www.tonovet.com

¿OJOS ROJOS?¿ES UNA EMERGENCIA O NO?Una guía rápida para reconocer el glaucoma y la uveítis y proporcionar los primeros cuidados

2 3

INFORMACIÓN SOBRE EL OJO ROJOEl enrojecimiento de los ojos es un síntoma que se presenta con mucha frecuencia en animales con problemas oculares de diversos tipos. Para realizar el diagnóstico, pueden ayudar hallazgos adicionales. El glaucoma y la uveítis son afecciones que pueden provocar ceguera y son comunes en perros y gatos. Un examen ocular exhaustivo, incluida una tonometría, permite reconocer rápidamente estas afecciones.Además de realizar una buena anamnesis, un examen ocular exhaustivo es la clave para diagnosticar y manejar satisfactoriamente una enfermedad ocular. Puede realizarse un examen básico con instrumentos relativamente simples.

Esta guía práctica breve está diseñada para asistir a los profesionales de atención médica veterinaria con el examen básico y el manejo de pacientes con enfermedad ocular.

El examen oftálmico debe realizarse de manera sistemática, en el siguiente orden:• A distancia, realizar la inspección directa de la simetría

de los ojos, los párpados y la superficie ocular con una luz brillante

• Prueba neurooftalmológica*• Prueba de lágrimas de Schirmer (STT)• Tonometría• Examen ocular de cerca, desde adelante hacia atrás

con aumento** (incluida tinción con fluoresceína)

* Respuesta a la amenaza, reflejo de deslumbramiento, reflejo palpebral, respuesta de las pupilas a la luz

** La evaluación exhaustiva del cristalino y del fondo requiere dilatación de la pupila

Si la integridad de la superficie ocular parece comprometida (p. ej., una úlcera profunda de la córnea, sangrado del ojo, etc.), quizá sea necesario omitir algunos de los pasos arriba mencionados, que implican el contacto directo y la manipulación del ojo.

Pueden indicarse procedimientos adicionales de diagnóstico según lo determinado por los hallazgos del examen básico.

TONOMETRÍA

RANGOS DE PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO)*Estos rangos son solo una guía general y siempre deben interpretarse en el contexto de otros hallazgos.

UVEÍTIS PIO NORMAL LÍMITE GLAUCOMA

PERRO < 10 10 – 20 20 – 25 < 25

GATO < 10 10 – 20 20 – 25 < 25

CONEJO < 15 10 – 20 20 – 25 < 25

CABALLO < 15 15 – 25 25 – 30 < 30

La tonometría debe realizarse en ambos ojos. Los valores de PIO deben presentar una diferencia de hasta 5 mmHg respecto del ojo sano del mismo paciente.

Se debe tener precaución para evitar alteraciones de la PIO por artefacto debido a una restricción excesiva del paciente, p. ej., por ejercer presión excesiva en el cuello o el globo ocular.

“Hasta la fecha, solo un tonómetro manual, el TonoVet (Icare Oy), está calibrado para especies veterinarias, incluidos perros, gatos y caballos”.

The Veterinary Journal 224 (2017) 7 – 10

PIO REDUCIDA< 10 mmHg

PIO NORMAL10 – 25 mmHg

PIO ELEVADA≥ 25 mmHg

UVEÍTIS*Los valores bajos de PIO pueden ser normales en animales mayores o muy jóvenes

KCS(QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA)

• Controlar STT

GLAUCOMA**

QUERATITIS, EROSIÓN O ÚLCERA DE LA CÓRNEA• Tinción con

fluoresceína

LECTURA ELEVADA FALSA• Compresión de

la yugular• Estiramiento

del párpado• Compresión del

globo ocular• Excitación del animal

Corregir y repetir

IRRITACIÓN MECÁNICA• Buscar cuerpos

extraños, cilios aberrantes o triquiasis, p. ej., cilio ectópico, entropión

LESIONES QUE OCUPAN EL ESPACIO ORBITAL• Aumento de la

exposición escleral• Protrusión del

tercer párpado• Desplazamiento

anterior (exoftalmos) o desviación del globo ocular (estrabismo) (vista superior)

CONJUNTIVITIS

* asociada a otros signos de uveítis ** asociada a otros signos de glaucoma

4 5

GLAUCOMAEl glaucoma es una enfermedad progresiva que afecta los tejidos de la retina y el nervio óptico del ojo. En pacientes veterinarios, está relacionado con una presión intraocular (PIO) elevada.

