Organización Puertorriqueña de Patología del Habla-Lenguaje y Audiología

Septiembre - Diciembre 1993 Vol. 10 Núm. 3

Obra: Bomba y Plena de Pablo Marcano García

Comité de Publicaciones

Presiden ta: Arleen L. Mendoza

Miembro: Ada Haber

Directiva de O.P.P.H.L.A. lnc. 1993

Presidenta: Vicepresidenta: Secretaria: Sub-Secretaria: Tesorera: Relacionista Público:

Mayra Cabrera Lucy E. Figueroa Gloria Vélez María C. Bustillo Suzette Riutort Enid Stepanof

Presidentes de Comité

Educación Continua: Etica y Reclutamiento: Práctica Privada: Publicaciones:

Soraya Cheleuitte Sonia Torres Eugenio Górnez Arleen L. Mendoza

Información para los Lectores

La Revista Opphla es publicada por la Organización Puertorriqueña de Patología del Habla-Lenguaje y Audiología, Inc. cada cuatro (4) meses. Es recibida por los miembros de O'PPJíLYlcon cuota al día. Puede ser adquirida por un no-miembro por el costo de dieciocho dólares ($18.00) que cubre el costo de tres (3) revistas anuales. Ordenes de subscripción y cambios de dirección a:

1?svista Opphla PO Box 20147

Río Piedras, Puerto Rico 00928-0147

v'~ML Información para los Autores

El Comité de Publicaciones recibirá y acep­ tará artículos que representan un significado clínico para su publicación. Estos deberán ser de interés profesional y de un contenido teórico, filosófico, conceptual, histórico o de síntesis. Se invita a Patólogos y Terapistas del Habla-Len­ guaje, Audiólogos y otros profesionales de la Salud a someter manuscritos a nuestra dirección postal. El contenido y la veracidad de toda contribución escrita será responsabilidad del autor. ElCornitéseráresponsabledeseleccionar, editar y publicar las aportaciones recibidas. La aprobación del material no necesariamente re­ flejará la opinión del editor, ni será resultado de decisiones políticas de la Junta Directiva de OPPHLA, a menos que así se especifique.

Los manuscritos podrán ser presentados en forma de: artículos, reportajes, cartas, comuni­ cados de prensa, informes de corni tés y I o re­ visiones de libros y materiales. Se aceptarán dibujos en blanco y negro, y fotografías de asun­ tos relacionados a la profesión, debidamente identificados y citados en el texto. Toda colabo­ ración deberá someterse escrita a maquinilla a doble espacio, en original y copia. El autor será responsable de obtener los permisos necesarios para la utilización de materiales ya publicados o con derecho de autor. Los trabajos incluirán las afiliaciones corno autor y las fichas bibliográfi­ cas utilizadas, siguiendo el estilo de la tercera edición del "Publication Manual of the Ameri­ can Psychological Association". Copias de éste pueden obtenerse a través de: Order Depart­ ment, AP A 1200, 17thSt.,N.W. Washington, DC ($16.50 I copia).

No se publicarán anuncios inconsistentes con las normas profesionales de OPPHLA. La acep­ tación de anuncios comerciales no implica el endoso de OPPHLA al producto. Aunque, la Organización se reserva el derecho de rechazar algún anuncio, no acepta responsabilidad alguna por la veracidad de los mismos.

CONTIENKDO ARTICULOS

n111, ¡,~

5 SERVICIOS COLABORATIVOS INTER Y TRANSDISCIPLINARIOS PARA INFANTES, NIÑOS Y JOVENES CON INHABILIDADES Nicolás Linares, Ph.D., CCC-SLP

9 ELECTROFISIOLOGIA DEL NERVIO FACIAL: ELECTRONEUROGRAFIA Y MONITORIA DEL NERVIO FACIAL Douglas L. Beck, M.A. CCC-A

19 ENTRENAMIENTO DE INTEGRACION AUDITIVA: SU DESARROLLO Y APLICACION Shelley L. Francis, M.S. CCC-A

SECCIONES

OPPHLA Organización

Puertorriqueña de Patología

del Habla-Lenguaje y Audiología

Sept. - Diciembre 1993 Volumen 10 Núm. 3

2 CART A DE LA PRESIDENT A

3 ESQUINA DEL EDITOR

23 COMITES INFORMAN

24 PRUEBAS Y ESCALAS REVISADAS

25 FOTOGRAFIAS DEL SEMINARIO DE TERAPIA MIOFUNCIONAL

27 CART A AL LECTOR SOCIO I SUBSCRIPCION A REVISTA/ A VISO A SOCIOS DE OPPHLA

CALENDARIO

Nuestra Portada Artista: Obra:

Pablo Marcano García BOMBA Y PLENA Acrílico/Espátula de 34 pulg. x 42 pulg.« "El pintor de las escaleras". Estudiante a nivel postgraduado, Univ. Autóctona, Méjico. Nace en Gurabo, Puerto Rico. Posee Taller de Arte para Niños. Ha participado en exposiciones individuales y colectivas "en" y "fuera" de la Isla.

u Oppfi(a VOL. 10 NUM. 3 1

Apreciados Amigos y Colegas:

Con el mismo entusiasmo y cariño de siempre los saludo, confiando en que estos hayan continuado siendo meses de provecho para todos.

Parece increíble que estemos ya entrando en la recta final de este año como Presidenta de OPPHLA. Cuando hago un recuento de todo lo que ha acontecido en este tiempo, me siento muy complacida y doy gracias a Dios y a ustedes por la oportunidad que he tenido.

Ciertamente, tanto la Junta Directiva y esta servidora, hemos trabajado con alegría para ir cumpliendo las encomiendas que nos fueron dadas, además de otras que surgieron a través del camino. Al hacer inventario nos quedan muchas cosas positivas realizadas y otras tantas por realizar, las cuales sentarán las bases de trabajo de las directivas futuras. ,

Me gustaría compartir con ustedes tres logros que han sido de particular significado para mí, y Sil) duda redundarán en beneficios para la Organización. El primero, es la formación del Capítulo Estudiantil de OPPHLA, el cual está formado por más del 90% del estudiantado del Departamento de Trastornos Comuni­ cológicos (OTC). Nuestros estudiantes se han organizado con mucho entusiasmo, establecieron su propia directiva, eligieron su representante ante OPPHLA y realizaron una lúcida actividad de iniciación el 17 de septiembre pasado. Sin duda, están haciendo historia y continuarán haciéndola porque son un grupo de gran empuje y excelentes cualidades humanas.

El segundo logro, fue la formación de la triada entre OPPHLA y las Organizaciones Puertorriqueñas de. Tera pistas Físicos y Ocupacionales. Hemos establecido vínculos formales con tales Organizaciones a fin de unir esfuerzos en bien de nuestras profesiones y nuestros miembros. Ya nos hemos comunicado por escrito con el Secretario de Salud solicitándole una reunión para conversar sobre la inherencia de nuestras profesiones en la nueva propuesta de salud de la Isla, así como, para discutir asuntos relacionados con salarios. Los mantendré informados sobre cualquier acontecimiento en este particular.

El tercero de los logros, ha sido, la comunicación efectiva y consistente establecida con nuestra Junta Examinadora. No sólo con relación a la discusión sobre querellas por prácticas inapropiadas, sino también relacionada con nuestra participación en la elaboración de preguntas para el examen de reválida. Además, es relevante mencionar la diligencia, con que, nuestra Junta ha atendido las solicitudes de acreditación de cursos de Educación Continua. Por este medio, expreso mi agradecimiento a la Sra. Hilda Malavé, Presidenta, y a todos los miembros de la Junta Examinadora de Patólogos del Habla-Lenguaje, Audiólogos y Terapistas del Habla­ Lenguaje en nombre de OPPHLA.

Ahora creo que es tiempo de que mencionemos lo atareados y felices que estamos con los preparativos de la Convención Anual. Todo ha ido fluyendo y estamos casi listos para irnos pa' Ponce y pasar un super fin de semana. Espero poder saludar a muchísimos de ustedes y que juntos compartamos ese festín intelectual y social que hemos preparado con tanto empeño y cariño.

No quiero despedirme sin antes agradecer públicamente, una vez más, al equipo de trabajo de la Directiva de OPPHLA por su dedicación. Muy particularmente, gracias a los Comités de Educación Continua y Publicaciones. Ha sido un privilegio y una gran alegría trabajar con cada uno de ellos. Para ustedes, mi aprecio y mis respetos,

Mayra Cabrera, M.S., CCC-A Presidenta

2 Oppfi'.{a VOL. 10 NUM. 3

11 Autorrealización es Felicidad" Arleen Lynnette Mendoza Vélez, M.S., PHL

En la Revista anterior fue nuestro interés estimular en relación a la proyección de enfoques nuevos en nuestras áreas de trabajo, enmarcado dentro del periodo de transición en el que nos encontrarnos en la búsqueda de la autorrealización y mejoramiento profesional.

