Oposicionesde Enfermera

Manual CTO

Cuidados al recin nacido sano: cuidados generales. Parmetros de desarrollo y crecimiento. Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metablicas

19 Tema

ComunidadAutnoma

del Pas Vasco

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CTO EDITORIAL, S.L., 2015

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ISBN de la Obra completa: 978-84-16403-92-9

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confi anza,en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicadaen la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modifi caciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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Priscila Villegas Vega

ndice19.1. INTRODUCCIN 1

19.1.1. Periodo de transicin 1

19.2. RECIN NACIDO SANO 3

19.2.1. Caractersticas morfolgicas del neonato 3

19.2.2. Caractersticas fi siolgicas del neonato 9

19.2.3. Valoracin del neonato 11

19.3. CUIDADOS GENERALES 13

19.3.1. Identifi cacin del recin nacido 13

19.3.2. Profi laxis e infecciones 14

19.3.3. Higiene y seguridad 15

19.3.4. Cuidados del cordn umbilical 15

19.3.5. Establecimiento del vnculo afectivo 16

19.3.6. Iniciacin de la lactancia materna 16

19.3.7. Otoemisiones 17

19.3.8. Sueo y descanso 18

19.4. PARMETROS DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO 18

19.4.1. Factores exgenos y endgenos que infl uyen en el crecimiento y desarrollo 18

19.4.2. Periodos de crecimiento 19

19.4.3. Crecimiento y desarrollo fsico 20

19.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos 20

19.4.5. Crecimiento y desarrollo psquico 21

19.5. DETECCIN PRECOZ DE ENFERMEDADES CONGNITAS Y METABOLOPATAS 22

19.5.1. Hipotiroidismo congnito 23

19.5.2. Fenilcetonuria 23

19.5.3. Fibrosis qustica 23

BIBLIOGRAFA 23

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19.1. INTRODUCCIN

La neonatologa (del griego neos, nuevo, del latn natus, nacido, y del grie-go logos, estudio) es la ciencia que estudia el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 das de vida.

El desarrollo de los diversos estudios en el recin nacido fomenta el conoci-miento de los problemas ms frecuentes durante este periodo, sus causas, su tratamiento y sus repercusiones. Dada la importancia que tiene el hecho de que una adecuada asistencia contribuya signifi cativamente a la dismi-nucin de la mortalidad del recin nacido (RN) y una mejora de calidad de vida, la enfermera juega un papel decisivo. Por ello, es necesario conocer los principios bsicos en los que se fundamenta la atencin especializada del neonato.

La tasa de supervivencia en el recin nacido se ha incrementado en los ltimos 30 aos. La mortalidad neonatal supone hasta el 50% de la mor-talidad infantil en nuestro medio y, dentro de la mortalidad neonatal, el 85% muere en la primera semana de vida, y de stos un 40% el primer da de vida.

19.1.1. Periodo de transicin

El recin nacido lleva a cabo un proceso de adaptacin de la vida intrauterina a la extrauterina y sufre unos cambios en el mecanismo de sus funciones fi -siolgicas, denominado periodo de transicin, el cual se trata de un conjun-to complejo y ordenado de trastornos fsicos y qumicos a los que se ve sometido el recin nacido.

El medio fetal es lquido. El intercambio gaseoso se realiza a travs de la placenta. Asimismo, la alimentacin se lleva a cabo por la va vascular y la placenta se encarga de la renovacin de los productos de desecho. En la transicin, tras los trastornos qumicos de la sangre, como la disminucin de la temperatura corporal, los estmulos sensoriales y fsicos que afectan a la funcin respiratoria, etc., el neonato pasa a la funcin pulmonar de intercam-bio gaseoso, a una nutricin intermitente y a la digestin intestinal. Consecu-tivamente se inicia la existencia dependiente de otros procesos: circulacin no fetal, sistema inmunolgico, sistema urinario, sistema neurolgico, etc.

19.1. Introduccin19.2. Recin nacido sano19.3. Cuidados generales 19.4. Parmetros del desarrollo y crecimiento19.5. Deteccin precoz de enfermedades

congnitas y metabolopatas

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El conocimiento de estos cambios es fundamental para la de-teccin precoz de cualquier patologa y su respectivo trata-miento. Cuanto antes se constaten las diversas anomalas, me-nores sern las secuelas para el recin nacido.

A. Cambios respiratorios fetales

Los movimientos respiratorios fetales estn presentes desde la undcima semana de gestacin. No son continuos y slo se producen cuando el feto est dormido en la fase REM. El feto tiene los alveolos colapsados, ya que contienen lquido que se va secretando y sintetizando por el propio pulmn. La presen-cia de lquido pulmonar fetal (LPF) contribuye al desarrollo del pulmn y ste a su vez a la formacin del lquido amnitico. La formacin de lquido amnitico se inicia desde la 22 o 23 se-mana de edad gestacional y va madurando progresivamente. Mediante el anlisis bioqumico del lquido amnitico se puede valorar la madurez pulmonar.

La correcta adaptacin respiratoria lleva a cabo los siguientes procesos: La evacuacin del lquido pulmonar: el lquido disminu-

ye su produccin al iniciarse el trabajo de parto, dejando de producirse a partir del nacimiento. El drenaje se realiza a travs de las vas respiratorias superiores y por la va linfti-ca. La presin torcica ejercida por la conduccin del canal del parto permite la entrada de aire y la evacuacin de l-quido. Con la primera inspiracin se fuerza el paso hacia el

espacio intersticial, donde pasa a la circulacin sangunea y linftica.

Establecimiento de una respiracin continuada y efec-tiva: el principal estmulo trmico es el enfriamiento brus-co del recin nacido, que origina un impulso sensorial en la piel que se transmite al centro respiratorio. La acidosis forma parte del cambio qumico ms importante, la sangre pobre en oxgeno y rica en CO2 origina impulsos que esti-mulan el centro respiratorio. Con el nacimiento y el campla-je del cordn umbilical se establece un patrn respiratorio estable.

Formacin de la capacidad residual funcional: en la pri-mera inspiracin entra todo el aire a los pulmones, pero du-rante la espiracin no sale todo el aire. Se va desarrollando la capacidad residual funcional, permitiendo que cada res-piracin resulte menos costosa al neonato, ya que requiere menos presin. Debido a la existencia del surfactante en los pulmones se favorece la estabilidad de los alveolos a no colapsarse. El surfactante, una lipoprotena compuesta por fosfolpidos, lpidos neutros y protenas, sirve como estabi-lizador de los alveolos disminuyendo la tensin superfi cial de stos.

B. Cambios hemodinmicos

La circulacin fetal se desarrolla simultneamente a la pul-monar para la funcin del intercambio gaseoso. En la vida fe-tal, la sangre oxigenada llega a travs de la placenta y, luego,

Figura 19.1. Circulacin fetal y extrauterina

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a travs de la vena heptica y del conducto venoso de Aran-cio hasta la vena cava inferior y, desde all, hasta la aurcula derecha. La mayor parte de esta sangre pasa por el foramen oval (FO) de nuevo hacia la aurcula izquierda. Una pequea parte de la sangre procedente de la aurcula derecha, pasa a travs de la vlvula tricspide hasta el ventrculo derecho y sale por la arteria pulmonar. Sin embargo, por las elevadas presiones de las ramas de las arterias pulmonares, la sangre se desva por el ductus arterioso mezclndose en la aorta con la sangre que proviene del ventrculo izquierdo. La sangre de la aurcula izquierda, mezcla de la que proviene del foramen oval y de la que llega de venas pulmonares, pasa a travs de la vlvula mitral al ventrculo izquierdo y se dirige a travs de la aorta y, despus, a las arterias femorales e ilacas, de donde se enva la sangre a la placenta a travs de las arterias umbilicales.

Al nacer, el recin nacido deja de producir las sustancias qumi-cas (las ms importantes son las prostaglandinas E) que dejan abiertas el conducto y ste empieza a cerrarse progresivamen-te de forma natural.

La circulacin neonatal comienza por la interrupcin de la circulacin fetal al cortar el cordn umbilical. Con la prime-ra inspiracin se expanden los alveolos gracias al oxgeno, por lo que disminuyen las resistencias pulmonares, lo que origina que la sangre procedente del ventrculo derecho no pase por el conducto arterioso hasta la aorta sino por la ar-teria pulmonar. Las presiones de las aurculas se equilibran progresivamente y el foramen oval se cierra por yuxtapo-sicin.

El conducto venoso se cierra completamente a los 2 meses, se convierte en el ligamento fi broso del hgado. Los vasos umbili-cales se contraen y la vena umbilical se trombosa y forma parte del ligamento redondo del hgado. El cierre fi siolgico posnatal del conducto arterioso es variable y oscila desde pocas horas tras el nacimiento a algunos das.

19.2. RECIN NACIDO SANO

El conocimiento de las caractersticas del recin nacido per-mite, a la hora de realizar la exploracin, detectar problemas genticos, neurolgicos, metablicos o malformaciones con-gnitas. Se considera un RN sano cuando es a trmino (37-42 semanas de edad gestacional), parto eutcico, con peso adecuado, hijo de padres sanos y su examen fsico es asinto-mtico; no presenta malformaciones congnitas, ni enferme-dades hereditarias.

19.2.1. Caractersticas morfolgicas del neonato

A. Cabeza

En comparacin con el nio mayor, el recin nacido nace con una cabeza desproporcionada al resto del cuerpo (1/4 de la lon-gitud total); por tanto, es macrocfalo.

Los nios nacen con las fontanelas abiertas, debido a que la unin de los huesos craneales presenta unos espacios romboi-dales ms anchos, formados por tejido membranoso no osifi ca-do, denominados suturas, que unen los huesos craneales del recin nacido. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la bregmtica o anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior o lambdoidea (0,5-1 cm), en la unin de los huesos parietal y occipital. La evolucin del cierre de ambas se produce a lo largo del primer ao y medio de vida, la pos-terior suele cerrarse en los primeros cuatro meses de vida y la anterior suele hacerlo entre el noveno y el decimoctavo mes de vida (Figura 19.2).

Figura 19.2. Suturas y fontanelas del crneo de un recin nacido

Al pasar por el canal del parto, el nio puede sufrir una presin prolongada en el occipucio, originando una lesin denomina-da caput succedaneum (Figura 19.3), que se defi ne como una protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (aponeurosis). El caput succedaneum puede abarcar una zona con sutura ceflica. Esta alteracin presenta signo de fvea po-sitivo, que sirve para distinguirlo de un cefalohematoma. Se pre-senta inmediatamente despus del parto, desaparece en pocos das y no precisa tratamiento especfi co, slo observacin.