La PIO normal depende de un equilibrio entre la producción de humor acuoso por parte del cuerpo ciliar en el ojo y el flujo de salida del humor acuoso a través de las estructuras de drenaje del ángulo de filtración.

Causas del glaucomaEn función de la presencia o ausencia de enfermedades oculares anteriores o concomitantes, el glaucoma puede clasificarse en primario o secundario.

El glaucoma primario está causado por anomalías estructurales y funcionales en el ángulo de filtración del ojo. Se diagnostica más frecuentemente en perros, pero también puede observarse ocasionalmente en gatos. Según la ubicación de los cambios, puede clasificarse con más detalle en glaucoma primario de ángulo cerrado (PCAG, por sus siglas en inglés) y en glaucoma primario de ángulo abierto (POAG, por sus siglas en inglés). El glaucoma congénito es poco frecuente y generalmente se asocia con anomalías oculares múltiples.

En perros, de los glaucomas primarios, el PCAG es el que se reconoce más comúnmente. Los cambios subyacentes se producen principalmente dentro de la red trabecular del ángulo de filtración y su abertura, cruzados por el ligamento pectinado. Las anomalías en estas estructuras pueden visualizarse con el uso de una lente especial, mediante un procedimiento denominado gonioscopia. Este examen especializado puede usarse durante un examen de detección en perros, a fin de evaluar el riesgo de desarrollar PCAG.

En el POAG, los cambios dentro de la red trabecular no son visibles mediante gonioscopia durante el examen clínico. En los últimos años, las investigaciones genéticas permitieron mejorar ampliamente nuestro entendimiento del POAG en perros, y existen pruebas genéticas disponibles comercialmente que facilitan el diagnóstico y la detección de esta afección en algunas razas.

Foto

graf

ías c

orte

sía d

el D

r. Ja

mes

Oliv

er, R

.U.

Ángulo iridocorneal con ligamento pectinado normales visto a través de un lente de gonioscopio.

Ángulo iridocorneal con ligamento pectinado con anomalías graves visto a través de un lente de gonioscopio.

TIPO DE GLAUCOMA CAUSAS SUBYACENTES

Primario • Glaucoma por ángulo cerrado • Abertura de ángulo estrecho

+/- goniodisgenesis• Glaucoma de ángulo abierto

Secundario • Luxación primaria del cristalino• Cataratas

• Uveítis inducida por el cristalino• Intumescencia (inflamación) del cristalino

(p. ej., perros con diabetes)• Luxación secundaria del cristalino

• Uveítis• Células y tejido inflamatorio• Sinequia• Membranas fibrovasculares

• Neoplasia intraocular• Melanosis ocular• Quistes uveales múltiples• Prolapso vítreo/cristalino inestable

Congénito • Anomalías múltiples del segmento anterior

Razas de perro con predisposición al glaucoma primario• Lebrel afgano• Akita• Malamute de Alaska• Pastor ganadero australiano• Basset Hound• Beagle• Border Collie• Boston Terrier• Boyero de Flandes• Cairn Terrier• Corgi galés de Cardigan• Chihuahua• Chow• Cocker Spaniel• Dachshund• Dálmata• Dandie Dinmont Terrier• Springer Spaniel inglés• Cobrador de pelo liso• Schnauzer gigante• Gran Danés• Maltés

• Manchester Terrier• Pinscher miniatura• Norfolk Terrier• Cazador de alces noruego• Terrier de Norwich• Corgi galés de Pembroke• Petit Basset Griffon Vendeen• Caniche• Saluki• Samoyedo• Terrier escocés• Sealyham Terrier• Shar Pei• Shih Tzu• Husky Siberiano• Fox Terrier de pelo liso• Terrier tibetano• Springer Spaniel galés• Terrier galés• West Highland White Terrier• Whippet• Fox terrier de pelo duro

El glaucoma secundario se observa con frecuencia tanto en perros como en gatos. En ocasiones, la causa subyacente se determina con facilidad (p. ej., luxación del cristalino en la cámara anterior o una masa dentro del ojo), pero en otros casos, se necesita una evaluación muy detenida para determinar la causa. Entre la gran cantidad de etiología del glaucoma secundario, la luxación anterior del cristalino es una de las más importantes de reconocer, ya que, por lo general, se indica cirugía de emergencia para extraer el cristalino.

