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OPS/HCP/HCT/116/98Original: Español

ESTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN Y EJECUCIÓNDEL PLAN CONTINENTAL DE AMPLIACIÓN EINTENSIFICACIÓN DEL COMBATE AL AEDES

AEGYPTI EN CENTROAMÉRICA, MÉXICO Y LAREPÚBLICA DOMINICANA

Managua, Nicaragua5 al 7 de mayo de 1998

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDWashington, D. C.

1998

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TABLA DE CONTENIDO

Pagina

I. ANTECEDENTES ............................................................................................... 1

II. SESIÓN INAUGURAL Y OBJETIVOS DEL TALLER....................................... 2

III. SESIONES DE TRABAJO................................................................................... 3

1. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico en la subregión.................. 3

2. Situación en cada país....................................................................................................... 4Belice .................................................................................................................................. 4Costa Rica .......................................................................................................................... 7El Salvador........................................................................................................................10Guatemala .........................................................................................................................14Honduras...........................................................................................................................17México...............................................................................................................................21Nicaragua ..........................................................................................................................25Panamá..............................................................................................................................29República Dominicana.......................................................................................................33

IV. FINANCIAMIENTO............................................................................................ 36

V. PRESENTACIONES ESPECIALES..................................................................... 37

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...................................................... 43

Conclusiones .........................................................................................................................43

Recomendaciones - Plan de Acción 1998-1999 ....................................................................45

ANEXO 1. PLAN CONTINENTAL DE AMPLIACIÓN E INTENSIFICACIÓN DEL COMBATE AL AEDES AEGYPTI: OBJETIVOS, META, ETAPAS ...................................................................................... 47

ANEXO 2. RESULTADOS DE LA DISCUSIÓN DE LOS GRUPOS DE TRABAJO........................................................................................... 48

ANEXO 3. LISTA DE PARTICIPANTES ................................................................. 53

El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); sin embargo, todos susderechos están reservados. El documento puede ser citado y/o utilizado para reproducción o traducción, parcialmente o en sutotalidad; no obstante, no puede ser usado para la venta ni con propósitos comerciales. Las opiniones expresadas en estedocumento son responsabilidad exclusiva de los autores.

I. ANTECEDENTES

El dengue y dengue hemorrágico vienen constituyendo un problema cada vez másgrave para los países de Centroamérica, la República Dominicana y México. Entre 1948 y1972 el mosquito Aedes aegypti, vector del dengue y de la fiebre amarilla, fue erradicadoen 21 países de nuestro continente. En 1998 todos los países de la subregión deCentroamérica y México se encuentran infestados; han ocurrido numerosas epidemias dedengue y dengue hemorrágico, con lo que la enfermedad se ha convertidoprogresivamente en un importante problema de salud.

En la segunda mitad de la década de 1970, se reintrodujo el dengue 1, conconsecuencias graves en El Salvador, Honduras, Guatemala y México. Los dos últimospaíses infestados por Aedes aegypti libres del dengue (Costa Rica y Panamá) informarontransmisión autóctona del virus en 1993. En 1995 hubo epidemias de dengue enCentroamérica. Además, la mayoría de los países de esa subregión han notificado laaparición creciente de casos de dengue hemorrágico. En 1997 se produjeron brotesimportantes en varios países donde se identificaron los cuatro serotipos del virus.

En cumplimiento de la resolución del XXXIX Consejo Directivo de la OPS de1996, en la que se instó a los Estados Miembros a elaborar planes nacionales deampliación e intensificación del combate de Aedes aegypti, se creó un grupo de trabajointegrado por expertos que, conjuntamente con los países, elaboraron el Plan Continentalpara la lucha contra el mosquito vector. Ese Plan se puso a disposición de los países deCentroamérica y México a finales de 1997 y principios de 1998.

En vista de la situación expuesta, se acordó realizar un seguimiento a las accionesde implementación y ejecución del Plan Continental en los países de la Región por mediode reuniones subregionales: Centroamérica, República Dominicana y México, ÁreaAndina y Cuba y Cono Sur.

Dado lo anterior, y con el objetivo de conocer el estado de la implementación delPlan Continental, se reunieron en Managua, Nicaragua, representantes de los países deCentroamérica, México y la República Dominicana, del 5 al 7 de mayo de 1998.

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II. SESIÓN INAUGURAL Y OBJETIVOS DEL TALLER

El Dr. Philippe Lamy, Representante de la OPS/OMS en Nicaragua, se refirió brevementea la situación del dengue y Aedes aegypti en Centroamérica y al reto que significaimplementar el Plan Continental de Ampliación e Intensificación del Combate al Ae.aegypti adoptado por el Consejo Directivo de la Organización en septiembre de 1996.

El Ministro de Salud de Nicaragua, Dr. Lombardo Martínez, destacó la magnituddel problema en Centroamérica y particularmente en Nicaragua. Calificó al dengue ydengue hemorrágico como un grave problema de salud para los países americanos, dadoque ocasiona crisis institucionales como resultado de los brotes epidémicos explosivos dela enfermedad. El riesgo de aparición de casos y epidemias de dengue hemorrágico escreciente, lo cual está condicionado por la circulación simultánea de los serotipos delvirus. Señaló también que Nicaragua se ha visto afectada por el dengue desde 1985 y que,a partir de entonces, se han registrado alrededor de 86.000 casos sospechosos. Además,en los últimos años se nota un incremento del dengue hemorrágico, y la circulación de loscuatro serotipos del virus en diferentes momentos.

Remarcó el Ministro que uno de los elementos básicos en la prevención de laenfermedad es la participación de la comunidad y se refirió a la resolución de la XXXIXReunión del Consejo Directivo de la OPS (1996) sobre el Plan Continental de Ampliacióne Intensificación del Combate al Aedes aegypti. Cerró su presentación con un llamado alos participantes a analizar las fórmulas para enfrentar de manera efectiva tan complejo ygrave problema.

El Dr. Rodolfo Rodríguez de la sede de la OPS/OMS expresó que los objetivos dela reunión eran:

• Conocer la situación actual de la implementación y ejecución del Plan Continental enlos países de la subregión.

• Promover mecanismos de comunicación e intercambio de información y colaboraciónentre los países de la subregión.

• Elaborar el plan de acción estratégico para el bienio 1998-1999, incluso unpresupuesto asignado por los países para gastos de la implementación y ejecución delPlan.

• Identificar las dificultades que enfrentan los países en la implementación y ejecucióndel Plan Continental.

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III. SESIONES DE TRABAJO

1. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico en la subregión

La situación del dengue y dengue hemorrágico se mantiene como un problema desalud en Centroamérica, México y la República Dominicana. Los altos índices deinfestación de Aedes aegypti y la circulación de los cuatro serotipos de virus del dengue enla región son factores que contribuyen a una situación de hiperendemia. Periódicamentese observan epidemias importantes con repercusiones socioeconómicas considerables enlos países afectados.

En la década de 1990 se registraron epidemias importantes, especialmente en1995, año en que se notificaron alrededor de 70.000 casos de dengue y denguehemorrágico. En 1997, Costa Rica y Honduras notificaron importantes epidemiasasociadas con dengue tipo 3, principalmente. Este virus se introdujo en Nicaragua yPanamá y rápidamente se diseminó a otros países de Centroamérica y México. Aprincipios de 1998 hubo un brote de dengue tipo 3 en El Salvador y un incremento decasos de dengue en Nicaragua.

Por otra parte, la emergencia del dengue hemorrágico en Centroamérica es causade gran preocupación. Actualmente todos los países de la subregión han notificado casossospechosos o confirmados de dengue hemorrágico, con más de 2.300 casos durante elperíodo de 1993 a 1997. La mayoría de las notificaciones corresponden a Nicaragua, ElSalvador y Honduras. La asociación del dengue 3 con casos de dengue hemorrágico fueevidente en Costa Rica en 1997.

En el período de 1995 a 1997 se observó en México un aumento de casos dedengue hemorrágico. Se notificó un total de 2.975 casos y 111 defunciones con unaletalidad de 3,7%. De modo similar, en la República Dominicana se ha presentado un granaumento de dengue hemorrágico en los últimos cuatro años, con un total de 251 casos y18 defunciones notificados y una letalidad de 7,2%.

Si se analizan las tasas de incidencia por país correspondientes a los años 1996 y1997, según la población total y la del área de infestación, se nota que Costa Rica fue elpaís más afectado en 1997, debido a la epidemia que ha estado afectando a una parte delpaís. Le sigue Honduras con una tasa elevada como consecuencia de una epidemia que seinició en 1996 y aún continúa (cuadro 1).

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Cuadro 1. Tasa de incidencia de dengue por 100.000 habitantes, Centroamérica,México y la República Dominicana, por país 1996 a 1997

Todo el país Área infestada con AedesaegyptiPaís

1996 1997 1996 1997Belice 0 130.4 0 333.3Costa Rica 68.5 415.9 245.6 1272.9Guatemala 36.8 40.2 92.0 100.6Honduras 137.0 262.5 368.8 767.4México 37.6 55.5 58.6 86.7Nicaragua 66.4 70.0 * 86.7Panamá 32.1 97.1 38.2 116.9República Dominicana 3.4 66.5 * ** Datos no disponibles

2. Situación en cada país

Belice

Durante 1996–1997, no hubo defunciones atribuibles a dengue clásico ni a denguehemorrágico (cuadro 2). Hubo casos de dengue clásico en los años 1994, 1995 y 1997,pero no se notificaron casos de dengue hemorrágico. Durante la epidemia de dengue de1997 se identificó como causa el serotipo 3.

Cuadro 2. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico enBelice, 1996 y 1997

1996 1997Casos clínicos de dengue 0 300

Dengue hemorrágico confirmado 0 0

Ambos tipos 0 300

Defunciones por dengue hemorrágico 0 0

Serotipos circulando 0 3

No. de muestras enviadas a laboratorio 0 200

No. de brotes de dengue/dengue hemorrágico 0 1

Casos confirmados de fiebre amarilla 0 0

Defunciones por fiebre amarilla 0 0

No, de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 0 0

Debido a las medidas y acciones llevadas a cabo durante 1996, que fueronintensificadas en 1997 durante la epidemia, los casos solamente se detectaron en losdistritos del lago. Asimismo, los índices de infestación de casas y contenedores fueronconsiderablemente bajos (cuadro 3).

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Cuadro 3. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, Belice, 1996 y 1997

Total país Área encuestada Área infestada

Áreas conoperaciones de

combate de Aedesaegypti

1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Área (km2) 22.702 22.702 1.500 1.500 1.408 1.408 1.500 1.500

Población 222.000 230.000 100.000 110.000 80.000 90.000 100.000 110.000

No. de municipios 8 8 8 8 6 6 8 8

No. de casas 34.900 51.000 22.500 24.500 17.700 20.000 22.500 24.500

Situación actual de la organización y estructura del Programa

Se elaboró un manual de operación que el personal del programa utiliza en sutrabajo diario en el campo. Contiene normas y prácticas que han sido muy eficaces en elcontrol de Aedes aegypti. El uso del manual para la atención de los casos de dengue haayudado a contener los brotes epidémicos de la enfermedad en Belice.

El Programa de Control de Vectores tiene un completo respaldo del Ministerio deSalud, organizaciones no gubernamentales y de la comunidad en general. Sin embargo,existe la necesidad del fortalecimiento de la comunicación entre los diferentes ministerioscon intereses comunes en el problema del dengue.

Situación operacional del Programa

Si se compara la información de 1997 con la de 1996, se observa que el suministrode agua potable, la recolección de basura y la aplicación de normas y reglamentos acercade la importación de llantas continúan en igual situación. El programa goza de un altogrado de participación comunitaria, especialmente en el área de promoción de la salud einformación a la población respecto al control de Aedes aegypti; en este sentido lareducción de criaderos a través de campañas de limpieza y saneamiento constituye unejemplo.

Durante 1997 hubo un incremento de actividades de tratamiento larvario ynebulización ULV, con el consecuente incremento del uso de insecticidas.

Vigilancia epidemiológica

Debido al brote de octubre de 1997, aumentó el número de muestras tomadas yenviadas al Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC) para estudios de laboratorio.Asimismo, durante el brote se monitorizó el uso de protocolos de definición y manejo decasos.

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Presupuesto del Programa

Durante el año 1997, el presupuesto anual para actividades de control de Aedesaegypti aumentó considerablemente. El cuadro 4 presenta los fondos presupuestados paradichas actividades para el período de 1996 a 1999.

Cuadro 4. Presupuesto (en US$) asignado a las actividades de control de Aedes aegypti,por componente, Belice, 1996 a 1999

Componente 1996 1997 1998 1999

Insecticidas 41.000 42.500 45.000 49.000

Combate y vigilancia 51.000 56.000 61.600 67.760

Comunicación 10.000 12.000 13.200 14.520

Planificación y evaluación de comunicación 5.000 6.000 6.600 7.260

Cursos 5.000 6.000 6.600 7.260

Vigilancia epidemiológica 5.000 6.000 6.600 7.260

Investigación 0 0 0 0

Total 117.000 128.500 139.600 153.060

Abastecimiento 7.000.000 8.000.000 8.800.000 9.680.000

Recolección de basura 3.000.000 3.500.000 3.850.000 4.235.000

La reforma del sector salud

Durante los últimos dos años, se ha hecho un cambio significativo en la estructuraadministrativa en los países de la región y Belice no es una excepción. Los programas delMinisterio de Salud gradualmente están experimentando un proceso de descentralización,en el cual decisiones técnico-administrativas de gran importancia han sido tomadas porfuncionarios que, a menudo no dan prioridad al Programa. Sería conveniente que losfuncionarios a cargo del Programa estén bien calificados para los funciones, y que elMinisterio de Salud sensibilice a todos los involucrados en el proceso en cuanto a susnuevas responsabilidades.

Etapas del Plan Contiental

Aunque no hubo participantes de Belice en el desarrollo del Plan Continental,todos los componentes del mismo están reflejados en el Plan Nacional para el Combate deAedes aegypti. De acuerdo a la situación epidemiológica del dengue (brotes esporádicos)y el índice de infestación (menos de 5% a nivel nacional), se considera que Belice estaríaen los umbrales de la etapa II del Plan Continental.

