Protectores dentino pulparesLa protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de proteger la vitalidad del órgano dentino-pulpar1.

 Es importante comprender que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la pulpa.

Durante muchos años, el uso de las bases ha sido parte integral del proceso de restauración en odontología operatoria, sin embargo, actualmente se cuestiona su utilización. Tradicionalmente, estos materiales colocados debajo de los materiales de restauración buscaban ejercer diversos efectos, tales como, terapéuticos, físicos y mecánicos. Abate2 señala que además de los criterios tradicionales, la protección dentinopulpar debe incluir el sellado de los márgenes, al utilizar tecnología adhesiva; la eliminación de los microorganismos, al emplear sustancias o materiales con acción antiséptica y la impermeabilización de la dentina, al sellar los túbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma.

Con el conocimiento actual acerca de la biología pulpar y el desarrollo de las técnicas adhesivas ha disminuido la necesidad de usar liners y bases cavitarias1.

El objetivo de este artículo es revisar en la literatura los diferentes materiales utilizados actualmente para la protección del órgano dentino-pulpar y las situaciones clínicas en las que se les puede recomendar.

FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR QUE PROTECTOR DENTINO-PULPAR DEBE SER UTILIZADO.

Material restaurador.

Durante años se pensó que la causa principal de la inflamación pulpar era la toxicidad de los materiales, hasta que Cox3 demostró que materiales previamente descritos como tóxicos no causaban inflamación o necrosis cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar la infección microbiana. El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de restauración era leve y transitoria. También, afirma que la presencia de bacterias entre el material restaurador y la estructura dentaria adyacente es la principal causa de inflamación y necrosis pulpar. Kim y Trowbridge4 refieren que además de la toxicidad química de los materiales, la acidez, la absorción de agua, elcalor generado y la pobre adaptación marginal podrían producir lesión a nivel pulpar.

Sin embargo, Brännström y Nordenvall5 señalan que, probablemente, la dentina y el fluido dentinario neutralizan la acidez de los materiales. En un estudio en el que se utilizó fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5 mm de dentina remanente se observó una reducción moderada del flujosanguíneo de la pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se incrementó de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la circulación pulpar4. Plant y Jones6

observaron que el fosfato zinc es el material con mayor elevación de temperatura en el proceso de fraguado, la cual fue de 2,14 ºC, este aumento de temperatura no es suficiente para producir daño tisular7. En cuanto a la absorción de agua, esta se desestima como posible causa de daño pulpar, pues resulta insignificante, la contaminación microbiana por falta de adaptado de los materiales restauradores pareciera ser la principal causa de las lesiones pulpares4 .

Las restauraciones de vidrio ionómero y de resina compuesta, por lo general, no requieren de la colocación de ningún material de protección, debido a sus propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la microfiltración y la sensibilidad dentinaria, sin embargo, la amalgama si puede requerir la colocación de algún protector dentino-pulpar2.

Permeabilidad dentinaria.

Los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina. La permeabilidad es directamente proporcional al número y diámetro de dichos túbulos8 y se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación, mientras mayor sea la profundidad mayor será el número y el diámetro de los túbulos (figura 1), mayor las vías de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de proteger el órgano dentinopulpar 2.

La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de los procesos odontoblásticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce durante la preparación cavitaria, la remoción de la capa de desechos con ácidos, la edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y abrasiones2

El paso de las bacterias a través de los túbulos no es tan fácil, el estrechamiento e irregularidades de los túbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblásticos y la presencia de anticuerpos podrían detener u ofrecer cierta resistencia a las mismas8, sin embargo, se debe tomar en cuenta al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar.

Profundidad de la preparación.

La profundidad de la preparación es uno de los factor más importante al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del límite amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparación y aumenta la cercanía a los núcleos odontoblásticos es mayor el riesgo de producir lesión pulpar2,4, además aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario. Las preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por su cercanía con la pulpa, por la posibilidad de microexposición, invisible, que se comunica con el piso de la cavidad2.

Espesor de dentina remanente.

Es importante señalar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no siempre corresponden al mismo espesor de dentina remanente, debido principalmente a la edad y la formación de dentina reparadora1. El espesor de dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la

pulpa, es otro de los factores más importantes para decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro que se produzca alguna reacción pulpar9. Abate2 señala que el espesor ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el cual sería el requerido para lograr una adecuada protección del órgano dentino-pulpar.

Diagnóstico pulpar.

Es de gran importancia realizar un correcto diagnóstico clínico y radiográfico preoperatorio. Por ejemplo, en el caso de una pulpitis reversible que requiere una protección adecuada que impida que se transforme en irreversible, difiere de la protección requerida por un estado preoperatorio de pulpa normal. Además ningún material de protección será capaz de revertir un estado de pulpitis irreversible o necrosis pulpar1. En el caso donde se va a realizar un recubrimiento pulpar directo, autores como Baume y Holz10 y Lasala11 explican la importancia de la ausencia de inflamación pulpar en eléxito de dicho tratamiento, señalando que solamente las pulpas sanas o con leves cambios vasculares logran cicatrizar y formar un puente de dentina.

