PRIMERA CLASE OCLUSION

P. Barba

OCLUSIN

NDICE.

CLASE 1: GENERALIDADES DE OCLUSIN- Las relaciones oclusales involucran periodonto, msculos, articulaciones.- El sistema estomatogntico se relaciona con las funciones de masticacin, deglucin, fonoarticulacin y respiracin

- En recin nacidos y ancianos, las ATM son planas.- Durante el crecimiento, la cara crece en sentido anteroinferior y est dado por las funciones mencionadas arriba

- Segn el crecimiento, se describen 3 biotipos:( Dlicofacial: Cara alargada, ATM profunda, con predominio de movimiento vertical (apertura y cierre)( Braquifacial: Tienen mayor desarrollo transversal y desarrollo muscular. Mayor posibilidad de que desarrollen relaciones patolgicas entre los dientes, como el bruxismo. ATM ms planas( Mesocfalo: Dimetro transversal y vertical ms similares.- Primer avance fisiolgico: Recin nacido 5 meses. La mandbula crece ms hacia mesial, debido a la succin (movimientos anteroposteriores)- Primer levante de la oclusin: 12 meses aproximadamente por 1M temporales. No cuando salen los incisivos ya que estos erupcionan por retraccin de la enca que por erupcin del diente mismo. La ATM se profundiza sobre la fosa articular del temporal.- Segundo avance: 5 aos- Segundo levante: 6 aos- Tercer levante 12 aos

- Denticin permanente: Arcos con diferente forma, punto de contacto interproximales, buen engranaje de cspides, relacin diente a 2 dientes (en la temporal es de diente a diente), escaln y resalte de 2,5 mm, curvas de compensacin (son lneas imaginarias en sentido anteroposterior y en sentido transversal, y lo que hacen es evitar interferencias o contactos prematuros).- Estabilidad oclusal: Dientes en correcto engranaje, los dientes contactan al mismo tiempo, con la misma intensidad.- En la oclusin mutuamente protegida, los molares protegen a las piezas anteriores durante el apriete dentario y en movimientos excursivos las anteriores protegen a los dientes posteriores

La ATM cambia con el tiempo.

Segn el crecimiento facial se determinan los biotipos faciales. Los biotipos permiten establecer el tipo de relacin que tiene maxilar y mandbula.La oclusin es cualquier relacin de contacto entre las piezas dentarias superiores e inferiores durante el reposo (esttica) y el movimiento (dinmica). Puede ser fisiolgica o patolgica, esto en relacin a la homeostasis, la adaptacin del paciente y el control neuromuscular.

Normofuncin: Perfecta armona entre forma y funcin, no hay desviacin mandibular, ruido articular, no hay atricin y el paciente no se cansa al masticar.Adaptacin: Paciente considerado como sano, pero que al anlisis presenta por ejemplo ruido articular. No cumple con parmetros oclusales y/o presenta una pequea desarmona entre forma y funcin. Es morfofuncionalmente inestable. Por ejemplo una persona sin gua canina pero que se adapta.

Disfuncin: Presenta un trastorno tmporo-mandibular, no hay armona entre forma y funcin, y hay respuestas patolgicas.

Existen muchos tipos de oclusin, por ejemplo la natural, ideal, patolgica, maloclusin funcional, maloclusin patolgica o teraputica, entre otras.

Oclusin natural: Presente en individuos sin tratamiento, depende de la gentica y puede variar segn el crecimiento o el desarrollo de malos hbitos.Normoclusin: Es una oclusin fisiolgica en ausencia de sintomatologa disfuncional, no son ideales al analizar segn parmetros preestablecidos pero funcionalmente no presenta problemas.

Oclusin ideal: Existe una ptima relacin entre las articulaciones, la musculatura, los dientes, el periodonto (componentes del sistema estomatogntico). Hay un equilibrio entre ellos.

Esta relacin es compatible con la funcin (I), hay estabilidad oclusal (II), hay una buena eficiencia masticatoria (III, el bolo es deglutido en menor cantidad de ciclos masticatorios), MIC = RC (IV, al estar en MIC, las articulaciones estn en una buena posicin), existe oclusin mutuamente protegida (V), hay axializacin de las cargas (VI).Maloclusiones u oclusiones patolgicas: Los componentes del SE pierden el equilibrio, disminuye la capacidad de adaptacin y se producen disfunciones como:

1) Contactos prematuros: Durante el cierre dentario, hay contacto de algunas piezas antes de llegar a MIC.2) RC distinto MIC: No hay estabilidad de la articulacin durante MIC

3) Interferencias oclusales: Al hacer movimientos excursivos, hay contactos en dientes que no deberan hacerlo.

Oclusiones teraputicas: Es una oclusin armnica, obtenida mediante procedimientos odontolgicos. Algunos ejemplos son:1) Oclusin balanceada bilateral: En todos los movimientos tanto excursivos como de cierre, contactan todos los dientes. Se hace en pacientes a los que se les confecciona prtesis removible para evitar desalojo.2) Oclusin de funcin de grupo: O balanceadas unilaterales, en que contacta un grupo de dientes, y segn qu grupo fuera se le da la denominacin ms especfica (por ejemplo funcin de grupo anterior o posterior)

3) Oclusin mutuamente protegida: Se da naturalmente pero no es tan comn

*Las piezas anteriores tienen menos hueso y desarrollo radicular por eso son protegidas por las posteriores durante el cierre dentario.

*Desoclusin: Es la ausencia de contacto dentario, producto del contacto dentario, por ejemplo al hacer un movimiento protrusivo, los dientes posteriores entran en desoclusin.Unidad crneo-crvico-facial: Involucra articulaciones, sistema neuromuscular, ATM, oclusin.

Dinmica articular:

Hay 3 planos, uno sagital (anteroposterior), transversal y vertical.

Durante los primeros 20 mm de la apertura, hay una rotacin pura producida por el compartimento infradiscal. Esta rotacin puede ser registrada y es un dato necesario para por ejemplo, articular un modelo. Pasado los 20 mm se produce una traslacin de la articulacin a expensas del compartimento supradiscal.

Segn el grado de inclinacin del cndilo del temporal, se dan relaciones dentarias especficas. La gua condilea da datos de la altura de las cspides y la profundidad de las fosas de los molares.

La apertura bucal normal es entre 45 y 55 mm.

Diagrama de Posselt en el plano medio sagital: Segn la inclinacin de la cabeza, los contactos dentarios cambian: Al estar en MIC con la cabeza inclinada hacia adelante, los contactos se van hacia anterior.

Lo ideal es que exista una simetra entre el plano bipupilar, el eje de bisagra de la ATM y el plano oclusal.Determinantes anatmicos de las relaciones mximo-mandibulares: Son 2 posteriores (las ATM) y uno anterior (las piezas dentarias). El ms modificable son las piezas dentarias.

Determinantes fisiolgicos de las relaciones mximo-mandibulares: Neuromusculatura.Relacin cntrica: Relacin articular en que los cndilos se encuentran en la posicin ms anterosuperior con respecto a la cavidad glenoidea. Esta posicin est dada por la actividad de la musculatura. Tambin involucra el hecho de que la parte avascular del disco articular sea la que est interpuesta entre el cndilo y el temporal.

Triada en cntrica: Debe haber estabilidad en MIC, una relacin cntrica y un correcto funcionamiento de la musculatura elevadora mandibular, con el fin de que en el momento en que los msculos se contraigan de forma isotnica, las arcadas queden en MIC y haya una relacin cntrica.Dinmica mandibular: En cierre tenemos un rea cntrica que es esttica. Cuando la mandbula sale del rea cntrica hacia los lados por ejemplo, se producen desoclusiones de los dientes posteriores y tambin se genera un lado de balance o mediotrusivo y un lado de trabajo o laterotrusivo.

- En el lado de trabajo lo idea es que contacten los caninos.

- En el lado de trabajo el cndilo se mueve (el movimiento est dado por las articulaciones) y se produce el movimiento de Bennet (registrable en el articulador). El grado de movimiento es seal de caractersticas de las piezas posteriores (Altura de cspide - profundidad de la fosa).

- En el lado mediotrusivo se produce el ngulo de Bennet.

En movimiento protrusivo deberan contactar las piezas anteriores y las posteriores producirse desoclusin. El espacio producido en la regin molar por esta desoclusin se llama fenmeno de Christensen.

A mayor inclinicacin del cndilo del temporal, mayor es este espacio.En movimientos excursivos pueden producirse interferencias y durante el cierre dentario para llegar a MIC pueden producirse contactos prematuros. Esto produce activacin de msculos que no deberan funcionar de forma natural en ese movimiento, generando trastornos funcionales como bruxismo, entre otros.

Los planos oclusales se relacionan con los movimientos excursivos y su funcin principal es evitar interferencias y contactos prematuros.