En este Número encontrarás tres artículos dirigidos hacia la colaboración entre profesionales en beneficio de aquellos a quienes servirnos. El primero de ellos te ofrecerá una visión general de la gran importancia de los "Servicios Colaborativos" en la interacción de niños con inhabilidades. Estos se presentan corno una alternativa costo-efectiva a la par a los cambios económicos de las Instituciones del país. El segundo hace referencia a "La Electrofisiología del Nervio Facial" sugiriendo la oportunidad a los audiólogos para trabajar junto a médicos en el servicio a ciertos pacientes. El tercer artículo agrupa al audiólogo y patólogo del habla­ lenguaje dentro de un grupo de profesionales certificados en el método de "Entrenamiento de Integración Auditiva", del Dr. Berard, en la fase de intervención terapéutica. A través de estos y otros artículos, la revista persiste en proyectar el potencial y alcance de nuestras especialidades, ya que, en la medida en que esto es logrado, dejarnos huellas impresas corno profesionales.

Al finalizar la encomienda confiada por ustedes me retiro con un sentido de autorrealización y la satisfacción de haber colaborado con un grupo de excelentes compañeros corno lo son los integrantes de la Junta Directiva presente. "Autorrealización es igual a felicidad, y es esto lo que engendra al éxito." Lo relevante de esto es que debernos estar dispuestos a realizamos en una vida productiva de servicio. Es necesario estimular a otros para que despierten de su letargo. Para tu autorrealización invierte el tiempo y energía sabiamente, en­ frentándote a los retos, estableciendo prioridades y re-evaluando tus actitudes. Desarrolla la capacidad de servicio y felicidad de todo aquel que toques en tu caminar en el tiempo. OPPHLA necesita líderes dispuestos a dar un servicio verdadero para levantar y aumentar la conciencia colectiva. Te exhorto a que te unas a otros tantos colegas que cada año hacen el compromiso de laborar en tu Organización. En especial insisto en manos voluntarias que continúen con este medio de comunicación tan necesario para nuestra difusión en la comunidad.

En forma sencilla, con todo cariño y admiración, mi agradecimiento a todos aquellos que permitieron que el Volumen 10 fuera una realidad en sus tres ediciones en momentos tan difíciles en la economía del país: artistas, anunciantes, autores de artículos y colaboradores. Reconocimiento muy merecido a las colegas Ada Haber, Mayra Cabrera, Teresa Meléndez quienes dijeron presente en el momento indicado. Y a Francisco Colón, conocido por muchos, quien mantuvo su apoyo y me dirigió en el aspecto de mercadeo en la tarea de publicación.

Recuerda asistir a la Convención 1993. Comparte con nosotros estos días excitantes y de mucha camaradería y de esta forma podrás participar de las conferencias, felicitar al profesional distinguido y seleccionar la nueva Junta Directiva. Será un placer saludarte. ¡GRACIAS POR EL RESPALDO Y LA EXPERIENCIA DE TANTO CRECIMIENTO!

tMuchas Felicidades ai Capitulo OP'P9{£.!JL 'Estudiantil Tundador 1993

Opp/i{a VOL. 10 NUM. 3 3

o . . o - i-··

The Macintosh Díssabílíty Access It is estimated that 43 million Americans are physically or mentally disabled.

And if that sounds like a lot of people, try this statistic: one out of every five U.S. citizens.

Today, more and more of those invollved in the field are recognizing that technology can help, both with education and training and by simply

enabling people with dissability to perform tasks that would otherwise be impossible for them

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4 Opplila VOL. IO NUM. 3

Por:

Nicolás Linares, PhD., CCC-SLP Director Departamento

Trastornos Cornunicológicos, RCM, UPR

Director Proyecto Autismo Infantil

Servicios Colaborativos Inter y Transdisciplinarios Para Infantes, Niños y Jóvenes con Inhabilidades

Durante los dieciocho años que llevo laborando corno profesor, in­ vestigador, administrador y ser­ vidor público en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universi­ dad de Puerto Rico-Departamento de Trastornos Cornunicológicos, he visto los desarrollos de las dis­ ciplinas de Habla-Lenguaje y Au­ dición. De pocos que éramos en 1975 ya contarnos con una canti­ dad de profesionales que, aunque aún es insuficiente para Puerto Rico, representa un impacto de gran importancia para la calidad de vida de los cornunicoirnpedi­ dos en el país. Nuestros colegas, por sus conocimientos, destrezas y actitudes, ocupan posiciones de relieve en ámbitos de servicios directos, liderato y enseñanza.

Las reformas educativas y de salud a nivel local y en Estados Unidosvanarequerirquenuestros colegas se detengan a evaluar lo que hemos estado haciendo, su costo-efectividad y las necesidades de innovaciones. Este corto artículo tiene por propósito ex­ poner justificaciones para el uso del "modelo colaborativo" en la prestación de servicios habilitati­ vos para estudiantes con inhabili­ dades que son atendidos en plan­ teles escolares. Espera que el mismo sirva de estímulo para su análisis posterior y para dis­ cusiones profesionales relaciona­ das con este modelo. Nuestra experiencia en el "Proyecto Au­ tismo Infantil" y varias discusiones con colegas en el Departamento de Educación dan base práctica al artículo.

Naturaleza del ser humano:

Cuando hablarnos del "Mo­ delo Colaborativo InteryTransdis­ ciplinario" (MCIT) pensarnos en cómo están constituidos el cuerpo y la mente del individuo. Sabernos que el ser humano funciona como un todo y que su sistema global se compone de sub-sistemas íntima­ mente relacioandos unos con otros. El aprendizaje se logra gracias a la integración sensorio-perceptual de información que entra por los sentidos. De alguna manera la conceptualización del mundo que hace el estudiante es mucho más que la suma de todos los percep­ tos. Si el ser humano funciona así por qué lo desintegramos cuando le ofrecernos servicios clínico­ educativos. La respuesta está en el uso del modelo médico que guía muchas de las acciones de los que nos formarnos en ambientes de salud. Sin embargo, cuando ha­ blarnos de lenguaje, aprendizaje, ejecución escolar, autoestima, conducta social, vemos que todo está interrelacionado y el modelo de causa-efecto-síntoma no resulta totalmente aplicable a estos fenómenos. El MCIT considera muy de cerca esa naturaleza de la persona y pretende obtener en estudiantes con problemas para aprender, una relación integral de objetivos y estrategias de inter­ vención basadas en su "Whole­ ness".

Opphla VOL. 10 NUM. 3 5

Los profesionales de ayuda y educación

En Puerto Rico contamos con programas de preparación de profesionales en una gran variedad de disciplinas de la salud, la peda­ gogía y el trabajo social. La mane­ ra en que estos son adiestrados propicia la especialización y la atención a un sistema del fun­ cionamiento humano. En cierta medida esto lleva a la des-integra­ ción de la persona que recibe los servicios. Los especialistas en T.C. conocen que la conducta comuni­ cológica es el resultado de muchos sub-sistemas orgánicos, mentales y ambientales que interactúan. Lamentablemente, en las univer­ sidades y los centros de práctica de los profesionales de ayuda y edu­ cación en el país todavía hay mucho que hacer para lograr enseñanza interdisciplinaria y práctica en equipo. La utilización del MCIT propicia el aprendizaje interdisci­ plinario y el trabajo en equipo por el bienestar del estudiante. Se basa también en la idea, de que, la mejor intervención necesariamente no es la ofrecida por un profesional en particular. Por ejemplo, puede ocurrir, que la mejor intervención en problemas de voz puede ser ofrecida por el "coach" que está cerca del paciente cuando éste practica en el equipo de pelota.

Realidades sociales y fiscales de Puerto Rico

Según el censo de 1990, en Puerto Rico habitaban 1,218,525 individuos entre los tres a los vein­ tiuno años de edad. Si a esta can­ tidad le computamos la prevalen­ cia estimada de comunico-impe-

did os (17%) tendríamos en ese año cerca de 207,149 "niños" con tras­ tornos en la comunicación de los cuales, el 705 presenta patologías de moderada a profunda (145,004). Estas cantidades deben ser mayo­ res en 1993 por los aumentos en la inmigración, el HVI, los niños de alto riesgo, la drogadicción, el mal­ trato y la deserción escolar (causa a veces y efecto en otras). Creemos que un 50% de éstos 145,004 indi­ viduos están asistiendo a pro­ gramas regulares y especiales del Departamento de Educación (116,003 alumnos) o están en sus hogares. En 1992 el Departamento de Educación servía a cerca de 38,000 estudiantes con inhabili­ dades. Cabe preguntar, ¿dónde están los otros 78,000? Pensarnos que, de no haber desertado, deben estar en las corrientes regulares. Los fondos estatales y federales para atender a los 38,000 registra­ dos son insuficientes, espe­ cialmente si continuamos usando los modelos tradicionales, poco costo-efectivos, para habilitar y educar a estos alumnos. La Secre­ taría Auxiliar de Educación Espe­ cial cuenta con cerca de $80,000,000 millones para atender a cerca de 40,000 niños. Esto equivaldría a $2,000 anuales por estudiante a quien hay que ofrecerle transpor­ tación también con esos escasos fondos.