Sensibilidad térmica.

La sensibilidad térmica postoperatoria que se produce después de colocar una restauración se ha tratado de evitar con la colocación de bases debajo de las mismas. Existen dos teorías que explican la causa de la sensibilidad térmica, la primera teoría explica que la sensibilidad es el resultado del choque térmico a la pulpa desde la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con un material aislante. En el caso de restauraciones de resina que tienen una baja difusividad térmica se hace innecesaria la aplicación de una base, por lo que la protección térmica siempre quedará limitada amateriales metálicos9. Para disminuir efectivamente la difusividad térmica de la amalgama solo se necesita un espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base12. La segunda teoría explica que la sensibilidad térmica se basa en el mecanismo hidrodinámico. Brännström13 señala que la brecha entre la preparación y el material de restauración permite el lento movimiento del fluido dentinario hacia el exterior. El frío causa una repentina contracción de este fluido lo que causa un inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la estimulación de las terminaciones nerviosas de la pulpa y se percibe por el paciente como dolor. Si los túbulos pueden ocluirse, el flujo de fluido se evita y el frío no puede causar dolor. Por tanto la reducción de la sensibilidad viene dada más que por el espesor de la base, por un sellado adecuado de los túbulos dentinarios13.

Grabado ácido.

El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente para mejorar la adhesión de los materiales de restauración. La aplicación de ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular (figura 3), aumentando así la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes irritantes hacia la pulpa1, 4. La técnica del grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo más, así como los estímulos provocados durante la preparación cavitaria, sin embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.

MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauración, se recomienda eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la filtración marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna sustancia antiséptica que actúe sobre los microorganismos que permanezcan en la preparación1. De esta forma se cumple con uno de los objetivos de la protección dentino-pulpar propuesta por Abate2 que es la eliminación de los microorganismos. El lavado con agua a presión permite eliminar la mayor parte de los restos de las paredes, para eliminar los más adheridos se deben utilizar sustancias químicas como el ácido cítrico al 50%, el ácido etileno-diamino-tetracético (EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con agua1.

Geddes1 refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicidâ (Dental Therapeutics, Ektorp, Sweden) que además de remover parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen una probada acción microbicida. Otros productos comerciales como el Consepsisâ (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y desinfección de cavidades o el limpia barro dentinario2.Cuando se realiza el grabado total, el ácido elimina la capa de desechos y ejerce cierta acción antimicrobiana al igual que algunos sistemasadhesivos, pero no la suficiente como para prescindir de las soluciones antisépticas1, 2.

Los materiales de protección dentinopulpar se pueden clasificar en selladores dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.

Selladores dentinarios.

Los selladores dentinarios están representados por los barnices y sistemas adhesivos1,9, con ellos se logra una película protectora de poco espesor, por lo que no actúan como aislante térmico, previenen la penetración de irritantes, actúan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltración marginal17.

EL barniz cavitario es una goma de resina natural o sintética disuelta en un solvente orgánico, como acetona, cloroformo o éter. La resina natural más utilizada es copal disuelta en acetona9,17. Es de importancia obtener una capa uniforme, a través de la colocación de dos capas de barniz, en una consistencia líquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a interferir con el adaptado del material restaurador. Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o puede ablandarla además impediría su adhesión a la estructura dentaria. Asimismo, no está indicado cuando se utilice vidrio ionómero, la película de barniz eliminaría la posibilidad de adhesión del cemento a la estructura dentaria17.

Hilton9 refiere que su utilización más frecuente es bajo restauraciones de amalgama y antes del cemento fosfato de zinc. Los barnices cavitarios reducen la microfiltración solo por un periodo corto de tiempo, los fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la microfiltración hasta que se producen los productos de corrosión de la amalgama. Geddes1 señala que la función principal del barniz es reducir la

filtración marginal en restauraciones de amalgama y su uso clínico está disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas adhesivos.

Los sistemas adhesivos son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehículo que puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la dentina intertubular19 y se forma la capa híbrida (figura 4). La hibridización es el proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de un agente ácido y luego impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la descalcificación16, 20. La capa híbrida que se forma es una mezcla de componentes dentinarios y resina polimerizada que actúa como una protección pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltración y la sensibilidad postoperatoria1, 16.

Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al diente están bien documentados y se considera un procedimiento aceptado. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es más controversial. Dentro de los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de adhesivos bajo las restauraciones de amalgama están, la reducción de la microfiltración marginal, reducción de la sensibilidad térmica, para mejorar la retención y reforzar a la estructura dentaria9.