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Figura 19.3. Caput succedaneum

Otra lesin que se puede producir, menos comn, es una he-morragia de los vasos subperisticos de uno de los huesos craneales, tambin llamado cefalohematoma (Figura 19.4). Evoluciona progresivamente en las primeras 24 o 48 h de vida, no presenta signo de fvea positivo y los lmites no abarcan suturas. No precisa tratamiento, se reabsorbe entre las dos se-manas y tres meses segn su tamao. Nunca debe extraerse la sangre acumulada por riesgo de infeccin. Puede ir asociado a la anemia e ictericia tarda.

Figura 19.4. Cefalohematoma

Ocasionalmente, se encuentran en el crneo zonas de menor consistencia en los parietales y cerca de la sutura digital, aun-que si la afectacin es muy extensa, cabe valorar la posibilidad de estudio. Se trata de los craneotabes que aparecen en situa-cin de hipofosfatasia, raquitismo congnito y osteognesis no desarrollada adecuadamente.

Los signos de alarma ante la posibilidad de anomalas son: Fontanela ensanchada, tensa y sobresaliente o deprimida

en reposo. Microcefalia o macrocefalia. Suturas fusionadas (craneosinostosis).

B. Ojos

Los ojos suelen permanecer cerrados pero se abren espont-neamente. Se debe observar la simetra, el tamao y las hen-diduras palpebrales. La esclertica es generalmente blanca, no hay produccin efectiva de lgrimas y las pupilas son reactivas a la luz, contrayndose.

El control de los movimientos de los ojos, como consecuencia de la inmadurez nerviosa y muscular, provoca lo que se conoce por nistagmo o estrabismo. Ambos son hallazgos comunes en el recin nacido.

Algunos recin nacidos presentan un edema palpebral unilate-ral o bilateral durante las primeras horas de vida que desapare-ce por s slo. Tambin se pueden observar pequeas hemorra-gias conjuntivales en el recin nacido a trmino.

La supuracin purulenta, la ausencia de refl ejos o la incapaci-dad de seguir un objeto son indicadores de alteraciones que determinan una posible patologa.

C. Cara

Los fenotipos paternos determinan los rasgos faciales del neo-nato. Se pueden identifi car anomalas o facies sindrmicas ca-ractersticas, como el sndrome de Down, el sndrome de Pierre Robin, etc.

D. Orejas

La parte superior de los dos pabellones auriculares debe estar situada a la altura del ngulo externo de los ojos. Igualmente hay que constatar la existencia del conducto auditivo externo.

La capacidad de audicin se manifi esta por el refl ejo cocleo-palpebral, y consiste en el cierre de los prpados al producirse un ruido cercano. La falta de respuesta auditiva o exudado ti-co son signos de alarma.

E. Nariz

La nariz suele ser plana y chata despus del nacimiento tras el paso por el canal del parto. El examen fsico incluye la presencia de las coanas bilaterales (su ausencia unilateral o bilateral est relacionada con trastornos respiratorios importantes). Los estor-nudos son frecuentes, as como la mucosidad blanca y acuosa.

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Indican alguna patologa subyacente el aleteo nasal y la secre-cin purulenta o con sangre.

F. Boca

La valoracin de la estructura de la boca se determina con un paladar arqueado, la vula en la lnea media, el frenillo de la lengua y la observacin del labio superior.

El endurecimiento que se observa en la parte media del labio superior o callo de succin es frecuente y desaparece espont-neamente (Figura 19.5).

Figura 19.5. Callo de succin

La salivacin del recin nacido ha de ser mnima. Una salivacin continua, candidiasis (muguet) o la deteccin de malformacio-nes congnitas como el labio leporino o la fi sura palatina y el paladar hendido (Figura 19.6) son las principales anomalas que se pueden encontrar en el examen fsico de la estructura bucal.

Figura 19.6. Labio leporino y paladar hendido

La presencia de dientes al nacimiento no es frecuente y puede ocasionar problemas en la lactancia materna o riesgo de atra-gantamiento. La primera denticin comienza alrededor de los 6 a 8 meses, por lo general con la aparicin del incisivo central inferior. Al ao de vida presenta entre 6 u 8 piezas (en los casos donde el nmero de piezas es inferior no es seal de patologa). A los 2 aos habitualmente han aparecido todos los dientes de la denticin no defi nitiva. La denticin defi nitiva se adquiere durante la adolescencia hasta los 21 aos. Los primeros dientes permanentes en salir son los primeros molares y los ltimos, los terceros molares.

G. Trax

El trax presenta una forma cilndrica (forma de campana) de-bido a que su dimetro anteroposterior es igual al lateral. El tejido muscular del trax es escaso. Las clavculas del recin nacido deben palparse para detectar crepitacin por fractura; se tiene que palpar una superfi cie lisa y uniforme. Las costillas estn aplanadas (horizontales, no oblicuas). La protuberancia de la apfi sis xifoide es normal y est dbilmente insertada con el esternn. Ambos se mueven con los movimientos res-piratorios.

Las mamas han de ser simtricas. La hipertrofi a mamaria o gi-necomastia neonatal consiste en la secrecin de una sustancia lctea como consecuencia de la existencia de los estrgenos maternos circulantes. Se inicia a las 72 h y desaparece espon-tneamente.

Es posible observar malformaciones en el trax como el pectus excavatum (hundimiento del esternn en los movimientos ins-piratorios) y pectus carinatum (trax en horquilla).

H. Abdomen

El abdomen del recin nacido es globuloso y prominente como consecuencia de la hipotona de la pared abdominal y del pre-dominio de la respiracin diafragmtica. En el examen fsico se puede palpar el borde costal del bazo y 2 o 3 cm del borde heptico.

La presencia del cordn umbilical puede proporcionar mucha informacin. Se comprobar la existencia de las dos arterias (calibre inferior) y una vena (calibre superior), cubiertos por la gelatina de Wharton. Un cordn umbilical seco indica un esta-do de malnutricin intrauterino. En el caso de ser grueso y muy gelatinoso se puede deducir que la madre puede ser diabtica o lo ha sido durante el embarazo (Figura 19.7).

El cordn umbilical normal se seca en las primeras dos sema-nas, quedando en su base una herida que hasta que cicatrice est expuesta a infecciones.

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Figura 19.7. Esquema del cordn umbilical

La hernia umbilical es frecuente en los recin nacidos y no pre-cisa tratamiento. Otro fenmeno que se manifi esta con relativa frecuencia es la distasis del recto que se produce por la sepa-racin de los lados derecho e izquierdo del msculo recto ab-dominal y hace visible a lo largo de la lnea media del abdomen una protuberancia cada vez que el nio realiza un esfuerzo. Es una condicin normal del recin nacido que tampoco precisa tratamiento porque se debe a la inmadurez de la musculatura de la pared abdominal.

I. Piel y tegumentos

La piel del recin nacido a trmino est recubierta por una sus-tancia grasa blancuzca denomina vernix caseosa, presente so-bre todo en axilas, ingles y entre los dedos de las manos. La for-macin de este manto graso aparece a partir de la 25 semana de gestacin y tiende a desaparecer en la 37 semana de edad gesta-cional. Por ello, los recin nacidos pretrmino tienen este manto ms abundante. Se recomienda no retirarlo dado que sirve como capa protectora y trmica, salvo en los casos de infeccin.

La piel del recin nacido es sonrosada. Debido al fro y a la pre-sente inmadurez vasomotora se pueden observar unas zonas ms oscuras que otras. Este fenmeno se conoce como cutis marmorata. En las primeras horas de vida la acrocianosis o tinte azulado perifrico se defi ne como el color azulado en manos y pies, visible en el recin nacido, que se produce debido a la inmadurez vascular. Su mantenimiento en das posteriores in-forma de una anomala.

El fenmeno arlequn consiste en que una de las mitades del cuerpo (izquierda o derecha) o una de sus partes, adquiere sbi-

tamente un color plido separado de una lnea que permanece enrojecida y que se adquiere cuando se mueve al nio. Tras unos segundos de duracin recupera el estado normal de la piel.

En la piel se pueden observar otras peculiaridades que no in-dican ninguna patologa pero que estn presentes como, por ejemplo, la mancha monglica o de Baltz, que es un cmulo de melanocitos de la piel localizado en la regin lumbrosacra y se da, sobre todo, en los nios asiticos e hispanos; presenta un color verde oscuro, de 4 a 5 cm hasta 8 o 10 cm de tamao. En la mitad de los recin nacidos aparece el eritema txico o exan-tema toxicoalrgico fi siolgico, que consiste en un eritema ma-cular rodeando a una ppula o vescula de contenido blanco o amarillo, con gran contenido de eosinfi los.

A partir de la 16 semana de gestacin se empieza a formar el lanugo y desaparece hacia la 32 semana de gestacin. Se trata de un vello que recubre la cara, el trax y las extremidades, de tal modo que en los recin nacidos postrmino no se observar tanto lanugo como en los pretrminos.

El milium lo constituyen pequeas papilas blanquecinas (ves-culas) formadas por la obstruccin de las glndulas sebceas. Se localiza sobre todo en las alas de la nariz. No se debe elimi-nar y no precisa tratamiento.

Tambin es posible detectar en los neonatos unas tumoracio-nes benignas que son los llamados angiomas o hemangiomas vasculares. En la mayora de las ocasiones se localizan en la nuca, en plano y desaparecen en meses o aos.

Pasadas 48 h los recin nacidos pueden presentar descamacin de la piel, sobre todo en manos y pies. No est indicado un tra-tamiento especfi co, slo una correcta hidratacin.

En cuanto a las uas, al nacer sobrepasan el pulpejo de los dedos. No se deben cortar hasta los 10 das de vida y se recomienda limarlas de modo que el recin nacido no se arae a s mismo.

J. Miembros inferiores y superiores

La inspeccin de los miembros merece una atencin especfi ca para descartar traumas, malformaciones o deformidades.

El recin nacido presenta una hipertona en brazos y piernas con una ligera fl exin. La actitud que tiende a mantener est relacionada con la posicin durante el periodo intrauterino. De-bido a la posicin fetal, el recin nacido puede presentar aduc-cin del antepi o arqueamiento de la tibia. Los problemas ms habituales son las anomalas de los dedos, como el nmero su-perior o inferior de los mismos y la sindactilia. Otras malforma-ciones congnitas de las extremidades son pies zambos donde el pie se curva hacia dentro y hacia abajo (Figura 19.8).

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Figura 19.8. Pies zambos

Los huesos estn formados principalmente por cartlago. Al igual que las articulaciones, son fl exibles para la conduccin a travs del canal del parto.