Urge entonces que busquemos maneras más costo-efectivas para ayudar a nuestros niños jóvenes "especiales" que se ajusten a nuestra realidad. Recordemos que la insuficiencia de profesionales graduados en las profesiones de ayuda complica aún más el problema.

Nuevo enfoques en la pres­ tación de servicios habilitativos y educativos para estudiantes con inhabilidades

La literatura profesional en pedagodía y en la (re)habilitación es rica en la presentación y dis­ cusión de nuevas alternativas para estos estudiantes. Lamentable­ mente el espacio para este escrito es limitado, por lo que, sólo men­ cionaremos algunos de los más sobresalientes:

A. Enseñanza en Equipo: Un grupo de instructores se organi­ zan para estimular el aprendizaje en sus alumnos en dónde la res­ ponsabilidad de establecer los "qué" la tienen los miembros del equipo y los "cómo" los sugieren los estudiantes.

B. Comunidad de Aprendi­ zaje: Se desarrolla una cultura escolar de búsqueda espontánea, multisensorial y entusiasta para el aprendizaje en la que la familia, los alumnos, el personal escolar y miembros de la comunidad par­ ticipan activamente.

C. L.enguage Integral: Enfoque que pragmático que busca el aprendizaje por exposición directa del evento y que enfatiza la es­ tirnulación rnultisensorial, cog­ noscitiva y linguística dentro de un marco de utilidad práctica para el educando.

D. Inclusión: Proceso para que el niño especial se lleve a una in­ mersión planificada en salones de clase regulares con ayudas indi­ viduales según sus necesidades.

6 Opp Ja VOL. 10 NUM. 3

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Trabajo colaborativo inter y transdisci p linario

Para hacer más clara esta parte les expongo lo II que es" y lo II que no es" el MCIT:

Es:

- Trabajo en equipo - La división de los estudian-

tes en unos equipos de ge­ rencia

- La individualización - El conocimiento de las for-

talezas y limitaciones de los miembros del equipo

- Reunirse semanalmente para discutir casos

- Comunicación plena - Compartir tareas clínico-

educativas con respecto y mutuo adiestramiento

- Contabilización constante - Laborar en conjunto (co-

laborar hacia la consecusión de un estudiante con más aprendizaje

Considerar al alumno como un todo

No es:

- Barrera profesional - Ofenderse si alguien hace lo

mío - Intrigas y deshonestidad

Primero el profesional, des­ pués viene el cliente

- Trabajar cada uno por su cuenta Reuniones muy esporádicas Sacar a los padres del equipo

- Improvisación continua - Falta de interrelación entre

el contenido curricular y el contenido habilitativo Romper al estudiante en muchos pedazos.

REFERENCIAS

ASHA (1991 ). "Providing Appropiate Education for Students with Learning Disabilities in Regu­ lar Education Classrooms".

ASHA Supplement Vol. 3. No. 5 pp 15-17.

ASHA (1991 ). "Guidelines for Audiol­ ogy Service in the Schools". ASHA Supplement, Vol. 3, No. 5, pp 24-32.

ASHA (1991). "A Model for Collabo­ rative Service Delivery for Stu­ dents with Language-learning Disorders in the Public Schools". ASHA Supplement, Vol. 3, No. 5, pp 44-50.

Clomb, N. & Morgan, D. (1991). "Re­ source Room Teacher's Use of Strategies That Promote the Sucess of Handicapped Stu­ dents in Regular Classrooms". JSE, Vol. 25,No.2, 1991, pp 221- 235.

Lowe, R. (1993). Speech-Pathology & Related Professions in the Schools. Boston: Allyn & Bacon.

Miller, L. (1989). "Classroom-Based Language Intervention" Vol. 20, No. 2, pp 153-169.

Richmond, T. (1993). "Making Leam­ ing Flexible". BJSE, Vol. 20, No. 1, pp 20-23.

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Opphla VOL. 10 NUM. 3 7

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8 Oppli/a VOL. 10 NUM. 3 1 i

Por:

Douglas L. Beck, M.A. CCC-A

Traducción por: Nydia I. Santiago, M.S. CCC-A

IEll®<efür@ífii§ii@ll@~lÍéál cdl®ll N ~IrWil@ JF cm«:ncmn~ IE n ®<e~ rr@ illl ~ 1lll rr@ ~ rr éál ff lÍ éál y M@rrunfr@rrncm cdl~n N ~IrWil@ JF cm«:ncmn A I audiólogo, se le está solící­ .ando cada vez más, que admi­ nistre electroneurografía y moni­ toria intraoperativa del nervio facial. El audiólogo que practica estos procedimientos necesita en­ tender la anatomía y fisiología básica del nervio facial.

La electroneurografía (ENOG), también conocida corno electrorniografía evocada (EEMG) y la electroneuronografía com­ prende la estirnulación eléctrica ~el nervio facial con la grabación electrorniográfica (EMG) simul­ tánea. La electroneurología es útil en la determinación de la cantidad de fibras nerviosas faciales estimu­ lables en un paciente que está presentando parálisis facial. .

La rnonitoría intraoperativa del nervio facial con estirnulación eléctrica (IFNES) se utiliza para identificar, proteger y preservar el nervio facial durante la cirugía. Este procedimiento aunque sea ideal no es sustituto del cono­ cimiento anatómico y quirúrgico.

Repaso de anatomía

El nervio facial (también cono­ cido corno nervio craneal séptimo o CN VII) tiene unas 10,000 fibras.1 Dos terceras partes son motoras y una tercera parte sensorial. La porción sensorial se conoce corno "nervous interrnedius." El nervio facial sale del tallo cerebral en la vecindad inmediata del fasículo codeo-vestibular (coclear vestí­ vestibular bundle). El nervio fa­ cial no tiene una capa epineuria al salir del tallo cerebral.

El nervio facial entra al canal auditivo interno con una orien­ tación lateral. Antes de salir del cráneo, en el foramen estilomas­ toideo (FEM), el nervio facial puede separarse en los segrnen tos mea ta 1, laberíntico, timpánico yrnastoideo. A medida que progresa distal­ rnentedesde el FEM, el nervio facial típicamente se bifurca en dos ramas principales. La rama superior del nervio facial se divide en las divisiones temporal, zigornática y bucal. La rama inferior da lugar a

Utilizado con la autorización de SEMINAR IN HEARING (1993). Vol. 14, No. 2. mayo, PP· 123-132. Thieme Medical Publishers, Inc.: New York, NY. Copyright 1993. . . División de Audiología, Dcpto. de Otorrinoralingología, Centro Médico de la Universidad de

St. Louis, MO. Reimpresión: Beck, D., Dcpto. de Otorrinoralingología, Centro Médico de la Universidad de St.

Louis, MO 63110

Opphla VOL. 10 NUM. 3 9

I ',.':,':.· ::::::::::::,::'::'?:(}:':}:::.;:;:::::,:;:;::::':':::::;:;:::,':::':::::':,:'\if····.·:.:.: :.··· .. · :' ·: ·, ·' ·,·.·,·.·,·.· e ·., .. · •. ···.·:.·:.·:.·, .. ·:.' .. ·,.·, .. ·: •. ·:.·:.·.·.·.·, .. ·.··,.·:.·.·.·:.',·, -, ':.·,.·.·.·.·.·.·.,·.,·.:·.· .. • .. · .. · .. · . . ..::;;;;i:;;;;/:~::::;;;;;;:;:;:::;:;:;;;:::;fa)\t\ . ..:::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::.:. . . . .

las divisiones bucal, mandibular y cervical. Un nervio pequeño, pos­ terior, auricular continúa poste­ riormente por el foramen estilo­ mastoideo. Hay que señalar que el orbilaris oris es frecuentemente inervado por ambas divisiones, superior e inferior, del nervio fa­ cial. Esta redundancia permite que una grabación (tanto ENOG como monitoría facial intraoperativa) de la actividad electromiográfica de esta área sea representativa del estado del nervio facial a lo largo de ambas divisiones principales.