Obstáculos para poner en marcha el Plan Continental

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El Programa de Control de Vectores de Belice es financiado por el Gobierno deBelice a través del Ministerio de Salud. Tiene como primer objetivo la prevención ycontrol del dengue clásico y el dengue hemorrágico mediante la ejecución del PlanNacional de Combate de Aedes aegypti.

Dado el proceso de descentralización del Ministerio de Salud y a pesar del espíritude cooperación y colaboración que existe entre grupos comunitarios y organismosprivados y públicos con intereses en el programa, existen interferencias políticas. A estose suma el hecho de que los fondos para llevar acabo un plan de acción de la manera másefectiva y eficaz son insuficientes.

Costa Rica

Entre 1993, cuando se detectaron los primeros casos de dengue en Costa Rica, y1997, las regiones Pacífico Central y Chorotega han sido las más afectadas, habiendonotificado 56,3% y 28,8% de los casos, respectivamente. No obstante, en 1995 y 1996, laregión Huetar Atlántico que los que informó el mayor número de casos. Con respecto a1996, en 1997 aumentó el número de casos de dengue causado por el virus tipo 3 yaparecieron casos de dengue hemorrágico en la Región Pacífico Central (cuadro 5).

En 1997 se observó un resurgimiento de la epidemia con relación a 1996, con elmismo patrón observado en 1994, pero causado principalmente por el serotipo 3detectado en la costa del Pacífico. Se notificaron en 1997 ocho casos de denguehemorrágico y dos defunciones. Se observó asimismo un mayor número de casos dedengue clásico con manifestaciones hemorrágicas. Desde principios de la década de 1950no se ha detectado ningún caso de fiebre amarilla en Costa Rica.

Cuadro 5. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico enCosta Rica, 1996 y 1997

1996 1997Casos clínicos de dengue 2.308 14.267Dengue hemorrágico confirmado 1 8Ambos tipos 2.309 14.275Defunciones por dengue hemorrágico 1 2Serotipos circulando 1 y 3 1 y 3No. de muestras enviadas a laboratorio 3.615 11.944No. de brotes dengue y dengue hemorrágico 1 1Casos confirmados fiebre amarilla 0 0Defunciones por fiebre amarilla 0 0No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 0 0

A partir de 1993, todo el territorio nacional se encuentra infestado por Aedesaegypti, observándose variaciones en los índices de infestación en una misma zona duranteun mismo año y en dos años diferentes, según la estación climática y las actividades de

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control realizadas (cuadro 6).

Las encuestas entomológicas muestran un índice de infestación nacional de 8,2%,que varía tanto a nivel de cantón como de localidad; se observan aumentos de los índicesen la estación de lluvia.

Como parte de la campaña de eliminación de criaderos de Aedes aegypti en 1997se aplicó larvicida en 133.460 viviendas de localidades con alta infestación o transmisiónde dengue. Asimismo, se realizan campañas de limpieza en todas las áreas afectadas por laepidemia y en zonas de alto riesgo. En ese año también se realizó la "Tarea contra elDengue" que cubrió todas las escuelas y colegios públicos nacionales y en la cualparticiparon unos 800.000 estudiantes. Con asesoría de profesionales cubanos sereestructuró el trabajo en los niveles regionales y locales, con base en la estratificación delas zonas, según los casos nuevos y los índices de infestación; esto permitió, en pocassemanas, lograr una disminución importante de los casos, sobre todo en la región PacíficoCentral.

Cuadro 6. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, Costa Rica, 1996 y 1997


Área con operacionesde combate de Aedes

aegypti

1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Área (km2) 50.900 50.900 49.000 50.636 35.130 42.848 38.756 42.694

Población 3.367.455 3.430.337 1.327.110 1.313.482 939.593 1.120.837 1.133.788 1.627.883

No. de municipios 81 81 81 75 58 64 35 38

No. de casas 748.323 762.297 265.422 291.885 185.795 249.075 251.952 361.751


En 1993 se elaboraron aspectos normativos para el abordaje del programa. En1997 se diseñó un protocolo de vigilancia y atención para el nivel local (Seguridad Social)con cobertura nacional, que se ha previsto poner en práctica en 1998 junto con lasistematización de las normas en un solo documento.

A partir de la reintroducción del dengue en el país, el objetivo del ProgramaNacional ha sido realizar acciones de control sistemáticas, estratificadas y en concordanciacon la vigilancia epidemiológica. Durante 1997, en función de la epidemia por serotipo 3,se logró ese objetivo en las regiones afectadas y de alto riesgo. En ese año se facultó alMinisterio de Salud para movilizar recursos financieros, técnicos y humanos y paraintegrar a otras instituciones oficiales, organizaciones no gubernamentales y privadas, asícomo una gran movilización social, para la atención del problema.

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Situación operativa del Programa

Se revisó el reglamento de importación de llantas, reforzando la prohibición de laimportación de todo tipo de llantas usadas. También se llevó a cabo el uso selectivo depiretroides como adulticida y de abate para tratamiento focal. Se utilizó deltametrina yciflutrin como adulticidas espaciales y tratamiento perifocal con acción residual; comolarvicida para tratamiento focal se utilizó el abate. Durante 1997 aumentó el consumo deinsecticidas, principalmente en las zonas afectadas por la epidemia, es decir, la RegiónPacífico Central y la de Chorotega.


La vigilancia epidemiológica del dengue se realiza a través del sistema denotificación obligatoria individual. También se cuenta en el país con un flujo denotificación que va desde el nivel local hasta el central, el cual está en proceso deperfeccionamiento continuo tratando de investigar 100% de los casos con la ficha clínicaepidemiológica. En situaciones de pico epidémico se utiliza la notificación simplificadaque permite disponer oportunamente de la información para hacer los mapas y estratificarlos casos, lo cual permite dirigir los recursos a las áreas de mayor riesgo y lograr un mayorimpacto. Asimismo, se realiza la investigación de laboratorio (virológica y serológica) enuna proporción de los casos con el fin de confirmar el diagnóstico y determinar losserotipos que están circulando. Esta labor es realizada por el Centro Nacional deReferencia del Dengue (INCIENSA). Para fortalecer la vigilancia del dengue y denguehemorrágico, el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense del Seguro Social e INCIENSAse unieron para implementar el programa de vigilancia de las enfermedades febrilesinespecíficas y los síndromes víricos.


El incremento de los gastos de 1997 en relación a 1996 se debió alrecrudecimiento de la epidemia de dengue y dengue hemorrágico (cuadro 7). Los datospresentados a continuación no incluyen los gastos de atención directa a los casos, que sonasumidos por la seguridad social, ni el incremento de gastos del laboratorio de referenciadel dengue.

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Cuadro 7. Presupuesto asignado (US$) a las actividades de control de Aedes aegypti, porcomponente, Costa Rica, 1996 a 1999

Componente 1996 1997 1998 1999

Insecticidas 100.550 271.175 300.000 330.000

Combate y vigilancia 1.520.770 1.899.339 2.030.000 2.350.000

Comunicación 130.000 1.823.000 2.000.000 2.100.000

Planificación y evaluación de comunicación 461.000 600.000 500.000 600.000

Cursos 20.000 25.000 30.000 33.000

Vigilancia epidemiológica 305.713 339.681 374.681 420.000

Investigación 5.000 10.000 15.000 20.000

Total 2.543.033 4.968.195 5.249.681 5.853.000

Abastecimiento 1.925.000 2.129.000 2.244.000 2.511.000

Recolección de basura 10.300.000 10.800.000 11.200.000 11.800.000


Como parte del proceso de reforma se espera fortalecer el nivel local, ya que, porprimera vez, se incorpora a la programación y tarea cotidiana del equipo básico laresponsabilidad del control del dengue y otras enfermedades de transmisión vectorial, Sinembargo, como todo proceso en fase inicial de aplicación, existe una etapa de ajuste yadecuación de roles interinstitucionales, factores que podrían afectar el desarrollo delproceso en todos sus componentes, tanto técnicos como administrativos.

Etapa del Plan Continental

Con respecto a las etapas definidas en el Plan, Costa Rica se encuentra en las fasesI y II. Sin embargo, en algunas regiones se encuentra en la etapa III, dadas lascondiciones climatológicas, geográficas, el índice de infestación y la notificación de casos.

Para el bienio 1998-1999 se espera fortalecer las acciones dirigidas a promover laparticipación intersectorial, de los gobiernos locales y de los grupos organizadoscomunitarios en las actividades de promoción y mejoramiento del medio ambiente conmedidas aceptables y sostenibles.

Obstáculos para la implementación del Plan Continental

El proceso de reforma del sector salud no se ha consolidado y esto trae comoconsecuencia un incremento de los gastos y una participación comunitaria débil.

El Salvador

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En 1996 hubo 794 casos de dengue clásico y 1 caso de dengue hemorrágico, queno falleció (cuadro 8).

En 1997 se presentaron 396 casos de dengue clásico y no se notificaron casos condengue hemorrágico. En 1998, hasta el 25 de Abril, se habían diagnosticados 328 casosde dengue clásico. Las capacitaciones al personal, la ampliación de la red de laboratorios,y las mejoras del sistema de información han determinado un aumento en la cantidad decasos, los cuales en su mayoría son detectados a través de los sitios centinelas.

Analizando la situación del dengue en los últimos 10 años se observa que siempreha existido en forma endémica el dengue clásico y dengue hemorrágico pero con bajaincidencia en la mayoría de los años no así en 1995 en el cual hubo la mayor incidencia,Por lo anterior, podemos deducir que la aplicación de medidas de control del vector y eltratamiento precoz de los casos podrán permitir disminuir el riego de la población apadecer la enfermedad.

Cuadro 8. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico en El Salvador,1996 y 1997

1996 1997

Casos clínicos de dengue 793 396


Ambos tipos 794 396


Serotipos circulando 1,2,3 y 4 No se identificaron

No. de muestras enviadas a laboratorio 4.920 6.742

No. de brotes de dengue y dengue hemorrágico 0 0



No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 0 0

Infestación por Aedes Aegypti

El territorio nacional de El Salvador tiene una extensión de 20.935 km2 y unapoblación de 5,7 millones de habitantes en 1997. La población se distribuye en 262municipios ubicados en 14 departamentos. Se ha calculado un total de 1,2 millones deviviendas en todo el país.

De acuerdo a las encuestas entomológicas, que abarcan 100% del territorionacional, hechas por personal de los establecimientos locales de salud, se encontró uníndice de infestación por larvas de Aedes aegypti de 60% en 1996. Este indicador se

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redujo a 48% en 1997.


Se cuenta desde 1979 con un programa integrado a los servicios locales de salud,que tiene cobertura nacional para la lucha contra Aedes aegypti. Al mismo tiempo, elprograma contempla procedimientos, técnicas y métodos específicos para todos los nivelesde atención; vigilancia epidemiológica; laboratorio (toma, envío, y procesamientos demuestras por IgM); estudios y acciones entomológicas y actividades de control.


La vigilancia epidemiológica, tanto pasiva a través de la red de servicios de salud,como activa por medio de los 430 centros de vigilancia, se realiza en todo el país, juntocon encuestas entomológicas a nivel local. Estas actividades permiten identificarsistemáticamente las áreas geográficas de riesgo para aplicar las medidas de control, en lasque participan, además del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), lacomunidad, las organizaciones no gubernamentales, alcaldías, Sanidad Militar, el InstitutoSalvadoreño de Seguro Social y empresas privadas. Se aplican estrategias que sonformuladas por la Dirección de Atención al Ambiente del MSPAS y específicamente por elDepartamento de Control de Vectores.

Las definiciones de casos sospechosos y confirmados de dengue clásico y denguehemorrágico han sido establecidas. El criterio para la confirmación de casos es porlaboratorio, mediante una prueba positiva de IgM para dengue, por ser esta la técnicautilizada por el laboratorio central del Ministerio de Salud (referencia nacional).


Actualmente, el presupuesto para el área de vectores del Ministerio de Salud hasido reducido, lo cual crea la necesidad de buscar diferentes estrategias, como elpatrocinio de las empresas privadas, alcaldías y otros para llevar a cabo acciones contra elmosquito Aedes (cuadro 9).

Los recursos para un control continuo y operante están limitados, Es necesariocontar de forma regular con financiamiento para asegurar la logística del programa, lacompra de insecticidas, reactivos de laboratorio y elevar la capacidad resolutiva dellaboratorio central y desarrollar la vigilancia epidemiológica mediante la capacitación derecursos humanos. Además son necesarios recursos para incrementar las investigacionesaplicadas en el campo entomológico y epidemiológico con el fortalecimiento dellaboratorio, incluyendo el desarrollo de nuevas tecnologías.Cuadro 9. Presupuesto (en US$) asignado a las actividades de control de Aedes aegypti, porcomponente, El Salvador, 1996 a 1999

Componente 1996 1997 1998 1999Insecticidas 1.317.040 350.000 375.000 400.000Combate y vigilancia 790.225 210.000 225.000 240.000

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Comunicación 526.516 140.000 150.000 160.000Planificación y evaluación decomunicación

263.408 70.000 75.000 -----------

Cursos 526.516 140.000 150.000 160.000Vigilancia epidemiológica 790.225 210.000 225.000 240.000Investigación 1.053.632 28.000 150.200 320.000Total 5.267.562 1.148.000 1.350.200 1.520.000Abastecimiento*Recolección de basura*

*Información no disponible


En los últimos años se ha mantenido regularmente la capacitación del personalmédico y paramédico local en el diagnóstico clínico y de laboratorio y las normas detratamiento. Asimismo, se han realizado estudios entomológicos y acciones de control delvector, con mayor hincapié en las áreas de riesgo, de acuerdo a la incidencia de casos y alos índices de infestación de Aedes aegypti.