Berry et al.21 señala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para reducir la microfiltración marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a la reducción de la microfiltración, Tarim22 observó que la integridad marginal de las restauraciones de amalgama al usar sistemas adhesivos aumenta significativamente. Por otro lado un estudio realizado por Edgren23, en el cual utilizó Amalgabondâ (Parkell, Farming Dale, NY USA), se redujo significativamente la microfiltración comparada con el barniz cavitario. Es importante señalar que muchas de las investigaciones in vitro de los adhesivos utilizados con restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un período más largo, el sellado a nivel de la interfase y a nivel de los túbulos se deteriora significativamente. Además la presencia de la capa insoluble del adhesivo puede actuar como una barrera que impide que los productos de corrosión sellen la interfase en forma definitiva9.

En cuanto a la reducción de la sensibilidad postoperatoria, estudios como el de Browning et al.24 demuestran que la utilización de un sistema adhesivo debajo de restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad postoperatoria al frío cuando se compara con el barniz de copal. El mejoramiento en la retención y refuerzo de la estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la pérdida de la unión entre el adhesivo y la amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo, además la posibilidad de que la incorporación del adhesivo a la amalgama pueda debilitar la restauración, estas son razones por las que se plantea dudas respecto a su eficacia clínica a largo plazo9.

Liners o forros cavitarios.

Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la formación de dentina de reparación, actúan como aislantes químico y eléctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, actúa como una barrera, pueden tener acción germicida y bacteriostática1, 2. Están

representados por el hidróxido de calcio, el vidrio ionómero y las resinas fluidas.

Hidróxido de calcioes un material altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formación de dentina de reparación, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es adhesivo17. Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no tienen mucha aplicación como material para la protección indirecta2.

Abate2 refiere que en la actualidad los cementos de hidróxido de calcio pueden seleccionarse en las siguientes situaciones clínicas: exposición franca, con sangrado pulpar; exposición microscópica, se ve de color rosado y exposición próxima, a menos de 0,5 a 1mm de la pulpa. En la tercera situación podría evitarse el uso de hidróxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio ionómero por las características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan estos materiales.

Cemento de vidrio ionómeropuede ser utilizado como liner o como base cavitaria, según el espesor en que se coloque1. Mount25 refiere que la principal diferencia entre un cemento liner y un cemento de base (sustituto de dentina) es la proporción polvo líquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo puede ser usado como liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor contenido de polvo lo que lo hará más resistente.

Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea como liner se utilizan materiales con los que se obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecánicos, se logra un efecto terapéutico y algo de aislamiento térmico2. El vidrio ionómero es un cemento que se adhiere químicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contracción al endurecer y produce un buen sellado de la dentina1, 25. La necesidad de utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en restauraciones metálicas realizadas sin tecnología adhesiva.

Debido a las características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan los materiales de restauración estéticos como las resinas compuestas y los vidrio ionómero. La utilización de liners sólo sería justificada en casos de extrema cercanía a la pulpa o de exposición pulpar2.

Resinas fluidasson resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por sus características de color, textura, bajo módulo de elasticidad y fácil manipulación, están indicadas como el material intermedio de elección en cavidades con un espesor de dentina remanente hasta de 1mm, además son una alternativa en cavidades clase II sin esmalte en el cajón proximal. Debido a su bajo módulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza permitiendo que la unión con el adhesivo soporte la contracción, manteniendo bajos valores de filtración al ser comparados con resinas compuestas como material único19.

Sarmiento26 refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar los resultados. El autor realizó un estudio piloto

en el que pudo evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una resina fluida como liners, recomienda la realización de otros estudios.

Bases cavitarias.

Abate2 señala que el concepto de base está representado por un material que restituya las características mecánicas del tejido dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, además deberá ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresión17. Geddes1 señala que al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento térmico y actúan como sustitutos de dentina. El material de base deberá tener una consistencia espesa y un espesor de película superior a 0,5mm.

Hilton9 refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de elección es el cemento de vidrio ionómero1, 2,19.

Adhesión a dentina:Aspectos prácticos de la adhesión a dentina

Esta evolución ha venido impulsada por un gran número de científicos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de esteproceso. A partir de los estudios de la composición y microanatomía de los tejidos duros así como de la fisiología del complejo dentino-pulpar se han podido desarrollar nuevas técnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unión del material restaurador al diente, A pesar de ello losobjetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que perseguía Buonocuore en los años cincuenta y que podemos resumir fundamentalmente en dos:

1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material restaurador al diente.

2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado correcto de esta interfase.

En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, si atendemos a lo propuesto por Assmussen en 1988 los avances han sido muy significativos, ya que este autor consideraba que una adecuada resistencia para la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales una tensión de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores según pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo.