Calificación de desórdenes del nervio facial

Para poder discutir los desórdenes del nervio facial es ne­ cesario utilizar una terminología consistente para describir cómo se presentan estos. Aquí recomenda­ mos la Escala House-Brackman (H­ B) de gradación facial.2 La escala H-B tiene seis rangos. Cada rango se denota con una fracción (X/ 6). Un rango de 1 I 6, conocido como grado uno, es una presentación facial normal. Un grado de 2/ 6 denota debilidad leve como una caída somera de la comisura del labio. Un grado 3/6 es una debili­ dad moderada sin cierre volun­ tario del ojo. Un grado 5/6 es una debilidad severa o que sólo hay movimiento somero presente. Un grado 6/6 denota parálisis facial total. Electroneurografía

Cuando un paciente presenta parálisis facial total grado 6/6, la prueba indicada es la electroneu­ rografía (ENOG). Hay ocasiones donde la ENOG es útil en los gra­ dos uno a cinco, pero son las ex­ cepciones. Generalmente sólo las presentaciones grado 6 se evalúan con la ENOG.

Las ventajas de la ENOG sobre otras pruebas tradicionales in­ cluyen la estimulación bipolar que ofrece mayor especificidad, una copia impresa de los resultados y la objetividad. La ENOG es la prueba más precisa que indica la prognosis de una lesión al nevio facial.3 Tipos de lesiones al Nervio facial

Hay muchas etiologías de los desórdenes del nervio facial, in­ cluyendo parálisis de Bell, herpes zoster óticus, otitis media, tumores del nevio faciall, tumores en el ángulo cerebropontino, enferme­ dad de Lyme, lesión iatrogénico, trauma al hueso temporal, otitis externa maligna, síndrome Mel­ kersson-Rosenthal, síndrome Gui­ llan-Barre,' glomus yugulare, co­ lesteatoma, granuloma (colesterol), daño por uso de forceps al nacer, entre otros.

El uso de un sistema de clasi­ ficación de las lesiones neurales, divulgado por Seddon.' ha sido popularizado por Fish. 6 Los térmi­ nos neuropraxia, axonótmesis y neurótmesis describen las carac­ terísticas atómicas y fisiológicas de los desórdenes del nervio facial. La ENOG puede diferenciar un evento neuropráxico de los otros dos tipos de lesiones (axonótmesis y neurótmesis). La ENOG no puede diferenciar entre axonótme­ sis y neurótmesis.' Neuropraxia

El término neuropraxia des­ cribe un nervio intacto que no puede conducir un impulso con origen neural. La estimulación eléctrica (distal a la localización del bloqueo) se logra fácilmente y da una respuesta ENOG robusta. Este es el resultado ENOG clásico asociado con parálisis de Bell. La prognosis típica es excelente.

Axonotmesis El término axonótmesis des­

cribe un nervio cuyos componen­ tes internos (fibras nerviosas) se han lesionado, pero su capa ex­ terna (epineuria) está intacta. El resultado clásico de la ENOG es una respuesta pobre o ausencia de respuesta. La prognosis va desde pobre a buena. La mayoría de estos pacientes se recobrarán algo a medida que las fibras nerviosas regeneran dentro de la epineuria del nervio. Neurotmesis

El término neurótmesis des­ cribe un nervio completamente separado anatómicamente. El ha­ llazgo con el ENOG es ausencia de respuesta. La prognosis es extre­ madamente pobre si no se inter­ viene quirúrgicamente. Cuando se debe realizar la prueba ENOG

Hay una limitación de tiempo dentro el cual se puede obtener un ENOG del interpretarse en forma significativa. El mínimo de tiempo entre el momento de la lesión y la administración de la prueba es de 72 horas. Esto es, la prueba no se debe administrar antes de las 72 horas de la lesión. La prueba tiene poco uso en relación a la prognosis si se realiza luego de los 14 días de haber ocurrido.

El nervio se degenera me­ diante un proceso de degeranación Walleriana. La degeneración ocurre desde la porción próxima hasta la distal. Si se administra la ENOG antes de las 72 horas los resultados pueden minimizar el daño real postrero. En casos de trauma al hueso temporal, se re­ quiere que hayan pasado seis días de trauma para que los resultados se consideren útiles.

10 Opptiía VOL. 10 NUM. 3

Parámetros para la estimulación

Los estimuladores más comu­ nes para la ENOG son unidades bipolares que se sujetan del cátodo y el ánodo deben variarse para obtener la respuesta máxima. Si los resultados son equivalentes, la colocación anterior del cátodo es la preferida.8 Antes de la estimu­ lación se limpia el área con una toallita de alcohol. No utilizarnos agregados en las áreas de la es­ timulación.

Al pasar del tiempo se ha reportado el uso de varios niveles de corriente de estirnulación. Irrespectivarnente del nivel con que se inicia, la corriente se incre­ menta paulatinamente hasta que se observa que no hay incremento en la respuesta ENOG. Luego de esta observación se incrementa la corriente con otros 10 a 25 por­ ciento sobre el nivel donde no se observó aumento, para asegurar que todas las fibras nerviosas via­ bles han sido estimuladas (esto se conoce corno estirnulación a su­ praumbral). Este procedimiento puede tornar mucho tiempo, re­ quiere muchas estirnulaciones y

potencialmente permite la utili­ zación de varios niveles de co­ rriente en ambos lados de la cara. Es muy probable que muchas de las pruebas que se inician con co­ rrientes bajas (corno 20 a 30 rnA) fi­ nalmente se resuelven de 35 a 40 rnA. Se ha reportado que niveles de corriente de 30 rnA con una pulsación de 1 OOrn sec. de ampli­ tud puede no ser suficiente para asegurar una estirnulación a su­ praurnbral. 7

Nuestra estirnulación inicial ha sido una corriente constante de una pulsación de 40 rnA con una amplitud de la pulsación de 150u sec. La razón de estimulación es de 1.1 pulsaciones por segundo. Se coloca una gota de jalea electrolítica en las puntas del estimulador para reducir la impedancia entre la piel y las puntas. Es importante señalar que la jalea disminuye significati­ vamente la sensación de dolor. Hemos encontrado que estos parámetros de estirnulación son tolerables a pacientes adultos aler­ tos y no le ocasionan dificultad.

En casos raros de niños o adultos que le sea incómodo el estímulo, bajarnos la corriente a

30rnA con una amplitud de pul­ sación de 100 u sec. Es importante considerar la comodidad del paciente. Si el paciente siente que no pude participar de la prueba, esta se descontinúa. A este autor nunca le ha ocurrido esta situación en sus experiencias pasadas con pruebas de ENOG.

Para obtener la respuesta máxima óptima, se requiere "sin­ cronía neural". Esto se puede asegurar presentando cuatro a cinco pulsaciones antes de iniciar la grabación. Esta estimulación pre-grabación también se puede utilizar para verificar si el estimu­ lador está colocado correctamente y si se tiene la orientación apro­ piada de la forma de la onda (con­ vencionalmente se prefiere posi­ tivo a negativo).

Aunque tratamos de evaluar a todos los pacientes utilizando los mismos parámetros, el individuo y su prestación clínica debe to­ rnarse en consideración. Nosotros preferirnos estimular en el área directamente inferior a la pina, aproximando un ángulo recto.

(Vea fig. 1)

A B

\\ Jr '~,¡_/)

e

Figura 1. Electroneurografía: estimulación (A) y áreas de grabación

Oppf,[a VOL. 10 NUl\1. 3 11

Si no se obtiene respuesta el estimuladorsemuevedistalmente siguiendo la rama bucal para ob­ servar si una área de estimulación distal resulta en una respuesta. Si no se obtiene una respuesta el estimulador se coloca siguiendo ramas aún más distales del nervio facial para determinar la estimu­ labilidad individual. En los casos donde hay que utilizar áreas de estimulación como las áreas de grabación se anotan en el informe final.

Parámetros utilizados para grabar

Tradicionalmente, electrodos de grabación bipolares, de "dis­ tancia fija", y de superficie se han colocados siguiendo el doblez nasolabial." Desafortunadamente esta colocación no siempre resulta en una onda replicable aún con movimiento facial normal.

Una fuente posible de con­ taminación al grabar es la proba­ bilidad de que la impedancia aumente en el momento preciso de la contracción cuando la com­ putadora está grabando la res­ puesta EMG.

Se han explorado y divulgado áreas alternas de estimula­ ción.10-13

Nuestra área de grabación preferida es el a la nasal combinada con una referencia no-cefálica (vea figs. 1 B y 1 C). Este protocolo re­ sulta en ondas robustas, bifásicas y altamente replicables.

Se utiliza una toallita de alco­ hol para limpiar las áreas de gra­ bación. Luego, con un agregado líquido abrasivo se frota la super­ ficie de la piel. Se utilizan electro­ dos de audiometría del tallo (ABR)

de copa que se llenan de electrolito y se pegan a las áreas con cinta adhesiva.