- La curva de Spee es una concavidad que evita contactos indeseados en sentido sagital (antero-posterior) Esta curva va desde la cspide DV del ultimo molar hasta el canino.- La curva de Wilson es una concavidad que se va aplanando hacia adelante, se toma desde V a L de un lado a L V del otro lado y su funcin es impedir las interferencias en sentido lateral entre las cspides de soporte y de corte.

DV: Altura del segmento inferior de la cara, de 2 puntos arbitrarios como por ejemplo de subnasal al mentn.

DVO: En MIC

DVP o de reposo: En PPM que se logra por ejemplo, haciendo al paciente que trague saliva (la mandbula queda sostenida por el tono muscular, el espacio interoclusal es de 2 a 3 mm)

DVRNM: Se usa al confeccionar planos de relajacin pues a esta altura se mide la menor actividad EMG de los msculos. Es de 8 a 10 mmCLASE 2: MECANISMOS NEUROMUSCULARES DE LA OCLUSIN.

Para que funcione el SE se necesita:

1) Sistemas que entren las seales o estmulos (sistemas sensoriales aferentes).

2) Sistemas de procesamiento de la informacin: SNC

3) Sistema de conduccin de rdenes de ejecucin (sistema motor).

4) Sistema de ejecucin de rdenes procesadas: Msculos orofaciales, cervicales y columna dorsal.

Sistemas sensitivos:

Somatosensorial: Detecta tacto, presin, temperatura, vibraciones, posicionamiento en el espacio, etc.

Sistema del dolor: Fibras A, tipo C y C silentes (del dolor prolongado).

Tipos de receptores del SE:

Tacto fino superficial y profundo.

Temperatura

Presin

Vibracin

Quimiorreceptores

Campos sensoriales: Pueden ser perifricos o centrales (talmicos y corticales). Los perifricos son pequeos, bien delimitados, sobrepuestos y delimitados por terminaciones desde neuronas inhibitorias. Tienen gran representacin cortical en el homnculo sensitivo.

Flujo de informacin:

Terminaciones de nervios (V, VII y IX) Tronco cerebral (ncleos del Rafo y subcoreleus) Tlamo sensitivo (ncleo VP) Corteza (sensitiva o motora)

Sensibilidad oral:

La boca es una de las regiones ms inervadas y con mayor cantidad de receptores, y es all donde se originan una gran cantidad de sensaciones.

Los receptores son estructuras especializadas que perciben el estmulo del medio y lo transforman en potencial de accin (transduccin). Este potencial es transmitido va aferente al SNC. La transduccin es el proceso que ejercen los receptores al transformar los distintos tipos de estmulos en energa bioelctrica.

La distribucin de receptores en el SE es:

Dientes (C y 1M).

Lengua

Ligamento periodontal

Mejilla y conductos de glndulas salivales

Nervio V( El ncleo mesenceflico tiene neuronas en T, y la informacin proviene de:

1) Huso NM

2) rgano tendinoso de Golgi.

3) Mucosa: Mecanorreceptores periodontales y mucosales.

4) ATM: Propioceptores articulares.

5) Periodonto: Mecanorreceptores periodontales.

Cuando la informacin llega desde estos receptores, la respuesta es un reflejo monosinptico bineuronal.

1) La inervacin motora proviene de:

2) motoneuronas: En la placa muscular (fibras extrafusales).3) motoneuronas: Inerva fibras intrafusales (del huso neuromuscular).Masticacin: Proceso mecnico dentro de la cavidad oral por medio del cual un alimento es triturado, molido y adaptado en tamao, consistencia y forma para su deglucin y digestin. En este proceso participan:

Piezas dentales.

Mecanismos neuromusculares que accionan msculos faciales, linguales y cervicales (actividad resonante).

Mecanismos y ciclos de la salivacin.

La masticacin parte de MIC y consta de la funcin de corte (I y C), trituracin y molienda (PM y M). Los mecanismos neuromusculares de la masticacin son activados por impulsos de los receptores sensoriales de la cavidad oral (incluyendo lengua) y los ligamentos periodontales.

rea oclusal anatmica: Superficie total oclusal de cada pieza dentaria.

rea oclusal fisiolgica: rea masticatoria til, dada por la anatmica y determinada por el contacto de las piezas antagonistas durante la oclusin. Es 1/10 de la anatmica.

La fuerza masticatoria es directamente proporcional a la dureza.

La duracin de la fuerza masticatoria es directamente proporcional a la dureza

El 1M es la pieza con mayor eficiencia en la masticacin de alimentos resistentes y tiene menor rea oclusal fisiolgica.

La fuerza masticatoria promedio habitual es de 10 kilos, la mxima es de 60-70 kilos y en el bruxismo la fuerza promedio son 42 kilos.

Presin masticatoria: Fuerza que se ejerce sobre el diente durante la masticacin. Depende directamente de la fuerza e inversamente del rea oclusal fisiolgica. Al hacer restauraciones, procurar devolver reas de contacto pequeas con los dientes antagonistas.

Golpes masticatorios: Nmeros de contactos entre antagonistas durante la masticacin habitual. Al aumentar la consistencia del alimento, aumenta el nmero de golpes. Normalmente deben ser bilaterales y simtricos, pero en personas con dentadura natural completa, existe un modelo masticatorio alternante.

Movilidad dentaria: Dada por el ligamento periodontal. Existe una movilidad fisiolgica que es protectora, pues permite resistir el sobreesfuerzo oclusal. Tiene 2 fases:

a) Rpido: Frente a 50-100 gramos.

b) Lento: Frente a ms peso.

La movilidad fisiolgica puede ser primaria (depende del periodonto) o secundaria (depende del hueso alveolar).

Existe un equilibrio entre la fuerza y las resistencias de las distintas estructuras. Si el periodonto de insercin se adapta, hay cambios funcionales de cemento y periodonto por hiperfuncin. Si las fuerzas sobrepasan la capacidad adaptativa, se produce trauma oclusal.

Propiedades del ligamento periodontal:

1) Nutricin de piezas dentarias.

2) Anclaje de la pieza

3) Movilidad de las piezas

4) Insercin de las piezas

Para que se produzca la contraccin, se necesita la informacin de receptores sensoriales de los msculos que estn inmersos en ellos. Estos son los husos neuromusculares y el rgano tendinoso de Golgi.

(Fibras del msculo esqueltico: Fibras que van de una insercin a otra del msculo.

(Fibras intrafusales:

Saco nuclear dinmicas: Inervadas por fibras 1A que captan informacin de velocidad y cambio de longitud del huso.

Saco nuclear estticas: Captan informacin slo de elongacin del huso. Inervadas por fibras 1A y tipo 2.

Cadena nuclear: Captan elongacin del huso y tambin inervadas por fibras 1A y tipo 2.

Reflejo miottico: Si el msculo est extendido, el huso tambin lo est, por tanto, el huso descarga va 1A y tipo 2 al ncleo mesenceflico donde est el soma de la neurona. De ah sale el otro axn que va al ncleo motor, que excitar a la alfa motoneurona la cual va a la placa motora del msculo extendido produciendo contraccin y disminuyendo por tanto la longitud del huso, y a su vez la descarga del potencial de accin.

Huso neuromuscular. Componentes funcionales.

1) Fibras musculares intrafusales.

2) Terminales sensoriales enrolados en las partes centrales del huso, las cuales responden al alargamiento.

3) Axones de las gamma motoneuronas que van del SNC a las fibras intrafusales.

Reflejo de inhibicin recproca: Para lograr la contraccin de un msculo que est estirado, se necesita la inhibicin del msculo antagonista, por medio de una colateral desde el ncleo mesenceflico hasta el ncleo supratrigeminal donde se activa una neurona inhibitoria para el msculo antagonista.

Las formas de estimulacin del huso son:

Por elongacin de fibras extrafusales.

Por activacin de gamma motoneuronas

El huso neuromuscular siempre est descargando, menos en la etapa REM del sueo.

rgano tendinoso de Golgi: Se activa por una contraccin o elongacin extrema del msculo, por tanto regula la contraccin del msculo por medio del reflejo miottico inverso. Inervado por fibras 1BSistema motor:

Piramidal: Conexin directa con motoneuronas trigeminales.

Extrapiramidal: Conexin con las motoneuronas trigeminales por estaciones de relevo

*Reflejo monosinptico = Reflejo miottico

La magnitud de la contraccin depende del nmero de unidades motoras reclutadas y de la frecuencia y sincronizacin de la descarga.

Los msculos elevadores tienen ms husos que los depresores ya que determinan posiciones posturales (son antigravitacionales).

Reflejo bisinptico = Reflejo de inhibicin recproca.

Hay un sistema motor para la postura y mantencin de posiciones y otros para la respuesta y accin.