De acuerdo a las acciones que se lleva a cabo el Programa Nacional, se consideraque el país está alcanzando la Etapa I del Plan Continental: se están evitando lasepidemias de dengue y dengue hemorrágico por medio de la vigilancia epidemiológica y elcombate de Aedes aegypti en las áreas de alto riesgo, Para el año 2001, se puede cumplirla etapa II del Plan, dirigida a prevenir brotes de dengue y reducir la infestación de Aedesaegypti a < 1% de las viviendas infestadas. Esto depende de que se cuente siempre ycuando se cuente con los recursos financieros necesarios para la ejecución del PlanContinental.

Para asumir la responsabilidad de erradicar el mosquito, es necesario que exista uncompromiso, al menos subregional, para facilitar las actividades de lucha contra el vector,debido a que las decisiones deben tomarse simultáneamente en todos los países, dadas lascondiciones geográficas y de intercambio existentes.

14

Guatemala

Al comparar los datos de 1996 y 1997 (cuadro 10), se observa un aumento delnúmero de casos confirmados de dengue clásico y una disminución del número de casosconfirmados de dengue hemorrágico. En el período estudiado circularon los cuatroserotipos del dengue.

Cuadro 10. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágicoen Guatemala, 1996 y 1997

1996 1997Casos clínicos de dengue 3.679 4.022Dengue hemorrágico confirmado 19 6Ambos tipos 3.698 4.028Defunciones por dengue hemorrágico 0 0Serotipos circulando 1,2,3 y 4 1,2,3 y 4No. de muestras enviadas a laboratorio 2.500 4.875No. de brotes dengue/dengue hemorrágico 1 2Casos confirmados de fiebre amarilla 0 0Defunciones por fiebre amarilla 0 0No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 0 0

Infestación por Aedes aegypti

La información señala que no se registraron cambios en cuanto a las áreasinfestadas ni a las actividades operacionales para el combate al vector en las mismas(cuadro 11).

En 26 áreas de salud del país se realizan encuestas entomológicas con periodicidadvariable (entre tres y seis meses) para reducir los índices de infestación pero no se estámonitoreando la suceptibilidad del mosquito a los insecticidas.

Cuadro 11. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, Guatemala, 1996 y 1997




1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Area (km2) 82.000 82.000 36.000 36.000 60.000 60.000 36.000 36.000

Población 10.000.000 10.000.000 2.336.000 3.000.000 4.000.000 4.000.000 336.000 3.000

No. de municipios 333 333 150 160 243 250 150 160

No. de casas 2.000.000 2.000.000 475.200 500.000 800.000 100.000 475.200 500.000

15


El Programa cuenta con normas, pautas y procedimientos de prevención y controldel dengue para los niveles nacional, regional, departamental y local. Se contemplanactividades de control sistemático y estratificación del problema, tomando en cuenta losinformes de la vigilancia epidemiológica. El Programa tiene el respaldo del Ministerio deSalud Pública y Asistencia Social y existe una comisión nacional técnico-normativa centralque funciona de manera descentralizada. La conducción técnico-normativacorrespondiente al nivel central; se lleva a cabo un proceso de fortalecimiento de laintegración a los servicios de salud.

El presupuesto de salud está descentralizado en las jefaturas de área departa-mentales. El presupuesto destinado a las acciones operativas de lucha contra el dengue seencuentra integrado al programa de enfermedades transmitidas por vectores. Se realizansupervisiones sistemáticas que contemplan capacitación del personal en los puntos críticosencontrados.


El programa contempla un plan específico para el combate del vector con base enla estratificación con enfoque de riesgo; se ejecutan acciones de eliminación sistemática decriaderos por medios físicos y químicos. Se observa un incremento en la aplicación deabate para tratamiento focal, lo cual se puede explicar por el aumento de las áreasinfestadas.

Vigilancia Epidemiológica

La vigilancia epidemiológica para dengue en el período estudiado no muestravariaciones importantes.


Con motivo de la descentralización del Programa, se aumentó el número depersonas asignadas al control de enfermedades transmitidas por vectores. Sin embargo,no se cuenta con personal especializado en el combate de Aedes aegypti y dedicado conexclusividad a esta actividad. No se conoce el monto de los recursos dedicados alsaneamiento ambiental básico. Se solicitó apoyo a la Agencia para el DesarrolloInternacional de los Estados Unidos de América (USAID) para fortalecer las acciones enlos medios de comunicación masiva y se obtuvo un total de US$ 30.000 para tal fin en1997. Por otra parte, los responsables del Programa están conscientes de la importanciade la vigilancia epidemiológica sistematizada y activa, pero hasta 1997 solo se contaba con$1.200.00 para este rubro.

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El proceso de reforma del sector salud está influyendo negativamente en eldesarrollo y consolidación del programa de lucha para el control del dengue, ya que se hatrasladado la ejecución presupuestaria, la administración del personal y la coordinacióntécnica a los responsables de la gerencia de los servicios de salud local. Sin embargo, nohubo dificultades administrativas para operativizar las normas y consolidar la informacióna nivel nacional. Se ha procedido a unificar instrumentos de recolección de información yfortalecer el equipo conductor nacional para mejorar su capacidad de respuesta, y se haintegrado al equipo multidisciplinario de supervisión capacitante.


Se considera que Guatemala se encuentra en la etapa I del Plan, con base en lasituación epidemiológica del dengue, los índices de infestación y la situación actual de loscomponentes del programa.


El dengue sigue siendo un problema endémico en todo el país, donde se presentanirregularmente brotes en algunas zonas de alto riesgo. El recurso humano capacitado enenfermedades de transmisión vectorial es insuficiente y la mayor parte del personal de losservicios de salud no está capacitada para llevar a cabo medidas de prevención y controlde esta enfermedad. Sin embargo, el actual Gobierno ha tenido la voluntad política defortalecer el Programa, pero con limitados recursos financieros. Asimimo, falta poner enpráctica mecanismos de regulación legal, sobre todo en cuanto a la importación de llantasusadas y al saneamiento ambiental.

En los dos últimos años ha aumentado la cobertura de la atención, el diagnóstico ylas medidas de prevención y control, Como resultado de estas intervenciones, se handetectado más casos clínicos de dengue aunque sin llegar a situaciones de epidemia. Para1998 y 1999 se pretende estandarizar el cumplimiento de las actividades normatizadas delPrograma, con el fin de fortalecer su integración a los servicios generales de salud y aotros sectores, dentro de un modelo de atención integral en salud (SIAS).

El programa no cuenta con suficiente personal capacitado en investigacionesoperativas básicas que sirvan para tomar decisiones eficaces y eficientes.

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Honduras

El notorio aumento del número de casos de dengue notificados por el sistema devigilancia epidemiológica que ha presentado Honduras (cuadro 12) tiene varias causas:

• Incremento nacional del personal institucional (Secretaría de Salud deHonduras) capacitado (entre finales de 1995 y principios de 1997) para ladetección y diagnóstico clínico del dengue.

• Aumento del número de unidades prestadoras de servicios que notifican casosde dengue (clínico) al sistema de vigilancia.

• Aumento del número total de casos clínicos de dengue en el país, debido a laexpansión geográfica del virus, Esto se verifica por el incremento de 7%(1996) a 39% (1997) de positividad de muestras analizadas.

Cuadro 12. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágicoen Honduras, 1996 y 1997

1996 1997

Casos clínicos de dengue 7.482 15.568

Dengue hemorrágico confirmados 0 12

Ambos tipos 7.482 15.580



No. de muestras enviadas a laboratorio 709/48 2.062/802

No. de brotes dengue/dengue hemorrágico 0 1




La identificación de casos de dengue hemorrágico refleja el esfuerzo nacional decrear una comisión cuyos miembros se hicieron directamente responsables de laidentificación, investigación, seguimiento y confirmación de los casos. Esta comisiónestuvo integrada por funcionarios del programa de dengue en los campos deepidemiología, laboratorio y médico-clínico.

Los niveles de infestación se han mantenido estables en los sitios centinela, aunqueel número de sitios encuestados (8) es bajo en relación con el número total de municipiosdel país (cuadro 13). No obstante, los municipios encuestados concentranaproximadamente 50% de la población total. Para 1997, el índice de infestación larvariase mantuvo entre 20% y 40% (índice de vivienda), lo cual señala que el impacto de lasacciones de control no ha sido significativo, debido a su irregularidad y falta desostenibilidad.

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Cuadro 13. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedes aegypti,Honduras, 1996 y 1997




1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997Area (km2) 112.492 112.492 185.596 185.596 45.395 45.395 16.055 16.055

Población 5.462.791 5.931.312 1.402.540 1.184.700 2.028.790 2.028.790 123.700 110.945

No. de municipios 293 293 14 8 41 41 8 8

No. de casas 1.092.558 1.186.262 280.508 236.940 405.758 405.758 24.740 22.189


Aunque el Programa de Dengue cuenta con un documento que normatiza losprocedimientos, técnicas y guías a utilizar, este no ha sido revisado desde 1993. Loanterior se ve agravado por el proceso de descentralización que se inició en el país en1991. La irregularidad de las acciones y la ejecución desordenada pueden haber afectadosignificativamente el funcionamiento del programa, al no contarse con normas ajustadas ala nueva estructura. Por ejemplo, el personal regional recibió repentinamente laresponsabilidad total de las actividades de coordinación y logística operativa, sin haberrecibido capacitación gerencial.

Las características institucionales del programa se han cumplido tanto legal comoadministrativamente. Sin embargo, la operativización y manejo de los fondos asignados alos niveles regionales no se han llevado a cabo adecuadamente. Esto se refleja en el hechode que los niveles locales no reciben los insumos suficientes ni el apoyo técnico o logísticonecesario para la ejecución efectiva de acciones de vigilancia, control y prevención.


La falta de capacidad operativa por deficiencia presupuestaria repercute seriamenteen el funcionamiento del programa, No se realizan supervisiones ni evaluaciones oasesorías que guíen y encaucen las acciones. No hay un control de calidad establecido enlos niveles operativos. La promoción y la participación comunitaria ha sido muy irregular.Durante los años epidémicos, como 1995, el Gobierno promovió y apoyó estrategias parael control del problema, sin embargo, una vez el número total de casos disminuyó, lascampañas publicitarias se suspendieron y la comunidad dejó de participar en las acciones.La utilización de insecticidas, abate y otras estrategias de control (método de la“untadita”) ha sido irregular y de uso en emergencias, por lo que no es posible evaluarobjetivamente su impacto a mediano o largo plazo.

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En 1997 se hicieron actividades de promoción e información a través de losmedios de difusión, pero la evaluación de la participación comunitaria se ha realizado soloparcialmente. Aunque existe un plan estratégico/operativo específico para el combate delvector, no se ejecuta adecuadamente al nivel regional. Asimismo, se llevan a caboactividades entomológicas y de vigilancia, pero los resultados nunca se difunden a losniveles locales; además, la información llega extemporáneamente al nivel centralnormativo.


Aunque los gastos totales del programa se han mantenido sin cambios desde 1996,el programa ha sufrido operativamente, ya que el aumento en los costos de los insumos hasignificado una disminución del volumen de compras (cuadro 14). Asimismo, el aumentode salarios y gastos de transporte ha hecho que disminuya el total de visitas de campo de38 en 1996 a 25 en 1997.

Cuadro 14. Presupuesto (en US$) asignado a las actividades de control de Aedes aegypti,por componente, Honduras, 1996 a 1999Componentes 1996 1997 1998 1999

Insecticidas

Combate y vigilancia

Comunicación

Planificación y evaluación de comunicación

Cursos


Investigación

Total 3,316,134 4,117,880 4,044,776 4,037,385

Abastecimiento*

Recolección de basura*



En Honduras, el proceso de reforma en salud afectó negativamente elfuncionamiento del programa, ya que no quedó incluido en la agenda de prioridadessanitarias. La prioridad del Gobierno se centró en aumentar el acceso a los servicios desalud para todos los ciudadanos, pero no tuvo en cuenta los programas de control devectores.

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El plan estratégico operativo de Honduras cubre la Etapa I del Plan. Con ladecisión del Ministro de Salud de ampliar e intensificar el programa de combate al Aedesaegypti, será necesario contar con fondos adicionales para cumplir con las cuatro etapassiguientes o, de lo contrario, establecer un presupuesto para el programa nacional dedengue que garantice la implementación y ejecución de las acciones nacionales indicadasen el Plan Continental.


El Programa de Dengue se encuentra en proceso de integración, por lo que lasacciones son deficientes en relación a la conducción y gerencia en las regiones de salud y anivel local (operativo). El Programa no tiene el apoyo presupuestario necesario paradesarrollar las actividades de prevención y control y las acciones que se ejecutan sonparciales y de cobertura limitada. Las principales dificultades se resumen a continuación:

1. Insuficiente integración de los equipos locales en el análisis de la información yprogramación de actividades.

2. El personal de campo del Programa se ha reducido sensiblemente.3. Insuficiente coordinación intersectorial e interinstitucional.4. Poca participación de las municipalidades como gobiernos locales (que asignan

recursos, planifican, ejecutan y evalúan los planes operativos).5. Falta de asignación de fondos nacionales al Programa.6. Los niveles operativos ejecutan actividades de prevención y control solo cuando se

agudiza el problema.7. Poca participación de la comunidad en general, debido a la irregularidad de la

promoción educativa.

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México

El número de casos de dengue clásico aumentó entre 1996 y 1997, mientras eldengue hemorrágico mostró una disminución de 25%, aproximadamente (cuadro 15). Loanterior podría explicarse porque en 1996 la mayor proporción de casos de dengue clásicoy hemorrágico se presentaron en el noreste del país, con infecciones del serotipo 3principalmente. En 1997, sin embargo, por primera vez se detectaron brotes por elserotipo 2 en el sur y sureste. La letalidad del dengue hemorrágico se mantuvo constanteen los años señalados. En 1997 se observó que la época de mayor transmisión de denguehabía sido antes del mes de junio, cuando regularmente se daba inicio entre agosto yseptiembre. Los cuatro serotipos del dengue se encuentran circulando.