Las fuerzas de adhesión que estamos manejando con los sistemas adhesivos superan con garantías los 20 MPa en dentina, que siempre a sido el sustrato dental de más difícil adhesión, llegando algunas a alcanzar los 43-45 MPa. Parece pues que el primer objetivo está más que superado con los nuevos adhesivos, lo que no parece estar tan clara es la duración de esa unión con el tiempo y es esta inquietud la que está abriendo nuevos campos deinvestigación en estos temas.

En cuanto al segundo objetivo parece mucho más lejano de alcanzar pués prácticamente en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico que podemos leer, los autores llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por hoy imposible .

Y es que la evolución de las técnicas adhesivas aunque espectacular en estos años no ha estado exenta de dificultades que podríamos enumerar resumidamente en 4 fundamentales:

a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una vez terminada la eliminación de la caries con la ayuda de instrumental rotatorio, y en concreto la superficie dentinaria que es la que nos ocupa en este trabajo, quedan cubiertas de un barrillo que cubre toda la superficie expuesta tapando el acceso del adhesivo tanto a la dentina peritubular como la intratubular y dificultando así de manera importante la adhesión. Es lo que se ha dado en llamar en la literatura el "barrillo dentinario" o "Smear layer".

b) La humedad de la dentina: es otro factor que dificultaba en los primeros años de perfeccionamiento de las técnicas adhesivas las mismas ya que las primeras resinas que se de que se dispuso tenían un marcado carácter hidrofóbico.

c) Naturaleza hidrofóbica de las primeras resinas: Tanto los primeros adhesivos como los composites de entonces e incluso la mayoría de las resinas compuestas actuales se basan en resinas hidrofóbicas altamente incompatibles con la humedad del sustrato dentinario.

d) Contracción de polimerización de las resinas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores enemigos de la integridad de nuestras interfases.

A lo largo de la historia de las técnicas adhesivas, los investigadores han ido planteando distintas soluciones a estos cuatro aspectos principales que vamos a esbozar ahora para describir más detenidamente a lo largo de este trabajo:

a) Preparación de la superficie dentinaria y del esmalte para eliminar el "barrillo dentinario".

b) Desarrollo de nuevas técnicas adhesivas que toleran e incluso "aprovechan" la humedad dentinaria.

c) Desarrollo de nuevas resinas hidrofílicas para los adhesivos.

d) Mejoras en las técnicas de aplicación y polimerización de las reinas compuestas destinadas a minimizar el efecto de la contracción.

Preparación del sustrato

Este supuso el primer gran avance y quizá hasta el día de hoy el más importante en las técnicas de adhesión a dentina. Basta con leer artículo de Dorfer y cols. Para constatar su importancia aún en nuestros días. Esta técnica de grabado o preparación de la superficie dental no se perfeccionó hasta que en 1987 Fusayama no describió su técnica de grabado total con ácido ortofosfórico al 37%.

Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pánico tratar la dentina de dienter vitales con ácidos tan agresivos como el ortofosfórico y reservábamos

este para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barrillo dentinário" con ácidos más débiles que no comprometieran la vitalidad de los odontoblastos y la pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesión.

Se sabía que si aplicábamos un ácido fuerte a ambas superficies, esmalte y dentina, durante 40 segundos se conseguía una perfecta adhesión a esmalte (que siempre ha sido buena) y una mediocre adhesión a dentina ya que la superficie dentinaria quedaba limpia de barrillo dentinario , con la entrada a los túbulos despejada pero la superficie intertubular e intra tubular totalmente lisa. La aplicación de un ácido fuerte en esmalte y uno debil en dentina conseguía la misma perfecta unión a esmalte y una unión mejor a dentina ya que esta se demineralizaba y dejaba al descubierto una densa alfombra de colágeno sin hidrolizar que cubría la dentina intertubular y la dentina de la entrada a los túbulos dentinarios que mejoraba la adhesión. Fusayama consiguió demostrar que se podia grabar con acidos fuertes durante un tiempo de tan solo 15 segundos y conseguir una adecuada unión del adhesivo al esmalte y una superficie idéntica a la de los ácidos débiles en dentina. La reducción del tiempo de grabado es uno de los factores más importantes en una correcta adhesión como se ha demostrado desde entonces hasta trabajos recientes.

Una vez que conocemos como debemos preparar el sustrato a adherir vamos a ver de que adhesivos disponemos en nuestros días para conseguir una interfase adecuada.

Adhesivos

Una definición de adhesivo dental útil para entender de que estamos hablando sería la siguiente: "Material que colocado en capa fina sirve para adherir el material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina." No obstante esta definición está obsoleta pues hoy en día es imposible pensar en una correcta adhesión utilizando un solo material, es por ello por lo que parece más correcto que hablemos de Sistemas adhesivos.

Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que nos permiten realizar todos los pasos de la adhesión, es decir, nos permiten preparar la superficie dental para mejorar el sustrato para la adhesión , también nos permiten la adhesión química y micromecánica al diente y por último se unen adecuadamente al material restaurador.