Propiocepcin articular: En la ATM hay receptores de dolor y propiocepcin para la posicin, velocidad y direccin de los movimientos articulares. Esta propiocepcin est dada por receptores que estn en la cpsula y ligamentos, no en los msculos.

Para el movimiento la informacin proviene de los receptores ubicados en los distintos componentes del SE y de centros cerebrales altos por lo que la alfa motoneurona es la va comn de toda la informacin que converge a ella.

Los circuitos nerviosos de control se clasifican en centrales y perifricos.

CLASE 3: DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL.

Piezas posteriores:

(Elevaciones:

a) Punta cuspidea: Elevacin ms alta de la unidad cuspidea

b) Rodete marginal: Van de la punta cuspidea hacia mesial y distal, abrazando la pieza para unirse con su contraparte del lado opuesto

c) Rodete central: Van de la punta cuspidea hacia afuera formando el contorno externo de la pieza

d) Rodete triangular: Desde la punta cuspidea hacia la fosa central

e) Rodetes suplementarios: Producto de los surcos suplementarios

( Depresiones:

a) Fosas: Existen funcionales que reciben a la cspide de soporte y suplementarias

b) Surcos: Los de escape evitan el choque de estructuras cuando se realiza la excursin mandibular y los accesorios mejoran la eficiencia masticatoria.

En M y PM hay cspides de soporte y de corte:(Soporte: Detienen el cierre de la mandbula al relacionarse cntricamente con el maxilar. Son las palatinas superiores y vestibulares inferiores. Posicionan el maxilar y la mandbula.(Corte: Cuchillos u hojas cortadores que hacen el trabajo durante la masticacin. Son las vestibulares superiores y las linguales inferiores.- Hay surcos protrusivos, de balance y de trabajo

- Los dientes son distintos segn los biotipos faciales.

- Componentes anatmicos: ATM (posteriores, no modificable) y gua anterior (Anterior, modificable)

- Componentes fisiolgicos: Neuromusculatura

La anatoma dentaria es importante pues cuando el paciente ocluya debe haber estabilidad en cntrica (sin contactos prematuros) y estabilidad durante los movimientos excntricos (pacientes maseterinos tienen movimientos ms horizontales por lo que sus cspides son ms bajas)

Los determinantes anatmicos influyen sobre la altura de cspides y profundidad de las fosas (movimiento vertical) y sobre la ubicacin y direccin de los rodetes y surcos (movimiento horizontal).

Mientras ms cerca est el diente a la ATM, mayor influencia de sta sobre el diente. Lo mismo con respecto a la gua anterior

Factores que influyen en el plano vertical (altura de cspides y profundidad de fosas):

(ngulo de la eminencia (gua cndilo sagital): Inclinacin de la eminencia del temporal con respecto al plano de Frankfort (axio-orbitario). A mayor inclinacin de la eminencia del temporal, hay mayor altura cuspidea, pues cuando la mandbula haga traslacin, habr mayor descenso y la separacin ser ms grande.

( Cantidad de movimiento de Bennett: Est determinado por la morfologa de la pared interna de la cavidad glenoidea del cndilo de lado de balance y por la tensin del ligamento temporomandibular del cndilo del lado de trabajo. A mayor Bennett menor altura cuspidea.A mayor angulacin de la pared, mayor Bennett y a mayor tensin del ligamento, menor movimiento, por tanto, menor Bennett.

El movimiento de Bennett del cndilo del lado de trabajo ser hacia afuera siempre.

( Direccin del cndilo de trabajo en el plano vertical: El cndilo del lado de trabajo se puede mover dentro del rea de un cono de 60 y de 3 cm (movimiento de traslacin lateral o movimiento de Bennett). El movimiento siempre es hacia afuera pero tambin puede ser hacia afuera y arriba (laterosurtrusin), abajo (laterodetrusin), adelante (lateroprotrusin) y atrs (lateroretrusin).

a) Laterodetrusin: Cspides altas

b) Laterosurtrusin: Cuspides bajas

c) Lateroprotrusin y retrusin no tienen que ver con la altura cuspidea sino que con la direccin de los surcos.

El movimiento puede ser inmediato o progresivo:

a) Inmediato: El cndilo hace un movimiento en L. Cspides bajas

b) Progesivo: El cndilo va en lnea oblicua. Cspides altas

(Grado de entrecruzamiento de piezas anteriores (gua anterior): Tiene overjet y overbite. Si aumenta el overbite o sobremordida horizontal, hay mayor altura cuspidea y si aumenta el overjet o sobremordida vertical hay menor altura cuspidea.

*En vis a vis cspides ms bajas.

( Planos de oclusin (relacin entre la posicin del plano oclusal y ngulo de la eminencia): Lnea imaginaria que contacta las puntas de las cspides vestibulares de las piezas dentarias inferiores desde al canino hasta la cspide DV del 2MI. Cuando el plano de la oclusin y la gua cndilo sagital son paralelos hay menor altura cuspidea pues la mandbula desciende menos.( Curva de Spee: Lnea de concavidad superior que contacta las cspides vestibulares desde el canino inferior a la cspide DV del 2MI. Mientras ms plana es la curva, mayor altura cuspidea pues a mayor curvatura, mayor posibilidad de que las piezas dentarias topen.

( Curva de Wilson: Curva imaginaria que pasa por las caras vestibulares y linguales de M y PM superiores e inferiores. A mayor curvatura, el movimiento de Bennett es mayor por tanto las cspides son ms bajas (pues hay una laterosurtrusin).Factores que influyen en el plano horizontal (ubicacin y direccin de surcos):

( Distancia de las piezas dentarias al cndilo del lado de trabajo: Mientras ms alejadas del cndilo del lado de trabajo, los surcos se van abriendo.

(Distancia de las piezas dentarias al plano medio sagital: Mientras ms abierta sea la arcada (a mayor distancia del plano medio sagital), los surcos tambin se van abriendo

( Movimiento de Bennett en el plano horizontal: A mayor movimiento de Bennett, mayor angulacin entre los surcos

( Distancia intercondilea: A mayor distancia intercondilea, menor angulacion entre los surcos

Gua condileaMs inclinadaCspides altas

Gua anteriorMs overbite

Ms overjetCspides altas

Cspides bajas

Plano de oclusinMs paralelo a la gua condileaCspides bajas

Curva de SpeeMs agudaCspides bajas

Movimiento de traslacin lateralMs movimiento

Movimiento cndilo de rotacin ascendente

Bennett inmediatoCspides bajas

Cspides bajas

Cspides bajas

Distancia al cndilo de rotacinMs distanciaMs angulacin (ms abierto)

Distancia al plano medio sagitalMs distanciaMs angulacin (ms abierto)

Movimiento de traslacin lateralMs movimientoMs angulacin (ms abierto)

Distancia intercondileaMs distanciaMenor angulacin (ms cerrado)

CLASE 4: LLAVES DE LA OCLUSIN.

Llaves de Andrews: Estudi la oclusin de 120 pacientes con oclusin normal sin tratamiento de ortodoncia y con buena salud periodontal.

Estas llaves estn destinadas a una denticin mixta tarda o denticin permanente (no para nios), para pacientes con dientes erupcionados en su totalidad, con estado gingival saludable y en oclusiones normales.

Llaves:

1) Relacin molar

2) Angulacin o Tip de la corona (MD)

3) Inclinacin coronaria o torque (V-P/L)

4) Rotaciones

5) Espacios o diastemas

6) Plano oclusal en relacin a la curva de Spee

a) Corona clnica: Cantidad de corona visible intraoralmente o en modelos de estudio. De la encia al borde incisal

b) Eje mayor de la corona clnica: Trazo que va desde el punto gingival al incisal por la parte ms prominente del lbulo central de la cara vestibular de cada diente. Este eje tiene una inclinacin hacia distal desde el punto gingival en comparacin al borde incisal. En molares superiores el eje mayor se mide segn el surco que separa las cspides vestibulares.Para determinarlo se apoya de lado la mina de un lpiz desde gingival hasta incisal u oclusal en el lbulo ms prominente de la cara vestibular.

c) Puntos medios: Es el punto medio del eje mayor de la corona clnica.d) Plano de Andrews: Plano que divide las coronas de los dientes a la altura de sus puntos medios (se unen los puntos medios de todas las piezas).

En un diente aislado, lo divide en una porcin gingival y una oclusal/incisal

Con respecto a la inclinacin del eje mayor, los PM y M son menos inclinados hacia distal que las piezas anteriores

(Relacin molar:

a) La cspide MV del 1MS ocluye entre las cspides vestibulares mesial y media del 1MI

b) La cspide MP del 1MS asienta en la fosa central del 1MI

c) La vertiente distal del reborde distal del 1MS queda apoyada sobre la vertiente mesial del reborde mesial del 2MI

Esto da una estabilidad a la oclusin pues posibilitan la interdigitacin normal de los dientes ubicados hacia mesial hasta los caninos, es decir, cuando el molar est inclinado en la forma correcta la relacin canina es normal.(Angulacin o Tip de la corona (MD): Se mide entre el eje mayor de la corona clnica y una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto medio. Los PM son los ms rectos en relacin a otras piezas.