El control muscular se adquiere en funcin del desarrollo del tono muscular cefalocaudal. Los temblores de labios y extre-midades cuando llora son normales en el recin nacido. Hay que prestar atencin cuando el temblor se produce durante el sueo y se acompaa de movimientos oculares porque puede ser patolgico.

En cuanto a la exploracin de la espalda, se coloca al nio boca abajo sobre la mano del examinador y se palpan las protube-rancias vertebrales. La presencia de abultamientos de consis-tencia blanda situados en la lnea media, curvatura de la colum-na y/o desarrollo anormal de las vrtebras puede indicar una anomala como, por ejemplo, la escoliosis congnita.

La exploracin de la cadera sirve para identifi car la luxacin congnita, que es una malformacin no visible y que se detecta mediante maniobras especfi cas. Los signos de alarma son la asi-metra de pliegues de los glteos y del muslo, y la limitacin de la separacin de la cadera explorada a 90 de fl exin. Existe mayor riesgo en aquellos neonatos que desarrollan un parto de nalgas, con antecedentes familiares de displasia y en el sexo femenino. Hoy en da se ponen en prctica dos tcnicas para la deteccin de la inestabilidad de la articulacin coxofemoral (Figura 19.9): Maniobra de Ortolani (reduccin): el beb debe estar

relajado y apoyado sobre una superfi cie fi rme; se fi jan las caderas y las rodillas a 90. Las caderas se examinan inde-pendientemente. El mdico coge el muslo del RN ponien-do el tercer dedo sobre el trocnter mayor y eleva el muslo para traer la cabeza femoral desde su posicin posterior lu-xada contra el acetbulo. De forma simultnea, abducien-do suavemente el muslo, se reduce la cabeza femoral en el acetbulo. La positividad del hallazgo indica al examinador la reduccin por palpacin, junto con un clic audible. Se realiza en las primeras 24 h de vida y sirve para la confi rma-cin del diagnstico.

Maniobra de Barlow (luxacin): a la inversa de la prueba anterior. Se realiza para descubrir una posible inestabilidad de la cadera, si la cabeza femoral se encuentra en el acet-bulo. Se coge el muslo del beb como en la maniobra an-terior y se aduce, aplicando una presin posterior suave. La luxacin es palpable cuando la cabeza femoral se desplaza fuera del acetbulo.

Figura 19.9. Maniobras de Ortolani y Barlow

La exploracin de la cadera se realiza hasta el ao de edad. Se debe hacer una ecografa de la cadera en el primer mes de vida, y a los 2 meses (o radiografa si es mayor de 3 meses) ante la sospecha clnica. La importancia de los mtodos mencionados radica en la utilidad del tratamiento ortopdico precoz que evi-tar problemas graves en la deambulacin. No est indicado como tratamiento el uso de doble paal.

K. Permetros antropomtricos

El peso, la talla y el permetro ceflico son los principales indi-cadores del crecimiento. Se deben valorar en relacin a la edad gestacional.

El peso normal del recin nacido sano a trmino est entre 2.500 a 4.000 g. El peso se diferencia con respecto al sexo: las nias tie-nen un peso inferior a los nios, entre 2.300 a 3.800 g; los nios de 2.600 a 4.150 g. Su control tiene que ser diario durante la estancia hospitalaria y ha de estar registrado en cada consulta mdica. El instrumento de medicin es una bscula llamada pesabebs. Los requisitos especfi cos para una buena medicin son: El peso debe estar bien equilibrado sobre una superfi cie

estable e inmvil. La superfi cie ha de ser aislante y de un solo uso, la hora ha de

ser siempre la misma (preferiblemente antes de la primera toma del da) y se le colocar desnudo y en posicin supina.

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Es importante conocer que el recin nacido sufrir una pr-dida fi siolgica mxima del 5-10% a los tres das de nacer.

Los factores fi siolgicos que justifi can esta prdida son la expulsin de meconio, la prdida de lquido extracelular, la eliminacin de vernix caseosa y, entre otras, la disminu-cin de la ingesta durante la secrecin del calostro. La re-cuperacin del peso se estima entre el sptimo y dcimo da de vida. Lo duplica hacia los 5 meses, lo triplica al ao de vida y lo cuadriplica a los 2 aos (Tabla 19.1).

La medicin de la talla consiste en encontrar la distancia ms larga desde la parte ms distal de la cabeza hasta los talones. En la talla infl uyen factores genticos, pero tambin las condicio-nes de la gestacin determinan su desarrollo. Ha de medirse en posicin decbito supino. El instrumento se llama tallmetro. El recin nacido a trmino mide 48-52 cm (media 50 cm). La evo-lucin de su crecimiento es progresiva (Tabla 19.1).

PESO TALLA

Primer trimestre 25 g/da 8 cm

Segundo trimestre 20 g/da 8 cm

Tercer trimestre 15 g/da 4 cm

Cuarto trimestre 1 g/da 4 cm

Tabla 19.1. Ganancia de peso y talla en el primer ao de vida

El permetro ceflico (32-37 cm) est directamente relaciona-do con el crecimiento y el desarrollo craneal. El instrumento que se utiliza es una cinta fl exible con la que se mide desde la zona supraorbitaria, pasando por encima de las orejas y del occipucio.

La normalidad de los datos de talla, peso y permetro ceflico se verifi ca en las curvas de crecimiento intrauterino que estn comprendidos entre los percentiles 10 y 90.

Existen tambin otros parmetros, como el permetro abdo-minal, cuya medicin se realiza en decbito supino y se mide por encima del ombligo, y el permetro torcico, que se mide en decbito supino hasta los 5 aos y a partir de esa edad en bipedestacin.

En el nio la lnea media del cuerpo pasa por el ombligo, sin embargo, en los adultos pasa por la snfi sis pbica.

L. Genitales

1. Genitales femeninos

Los labios menores y el cltoris son prominentes y suelen es-tar edematosos. Normalmente, los labios mayores cubren a

los menores y al cltoris. Esta caracterstica sirve para estimar la edad gestacional, ya que no es igual en las nias nacidas pre-trmino.

El himen es visible generalmente en el orifi cio posterior de la vagina. La uretra, en cambio, se localiza por debajo del cltoris y antes de la vagina. La presencia de secrecin mucosa entre los labios o vernix caseosa es normal. La supresin de hormonas que se transmiten de madre a feto puede producir la tincin de sangre en los das posteriores al nacimiento, denominado pseudomenstruacin. En la vagina se observan secreciones blanquecinas secundarias a la estimulacin fetal por hormonas maternas.

En las nias es muy importante informar a los padres del aseo, que siempre se realiza desde la uretra hacia el ano y nunca en sentido contrario para evitar posibles infecciones del conducto urinario.

2. Genitales masculinos

El pene tiene un tamao de unos 3 o 4 cm de longitud y un escroto pigmentado y rugoso (un pene de 1 cm de longitud es anormal y precisa estudio endocrinolgico). El pene se en-cuentra cubierto por el prepucio. Este pliegue cutneo debe retraerse con facilidad diariamente para evitar la formacin de esmegma (secrecin de las glndulas sebceas y clulas epite-liales en la zona balanoprepucial). El momento idneo para la retraccin del prepucio es durante el aseo y as se previenen infecciones bacterianas.

La ereccin del pene es bastante comn y carece de signifi -cado. La circuncisin est indicada cuando el prepucio no es retrctil hasta el punto de llegar a causar la constriccin de la circulacin y hemorragia.

En los varones la posicin, tamao, rugosidad y pigmentacin de los testculos son indicadores que sirven para determinar la edad gestacional. Los testculos descienden hacia el escroto antes del nacimiento.

En algunas ocasiones, el testculo no lo hace y permanece en el abdomen o canal inguinal. A este trastorno se denomina criptorquidia, su tratamiento es quirrgico y tiene buen pro-nstico.

Otros hallazgos menos habituales son: hidrocele (retencin de lquido que ocasiona un cambio de volumen y turgencia escro-tal), hipospadias (es la situacin anmala del meato urinario con abertura en la parte distal o base escrotal) y epispadias (es un defecto del meato urinario situado en el dorso del pene). En los dos ltimos casos el tratamiento es quirrgico y habitual-mente no constituye una emergencia (Figura 19.10).

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19.2.2. Caractersticas fi siolgicas del neonato

El desarrollo de la fi siologa de los rganos y sistemas del recin nacido durante la adaptacin a la vida extrauterina se funda-menta en diversos cambios. Algunas de las caractersticas de las diferentes estructuras y funciones comienzan despus del nacimiento. Su conocimiento ayuda a comprender la compleji-dad de los diversos procesos por los que ha de transcurrir y per-mite facilitarle, en funcin de los medios disponibles, la mejor adaptacin posible.

A. Sistema nervioso

El sistema nervioso es el rgano que dirige y coordina la mayor parte de la actividad del cuerpo. Al nacimiento es el sistema ms inmaduro. El desarrollo del SNC, el aumento de comple-jidad y la capacidad neurolgica se desarrollan durante los ltimos meses de gestacin. En el periodo intrauterino el feto muestra a travs de movimientos voluntarios e involuntarios su actividad neurolgica preparndose para la vida extrauterina: los movimientos de la pared torcica estimulan el desarrollo pulmonar; la succin, la deglucin y el refl ejo de bsqueda le preparan para la alimentacin; los movimientos de brazos y pies mantienen los miembros elsticos y fl exibles promovien-do el crecimiento muscular

Los refl ejos del recin nacido a trmino, como el parpadeo, el estornudo o la succin se adquieren de forma innata. El tono muscular activo se valora observando la respuesta del recin nacido frente a una situacin en la que debe responder.

Se distingue una serie de refl ejos que forman parte del examen motor del neonato que ayudan a determinar el grado de ma-

durez del sistema nervioso. La ausencia de algunos de estos refl ejos indica signos de anormalidad neurolgica.

Los refl ejos arcaicos son propios del recin nacido y desapare-cen a los 4 meses de vida. Son los siguientes: Refl ejo de moro: respuesta a un cambio repentino de la

cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensin y abduccin de los brazos, y abertura de manos y llanto.

Refl ejo de succin: est presente a partir de las 34 sema-nas de gestacin. Se evidencia con la introduccin de un dedo en la boca del recin nacido.

Refl ejo de presin: al presionar con un dedo sobre la pal-ma de la mano del recin nacido, ste lo agarra.

Refl ejo de los puntos cardinales: un estmulo ejercido ha-cia una direccin concreta y en una zona sensible hace que el nio voltee la cabeza hacia la direccin indicada.

Refl ejo plantar o de Babinski: cuando al nio se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico.