La composición de los adhesivos que encontramos a nuestra disposición en el mercado odontológico, es muy variada y difícil de simplificar, si entráramos en composiciones particulares de cada compuesto del mercado este trabajo se haría eterno y probablemente incompleto pues en ocasiones es difícil obtener datos de la composición cualitativa y cuantitativa de estos productos de las casas comerciales. Además existen magníficos artículos en la literatura con listas interminables de los distintos adhesivos, su composición y distintas clasificaciones. Es por ello que he tratado de resumir y describir la composición tipo de un adhesivo para matizarla después cuando hablemos de las presentaciones que aparecen en el mercado.

Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo moderno si bien las pequeñas variaciones en composición pueden tener importancia en el resultado final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos utilizando.

 

mecanismos de adhesion a esmalte y dentina - Presentation Transcript

1. MECANISMOS DE ADHESION A ESMALTE Y DENTINA

2. MECANISMO DE ADHESION A ESMALTE

o GRABADO ÁCIDO DEL ESMALTE.

o Adhesión micromecánica creando retenciones micromecánica en el esmalte. Es el

metido más efectivo para lograr un sellado marginal; es la base del uso de resinas en

operatoria (proporciona una unión fuerte entre resina y esmalte).

o Objetivos del grabado ácido:

o Limpiar la superficie, eliminando la capa superficial del esmalte.

o Proporciona una superficie

o porosa, ya que la desmineralización

o forma microporos

o de 25 a 30 micrones.

3. Técnica de grabado ácido

o Lavar y limpiar con pómez para eliminar la placa bacteriana

o Hacer bisel en la cavidad: plano, cóncavo o convexo;.

o Poner ácido. Antes hay que proteger al diente vecino (banda):

o Ácido fosfórico al 30-37%. Se recomienda usar ácidos comerciales como gel, para

controlar el lugar y la cantidad.

o Colocar ácido 1ro en el bisel.Tiempo de grabado 15 a 20seg.

o Color del diente grabado: pierde brillo..

o Lavar con agua por 20 seg,luego secar

4.o Secar perfectamente, por 5 seg., con aire presurizado perpendicular al esmalte,

protegiendo la dentina.

o La superficie grabada debe mantenerse limpia y seca hasta usar la resina.

o El contacto con sangre o saliva evita que el adhesivo forme prolongaciones en el

esmalte. Si hay contaminación con sangre y saliva, se debe volver a lavar

o Las resinas compuestas de obturación son viscosas y no mojan el esmalte grabado,

para ello se utilizan agentes de unión al esmalte por los llamados adhesivos dentinarios,

que se unen a esmalte y dentina.

5. ADHESIÓN A DENTINA

o No se puede hacer grabado ácido en dentina por tener un gran porcentaje de tejido

orgánico, por lo que se deben hacer macroretensiones; erosiones en cervical y

socavados van a lograr solamente la retención del material, pero no un sellado marginal

ni una interacción entre el material y el diente por la encía cercana. Así, en la interfase

dentina y cemento ( o en ambas) se debe realizar adhesión específica o química .

6. MECANISMO DE ADHESIONA DENTINA

o La dentina tallada con fresas y/o piedras no presenta los túbulos dentinarios abiertos

como se creía sino que este cubierta por una capa muy especial de dentina deformada

o estriada denominada smear layer conocida como dentinaria estirada o deformada o

también conocida como barro dentario

7.o Para logra la adhesión a dentina es necesario efectuar la activación superficial de la

dentina mediante:

o Desmineralización y eliminación del smear layer a través del acido fosforico

o Capa de hibridización

8.o Conservación de la fase mineral por el uso de adhesivos autoacondicionados

o Capa de reacción integracion

o Capa intermedia

9.o Conservación de la fase mineral y desproteinizacion parcial a través de hipoclorito de

sodio

10. RESTAURACIONES ESTÉTICAS11. Dentro de las restauraciones estéticas hay varios tratamientos que son importantes conocer:

Coronas completas y Carillas en porcelana, Incrustaciones en cerómeros y Obturaciones de Resina para dientes anteriores y posteriores" explica la Dra. María Gutiérrez de Odontología Integra. 

La Corona: Es el reemplazo completo en forma artificial de la corona del diente, es decir de la parte que vemos de cualquier pieza dentaria. Se realiza en diferentes materiales que se escogen dependiendo del diagnóstico y de los objetivos del tratamiento. Las coronas se indican cuando hay gran perdida de estructura dentaria, lo que imposibilita la retención de cualquier otra obturación o el riesgo de fractura del diente por el poco remanente dentario.