La inclinacin coronaria adecuada requiere un espacio mesiodistal mayor, es decir, si una pieza queda verticalizada ocupar menor espacio, por tanto se formar un diastema.(Inclinacin labiolingual de las coronas (torque): Est medida en grados entre una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto medio y una tangente a la cara vestibular del diente que tambin pasa por el punto medio. Por tanto entre la perpendicular y la tangente se mide el torque en grados.

Los dientes con torque positivo son los incisivos superiores, todas las otras tienen torque negativo (estn inclinadas hacia adentro).

Torque positivo implica que la tangente al punto medio tiene una inclinacin de gingival y palatino hacia incisal y vestibular.

Torque negativo implica que esta tangente tiene una inclinacin desde vestibular y gingival hacia incisal/oclusal y lingual

El correcto torque del sector anterior es necesario para obtener la relacin canina y molar clase I.(Rotaciones: En oclusin normal no deben existir rotaciones, no son deseadas. Los dientes se alinean en forma de arcos superior e inferior tocando a sus vecinos a nivel del punto de contacto.

En una vista oclusal los surcos principales MD de PM y M estn conformados en un segmento de curva lo que genera un perfecto engranaje con los antagonistas en oclusin cntrica.

Los incisivos rotados ocupan menor espacio que los que estn correctamente alineados, por lo que afecta la funcin y esttica.

En el sector posterior el diente rotado ocupa ms espacio por su anatoma y produce contactos indeseados por la ubicacin anormal de las cspides, es decir el trastorno funcional es importante.

(Diastemas: Cuando hay diastemas, las piezas se mueven buscando el punto de contacto con su vecino por lo que no son deseados. Adems se pierde la integridad del periodonto ya que no hay proteccin al no haber puntos de contacto.

No deben existir malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho MD de los dientes de ambos maxilares pues se altera la clase canina y relacin molar o el overjet y el overbite.

(Curva de Spee: Junto con la curva de Wilson conforman el plano oclusal. Cuando la curva es suave la intercuspidacin dentaria mejora.

En oclusin normal debe ser ligeramente curva. Cuando la curva es cncava se producen diastemas en las piezas inferiores y se reduce la cantidad de hueso alveolar en las piezas superiores lo que puede traer problemas en pacientes con perdida de soporte seo.

Si la curva es convexa los dientes inferiores estaran apiados y se produciran diastemas en los superiores.

Cuando la curva est invertida (convexa), se produce mordida abierta pues no hay correcto engrane dentario.

CLASIFICACION DE ANGLE.

Slo se basa en la relacin del 1MS con el 1MI en el plano sagital. No considera las relaciones molares transversales ni verticales, ni tampoco las anomalas de las bases seas.

Clase I: Normoclusin ( La cspide MV del 1MS cae en el surco MV del 1MI.Clase II: Distoclusin ( La cspide MV del 1MS cae en la vertiente mesial del 1MI, es decir los 1MI estn en una posicin ms distal con respecto al superior.- Divisin 1: Adems hay una protrusin incisiva superior y los incisivos inferiores ocluyen en la mucosa palatina. Perfil retrognato.- Divisin 2: Los incisivos superiores cubren a los inferiores, es decir, tienen un torque negativo. Los incisivos estn palatinizados.

Clase III: Los 1MI estn ms mesializados con respecto a los superiores. La cspide MV del superior cae por detrs del surco MV del inferior, cerca de la vertiente distal del mismo. Perfil prognata.

Los dientes anteriores ocluyen en vis a vis o en mordida invertida.

CLASE 5: ESQUEMAS OCLUSALES.Tipos de oclusin:

Natural: No influenciada por el odontlogo, sino que por el genotipo y fenotipo del paciente. Puede ser fisiolgica o no.

Normal: Es la ms prevalente, normalmente clase I de Angle y los pacientes presentan ausencia de sintomatologa tanto en reposo como en funcin o parafuncin.

Ideal: Es un estado de interrelacin morfofuncional dinmica ptima de la oclusin con el resto del SE. La dan los odontlogos y se obtiene esttica, compatibilidad con la funcin, eficiencia masticatoria, oclusin cntrica (MIC coincide con RC), reduccin de estrs sobre los dientes, axializacin de las cargas sobre los dientes y fenmeno de Christensen.

Maloclusin funcional: Presenta contactos prematuros y/o interferencias, adems de sobrecargas funcionales. Puede ser anatmicamente adecuada o inadecuada. Hay inestabilidad oclusal y puede existir trauma oclusal. El paciente puede presentar recesiones, infracciones (desgaste en tipo de cua a nivel cervical producto de sobrecargas funcionales), atriciones, fracturas y/o craks. El paciente puede desempear los movimientos de oclusin pero puede llegar a una disfuncin.

Maloclusin anatmica: escapa de patrones normales de relaciones dentarias como mordida abierta, cruzada, cubierta, alteraciones de tamao y posicin de las piezas dentarias. Presenta anomalas dentomaxilares (ADM).Puede que el paciente est adaptado, sin embargo, hay un componente de disfuncin, rpidamente puede desadaptarse y caer en patologa. Pueden haber tambin signos de patologa pero con el paciente adaptado.

Al hacer una reconstruccin oclusal debemos dar cspides y fosas de tamao y formas especficas y evaluar su correcta funcionalidad tanto en cntrica como en excntrica.

Una correcta morfologa oclusal y una relacin dentaria adecuada dada por el esquema oclusal adecuado permiten dar una oclusin ideal.

Tabla oclusal: Es el rea que se encuentra entre las cspides de las piezas dentarias posteriores. Representa el 50-60% del ancho bucolingual total del diente y se sita en el eje mayor del mismo. En los pacientes en los que se requiere proteger piezas dentarias se reduce la tabla oclusal para que no reciba tanta fuerza.

Fuerzas que caen dentro del eje mayor del diente: On set

Fuerzas que caen fuera del eje mayor del diente: Off set

Esquema oclusal: Patrn de relacin entre las piezas dentarias superiores e inferiores segn los puntos y nmero de contactos que establecen en cntrica y excntrica (es el cmo ocluyen los dientes en MIC, protrusin y lateralidad).

(Esquemas oclusales cntricos: MIC

(Esquemas oclusales excntricos: Lateralidad y protrusiva.

a) Lateralidad:- Oclusin balanceada bilateral- Funcin de grupo- Gua caninab) Protrusiva: - Gua incisiva (mesioincisiva, borde mesial del borde incisal de ICI)- Funcin de grupo incisiva (todos los incisivos)- Funcin de grupo anterior (de C a C)- Gua canina.Oclusin balanceada bilateral: Contactos simultneos en todas las piezas en todas las funciones y fases funcionales. Se usa en pacientes con prtesis totales pues permite estabilizar la prtesis. Hay mltiples contactos en cntrica y al menos 3 en excntrica.

Funcin de grupo: La desoclusin est dada por los caninos ms otras piezas. Funcin de grupo total, parcial anterior o parcial posterior.

Gua canina: Lo ptimo. La cspide del canino inferior se desliza contra la cara del canino superior, con desoclusin del resto de las piezas dentarias del lado de trabajo. Sirve para pacientes sanos pues si el C tiene reducido su soporte seo, no puede recibir la carga de todos los otros dientes.

Oclusin mutuamente protegida: Piezas anteriores protegen a las posteriores en excursiva y las posteriores a las anteriores en MIC.

Oclusin orgnica: ptima, ideal, fisiolgica. En MIC las fuerzas se transmiten por las piezas dentarias en forma axial al hueso alveolar, MIC coincide con RCF, hay mltiples puntos de contacto simultneos y bilaterales en cntrica. Para que sea orgnica la oclusin debe ser guiada por el canino.

Los contactos oclusales pueden ser de punta de cspide a fondo de fosa (diente a diente) o relacin diente a 2 dientes.

La estabilidad de la mandbula se logra:

Plano sagital: Paradores y equilibradores.

Plano frontal: Contactos ABC u oclusin punta de cspide-fondo de fosa.

Contacto ABC (Estabilidad frontal):

Contacto A: Vertiente interna de la cspide de corte superior v/s vertiente externa cspide de soporte inferior.

Contacto B: Dado por las 2 cspides de soporte

Contacto C: Vertiente externa cspide de soporte superior v/s vertiente interna de la cspide de soporte inferior.

Para tener estabilidad, se necesita por lo menos contacto AB o BC, el contacto B debe estar.