Cuadro 15. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico enMéxico, 1996 y 1997

1996 1997Casos clínicos de dengue 35.082 52.561Dengue hemorrágico confirmado 1.456 980Ambos tipos 36.538 53.541Defunciones por dengue hemorrágico 44 37Serotipos circulando 1,2,3 y 4 1,2,3 y 4No. de muestras enviadas a laboratorio 6.673 9.596No. de brotes de dengue/dengue hemorrágico ------------- ------------Casos confirmados de fiebre amarilla 0 0Defunciones por fiebre amarilla 0 0No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 0 0

Para 1997 se estimó que 60% del territorio nacional estaba infestado por Aedesaegypti, principalmente en la frontera con los Estados Unidos (cuadro 16). Los estadoscon infestación por Ae. albopictus son Tamaulipas, Nuevo León y Coahuila.

Cuadro 16. Área encuestada, infestada y con operaciones se combate a Aedes aegypti,México, 1996 y 1997

Total país Área encuestada Área infestadaÁreas con operacionesde combate de Aedes

aegypti

1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Area (km2) 1.967.183 1.967.183 393.437 370.634 1.180.310 1.187.036 1.180.310 1.187.036

Población 93.181.633 94.752.320 39.964.571 3.7648.380 59.878.785 60.641.494 59.878.785 60.641.494

No. de municipios 2.408 2.449 596 561 561 1.379 596 1.379

No. de casas 18.636.327 18.946.464 7.992.914 7.529.676 11.975.757 12.175.052 11.975.757 12.175.052

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Situación actual de la organización y estructura de Programa

Existe una norma oficial mexicana para todas las enfermedades transmitidas porvectores, A partir de 1997, se comenzó la definición de normas nuevas para cadaenfermedad; estas son de carácter de obligatorio en todo el país y en todos los niveles.

El objetivo del programa nacional es realizar acciones de control sistemáticas,estratificadas y en concordancia con la vigilancia epidemiológica, lo cual durante 1996-1997 incrementó la cobertura. A partir de 1996 se cuenta con el respaldo legal delMinisterio de Salud de Gobierno y con un grupo técnico de nivel central y representantesestatales. Se están integrando las actividades del programa a las áreas de epidemiología,laboratorio de diagnóstico y referencia epidemiológica y promoción de la salud en unequipo de trabajo básico. Por primera vez se promovió el financiamiento específico paradengue, aunque este aún no es permanente. Se han sugerido acciones concretas paradisminuir la gravedad de las epidemias; se realizaron capacitaciones al personal dehospitales, epidemiológos y operadores de programas estatales y visitas de asesoría yseguimiento.


Se han mantenido acciones de “descacharrización” (eliminación de recipientes) y seestá trabajando para que estas acciones sean responsabilidad de los municipios y lacomunidad. Constantemente se promueve la ampliación de servicios de agua, drenaje yrecolección de basuras, aunque la ejecución de estos proyectos es lenta. La promoción dela salud se está integrando al programa de vectores. Por lo pronto se ha integrado el áreade comunicación educativa.

Existe un plan de evaluación entomológica cada vez con actividades más precisas,enfocado a definir riesgo y a observar impactos de las acciones de control. Se ensaya unnuevo método de control químico y biológico basado en el tratamiento de recipientespositivos a larvas y nebulización simultánea, que incluye espacios de concurrencia masivade la población, como son escuelas, cines, iglesias, oficinas y fábricas. Estas acciones sedesempeñan en lapsos de seis semanas intensivas y con cobertura total. El uso deinsecticidas se está incrementando a medida de que se dispone de mayor financiamiento.A partir de 1997 se integra el uso de una permetrina (Aqua-Reslin) y el Bti como nuevoselementos de control.


El sistema se ha mejorado gracias a la disposición oficial de que la epidemiologíaforme parte del grupo básico de trabajo de vectores y sea el punto de partida para elaborarprogramas de control.


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Antes de 1997, los gastos de dengue provenían de los recursos existentes delPrograma de Malaria. En 1997 se dispone de un presupuesto específico.


La reforma principal del sector salud en México está constituida por ladescentralización, cuya fase presupuestaria ya fue concluida. Asimismo, se creó laSubsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades con 11 programas prioritarios(vectores es uno de ellos) a los que deben integrarse o ser complementados por las áreasde diagnóstico y referencia de laboratorio, epidemiología y promoción de la salud. Encontraste con el pasado, el programa de vectores es el que norma todas las acciones yesto ha favorecido la integración del grupo único de trabajo técnico del programa.


De acuerdo al Plan Continental, México está consolidando la Etapa I.


De carácter operativo:

• Falta de permanencia y continuidad de la supervisión y evaluación delprograma.

• Falta de personal específico adscrito al programa.• Número insuficiente de vehículos para transportar maquinaria, equipo y

personal.• Capacitación insuficiente al personal operativo.

Hay además otras dificultades que limitan las acciones establecidas por el Plan, asaber:

• La falta de recursos presupuestal para cubrir de manera sistemática ypermanente las áreas de mayor riesgo.

• Presupuesto para la capacitación del personal técnico-operativo.• Posibilidades financieras para cursos internacionales del personal del área

central.• Compra de equipo, refacciones e insumos suficientes.• Recursos para la contratación de personal temporal.

Perspectivas para el bienio 1998-1999

Es de gran preocupación la presencia en el país de la circulación de los cuatroserotipos del virus del dengue, lo que obliga a intensificar las acciones de vigilancia

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epidemiológica en áreas endémicas y en las de mayor riesgo. Para el bienio 1998-1999 seespera:

• Definir y concluir la participación de autoridades locales y de la propia comunidad enla promoción del autocuidado a la salud.

• Integrar el Programa Emergente Nacional que contemple estrategias de control de latransmisión de la enfermedad.

• Establecer los mecanismos de coordinación mediante convenios internacionales quedeterminen los niveles de acción y las responsabilidades, con carácter obligatorio,entre los países limítrofes al sur y norte de México.

• Integrar a México al grupo de supervisión internacional para el control deenfermedades transmitidas por vectores en zonas fronterizas.

• Fortalecer la red de laboratorios estatales de salud pública para que constituyan parteintegral de la vigilancia epidemiológica.

• Fortalecer la descentralización del programa de vectores a nivel estatal y municipal.

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Nicaragua

En 1997 se mejoró la vigilancia serológica realizándose el estudio en casi 100% delos casos sospechosos, aunque aún persisten problemas de diagnóstico con el denguehemorrágico. Durante 1996 y 1997, las notificaciones de casos sospechosos de dengueprácticamente se han mantenido al mismo nivel (cuadro 17). La tendencia de laenfermedad, con la generalización de la infestación, es al incremento, sobre todo con laaparición cada vez más frecuente de casos hemorrágicos. Al inicio de 1998, surgió unbrote de mediana intensidad en las ciudades de Managua, León y Matagalpa, que amenazacon extenderse a todo el país. Este brote acumula en los tres primeros meses del año lamisma cantidad de casos confirmados por el laboratorio durante 1997.

Nicaragua ha hecho múltiples esfuerzos para mejorar la detección oportuna y elmanejo de los casos de dengue hemorrágico, realizando seminarios y talleres decapacitación, pero aún falta estandarizar este diagnóstico en el occidente del país.

Cuadro 17. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico en Nicaragua,1996 y 1997

1996 1997

Casos clínicos de dengue 2.748 2.943

Dengue hemorrágico confirmado -------- --------

Ambos tipos 2.748 2.943

Defunciones por dengue hemorrágico -------- 1

Serotipos circulando No se estableció 1 y 2

No. de muestras enviadas a laboratorio 1 3.584

No. de brotes dengue/dengue hemorrágico -------- 2

Casos confirmados de fiebre amarilla -------- --------

Defunciones por fiebre amarilla -------- --------

No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla -------- --------

El área encuestada representa alrededor de 80% del país y se encuentra totalmenteinfestada; en consecuencia, hay 3.536.685 habitantes con riesgo potencial de enfermar(cuadro 18). En el restante 20%, que constituye el área rural del país, no se han realizadohasta el momento encuestas entomológicas.

En general, no se están realizando acciones de prevención, si no de ataque durantela aparición de casos en situación de emergencias.

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Cuadro 18. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, Nicaragua, 1996 y 1997

Total país Área encuestada Área infestadaÁreas con operacionesde combate de Aedes

aegypti

1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Area (km2) 130.682 130.682 94.686 94.686 94.686

Población 4.139.486 4.201.856 3.361.484 3.361.484 3.361.484

No. de municipios 145 147 81 81

No. de casas 827.897 884.171 56.059 132.514 5.035 5.964 1.094.865 1.152.549

Situación actual de organización y estructura del Programa

Existe una norma nacional que requiere revisión y actualización ante las reformasdel sector salud. Con las limitantes existentes, las acciones de control están dirigidas ainterrumpir la transmisión. Se responde a la aparición de casos y se recomienda a losniveles locales que realicen en forma sistemática las acciones de saneamiento básico ydestrucción de criaderos. Existe respaldo legal por parte del Ministerio de Salud y delGobierno y se cuenta con un grupo técnico a nivel central, aunque el programa funcionade forma integrada a nivel local. Se han efectuado reestructuraciones y adecuacionestratando de organizar unidades de control de vectores a nivel de los sistemas locales, conel propósito de dirigir mejor las acciones y obtener una mejor eficiencia de las mismas.Estos grupos organizados responden a la Dirección de Higiene y Epidemiología de lossistemas locales.


La participación de la comunidad ha sido coyuntural. La promoción de lascampañas educativas no ha sido sistemática, al igual que la utilización de medios masivosde comunicación. Partiendo de los datos de la vigilancia epidemiológica, se combate alvector en las áreas de alto riesgo.

Para el tratamiento focal se utiliza esencialmente el abate (1%), y se estánrealizando algunos ensayos con Bti. En 1996, se realizó programación de Abate paracinco ciclos, efectuándose inicialmente tres ciclos a nivel nacional; queda un remanente noutilizado, por lo cual se programó comprar menos cantidad del producto para 1997.

Para el tratamiento espacial se utilizó cipermetrina en emulsión concentrada al25% para generadores LECO y motomochilas. La compra de 1997 fue un poco menorque la de 1996. El tratamiento perifocal no se realiza por falta de equipos y recursosfinancieros que garanticen la disponibilidad de insecticida.

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A nivel nacional la vigilancia epidemiológica mejoró notablemente de 1996 a 1997.Existe una red computarizada que está funcionando en Managua y en breve se extenderá atodos los SILAIS del país.


El presupuesto de gastos para la adquisición de insumos y para salarios delpersonal ha sido igual para los dos años; causa preocupación lo que concierne a los gastosoperativos, específicamente en relación con los viáticos del personal de campo y laadquisición de combustible (cuadro 19). No existe programación presupuestaria para laadquisición de medios de transporte y la compra de equipos de aplicación. Igualmenteexisten serios contratiempos para garantizar el mantenimiento de los equipos. Tampocoexisten partidas específicas para la capacitación y la educación comunitaria, dependiendoestos rubros casi exclusivamente de la cooperación externa.

Cuadro 19. Presupuesto (en US$) asignado a las actividades de control de Aedes aegypti, porcomponente, Nicaragua, 1996 a 1999Componente 1996 1997 1998 1999Insecticidas 474.829 262.727 439.550 400.000Combate y vigilancia 350.000 400.000 500.000 2.000.000Comunicación 15.000 50.000Planificación y evaluación decomunicaciónCursos 30.000 20.000 25.000 100.000Vigilancia epidemiológica 50.000 50.000 50.000 500.000Investigación 10.000 50.000 500.000Total 904.829 742.727 1.079.550 3.130.000Abastecimiento*Recolección de basura*



Uno de los principales problemas causados por la reforma se refiere a los ajustesen el área de la atención médica-clínica, especialmente en la prestación de servicioshospitalarios. Hasta el momento, se ha hecho hincapié en el área del financiamiento yrecuperación de costos por servicios clínicos prestados. Con la reforma del sector se haavanzado en la descentralización, que tiene la ventaja de incorporar el diagnóstico ymanejo de los casos al servicio. Entre las desventajas se destaca que los gastos deoperación para las actividades de control vectorial pasaron a financiar las actividadesgenerales de atención primaria, haciéndose difícil obtener recursos para el control deldengue y la malaria. La segunda desventaja importante ha sido la ubicación detrabajadores con asignación directa a los municipios, con lo cual los recursos humanos son

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insuficientes para desarrollar las acciones requeridas y se crean dificultades parasupervisarlos, lo que no garantiza la calidad del trabajo ejecutado, con pérdidas deinsecticidas y otros insumos del Programa. Para controlar esta situación se ha indicado elajuste técnico de la conformación de la unidad de control de vectores por SILAIS.

Etapas del Plan Continental

El Programa en este momento se encuentra en la Etapa I del Plan; se trata deprevenir la aparición de brotes por medio del sistema de vigilancia epidemiológica ypromover el combate al Aedes aegypti de manera sistemática a nivel de SILAIS.


Actualmente existe infestación por Aedes aegypti en casi todo el territorionacional. El programa no tiene acciones de educación y prevención sistemáticas yresponde a la aparición de brotes y confirmación de casos. En los dos últimos años, elpresupuesto para las acciones de control y prevención prácticamente no ha sufridoalteraciones, lo que repercute seriamente en la adquisición de insumos necesarios para elcontrol y limita la movilidad del personal por problemas de viáticos y transporte. Losequipos de aplicación se adquieren exclusivamente con fondos externos, por lo cual no sepueden reponer los equipos en mal estado ni dar mantenimiento adecuado a los yaexistentes. Para enfrentar el problema creciente de las enfermedades de transmisiónvectorial, se estableció a nivel de los SILAIS la conformación de las unidades de controlde vectores, que permiten dar una respuesta local con base en la estratificación operativa.Las perspectivas de la situación del dengue para 1998-1999, en caso de no asegurar losmedios para realizar acciones sistemáticas de reducción de las densidades del vector y delimitar su expansión, serán la presentación de un mayor número de casos de denguehemorrágico, según los serotipos circulantes.