Luxación anterior aguda de cristalino en un perro

Glaucoma secundario a melanosis ocular en un Cairn Terrier

6 7

SIGNOS CLÍNICOS DEL GLAUCOMALos signos clínicos del glaucoma dependen de la causa, la gravedad y la duración de la enfermedad. Idealmente, los pacientes con glaucoma deben identificarse en las fases tempranas de la enfermedad, antes de que el dolor y los signos de alteración visual sean evidentes. Desafortunadamente, nuestros pacientes animales, por lo general, son diagnosticados cuando la PIO llega a un nivel doloroso y puede llegar rápidamente a una pérdida irreversible de la visión.

Los signos de glaucoma son generalmente mucho más sutiles en los gatos; por lo tanto, en estas especies, el glaucoma suele diagnosticarse cuando llega a un estado muy avanzado.

Glaucoma congestivo relativamente agudo con congestión conjuntival y episcleral relativamente leve en un perro.

Glaucoma congestivo agudo con edema corneal en un perro.

Glaucoma congestivo agudo• PIO elevada• Dolor (blefaroespasmo, lagrimeo)• Enrojecimiento (congestión epiescleral + hiperemia conjuntival)• “Nubosidad” (edema corneal)• Distensión de los vasos epiesclerales• Pupila dilatada, pupila sin respuesta• Disco óptico (si está visible): inflamación o excavación• Vista defectuosa

Luxación de cristalino con buftalmia en un perro.

Glaucoma crónico• PIO elevada, normal o incluso baja• Buftalmia• Hiperemia moderada a grave y congestión de los vasos conjuntivales

y epiesclerales• “Nubosidad” (edema corneal)

+/- neovascularización corneal +/- pigmentación

• Estrías de Haab (desgarros a causa del estiramiento, se visualizan como líneas en la membrana de Descemet de la córnea)

• Inestabilidad del cristalino (subluxación/luxación)• Degeneración retiniana• Excavación y degeneración del disco óptico• Hemorragia intraocular

Glaucoma crónico en ojo derecho de un gato.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL GLAUCOMA CONGESTIVO AGUDO

Ya sea que el glaucoma sea de origen primario o secundario, el objetivo principal del tratamiento es reducir la PIO y, de esta manera, aliviar el dolor y conservar la visión.

La PIO debe monitorearse una vez por hora hasta que descienda a, aproximadamente, 20 mmHg (o preferentemente menos). Se recomienda enfáticamente la remisión a un especialista, incluso si la crisis aguda responde al tratamiento de emergencia. En general, se recomienda repetir la consulta de manera semanal o al cabo de algunos meses, según cada caso individual.

MEDICACIÓN MECANISMO DE ACCIÓN DOSIFICACIÓN NOTA ESPECIAL

Análogos de la prostaglandina• Latanoprost• Bimatoprost• Travoprost

• Aumenta el flujo de humor acuoso • 1 gota c/12 h• Inicio del efecto a los 60 min.

• Perros (efectos altamente variables en gatos)

• Contraindicados en pacientes con luxación anterior del cristalino

Manitol (20 %) • Deshidrata el cuerpo vítreo• Reduce la producción de humor acuoso

• 1 – 2 g/kg IV por 20 – 30 min. (no administrar agua durante 2 a 4 h)

• Inicio del efecto a los 30 – 60 min.• Duración del efecto 6 – 10 h

• Perros y gatos• Solo para tratamiento de emergencia• Contraindicado en caso de enfermedad

renal o cardiovascular concomitante

Inhibidor de anhidrasa carbónica (CAI)• Dorzolamida• Brinzolamida

• Disminuye la producción de humor acuoso • 1 gota de manera tópica c/8 h (puede usarse c/4 h temporalmente en un caso agudo)

• Perros y gatos

8 9

CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMAEl glaucoma primario es una enfermedad que no se cura, solo puede manejarse. El objetivo del tratamiento es controlar la PIO, evitar el dolor y prolongar la visión.

Tratamiento médicoEl tratamiento debe adaptarse a cada paciente individual. Un especialista puede recetar medicamentos adicionales.

En muchos pacientes, la medicación preventiva en el segundo ojo puede posponer significativamente la aparición de glaucoma en este ojo (en promedio entre 8 y 30 meses).

Tratamiento quirúrgicoMejora del flujo de humor acuoso• Técnicas de filtrado Disminución de la producción de humor acuoso• Extirpación con láser de los procesos del cuerpo ciliar• Extirpación con criocirugía de los procesos del

cuerpo ciliarProcedimientos de rescate• Enucleación• Evisceración y prótesis

Según la causa del glaucoma secundario, es probable que sea necesario un tratamiento adicional (p. ej., extracción del cristalino luxado o tratamiento médico de la uveítis). En raras ocasiones el glaucoma secundario se resuelve cuando se controla el problema primario. No obstante, se recomienda ENFÁTICAMENTE consultar con un oftalmólogo veterinario, para ayudar con el diagnóstico y el manejo clínico de estos casos tan difíciles.

¿CÓMO Y CUÁNDO REMITIR A UN ESPECIALISTA?• Los pacientes deben ser remitidos a un especialista para

evaluar la causa subyacente del glaucoma, ya sea en caso de emergencia, o poco después de que un tratamiento de emergencia haya resuelto la crisis aguda.

• Se necesitan controles periódicos por parte de un especialista, a fin de garantizar la respuesta adecuada al tratamiento, y la necesidad de modificar el tratamiento, y evaluar el plan.

• El tratamiento quirúrgico del glaucoma debe realizarlo un especialista.

La PIO elevada (>40 mmHg) suele ser dolor

UVEÍTISLa úvea es el tejido vascular dentro del ojo. Desde el punto de vista anatómico, puede dividirse en iris, cuerpo ciliar y coroides. Puede producirse inflamación de la úvea, es decir uveítis, por muchas causas de origen ocular y sistémico.

Motivos oculares de uveítisTraumatismo• Úlceras corneales (probablemente lo más común)• Traumatismo contuso• Lesiones con penetración, p. ej., rasguño de gato• Quemadura química

Inducida por el cristalino• Uveítis facolítica: causada por catarata reabsorbida

o hipermadura• Uveítis facoclástica: causada por la ruptura repentina de

la cápsula del cristalino (traumatismo, cataratas diabéticas u otro tipo de cataratas de avance rápido)

Inmunológica• Síndrome uveodermatológico (UDS, por sus siglas en

inglés) (razas árticas, predisposición de Akita)

Neoplásica• Tumor intraocular primario

(p. ej., melanoma, adenocarcinoma)

Otra• Uveítis pigmentaria (Golden Retriever)• Escleritis

Motivos sistémicos de uveítisTóxica/endotóxica• Cualquier causa de bacteriemia o endotoxinemia, p. ej.,

piometra, abscesos

Infecciones*• Virales, por rickettsias, bacterianas, protozoarias, fúngicas,

por algas, parasitarias• La prevalencia varía con la ubicación geográfica

Idiopática/de origen inmunológico• En aproximadamente el 50 % de los casos, la causa

subyacente no se identifica definitivamente y se presume que la uveítis es de “origen inmunológico”

Neoplasia• Linfoma• Metastásica• Paraneoplásica p. ej., mieloma

Siempre deben sospecharse causas sistémicas, especialmente, si están afectados ambos ojos.

Por lo general, son necesarios procedimientos de diagnóstico adicionales, como análisis de sangre, análisis de orina y diagnóstico por imágenes, y se realizan pruebas y procedimientos específicos según cada caso.

10 11

SIGNOS CLÍNICOS DE LA UVEÍTISUveítis aguda• Dolor

• ojo estrábico, lagrimeo• Congestión de los vasos epiesclerales• *Disminución de la PIO (generalmente, <10 mmHg)• Pupila miótica (contraída)• “Nubosidad ocular”

• Edema corneal• Flare acuoso

• Inflamación del iris• Nubosidad del vítreo• Reducción variable de la visión• Coriorretinitis/desprendimiento de retina

Uveítis crónica• Hiperpigmentación del iris• Neovascularización y membranas fibróticas en el iris• Sinequias (adherencias entre el iris y el cristalino o la córnea)• Hemorragia intraocular• Formación de cataratas• Degeneración retiniana, cicatrices difusas o coriorretineanas focales• Phthisis bulbi• Degeneración retiniana

*Tenga en cuenta que tanto la uveítis aguda como la crónica pueden causar glaucoma secundario. Por lo tanto, una PIO >15 mmHg en un ojo con otros signos significativos de uveítis es una causa particular de preocupación, ya que se espera que la PIO sea baja en ojos inflamados.