12. "Para su realización se evalúan ciertas condiciones dentales como la necesidad o no de tratamiento de conductos, necesidad de anclaje dentro del conducto dentario (pernos de fibra de vidrio) o necesidad de alguna cirugía previa en la encía" comenta el Dr. Jorge Bedoya de Odontología Integra, quien para la realización de las coronas recomienda el sistema Procera â de la Nobel Biocare. En este sistema el molde que se toma para hacer la corona se escanea por computador y se envía a la Nobel en Suiza, donde realizan la parte interna de la corona, después de aprobada la prueba inicial se pide la terminación de la corona en porcelana completa. El resultado es impecable en el aspecto estético y funcional. 

Otro tratamiento estético son Las Carillas. Estas son el recubrimiento de la superficie vestibular del diente por algún material estético que puede ser Resina, Cerómero o Porcelana; generalmente se usan para restaurar las piezas anteriores que están afectas en su integridad, alineación, color o forma.\"Para el éxito de las carillas es necesario que la pieza tenga un tamaño relativamente normal, que tenga suficiente cantidad y espesor de esmalte, que el paciente tenga buena higiene oral y en lo posible evitar hábitos como el bruxismo, comerse las uñas, morder objetos etc.\" comenta la Dra. Gutiérrez.Las Carillas de Porcelana requieren la toma de un molde que se envía al laboratorio donde se realizan las carillas; se deja un provisorio y en la siguiente cita se prueban y cementan. Para la unir la carilla al diente se usan agent es cementantes adhesivos de Resinas o Vidrio Ionómero.

Otro tipo de restauración estética son Las Incrustaciones, que son obturaciones indirectas, es

decir se manda a hacer a un laboratorio, por lo que se requiere tomar un molde. En el laboratorio confeccionan la incrustación del color escogido y en la siguiente cita se une a la pieza con agentes cementantes adhesivos. El proceso es más lento y costoso pero más preciso y duradero.\"Las incrustaciones en Artglass son resinas de laboratorio que contienen 2/3 de relleno y 1/3 de matriz orgánica y cuyo proceso de endurecimiento se realiza a través de un tratamiento térmico y en ausencia de oxigeno, lo cual le entrega propiedades mecánicas cercanas a la estructura dental. Tienen buenas propiedades estéticas y durabilidad\" comenta el facultativo de Odontología Integra.

Finalmente, dentro de las restauraciones estéticas se encuentran Las Resina de Composite. Estas son materiales que vienen en distintas gamas de colores para realizarlos directamente sobre el diente, en capas pequeñas y uniformes, que van endureciéndose con una luz LED, la cual no genera calor evitando así la sensibilidad postoperatoria. Luego se pulen y se revisa la mordida, éstas se unen al diente (esmalte y dentina) a través de adhesión micro mecánica gracias a un acondicionamiento de la superficie del diente.Desde los años 60 las resinas de composite han mejorado muchísimo en sus características de retención, resistencia y estética, logrando clasificarlas en varios tipos según sus composición e indicaciones. "Un ejemplo de éstas en la resina Miris de la Còltene que es un composite fotopolimerizable, microhíbrido de alto relleno, radiopaco que posibilita excelentes restauraciones satisfaciendo las mejores expectativas estéticas, éste se usan en anteriores y posteriores" señala la Dra. Gutiérrez.En la actualidad hay variados tratamientos y materiales que pueden devolverle su salud oral bajo parámetros de estética y funcionalidad, para los dentistas su sonrisa es su principal compromiso. 

13.  

Incrustaciones directasLas resinas compuestas nos permiten realizar restauraciones directas e indirectas en el sector anterior y posterior. Cuando en las piezas del sector posterior se presentan situaciones clínicas con pérdidas importantes de estructuras coronarias originadas por caries, por fractura de paredes y/o cúspides o por desgaste de la superficie oclusal, la aplicación de un material plástico por método directo (amalgama o composite) para restituir la forma y la función se hacen técnicamente imposible.

Para resolver estas situaciones se hace necesario recurrir a la utilización de algún material que pueda ser aplicado en bloque, este tipo de restauraciones pueden ser: • Restauraciones rígidas parciales (RRP) o incrustaciones • Restauraciones rígidas totales (RRT) o coronas.La incrustación es un bloque que repone parte de una corona dentaria que se fija a una cavidad preparada con anterioridad.Las incrustaciones metálicas en aleaciones nobles y no nobles fueron las primeras restauraciones parciales rígidas (RRP) que se utilizaron en la Operatoria Dental. Este tipo de estructuras protéticas brinda una gran protección a la estructura coronal remante. Para poder ser instaladas requieren que la pieza dentaria sea tallada con determinados lineamientos de planimetría cavitaria. Esta clase de tallado lleva al operador a realizar un gran desgaste de tejido dentario sano. El bloque restaurador queda retenido a la estructura dentaria por adhesión mecánica macroscópica (anclaje).