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Panamá

El dengue se presentó en Panamá en 1993, año en el cual se registraron 14 casos,habiéndose aislado virus dengue tipo 2. En 1994 se registraron 790 casos y la circulaciónde los cuatro serotipos del virus, con un marcado predominio del serotipo 1. Para 1995 seregistró un mayor número de casos (3.084) y el virus aislado fue del serotipo 3.

Comparando el año 1996 con 1997, se registra un incremento en el número decasos, pasando de 812 casos en 1996 a 2.641 casos en 1997 (cuadro 20).

En 1996, el diagnóstico se hizo por laboratorio en 95% de los casos, y solo 5%por nexo epidemiológico. Sin embargo, en 1997, llegó a 34% el número de casosconfirmados por nexo epidemiológico. En el transcurso de los últimos dos años (1996-1997) no se ha confirmado casos de dengue hemorrágico y solo se ha detectadocirculación de virus dengue serotipo 1. Del total de muestras examinadas en 1996(4.318), resultaron positivas 768 o 18%. Este proporción llegó a 30% en 1997, ya que de5.784 muestras, 1.737 resultaron positivas.

En 1997, la superficie terrestre infestada por Aedes aegypti aumentó en 2991 km2

con relación a 1996, debido a que cuatro nuevos distritos se infestaron con este vector

Cuadro 20. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico,Panamá, 1996 y 1997

1996 1997

Casos clínicos de dengue 812 2.641


Ambos tipos 812 2.628

Defunciones de dengue hemorrágico 0 0


No. de muestras enviadas a laboratorio 4.318 5.784




No. de personas vacunadas contra la fiebre amarilla 11.133 9.980

(cuadro 21). Por lo tanto, la tendencia es a la expansión del área geográfica infestada porAedes aegypti y al incremento de la población en riesgo. Este impacto negativo se debe alelevado número de asentamientos humanos sin condiciones básicas de saneamiento,especialmente abastecimiento de agua. Además de la utilización de recipientes nobiodegradables (plásticos).

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Cuadro 21. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, Panamá, 1996 y 1997




1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Area (km2) 75.517 75.517 69.295 69.295 43.227.90 455.184 0 0

Población 2.530.376 2.718.686 2.408.329 2.669.042 2.126.356 2.259.269 0 0

No. de municipios 68 68 62 68 31 35 0 0

No. de casas 672.047 734.780 643.320 721.362 571.904 610.613 85% 90%


El programa de control de Aedes aegypti cuenta con el respaldo legal delMinisterio de Salud y está integrado a los servicios de salud; coordina sus diferentesacciones con instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Existe una ComisiónNacional para el control del dengue que se reúne semanalmente. El Programa tambiénestá sujeto a supervisión, reuniones de evaluación y capacitación. Sin embargo, no se halogrado la participación permanente de la comunidad.

Se han mantenido medidas permanentes para la eliminación de criaderos y, en1997, se llevó a cabo el control físico de los criaderos en los tanques de reserva de agua.Esta actividad se realizó con participación de la comunidad.

El país cuenta con normas, procedimientos, técnicas y métodos, los cuales seencuentran en documentos oficiales del Ministerio. El objetivo del Programa Nacional esrealizar acciones de control sistemático, estratificado y en concordancia con la vigilanciaepidemiológica.

Situación operacional del Programa

Se cuenta con un plan de combate del vector en base a la vigilanciaepidemiológica, con análisis semanal y mensual de los niveles de infestación y de ladistribución del vector. Este combate se lleva a cabo por medios físico-químicos(larvicidas en recipientes que no se pueden eliminar). Solo se usó tratamiento focal yespacial para el control de Aedes en 1996 y 1997, observándose un incremento de estasintervenciones en el último año, con el propósito de atender una mayor extensiónterritorial infestada y un mayor número de casos de dengue notificados. A pesar que lacobertura urbana con agua es elevada (96,6% en 1996 y 97,9% en 1997), debe destacarseel hecho de que el suministro de la misma es intermitente, variando de horas a días. Másde 86% de los distritos tienen recolección adecuada de basuras; sin embargo, sólo 65%, enpromedio, tienen una disposición final adecuada pese a la existencia de programasespecíficos y coordinados de control de basureros públicos. Hay normas y reglamentos

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vigentes acerca de la importación de neumáticos, las cuales se aplican y se vigila sucumplimiento. En cada una de las 13 regiones de salud del país existe un grupo asesorpara la promoción permanente a nivel local, que ha elaborado un plan de trabajo. Seutilizan los medios masivos de comunicación en forma planificada y profesional para laeducación y formación. Estas acciones se evalúan periódicamente para determinar suimpacto.


Existe un sistema de vigilancia epidemiológica cuya información se analiza ydivulga semanalmente, incluso en la comisión nacional. Además, existe definición de casoprobable, confirmado y la clasificación según tipo de dengue. Asimismo, se cuenta con unlaboratorio encargado del sistema de vigilancia, con normas establecidas para la vigilanciavirológica y serológica, pese a que los insumos son limitados.


Se asignó un presupuesto menor (4%) para el control de Aedes en 1997, que en1996, aunque se ha mantenido el presupuesto asignado al recurso humano que participa enla vigilancia epidemiológica en los dos años y el monto de la inversión en comunicaciónmasiva para 1996-1997, que incluye gastos de planificación y evaluación de las campañas(cuadro 22).

A pesar de que se ha triplicado la inversión en abastecimiento de agua en las zonasurbanas, este aún resulta insuficiente para mostrar impacto en relación con la reduccióndel vector. No existe incremento significativo de la inversión para la recolección ydisposición final de basura.


El proceso de reforma del sector salud ha fortalecido la descentralización, delegandoautoridad y autonomía a las regiones de salud, de tal forma que la prioridad institucional

Cuadro 22. Presupuesto (en US$) asignado a las actividades de control de Aedes aegypti, porcomponente, Panamá, 1996 a 1999

Componentes 1996 1997 1998 1999Insecticidas 54.659 69.743 62.769 60.792Combate y vigilancia 92.526 92.526 83.274 82.574Comunicación 244.110 361.100 0 0Planificación y evaluación decomunicación

0 0 0 0

Cursos 0 10.215 0 0Vigilancia epidemiológica 50.000 50.000 50.000 100.000Investigación 0 0 0 25.000Total 441.295 583.584 196.043 268.366Abastecimiento 7.928.000 26.000.000 0x 0x

Recolección de basura 15.012.127 15.270.272 0x 0x

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depende del criterio de la dirección regional. Esta situación conlleva el riesgo de que losrecursos asignados a planes específicos sean derivados para otras intervenciones noprioritarias. Sin embargo, se espera que una vez superada la etapa de transición, puedaestablecerse el ordenamiento de las prioridades programáticas.


Panamá se encuentra en la etapa II del Plan Continental de Ampliación eIntensificación del Combate de Aedes aegypti, ya que las acciones están dirigidas a losbrotes de dengue, reduciendo la infestación por Aedes aegypti a menos de 1% de lasviviendas.

El plan nacional de supervisión e intensificación de combate al Aedes aegypti buscareducir, en los próximos dos años, a menos de 1% la infestación por Aedes aegypti entodo el país, y posteriormente interrumpir la transmisión del dengue y denguehemorrágico.


• No existe recurso humano disponible para realizar una intervención oportuna.• Poca participación de la comunidad en la eliminación de criaderos.• Falta de cumplimiento de los gobiernos locales en la aplicación de leyes y de decretos

vigentes.• Falta de equipo necesario para hacerle frente al problema.• Crecimiento de la población periurbana donde no se cuenta con los servicios básicos

de salud.• Falta de un sistema adecuado de recolección de desechos sólidos.• Eliminación inadecuada de desechos en las empresas (llantas y otros), con incremento

de recipientes plásticos usados por la población y por las industrias.• Falta la activa participación de la comunidad, instituciones, gobierno locales y

organizaciones no gubernamentales.• Debilidad de la división de control de vectores en los niveles operativos de supervisión

(equipo necesario, transporte y presupuesto), para la implementación del programapara la erradicación de Aedes aegypti.

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República Dominicana

En la República Dominicana el dengue es una enfermedad endémica; a pesar deello, el país no cuenta con un programa regular de control de Aedes aegypti.

A través del sistema de vigilancia de febriles, 40 puestos centinela notificaron untotal 4.373 casos sospechosos de dengue en el período de 1995 a 1997 (cuadro 23). Elpaís dispone de laboratorio para determinación serológica y aislamiento viral, con latécnica Mac-Elisa – IgM. Un 18% de los casos notificados fueron confirmados en elperíodo. En 1997 se aislaron los serotipos 1, 2 y 3. Los informes de casos sospechososproceden de todo el país, con la mayor cantidad de casos en los principales centrosurbanos. La notificación de casos se produce durante todo el año, pero se observanincrementos en el segundo semestre en los meses de julio y octubre.

En todo el territorio nacional se encuentra presente el Aedes aegypti. La coberturade encuestas entomológicas es deficiente; las encuestas no son sistemáticas, ni planificadasde manera regular y se han limitado a los principales centros urbanos del país (cuadro 24).

Cuadro 23. Situación epidemiológica del dengue y dengue hemorrágico,República Dominicana, 1996 y 1997

1996 1997Casos clínicos de dengue 72 1.421


Ambos tipos 89 1.517


Serotipos circulando 1, 2 y 4

No. de muestras enviadas a laboratorio 598 2.222





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Cuadro 24. Área encuestada, infestada y con operaciones de combate de Aedesaegypti, República Dominicana, 1996 y 1997

Total país Área encuestada Área infestadaÁreas con

operaciones decombate de Aedes

aegypti

1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 1997

Area (km2)

Población 2.137.779 251.525 426.956

No. de municipios 97 12 10 35 67*

No. de casas 426.951 50.305 82.647

*Barrios


No existe un programa formal de control de Aedes aegypti, lo que recientementellevó a las autoridades de salud a declarar como prioridad la elaboración de un plan y suejecución.


El país cuenta con un número adecuado de acueductos, pero aún el abastecimientode agua potable no satisface la demanda regular de la población.

La recolección y disposición final de los desechos sólidos solo existe en losgrandes centros urbanos que cuentan con servicios, aunque la disposición final de losdesechos no es del todo adecuada. En 1996, se hicieron aplicaciones espaciales deMalathion 95% (61 L y deltametrina 8 L volumen ultra bajo); el costo ascendió US$568.00. En 1997 se utilizaron 14 L de Bacilos Thuringiensis (BTI) en tratamiento focales,y en tratamiento espaciales se consumieron 10 L de deltametrina y 205 L de Malathion(91%), con un costo de $1.878.50.


El sistema de vigilancia epidemiológica descansa en 40 puestos centinela paravigilancia de casos febriles, además de centros colaboradores. Con su funcionamiento seha podido mantener la vigilancia serológica y el aislamiento viral de los serotiposcirculantes. Se reconoce un enorme subregistro en la notificación de los casos, aunquetodos los casos de dengue hemorrágico notificados son investigados y se elabora la fichaepidemiológica de los mismos.


El programa de control de paludismo carga con los costos de intervención ycontrol del dengue. No existe presupuesto específico para estas actividades.

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Con el proceso de reformas se ha producido la descentralización a 30 direccionesprovinciales de salud y cinco direcciones municipales en la ciudad capital. Esto debe seraprovechado para constituir grupos básicos de un programa formal contra Aedes aegyptien cada dirección provincial y municipal de salud. En la conformación de las direccionesprovinciales de salud se han realizado talleres de capacitación para divulgación eimplantación de las normas de vigilancia epidemiológica a nivel nacional.


El país carece de un programa nacional para el combate de Aedes aegypti, lo cualno ha permitido implementar el Plan Continental.


No existe un programa regular de control de Aedes aegypti en el país; además, lasacciones no son sistemáticas y responden a casos o situaciones de emergencia que realizael programa de control del paludismo, exclusivamente en centros urbanos.

Por las escasas encuestas entomológicas realizadas se pueden establecer índicesactivos superiores a 60%. Se cuenta con laboratorio para la vigilancia serológica y se halogrado hacer aislamiento viral (1, 2 y 4).

Las perspectivas para el bienio 1998–1999 dependerán de la decisión, por parte delpaís, de acometer la organización e implementación de un programa de lucha contra elmosquito vector.

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IV. FINANCIAMIENTO

Según los informes recibidos, el total de los gastos de los países para 1997 llegó aUS$ 11,7 millones (Belice, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá).Esta cantidad representó, en promedio nacional $0,52 per capita, y $1,32 per capita en lasáreas infestadas. Costa Rica fue el país con el gasto per capita más alto ($1,45)nacionalmente y en las áreas infestadas ($4,43). En Nicaragua, El Salvador y Panamá enconjunto se gastó menos de $0,25 per capita nacional. Las cifras de gastos de los paísesdurante 1996 y 1997 se mantuvieron constantes, excepto en Costa Rica y El Salvador, quepresentaron incrementos en 1998 como resultado de las emergencias ocasionadas porepidemias.

El único país que prevé un incremento sustancial de sus gastos para 1998 y 1999es Nicaragua, debido a que los fondos externos triplicarán el presupuesto del Programa.

Dos países (Panamá y Costa Rica) gastaron 62% y 49%, respectivamente, enplanificación y ejecución/evaluación de comunicación, y solo 12% y 5%, respectivamenteen insecticidas. Nicaragua, Belice y El Salvador gastaron mucho más en insecticidas queen otros componentes, como la comunicación.

Cabe notar que la situación de gastos por país (cuadro 25) para el programa delucha contra Aedes aegypti solo presenta incrementos en situaciones epidémicas, a modode operación “apaga incendios”, pero tales gastos no se mantienen en los períodosinterepidémicos.

