Organoclorados

Los organoclorados conforman un grupo de pesticidas artificiales desarrollados principalmente para controlar

las poblaciones de insectos plaga. Su origen se remonta a la fabricación del DDT (diclorodifeniltricloroetano)

en 1943. De ahí en adelante y por muchas décadas, dicho clorado fue un arma importante en la lucha química

y una casi ineludible en el control del mosquito Anophelestransmisor de la malaria.

Su acción, como casi todos los insecticidas, es a nivel del sistema nervioso, generando alteraciones de la

transmisión del impulso nervioso.

Los organoclorados son, en esencia, hidrocarburos con alto contenido de átomos de cloro y fueron los

insecticidas más criticados por los grupos ecologistas. El DDT fue casi un símbolo de veneno químico, debido

a su difícil degradación y su gran acumulación en el tejido animal, característica ésta que comparte con los

demás integrantes del grupo.

Existen casos de resistencia de insectos a organoclorados, principalmente al DDT, dado el gran uso que se

ha hecho del mismo. Como en el caso de los carbamatos y los organofosforados, es recomendable un uso

moderado de estos productos.

Aldrín, clordano, dieldrín, endrín, heptacloro, HCH (hexaclorociclohexano), lindano y toxafeno son

organoclorados integrantes de la llamada “docena sucia” que engloba a aquellos pesticidas que más

problemas ambientales han generado. Actualmente los organoclorados están prohibidos en en casi todo el

mundo y para casi todos los usos, debido a sus problemas de acumulación, a su alta estabilidad química, su

gran estabilidad a la luz y su difícil degradación biológica. En algunos casos inclusive, se ha comprobado que

son carcinogénicos y mutagénicos.

Lamentablemente existe un uso clandestino de los organoclorados, incluido el DDT, debido a su entrada por

contrabando y un uso agrícola con escasos controles internos.

En el uso agrícola no realizar un uso excesivo de una sola familia de insecticidas ya que podría generarse

resistencia. Intercalar productos que tengan un distinto modo de acción.

VÍAS DE INGRESO AL ORGANISMO

Los plaguicidas Organoclorados pueden ingresar al organismo a través de

Las tres vías:

Oral o digestiva

Nasal o respiratoria

Dérmica o cutánea

El DDT es poco absorbido por la piel, mientras que los drines (aldrín, endrín, etc.) lo hacen con

mayor rapidez y en mayor proporción. Por otro lado, cuando estas sustancias se encuentran

disueltas en grasas animales o vegetales, aumenta aún más su absorción.

En el caso de intoxicación de una mujer embarazada, el feto se ve también afectado, ya que los

Organoclorados atraviesan la barrera placentaria. El recién nacido también puede envenenarse

debido a que estos compuestos se eliminan por la leche materna

TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA

Puesto que, como ya dijimos, los Organoclorados son sustancias poco solubles en agua, cuando

ocurre una exposición súbita la sangre se satura rápidamente debido al proceso de filtrado que

efectúa el glomérulo, para luego ser reabsorbido por el túbulo renal (debido a su membrana

liposoluble). Como consecuencia de esta saturación, los Organoclorados se acumulan en los tejidos

grasos pudiendo causar una intoxicación crónica.

El metabolismo de los Organoclorados se lleva a cabo lentamente en el hígado por acción de las

enzimas microsomales, a través de mecanismos de oxidación (epoxidación) y conjugación,

transformando así a las moléculas liposolubles en hidrosulubles que sí pueden ser eliminadas por el

riñón.

De manera especial, el DDT, el DDE, los ciclodienos, el mirex y el kepone son capaces de inducir

dichas enzimas, que también metabolizan algunas drogas. Cuando a la persona se le ha

administrado, por cualquier causa, alguna droga que se metabolice por esta vía y se intoxique por

Organoclorados, el metabolismo de estos últimos será aún más lento.

MECANISMO DE ACCIÓN TOXICOLÓGICA

La principal acción tóxica de los Organoclorados la ejercen sobre el sistema nervioso, aumentando

la irritabilidad de las neuronas. Los Organoclorados, a diferencia de los Organofosforados y los

Carbonatos, no inhiben las colinesterasas

DIAGNÓSTICO DE INTOXICACIÓN AGUDA

El diagnóstico debe basarse principalmente en los antecedentes de exposición a alguna de las

sustancias de este grupo de plaguicidas y las características del cuadro clínico, sin olvidar las

modificaciones que éste puede presentar por la acción concomitante de los disolventes y la

confusión que puede darse con cuadros convulsivos de otro origen..