Paradores y equilibradores (Plano sagital):

Paradores: Puntos en las vertientes distales de las cspides de soporte del maxilar, en las vertientes mesiales de las cspides de soporte de la mandbula. Detienen el cierre mandibular. Los contactos Stopper se encuentran en los rebordes marginales. Equilibradores: Son puntos entre las vertientes mesiales de las cspides de soporte del maxilar contra las vertientes distales de las cspides de soporte de la mandbula. Equilibra a las piezas dentarias y da estabilidad V/L y M/D durante el cierre. Los Equalizer se encuentran en los rebordes triangulares y suplementarios generalmente.

Recomendaciones:

Evitar contactos prematuros y las interferencias.

Dar gua de desoclusin idealmente canina.

CLASE 6: GUA ANTERIOR.Oclusin:

( Alineacin u ordenamiento

( Relacin de contacto:

Acoplamiento

Ubicacin de los contactos cntricos

Relacin 2:1

Intensidad de los contactos

Cantidad y nmero de los contactos

( Gua anterior

Alineacin: Es la relacin de todos los dientes entre s dentro de la arcada dentaria. Cada pieza dentaria posee una funcin en la arcada segn su posicin, deben oponerse a la fuerza que deben soportar y adems mantienen la integridad del sistema.

La posicin est determinada por el vector de fuerza oclusal que va a recibir. Es destinada en el eje mayor para ser dispersa en el periodonto. Esto es lo que determina la integridad del SE.Los dientes anteriores superiores e inferiores presentan una inclinacin VP y MD. Esta inclinacin no favorece las fuerzas oclusales verticales intensas pues estn destinadas a las piezas posteriores.La porcin gingival del EMCC est inclinado a distal.

La inclinacin adecuada requiere un espacio MD mayor

Ubicacin de los contactos: La relacin de contactos en MIC se encuentra entre los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de las anterosuperiores, ms especficamente en la mitad de la cara palatina, en la unin del 1/3 cervical con los 2/3 incisales.

Relacin de contacto: El grupo incisivo superior presenta una relacin de contacto de 2:1 con respecto a sus antagonistas inferiores.

Escaln overbite: 3-4 mm

Resalte overjet: 3 mm

Intensidad de los contactos Existe una mayor intensidad en piezas posteriores que en las anteriores (en saliva), lo que permite lograr una oclusin mutuamente protegida, mantener la DV (piezas posteriores) y proteger a las ATM.

Oclusin de las piezas anteriores:

Esttica

Soporte labial

Funcin masticatoria ciclo masticatorio

Fonoarticulacin

Gua anterior: Determinado por la morfologa oclusal

Esttica: Lnea de la sonrisa, lnea labial, tringulos negros. Esto indica que la lnea media es correcta, que la inclinacin VP es correcta, etc.

La inclinacin va a formar un equilibrio neuromuscular importante entre los orbiculares de los labios y lengua. La lengua tiene un apoyo y los orbiculares sostenidos por el reborde alveolar.

En el ciclo masticatorio los dientes anteriores participan en la fase inicial con las funciones de corte y desgarro.

Fonoarticulacin: Fonema S, M y F

Para que se produzca la gua anterior son necesarios requisitos oclusales y una DV adecuada (determinada por todo el SE).

Gua anterior: Concepto de proteccin de los dientes anteriores a los posteriores en excntrica. Es un concepto funcional y de proteccin que requiere determinantes anatmicos.

Relacin dinmica entre las piezas anterosuperiores y anteroinferiores durante los movimientos excursivos mandibulares.

Formada por la gua incisiva y la gua canina, representa la influencia que determinan las caras P y bordes incisales de las 6 piezas anterosuperiores sobre los bordes incisales y cara V de las 6 anteroinferiores en todos los movimientos mandibulares excntricos con contacto dentario.

Gua canina: Gua dentaria que ofrecen los caninos superiores e inferiores en el lado de trabajo o laterotrusivo durante los movimientos de lateralidad de la mandbula desde su contacto en cntrica y que provoca una desoclusin de las piezas posteriores bilateralmente, protegindolas de las fuerzas laterales o no axiales.

Gua incisiva: Gua dentaria que ofrece el grupo incisivo durante la protrusin mandibular desde sus contactos en cntrica y que determina la desoclusin bilateral de las piezas posteriores, protegindolas de las fuerzas no axuales.

Vertientes gua de los movimientos protrusivos: La zona de las caras palatinas de las anterosuperiores y bordes incisales, as como la cara V de las anteroinferiores.

Deben ser idealmente simtricos, bilaterales y simultneos.

Importancia de la concavidad palatina: El vector de fuerza debe ser en ngulo recto con la superficie contactante, para axializar las fuerzas en el eje mayor del diente.

Las guas caninas son las centralizadoras del cierre mandibular.

Es importante que el overjet sea casi nulo en caninos.

Las vertientes guas laterotrusivas son la gua canina y la funcin de grupo anterior (incisivo lateral y canino, siendo los contactos de los incisivos de menor intensidad)

Desoclusin bilateral de las piezas posteriores:

Reduce la actividad elevadora mandibular por mecanismos neurofisiolgicos y biomecnicos.

Reduce la sobrecarga mecnica de las ATM.

Reduce sobre el periodonto las fuerzas no axiales de las piezas posteriores.

Impide el desgaste del grupo dentario posterior.

Proteccin rompefuerza:

Factor neurofisiolgico: Menor umbral mecanosensitivo. Ante una carga mnima de fuerza se inactiva la musculatura elevadora.

El ligamento periodontal es menor en relacin al rea radicular de las piezas posteriores, pero con una mayor concentracin de mecanorreceptores periodontales.

Inervacin mecanosensitiva mayor en sector anterior.

Biomecnica de palanca.

*La gua incisiva debe ser 5 mayor que la gua condilea.

CLASE 7: ARTICULADORES.

Definicin: es un instrumento mecnico que representa las ATM y los maxilares en el cual van montados los modelos superior e inferior y simula alguno o todos los movimientos mandibulares (cntricos y excntricos).Determinantes que controlan los movimientos mandibulares

Anatmicos:

ATM: Posterior, fijo, sirven para determinar la relacin de orientacin que tenga el modelo superior.

Gua anterior: Son variables o modificables con diversos tratamientos.

Fisiolgicos: Neuromusculatura

Planos de orientacin: - Sagital (Anteroposterior)

- Frontal (Vertical)

- Horizontal (Horizontal)

Articuladores:

Maxilar superior, ATM.

ETB (eje terminal de bisagra)

Mandbula: Relaciona los maxilares entre si a una determinada DV. Y cuando estn los dientes en MIC es DVO.

Sirven para el estudio, diagnstico y tratamiento del paciente, por lo tanto, es un examen complementario.

Se hace el anlisis del paciente en los 3 sentidos del espacio.Estudio de la oclusin: Se ve presencia/ausencia de dientes.

Posicin de dientes.

Al no haber componente neuromuscular permite lograr una mejor visualizacin de los contactos.

Vista por lingualLocalizacin arbitraria del eje terminal de bisagra:

Eje que se establece entre los 2 centros de rotacin de los cndilos. (se produce solo rotacin pura, los primeros 20 mm de apertura.

Al ser un determinante anatmico, es reproducible.

Representado en el articulador por ciertas estructuras

Indicaciones(Estudiar:a) Diagnstico

Posicin inicial de anlisis

Visin actual del paciente

Estudio de la oclusin

Diagnstico oclusal

Instrumento educativo.

b) Tratamiento

Definir planes de tratamiento

Complemento de los procedimientos teraputicos

Eleccin:

1. Complejidad de las restauraciones: Si se hace una restauracin en posterior indirecta unitaria, probablemente no se necesite utilizar articulador que quite mucho tiempo, o de fcil montaje. Pero si se van a hacer extensas restauraciones o prtesis, se utiliza un articulador que sea capaz de representar con la mayor exactitud posible todos los movimientos y todas las caractersticas.

2. Caractersticas de la oclusin del paciente: Referencias oclusales, interferencias, contactos prematuros, gua anterior, etc.3. Limitaciones de cada instrumento: Segn el tipo de articulador)4. Habilidad del clnico

Clasificacin(Segn su ajuste No ajustable: Arbitrarios, valores promedios (guas condilares, su cavidad glenoidea est determinada por valores poblacionales promedio). Ajustables: Semiajustable, totalmente ajustable.

(Segn ubicacin del mecanismo condilar

Arcon: Articulated condyle, cndilo en la rama inferior. No arcon (no articulated condyle, cndilo en la rama superior.Tipos de articuladores

Clase I: No ajustable, arbitrarios, oclusores o posicionadores, orientan maxilar superior y mandbula a una dimensin vertical, slo apertura y cierre, movimientos verticales. Registran una relacin dentaria a una dimensin vertical

En base a un registro interoclusal que es MIC.