Cuadro 25. Monto del gasto en actividades de control de Aedes aegypti en 1996 y1997 y presupuesto previsto para 1998 y 1999 (en US$), por país y por añoPAÍS 1996 1997 1998 1999Belice 117.000 128.500 139.600 153.060Costa Rica 2.543.033 4.968.195 5.249.681 5.853.000El Salvador 5.267.562 1.148.000 1.350.200 1.520.000Guatemala --- --- --- ---Honduras 3.316.134 4.117.880 4.044.776 4.037.385México --- --- --- ---Nicaragua 904.829 742.727 1.079.550 3.130.000Panamá 441.295 583.584 196.043 286.366República Dominicana --- --- --- ---TOTAL 12.589.853 11.688.886 12.059.850 14.979.811FUENTE: Informes de país.--- Datos no disponibles

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V. PRESENTACIONES ESPECIALES

El Dr. Rodolfo Rodríguez se refirió a los antecedentes de la lucha contra el AedesAegypti en las Américas y las etapas transcurridas. Destacó las Resolución del ConsejoDirectivo de la OPS (CD39-R11) de septiembre de 1996 aprobada por los ministros desalud. Para su implementación se celebraron reuniones en Washington (en diciembre de1996) y en Caracas, en abril de 1997, cuando quedó elaborado el Plan Continental.Finalmente, puntualizó los objetivos de la reunión entre los cuales se destacó laimportancia de conocer qué grado de aplicación y desarrollo tiene el Plan Continental encada uno de los países y de determinar la situación de Aedes Aegypti y el dengue en cadauno de los países presentes.

El Dr. Michael Nelson presentó el tema Uso del Combate Químico de AedesAegypti. Los aspectos sobresalientes de su presentación fueron:

- Clasificación de los insecticidas- Diferentes larvicidas y sus características- Métodos biológicos que se utilizan en el control de Aedes Aegypti- Aplicación de insecticidas espaciales, precisando que los mismos deben ser utilizados

sólo en caso de existencia de casos de dengue (epidemias).

Se refirió además a las normas técnicas que se deben cumplir para obtener losmejores resultados de dichos tratamientos, e hizo referencia al método de aplicación deultra bajo volumen (ULV), de sus propiedades y de los patrones de aplicación. Tambiénseñaló los diferentes equipos que se utilizan para estas aplicaciones, incluyo los de usoindividual.

Se refirió, asimismo, a la discusión que hoy día se da sobre el control de aeronavesy su eficacia en el control de Aedes aegypti y apuntó al respecto de que se está dejandousar este medio. Más adelante se refirió a los insecticidas de acción residual.

Por último presentó un cuadro resumen de los insecticidas, su dosificación yvariantes de su uso; también se refirió al vectron y los juvenoides, así como al uso debacterias (Bti) en el control de los mosquitos, y destacó los factores que influyen en laeficacia de los insecticidas.

Dr. Francisco Pinheiro expuso la situación del dengue en la región durante 1997 yla gravedad de la misma a nivel mundial. En su charla incursionó en el cuadro clínico dela fiebre hemorrágica del dengue (FHD) y la importancia de la circulación simultánea delos cuatro serotipos en el comportamiento de la FHD. Destacó que en el período de 1981a 1997, varios países se han visto afectados por epidemias, entre ellos Colombia, Cuba,Nicaragua y Venezuela. La tendencia del dengue hemorrágico es ascendente: en la décadade 1970 apenas se registraron 10 casos, en la de 1980 más de 13.000 y en la presente, sehan notificado 39.400 casos.

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Un aspecto importante abordado fue el de la letalidad, que en 1997 en México fuéde 3,8%, en Puerto Rico de 8% y en Cuba, de 5,8%. En otros países, como Colombia yVenezuela, la tasa de letalidad es más baja, de solo 0,7%.

El Dr. Pinheiro abordó también los aspectos del costo del dengue y la necesidad deevaluarlo mejor. Enunció los factores condicionantes de la situación actual en la región delas Américas y pronosticó que, de continuar la tendencia actual, el comportamiento de laenfermedad sería muy similar al que se presencia en el Asia.

El Dr. Marcos Fidel Suárez disertó sobre métodos de control biológico y laexperiencia en la ciudad de Cali, Colombia, sobre los registros de aguas pluviales. Serefirió el concepto de control integrado, así como al de control selectivo; abordó el uso depeces en el control larvario de Aedes Aegypti desde el punto de vista histórico.

Expuso la experiencia de la ciudad de Cali donde se utilizó un copépodo (tiburónblanco) que fagocita las larvas de estadio I y II. Se diseñó un estudio para evaluar laeficacia del copépodo y, a las cinco semanas de aplicación en criaderos, se alcanzó un90% de reducción de larvas, 98% a las 10 semanas, y 100% a las 15 semanas. Se dierondetalles y características de los copépodos y se comentaron las observaciones realizadasacerca de sus limitaciones para el control del Aedes aegypti. La presentación finalizó conun vídeo sobre el uso del copépodo en el control biológico del vector.

El Dr. Luis Valdés presentó las características del brote de dengue ocurridoen la provincia de Santiago de Cuba durante 1997 y las lecciones derivadas de esaexperiencia. Relató que en 1977 hubo una epidemia de dengue causada por elserotipo 1, durante la cual se presentaron más de medio millón de casos. Cuatroaños después, en 1981, se produjo la primera epidemia de dengue hemorrágico de laRegión, en la cual se notificaron 344.203 casos, 10.312 de ellos graves, y 158defunciones (101 de en niños). Su agente causal fue el serotipo 2. La epidemia fuecontrolada en poco más de cuatro meses. Posteriormente, se estableció un Programade Lucha contra Aedes aegypti, cuyo objetivo fue erradicar el vector, alcanzándosedicha meta en prácticamente la totalidad del territorio nacional.

En la provincia de Santiago de Cuba, se logró eliminar el mosquito Aedes aegyptien 1987, condición que se mantuvo hasta 1992, año en que se produce la reinfestación,que ha persistido a pesar de los esfuerzos realizados. La reintroducción del dengue enCuba en 1997 se debió a los siguientes factores que favorecieron la reinfestación por elvector, el incremento de su densidad y la circulación viral:

1. Insuficiente abastecimiento de agua, que obliga a almacenarla en las viviendas,habitualmente en recipientes deteriorados, lo que complica aún más la situación.

2. Aumento de la densidad de población: Santiago de Cuba es el municipio másdensamente poblado del país. El 87% de sus habitantes reside en la ciudad; cuenta

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además con un volumen importante de población en tránsito y con residenciatemporal.

3. La ciudad tiene factores urbanísticos únicos en el país, en una zona importante:asentamientos residenciales con construcciones que facilitan el surgimiento decriaderos potenciales de mosquitos (sótanos de edificios multifamiliares) y surgimientode barrios periurbanos.

4. Incremento de migraciones. La ciudad es un importante polo turístico para el área delCaribe y mantiene relaciones comerciales y culturales crecientes con otros países de lazona. Cerca de 800 naves, aviones y yates procedentes de países endémicos para elrelaciones comerciales y culturales dengue arribaron directamente al municipio en1996.

5. Factores de organización y escasez de recursos financieros que deterioraron el trabajodel Programa de Lucha y Erradicación del vector.

6. Disminución de la percepción del riesgo entre la población, lo que influyónegativamente en participación de la comunidad para eliminar criaderos reales ypotenciales del vector.

7. Las dificultades que confronta el país para la adquisición de recursos materiales(equipo e insumos) para la lucha contra Aedes aegypti, que repercute negativamentesobre el cuadro higiénico-sanitario de la población.

Antes de la detección del caso índice se trabajaba en la lucha antivectorial y sehabía comenzado a ejecutar una estrategia de control que atacaba las zonas con los índicesde infestación más altos. Al detectar el brote fue necesario trasladar las fuerzas y recursosa nuevas zonas dentro del foco epidémico. Dado su comportamiento inicial, se llegó aconsiderar que la epidemia se había abortado; sin embargo, en el mes de abril la situaciónse tornó más compleja y planteó la necesidad de extender las medidas de luchaantivectorial a toda la ciudad de manera intensiva y con ciclos cortos de tratamientoadulticida. Se asignaron los fondos necesarios para la adquisición de equipos einsecticidas, se aceleró la capacitación del personal se movilizaron equipos de altaproductividad, todo lo cual estuvo a plena disposición a finales del mes de mayo.

La detección temprana de la epidemia que fundamental para limitarlaterritorialmente al municipio de Santiago de Cuba; ella se logró mediante la vigilanciaactiva ya que el indicador de "alerta de fiebre" no se vio hasta el mes de mayo, a pesar deque el virus estaba circulando desde diciembre de 1996. Este indicador no fue eficiente enla detección temprana y oportuna del brote y si se hubiera usado exclusivamente, laextensión de la epidemia al resto de los municipios infestados por Aedes aegypti habríasido inevitable. En 1981, se detectó la epidemia en mayo, seis meses después de su inicio,cuando ya estaba extendida a todo el país.

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El número de enfermos y fallecidos pudo haber sido más alto, si se toman encuenta los índices de infestación del vector y el número de personas susceptibles a lainfección y las formas graves de la misma. Sin embargo, hubo factores que atenuaronestos resultados.

Descripción de la epidemia de 1997

La situación vectorial era riesgosa debido a los índices de infestación de Aedesaegypti y la intensa actividad del dengue en la región. Estos hechos indicaban la necesidadde implantar una vigilancia epidemiológica activa para alertar al personal médico sobre laposibilidad de aparición de casos de dengue. Se capacitó al personal del laboratorio delCentro Provincial de Higiene de Santiago de Cuba en las técnicas serológicas pordetección de anticuerpos IgM contra el virus del dengue.

El 29 de enero se notificó el caso índice, cuyos primeros síntomas habíancomenzado el 22 del propio mes. Se estableció una pesquisa epidemiológica retrospectivaalrededor del caso índice, que permitió confirmar clínica y serológicamente otros ochocasos de dengue relacionados con el mismo foco; se determinó también que el casoprimario había ocurrido el día 4 de enero de 1997. La infección de este paciente debehaber ocurrido durante la segunda quincena de diciembre de 1996.

Además de la vigilancia serológica, se estableció la vigilancia virológica con elpropósito de detectar la introducción de un nuevo serotipo. En esta ocasión la epidemiafue producida por el dengue 2, identificado por aislamiento viral y por métodomoleculares.

Con el objeto de conocer la magnitud y el comienzo de la epidemia, se revisaronlos registros de los pacientes atendidos desde el 1 de noviembre de 1996 hasta el 28 deenero de 1997 en los servicios de urgencia de las unidades hospitalarias de la ciudad. Esacifra sobrepasaba las 60.000 atenciones. De los pacientes con alguna sospecha clínica dedengue (virosis, erupción, artralgia, mialgia, otros), 592 podrían haber correspondido acasos sospechosos de dengue. Estas personas fueron visitadas en sus domicilios y,mediante una encuesta clínico-epidemiológica, se determinó que el número de casos era a154. De estos, se logró tomar una muestra de sangre para estudios serológicos a 143, sinhaberse detectado la presencia de anticuerpos IgM específicos a dengue en ninguno deellos. Por otra parte, también se revisaron los registros de atención médica de lasinstalaciones turísticas ubicadas en áreas aledañas al foco inicial y no se encontraron casossospechosos de dengue. Estos hallazgos, así como los obtenidos por medio de lavigilancia seroepidemiológica que se mantiene para rubéola y sarampión (frente a todoniño que presenta fiebre y erupción, cuyas muestras son procesadas a su vez para dengue)y los resultados de la vigilancia pasiva de Aedes aegypti que se mantiene en todo el paísdesde 1982, permitieron afirmar que se trataba de una epidemia limitada al municipio deSantiago de Cuba y que se había detectado en sus inicios.

Inicialmente, las acciones de lucha antivectorial estuvieron limitadas por la

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insuficiente disponibilidad de los recursos necesarios (plaguicidas, motomochilas, personalcon experiencia en las operaciones de fumigación, entre otros), lo que hizo que el brote nopudiera ser abortado a pesar de su temprana detección. Ya en el mes de mayo, casi latotalidad de las áreas de salud urbanas notificaban casos.

Mediante búsqueda clínica activa se detectaron durante toda la epidemia un totalde 17.259 casos sospechosos. El 13 de junio se detectaron 757 casos febriles, lo queconstituyó el día de más alta incidencia de estos casos. Se obtuvo una muestra de sueroen los primeros 5 a 10 días del comienzo de la fiebre de 10.024 de los casos,confirmándose la presencia de anticuerpos IgM en 3.012 pacientes (30%). De estos, 205pacientes fueron clasificados como FHD/SCD, 12 de los cuales fallecieron (todosadultos). En el mes de octubre la epidemia estaba controlada, aunque con posterioridad seprodujeron casos esporádicos. El último caso se notificó el 13 de noviembre de 1997.

Como consecuencia del bajo porcentaje de confirmación serológica de los casos,se realizaron evaluaciones clínico-epidemiológicas rápidas entre pacientes hospitalizadoscon un diagnóstico presuntivo de dengue. Así se halló que una proporción significativapresentaba manifestaciones respiratorias. Cuando se estudió una muestra de 41 suerospareados de pacientes en los que los estudios serológicos para dengue fueron negativos, seencontró que 29,3% eran positivo al virus de la influenza (A y B) y adenovirus. Por otraparte, se detectó un brote de herpangina que afectó fundamentalmente a niños de las áreasde salud Municipal y López Peña, así como un incremento en la circulación deestreptococo, que provocó un aumento de cuadros de amigdalitis y escarlatina.

Las tasas más bajas se presentaron en los niños y adultos mayores de 65 años deedad. La baja incidencia entre los niños podría estar deberse a la presentación de unafrecuencia más alta de casos asintomáticos en este grupo. Entre los adultos mayorespuede ser que haya un mayor número de personas con anticuerpos al dengue 2.

Los síntomas y signos más frecuentes observados en los 205 casos de FHD/SCDfueron la fiebre o antecedentes de fiebre (100%); los sangramientos (100%); la cefalea(91,2%); el dolor abdominal (86%) y las mialgias (75%). En 31 casos (15,1%) sepresentó choque, síntoma que se presentó en el total de los fallecidos. El 62% de lospacientes mostró leucopenia; 100%, trombocitopenia; 68,8%, ascitis; 64%, edemavesicular constatado mediante diagnóstico ultrasónico, y 30,4%, derrame pleural. Entodos los casos de FHD/SCD hubo hemoconcentración demostrada por aumento dehematocrito (> 20%) o por presencia de derrames en las serosas; 52,9% presentóhepatomegalia y 38,2%, vómitos. El 51,2% de los casos fueron hombres; el caso másjoven fue de 17 años de edad y el más viejo de 66; la edad promedio fué de 34 años y laedad modal, de 27.