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones tempranas de intoxicación por Organoclorados incluyen hiperestesia y

parestesias en cara (sobre todo a nivel peribucal) y extremidades, aunque también pueden

presentarse vértigo, incoordinación, temblor y confusión mental. En casos de ingestión se presentan

cuadros de irritación gastrointestinal (vómito y diarrea).

En los casos más severos de intoxicación se presentan contracciones mioclónicas seguidas de

convulsiones tónico-clónicas generalizadas (indistinguibles de las de otro origen) que aparecen

antes de 48 horas y pueden recurrir periódicamente por algún tiempo más. Las altas concentraciones

de estas sustancias aumentan la irritabilidad cardiaca pudiendo producir arritmias; también pueden

presentarse coma y depresión respiratoria. El cuadro clínico puede modificarse debido a los efectos

concurrentes de los disolventes orgánicos.

PRUEBAS DE LABORATORIO

las pruebas de laboratorio más sensibles para identificar los diferentes tipos de Organoclorados, las

muestras biológicas y los valores de referencia.

La cromatografía de gases se utiliza para la determinación de plaguicidas Organoclorados o sus

metabolitos en muestras de sangre, orina, contenido gástrico, materias fecales u otras muestras

biológicas. Con este método es posible determinar este tipo de plaguicidas, aún a concentraciones

muy por debajo de las asociadas con la intoxicación aguda. Por lo tanto, el solo reporte positivo del

laboratorio no constituye prueba inequívoca de intoxicación. Además debe recordarse que, dado el

alto grado de persistencia de estos plaguicidas en el ambiente, es bastante probable que la gran

mayoría de la población (si no toda), tenga niveles de diversa magnitud en su organismo.

NO SE DEBE ESPERAR LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO

PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL INTOXICADO.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

La presencia de las convulsiones es algo muy característico y su tratamiento no debe retardarse para

evitar la muerte del paciente o la presencia de secuelas como consecuencia de la severidad del

cuadro convulsivo.

Para el tratamiento de las convulsiones el fármaco de elección es el diazepan, porque deprime

menos la respiración. Otros fármacos de segunda. Elección que pueden utilizarse son la fenitoína

sódica y el fenobarbital.

Adultos

De 5 a 10 mg/Kg vía intravenosa repetida cada 5 minutos hasta un máximo de30 mg,

Niños:0.2 - 0.5 mg/Kg vía intravenosa cada 5 minutos hasta un máximo de10 mg en niños mayores de 5 años y de 5 mg en niños menores de 5 años.

Precaución:

Luego de la administración intravenosa de pentobarbital puede presentarse depresión respiratoria e

hipotensión, por lo que es conveniente contar con equipos de ventilación pulmonar mecánica e

intubación endotraqueal, si la vía respiratoria superior presenta obstrucción. En los casos de

Organoclorados de excreción más lenta como los ciclodienos (aldrín, dieldrín, endrín, endosulfán,

declorano, clordano), las convulsiones y los espasmos mioclónicos pueden persistir por varios días.

Para controlarlos se puede utilizar fenobarbital por vía oral. La dosificación se basa en las

manifestaciones individuales.

ORGANOFOSFORADOS

Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas derivadas de la estructura química

del fósforo y tienen un gran número de aplicaciones y utilidades. Han sido utilizados como aditivos del

petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes eléctricos,

impermeabilizantes, ablandadores de plásticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia

distribución y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten

intoxicaciones accidentales por estos compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las

personas, han sido empleadas como tóxicos en suicidios. El cuadro de intoxicación genera un síndrome

clínico característico, con síntomas colinérgicos secundarios a la estimulación de los receptores de

acetilcolina. El manejo médico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por

lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias esté capacitado para

reconocer el cuadro de intoxicación y manejarlo rápidamente en forma adecuada.

EPIDEMIOLOGÍA

Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay

aproximadamente un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas

(suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan en la muerte

FISIOPATOLOGÍA

Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la

piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más

fácil, y por su volatilidad facilitando su inhalación

TRATAMIENTO

Antídotos

Para tratar la intoxicación por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como antídoto atropina y en el

caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilización de oximas (Pralidoxima u Obidoxima).