Sostiene los modelos

Permite solo movimientos verticales

Bajo costo, tiempo reducido de trabajo

No reproduce el eje de bisagra articular (no monta modelos en relacin a las ATM)

La distancia entre el eje de bisagra del oclusor y las piezas dentarias es muy distinto a la realidad clnica.

No reproduce movimientos excntricos

Tiene un bajo control de las restauraciones (es inversamente proporcional al tiempo clnico que se invierte al ajustar las restauraciones en boca)

Clase II: No ajustables, valores promedio. GYSI NS, determina las cavidades glenoideas en base a promedios poblacionales, viene graduado. No orienta los modelos en relacin a las ATM, mediante una transferencia de arco facial.

Utiliza valores promedios o arbitrarios de las trayectorias

Permite movimientos horizontales (ventaja frente a los clase I) y verticales.

ETB: Clase I no usa como referencia las ATM para realizar el montaje, en cambio al aumentar la capacidad de ajuste de los articuladores si se usa.

Con el arco facial nos permite localizar de forma arbitraria este ETB, para poder montar el maxilar superior e inferior en relacin a la base de crneo.

ATM: Determinante anatmico, que no vara por los odontlogos. Por lo tanto usamos de gua la rotacin pura que se produce en un punto, y ese punto es el que tenemos que ubicar para realizar el montaje del modelo superior.

Clase III Semiajustables,

Arcon: Cndilo en la rama inferior. Este usamos

No arcon: Cndilo en la rama superior

Son semiajustables: WHIP-MIX, PANADENT, BIOART

Significa que solo algunas de las trayectorias condileas son reproducibles

Registra el inicio y fin del movimiento.

Simula trayectorias condileas usando valores equivalentes a los del paciente para casi todos los movimientos mandibulares

Son valores arbitrarios*Tiene una inclinacin, es una trayectoria plana, ya que no representa la totalidad del movimiento, solo el inicio y el final.

Orienta los modelos en relacin a las ATM

Utilizan un arco facial para transferir el modelo superior

Mediante un registro en cera de RCF se ubica el modelo inferior.

Mediante registros en cera de lateralidad se programan las guas condilares.

Permite movimientos verticales, horizontales y excntricos (se analiza la oclusin en cntrica y en excntrica)

Vinculo discontinuo (se puede separar una rama de la otra)

Permite personalizar la gua anterior. Esto significa que tiene una mesa incisal que se puede individualizar.

Es de mayor costo

Requiere mayor tiempo de trabajo para transferir la informacin. Reduce el trabajo clnico intraoral.

PANADENT:

Se puede usa un arco facial arbitrario o de montaje rpido que determina el eje de bisagra arbitrariamente. Y seria clase III Tambin permite tomar un registro cinemtico de la articulacin con algunos arcos faciales especiales (arcos faciales cinemticos) para determinar de manera exacta cuales son los puntos de rotacin y as determinar la orientacin espacial del maxilar superior con respecto al crneo. Y sera clase IV. Tambin permite intercambiar cavidades glenoideas que tienen distintas inclinaciones. Permite la localizacin exacta o arbitraria del eje de bisagraClase IV: Son totalmente ajustables DENAR, TMJ, STUART.

Son de mayor costo

Requieren mucho ms tiempo para transferir la informacin.

Orienta los modelos en relacin a las ATM (puntos de referencia posteriores)

Permite una programacin estereogrfica (casi exacta)

Determina una distancia intercondilea aceptable

Reproduce todos los movimientos mandibulares.

Permite reproducir en forma exacta el eje de bisagra posterior en RCF

Orienta el modelo superior mediante un arco facial de montaje rpido y cinemtico.

Permite variar la dimensin vertical oclusal del paciente sin incorporar errores en reproduccin de contacto en el rea cntrica y excntrica.

Arco facial

- Permite determinar la orientacin espacial del maxilar superior con respecto al crneo y el maxilar inferior se monta por medio de registros ya sea en RC o en MIC.- Es un instrumento que trasfiere referencia anatmicas del paciente con el fin de ubicar la relacin espacial del maxilar con respecto al macizo crneo facial y transferirla al articulador.

Se tienen referencias posteriores y anteriores. La unin de estos puntos va a formar un plano que es el plano axio-orbitario, entre el eje de bisagra y el punto suborbitario.(Clasificacin

- Anatmicosa) Convencionales

b) Articulado rpido (arbitrario)

- Cinemticos: Permiten determinar cual es el eje de bisagra exacto del paciente.a) Pantogrficos

b) Axiogrficos

Clase III tipo ARCON, Semiajustable, de montaje rpido que utiliza un arco facial arbitrario

Partes:

Rama superior:

Cuerpo de la rama, tiene platinas donde se realiza el montaje con yeso, tiene cajas glenoideas, tornillos y pa incisal.Cajas glenoideas:

Vstago de unin al articulador (5)

Pared lateral (1) (gua cndilo lateral)

Pared posterior (3)

Salientes (4) (donde se posiciona el arco facial luego de tomar el registro.

Techo (2)(guia condilo sagital)

Arandelas (determinan la distancia intercondilea)

Rama inferior:

Platina, cndilos en 3 posiciones (S,M y L)Arco facial:

Brazos: Representan el plano axioorbitario.

Olivas: Se ubican en el conducto auditivo externo, representacin arbitraria del eje de bisagra. A 11 mm delante del tragus y 2 a 3 mm hacia abajo, en relacin a una lnea que una al tragus con el ngulo externo del ojo. Representan por lo tanto los puntos de referencia posteriores para hacer el montaje del modelo superior.

Horquilla: Donde va ubicado el maxilar superior. Nasion: -22 o -23, porque a 22 o 23 mm bajo el nasion est ubicado el punto suborbitario.

Referencias anatmicas:

1. Relaciona el modelo superior con el plano horizontal

2. Relaciona el modelo superior con el plano axio-orbitario

3. Distancia intercondilea

4. Inclinacin del plano oclusal.

Montaje modelo superior

1. Poner material cera, Godiva o silicona pesada en la horquilla que me permita indentar el plano oclusal del modelo superior. El modelo debe quedar estable y no bascular en la horquilla.

2. Ubicar la horquilla en boca siguiendo las guas que fijamos con las indentaciones de tal manera que los incisivos queden ubicados en las marcas indentadas.

3. Ubicar las olivas en los conductos auditivos externos

4. Pedir al paciente que cierre o sujete la horquilla contra el plano oclusal

5. Fijar el posicionador nasion y el plano axioorbitario

6. Fijar el tornillo vertical de la horquilla para el plano oclusal

7. Fijar el tornillo horizontal de la horquilla para el plano horizontal

8. Comprobar que la horquilla no se desprenda del plano oclusal

9. Leer la distancia intercondlea

10. Soltar el posicionador de nasion

11. Soltar el tornillo central de los brazos del arco

12. Ubicar en el articulador

*Pasos preparatorios en el articulador para montar el modelo superior

Distancia intercondlea adecuada

Platina superior puesta

Sin la Pa Incisal

Gua cndilo sagital y cndilo lateral en 30 y 0 respectivamente (valores promedio)

Punto de referencia posterior

Eje terminal de bisagra: Eje horizontal imaginario que une ambos cndilos en torno al cual produce un movimiento de rotacin pura de la mandbula cuando esta se encuentra en RCF y que a nivel incisal genera un arco de rotacin de aprox. 20 mm.

El ETB a 13 mm por delante de la ubicacin de la oliva y a 5 mm abajo (margen de diferencia de 2 mm del ETB exacto)

Plano axio-orbitario

1. Determina el plano de orientacin de los instrumentos

2. Ubica el modelo superior siempre en la misma posicin con respecto a los controles

3. Los valores angulares se miden respecto de este plano

Lectura de la Distancia Intercondlea (DIC)

Pequea o S: 88 96 mm

Mediana o M: 100 110 mm

Grande o L: 112 124 mm

Guas condleas:- Gua cndilo sagital: 30 (techo inclinacin de pared glenoidea)

- Gua cndilo lateral: 0

Pone los componentes del articulador en relajacin cntrica instrumental

Relacin cntrica

Relacin articular, en que los cndilos estn en su posicin ms anterior y superior, que est determinado por la contraccin isotnica de la musculatura elevadora mandibular, pero con el disco interpuesto en su posicin ms delgada media y avascular, articulacin ideal.

Relacin cntrica Instrumental

Aquella posicin en que la rama inferior queda con ambos cndilos pegados contra la pared posterior, superior e interna de la caja articular de la rama superior de esta.

Errores clsicos.

- Inclinacin del plano oclusal- Perdida de la relacin cntrica instrumental - No chequear contactos, comparando entre el modelo y paciente.Transferencia del arco facial

Se ponen las olivas en las salientes, saco la pa y ponemos el arco facial sobre el articulador.