En la exploracin neurolgica a nivel del tronco y de los miem-bros inferiores se explora el refl ejo de la marcha automtica, el refl ejo de la escalera y el refl ejo de enderezamiento del tronco: Refl ejo de la marcha: se observa al colocar en posicin

horizontal sobre un plano fi rme, los movimientos de las ex-tremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia delante de forma automtica.

Refl ejo de la escalera: adelantando ligeramente al nio sobre un escaln sube con los dos pies.

Refl ejo de enderezamiento del tronco: al contactar con los pies una superfi cie horizontal, el nio tensa brevemente la musculatura de las piernas y el tronco.

Tambin se tiene que llevar a cabo la evaluacin de la capaci-dad para despertar, mantener la vigilia, las interacciones con

Figura 19.10. Hipospadias y epispadias

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Oposiciones de EnfermeraManual CTO

el entorno, las orientaciones visual y auditiva, la transicin de estados y la consolabilidad. En la exploracin, el RN debe ser capaz de mantenerse en estado de alerta, con una adecuada orientacin y respuesta a los estmulos. Un estado de letargo, un llanto dbil y la irritabilidad inconsolable indican que el RN no mantiene un buen estado de salud.

B. Sistema circulatorio

La circulacin fetal se interrumpe tras el cese de suministro al cortar el cordn umbilical y, por tanto, pasa a ser sistemtica y pulmonar. Durante el transcurso del cierre de las aberturas que an no se han ocluido, se pueden producir soplos funcionales (transitorios) u orgnicos (anormalidades en la formacin car-daca).

Dichas alteraciones cardacas no suelen tener trascendencia, pero es importante su conocimiento y seguimiento en las re-visiones mdicas correspondientes. La medicin del pulso api-cal se realiza en neonatos y lactantes. El foco de mxima aus-cultacin cardaca se localiza entre el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular. La frecuencia cardaca media es de 90 a 180 latidos por minuto (lpm), en re-poso. La presin sangunea arterial es baja y oscila entre 80/46 mmHg.

C. Termorregulacin

La termorregulacin se constata mediante la medicin de la temperatura corporal y no tiene variacin respecto a la del adulto. La temperatura corporal traduce el balance entre el ca-lor generado en el interior del organismo y el calor perdido a partir de la superfi cie corporal.

La temperatura del recin nacido desciende tras el nacimiento de forma brusca hasta los 35,5 C debido a la inmadurez del propio sistema de regulacin. El sistema termorregulador se origina a partir del metabolismo de la grasa parda, cuyos dep-sitos se encuentran localizados en la regin superior torcica y paravertebral, rea interescapular, cuello y axilas, y alrededor de los grandes vasos. La normalidad se consigue en cuestin de horas hasta alcanzar los 36,6 a 37,2 C.

El mantenimiento de la temperatura es una de las principales responsabilidades del personal de enfermera, por lo que se debe tener en cuenta siempre el control de la temperatura corporal, la temperatura ambiental y evitar los mecanismos de prdida de calor.

La temperatura ambiental ha de ser neutra tanto en la sala de partos como en la habitacin donde se encuentra el neonato. Depende del peso y de los das de vida, pero si se trata de un re-cin nacido a trmino, ha de estar entre 20 y 25 C; la humedad

ambiental no ha de sobrepasar el 55% ni ser inferior al 45%. El aire debe circular fresco pero sin corrientes.

La medicin inicial de la temperatura corporal consiste en la co-locacin va rectal de un termmetro con el fi n de determinar la permeabilidad del recto. El resto de las mediciones rutinarias se han de realizar por turno y en axila, para no daar la mucosa rectal.

La causa de inestabilidad trmica ms frecuente es la hipoter-mia, relacionada con la superfi cie corporal y el peso. A mayor superfi cie en relacin con la masa corporal, ms alta posibili-dad de prdida de calor.

D. Sistema respiratorio

En la vida intrauterina el feto realiza movimientos respiratorios a partir del segundo trimestre, facilitando la entrada y la salida del lquido amnitico en los pulmones. El pulmn produce un factor surfactante formado por lpidos, cuya funcin es man-tener la tensin superfi cial e impedir que el alveolo se colapse con los movimientos respiratorios. El recin nacido expulsa el lquido amnitico al pasar por el canal del parto o lo reabsorbe por los vasos linfticos.

La primera respiracin se produce tras pinzar y cortar el cordn umbilical, favoreciendo la eliminacin del dixido de carbono y la expansin de los alveolos colapsados. El recin nacido, en ocasiones, precisa la colaboracin del gineclogo o personal cualifi cado para abrir las vas respiratorias con estmulos me-cnicos, como sujetando boca abajo la cabeza del nio y gol-peando con la palma de la mano para despejar la mucosidad residual de los pulmones.

Las primeras horas de vida del recin nacido es uno de los pe-riodos ms crticos del neonato, debido al cambio sufrido tras el paso a la vida extrauterina. Las respiraciones no son regula-res y siempre se deben contar en un minuto completo. El neo-nato tiene una respiracin diafragmtica y respira por la nariz. El control de la funcin respiratoria se determina una vez que el recin nacido est tranquilo y el ambiente sea el adecuado. La frecuencia respiratoria tiene un ritmo irregular y oscila en-tre 40-60 respiraciones por minuto (rpm) en reposo. Presenta interrupciones de 5 a 8 s. En las siguientes 24 h desciende has-ta 30-50 rpm. Unos valores correctos son signos de una buena oxigenacin.

E. Sistema genitourinario

La funcin renal no se encuentra todava desarrollada, pero s est completa su estructura. La capacidad de fi ltracin de los glomrulos para la carga de agua es baja, por tanto, existe una limitacin para la concentracin de la orina. El recin nacido no

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tolera la sobrecarga de solutos (el fl ujo renal es slo una terce-ra parte que el de un adulto). Los tbulos renales, al ser ms cortos que los de un adulto, poseen una delimitada capacidad de reabsorcin de aminocidos, fosfato, glucosa y bicarbonato.

La evacuacin de la primera orina ha de ser antes de las prime-ras 24 h y no debe sobrepasar las 48 h despus del nacimien-to. Las caractersticas de la orina son de color amarillo claro o transparente e inodora.

La hematuria es patolgica, pero durante las primeras semanas de vida se confunde con la pseudomenstruacin en el caso de las nias. La concentracin de uratos amorfos por la concentra-cin de la orina tie de rojo la orina y no constituye dao renal.

El nmero aproximado de micciones diarias es 15 a 20, ya que la vejiga se vaca de forma espontnea cuando ocupa toda su ca-pacidad. El recin nacido debe orinar como mnimo 1 ml/kg/h. Es importante observar la permeabilidad del meato urinario tras el nacimiento y el manejo del aseo para evitar infecciones.

F. Sistema gastrointestinal

Las funciones del tracto gastrointestinal comienzan transcu-rrido el nacimiento. La capacidad para digerir, absorber y me-tabolizar los alimentos es limitada. El aparato digestivo est adaptado a las necesidades de alimentacin del recin nacido. La succin y la deglucin se adquieren a partir de la 35 sema-na de edad gestacional y por esta razn en raras ocasiones se puede hallar deposiciones del feto en el lquido amnitico y lanugo.

El meconio es la primera evacuacin del neonato formada por restos de lquido amnitico y secreciones de las glndulas in-testinales. Se caracteriza por ser de color verde oscuro con un aspecto pegajoso y pastoso. La evacuacin de esta deposicin se debe producir antes de las 48 h de su nacimiento y contina los siguientes 4 o 5 das. El color de las deposiciones va cam-biando progresivamente en funcin de la alimentacin. Una vez iniciada la lactancia materna, se vuelve de un color ms cla-ro o amarillo con mucosidad (estas heces se denominan tran-sicionales). Las deposiciones son entre 3 a 6 evacuaciones por da, incluso las puede efectuar por toma como consecuencia del hiperperistaltismo. La hipervagotoma intestinal es normal por la inmadurez del sistema nervioso autnomo. A medida que se va desarrollando, stas disminuyen gradualmente hasta 1 o 2 deposiciones diarias.

El estreimiento es una alteracin que se produce en los neo-natos con cierta frecuencia: una de sus causas principalmente es la inmadurez de la musculatura abdominal, aunque tambin puede aparecer con el cambio de alimentacin con frmulas adaptadas. La leche materna, adems de tener numerosas cua-

lidades, es digestiva y facilita el trnsito intestinal. En la estancia hospitalaria es necesario realizar un registro diario de la can-tidad, color y aspecto de las evacuaciones. La regularidad de las evacuaciones forma parte de la adaptacin a la vida extra-uterina, por eso es una de las responsabilidades del personal de enfermera informar a los padres sobre sus caractersticas fundamentales. Las heces muy lquidas, en pequea cantidad o pastosas y sanguinolentas son patolgicas.

La alimentacin debe iniciarse desde el mismo momento del nacimiento para la estimulacin de la produccin de leche. El llanto, el refl ejo de bsqueda y la succin son mecanismos ad-quiridos del recin nacido para pedir alimento. La capacidad gstrica es de 90 ml (el estmago es muy pequeo) y el tiempo de digestin es de aproximadamente 2 o 3 h.

Existe un dfi cit de la enzima lipasa pancretica, cuya funcin consiste en la absorcin de la grasa. Tambin el hgado pre-senta una defi ciencia para conjugar la bilirrubina, regular la glucosa sangunea y coagular la sangre. La hiperbilirrubinemia se puede presentar en el recin nacido en valores crticos du-rante los primeros das de vida y permanece de forma residual durante el periodo neonatal. A pesar de la sufi ciente funcin heptica, todava es inmadura y puede presentarse la ictericia fi siolgica, que en caso de que perdure tras los 3 o 4 primeros das en valores crticos, se habla de una ictericia patolgica y precisa tratamiento mediante fototerapia intensiva o exangui-notransfusin.

El hipo es bastante frecuente en neonatos, no es indicativo de patologa ninguna. Desaparece de forma espontnea a medida que se desarrolla el tracto gastrointestinal.

La aerofagia fi siolgica es normal en los recin nacidos y lactan-tes porque al deglutir tragan mucho aire. Pueden tener refl ujo gastroesofgico o regurgitaciones acompaados de aire tras cada toma. Se diferencia de los vmitos porque es menos can-tidad y se observa que el alimento no est digerido.

19.2.3. Valoracin del neonato

Los RN sanos, aunque no presenten ningn problema, requie-ren una serie de cuidados y procedimientos rutinarios post-natales. Se considera que las primeras 6-12 h constituyen el periodo transicional. Un neonato se considera aparentemente sano cuando es a trmino y su historia, su examen fsico y su adaptacin lo garanticen.