Instrucciones al paciente/orden de eventos

Al paciente se le sienta en una silla no-metálica cómoda. Se toma un historial breve para asegurar­ nos que el paciente no tiene im­ plantes eléctricos o historial de problemas cardíacos. Si el paciente tiene implantes eléctricos o histo­ rial de problemas cardíacos no se administra la ENOG hasta obtener una consulta médica apropiada con aprobación y autorización escrita.

Se confirma el lado de la debili­ dad facial,se le asigna un grado HB y se pegan los electrodos, luego de prepararlos. Las áreas de estimu­ lación se limpian. Se verifica que la impedancia sea menor de 10,000 ohmios (preferiblemente menos de 5000 ohmios) y si hay una dispari­ dad en la impedancia mayor de 5000 ohmios, ésta se equipara. Se coloca una gota de jalea electrolítica en cada polo estimulador que se sujeta con una mano. Primero se evalúa el lado normal.

Al paciente se le deja saber que la primera pulsación puede arder un poco, pero que, las subsiguien­ tes le van a parecer menos intensas. Se le instruye para que cierre sus ojosnaturalmentecomosiestuviese durmiendo y para que su boca cie­ rre naturalmente. Instruímos al paciente a no pelear la estimula­ ción y sí a dejar que su cara se mueva libremente. Se le dice a éste que si la estimulación se toma in­ tolerable que se puede retirar de la prueba en cualquier momento (nunca hemos tenido un paciente que se retire de la prueba).

Al paciente se le dice que la pulsación comenzará luego de contar hasta tres. Es importante mantener al paciente plenamente informado a medida que prosigue la prueba. La comunicación cons­ tante le ayuda al paciente a sen­ tirse relajado si sabe qué esperar en todo momento.

Para asegurar un área de es­ timulación máxima, la sincroni­ zación neural y una orientación de grabación correcta presentan cinco muestras de pulsaciones. La prueba entera se puede completar con la presentación de tres pul­ saciones grabadas adicionales si las respuestas obtenidas tienen una morfología buena y son replica bles. Cada trazado individual debe ser lo suficientemente robusto por lo que, no hay necesidad de sumar las respuestas.

Informe de resultados

La ENOG se informa como un porciento. La respuesta del lado débil se informa como un porciento del lado normal. Cabe señalar que, igual que la prueba debe adminis­ trarse siguiendo unos parámetros de tiempo, luego de la lesión, los resultados de la misma deben hacerse llegar al médico o cirujano.

Ejemplo:

Amplitud Débil X 100 = X, Amplitud Normal

100%-X% = % dedenervación

Por lo tanto,

650 micro voltios x 100 = 20% 32000 microvoltios

100% - 20% = 80% de dener­ vación

12 Oppli(a VOL. 10 NUM. :1

Guía para la interpretación

Se puede comprometer un 50 pociento de las fibras nerviosas faciales sin haber un déficit apa­ rentemente. Hay una correlación entre el porciento de fibras intac­ tas estimulables y los resultados obtenidos en la ENOG.14

La intervención quirúrgica frecuentemente se basa en los re­ sultados de la ENOG. Fisch ha indicado que todos los pacientes con menos de un 90 porciento de degeneración durante las primeras tres semanas de la parálisis facial recobran un movimiento satisfac­ torio sin tratamiento. Sin embargo, la mitad de los pacientes con 95 porciento o más de degeneración durante las primeras tres semanas de la parálisis facial obtienen unos resultados permanentes no satis­ factorios, sin tratamiento. Por lo tanto, Fisch propone que se admi­ nistre cirugía de decompresión

cuando se obtiene un 90 porciento de degeneración durante las primeras dos semanas luego de haberse iniciado la parálisis.

Estudio de caso

Un hombre de 35 años de edad presentó debilidad facial derecha a los cuatro días del inicio de la parálisis. El paciente informó que su audición estaba normal en ambos oídos y su médico le diag­ nosticó tentativamente parálisis de Bell. El médico le asignó un grado H-B de seis.

Una evaluación audiológica completa indicó audición normal en ambos oídos, umbrales nor­ males de reconocimiento de habla, discriminación normal y timpano­ gramas tipo A. Se obtuvo reflejos ipsilaterales en los límites normales en el lado izquierdo y ausencia de los mismos en el lado derecho. Los reflejos contralaterales indicaron

que cuando se estimulaba el oído izquierdo la respuesta derecha estaba ausente, y que cuando se estimulaba el lado derecho la res­ puesta izquierda estaba presente.

Se administró una ENOG. La grabación indicó una respuesta de 3650 microvoltios en el lado nor­ mal. En el lado débil se obtuvo una respuesta de 2275 microvoltios. Los resultados de la ENOG se in­ formaron como:

derecho= 62% izquierdo

El médico informó los resulta­ dos como consistentes con paráli­ sis de Bell. Se ordenó una ENOG de seguimiento dentro de una semana. La ENOG de seguimiento indicó esencialmente los mismos resultados que la ENOG original. El paciente recobró movimiento facial voluntario seis semanas más tarde (vea fig. 2).

"PERLECIA DE BELL"

Estudio de Caso de una Electroneurografía:

derecha = 2275

izquierda = 3650

Figura 2. Estudio de Caso: Perlecía de Bell, derecha

Opph(a VOL. 10 NUM. 3 13

Monitoria intraoperativa del nervio facial

La rnonitoría intraoperativa del nervio facial mediante estimu­ lación eléctrica (IFNMES) es un tema exitante. La respuesta EMG mo nito riada ocurre en tiempo real. La interpretación de la EMG im­ pacta la toma de decisiones del cirujano durante la cirugía.

La presencia del audiólogo es necesaria durante la cirugía. Algunos manufactureros de equi­ pos dan a entender que el cirujano puede operar y ejecutar la IFNES él solo. Claro que el manufactu­ rero le está presentando ,un pro­ ducto menos costoso, más atrac­ tivo al cirujano si no requiere personal adicional, pero esto no es razonable. El que el cirujano haga de todo un poco no cumple con los mejores intereses del paciente, ni del cirujano. A los cirujanos no se les debe exigir que hagan su pro­ pia "anestesia", "preparación del paciente" o "minotoría". NO es sabio que una sólo persona ejecute múltiples tareas que se ejecutan mejor simultáneamente por un grupo de personas.

Anestesia

La IFNMES no requiere de bloqueadores neuromusculares luego que el paciente es entubado. La respuesta de EMG a estimula­ ción mecánica o eléctrica se puede afectar con dosis pequeñas imper­ ceptibles que utilicen un estimula­ dor neural periferal con un estímulo "train of four'' haciendo que la interpretación de tiempo real y de pronosis sea inútil.

Aplicación

La IFNES se utiliza en la mayoría de las cirugías otológicas y neurotológicas. En cualquier momento que el nervio facial pueda sufrir daño durante una cirugía puede ordenarse que se administre una IFNES. Algunos casos en donde la IFNMES puede ser apropiada lo son la remoción de neurinoma del acústico, sección del nervio séptimo, obliteración del mastoide, timpanoplastía con mastoidectomía, glomus jugulare, implantación coclear, remoción de neurinoma, decomprensión del nervio facial, cirugía del saco en­ dolinfático entre otros.

La IFNES se puede realizar utilizando una variedad de proto­ colos y equipos. Existen puntos en común a través de las diferentes técnicas. Cualquier técnica que se administre competentemente debe proveer información útil de tiempo real.

El quirófano

Es importante que se reciba una introducción completa al quirófano antes de realizar moni­ torias intraoperativas. Aunque entrar en una introducción al quirófano va más allá de lo que abarca este artículo, se recomienda que se observen, por lo menos, una docena de procedimientos antes de realizar la priimera monitoria. Uno no puede aprender a hacer monitoría intraoperativa con la lectura únicamente. Se requiere observación directa de la cirugía y las técnicas de monitoría para poder implantar un programa

exitoso de monitoria intraopera­ tiva.

Se requiere aprender proto­ colos de las salas de operaciones, precauciones universales y técni­ cas de esterilización. Estas cosas son típicamente desconocidas para el audiólogo. Sin embargo, es de la incumbencia del audiólogo el fa­ miliarizarse con estos temas antes de envolverse en la monitoria in­ traoperativa.

Hay un capítulo con el título de "Basic Considerations in In­ traoperative Monitoring: Working in the Operating Room", por Jacob­ son y Balzar, en el libro Neurorno­ nitoring in Otology and Head and Neck Surger 17. Este capítulo puede servir de una buena orien­ tación al quirófano y áreas rela­ cionadas.

Equipo

Hay muchos manufactureros que tienen excelente equipo dis-· po nib le para IFNMES. Los siguien­ tes son algunos parámetros que deben considerarse a la hora de adquirir equipo.