Inclinacin del plano oclusal

Con yeso ortopdico (fraguado rpido) se pone en la base del modelo superior, con la rama superior arriba. Luego se baja la rama y se une la platina superior al yeso. Se hace en 2 tiempos, ese es el primero que se fija a la platina superior, en el segundo, se saca la platina pegada al yeso ya fraguado y se rellena con la mano sin tapar la platina.

CLASE 8: MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.

Los modelos se articulan para el diagnstico, planificacin del tratamiento y ejecucin del tratamiento. El montaje del modelo mandibular debe orientarse adecuadamente respecto del modelo maxilar

Si se monta en cntrica, debe quedar la real relacin cntrica que identamos en el paciente, al igual que en MIC

La toma de registros intermaxilares es fundamental para el montaje ya que es importante para saber dnde est la relacin cntrica, o dnde estn las relaciones de intercuspidacin.

El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posicin maxilomandibular a utilizar.

Requisitos bsicos para los materiales de registro:

1) Estabilidad dimensional: Debe ser inmediata y permanecer al paso del tiempo.

2) Rigidez: El material no debe deformarse al momento de realizar el montaje

Materiales ms usados:

1) Ceras de registro: Material termoplstico, sus propiedades caractersticas son las T de ablandamiento y el flujo. Esta cera no se flamea, sino que se pone en agua caliente a 52 aproximadamente.

2) Elastmeros: A diferencia de los elastmeros de impresin, son ms rgidos y con mayor viscosidad bajo compresin para que no fluyan fuera de las caras oclusales.

Las posiciones ms comunes para realizar el montaje del modelo inferior son MIC y RC:

( Para determinar cul elegir, se hace en base al plan de tratamiento y el grado de complejidad del mismo.

Los planes ms simples se hacen en MIC (por ejemplo, un paciente al que se le confeccionar solo una corona).

Los planes ms complejos y que requieren modificar la oclusin del paciente ya que es inestable, se hacen en RC, ya que es su posicin esqueletal ms estable.

Montaje en RC:

En los pacientes con discrepancia entre MIC y RC, el montaje del modelo en MIC impide localizar la posicin de RC en el articulador.

Esta manera de montaje en articulador permite observar la amplitud de la discrepancia entre MIC y RC y utilizarse para su posterior rehabilitacin. El anlisis de un paciente en articulador ya sea en un anlisis oclusal exhaustivo o una rehabilitacin importante va a requerir de una posicin de centricidad mandibular confiable y reproducible, esta posicin es RC. Toda toma de RC debe ser determinada bajo condiciones de salud articular y muscular.

Registro de la RC cumple con los siguientes significados clnicos:

(Localizar el ETB del paciente y transferirlo al articulador hacindolo coincidente con su eje de bisagra en la RC instrumental

Registro de cntrica:

Se hace una galleta en el modelo del maxilar superior, identando las cspides pero dejando espacio para el deprogramador.

La galleta de cera debe estar plastificada en el momento de tomar el registro, se registran las cspides cntricas vestibulares mandibulares.

El registro debe permanecer estable una vez realizado por eso es tan importante la cera de registro y que cumpla con los requisitos expuestos antes.

Deprogramacin:

Se usa un Jig, el que no debe estar perforado. El uso se prefiere para hacer un montaje en RC ya que estamos 100% seguros que al momento de tomar el registro, no se perforar, lo que es importante para no volver a MIC.

MONTAJE EN MIC:

MIC es una posicin fcil de localizar

Si se decide mantener la relacin maxilomandibular debemos realizar nuestro montaje en MIC para realizar el diagnstico, planificacin y tratamiento.

El MIC est definido por las piezas dentarias por lo que es una posicin dentaria, no una posicin muscular ni articular.

No requiere de deprogramacin o manipulacin.

Pasos del montaje en MIC:

1) Comnmente se usa un registro de mordida en cera

2) No compensar la pa incisal.*Cuando se usa un material de registro intermaxilar para montar en RC, quedar ms alto al momento de realizar el montaje por lo que es necesario tener la pa incisal siempre en 0. Para lograr esto se realizan unas mediciones a nivel de los PM (2 puntos arbitrarios), se prueba en MIC y se ve cuanto mide. Si mide por ejemplo 2 mm y se hace el registro intermaxilar y al medir esos puntos da 2,2, esa diferencia se multiplica por 1,3 y as se compensa la pa para que est en 0.3) Dar vuelta el articulador y colocar el modelo inferior previamente hidratado sobre el registro interoclusal que debe estar puesto sobre el modelo superior. Es recomendable fijar los modelos mediante elsticos o clips fijado con Godiva o cera para mantener la posicin de stos hasta el fraguado del yeso. Colocar una porcin de yeso sobre el modelo y la platina.

4) Situar los elementos condilares en sus respectivas cajas articulares y cerrar el articulador hasta que la pa incisal toque la mesa incisal.

5) Fijar la rama superior con la inferior del articulador para evitar posibles distorsiones por la expansin del yeso.

Evaluacin montaje modelo inferior

Reproduccin de las facetas de desgaste coincidentes. Reproduccin de las relaciones denarias excntricas. Pa en 0 mm. De lo contrario indica una divergencia o convergencia en las ramas, est mal montado.

Presentacin adecuada del yeso de montaje

Adecuado asentamiento de las platinas en las ramas del articulador.

CLASE 10: DEPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR.

Normalizacin neuromuscular: Proceso mediante el cual logramos devolver las condiciones anatmicas y metablicas normales de la musculatura

Planificacin neuromuscular: Disminucin de la actividad electromiografica de los msculos.Programa neuromuscular: Es un patrn de contraccin muscular de apertura y cierre, que disminuye la posibilidad de desarrollar lesiones y que es aprendido y repetido.Engrama neuromuscular: Patrn de contraccin (que se aprende y se repite) del msculo que hace que el operador pueda llevar la mandbula a su MIC evitando tener contactos prematuros y un deslizamiento en cntrica. Es el ms eficiente porque lleva a la mxima intercuspidacion y evita lesiones. La mandbula llega a un MIC de acomodo por medio de la supresin de informacin mecanosensitiva de los dientes que entran en contacto prematuro.Acomodo significa que no coincide el MIC con la RC, esto no permite poder cerrar la mandbula sin tener la desviacin.

Solo para actos de cierre.

Contacto prematuro

Contacto prematuro

El MIC que tendra este paciente si sus cndilos estn en relacin cntrica es ese contacto y ese contacto solo no sirve para poder comer, por eso debe acomodar la mandbula y salir de la posicin ms estable de los cndilos para entrar a una posicin ms estable de los dientes, engrama.

Salimos de la estabilidad articular pero entramos en una mayor estabilidad oclusal, a expensas de las estabilidad articular que puede producir algn problema o a lo mejor no. Depende de la capacidad de adaptarse del paciente.

Deslizamiento en cntrica

- Recorrido anterosuperior de la mandbula de RC a MIC

- Posicin retruda de contacto

- Mayor DV

- Desplazamiento sagital y lateral

Deslizamiento en cntrica: Es el recorrido anterior y superior desde RC hasta MIC de la mandbula, porque los cndilos no estn en relacin cntrica.

Manss lo llama posicin retruida de contacto cuando tengo estos contactos prematuros y est a una mayor dimensin vertical y este desplazamiento puede ser anterosuperior y lteroposterior. Dependiendo de cuanto sea ese desplazamiento uno va a ver cmo mejorar al paciente.

Se mide de 2 formas: Se toman unas marcas a nivel de premolares donde se tiene al paciente en MIC se pueden hacer esas marcas coincidentes, lo desprogramo, manipulo y lo llevo a relacin cntrica y las marcas ya no estarn juntas, separadas en sentido vertical y sagital. Mido esa distancia y ese es el deslizamiento en cntrica en el sentido sagital.

Si se quiere saber en sentido lateral, se hacen las mismas marcas pero en el incisivo central se lleva a MIC, despus se lleva a relacin cntrica y compara.

Se acepta 0,5 a 1 sagital y 1 en lateral. No se debe hacer un tratamiento solo basndose en esto. No se puede hacer un tratamiento a un paciente que tiene un deslizamiento en cntrica de 2 mm en sagital, puesto que es probable que el paciente est adaptado y no tenga ningn problema articular o muscular.

Deprogramacin neuromuscular: Proceso que suprime la informacin mecanosensitiva periodontal de todos los dientes. Borra o rompe el engrama neuromuscular.Procedimiento clnico que borra o suprime la informacin mecanosensitiva periodontal de las piezas que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular de RCF a MIC.

Procedimiento que borra o rompe el ENGRAMA NEUROMUSCULAR.