La valoracin en la fase inmediata al parto incluye revisin de la historia clnica de la madre, hbitos txicos, revisiones gine-colgicas, pruebas serolgicas frente a rubola, antgeno de la

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Oposiciones de EnfermeraManual CTO

hepatitis B, tuberculosis, gonorrea, infeccin por Chlamydia, sfi lis y VIH. La atencin de enfermera al recin nacido en el pa-ritorio consiste en la adecuada asistencia que debe recibir tras el parto. El objetivo es ayudar al RN a cumplir los ajustes fi sio-lgicos necesarios en la transicin de la vida fetal a la neonatal.

Los cuidados en el paritorio se basan en la coordinacin entre la asistencia obsttrica y peditrica, procurando anticiparse a las situaciones que se presenten. Antes del parto es imprescindible: La preparacin del personal y del material que precise cada

procedimiento: parto o cesrea. La restriccin de entradas y salidas que sean innecesarias

al paritorio. El lavado de manos y antebrazos es fundamental antes y

despus de cualquier manipulacin. Procurar un ambiente totalmente asptico. Mantener un ambiente trmico adecuado. La temperatura

del paritorio debe ser de 20 a 25 C. Es importante evitar las prdidas de calor. Se recibir al RN

bajo una fuente de calor adicional (lmpara de luz infrarroja o manta trmica) a 36 o 37 C.

Si el transcurso del parto es normal y no existen problemas previos, se debe procurar dejar al RN directamente sobre la piel de su madre.

Las corrientes de aire se han de evitar y las ventanas de la habitacin tienen que mantenerse cerradas.

Inmediatamente tras el parto se debe realizar una valoracin individualizada del nivel de atencin que requiera. La valora-cin de las necesidades que el RN tiene y el tipo de reanimacin se realiza segn el test de Apgar, diseado por la anestesista Virginia Apgar en 1952 (Columbia). Se valoran cinco parme-tros: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tono muscu-lar, respuesta a estmulo y coloracin (Tabla 19.2). Se inicia al primer minuto de vida, a los 5 minutos y a los 10 minutos. Si al minuto de vida tiene una puntuacin muy buena, se hace a los 5 minutos, si contina igual, no se repite a los 10 minutos. Las puntuaciones son de 0, 1 y 2 para cada uno de los parme-tros. Las puntuaciones fi nales del test son:

Apgar de 8 a 10 puntos: RN que responde en buenas con-diciones, no presenta asfi xia. No es frecuente una puntua-cin de 10 debido a que todos los recin nacidos presentan un ligero grado de acrocianosis.

Apgar de 5 a 7 puntos: RN que no responde adecuada-mente y precisa una valoracin fsica inmediatamente. Pre-senta asfi xia leve.

Apgar de 3 a 4 puntos: RN que no responde y precisa una atencin urgente con asistencia respiratoria y medicacin intravenosa. Presenta asfi xia moderada.

Apgar de 0 a 2 puntos: RN que presenta depresin respira-toria grave y requiere reanimacin cardiopulmonar activa. Mayor probabilidad de alteraciones neurolgicas a largo plazo.

Las puntuaciones de Apgar estn destinadas a monitorizar la transicin neonatal y la efi cacia de las medidas de reani-macin, y su utilidad sigue limitndose a este importante papel.

El test de Silverman Andersen valora el esfuerzo respiratorio en el neonato basado en los signos respiratorios. Al contrario que el test de Apgar la puntuacin baja es la de mejor pro-nstico.

Seguidamente a los test anteriores, se obtiene sangre del cor-dn umbilical para realizar una gasometra y una prueba de Coombs, si es precisa. Todos los RN deben evaluarse desde el punto de vista clnico y analtico (hemograma completo, he-mocultivo y protena C reactiva) aunque estn asintomticos. Una puntuacin de Apgar de 0-3 presenta un pH en sangre de cordn de ms de 7,25.

Se ha de identifi car al recin nacido mediante la colocacin de una pulsera homologada (vase Apartado de identifi cacin del RN). Se debe comprobar con pulsioximetra la correcta adap-tacin, considerndose aceptable una saturacin por encima de 95% respirando aire ambiente. Se seca y envuelve al RN con paos calientes y, si es posible, se entrega a la madre. En situa-

SIGNOS 0 1 2

Frecuencia cardaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm

Frecuencia respiratoria Ausente Regular e hipoventilacin Bueno. Llanto fuerte

Tono muscular Hipotona Discreto. Alguna fl exin de las extremidades

Bueno. Movimientos activos

Respuesta a estmulos Sin respuesta Mueca, llanto. Alguna movilidad

Tos o estornudo. Llanto vigoroso

Coloracin de la piel Cianosis Acrocianosis en pies y manos. Cuerpo sonrosado

Sonrosado

Tabla 19.2. Valoracin del test de Apgar

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ciones concretas como cesrea o complicaciones postparto inmediato donde se emplee anestesia general se espera a que la condicin general y el estado de consciencia permita el con-tacto madre-hijo.

En la planta de hospitalizacin, se verifi ca la identifi cacin y se comprueban los datos obtenidos del neonato, la evolucin del embarazo y del parto o cesrea. Durante su estancia se llevarn a cabo los cuidados de enfermera que se describen a conti-nuacin: Los recin nacidos deben ser pesados, tallados y medido

su permetro craneal, teniendo en cuenta el caput succe-daneum o la presencia de cefalohematoma que alteran la medicin.

Valorar la frecuencia respiratoria: la respiracin mantiene un ritmo irregular durante un minuto con periodos de au-sencia de respiracin de 5 a 10 s (se considera un signo de normalidad). Nada ms nacer la frecuencia respiratoria es superior a 60 respiraciones por minuto (rpm) y en horas posteriores se estabiliza.

Evaluar la frecuencia cardaca, que puede llegar a superar los 160 latidos por minutos (lpm).

Medir la temperatura, que suele ser de 37 C. No es preciso tomar la tensin arterial.

A las 48 h del nacimiento se vuelve a realizar una exploracin peditrica completa, verifi cando el peso y el porcentaje de pr-dida al nacimiento, as como que ha orinado y defecado. Se hace hincapi en signos como ictericia, letargia, irritabilidad, difi cultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones de la piel, hipotermia, hipertermia, succin, etc.

Finalmente, se repasa con los padres las dudas que tengan so-bre los cuidados y se les recuerda la primera visita al pediatra a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situacin de riesgo.

19.3. CUIDADOS GENERALES

Los cuidados han de centrarse en la familia y en el recin naci-do, con el objetivo de supervisar que el proceso de adaptacin del mismo se realice de forma normal y ayudar a los padres a comprender las caractersticas propias de este periodo y los fenmenos fi siolgicos que no ocurren en ninguna otra edad.

Se debe respetar el momento acontecido a pesar de las explo-raciones peditricas y cuidados posnatales. El seguimiento del recin nacido durante la estancia hospitalaria constituye una parte fundamental para la deteccin de problemas o cambios

que surgen en este periodo de adaptacin a la vida extrauteri-na. El estado de salud del recin nacido depende de ello.

19.3.1. Identifi cacin del recin nacido

Los recin nacidos tienen derecho a ser debidamente identi-fi cados desde el momento del nacimiento. Este derecho est recogido en el artculo 8 de la Convencin de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas (Nueva York, 20 de noviembre de 1989), ratifi cada por Espaa el 30 de noviembre de 1990.

Los objetivos de los procedimientos para la adecuada identifi -cacin y custodia de los RN son: Evitar intercambios de RN en la sala de partos. Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hos-

pitalizacin de obstetricia. Permitir la verifi cacin de forma rpida de la identidad del

RN en caso de duda. Permitir la comprobacin de la identidad del RN y de su ma-

dre en el momento del alta. Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante

posibles intercambios de RN.

El mtodo que se utiliza para la correcta identifi cacin del re-cin nacido en el mbito hospitalario consiste en la colocacin de una pulsera en el tobillo o mueca del nio y en la mue-ca de la madre desde el nacimiento (Figura 19.11). La pulsera presenta una codifi cacin numrica individual para el registro de cada neonato en la que se adjuntan los datos maternos y del nio. Esa misma numeracin la tiene la pinza del ombligo del RN y la pulsera de la madre. En el caso de parto mltiple se deber sealizar la numeracin correspondiente a la expulsin de cada feto.

Tambin se tomar la huella plantar del pie derecho del beb y la huella dactilar del dedo ndice de la madre. La Comisin de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) para la identifi cacin del recin nacido recomendaba que, dada la inefi cacia de la huella plantar, en las unidades de neonatologa y maternidad los pro-cedimientos adecuados son: propiciar la unin madre e hijo sin separaciones salvo en casos de salud, la colocacin (ponindolas en la sala de parto) de pulseras homologadas y pinzas umbilica-les estriles con la identifi cacin del RN, la toma de sangre del cordn con el consentimiento paterno, la implantacin de sis-temas de identifi cacin como huella dactilar digitalizada y con carcter voluntario, la realizacin de un carnet de identidad neo-natal con la identifi cacin neonatal de la huella dactilar.

La pulsera debe conservarse hasta el momento del alta y com-probar en cada turno el registro de entrada y salida de la habi-tacin.

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Oposiciones de EnfermeraManual CTO

Figura 19.11. Identifi cacin del recin nacido

19.3.2. Profi laxis e infecciones

Las enfermedades presentes en el medio se transmiten por va respiratoria, conducto gastrointestinal, genital y sistema tegu-mentario a travs de las fi suras. Todo el equipo sanitario que se use para la atencin del recin nacido debe ser individual y ha de estar esterilizado. El lavado de manos es el procedimiento ms efi caz para la prevencin de infecciones. El personal sani-tario implicado debe realizar esta tcnica de forma adecuada antes y despus del manejo del neonato. Se trata de evitar el contagio directo o indirecto de los microorganismos de los que se puede ser portador y que, por tanto, se puedan transmitir.

Los signos y sntomas de infeccin ms comunes son: Hiperrefl exia. Anorexia. Heces abundantes lquidas o sanguinolentas. Vmitos continuados. Letargo e irritabilidad. Petequias u otras erupciones cutneas. Secreciones en ojos, nariz u ombligo.

La mejor defensa natural es la alimentacin precoz con lactan-cia materna, ya que la leche materna presenta ventajas tanto inmunolgicas como nutricionales (cubre las necesidades b-sicas del recin nacido).

La profi laxis neonatal consiste en la prevencin precoz de las enfermedades que afectan al RN durante el primer mes de vida y se consigue mediante la anticipacin del tratamiento una vez que el nio est estable. El protocolo indica que su administra-cin se debe realizar antes de las primeras 24 h de vida.