Evaluación inicial y manejo de urgencias

El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función

cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiración de

secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico, ya sea con

baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional

y catártico- En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y

jabón, recordando que todo el personal médico y de enfermería debe tener las precauciones necesarias para

evitar convertirse en otra víctima de intoxicación. En cuanto al lavado gástrico, este no debe retardar la

administración del tratamiento específico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche

la presencia de restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con intubación orotraqueal

para minimizar el riesgo de broncoaspiración

PRONÓSTICO

La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20% (35). El pronóstico de

estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la

rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en

cuenta la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un

indicativo de un buen pronóstico.

Manifestaciones clínicas de intoxicación por organofosforados y carbamatos

Intoxicación aguda

(organofosforados y

carbamatos)

Neurotoxicidad intermedia o

síndrome intermedio

(organofosforados

neurotóxicos)

Neurotoxicidad retardada

(organofosforados

neurotóxicos)

Inicio: Rápido, pero depende

de la vía de absorción; de la

cantidad y tipo de producto.

Inicio: Aparece súbitamente 24

a 96 horas después de

intoxicación aguda.

Inicio: 1 a 3 semanas después

de exposición, con o sin cuadro

previo de intoxicación aguda.

Leve: Debilidad, intranquilidad,

mareo, cefalea, visión borrosa,

epifora, miosis, sialorrea,

náuseas, vómito, pérdida del

apetito, dolor abdominal,

espasmo bronquial moderado.

Moderada: Debilidad

generalizada de aparición

súbita sudoración, cefalea,

miosis, nistagmus, visión

borrosa, contractura de

músculos faciales, temblor de

manos, y otras partes del

cuerpo, fasciculaciones,

excitación, trastornos en la

marcha y sensación de

dificultad respiratoria,

broncorrea, bronco-

constricción, estertores

crepitantes, cianosis,

bradicardia, sialorrea, dolor

abdominal, diarrea.

Se presenta debilidad y

parálisis de nervios craneales.

Debilidad de músculos

proximales de extremidades y

flexores del cuello. Debilidad y

parálisis de músculos

respiratorios.

Se presentan calambres,

sensación de quemadura y dolor

sordo o punzante simétrico en

pantorrillas y menos frecuente

en tobillos y pies; parestesias en

pies y piernas. Luego, debilidad

de músculos peroneos, con

caída del pie, seguida de

disminución de sensibilidad al

tacto, al dolor y a la temperatura

en extremidades inferiores y en

menor grado, en extremidades

superiores y atrofia muscular.

Signo de Romberg; pérdida de

reflejos aquilianos y de

contractura de tobillo.

Finalmente, se instala parálisis

que afecta miembros inferiores,

pero también puede alcanzar los

superiores.

Severa: Temblor súbito,

convulsiones tonicoclónicas

generalizadas, trastornos

psíquicos, intensa cianosis de

las mucosas, hiper-secreción

bronquial, incontinencia de

esfínteres, midriasis (si el

paciente está hipóxico), edema

pulmonar no cardiogénico,

coma, muerte por falla cardíaca

o respiratoria.

Pronóstico: La recuperación

depende del grado de

intoxicación y del manejo del

paciente. Según el tipo de

organofosforado que produjo la

intoxicación, pueden aparecer

efectos tardíos.

Pronóstico: Recuperación en

5-20 días y, si el manejo es

adecuado, generalmente no

quedan secuelas.

Pronóstico: Después de un

adecuado tratamiento de sostén,

la recuperación se puede

presentar entre 6 a 18 meses,

luego del inicio del déficit

neurológico. En casos severos

puede quedar algún tipo de

secuelas.

Dependiendo de la actividad de los organofosforados o carbamatos, a nivel de los receptores muscarínicos o

nicotínicos, los signos y síntomas de la intoxicación pueden agruparse, a su vez, en tres síndromes de base

colinérgica, a saber: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema nervioso.

A continuación se presentan los signos y síntomas más frecuentes según receptores afectados.

Síndrome muscarínico *

Ojos

Dificultad de acomodación

Epifora

Hiperemia conjuntival

Miosis

Visión borrosa

Membranas mucosas

Hiperemia

Rinorrea

Pulmón-bronquios Broncorrea

Cianosis

Disnea

Dolor torácico

Espiración difícil por broncoconstricción y

broncorrea

Tos

Tracto digestivo

Anorexia

Cólico

Incontinencia fecal

Diarrea

Náuseas

Sialorrea

Tenesmo

Vómito

Corazón-vasos

Bloqueo cardiaco

Bradicardia

Arritmias

Hipotensión

Vejiga

Disuria

Micción involuntaria

Piel Diaforesis

Glándulas exocrinas

Hipersecreción

Sudoración

Receptores muscarínicos especialmente en músculo liso, corazón y glándulas exocrinas.