Equipo operado por baterías o AC

Nosotros preferirnos equipos operados por baterías, ya que el mismo es menos suceptibles a interferencia por ruido eléctrico en la sala de operaciones. Aunque se puede controlar el ruido eléctrico colocando el equipo de rnonitoría en lugares estratégicos.

14 Opp ffa VOL. 10 NUM. 3 ,

Rechazo de artefacto en el estímulo

El propósito de este circuito es reducir o eliminar la posibili­ dad de que el estímulo eléctrico sea interpre­ tado como una res­ pues ta EMG.

Cotejo de impedancia

Es importante que se pueda verificar rápido y precisamente la impedancia eléctrica de los elec­ trodos de grabación. Este es el primer y más importante paso en la determinación de que el sistema está funcionando bien.

Nivel mínimo de estimulación

Hemos encontrado que una estimulación de bajo nivel eléctrico es útil con relación a la interpre­ tación de prognosis de la IFNES.18 Una corriente constante de 0.05 mA es útil. De igual forma es raro tener que utilizar más de 1.0 mA de estimulación para IFNMES.

Sistema de estimulación

Muchos artículos debaten los issues de estimuladores nopolares versus bipolares y corriente cons­ tante versus fuente de potencia de voltaje constante.19•2º Nosotros utilizamos un estimulador cátodo, monopolar, de punta llama y de corriente constante, que está co­ mercialmente disponible. Se ha demostrado que éste es un estimu­ lador confiable aún en áreas con fluido.

Electrodos de grabación

Prolifera el uso de dos tipos de electrodos de grabación para la

Figura 3. Electrodos bipolares de gancho

monitoría intraoperativa del ner­ vio facial; el electrodo bipolar de gancho. (vea fig. 3). Ambos son evasivos si se comparan con los electrodos de superficie tipo copa que son no-evasivos.

Los electrodos invasivos ofre­ cen muchas ventajas sobre los no­ invasivos de superficie tipo copa. Los electrodos invasivos son más sensitivos y específicos que los tipos no-invasivos. Los electrodos invasivos se insertan rápidamente y se sujetan con cinta adhesiva. Los electrodos invasivos se colo­ can luego que el paciente ha sido entubado y anestesiado. Por lo tanto, no se siente dolor o inco­ modidad (vea fig. 4)

Figura 4. Posicionamiento del elec­ trodo bipolar de gancho (orbicularis oris superior e inferior)

Los electrodos de aguja sub­ dermal están comercialmente dis­ ponibles por manufactureros (Grass, Nicolet, Xomed, etc.). Estos electrodos son confiables, baratos y de una buena calidad.

Los electrodos bipolares de gancho han estado disponibles comercialmente sólo reciente­ mente. El audiólogo puede en­ samblar los componentes y esteri­ lizarlos por un gasto nominal y con una inversión mínima de tiempo. Hay información dis­ poniblesobre la técnica de prepara­ ción y los materiales necesarios para trabajar con electrodos bipo­ lares de gancho.":"

Precaución

Uno debe considerar el riesgo de manipular una aguja que ha sido extraída de un paciente al prepararla para esterilización. Se debe minimizar el contacto con agujas usadas. Esto se logra de­ sechando toda aguja usada en el receptáculo designado para esto en la sala de operaciones. Esto es un procedimiento normalizado en casi tods las salas de operaciones en los Estados Unidos de América. Nosotros no re-esterilizamos ni reusamos agujas ni estimulamos a otros a que lo hagan.

. Opphla VOL. 10 NUM. 3 15

Preparación del paciente

Nosotros utilizamos un sólo protocolo de preparación para monitoria intraoperativa en la mayoría de los procedimientos otológicos y neurotológicos. El protocolo puede ser variado bajo circunstancias especiales.

Se obtiene permiso para pro­ cederuna vez el paciente haya sido entubado (por el personal de anestesia). Las áreas que se utili­ zarán para grabar se limpian con una toallita de alcohol.

El audiólogo inserta los elec­ trodos de gancho bipolar esterili­ zados en el obicularis oris superior e inferior. El electrodo de tierra se coloca un poco más allá de la línea del cabello. El estimulador se colo­ ca en el músculo del toide ipsi­ lateral. Todos los electrodos de grabar se fijan bien su lugar utili­ zando cinta adhesiva.

Se realiza un cotejo de los valores de impedancia de los elec­ trodos de grabación para asegurar que los electrodos están equipara­ dos y que tienen valores acep­ tables. Los valores normales para electrodos bipolares de gancho van de 12 kohmios a alrededor de 25 kohmios. Los valo- res normales para los electrodos subder­ males de aguja aproxi­ man los 3 a 5 kohmios. La impedancia es inver- samente proporcional A

al área de superficie que cubre el electrodo. Por lo tanto, uno espera im­ pedancias más altas con electrodos de gancho bipolares que con electrodos subdermales de aguja más grandes.

Una vez estén los electrodos en su sitio, se haya verificado las impedancias eléctricas y la salida acústica (bocina} esté encendida, se realiza la prueba de golpecito .21 El audiólogo golpea suave­ mente la piel justo sobre los electro­ dos para asegurarse que el golpe es audible en el sistema. Esto con­ firma que hay continuidad desde los electrodos hasta el monitor y verifica que la bocina está fun­ cionando bien. La salida del os­ ciloscopio también se debe verifi­ car para asegurar que los golpeci­ tos se grabaron y que se obtuvo una respuesta ondular. La línea base normal de EMG (indepen­ dientemente de los electrodos de grabación utilizados) típicamente es entre 11 y 25 microvoltios (ver fig. 5).

Estimulación del nervio facial

El nervio facial se puede es­ timular de muchas maneras. Se utiliza estimulación eléctrica di­ recta a través de todo el proce­ dimiento para verificar la integri-

dad fisiológica del nervio y para confirmar la posición anatómica del mismo. Esto es útil en el ras­ treo del curso del nervio a través de tumores o cuando ocasio­ nalmente la visualización directa es imposible. 20

Es deseable utilizar una razón de estimulación alta (cuatro a seis pulsaciones por segundo). Una razón de sólo una a dos pulsaciones por segundo puede dilatar el ras­ treo anatómico que hace el cirujano y producir falsos negativos si el cirujano se mueve muy rápida­ mente.

Una estimulación de O.OS mA es adecuada para sonsacar una res­ puesta mayor de 500 microvoltios de un nervio saludable, cuando se está estimulando directamente sobre el nervio facial, entre el área de la entrada de la raíz al tallo cerebral y elcanal auditivo interno. Se ha demostrado que esta res­ puesta robusta a estimulación mínima es un indicador de una prognosis excelente.18

Se pueden requerir niveles mayores de estimulación (0.1 O mA-

B

A B

e

e Figura 5. Representaciones del EMG del nervio facial

A: Actividad Normal, 199 microvoltios; B: Descarga del nervio facial, 450 microvoltios; C: Estimulación eléctrica del nervio facial.

16 Oppli{á VOL. 10 NUM. J : j,

O.SO mA) cuando se está rastre­ ando sobre un tumor o, cuando se estimula sin visualización.

Los cambios termales pueden estimular un nervio saludable. Si se está taladreando fuertemente cercano al nervio, al calor creado por la fricción puede provocar la respuesta del nervio. La irrigación con fluido frío puedesonsacaruna respuesta EMG grande. La ac­ tividad eléctrica del equipo de cauterización eléctrica (tal como el bipolar o el Bovie), la estimulación mecánica (instrumentos manuales de cirugía o por puntas de tala­ dros) y el estiramiento del nervio pueden producir cambios con­ comitantes en la EMG.

Cuando se estimula un nervio saludable la musculatura inervada responde con una variedad de pa­ trones de respuestas característi­ cas. Frecuentemente estas respues­ tas tienen una alta correlación con el grado y tipo de estirnulación. Prass y Luders categorizaron estas respuestas corno "bur ts, trains and pulses". 22

El rol del audiólogo, durante la cirugía, incluye preparar el equipo de rnonitoría, insertar iose­ lectrodos de grabación, verificar la integridad del sistema e interpre­ tar la actividad eléctrica recogida en la marcha. El audiólogo debe examinar la forma de la onda y su amplitud y suplir la interpretación inmediatamente al cirujano. Esta información es útil, ya que, el cirujano no va a poder distinguir la diferencia entre una respuesta de 50 y una de 750 rnicrovoltios sólo escuchándolas. La diferencia en amplitud de estos dos eventos puede ser la diferencia entre un resultado excelente de uno pobre.

La salida acústica sin una interpre­ tación contextual es de poco valor.