A. Profi laxis ocular

El objetivo de la profi laxis ocular es la prevencin neonatal de la oftalma gonoccica por Neisseria gonorrohoeae y/o Chlamydia

trachomatis. Se realiza mediante la aplicacin a todos los re-cin nacidos de una pomada oftlmica de eritromicina al 0,5% o clortetraciclina al 1% o terramicina en su defecto. El uso es individual y se aplica en cada ojo sin retirar posteriormente. Se pueden usar otros frmacos como nitrato de plata 0,5-1% o po-vidona yodada al 2,5%, pero aunque ambos son efectivos sus contraindicaciones no los hacen aconsejables para el neonato y tampoco estn comercializados en esa solucin.

B. Administracin de vitamina K

La fi nalidad de la administracin de vitamina K es la profi laxis de las enfermedades hemorrgicas del recin nacido (EHR). Despus del nacimiento se administra una nica dosis de 1 ml va intramuscular (en el tercio externo superior del cu-driceps).

La administracin de vitamina K por va oral asegura unos n-dices de coagulacin seguros hasta los dos primeros meses de vida con varias dosis, pero no existen estudios que demuestren su efi cacia tarda.

C. Vacuna contra la hepatitis B

El virus de la hepatitis B es una de las causas ms frecuentes de hepatitis aguda y crnica. El riesgo de padecer cirrosis y carcinoma hepatocelular en los portadores de este virus es alto. La transmisin de esta enfermedad tiene lugar por va cutnea o a travs de las mucosas a partir de sangre o lquidos corporales.

La principal prevencin en estos casos consiste en la inmuno-profi laxis del recin nacido antes de las primeras 24 h de vida. Las pautas de vacunacin vigentes en el calendario 2015 de Pas Vasco son tres dosis: a los 2 meses, a los 4 meses y a los 6 meses de vida.

Las reacciones adversas son mltiples como dolor, eritema e infl amacin en la zona de administracin; en ocasiones, puede aparecer fi ebre, dolor de cabeza, nuseas y vmitos. Se deber informar a los padres de las posibles reacciones y de cmo ac-tuar ante ellas.

Su administracin se realiza va intramuscular (en el tercio ex-terno superior del cudriceps). El registro del nmero de lote, laboratorio y localizacin de la puncin forma parte de la labor de enfermera. Est contraindicado realizar la administracin de la vacuna y la vitamina k en el mismo muslo, para as ase-gurarse en caso de reaccin alrgica cul de las dos ha sido el desencadenante.

En el embarazo todas las mujeres deben someterse al criba-do para HBsAg. Si el resultado es negativo, no se recomienda

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ninguna indicacin posterior. Si durante su embarazo la ma-dre ha mantenido un posible contacto de riesgo, es necesario repetir la prueba. Si hay confi rmacin de la positividad, debe recibir inmunoglobulina de la hepatitis B adems de la vacuna recombinante de la hepatitis B y exactamente igual ocurre en el recin nacido antes de las primeras 12 h de vida y con las dosis de las prximas vacunas correspondientes al calendario vacunal normal.

19.3.3. Higiene y seguridad

Hay que tener presente que no se debe lavar al nio recin na-cido en el paritorio nada ms nacer, slo se le secar con paos calientes para retirar la sangre, meconio o lquido amnitico procurando no eliminar la vernix caseosa.

La hora del bao establece una rutina en el recin nacido, diaria y a la misma hora (preferiblemente a ltima hora de la tarde). El agua ha de estar templada, en torno a los 36-37 C. Los jabo-nes y el champ han de ser neutros (pH 5,5) y no perfumados. La zona perineal y las nalgas se pueden lavar con una esponja fi na. Se debe limpiar de la zona genital a la anal para impedir arrastrar grmenes que provoquen infecciones. El tiempo del bao no debe prolongarse y despus se seca cuidadosamente con una toalla limpia. Es importante prestar atencin durante el secado a los pliegues y a la zona que rodea al cordn para que no queden hmedos.

La cuna del bebe debe tener un colchn fi rme. Es necesario evitar almohadas, colgantes alrededor del cuello o juguetes. Durante los 3-6 primeros meses se aconseja que duerma en la habitacin de los padres para as favorecer la lactancia y los cuidados durante el sueo. Las posiciones aconsejadas son lateral o decbito supino. La habitacin donde se en-cuentre el recin nacido ha de ser tranquila, con un ambien-te limpio y una temperatura ptima. La ropa que use ha de ser cmoda, amplia y de algodn. No es aconsejable abrigar-le en exceso.

19.3.4. Cuidados del cordn umbilical

El cordn umbilical ha de estar seco y clampado por una pinza doble de plstico (clamp de Hollister) que permanecer hasta que se caiga en 7 o 15 das.

Existen diferentes mtodos para el cuidado del cordn sin que se haya demostrado mayor efi cacia de uno sobre el resto. Los estudios realizados no manifi estan la prevencin de la onfalitis, pero s una menor mortalidad por infeccin.

La solucin empleada ha de ser antisptica, por excelencia se recomienda la clorohexidina al 4%, as como el alcohol de 70. La tcnica se basa en utilizar la solucin elegida con unas gasas y arrastrar suavemente alrededor del cordn. Despus de secar bien la zona, se coloca una gasa seca alre-dedor del mismo. A ser posible el paal ha de quedar situado por debajo de la lnea media. No deben colocarse ombligue-ros o fajas.

En los neonatos estn contraindicadas las soluciones yodadas para minimizar la exposicin al yodo, debido a la posibilidad de producir elevacin transitoria de la TSH con la consiguiente alteracin del cribado de hipotiroidismo congnito.

Se recomienda que los baos no sean prolongados para no macerar el cordn y que ste a su vez se pudra. Igualmente es importante secar la zona bien tras el bao.

Al cortar el cordn umbilical en la sala de partos es importante exprimirlo para eliminar los restos de clulas y lquidos y, de ese modo, evitar posibles complicaciones.

Las alteraciones ms frecuentes que puede presentar el cordn umbilical son: Granuloma umbilical (Figura 19.12): pequeo ndulo re-

dondo muy vascular de apariencia normal en el interior del ombligo que rara vez aparece tras la cada del cordn. Pre-senta una superfi cie hmeda y secrecin serosa.

Figura 19.12. Granuloma umbilical

Hernia umbilical (Figura 19.13): es una protuberancia ha-cia afuera (protrusin) de la cavidad abdominal o de parte de los rganos abdominales a travs del rea alrededor del ombligo por un defecto del cierre de la pared abdominal. El tratamiento es quirrgico.

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Figura 19.13. Hernia umbilical

Sangrado del cordn umbilical: causado normalmente por el roce del paal.

Humedad o exudacin umbilical: presencia de hume-dad, exudacin o pus en su superfi cie. Es preciso recoger un cultivo del exudado y analizarlo. Adems es necesario vigilar los signos de infeccin: secreciones purulentas de color amarillo o verdoso, olor desagradable, infl amacin y eritema.

Desprendimiento tardo: debe desprenderse a partir del 5.-20. das como mximo.

La sangre del cordn se conserva durante dos semanas. En los casos de neonatos nacidos de mujeres Rh negativas con criba-do positivo en anticuerpos, o madre cuyo hijo present una anemia hemoltica (test de Coombs positivo) y mujeres con grupo sanguneo tipo O se realizar un examen del tipo de san-gre y una prueba de Coombs.

Tambin est indicado si el neonato presenta ictericia en las primeras 24 h despus del nacimiento o si es preciso para la deteccin de una infeccin intrauterina.

La sangre del cordn umbilical se ha consolidado como una fuente alternativa para el trasplante en pacientes peditricos. Est formada por un tipo especial de clulas que se encuentran en el organismo desde el periodo embrionario y que persisten hasta el periodo adulto (las clulas madres). Poseen la capaci-dad de autorenovacin celular, son capaces de regenerar teji-dos daados o reparar rganos malformados y forman parte de uno de los campos ms avanzados en trasplantes de mdula sea.

Actualmente son muchos los padres que desean hacer uso de dichas clulas y, por tanto, se debe facilitar toda la informacin que necesiten al respecto.

19.3.5. Establecimiento del vnculo afectivo

Establecer un primer contacto satisfactorio de los padres con su hijo, identifi car los factores que lo favorecen y los problemas potenciales que pueden presentarse forma parte del trabajo del personal de enfermera. Aunque este vnculo es algo na-tural, pueden aparecer problemas por desengao, trabajo de parto prolongado, anestesia, hijo no deseado, etc. Ante estas situaciones, se debe estar alerta y estimular a los padres a que expresen todo lo que sienten.

19.3.6. Iniciacin de la lactancia materna

Los recin nacidos sanos tienen la capacidad de succionar al nacer de forma innata; el inicio precoz de la alimentacin produce grandes ventajas en su desarrollo fsico, psquico y social. La adaptacin del aporte uterino relativamente cons-tante de nutrientes a las tomas de leche intermitentes se pro-duce de forma efi caz y rpida.

La lactancia materna es natural y aporta todos los nutrientes que ayudan a cubrir las necesidades basales del beb. Segn la American Academy of Pediatrics, es la fuente de eleccin de nutricin durante el primer ao de vida. En el embarazo, las glndulas mamarias se preparan para la lactacin. Tras el parto la liberacin de prolactina es continua y la estimulacin del pe-zn por la succin del recin nacido da lugar a la liberacin de oxitocina y la eyeccin de leche. Durante los primeros das de vida se secreta una leche ms espesa llamada calostro. ste se forma en el segundo trimestre de gestacin debido a la accin del lactgeno placentario. Los factores externos como el estrs, el dolor o la enfermedad materna afectan de forma negativa al refl ejo de la subida de leche, lo que puede producir un retraso o disminucin de la produccin de leche.

Los neonatos que se alimenten con leche materna debern hacerlo dentro de la primera hora de vida. Se aconseja que la lactancia sea a demanda siempre que no se prolongue ms de 2 o 3 h.

Las ventajas a tener en cuenta para el lactante son la facilidad de digestin, absorcin y trnsito intestinal, menor frecuencia de alergopatas, posee propiedades antiinfecciosas, etc. Los be-nefi cios maternos son menor frecuencia de cncer de mama, recuperacin fsica ms rpida, menor riesgo de desarrollar enfermedades a partir de la menopausia como osteoporosis y cncer de ovario

Los padres que decidan la lactancia artifi cial precisan frmu-las adaptadas, que deben iniciar una hora despus del na-

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cimiento. Las primeras tomas se limitan a 30 ml cada 3 o 4 h. Las necesidades metablicas del recin nacido son entre 120-130 kcal/kg/da. El metabolismo basal oscila entre 38-42 kcal/kg/da.