Las exigencias estéticas por parte de los pacientes no solo se centra en los sectores anteriores, cada vez son mas los pedidos de restauraciones estéticas (color diente) para reponer la perdida de estructura dentaria en los sectores posteriores. La odontología hoy cuenta con distintas Cerámicas y Resinas Compuestas para obtener restauraciones capaces de devolver la armonía óptica y el aspecto natural a las piezas dentarias.La adhesión permite integrar bloques restauradores (Incrustaciones) de Resina compuesta y de Cerá-mica a los tejidos dentarios, de esta manera el complejo diente restauración se comporta como una sola estructura, devolviéndole a la pieza dentaria la resistencia perdida.La capacidad adhesiva de estas restauraciones permite que no sea necesario desgastar tejido dentario sano, la restauración se retiene por adhesión y no por anclaje como las incrustaciones

metálicas. Al eliminar el tejido dentario infectado, si hay zonas de esmalte que quedan sin soporte dentinario, se realiza el relleno de los socavados (con algún material plástico: ionomero vítreo o composite) y se procede a tallar la preparación. La forma de la preparación va a estar dada por la forma y extensión de la lesión, la dirección de las paredes de las cajas oclusales y proximales van a ser ligeramente divergentes hacia oclusal para permitir la inserción del bloque restaurador.Existen distintos tipos de resinas compuestas que se pueden aplicar para la realización de incrustaciones estéticas, por ejemplo Resinas compuestas para uso directo, como son los Composite Micro híbridos o los Nano híbridos; composite para laboratorio (algunos denominados Cerómeros, ceramic optimized polymer) y tambien composite reforzados por fibras (FRC o fiber reinforce composite). Durante la polimerización las resinas compuestas sufren una contracción volumétrica propia del material. Al confeccionar las incrustaciones en resina compuesta, se obtiene un block polimerizado, ya contraído, que disminuye los inconvenientes que esto produce en las restauraciones directas.Existen distintos métodos y técnicas de confección de incrustaciones de composite: Directas, Semidirectas e Indirectas

RESTAURACIONES ESTETICAS INDIRECTAS Si nosotros elegimos bien al paciente, bien los materiales, laboratorio y una buena

técnica, podemos lograr que las restauraciones estéticas se vean tan natural como los

dientes naturales.

Las obturaciones estéticas indirectas son aquellas restauraciones que son realizadas

fuera de la boca, en modelos de trabajo, y son confeccionadas en el laboratorio para

luego ser cementadas en la clínica, en el paciente.

Principalmente los materiales utilizados en estas restauraciones son las resinas

compuestas y las porcelanas.

Resinas compuestas

Varios tipos de resina:

- Isosits, Artglass, Targis-vectrisÆ se diferencian en la molécula que están

confeccionadas.

Hay distintos tipos de polimerización:

- polimerización solo por luz

- polimerización por luz con presión

- polimerización por luz presión y calor.

Porcelana

Según su calidad y dureza, vamos a tener distintos tipos:

- feldespática

- aluminosa

- zirconio

Estas son moléculas que cada vez son más duras.

Según la elaboración, porcelanas que son trabajadas mediante:

- pincel, se va poniendo capa a capa

- coladas, como los metales

- maquinadas, donde fresas le dan la forma de la restauración.

OBTURACIONES ESTÉTICAS POSTERIORES INDIRECTAS

Indicaciones

- caries o lesiones medianas

- cuando la oclusión es favorable

- espacios interdentarios muy grandes a nivel proximal

- restauraciones múltiples en una misma pieza

- reconstrucción de cúspides fracturadas

- cuando hay dificultad de manipulación de un material de restauración directa

- galvanismo a nivel molar

Contraindicaciones

- cuando hay caries pequeñas, por que si no podemos hacer una restauración

directa

- cuando existen gran perdidas dentarias, en ese caso se haría una corona

periférica completa

- si la carga masticatoria es muy intensa, y el punto donde cae el contacto dentario

esta a nivel de la restauración

- si la pared gingival a nivel proximal o vestibular cae en cemento dentario,

tampoco se podría hacer este tipo de restauración por que la adhesión del

cemento con el cemento dentario, va a ser de mala calidad

- cuando la instrumentación o tallado de la cavidad va a ser muy complicada 8

Ventajas

- ajuste a nivel marginal bastante bueno

- menor contracción de polimerización por que toda esta contracción de

polimerización se va a realizar en el laboratorio durante la contracción en el caso

que sea de resina

- al utilizar moléculas de mayor tamaño y más complejas que las resinas de

restauración directa, vamos a tener una variación dimensional térmica bastante

menor

- a nivel proximal, los contornos que vamos a lograr van a ser bastante mejor que

una restauración directa que la estamos haciendo con matrices

- la resistencia de este material va a ser bastante mejor

- anatomía oclusal perfecta

- Mejor contacto a nivel proximal en comparación al contacto proximal que se

logra si hacemos una restauración directa.

