecopilar informacin en marzo de 2002. Es decir,se excluyeron la mayora de cirugas realizadas,que fueron drenaje de abscesos, heridas e infiltra-ciones. Los mismos autores han recogido los datosde las cirugas, registrados bien en los libros de re-gistro de CM en cada CS o bien en el programa in-formtico implantado en AP (OMI). Se han recopi-lado 203 casos que se corresponden con 199pacientes, de los cuales 79 eran varones (39,7%) y120 mujeres (60,3%). La media de edad ha sido48,4 19,13 aos (x SD), con unos lmites deedad entre los 13 y 88 aos. En 14 casos no figura-ba la edad del paciente en la ficha de CM. Las va-riables analizadas son edad, sexo, diagnstico cl-nico, diagnstico anatomopatolgico y CS dondese ha realizado la CM. Hemos definido, tanto eldiagnstico clnico como el anatomopatolgico enseis categoras, que son las lesiones ms frecuente-mente tratadas en AP: plipo fibroepitelial, nevusmelanoctico, verruga vulgar, queratosis seborrei-ca, quiste epidrmico y epitelioma, incluyendo enuna sptima categora, denominada otros, el resto

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN ESTUDIADA

Tabla I

203 piezas procedentes de 199 pacientes de 5Centros de Salud

C.S. Los ngeles 15,76%C.S. Comillas 41,87%C.S. Embajadores 16,75%C.S. El Espinillo 5,91%C.S. Guayaba 19,70%

79 varones (39,7%) y 120 mujeres (60,3%)

Edad media: 48,4 +/- 19,13 aos (x +/-SD)

Lmites de edad: 13 y 88 aos

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de lesiones. El trmino concordancia ha sido defi-nido de forma que slo figurasen uno o dos diag-nsticos clnicos y luego coincidiera con el diag-nstico anatomopatolgico. En la mayora de laspiezas remitidas solamente exista un diagnsticop r e q u i r rgico. Se ha incluido toda la informacinen una base de datos excel y, despus, se ha aplica-do el test de concordancia kappa, por separado pa-ra las muestras de cada CS y para la totalidad de lapoblacin analizada.

RESULTADOS

Excluidos la mayora de procesos realizados,que han sido abscesos, heridas, infiltraciones y ex-tirpaciones en las que no se han enviado las piezasal Servicio de Anatoma Patolgica, se analizaron203 casos. Por edad y sexo, las intervenciones seagrupan en varones entre los 46 y 64 aos y en mu-jeres entre 26 y 45 aos. El nmero de intervencio-nes realizadas en mujeres menores de 45 aos es,prcticamente, el doble que las efectuadas en varo-nes de la misma edad y, tratndose de lesiones be-nignas, aunque no se pueda demostrar, probable-mente est influenciado por motivos cosmticos.

Las muestras remitidas presentaban, en ordendecreciente, los siguientes diagnsticos: plipo fi-broepitelial (33%), nevus melanoctico (22,17%),verruga vulgar (16,26%), quiste epidrmico(12,81%), queratosis seborreica (9,85) y epitelioma(2,46%) (Fig. 1).

Por su parte, los resultados encontrados fueron,tambin en orden de mayor a menor: plipo fibro-epitelial (31,03%), nevus melanoctico (26,11 % ) ,verruga vulgar (14,78%), quiste epidrmico(9,85%), queratosis seborreica (8,87) y epitelioma(1,97%). En dos casos el diagnstico final ines-perado- fue poroma ecrino, clasificado clnica-mente como nevus melanoctico y granuloma; entres ocasiones una lesin que, en el CS, impresio-

naba de quiste epidrmico result ser un piloma-trixoma, un tricoblastoma y un linfoma T CD 3 0 + ;y en seis casos ms, la biopsia demostr vasculitisleucocitoclstica, molusco, poroqueratosis, quera-tosis actnica, hemangioma y angioqueratomat r o m b o s a d o .

El ndice kappa de concordancia global obteni-do entre el diagnstico clnico y el diagnsticoanatomopatolgico posterior ha sido k=0,64 conlmites de confianza del 95% entre 0,55 y 0,72,existiendo un grado de acuerdo similar entre losdiferentes CS estudiados (Tabla II). Se trata deuna concordancia similar a la hallada en otros es-tudios publicados por Guerea et al4 que afirmanencontrar una coincidencia del 63%, e inferior alos estudios de Arribas et al que publican unas ci-fras del 80% 5, Prez Unanua et al que afirman7 7 , 7 %6 y mayor al 30-45% que refiere Cox et al7.

DISCUSIN

Varios factores influyen en los diferentes valo-res del ndice de concordancia kappa, o b t e n i d o sen otros tantos CS. Como apuntan Menrguez Pu-che et al8 sera necesario aclarar cul es el nmeroadecuado de piezas que se deben remitir parabiopsia para valorar la calidad de la CM realizadaen AP, pero adems es evidente que los resultadosvan a ser muy diferentes en funcin del comporta-miento de cada mdico de familia. En este senti-do, en nuestra opinin, distinguimos tres actitu-des: slo enviar aquellas piezas en las cuales eldiagnstico clnico es ms dudoso, de manera quela concordancia diagnstica disminuye; remitir to-das las piezas que se extirpen, independientemen-te de la dificultad en el diagnstico clnico, obte-niendo mayor concordancia; y un tercercomportamiento, incluido en realidad dentro deste ltimo, sera intervenir y enviar slo aquellaslesiones en las que la seguridad del diagnsticoclnico es casi absoluta, asegurando el mximo dec o n c o r d a n c i a .

Figura 1

CONCORDANCIA POR CENTROS DE SALUD

Tabla II

ndice kappa Intervaloconfianza 95%

C.S. Embajadores 0,67 0,47-0,87C.S. Comillas 0,56 0,43-0,69C.S. El Espinillo 0,85 0,56-1C.S. Los ngeles 0,57 0,34-0,81C.S. Guayaba 0,71 0,52-0,9

Global 0,64 0,55-0,72

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Por otra parte, cada vez se utiliza ms la criote-rapia (Histofreezer) para el tratamiento de diferen-tes lesiones virales y otros procesos9 y esta tcnicaimposibilita la posterior realizacin de biopsia. Portodo ello, habra que definir las razones fundamen-tales para remitir las piezas a analizar y utilizar, so-bre todo, criterios cualitativos, fundamentalmentela posibilidad o no de estar ante una lesin prema-ligna, para lo cual la solucin incluira mejorar lacapacidad diagnstica de los mdicos de familia.En defensa de este aumento de la capacidad dediagnstico en AP, realizando cursos de formacin,rotaciones por los Servicios de Dermatologa, etc.,encontramos otro trabajo publicado1 0 que comparala concordancia diagnstica global entre AP y AE,concluyendo que la misma es baja, resultado lgicopues estudia pacientes remitidos desde los CS a lasconsultas de Dermatologa, que adems precisaronestudio anatomopatolgico, y se trata, por tanto, depacientes de difcil diagnstico clnico.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboracin para facilitar laobtencin de los datos necesarios para realizar esteestudio al Dr. Gonzlez-Valcrcel, Dr. Blanco, Dr.Revuelta, Dra. Bonaplata, Dra. Va rg a s - M a c h u c a ,Dra. Fernndez Abad, Dr. Delgado Nicols, Dr.Caballero, Dr. Martn-Calle, Dr. Garcs y D RosaPrieto Corchete, enfermera responsable de CM enel CS Embajadores, as como al Dr. Jess Martn yD r. Gmez de la Cmara por su ayuda para la apli-cacin de los programas informticos.

CORRESPONDENCIA: Francisco Javier Peces MorateCentro de Salud EmbajadoresC/ Cardenal Sols, 628012 MadridTel.: 91-4671200

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Bibliografa