La tcnica correcta ha de ser lo ms cmoda posible tanto para la madre como para el recin nacido. La posicin ha-bitual de la madre es sentada con la espalda descansando en el respaldo y apoyando el pie del mismo lado del pecho sobre una superfi cie ligeramente elevada. La postura del nio entre los brazos es horizontal al pecho de la madre. En el transcurso de la lactancia la madre deber coger el pecho en C (Figura 19.14). La lactancia ha de ser a demanda (sin contar el nmero de tomas) y todo el tiempo que lo pida (sin fi jarnos en la duracin de cada toma). No es conveniente retirar al beb del pecho, sino que es preferible que ste lo suelte.

Figura 19.14. Lactancia materna

Las tomas deben realizarse en un ambiente tranquilo y relaja-do. Es importante informar a los padres de la tcnica de ama-mantamiento, la subida de leche, la utilizacin de pezoneras, los horarios, las posturas y sobre todo aclarar todas las dudas que les puedan surgir. Se debe respetar siempre la decisin de otras alternativas alimentarias siempre que sean factibles para el nio.

19.3.7. Otoemisiones

La sordera infantil debe diagnosticarse antes de los 3 meses y la iniciacin de su tratamiento hacerse antes de los 6 meses. La hipocusia infantil afecta a 5.000 de los RN vivos y el 80% est ya instaurada en el periodo perinatal.

La sordera se defi ne como la prdida o alteracin anatmica y/o fi siolgica del sistema auditivo, cuya defi ciencia provoca una discapacidad para or. Las pruebas diagnsticas para la valoracin del desarrollo auditivo son obligatorias en el Pas Vasco, mediante el programa de deteccin precoz de la sordera infantil.

Se dispone de dos tcnicas que permiten el diagnstico precoz de la hipoacusia infantil: Otoemisiones acsticas. Medida de potenciales evocados auditivos del tronco cere-

bral (PEATC).

El programa de desarrolla en las siguientes fases: Primera fase: a todos los recin nacidos de la comunidad

y tras el consentimiento informado de los padres se les rea-liza la prueba de otoemisiones acsticas entre las 48 h del nacimiento y antes del alta.

Segunda fase: a todos los recin nacidos con una prue-ba anormal en la primera a los 15 das de la primera prueba. Tambin se les realiza la prueba de otoemisiones acsticas.

Los hospitales de referencia para la primera y segunda fase son todos los hospitales pblicos y privados de la CAPV con servicio de maternidad.

Tercera fase: a todos los recin nacidos con la segunda prueba anormal, antes del tercer mes de vida, se les realiza la prueba de otoemisiones acsticas y/o valoracin clnica en el Servicio de ORL del hospital de referencia.

Cuarta fase: a todos los recin nacidos con la tercera prue-ba anormal, antes del tercer mes de vida, se les valora con PEATC, en colaboracin con neurofi siologa en el Hospital de Cruces, Hospital Basurto, Hospital Txagorritxu y Hospital Donostia.

La tcnica de la OEA consiste en recoger la respuesta de las clulas ciliadas externas mediante un receptor colocado en el conducto auditivo externo (CAE), tras la emisin sonora de un clic emitido por un micrfono. Es una prueba sencilla y rpida cuando el nio permanece dormido. Precisa de la combinacin de los PEAT-a para completar la exploracin auditiva; estos l-timos utilizan un estmulo sonoro determinado que se enva al odo por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrede-dor del pabelln auditivo o por una sonda que se introduce en el CAE, y se recoge mediante electrodos situados en la piel. La respuesta generada a lo largo de la va auditiva llega hasta el tronco del encfalo mediante un algoritmo matemtico auto-matizado. Una respuesta normal indica que pasa la prueba; por el contrario, si resulta alterada, la prueba no se pasa. En tal caso se deriva al servicio de otorrinolaringologa para el diagnstico defi nitivo (Figura 19.15).

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Oposiciones de EnfermeraManual CTO

1. FASE: cribadoPEATC-automatizadosAntes del alta mdica

2. FASE: ORLDiagnstico

de hipoacusiaa los 3 meses

de edad

NO PASAPEACT > 40 dB

PASAPEACT > 40 dBNormoyenteNios

con indicadoresde alto riesgo

de hipoacusiastardas

PASAPEACT > 40 dBNormoyente

Pediatrasde Atencin Primaria

seguimiento

Confirmacinde hipoacusiaPEATC > 40 dB

Figura 19.15. Algoritmo de derivacin al servicio de ORL (fases de intervencin segn la AEP: neonatologa)

Esta prueba se realizar por personal sanitario cualifi cado para ello; normalmente la realiza la enfermera de la planta de mater-nidad capacitada.

En ausencia de cribado neonatal se debe valorar en las explo-raciones habituales a los grupos de alto riesgo. Los indicadores de riesgo auditivo son: Infeccin connatal o meningitis bacteriana. Anomalas craneofaciales o morfolgicas del conducto au-

ditivo o pabelln auricular. Peso al nacer inferior a 1.500 g. Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin. Apgar de 0-4 al minuto, o de 0-6 a los 5 min de vida. Antecedentes familiares. Ventilacin mecnica durante 5 o ms das.

19.3.8. Sueo y descanso

De las 24 h del da, el recin nacido pasa el 80% del tiempo en fase de reposo y el resto lo dedica a su alimentacin. La inco-modidad la expresa llorando, y una vez satisfechas sus necesi-dades sigue durmiendo. Cada RN es individual y efectuar una respuesta diferente que condicionar la necesidad de estimu-lacin.

Durante el primer ao de vida la posicin para dormir ser de lado o decbito supino (Figura 19.16). El nio realiza movimien-tos de las extremidades espontneamente volviendo a su posi-cin simtrica de fl exin; se aconseja evitar ropa ajustada.

Las cunas deben ser amplias, de fcil manipulacin, que tengan buena visibilidad y seguras. Nunca hay que dejar solo al bebe en la habitacin o nido.

Figura 19.16. Actitud correcta del descanso y seguridaden recin nacidos

19.4. PARMETROS

DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO

La vida del ser humano, desde la fecundacin hasta la muer-te, es en s misma una evolucin, un cambio fl uctuante, en el que cabe diferenciar etapas bien marcadas que estn estre-chamente relacionadas entre s pero que son independientes, como la edad gestacional, la etapa peditrica hasta la madu-racin y la senectud o vejez.

El estudio del crecimiento y desarrollo dictamina un conjunto de parmetros que ayudan a la valoracin del nio en las dife-rentes etapas.

El crecimiento o aumento del tamao corporal es, en esencia, la expresin de una hipertrofi a celular en un mnimo grado; en su mayora consecuencia de la multiplicacin celular.

En cambio, se habla de desarrollo al hacer referencia a la dife-renciacin, perfeccionamiento de las funciones y maduracin de los rganos. La diferenciacin se describe como el proce-

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so biolgico a travs del cual las clulas y estructuras prima-rias se modifi can para obtener propiedades fsicas y qumicas con caractersticas especfi cas. El aumento de las capacidades y de la adaptabilidad es el trmino empleado para describir un cambio cualitativo o en la complejidad de las estructuras para iniciar sus funciones a un nivel ms elevado (maduracin).

Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el per-metro ceflico, constituyendo el mejor ndice de evolucin normal. El peso va incrementndose progresivamente hacia el 10. da del nacimiento, tras sufrir una prdida fi siolgica de 250 g aproximadamente en los primeros das de vida. Durante el primer trimestre el aumento semanal de peso corresponde a unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento es menor, pero se duplica en el quinto mes, se triplica al ao y cuadrupli-ca a los 2 aos. Por el contrario, el crecimiento de la talla de-pende en su mayora de los factores exgenos y endgenos.

19.4.1. Factores exgenos y endgenos que infl uyen en el crecimiento y desarrollo

Existen numerosos factores que modifi can el crecimiento y de-sarrollo del neonato, tanto endgenos como exgenos.

Los factores endgenos ms relevantes son aqullos relacio-nados con la gentica, las circunstancias personales o fami-liares, raciales y sexuales. Las circunstancias generacionales o gestacionales provocan que los hijos de madres jvenes o de edad avanzada tengan un peso y talla ms pequea que la media. Los factores hereditarios cuentan de manera decisiva en el peso y la talla de los nios. Se ha observado que los pri-mognitos son ms pequeos que los hermanos menores. La presencia de algunas enfermedades endocrinas, como el hi-potiroidismo, pubertad precoz o diabetes mellitus afectan al metabolismo del recin nacido. Los factores neurohormona-les contribuyen activamente sobre el crecimiento. Las hormo-nas antehipofi siarias que participan de un modo directo o a travs de las glndulas efectoras se describen a continuacin: Hormona hipofi siaria de crecimiento (GH): ejerce su ac-

cin a partir del 2. ao de vida mediante la participacin de la somatomedina. Potencia la sntesis proteica y estimu-la el crecimiento de forma decisiva.

Hormona tiroidea: favorece la liberacin de GH para el desarrollo seo. Tiene un papel fundamental en el metabo-lismo oxidativo, la sntesis de protenas y la diferenciacin y multiplicacin celular.

Hormona liberadora de gnadas (GnRH): ayuda al creci-miento y desarrollo sexual aumentando la sntesis proteica (gnada masculina: testculos; gnada femenina: ovarios). Las hormonas sexuales son anabolizantes por excelencia.

Insulina: su presencia es necesaria para la produccin de GH.

Parathormona: interviene entre sus mltiples acciones en el metabolismo fosfoclcico y contribuye al crecimiento del nio.

Las infl uencias estacionales y ambientales ejercen como factor exgeno decisivo en el nio. Para que exista un desarrollo y un crecimiento ptimo, el entorno en el que el nio se desenvuel-ve debe cubrir tanto las necesidades fsicas bsicas (comida, vestido, casa, etc.) como las psicolgicas (juego, cuidado, afec-to, emociones), de lo contrario puede alterarse. Dichas nece-sidades vendrn marcadas por la edad y la etapa de desarrollo. El entorno afecta a todas las caractersticas humanas, incluso a los rasgos fsicos. Las deprivaciones afectivas o las perturba-ciones orgnicas importantes y mantenidas (cardiopatas, ne-fropatas, etc.) afectan en sentido negativo al crecimiento. Es indispensable una normalidad psicofsica.

El aporte adecuado de nutrientes en el nio y el adolescente es decisivo para conseguir un estado de salud adecuado y un desarrollo ptimo. Constituye un papel importante en la pre-vencin de determinadas enfermedades del adulto.