Con el objetivo inicial de aislar a los pacientes en áreas libres del vector y romperasí la cadena de transmisión, y para mantener una estrecha vigilancia clínica de los casosdada la posibilidad de evolución a FHD/SCD, se decidió hospitalizar a la totalidad de loscasos sospechosos. Así, 13.594 pacientes fueron hospitalizados en unidades hospitalarias

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(79,0%); el resto se atendieron con la modalidad de ingreso domiciliario, con seguimientoy control de los médicos de familia que realizaban la búsqueda activa de casos febriles yenfermos clasificados como probables. Estas acciones permitieron el diagnósticooportuno y el ingreso temprano de la mayoría de los casos. Se activaron y pusieron enmarcha cuatro policlínicas principales de urgencia de la ciudad y se reforzó el transportesanitario para el traslado de pacientes. Se incrementó la disponibilidad de camas paracasos de dengue, hasta un total de 2.202, 88% de ellos para adultos. En los dos hospitalesgenerales de la ciudad, el Saturnino Lara y General de Santiago de Cuba, se habilitaronsalas de vigilancia y tratamiento para casos con signos de alarma de FHD/SCD, lo quepermitió prevenir mediante una terapia hidratante la evolución hacia complicaciones yformas graves de cientos de pacientes. De igual forma, se dispuso de cinco unidades decuidados intensivos, una de ellas pediátrica, para la atención de enfermos graves.

Cuba mantiene su política de erradicación del vector, a pesar de que este objetivono se ha alcanzado. Es obvio que, desde el punto de vista epidemiológico, el país sediferencia de la mayoría los países de la región en que se mantuvo libre de la enfermedadpor más de 15 años. La infección secundaria vuelve a observarse como factor de riesgoprincipal para el desarrollo del dengue hemorrágico. La raza blanca vuelve aparecer conmayor riesgo desarrollar el cuadro de FHD cuando se compara con la negra. Las tasas decasos graves aumentaron hacia el final de la epidemia, reforzando la hipótesis de unposible aumento de la virulencia a medida que el virus hace pases sucesivos hombre-mosquito, quizás por una mayor eficiencia en el fenómeno de la inmunoamplificación.Sorpresivamente, se demostró la presencia relativamente frecuente de casos de FHD enpersonas cuya primera infección por dengue había ocurrido, sin lugar a dudas, entre 16 y20 años antes. Esto demuestra que el riesgo de FHD se puede mantener al menos por eselapso y quizás de por vida.

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VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

1. Desde el punto de vista epidemiológico, el dengue y dengue hemorrágico se mantienencomo un problema de salud en Centroamérica, México y la República Dominicana.Las áreas infestadas y los índices de infestación por Aedes aegypti han experimentadoun aumento significativo. Circulan los cuatro serotipos del virus, lo que determina laaparición de epidemias de dengue clásico y dengue hemorrágico que tienenrepercusiones socioeconómicas considerables en los países afectados.

2. De los nueve países representados, sólo la República Dominicana carece de un

programa nacional de lucha contra el Aedes aegypti, lo que significa que no seimplementa el Plan Continental.

3. De los 8 países que han implementado el Plan Continental, y aunque algunos tienen

áreas en diferentes etapas, desde el punto de vista nacional, sólo 2 países se encuentranen la etapa II del Plan (Panamá y Belice), 6 se encuentran en la etapa I (Costa Rica, ElSalvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y México) y la República Dominicana aúnno puede ser incluida en la etapa I.

4. La organización y jerarquización de los programas constituye una responsabilidad

directa de los ministerios de salud, si bien funcionan de manera descentralizada eintegrada a los servicios locales de salud. La conducción técnico-normativacorresponde al equipo central del ministerio de salud. Sólo en Panamá y México seseñaló la existencia de una comisión interinstitucional (gubernamental y nogubernamental) que asesora, coordina y evalúa las acciones del programa nacionalcontra Aedes aegypti.

5. La situación operativa de los programas es muy variable entre los países, pero en

general se observan pocos progresos en los aspectos de saneamiento ambiental,comunicación social y participación de la comunidad. En el control del vector existeun plan escrito en la mayoría de los países, pero se siguen dedicando grandes recursosal control de brotes y epidemias (“acción apaga incendios”) cuando estos ya estáninstalados, lo que no ocurre en los períodos interepidémicos.

6. La vigilancia epidemiológica activa, aunque sistemática en la mayoría de los países, no

siempre se aplica con criterio de estratificación como instrumento para la detecciónprecoz de brotes. Solo en Panamá se ha implementado la vigilancia proactiva. Enforma general, se está dando un mejor uso al laboratorio diagnóstico.

7. La investigación operativa es mínima o no se realiza, por lo cual no se busca respuestaa los problemas que obstaculizan la marcha de los programas. Se requieren nuevosmétodos y combinaciones de métodos de control del vector que sean de bajo costo yaplicables en los países de la subregión. El taller consideró que este capítulo es de

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suma importancia para la implementación y ejecución del Plan, por lo cual se elaboróuna lista de propuestas de investigación según componentes que se incluyen en esteinforme (véase en el anexo el 2, punto 1).

8. La participación de la comunidad en las acciones de control del vector es mínima y

muy poco evaluada en la mayoría de los países. Se consideró que no existe unaasesoría técnica de especialistas que diseñen técnicas de mercadeo, comunicación yestudios de la comunidad de manera profesional, para la participación masiva de lapoblación en actividades de prevención del dengue y en el control de Aedes aegypti(anexo 2, punto 2).

9. La reforma del sector salud y el proceso de descentralización que se produce en todos

los países ha tenido una influencia variable en la ejecución de los programas de controldel dengue y del combate de Aedes aegypti. Hubo acuerdo en cuanto al impactonegativo que ha resultado en algunos casos, y sobre la necesidad de profundizar eneste aspecto y estudiar en cada caso cuáles son los efectos negativos que tiene elproceso para el programa. En la actual fase de transición, se observa que hayestructuras que no están debidamente preparadas y capacitadas para asimilar ladescentralización y el proceso de reajuste (anexo 2, punto 3).

10. La colaboración subregional entre países se consideró de alta prioridad para garantizar

el éxito de la implementación y ejecución del Plan Continental. Todos los paísesrepresentados hicieron propuestas de mecanismos de comunicación, intercambio deinformación, colaboración técnica y operativa para trabajar en un marco subregional,con miras a una mejor implantación y desarrollo del Plan Continental (anexo 2, punto4).

11. La capacitación del personal se ha catalogado como muy deficiente en todos los

niveles de la estructura de salud de los países representados. Con algunasexcepciones, no existen planes, personal calificado, guías de capacitación en cada áreade trabajo ni recursos para financiar estas actividades. Se consideró la necesidad deevaluar guías técnicas, sencillas y de fácil interpretación que estén disponibles en elplazo más breve para la capacitación del personal de trabajo en el nivel operativo local(anexo 2, punto 5).

12. En el análisis de los gastos y costos del programa para los años 1996-1997 y las

propuestas de gasto para 1998–1999, se destaca que entre 1996 y 1997 los gastospresentan muy poca variación, y los recursos solo aumentaron en los países quetuvieron epidemias, a modo de “apaga incendios”. El gasto en insecticidas sigueconstituyendo la actividad prioritaria y se dedican pocos recursos a otros componentesdel programa, como la comunicación. No se prevén incrementos importantes degastos para el bienio 1998-1999.

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Recomendaciones - Plan de Acción 1998-1999

1. Recomendaciones a los delegados de los países

• Que las conclusiones y recomendaciones de este taller subregional sean entregadasa las autoridades de los ministerios de salud correspondientes, con el propósito deque conozcan los obstáculos que presenta la implementación y ejecución del PlanContinental y se asegure el plan de acción para el bienio 1998-1999.

• Teniendo en cuenta el estado actual de la implementación y ejecución del PlanContinental, cada país debe elaborar un plan de acción y asignar los recursosnecesarios para garantizar su ejecución.

2. Recomendaciones a los programas de control

• Continuar trabajando en la implementación y ejecución del Plan Continental, dandouna mayor divulgación de su contenido e involucrando a otros ministerios yorganismos gubernamentales y no gubernamentales en su participación y apoyo alas actividades de lucha contra el dengue y el mosquito Aedes aegypti.

• Crear las comisiones interinstitucionales que coordinen y evalúen periódicamentelas acciones del plan en cada uno de sus componentes.

• Incrementar y estudiar al mismo tiempo las técnicas más modernas y eficaces paralograr una mayor participación de la comunidad en las actividades de prevencióndel dengue y control del mosquito Aedes aegypti.

• Elaborar un plan de capacitación del personal de salud y de la comunidad con baseen la estratificación del problema en el país, y asignar los recursos financierosnecesarios para garantizar el plan (anexo 2, punto 5).

• Realizar un levantamiento del estado actual de la reforma del sector salud(descentralización) en el país y focalizar aquellos componentes del plan que estánsiendo afectados negativamente por ese proceso (anexo 2, punto 3).

• Elaborar un plan de investigaciones operativas de acuerdo con la situación delprograma y seleccionando los aspectos que realmente sea necesario investigar; darun orden de prioridad para el bienio y garantizar los recursos necesarios para laejecución del plan de investigaciones (anexo 2, punto 1).

• Continuar o iniciar trabajos bilaterales o subregionales en zonas fronterizas paraacciones conjuntas de control del dengue y lucha contra Aedes aegypti.

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3. Recomendaciones a la OPS

• Que haga llegar el informe del Taller Subregional de Centroamérica, México y laRepública Dominicana a los países participantes y promueva su discusión en elseno de los ministerios de salud con el propósito de que se elaboren planesnacionales de acción para el bienio 1998-1999.

• Que en 1999 designe un grupo de expertos que tenga a su cargo la elaboración deun manual de normas, métodos y técnicas de fácil interpretación y aplicación en losniveles operativos para la prevención y el control del dengue, así como delcombate del mosquito Aedes aegypti.

• Que designe un grupo de expertos en comunicación social que estudien yrecomienden a los países las técnicas más modernas, eficaces y prácticas paralograr una mayor participación y educación de la comunidad en la prevención ycontrol del dengue y en las actividades de combate del mosquito vector.

• Que convoque una reunión donde participen los países cuya reforma del sectorsalud esté más avanzada, con el propósito de evaluar el efecto que el procesopuede tener en la fase de transición en los programas de lucha contra el mosquitovector.

• Que apoye a los países de la subregión para captar fondos externos para apoyarprogramas de prevención y control del dengue y de combate al mosquito Aedesaegypti.

• Que mantenga el monitoreo de la implementación y ejecución del Plan Continentaly la inclusión del tema en la agenda del consejo directivo de la OMS de los años1998 y 1999.

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ANEXO 1. PLAN CONTINENTAL DE AMPLIACIÓN E INTENSIFICACIÓN DEL COMBATE AL AEDES AEGYPTI: OBJETIVOS, META, ETAPAS

I. Objetivos

El Plan Continental tiene como objetivo el incremento de las acciones de combateal Aedes aegypti para alcanzar niveles de infestación cercanos a cero, con miras a su futuraerradicación.

II. Meta

La meta del Plan Continental para el combate al Aedes aegypti será interrumpir latransmisión del dengue en el Continente Americano, a través de la reducción de las áreasinfestadas por Aedes aegypti.

III. Etapas

1. Evitar epidemias de dengue, dengue hemorrágico y fiebre amarilla urbana, pormedio de la vigilancia epidemiológica y el combate del Aedes aegypti en las áreasde alto riesgo.

2. Evitar brotes de dengue reduciendo la infestación del Aedes aegypti a < 1,0% delas viviendas infestadas.

3. Interrumpir la transmisión del dengue.

4. Erradicar el mosquito Aedes aegypti.

5. Vigilar la reinfestación de áreas libres del vector.

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ANEXO 2. RESULTADOS DE LA DISCUSIÓN DE LOS GRUPOS DE TRABAJO

1. INVESTIGACIONES

Se discutió la importancia de la investigación operativa para dar respuesta a losproblemas e interrogantes que los programas de combate al vector vienen presentando ensu desarrollo en toda la Subregión. Se identificaron así los aspectos de posibleinvestigación en varios de los componentes del programa.

a. Virología

• Evaluar alternativas de diagnóstico (kits comerciales) en apoyo de centroscolaboradores de la OMS con posibilidad de preparar paneles de sueros paraevaluación.

• Evaluar el uso de papel filtro para tomar muestras para realizar Mac-Elisa.• Estimular la caracterización genotípica de los serotipos circulantes.• Correlacionar el serotipo circulante con la gravedad clínica del dengue

hemorrágico.• Utilizar técnicas diagnósticas avanzadas, como inmunohistoquímica y PCR,

para la comprobación etiológica de dengue hemorrágico, particularmente enlos casos fatales.

• Estudiar la presentación clínica-laboral de los casos sospechosos de denguehemorrágico tomando en cuenta los criterios de la OMS.

• Realizar estudios de factores de riesgo para dengue hemorrágico, tales comoraza, enfermedades asociadas, infecciones previas y otros.

• Realizar estudios sobre la frecuencia de infecciones secundarias y denguehemorrágico.

• Evaluar el grado de viremia (3-5 días).

b. Comunidad

• Estimular las investigaciones sociales siguiendo un criterio de estratificaciónpara la prevención y control del dengue.

• Integrar en los equipos técnicos a los científicos sociales para diseñar lasestrategias para el manejo y control del dengue.

c. Vector

• Promover la evaluación de la susceptibilidad del mosquito a los insecticidas.• Evaluar la eficacia del control biológico de los vectores.• Determinar en cada zona geográfica los tipos de recipientes que producen la

mayor cantidad de adultos, su abundancia y actividad estacional y supermanencia en el tiempo.