Objetivos

- Obtener un REGISTRO DE RCF (principal objetivo), por lo tanto se necesita deprogramar al paciente.

- Transferencia de la informacin al articulador (objetivo secundario), para duplicar estas relaciones mxilo mandibulares y finalmente analizar la oclusin del paciente.

- Duplicar las relaciones mxilo mandibulares con contacto dentario del paciente

- Analizar la oclusin del paciente

Fundamento

Obtener el equilibrio tonal de los msculos elevadores y depresores mandibulares. Eliminar toda influencia dentaria para poder borrar el engrama y lograr la RC condilar y una vez que se est en la RC de los cndilos voy a tener los contactos prematuros en los dientes y eso es lo que se graba y se lleva al articulador. Conseguir una posicin de centricidad mandibular libre de la influencia dentaria. Se tomar la informacin cuando se tengan los contactos prematuros y eso se llevar al articulador.

INDICACIONES

a) Pacientes que presentan sus cndilos fuera de RC

b) Pacientes con ATM normal sin patologa.

CONTRAINDICACIONES

Patologa articular. Debo siempre resolver la patologa articular antes de colocarle el dispositivo intraoral al paciente, antes de manipular al paciente. Porque si tiene patologa mandibular puede tener algn tipo de inflamacin y la relacin entre el cndilo y la eminencia ya ser la misma. Por lo tanto tendr una posicin articular distinta a la normal.

Tcnicas de registro de RCF

- Auto-inducidas por deprogramacin neuromuscular

- Inducidas por manipulacin mandibular

- Electro-inducidas

Dispositivos intraorales:- Suprimen o borran los engramas neuromusculares. Deprograma.

- Elimina contactos posteriores por un perodo de tiempo.

- Se obtiene una reprogramacin neuromuscular de cierre oclusal mandibular. Se borra el engrama los msculos vuelven a contraerse normal, bilateral, simtrica y simultneamente llevando los cndilos a su RC dejando en evidencia los contactos prematuros.

Dispositivos intraorales:- Lminas de Long

- Jig de Lucia

- Deprogramador Neff o Jig de Neff (este usamos)

(Lminas de long

- Ubicacin incisivos centrales (tope anterior)

- Grosor 0,1mm, ancho 10-12mm, 4cm de longitud

- Forman un plano inclinado

- Tiempo de uso 15

- Separa las piezas posteriores

Desventajas

- Si son muy rgidas se produce una pendiente posterior y la mandbula se va hacia atrs.

- Son inestables, el paciente puede protruir o retruir la mandbula, generando una relacin condilar distinta a la que se necesita.- Si el paciente muerde en protrusin( RCF ms anterior.- Uso de ms de 15 minutos produce incomodidad neuromuscular

Hay un estudio de Manss en que ellos compararon las lminas de Long con el deprogramador Jig de Neff y los primeros 10 minutos la lmina de Long aument la actividad EMG, cuando el paciente trata de morder.

(Jig de Lucia

Es una variacin del deprogramador anterior de Neff. Su diferencia es que este no tiene la plataforma horizontal, es exactamente igual en lo dems.

a) Dispositivo intraoral de acrlico de autopolimerizacinb) Ubicacin en incisivos superioresc) Contacto incisivos inferioresd) Forma un tope anteriore) Produce desoclusin posteriorf) Rampa de deslizamiento vertical u oblicua mandbula posterior

Hay un riesgo que el paciente haga protrusin o retrusin y se vaya a una posicin inestable.

(Deprogramador anterior de NEFF

La diferencia es que tiene un tope horizontal con lo que el paciente no puede protruir ni retruir la mandbula. a) Plataforma o tope anterior de acrlico

b) Sobre Piezas anterosuperiores

c) Separa las piezas posteriores

d) Permite desoclusin progresiva

e) Permite posicin mandibular no forzada (lo ms importante)

Desoclusin minima de los dientes posteriores. 1 o 3 mm.

Paper: Influencia De La Variacin De Los Contactos Oclusales Anteroposteriores En La Actividad Electromiogrfica.(Se eligi ste y no los otros, ellos vieron la influencia de la variacin de estos contactos oclusales en 8 pacientes, la variacin de los contactos oclusales no es que sean ms fuertes o ms suaves, sino la posicin en la boca de estos contactos.Con estos pacientes midieron el apriete voluntario mximo, y les hicieron un plano de estabilizacin con medidas de 1,5 a 2,5 en la zona posterior y ellos lo usaron 4 das antes, luego fueron a control y cortaron los planos (dividieron en segmentos) entonces probaron el apriete mximo en los distintos segmentos y vieron como variaba la actividad EMG. La actividad EMG de los msculos masetero y temporal anterior fue grabada con electrodos durante un APRIETE VOLUNTARIO MXIMO de los dientes sobre los planos oclusales cntricos.

Se dividi el plano en tres pares de bloques: dos posteriores y uno anterior

Eran planos de cobertura total y ellos marcaban todos los puntos y luego los cortaron, a nivel de premolares (segmento b), nivel de los molares (segmento c), de canino a incisivos (segmento a).

Entonces ellos median el apriete mximo sin el plano, el apriete mximo con el plano completo y el apriete mximo con los distintos segmentos. Todos en pacientes sanos.

Se realizan 5 mediciones en AVM

Serie1

serie 2

La serie 1 es sin plano, serie 2 con plano completo y la 3,4 y 5 con los distintos segmentos de planos (siempre dobles).

La actividad EMG de los msculos elevadores con los bloques anteriores fue SIGNIFICATIVAMENTE menor que con los bloque oclusales intermedios y posteriores. (la actividad EMG es menor cuando se usaba el sector anterior solamente en comparacin con los que tenan plano y los que no tenan plano)

El 1 es sin plano, el 2 con plano, el 3 est en la seccin anterior. Laterales y posteriores.

Lo importante es que con el 3 se obtena la menor actividad EMG.

Paper: Influencia de planos oclusales en la actividad EMG del temporal anterior durante la deglucin de saliva en pacientes con Disfuncin Craneomandibular. The Journal of Craniomandibular Practice. April 1991, Vol 9 N2 pag. 129 136

10 pacientes - Edad Promedio 22.3 aos

Denticin natural con signos y sntomas de DCM

Vieron la actividad EMG pero en pacientes con disfuncin y durante la deglucin. Hizo otro plano el cual lo dividieron en 3. Anterior de canino a canino y posterior de premolar a molares.

Midieron la actividad EMG, sin el plano, con el plano completo y las secciones y en deglucin.

Lo que sucedi fue lo mismo, que en anterior se tena la menor actividad EMG.

Menor EMG

Disminuye la actividad EMG durante la deglucin salival en pacientes con plano en comparacin con oclusin habitual en pacientes con DCM.Confeccion de un deprogramador

Materiales

Vaso dappen, acrlico, vaselina, esptula y una buena cinta articular.Caractersticas

Me debo fijar en el promedio y debe tener siempre un plano horizontal para evitar la retrusin mandibular, ver los contactos en cntrica y los ngulos mesio-incisales centrales inferiores:

a) Tope anterior 3-5mm

b) Separacin Molar 1-3mm

c) Plano perpendicular evita retrusin mandibulard) Contactos cntricos

e) Plano inclinado

f) Guas excursivas

Inducidas por manipulacin mandibular

Esta tcnica no deprograma al paciente sino que lleva los cndilos a RC. Elimino la cantidad de estmulos del ligamento periodontal. Con esto se logra visualizar los contactos prematuros.

a) Entre las tcnicas ms usadas esta la inducida por manipulacin mandibular

b) Se inicia con ambas arcadas dentarias levemente sin contacto

c) Se ejerce una fuerza muy leve hacia atrs de la mandbula del paciente

d) Con lo cual se determina un encajamiento y asentamiento de los cndilos en las cavidades articulares

Manipulacin mandibular

a) Los cndilos quedan restringidos a un movimiento rotacional puro en torno a un eje de bisagra no forzado

b) Luego se le pide al paciente cerrar en este arco rotacional suavemente, activndose la musculatura supra-mandibular.

c) En contra de una presin suave contra el mentn hacia abajo y hacia atrs, esto permitir: - Conseguir el asentamiento final de los cndilos hacia arriba y hacia adelante en su posicin de RCF no Forzada.

Tipos de manipulacin mandibular

( Tcnica de Chin-point

( Tcnica Bimanual de Dawson

La diferencia entre las dos, es la posicin del operador y el uso de 1 o 2 manos.

(Tcnica de Chin-point

a) Operador delante, 45

b) Posicin seminclinada

c) Paciente relajado

d) Cabeza recta en relacin al tronco

e) Pulgar sobre el mentn con el ndice en el borde inferior

f) Se solicita al paciente que cierre suave

g) Con el pulgar se presiona contra el mentn abajo y atrs

h) Esto lleva a los cndilos adelantei) