FARMACOLOGÍA PEDIATRICA –EMBARAZO –LACTANCIA-NIÑEZ

Cátedra Farmacología. FOUNNE- Prof. Lotero; J.C.

LA RESPUESTA DEL ORGANISMO A LOS FÁRMACOS SE MODIFICAN

POR NUMEROSAS SITUACIONES

FISIOLÓGICAS. ESTA CONDICIÓN ES

CENTRAL EN LAS PRÁCTICAS ODONTOLÓGICAS

LA RESPUESTA DEL ORGANISMO A LOS FÁRMACOS SE MODIFICAN

POR NUMEROSAS SITUACIONES

FISIOLÓGICAS. ESTA CONDICIÓN ES

CENTRAL EN LAS PRÁCTICAS ODONTOLÓGICAS

MANEJO DE LA MUJERES EMBARAZADA EN EL CONSULTORIO DENTAL

PROBLEMAS PREVIOS:

• AUTOMEDICACIÓN• MEDICACIÓN EXCESIVA• ESTADO BUCAL RELACIONADOS CON EL

EMBARAZO (GINGIVITIS, ÉPULIS, OTROS)• ESTADO EMOCIONAL• DOLOR

PROBLEMAS PREVIOS:

• AUTOMEDICACIÓN• MEDICACIÓN EXCESIVA• ESTADO BUCAL RELACIONADOS CON EL

EMBARAZO (GINGIVITIS, ÉPULIS, OTROS)• ESTADO EMOCIONAL• DOLOR

MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN EL EMBRIÓN O EN EL FETO

• CASO TALIDOMIDA• ORGANOGÉNESIS ( PRIMERAS 8 SEMANAS) SON MÁS

GRAVES

• LOS EFECTOS ADVERSOS PERSISTEN A LO LARGO DE LA GESTACIÓN

• TAMBIÉN DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y HASTA VARIOS AÑOS DESPUÉS (CASO DIETILBESTROL)

PARA QUE SE PRODUZCAN DEBE EXISTIR CONDICIONES EN TANTO FÁRMACO, DOSIS, DINAMIA OTROS) Y SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA DEL EMBRIÓN EN UN MOMENTO MUY PRECISO DEL DESARROLLO

• CASO TALIDOMIDA• ORGANOGÉNESIS ( PRIMERAS 8 SEMANAS) SON MÁS

GRAVES

• LOS EFECTOS ADVERSOS PERSISTEN A LO LARGO DE LA GESTACIÓN

• TAMBIÉN DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y HASTA VARIOS AÑOS DESPUÉS (CASO DIETILBESTROL)

PARA QUE SE PRODUZCAN DEBE EXISTIR CONDICIONES EN TANTO FÁRMACO, DOSIS, DINAMIA OTROS) Y SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA DEL EMBRIÓN EN UN MOMENTO MUY PRECISO DEL DESARROLLO

VULNERABILIDAD EN LAS ETAPAS DE LA GESTACIÓN. ETAPAS DEL DESARROLLO

• Preimplantación (1era semana postfertilización) máxima

embriotoxicidad: muerte

• Embriogénesis: desde la implantación hasta la 8 semana

>vulnerabilidad = mayor malformaciones específicas sobre

órganos

• Fetal: al término de la 8º semana. se completa la diferenciación

orgánica: cierre del paladar, reducción de hernia umbilical,

diferenciación de genitales externos y la histogénesis del SNC que

dura hasta unos meses después del nacimiento. no hay

malformaciones morfológicas pero afectan la diferenciación de

genitales y la histogénesis del SNC

• Preimplantación (1era semana postfertilización) máxima

embriotoxicidad: muerte

• Embriogénesis: desde la implantación hasta la 8 semana

>vulnerabilidad = mayor malformaciones específicas sobre

órganos

• Fetal: al término de la 8º semana. se completa la diferenciación

orgánica: cierre del paladar, reducción de hernia umbilical,

diferenciación de genitales externos y la histogénesis del SNC que

dura hasta unos meses después del nacimiento. no hay

malformaciones morfológicas pero afectan la diferenciación de

genitales y la histogénesis del SNC

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA. ESTADO FISIOPATOLÓGICO DE LA MADRE( EFM)

• La respuesta del embrión a xenobióticos dependen de suconstitución genética = difícil extrapolación de animales al hombrepor eso dos especies de animales por lo menos para ensayos deteratogenicidad.

• Puede haber dentro de una misma especie diferencias desusceptibilidad. ej. talidomida= solo el 20 % tuvieron focomelia

• En tanto los EFM dependen de: edad; estado nutricional; situaciónsocio-económica

• Enfermedades crónicas y metabólicas (diabetes, HTA, LES otras)pueden potenciar la acción tóxica de los fármacos aumentando lafrecuencia de las alteraciones fetales

• La respuesta del embrión a xenobióticos dependen de suconstitución genética = difícil extrapolación de animales al hombrepor eso dos especies de animales por lo menos para ensayos deteratogenicidad.

• Puede haber dentro de una misma especie diferencias desusceptibilidad. ej. talidomida= solo el 20 % tuvieron focomelia

• En tanto los EFM dependen de: edad; estado nutricional; situaciónsocio-económica

• Enfermedades crónicas y metabólicas (diabetes, HTA, LES otras)pueden potenciar la acción tóxica de los fármacos aumentando lafrecuencia de las alteraciones fetales

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE EL PERÍODO FETAL

• Después del 1er trimestre los fármacos no suelen producir malformacionesmuy importantes pero pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcionaldel feto

• La capacidad del recién nacido para metabolizar y excretar está baja y losagentes farmacológicos administrados poco antes o durante el parto puedenpersistir en el neonato

• Puede haber efectos carcinogénicos que se expresan después de años (carcinoma vaginal en niñas)

• Hay que considerar el transporte de fármacos desde la madre al feto.

• Metabolismo en la placenta e hígado fetal

• Excreción desde el feto a la madre

• Después del 1er trimestre los fármacos no suelen producir malformacionesmuy importantes pero pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcionaldel feto

• La capacidad del recién nacido para metabolizar y excretar está baja y losagentes farmacológicos administrados poco antes o durante el parto puedenpersistir en el neonato

• Puede haber efectos carcinogénicos que se expresan después de años (carcinoma vaginal en niñas)

• Hay que considerar el transporte de fármacos desde la madre al feto.

• Metabolismo en la placenta e hígado fetal

• Excreción desde el feto a la madre

CATEGORIZACIÓN DE FÁRMACOS PARA EL USO EN EL EMBARAZO PROPUESTO POR LA FDA

• A: SIN RIESGO FETAL. SEGURIDAD COMPROBADA DEL USO DURANTE EL EMBARAZO

• B: RIESGO FETAL NO COMPROBADO POR ESTUDIOS EN ANIMALES NI HUMANOS

• C: RIESGO FETAL DESCONOCIDO. NO HAY ESTUDIOS ADECUADOS EN SERES HUMANOS

• D: ALGUNAS EVIDENCIAS DE RIESGO FETAL; PUEDE SER NECESARIO USAR ESTE FÁRMACO

• X: RIESGO FETAL COMPROBADO. IMPOSIBILIDAD DE USAR ESTE FÁRMACO

• A: SIN RIESGO FETAL. SEGURIDAD COMPROBADA DEL USO DURANTE EL EMBARAZO

• B: RIESGO FETAL NO COMPROBADO POR ESTUDIOS EN ANIMALES NI HUMANOS

• C: RIESGO FETAL DESCONOCIDO. NO HAY ESTUDIOS ADECUADOS EN SERES HUMANOS

• D: ALGUNAS EVIDENCIAS DE RIESGO FETAL; PUEDE SER NECESARIO USAR ESTE FÁRMACO

• X: RIESGO FETAL COMPROBADO. IMPOSIBILIDAD DE USAR ESTE FÁRMACO

LISTA DE FÁRMACOS QUE PUEDEN SER USADOS POR LOS ODONTÓLOGOS EN FUNCIÓN DE LA INDICACIÓN Y LA DOSIS

• ANFOTERICINA B (TÓPICA)• AMPICILINA• AMOXICILINA• BUPIVACAÍNA• CLORHEXIDINA• CEFALOSPORINAS• CODEÍNA• ERITROMICINA (MENOS EL ESTOLATO)• FENOXIMETILPENICILINA• LIDOCAÍNA• LINCOMICINA• NISTATINA (TÓPICA)• PARACETAMOL

• ANFOTERICINA B (TÓPICA)• AMPICILINA• AMOXICILINA• BUPIVACAÍNA• CLORHEXIDINA• CEFALOSPORINAS• CODEÍNA• ERITROMICINA (MENOS EL ESTOLATO)• FENOXIMETILPENICILINA• LIDOCAÍNA• LINCOMICINA• NISTATINA (TÓPICA)• PARACETAMOL

CATEGORÍA DE ATB EN EMBARAZO QUE SEGÚN FDA SON B O C

• PENICILINAS = B• CEFALOSPORINAS = B• TETRACICLINAS = D• ERITROMICINA = B (MENOS ESTOLATO)• CLINDAMICINA = B• METRONIDAZOL = B• AMINOGLUCÓSIDOS = D• COTRIMOXAZOL = C

• PENICILINAS = B• CEFALOSPORINAS = B• TETRACICLINAS = D• ERITROMICINA = B (MENOS ESTOLATO)• CLINDAMICINA = B• METRONIDAZOL = B• AMINOGLUCÓSIDOS = D• COTRIMOXAZOL = C

Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica

Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4º semana de vida.

Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años.

Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años

Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años

Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años

Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica

Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4º semana de vida.

Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años.

Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años

Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años

Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años

Prescripción en el niño

EdadCrecimiento Diferencias Fcinéticas y Fdinámicas

Factores a considerar en la prescripción de medicamentos en pediatría

Prescripción en el niño

Pocos estudios extrapolables

Patologías propias

pediátricas

Crecimiento

Niños en crecimiento

Neonatos Lactantes

Monitoreo Fármacos utilizados tratamiento enf. crónicas

Niños en crecimiento

Adolescentes Niños

Patologías propias pediátricas

Fibrosis quística

Mayor aclaramiento plasmático de algunos fármacos

Penicilinas

Aminoglucósidos

Teofilina

Hipoalbuminemia

Ajuste de dosis mediante monitoreo farmacocinético

Mayor aclaramiento plasmático de algunos fármacos

Penicilinas

Aminoglucósidos

Teofilina

Hipoalbuminemia

Ajuste de dosis mediante monitoreo farmacocinético

Diferencias farmacocinéticas

AbsorciónDistribución

Diferencias farmacocinéticas

Metabolismo Excreción

Absorción. Vía Oral

• Aclorhidria relativa en

neonatos

•Menor biodisponibilidad de

F con cleareance hepático

y efecto 1º paso

• Interacción con alimentos

• Menor absorción de fenobarbital,

difenilhidantoínaAAS

• Menor absorción de

penicilinas de espectro

reducido

• Aclorhidria relativa en

neonatos

•Menor biodisponibilidad de

F con cleareance hepático

y efecto 1º paso

• Interacción con alimentos

• Menor absorción de fenobarbital,

difenilhidantoínaAAS

• Menor absorción de

penicilinas de espectro

reducido

• Mayor absorción

para más cantidad

de fármacos

Vía percutánea

• Mayor riesgo de RAM por absorción masiva de algunos fármacos

•Ej. Glucocorticoides

• Mayor absorción

para más cantidad

de fármacos

• Mayor riesgo de RAM por absorción masiva de algunos fármacos

•Ej. Glucocorticoides

Agua corporal total

Distribución

Barrera hemato

encefálica

Unión a proteínas

plasmáticas

Agua corporal total

RN prematuro

80- 90 %

RN a término

70- 80 %

Proporción agua corporal total

• Mayor volumen extracelular

• Menor contenido graso• Mayor cantidad agua corporal total

• Dosis mayores con M hidrosolubles

• Mayor riesgo RAM con Mliposoluble

RN a término

Lactantes 60- 70 %

Niños 55- 60 %

Adultos 55 %

• Mayor volumen extracelular

• Menor contenido graso• Mayor cantidad agua corporal total

• Dosis mayores con M hidrosolubles

• Mayor riesgo RAM con Mliposoluble

Metabolismo de Fármacos

Disminución actividad hepática por inmadurez enzimática

Disminución velocidad Fase I en 1º y hasta 3º semana.

Luego incremento.

Variación velocidad Fase II

- Conjugación con sulfuro y glicina: Normal

- Conjugación con glutatión, cisteína y glucorónido : años para madurar

En pediatría hay Fármacos que se metabolizan más rápido:

teofilina

Disminución actividad hepática por inmadurez enzimática

Disminución velocidad Fase I en 1º y hasta 3º semana.

Luego incremento.

Variación velocidad Fase II

- Conjugación con sulfuro y glicina: Normal

- Conjugación con glutatión, cisteína y glucorónido : años para madurar

En pediatría hay Fármacos que se metabolizan más rápido:

teofilina

Excreción

NeonatosT 1/2 (h)

AdultosT ½ (h)

• Disminución Función renal

• Mayor en neonatos

• Mayor T ½ de muchos fármacos excretados por esta vía

Ampicilina 4- 6 hs 1- 1,5 hs

• Disminución Función renal

• Mayor en neonatos

• Mayor T ½ de muchos fármacos excretados por esta vía

Cambios Farmadinámicos en Niños Cambios del Nº o la sensibilidad de receptores

- Respuesta a relajantes musculares es diferente en los RN

- Respuesta aumentada a la estimulación vagal : lactantes y niños pequeños

- Dosis de atropina en la MAP: neonatos > lactantes y niños

- Mayor tolerancia en niños: a la adrenalina

- Respuesta atenuada en RN: heparina

- Alto Nº receptores de insulina: RN (recién nacidos)

Influencia de los efectos de los F sobre el crecimientoCrecimiento alterado: Gluccorticoides- tetraciclinas

Reacciones paradojales: algunos antihistamínicos anti H 1-anfetaminas- fenobarbital

mayor susceptibilidad por deficiencia enzimática erotrocitaria: AL, paracetamol -

sulfamidas- (metahemoglobinemia)

Déficit de G- 6P-Deshidorgenasa: hemólisis por sulfamidas

Menor reacciones de hipersensibildad alérgica: por poca sensibilización previa (relativo: algunos F pueden sensibilizar desde la lactancia o vía placentaria9

Cambios Farmadinámicos en Niños Cambios del Nº o la sensibilidad de receptores

- Respuesta a relajantes musculares es diferente en los RN

- Respuesta aumentada a la estimulación vagal : lactantes y niños pequeños

- Dosis de atropina en la MAP: neonatos > lactantes y niños

- Mayor tolerancia en niños: a la adrenalina

- Respuesta atenuada en RN: heparina

- Alto Nº receptores de insulina: RN (recién nacidos)

Influencia de los efectos de los F sobre el crecimientoCrecimiento alterado: Gluccorticoides- tetraciclinas

Reacciones paradojales: algunos antihistamínicos anti H 1-anfetaminas- fenobarbital

mayor susceptibilidad por deficiencia enzimática erotrocitaria: AL, paracetamol -

sulfamidas- (metahemoglobinemia)

Déficit de G- 6P-Deshidorgenasa: hemólisis por sulfamidas

Menor reacciones de hipersensibildad alérgica: por poca sensibilización previa (relativo: algunos F pueden sensibilizar desde la lactancia o vía placentaria9

Otras consideraciones según edades

RN: dosis muy pequeñas difíciles de conseguir con FF(formas farmacéuticas

Técnicas de administración seleccionadas en especial en

niños pequeños

VO: riesgo aspiración

IM: evitar nalga. Sí cara anterior o lateral muslo

Lactantes y niños preescolar: FF líquidas. Facilita dosificaciones más exactas

IM: evitar nalga. Sí cara anterior o lateral muslo

Lactantes y niños preescolar: FF líquidas. Facilita dosificaciones más exactas

Por imitación los niños imitan a adultos: riesgo intoxicaciones: envases con cierre de seguridad

Padres: cuidar almacenamiento en lugares inaccesibles y tirar los sobrantes al finalizar tratamiento

Prescriptores: solicitar cantidad F necesaria para tratamiento

Recomendaciones uso F en niños

No usar F que no están recomendados para pediatría

Usar dosis para niños y no las extrapoladas de los adultos

Individualizar dosis especialmente F con I.T estrechos

Monitorear concentraciones plasmáticas de F con IT estrechos;

metabolismo con mecanismos saturables; amplia variaciones

interindividual en la excreción

Selección de posología lo más simple posible. Riesgo de

incumplimiento

Niños mayores de 2 años pueden requerir mayores dosis por

aumento de metabolismo de muchos fármacos

Atención con las RAM. Muchos no están descriptos o son diferentes

a los de los adultos

No usar F que no están recomendados para pediatría

Usar dosis para niños y no las extrapoladas de los adultos

Individualizar dosis especialmente F con I.T estrechos

Monitorear concentraciones plasmáticas de F con IT estrechos;

metabolismo con mecanismos saturables; amplia variaciones

interindividual en la excreción

Selección de posología lo más simple posible. Riesgo de

incumplimiento

Niños mayores de 2 años pueden requerir mayores dosis por

aumento de metabolismo de muchos fármacos

Atención con las RAM. Muchos no están descriptos o son diferentes

a los de los adultos

CÁLCULO DE DOSIS EN NIÑOS: SEGÚN CRITERIOS BASADOS EN EL IT O IS DE LOS F A UTILIZAR

1. POR SUP. CORPORAL:

DN= SUP. CORP DEL N x DA

1,73 m 2

PARA CALCULAR LA SUP CORP SE USA LA FÓRMULA( Albert Einstein College of Medicine)

SUP. CORP = 7 + (peso X 4)

90 + peso

• REGLA DE CLARK (PARA <30 kg)

DPEDIÁTRICA= peso del N(kg) x DA

70

CÁLCULO DE DOSIS EN NIÑOS: SEGÚN CRITERIOS BASADOS EN EL IT O IS DE LOS F A UTILIZAR

1. POR SUP. CORPORAL:

DN= SUP. CORP DEL N x DA

1,73 m 2

PARA CALCULAR LA SUP CORP SE USA LA FÓRMULA( Albert Einstein College of Medicine)

SUP. CORP = 7 + (peso X 4)

90 + peso

• REGLA DE CLARK (PARA <30 kg)

DPEDIÁTRICA= peso del N(kg) x DA

70

3. REGLA DE LAW (< 1 AÑO DE EDAD)

DPEDIÁTRICA = EDAD EN MESES X DA150

4. FACTORES PARA CÁLCULO ESTIMADO DE SUP. CORPORAL

PESO(kg) Factor 1 Factor 2

0-5 0,05 0,055-10 0,04 0,1010-20 0,03 0,2020-40 0,02 0,40

SUP.CORP.= PESO X FACTOR 1 + FACTOR 2

3. REGLA DE LAW (< 1 AÑO DE EDAD)

DPEDIÁTRICA = EDAD EN MESES X DA150

4. FACTORES PARA CÁLCULO ESTIMADO DE SUP. CORPORAL

PESO(kg) Factor 1 Factor 2

0-5 0,05 0,055-10 0,04 0,1010-20 0,03 0,2020-40 0,02 0,40

SUP.CORP.= PESO X FACTOR 1 + FACTOR 2

Fórmula para cálculo de peso cuando no hay balanza

Peso= (edad X 2) + 9

Fórmula de Dilling ( edad)

Dosis Infantil= edad ( en años) X dosis adulto

20

De Augsberger:

Dosis infantil= 4 X edad (años) + 20= % dosis adulto

Fórmula para cálculo de peso cuando no hay balanza

Peso= (edad X 2) + 9

Fórmula de Dilling ( edad)

Dosis Infantil= edad ( en años) X dosis adulto

20

De Augsberger:

Dosis infantil= 4 X edad (años) + 20= % dosis adulto