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• Montaje de técnicas enzimáticas para detección de resistencia.• Promover el manejo de modelos predictivos como herramienta para la toma de

decisiones.• Investigar el uso de nuevas alternativas de control (uso de insecticidas de

acción residual intradomiciliar, acción fumigante y otras).• Investigar el papel de Ae. albopictus en la transmisión de dengue en las

Américas.

d. Costos de intervención y otros

• Evaluar la utilidad de los indicadores entomológicos utilizados, así como lanecesidad de nuevos diseños.

• Definir los costos de una epidemia, control del vector, educación ycomunicación social y establecer el costo-beneficio de las intervenciones.

2. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Actualmente, otros programas han logrado cambios importantes en la participacióncomunitaria, por ejemplo los de vacunación y antitabaquismo. En ambos casos se hanestablecido reglas de participación muy precisas; es decir, antes se vacunaba casa por casa,ahora la persona lleva a sus niños a puestos de vacunación. Asimismo, hoy existen cadavez más espacios libres de tabaco. En el caso del control de vectores se consideró que lasexperiencias dirigidas a fomentar la participación comunitaria se han incrementado, noobstante:

• No se han evaluado sistemáticamente.

• Son más anecdóticas que acciones en progreso.

• Se sigue dando preferencia al uso de insecticidas y equipos y a la operación directa decontrol.

• La participación comunitaria no ha logrado la prioridad que requiere y no se haintegrado a los expertos para lograr esa participación.

Hubo acuerdo en que la estrategia de participación comunitaria debe desarrollarse pormedio de:

• la creación de la necesidad de disponer de espacios familiares libres de larvas ymosquitos y de evitar los criaderos.

• el establecimiento de un plazo en que se desarrollen las acciones y se evalúe suimpacto.

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• la conducción de las actividades por expertos en el tema, educadores y comunicadoressociales.

• el aumento de la inversión en este rubro.

• el aprovechamiento de programas existentes, como el de espacio saludable, y elestímulo a la participación de otros ministerios, tales como educación, y laincorporación de temas de este tipo en los planes de estudio.

3. REFORMA DEL SECTOR SALUD

Considerando el proceso de modernización y reforma del estado que está enmarcha en los países de la Región de las Américas, y con base en la búsqueda de laequidad con eficacia y eficiencia y cumpliendo los principios de democracia, solidaridad,universalidad, integración, intersectorialidad y participación comunitaria, se concluyó queel proceso ofrece tanto oportunidades como dificultades para la aplicación del PlanContinental.

Dificultades

• La reforma es más administrativa que técnica.

• Falta de recursos y de asignación operativa, sobre todo para los medios operativos.

• Insatisfacción de la comunicación de los servicios de prevención y atención.

• Ausencia de participación y conceptualización del personal de salud y otrasinstituciones vinculados al sector sobre la visión, misión y objetivos de la reforma.

• Falta de continuidad, por cambios frecuentes de los niveles gerenciales, de laestructuración de estrategias para la reforma del sector adoptada por los países.

• Uso de tecnologías obsoletas que limitan la eficacia y eficiencia del proceso dereforma.

• Falta de aplicación de criterio de costo/efectividad para la toma de decisiones yevaluación de la gestión.

• Ausencia de una integración efectiva de los servicios de control de vectores con elresto de los programas del sector.

• Limitación en la cobertura y calidad de los servicios de diagnóstico clínico, delaboratorio, de notificación, terapéuticos y medidas de control vectorial y en lapromoción para el cambio de actitudes y la incorporación de comportamientossaludables.

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• Ausencia de un presupuesto estable de acuerdo con las necesidades para satisfacer lasprioridades del programa.

• Falta correspondencia entre la reestructuración del sector y la organizaciónadministrativa y política adoptada por otros sectores y el estado.

• Falta de rectoría, regulación y normatividad de los ministerios de salud para el sector.

• Presencia de indicadores desfavorables de las condiciones de salud de la población yaparición de brotes de enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes, como eldengue.

• Falta de marco legal que regule y apoye la gestión y ejecución de las acciones de losministerios de salud y, en particular, del Programa de Control de Aedes aegypti yDengue.

• Falta de convenios para las acciones concertadas dentro y fuera del sector, tanto anivel nacional como con agencias y organizaciones no gubernamentalesinternacionales.

• Ausencia de la definición de perfiles ocupacionales y normas técnicas y administrativasque fortalezcan los programas de control de enfermedades de transmisión vectorial enlos diferentes niveles de atención de la salud.

• Necesidad de mayor capacitación en las disciplinas relacionadas con las enfermedadestransmitidas por vectores.

Oportunidades

• Convencimiento de la problemática y de las medidas técnicas necesarias para el controlo erradicación del vector y el control del dengue.

• La experiencia para el control de Aedes aegypti, la prevención y control del dengueestá disponible en todos los países.

• Existen recursos técnicos capacitados para enfrentar situaciones de emergencia.

• Hay reconocimiento político del problema del dengue.

• Existen planes de contingencia frente a la posibilidad de una epidemia de dengue.

• Por medio de la solidaridad internacional se pueden movilizar recursos humanos ytécnicos y limitados recursos financieros,

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• Existe una capacidad diagnóstica de laboratorio para la confirmación yserotipificación.

• Existe capacidad técnica para el conocimiento de la biología/bionomía para el controldel Aedes aegypti y Ae. Albopictus.

Se recomendó finalmente que los gerentes de los programas de lucha contra eldengue en los ministerios de salud aprovechen la posibilidad que brinda el proceso demodernización y reforma empresarial en los países para lograr una verdadera inserción eintegración descentralizada hasta el nivel local de los programas de control deenfermedades transmisibles, para hacerlos más eficientes con una mayor connotaciónpolítica, administrativa y técnica en beneficio de la salud de la población.

4. COLABORACIÓN ENTRE PAÍSES

Para esta colaboración se mencionaron las áreas y actividades siguientes:

a. Sistema subregional de vigilancia epidemiológica del dengue

Elaboración de un boletín mensual, bimensual o trimestral que, además de contenerla información de morbimortalidad por dengue clásico y hemorrágico, contengainformación de investigaciones y material educativo. La producción del materialeducativo debe ser hecha por personal idóneo (sociólogos, comunicadores, antropólogos yotros).

b. Coordinación de actividades fronterizas conjuntas entre países

Se propone que, para facilitar el cumplimiento de las actividades conjuntasfronterizas, los organismos internacionales gestionen con los gobiernos respectivos elapoyo a los niveles técnicos para garantizar la continuidad de dichas actividades por elnivel local. La planificación y operativización de las actividades fronterizas debe ser hechapor el nivel local, incluso la participación de autoridades municipales y comunidad. Elmonitoreo y la supervisión deben ser hechos con apoyo de un nivel intermedio.

c. Uniformar y sistematizar la información a compartir

Crear indicadores específicos que puedan compartirse y que puedan sercomparables tanto internamente como entre países.

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d. Que haya intercambio de información específica

e. Que se promueva el intercambio de recursos, humanos y materiales

5. CAPACITACIÓN

A continuación se señalan las necesidades de capacitación para los diferentescomponentes del Programa.

a. Para el mejoramiento de las operaciones de eliminación de criaderos de Aedesaegypti:

• Capacitación institucional e interinstitucional multidisciplinaria, permanente y encascada, con supervisión sistemática y evaluación permanente de las medidas deprevención y control integrado.

• Capacitación continua a la comunidad en el control del Aedes y el dengue.

b. Para el control de emergencias

Capacitar en los lineamientos para elaborar de planes de emergencia eficaces yeficientes en el uso de tratamientos espaciales con equipo pesado y equipo portátil, y en eltratamiento perifocal.

c. Para la vigilancia entomológica

Capacitación del personal a nivel local en la estrategia de vigilancia entomológica através de: lineamientos sobre encuestas larvarias, diagnóstico de laboratorio deespecímenes recolectados, uso de técnicas de recolección de especímenes, uso delarvitrampas, pruebas de susceptibilidad, uso de indicadores sobre impactos, monitoría yeducación entomológica y vigilancia epidemiológica de los criaderos a nivel institucional yde grupos organizados.

d. Para la vigilancia epidemiológica

Capacitar al personal institucional sobre aspectos clínicos, de diagnóstico, atencióny tratamiento; también en la toma y manejo de muestras y diagnóstico serológico.

Incorporar a la institución rectora de salud al personal calificado necesario paraincursionar en las técnicas de promoción de la participación comunitaria, dando prioridada la producción de guías de capacitación en cada área y guías para formular planes yproyectos de control de vectores.

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ANEXO 3. LISTA DE PARTICIPANTES

Belice

Hilbert LenaresMinisterio de SaludDirector de Programa VectoresTel: (501) 02 31213Fax: (501) 02 35185e-mail: Hmjmalaria@btel,net

Hilmar Javier ManzanillaMinisterio de SaludSupervisor de Programa VectoresTel: 04:22962Fax: 02:35185

Colombia

Marcos Fidel Suárez AguderoProfesorUniversidad del ValleTel: (572)5542458e-mail: Masuarez@sinsa,univalle,edu,co

Costa Rica

José Luis Garcés FernándezMinisterio de SaludControl de Enfermedades Transmitidas por VectoresTel: (506) 2213704Fax: (506) 2213704Apdo. 2367-1000, San José

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Teresita Solano ChinchillaMinisterio de SaludJefa, Laboratorios Enfermedades Transmisibles por VectoresTel: (506) 2213704Fax: (506) 2213704Apdo. 1354-2150, Moravia

Cuba

Lus Valdés GarcíaVice-DirectorCentro Provincial de HigieneSantiago de CubaTel: (53-7) 42401e-mail: [email protected]

El Salvador

Orbelina Hernández de PalmaMinisterio de SaludColaborador Técnico EpidemiológicoTel: (503) 2210994Fax: (503) 2215150

Carlos Nicolás Figueroa LeivaMinisterio de SaludMédico SupervisorTel: (503) 4510342Fax: (503) 4517704

Guatemala

Hugo Rafael Alvarez AragónMinisterio de SaludJefe Dengue/Malaria y Enfermedades Transmitidas por VectoresTel: (502) 2321801

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Roberto E. Tello GranadosMinisterio de SaludCoordinador Regional Enfermedades Transmitidas por VectoresTel: (502) 8388404

Honduras

Arturo Maradiaga GarcíaMinisterio de SaludJefe Programa DengueTel: (504) 2378783

México

María Jiménez SantiagoSecretaría de SaludJefa, Oficina de Vigilancia EpidemiológicaTel: (525) 9198262311

Jorge Fernando Méndez GalvánSecretaría de SaludDirector Programa Nacional de VectoresTel: (525) 5749250Fax: (525) [email protected]

Nicaragua

Francisco Acevedo BolañosMinisterio de SaludDirección Enfermedades Transmitidas por VectoresTel: (505) 2894160Fax: (505) 2894160

Juan José Amador VelázquezMinisterio de SaludDirección General de Higiene y EpidemiologíaTel: (505) 2894605e-mail: [email protected]

57

Luisa A. Campos RojasMinisterio de SaludResponsable Programa de Control del Dengue y FHDTel: (505) 2894160

Soledad P. Cortés FloresMinisterio de Salud/SILAIS MasayaDirectora de Higiene y EpidemiologíaTel: (505) 222332Fax: (505) 224532

Emperatriz Lugo VillaltaMinisterio de SaludDirección de Entomología/CNDRTel: (505) 2894604Fax: (505) 2897723e-mail: [email protected]

Maritza Obando SalazarMinisterio de SaludDirectora Salud AmbientalTel: (505) 2894514

Maribel del S. Orozco PérezMinisterio de SaludDirección Control Sanitario InternacionalTel: (505) 2894605Fax: (505) 2894605

Martha F. Prado MalespínMinisterio de SaludEpidemiológa/Vigilancia EpidemiologíaTel: (505) 2897997Fax: (505) 2894312

José Enrique Solís DíazMinisterio de SaludAsesor de Comunicación y Educación en SaludTel: (505) 2660867

58

Panamá

Cornelio Campos LassoMinisterio de SaludJefe de la División de Control VectoresTel: (507) 2626486Fax: (507) 2624536

Yadira Isaza de MoltóMinisterio de SaludVigilancia EpidemiológicaTel: (507) 2274111Fax: (507) [email protected]

Evelia Quiroz RodríguezInstituto Conmemorativo GorgasJefa, Departamento de VirologíaTel: (507) 2274111Fax: (507) 2254366e-mail: [email protected]

República Dominicana

Guillermo Enrique GonzálvezSecretario de Estado de Salud Pública y AsistenciaServicio Nacional de Erradicación de Malaria (SNEM)Tel: (809) 5369604Fax: (809) 5362281

Angel Tomás Solís MonteroServicio Nacional de Erradicación de MalariaEntomología y Control de VectoresTel: (809)5369604Fax: (809) 5362281

59

Secretaría

Luis Gerardo Castellanos B,OPS/OMSConsultor Enfermedades InfecciosasTel: (504) 2213721Fax: (504) 2213706e-mail: [email protected]

Delmín Rubén CuryOPS/OMSAsesor Enfermedades TransmisiblesTel: (505) 2894200e-mail: [email protected]

Federico Hernández PimentelOPS/OMSAsesor de Sistemas y ServiciosTel: (507) 2270082Fax: (507) 2272270e-mail: [email protected]

Marcia MoreiraOPS/OMSEpidemiológaTel: (506)2231686Fax: (506) 2338661e-mail: [email protected]

Michael John NelsonOPS/OMSEntomólogoTel: (55-61)3126508Fax: (55-61)3211922e-mail: [email protected]

Francisco PinheiroAsesor en Enfermedades TransmisiblesTel: (202) 974-3271Fax: (202) 974-3688e-mail: [email protected]

60

Rodolfo Rodríguez CruzAsesor en Enfermedades TransmisiblesTel: (202)974-3494Fax: (202) 974-3688e-mail: [email protected]

Celsa SampsonOPS/OMSTel: (502) 3322032

Mario A. Valcárcel NovoOPS/OMSEpidemiólogoTel: (503) 2235582

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