Síndrome nicotínico

Sinapsis ganglionares

Cefalea

Hipertensión pasajera

Mareo

Palidez

Taquicardia

Músculo esquelético Calambres

Debilidad generalizada (incl. músculos

(Placa motora)

respiratorios)

Fasciculaciones

Mialgias

Parálisis flácida

Síndrome del sistema nervioso central

Sistema nervioso central

Ansiedad

Ataxia

Babinski

Cefalea

Coma

Confusión

Convulsiones

Depresión de centros respiratorio y

circulatorio

Perturbación mental

Irritabilidad

Somnolencia

Pruebas de laboratorio

La determinación de la actividad colinesterásica en sangre es la prueba de laboratorio que se utiliza como

ayuda diagnóstica en la intoxicación por plaguicidas organofosforados y carbamatos.

En la actualidad se cuenta con una amplia gama de métodos de laboratorio para medir la inhibición de la

colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en cada país. Es muy importante tener

presente, al momento de interpretar un resultado de la actividad de la colinesterasa, cuál fue el método

utilizado y los valores normales que se obtienen localmente con ese método.

A continuación se describen los más conocidos y utilizados actualmente:

Método Sustrato Temperatura

ºC

MuestraValores de Referencia Unidades

Tintométrico

Papeles reactivos

para determinar

ACh

[Pharmachim

CheAR]

24 - 45

Plasma

o

Suero

Normales 2,3 - 3,5

Elevados: 4.0 - 5,0

Ligeramente disminuidos:

1,8 - 2,0

Moderadamente

disminuidos:

1,5 - 1,6

Fuertemente disminuidos:

1,0

Excesivamente

disminuidos: 0,0 - 0,5

UI/ml

Tintométrico

(Edson)

[Lovibond R]

Perclorato

de

acetilcolina

10 - 45

Sangre

total

Normales: 100% y 87,5%

Sobreexposición: 75% y

62,5%

Sobreexposición seria:

50% y 37,5%

Sobreexposición muy

seria: 25%, 12,5 y 0%.

Porcentaje

de

actividad

Espectrofoto-

métric Merck A

405 nm

Yoduro de

S-butiril-

tiocolina

25

Suero

o

Plasma

Hombres 2,3 - 7,4

Mujeres 2,0 - 6,7

KU/l

Espectrofoto-

métrico

[Wiener

Laboratorio

A 405 nm

Yoduro de

S-butiril-

tiocolina

25

30

37

Suero

o

Plasma

3.200 - 9.000

3.201 - 11.142

4.970 - 13.977

U/l

Espectrofoto-

métrico

[BoehringerR] A

405 nm

Yoduro de

butiril-

tiocolina

25

30

37

Suero

o

Plasma

Niños, hombres, mujeres

>40 años

25ºC = 3.500 - 8.500

30ºC = 4.300 - 10.500

37ºC = 5.400 - 13.200

U/l

Mujeres (16-39 años) no

embarazadas y sin

anticonceptivos orales

25ºC = 2.800 - 7.400

30ºC = 3.500 - 9.200

37ºC = 4.300 - 11.500

Mujeres (18-41 años)

embarazadas o tomando

anticonceptivos orales

25ºC = 2.400 - 6.000

30ºC = 3.000 - 7.400

37ºC = 3.700 - 9.300

Espectrofoto-

métrico

[Colorímetro EQM

Research]

A 440 nm

Yoduro de

acetilcolina21 - 40 Eritrocitos

X 3,6 U/ml (1,79 - 5,22

X 25,0 U/g Hb (20,5 -

32,9)

X 2,9 KU/l (892 U.A.) b)

U/ml

U/g Hb

Yoduro de

butiril-

tiocolina

Plasma

X 2,86 U/ml (1,92-4,03)

Titrimétrico

(Consumo de

NaOH 0.01N)

Clorhidrato

de

acetilcolina

37Sangre

total

0.34 - 0.45 Permisible

0.30 - 0.34 Exposición

<0.30 Presuntivo de

intoxicación

ml NaOH

0.01N