Igualmente las circunstancias econmicas y sociales pueden repercutir en el crecimiento. La renta per capita infl uye en las condiciones de salud y calidad de vida, ocasionando en su au-sencia la subalimentacin en la poblacin. La disminucin de los recursos econmicos es uno de los problemas ms comu-nes que existen hoy en da en nuestra sociedad. Ello conlleva al hacinamiento, la falta de higiene y, en s misma, a la produccin de infecciones.

19.4.2. Periodos de crecimiento

Los periodos del crecimiento son diferentes segn la edad y las caractersticas fsicas y psquicas.

El periodo prenatal abarca desde la concepcin hasta el naci-miento. Comprende el periodo celular desde el momento de la concepcin hasta dos semanas aproximadamente despus del nacimiento. Se caracteriza por una rpida divisin celular y el inicio de la diferenciacin de las mismas. El periodo embriona-rio transcurre desde la 3. semana hasta la 8. semana despus de la concepcin. Durante este periodo se empiezan a formar las principales estructuras externas e internas del cuerpo. Por ltimo, el periodo fetal que va desde la 8. semana hasta el na-cimiento. Los rganos crecen en tamao y complejidad.

El periodo de lactancia abarca desde el nacimiento hasta los 12 meses; ste se divide en el periodo neonatal (1.er mes de vida) y lactancia (hasta los 12 meses). La caracterstica fundamental de este periodo es la alimentacin a base de leche materna o artifi cial, por lo que se produce un crecimiento ms acelerado.

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Oposiciones de EnfermeraManual CTO

La primera infancia va desde el 1.er ao hasta los 6 aos. Este pe-riodo se caracteriza por un crecimiento estable en el que tiene lu-gar una deceleracin gradual del crecimiento lineal. Se divide en dos subperiodos: el de lactante mayor y el de preescolar. El periodo del lactante mayor incluye hasta los 3 aos. El beb ha triplicado su peso al nacer, ha aumentado su talla unos 12 cm al ao en el segundo ao de vida, y entre los 2 y 3 aos aumenta de 8-10 cm al ao. Tiene control de su cabeza, manos y pies. Se descubre como persona independiente de su madre. Es una fase muy importante del desarrollo psicosocial, pues durante este periodo el nio sale de un comportamiento social rudimentario limitado a la unidad fa-miliar para abrirse al exterior como, por ejemplo, la escuela infantil.

El periodo preescolar va desde los 3 a los 6 aos. Entre los 3-4 aos suele aumentar su altura 7-8 cm, a partir del cuarto ao se inicia un periodo de crecimiento estable y lento creciendo de 5 a 7 cm al ao, entre los 5 y 6 aos remonta la desaceleracin, aunque su ritmo de crecimiento sigue siendo lento. Su madura-cin cerebral le permite un mayor control y coordinacin de las extremidades, pudiendo moverse a mayor velocidad y con ms desenvoltura. En relacin al peso, a los 6 aos dobla el peso que tena al ao y cambian las proporciones del cuerpo (sus brazos y piernas se alargan debido a la osifi cacin y crecimiento de las ep-fi sis de los huesos largos mientras el tronco y la cabeza lo hacen con ms lentitud). Durante este periodo hay un crecimiento inte-lectual, social y emocional notable, en el que busca consolidar el sentimiento de autonoma e independencia y adquirir iniciativa.

La infancia media o edad escolar comprende de los 6 a los 12 aos. Se constata un ligero aumento en la velocidad de cre-cimiento alrededor de los 7 aos (lo que se conoce como el estirn) observable en la altura y en algunos segmentos cor-porales. Los msculos y la grasa se desarrollan con mayor ra-pidez que la estatura, de forma que se aprecia un cuerpo ms robusto y defi nido.

El fi nal de la infancia (pubertad y adolescencia) se establece de los 12 a los 20 aos. Esta etapa viene marcada por los cambios biosociales, cognitivos y psicosociales. Adems experimentan cambios asociados con el crecimiento sexual que contribuyen a dar una nueva dimensin a la forma de funcionamiento de sus cuerpos y a la manera de pensar sobre s mismos y sobre los de-ms. Es una etapa de crecimiento inducido por las hormonas se-xuales, responsables de la maduracin sexual, muscular y sea, coincidiendo con un mayor peso y talla en los varones y acon-teciendo la eclosin de la pubertad antes en el sexo femenino.

19.4.3. Crecimiento y desarrollo fsico

El crecimiento fsico es un proceso irregular con periodos de aceleracin y de relativo estacionamiento.

El aumento de peso se produce a lo largo de toda la infancia, pero es ms importante durante el periodo de lactancia debido al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de vida aproximadamente. A su vez aumenta el depsito de tejido adiposo, que primero se incrementa en la cara (se denomina bola adiposa de Bichat: acmulos de masa grasa facial que se encuentran situados en el espacio del masetero y el bucinador), luego en extremidades y tronco, y fi nalmente en el abdomen. ste va desapareciendo de forma espontnea a la inversa.

El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza los 72-75 cm al ao de vida. El permetro craneal es de 33 cm aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del ao. El permetro torcico es de 32 cm en un principio y aumenta hasta los 47 cm a los 12 meses de edad.

En el desarrollo musculoesqueltico se observan unos puntos de osifi cacin al nacer visibles de forma radiolgica: distal del fmur, proximal de la tibia, astrgalo y cuboides. En el noveno mes se evidencia la cabeza femoral. El objetivo de la valoracin es la notifi cacin de las posibles alteraciones morfolgicas o re-trasos del desarrollo seo. Uno de los mtodos ms usados son los datos obtenidos del atlas de Greulich y Pyle. Es un conjunto de imgenes de los huesos de la mano y antebrazo que permi-ten la estimacin de la edad sea.

19.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos

La infancia es el periodo de la vida que se caracteriza por el au-mento de tamao, la maduracin de las estructuras y la capaci-dad funcional de los diferentes rganos y sistemas.

Cada sistema madura cuando su actividad se hace imprescin-dible para el organismo. La madurez completa de un rgano puede tardar ms o menos en alcanzarse independientemente del momento en que inici su actividad. Las caractersticas rele-vantes del crecimiento y desarrollo del organismo son: Aparato circulatorio: los tonos cardacos y el ritmo son em-

briocrdicos al nacer. En los primeros meses el segundo tono pulmonar resulta ms fuerte que el artico. La tensin arte-rial sistlica va incrementndose paulatinamente desde los 5-6 mmHg en el periodo neonato hasta los 10-11 mmHg a los 10 aos aproximadamente. Simultneamente, en la ten-sin diastlica pasa lo contrario, de 3 a 6-7 mmHg. La silueta cardaca es relativamente mayor en el recin nacido que en el adulto y poco a poco su relacin con la caja torcica dis-minuye. Las alteraciones del ECG son visibles debido al au-mento de la presin arterial pulmonar con la desviacin ha-cia la derecha del complejo QRS. La repolarizacin tambin sufre alteraciones, las ondas T pueden ser positivas en las

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derivaciones precordiales derechas en las primeras 24 h y se vuelven negativas hasta que el nio se hace mayor. La carac-terstica hematolgica ms relevante es la existencia de una linfocitosis fi siolgica hasta los 4 aos. La madurez del centro termorregulador est relacionada con la superfi cie corporal y la prdida calrica de la piel, adems tambin pierde ms calor por los continuos movimientos respiratorios.

Aparato respiratorio: alrededor de los 10 aos pasa a ser una respiracin toracoabdominal, comenzando a actuar los msculos intercostales. La frecuencia respiratoria es muy elevada al principio y disminuye a 20 rpm, en reposo.

Aparato digestivo: las regurgitaciones propias de los lac-tantes van desapareciendo a medida que se desarrolla la capacidad de digestin y la absorcin del tracto gastroin-testinal. Las deposiciones siguen siendo abundantes hasta el primer ao de vida.

Aparato genitourinario: en las primeras semanas de vida mejora la fi ltracin glomerular, aumenta la secrecin de urea y la capacidad de fi ltracin.

En cuanto a determinadas funciones audiovisuales, hacia las cuatro semanas empieza a percibir la forma de los objetos sin sensacin de profundidad, no distingue los colores hasta el fi nal del primer trimestre. El control del volumen y la distan-cia depende de la vista y de las sensaciones tctiles. Durante la primera semana de vida apenas oye ruidos normales hasta pasada la primera semana. A las 8 semanas dirige la cabeza en funcin de la direccin del estmulo emitido. Se conoce que a los 3 meses empieza a distinguir la voz de sus padres.

19.4.5. Crecimiento y desarrollo psquico

El desarrollo psicolgico del nio est determinado por la com-plejidad, equilibrio e integracin de su crecimiento mental a travs de la conducta. En la exploracin se han de valorar por separado los diferentes aspectos conductuales, as como la ca-pacitacin motora, el pensamiento, la vida afectiva, la sociabili-dad y la comunicacin.

El conocimiento de las caractersticas de cada una de estas fa-cetas del desarrollo psquico permite determinar el tipo de test psicomtrico que mejor valora al nio. El periodo infantil se ma-nifi esta por una gran inmadurez psicolgica con tendencia a la somatizacin de los confl ictos.

Entre las pruebas de inteligencia ms usadas se encuentran las desarrolladas por Brunet-Lzine en nios de 2 a 6 aos, la de Terman para nios de 3 a 7 aos, el WISC para nios de 6 a 15 aos y el EDEI formulado por Piaget que se usa en los trastor-nos del aprendizaje. En los nios con edad inferior a 6 aos se estudia el coefi ciente de desarrollo y se calcula en relacin con la edad estimada para el desarrollo psicomotor y la edad cro-

nolgica correspondiente. Las pruebas instrumentales valoran las funciones cognitivas como la organizacin grafoperceptiva del ritmo, de la lateralidad y del esquema corporal. Las pruebas que exploran los aspectos emocionales se caracterizan por su objetividad y se basan en la interpretacin del juego y del dibu-jo del nio (prueba de personalidad diseada por Rorschach). Todos estos estudios determinan las respuestas conductuales segn la interpretacin de cada uno de los expertos que la des-criben. Sin embargo, tienen en comn la distincin de cuatro etapas en diferentes lmites cronolgicos, pero con criterios di-dcticos y de sistematizacin.

En la etapa del lactante la madre representa la dependen-cia fsica y emocional del nio durante el primer ao de vida. Piaget defi ne la inteligencia como sensorial y motriz, lo que signifi ca que la funcionalidad se obtiene mediante esquemas de accin repetidos con los que el nio dispone de placer o dis-placer. Hasta el segundo trimestre de vida el esquema detalla ejercicios refl ejos. La pasividad del lactante hacia su entorno no tiene carga emocional alguna. A partir de los 6 meses dicha actitud se convierte en ms activa en relacin a la realizacin de esquemas ms complejos. Hasta el primer ao