Conclusión

La electrofisiología del nervio facial es un área que va cobrando una importancia mayor para los audiólogos. Al presente los au­ diólogos están administrando la electroneurografía y la rnonitoría intraoperativa del nervio facial. La electrofisiología del nervio facial le ofrece una oportunidad ex­ celente a los audiólogos, de tra­ bajar junto a sus colegas médicos. Los pacientes, médicos y audiólo­ gos se benefician de esta colabora­ ción.

NOTAS

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3. May, M. (1990). Science is for the moment and truth is forever. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 102(1 ), 1-2.

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20. Kartush, J.M., Niparko, J.K., Bledsoe, S.C., Graham, M.O., & Kemink, J.L. (1985). Intraoperative facial nerve monitoring: A comparison of stimulating electrodes. Laryngoscope, 95, 1536-1540.

21. Beck, D.L., & Benecke,J.E. (1990). Intraoperativefacial nerve monitoring: Technical aspects. Otolaryngol­ ogy- Head and Neck Surgery, 102.

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18 Opplifa VOL. 10 NUM. 3 I '¡

Por:

Shelley L. Francis, M.S., CCC-A Fundadora del Hear Care, N.Y.

Traducción por:

Arleen L. Mendoza, M.S., PHL

E íl ne mOJ mi rem 11@ d ® I íl 11® ij rn d (Q) íl ~~dmw(O]: Su ~®smrni !@ y ~~¡ ice ci fü1 Nuevos tratamientos de salud, especialmente aquellos que alcan­ zan abrir una brecha, son, por lo regular, recibidos por la comunidad profesional con escrutinio y búsqueda de docu­ mentación. La acogida del Entre­ namiento de Integración Auditiva no ha sido la excepción.

Desarrollado a principio de los años 70 por el Doctor Guy Berard, un especialista de oídos, nariz y garganta de Anney, Francia, el Entrenamiento de Integración Auditiva (EIA) inició una nueva metodología para re-entrenar el oido y alcanzar un balance mayor en niveles de audición en indivi­ duos con problemas de distorsión auditiva. Estos problemas han sido relacionados a impedimentos que afectan el aprendizaje tales como: desórdenes de atención, autismo, síndrome X frágil, síndrome William, depresión, dislexia, desórdenes pervasivos del desa­ rrollo, sensitividad hipo-aguda o hiperaguda, etc... Como un con­ cepto nuevo el EIA prepara el camino para una mayor aceptación y para demostrar que produce mayores beneficios.

Desarrollo del entrenamiento auditivo

El EIA toma sus raíces cuando el Dr. Berard comienza a experi­ mentar pérdida auditiva junto a

un pedecimiento de tinitus, y busca tratamiento con el Dr. Tomatis. El DR. Tomatis utilizó una técnica y una máquina, las cuales inspiraron al Dr. Berard a desarrollar su tera­ pia de EIA y tecnología del Au­ diokinetrón.

De su experiencia con el Dr. Tomatis, y utilizando su cono­ cimiento del oido interno, el Dr. Berard comenzó a tocar música a diferentes frecuencias donde su audición había disminuido. El descubrió que re-entrenando el oido para aceptar estas frecuen­ cias, podría causar un cambio en su audición. Sus estudios también dieron base a la teoría, de que, si el re-entrenamiento podía ayudar a corregir la hipoaudición (dismi­ nución en audición) también po­ dría aplicarse a condiciones de hiperaudición, así como a otros padecimientos auditivos. Su búsqueda para explorar las posi­ bilidades de su nueva terapia le permitieron evaluar las formas en que la audición era tradicional­ mente evaluada y también ver cómo podían ampliarse con el fin de obtener un análisis y unos re­ sultados más completos.

Perfil audiométrico completo

El Dr. Berard encontró que mientras los audiogramas con­ vencionales medían la audición tanto cuantivamente (la intensidad

OpplifaVOL.10 NUI\I.J 19

del sonido) y cualitativamente (la claridad del sonido), lo hacían sólo en un número limitado de frecuen­ cias. Para poder alcanzar un perfil audiométrico más preciso, y de­ tectar posibles distorsiones, encon­ tró que era necesario medir la audición en todas las frecuencias ambos octavos además de interoc­ tavos, ubicándose más allá del alcance del audio grama normal de 125 Hz hasta 8,000 Hz. Además fue necesario hacer la prueba de audición a individuos más allá del umbral usual de O dB para deter­ minar hipersensitividad.

El examen audiométrico más preciso sirve para detectar una escala de condiciones anormales evaluando varios factores. Este examen y evaluación es la primera fase en el EIA, y a su vez un com­ ponente integral. Este es seguido por un tratamiento o fase de re­ entrenamiento auditivo en el cual se aplica un equipo electrónico desarrollado por el Dr. Berard, y conocido como Sistema de Oidos A udiokinetrón (Audiokinetron Ears Education Retraining System (EERS).

Re-entrenamiento auditivo

Basado en el perfil audio­ métrico, se seleccionan una serie de discos compactos musicales (CD) para la terapia EIA. Se toca la música al paciente en un tocadis­ cos utilizando el paciente unos audífonos normales y conectados a través del audiokinetrón (EERS). Se modula al azar, con sonidos altos y bajos alternados en patrones irregulares, y las frecuencias problemáticas, atenuadas a través

de filtros. Este entrenamiento se realiza en 20 sesiones de media hora por un periodo de diez días con dos sesiones por día; una en la mañana y otra en la tarde, aproxi­ madamente cuatro horas más tar­ de, luego de la sesión matutina.

Durante el periodo de reen­ trenamiento, se hace un examen a mediados (como al sexto día) para evaluar cómo va el tratamiento. A través de todo el periodo, la con­ ducta y comportamiento del paciente a la terapia son observa­ dos. Después de la última sesión de entrenamiento, se realiza un audiograma final para medir los cambios en la audición del paciente. Se realiza un seguimiento al paciente 3 meses después del tratamiento y luego otro, a los seis meses.

Resultados que se están logrando a través del EIA

Debido a lo relativamente nuevo del tratamiento, la docu­ mentación de sus resultados es escasa. Actualmente existen menos de 200 practicantes certificados utilizando el método el Dr. Berard, a través de Norte América. Entre ellos hay audiólogos, otorrinora­ lingólogos, patólogos del habla­ lenguaje, sicólogos y educadores, todos ellos certificados a través de la Organización Georgiana (West­ port, Connnecticut). Sin embargo, de la información disponible al momento se ha demostrado que produce resultados bastantes cuan­ tificables. Por ejemplo:

En un estudio a pequeña es­ cala con 17 niños autistas reali­ zado por los doctores Stephen

Edelson y Barnard Rimland-Direc­ tor del Instituto de Investigación de Autismo, se observaron pro­ gresos significativos utilizando el EIA. (Nota: En el prefacio fechado en marzo de 1993, del libro escrito por el Dr. Berard sobre el Entre­ namiento de Integración Auditiva, titulado" Hearing Equals Behaviors", el Dr. Rimland anuncia su futuro informe sobre los resultados ob­ tenidos en un muestra de 400 sujetos siguiendo el método).

En el mismo libro, el Dr. Berard revisa sus resultados con más de 8,000 casos tratados por él. Sus resultados incl u yen:

- Logros positivos alean­ zadosenel 76.5%desus 1,850casos de dislexia.

- Ayuda en el 93% de sus 233 casos de tendencia suicida y depre­ sión.

- Extinción del temor al rui­ do en 47 de 48 casos de autismo junto a marcada modificación de conducta y una re-incorporación progresiva o mejoramiento del habla en 31 de los casos, 16 desa­ rrollaron lenguaje y 1 caso fue cu­ rado en su totalidad.

El libro "Found of a Miracle" escrito por la Sra. Annabel Stehli, madre de Georgie Stehli, niño americano, narra la experiencia de su niño dentro y fuera del autismo y de cómo utilizando el EIA del Dr. Berard, su hijo mejoró en destrezas y conducta. Su IQ de 75 alcanzó hasta un cociente de 97. Así mismo, asistió y se graduó con honores de la Universidad. La Fundación Georgiana fue fundada por sus padres Annabel y Peter Stahli.

20 Opp/ifo VOL IO NUM. 1 ·

Mientras que el caso de Geor­ gie Stehli puede ser único, y corno cada individuo puede responder de manera diferente al entrena­ miento de Integración Auditiva, la mayoría alcanzará beneficios de­ finitivos. Estos incluyen:

- Mejorar la atención a los estímulos auditivos

- Mejorar la memoria para información de rutina

- Mejorar la articulación - Mejorar el interés en la

comunicación - Mejorar el comportamiento

de forma apropiada

- Mejorar la comprensión auditiva

- Reducir la ecolalia - Reducir la impulsividad e

intranquilidad - Reducir la irritabilidad,

gritería y rabietas - Reducir la hipersensi­

tividad a los sonidos.

Comentarios finales

Los estudios clínicos sobre el EIA deben continuarse y sus resul­ tados deben ser documentados y publicados. Sin embargo, mien-

tras tanto, esta terapia debe ser reconocida corno efectiva, basada en los resultados alcanzados hasta el momento, y por la contribución que ha realizado a todos aquellos niños y adultos a través del mundo.

Cuando es administrada por un profesional competente, certi­ ficado y entrenado en el método (Entrenamiento de Integración Auditiva), y cuando se reconoce corno una "terapia efectiva" y no como un método "cúralo todo", es entonces, que vemos al EIA con un gran potencial de hacer el mayor bien a sus pacientes.

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Informe de Práctica Privada Por: Eugenio Górnez, Presidente

PLANES MEDICOS- En el pasado año hemos enviado cartas a 140 casas aseguradoras que pueden proveer servicios de planes médicos. Setenta y tres respondieron a las comunicaciones enviadas. Setenta y una de ellas indicando que no poseen cubiertas para planes de salud. Dos de las casas aseguradoras (Cruz Azul y Triple SSS) expresaron poseer cubiertas de Salud, pero no para Audiología y Patología del Habla.

El Comité anticipa dar seguimiento a los planes que no han respon­ dido a nuestro llamado.

DIRECTORIO - Hemos recibido pocas contestaciones del Directorio Profesional. Exhortarnos su diligencia en el asunto. Si por alguna eventualidad no ha recibido el formulario, favor de comunicarse con el Sr. Eugenio Górnez al teléfono 250-6222 y I o Fax 753-7 486.

Comités Informan Comité de

Educación Continua Por: Soraya Cheleuitte, Presidenta

En el mes de agosto se ofreció el "Seminario de Terapia Miofun­ cional", ofrecido por el señor Garliner. Dicha actividad fue toda un éxito, ya que, hubo una matrícula de sobre más de cincuenta personas. Se ofrecieron secciones técnicas y prácticas. Se observaron demostraciones para las aplicaciones de dicho tratamiento. Agradecernos la asistencia de pediatras, terapistas físicos, y el apoyo de nuestros miembros con su presencia. Varios de los asistentes solicitaron otro taller con pacientes voluntarios de las diferentes clínicas de servicio, donde, dicho Profesor sea el recurso principal.

Respecto a la Convención 1993, recomendarnos que llenes los blancos provistos y te pre-matricules antes del 18 de octubre para que puedas ser partícipe del sorteo de un "Sunday Champagne Brunch" del que podrás disfrutar en el Restaurante Vivas del Hotel Condado Beach Trío, Con­ dado. Asiste a tu Convención. ¡Estarnos Contigo!

Opplila VOL. 10 NUM. 3 23

I

Pruebas :y 'Esca{as ~visadas

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l. PRESCHOOL LANGUAGE-SCALE (PLS-3) (Zimmnnan, Irla Lee: Steiner, Violette; EvantPond, Roberta) Revisión 1992 Nivel: Pre-escolar

2. DENVER Revisión Inglés: 1990; Español: 1993 Nivel: Pre-escolar

3. RECEPTIVE EXPRESIVE EMERGENT LANGUAGE TEST (Reel-2) (Bzoch, Kenneth; League, Richard) Nivel: Recién Nacidos - 2. 3 años Evalúa destrezas del lenguaje en infantes. Diseñada con infantes de alto riesgo en un Programa Multidisciplinario bajo la Ley PL. 99-457.

4. ORAL-MOTOR/FEEDING RA TING SCALE (Michael, Judy) Revisión: 1990 Nivel: Recién Nacidos - Adultos Evalúa el aspecto vegetativo del cliente: la forma de alimentación (mamar, botella, cuchara, taza), los procesos de masticación, el chupar por sorbetos, autoalimentación, adaptación a las dietas, formas de tragar y las estructuras orofaciales.

5. EXPRESSIVE ONE-WORD PICTURE VOCABULARY TEST (EOW PVT-R) (Gardener, Morrison) Revisión: 1979 Nivel: 2.11-11 años Mide expresiones verbales del niño por la asociación "lámina-palabra" basados en el conocimiento que trae el menor de su hogar y educación formal.

6. DETROIT TEST OF LEARNING APTITUDE (DTLA-P2) (Hammih, Donald; Bryant, Brian) Revisión: 1991. Segunda Edición Nivel: 3.0 - 9.0 años Mide áreas cognoscitivas incluyendo lenguaje, habilidades motoras y atención.

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7. DETROIT TEST OF LEARNING APTITUDE (DTLA-3) (Hammill, Donald) Tercera Edición Revisada Nivel: 6.0 - 12.0 años Util con RM y PEA Mide antónimos, imitación de oraciones, reproducción de palabras en secuencias, vocabulario entre otros ...

8. TEST OF ADOLESCENT LANGUAGE (TOAL-2) (Hammill, Donald; Brown, Virginia; Lansen, Stephan: Wreder, Lee) Revisión: 1987 Nivel 12.0 - 18.5 años Util con población RM, PEA, desórdenes del lenguaje y estudiantes lentos. Mide destrezas de audición, habla, lectura, escritura y habilidades del lenguaje entre otros ...

9. METROPOLITAN READINESS TEST (MRT) Edición Español Revisada Evalúa las capacidaades en destrezas de lectura, matemáticas, y desarrollo el lenguaje.

10. BEHAVIOR RA TING INSTRUMENT FOR AUTISTIC AND OTHER ATYPICAL CHILDRES (BRIAAC) (Ruttenber, Bertram; Waif-Schein, Enid; E Wenar, Charles) Revisión: 1991 Nivel: Niños Autistas y Sordos-Ciegos Instrumento de observación que no requiere la interacción del niño, ni su cooperación. Util con menores con problemas significativos en la comunicación. Provee nueve escalas.

11. PRUEBA BOEHM DE CONCEPTOS BASICOS (BOEHM-R,S Spanish Edition) (Boehm, Ann E.) Revisión al español: 1987 Mide la comprensión del niño en conceptos básicos. Util para grados primarios y educación especial

PUBLICACIONES OPPHLA AGRADECE A LA SRA. JACKELINE GUZMAN DE CAMERA-MUND! INC.

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Diagnóstico & Tratamiento del Desbalance del Músculo Orof acial y la Mordida Desviada

Sábado 28 y domingo 29 de agosto - Hotel La Concha, Condado

,-.-. - " ' ~ ---~¿~ -· ¿I El Prof. Daniel Garliner, Presidente del Instituto de Terapia Miofuncional, Florida, indicó a los presentes lo aconsejable de una forma de tragar correcta para evitar perder años de costosos tratamientos dentales o el desplazamiento de dientes y enfermedades de las encías que pudieran provocar futuros defectos en el habla.

El Doctor Germán Oliver recibe unas instrucciones mientras sostiene uno de los botones de 1 diámetro conocido como 'Orbicularis Oris buttons", los que se utilizan en conjunto con el 'Lip Strength Tension Gauge".

La Sra. Martha Alemán, PHL fue intervenida con un 'myoscanner" para facilitar el determinar la posición exacta de la lengua y las áreas de contacto de su cavidad oral posterior a la deglución, en una demostración realizada por el Sr. Garliner.

Liza Marie Bachier, niña de 7 años de edad e hija de una de las asistentes a la actividad, participó activamente en el segundo día de demostraciones de la Terapia Miofuncional. Esta fue observada con un 'myoscanner" luego de ingerir y deglutar ciertos alimentos.

Otro de los voluntarios fue un pediatra, con quien se utilizó un 'Lip Strength Tension Gauge". (Modelo IN-1 O-MAP) pera indicar el punto máximo después de que la tensión de los labios fue liberada por el paciente.

El Sr. Garliner solicitó la intervención de la Sra. Enid R. Stepanof, quien practicó una de las fases de la Terapia Miofuncional con el adolescente Samuel López Rodríguez de 16 años de edad, pidiéndole a éste la repetición de una lista de estímulos verbales.

Opphla VOL. 10 NUM. 3 25

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,~------------------------------------ 1 CARTA AL LECTOR AVISO IMPORTANTE 1 I I

Además, solicitamos tu cooperación para que llenes la infor- 11 mación a continuación: I I I I I

I Estimado Colega:

I Me dirijo a usted con el interés de informar que un grupo de I nuestra matrícula se encontraba solicitando información en lo I relacionado a "Seguros de Mal Practice". I El comité de Práctica Privada se ha dado a la tarea de buscar I una persona que nos asista en la gestión.

Para información adicional deberás comunicarte a la siguiente dirección:

Sr. Ricardo J. Millán (Insurance Broker) P.O. Box 190352 San Juan, Puerto Rico 00919-0352

Y /o Comunicarte mediante:

Tel. 754-9406 Fax 754-5576

Gracias por responder al llamado, Comité de Práctica Privada

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