TRATAMIENTO DE UVEÍTISEl tratamiento sintomático debe iniciarse con el objetivo de reducir la inflamación y el dolor, y minimizar el riesgo de complicaciones intraoculares, como las sinequias. Siempre debe iniciarse el tratamiento antiinflamatorio, independientemente de la causa subyacente. Debe iniciarse el tratamiento adicional de conformidad con la etiología subyacente, p. ej., para tratar la enfermedad sistémica o local subyacente.

Medicación antiinflamatoria sistémicaLos AINE son altamente efectivos y su uso suele ser seguro, incluso si la uveítis está causada por una infección.

Meloxicam y carprofeno son los AINE de uso más frecuente en perros y gatos. Deben seguirse las dosis y precauciones normales, y se debe reducir la dosis y su frecuencia a medida que se atenúa la gravedad de los signos clínicos.

Por lo general, se utilizan corticoesteroides sistémicos u otros inmunosupresores, solo en casos de uveítis grave de origen inmunológico (como UDS) en los cuales se descartaron infecciones sistémicas o enfermedades neoplásicas mediante una evaluación clínica exhaustiva y pruebas de diagnóstico. Las dosis de corticoesteroides deben reducirse muy gradualmente cuando se logra el control de los signos clínicos.

Medicación antiinflamatoria tópicaPueden usarse AINE tópicos (con precaución) en casos de traumatismo, pero, por lo general, no se usan más de dos veces al día.Los corticoesteroides tópicos (acetato de prednisolona al 1% o dexametasona al 0.1%) se usan con más frecuencia, por su efecto antiinflamatorio superior.

¡ATENCIÓN! No deben usarse corticoesteroides tópicos en casos de úlcera en la córnea (aunque la administración sistémica de CCS no está específicamente contraindicada en sujetos con úlceras y lesiones en la córnea).

Según la gravedad de la inflamación, pueden administrarse corticoesteroides tópicos hasta una vez por hora, aunque es más frecuente la administración de 4 a 6 veces al día. Luego, se reduce la frecuencia de administración lentamente y con precaución a una vez al día o día por medio, a medida que se reduce la gravedad de los signos clínicos.

OtraLa atropina tópica se usa para lo siguiente:• Dilatar la pupila para prevenir la formación de sinequias• Relajar los espasmos del músculo del cuerpo ciliar para

reducir el dolor• Estabilizar los vasos sanguíneos de la úvea

La atropina se administra según la necesidad (preferentemente para lograr el efecto), a fin de reducir la pupila y mantener la midriasis moderada. Esto, por lo general, significa la administración de una a cuatro veces al día.Las terapias adicionales deben actuar sobre la causa subyacente de la uveítis, si se conoce.

¿Cómo y cuándo remitir a un especialista?Los pacientes con traumatismo (especialmente si se conoce o se sospecha de lesión penetrante de la córnea o traumatismo lenticular) deben ser remitidos de inmediato a un especialista.También deben ser evaluados por un especialista los casos de uveítis grave y de etiología desconocida, así como los casos que no responden a la terapia sintomática dentro de 1 o 2 días.

Flare acuoso, inflamación del iris y miosis en un perro con uveítis.

Icar

e-V

ET-0

09

-1.0

ACADEMY

Bibliografía sugerida• Gould, McLellan (editors): Manual of Canine and Feline

Ophthalmology, 3rd Edition. BSAVA 2014• Mitchell, Oliver: Feline Ophthalmology, The Manual.• Servet Publishing 2015• Pizzirani (editor): Glaucoma in Veterinary Clinics of North

America: Small Animal Practice. Vol 45, Issue 6, 2015• Maggs, Miller, Ofri (editors): Slatter’s Fundamentals of

Veterinary Ophthalmology. Saunders Publishing 2017• Gilger (editor): Equine Ophthalmology, 3rd Edition.

Wiley Blackwell Publishing 2017

AutoresElina PietiläDVM, DECVO

Gillian J. McLellanBVMS, PhD, DVOphthal, DECVO, DACVO, MRCVS

VIDEOS DE EXÁMENES OCULARES BÁSICOS EN PERROS Y CABALLOS DISPONIBLES EN NUESTRO CANAL DE YOUTUBE DE TONOVET.

Icare Finland Oy • www.tonovet.com

SIN ANESTESIA SIN CALIBRACIÓN