Desventajas

- costo más elevado, por el trabajo de laboratorio

- se utilizan 2 o más sesiones

- el tallado de las cavidades exige más cuidado

- la preparación es más grande por lo tanto hay que desgastar más diente

- no se realizan biseles

Hy 2 tipos de restauraciones posteriores:

• InlayÆ compromete solo la parte oclusal entre las cúspides.

• OnlaysÆ comprometen 1 o más cúspides

Preparación intracoronaria

Si vamos a hacer un inlay, se necesitan ciertas características:

¾ la cavidad tiene que tener paredes expulsivas hacia oclusal, de 5 a 10º

¾ las paredes bucal y lingual deben divergir hacia proximal, en los cajones

proximales

¾ la pared gingival debe estar en el esmalte

¾ no lleva bisel

¾ ángulos internos de la cavidad deben estar redondeados

¾ ideal que a todo nivel de la obturación debe tener un grosor or lo menos

de 2 mm

¾ cualquier socavado más profundo de la cavidad debe ser rellenado con

vidrio ionómero

Esta es una preparación coronaria donde están las paredes divergentes a oclusal y las

paredes proximales, divergentes a proximal, pero debe ser divergente a oclusal. Esto va

a permitir la salida del patrón con el cual se confecciona la incrustación o el patrón de 9

cera en caso que esta sea de porcelana inyectada o para que salga el patrón de cera. Esto

es en el laboratorio o en el caso del paciente, para permitir la entrada de la incrustación.

Preparación extracoronaria

¾ las cúspides muy delimitadas deben desgastarse para incluirlas en la

preparación

¾ en hombro de terminación cervical de esta preparación no debe invadir el

margen gingival

¾ las paredes deben angulación de 10º divergentes hacia oclusal

¾ todos los bordes internos y externos deben estar redondeados

Acá vemos un premolar, tenemos las paredes oclusales divergentes, el cajón proximal

divergente a oclusal y proximal, y aquí se desgasto una de las cúspides dejando 2

vertientes, una interna y otra externa que simula una pequeña cúspide.

Materiales de Impresión

Pueden ser siliconas o poli éteres. Dentro de las siliconas tenemos las de condensación o

por adición.

La impresión se puede hacer en un tiempo operatorio, utilizando 2 materiales, de 2

consistencias, una pesada, la cual va a llenar la cubeta y la va adaptar al paciente, y un

material liviano que va a captar todos los detalles finos del tallado.

Lo podemos hacer en 2 tiempos operatorios, con 2 materiales también, de 2

consistencias, tomando primero la impresión con el material pesado y una vez

endurecido, vaciamos en la zona de la incrustación, luego preparamos un material

liviano y tomar en un 2 º momento, una impresión de la pieza tallada.

Provisorios

Son generalmente de acrílico y van a mantener los tejidos periodontales en su sitio y

evitar que estos puedan invadir la preparación. Mantienen la oclusión y la estética, y van

a evitar la migración dentaria.

Aquí vemos 2 cavidades, de un molar y un premolar, que se ven bastantes extensas. En

este caso se ha rellenado previamente con un material de base para disminuir la

profundidad de esta cavidad. Se tomó la impresión con una cubeta especial, que es una

cubeta que toma una impresión de los dientes preparados y también de los antagonistas.

Aquí están los provisorios, cementados en forma temporal con cemento temporal. Acá

tenemos los modelos de trabajo con las incrustaciones en su sitio. Pueden ver que el

contacto proximal y el contorno es bastante bueno. Es complicado lograrlo con

obturación directa. Aquí vemos los modelos separados. Esta cubeta es de plástico con

un mango, se pone un material pesado para tomar las impresiones de los dientes a tratar

y otro material para los dientes antagonistas. Sirve también para registros intermaxilar.

Se articulan en el mismo momento. Con las obturaciones directas no se puede lograr 10

una anatomía tan perfecta. Se aíslan los dientes, se prueba el ajuste, se limpia la cavidad

del cemento provisorio. Se aplica silano a la cara interna de las incrustaciones de

porcelana, se graba con ácido los dientes, se aplica el adhesivo, se cementa la

incrustación y se coloca en su sitio. Se hace una polimerización primaria de 10

segundos, para poder remover los excesos de cemento. Luego hacemos la

polimerización final. Se chequea la oclusión para evitar que los puntos de contactos no

sean tan intensos como en el resto de las piezas, y que estén lejos de donde esta la

incrustación. Para pulir los márgenes o aquellos puntos de contacto oclusal que hemos

desgastado, se utilizan gomas o discos. Se termina la incrustación en su sitio. Ya sea

para pacientes que han sido tratados con carillas o incrustaciones, siempre es necesario

hacer un buen diagnóstico a ver si existe alguna patología funcional y si es así

confeccionar un plano de relajación para poder asegurarnos que las restauraciones van a

quedar en su sitio y para que no sufran un desprendimiento completo o alguna fractura.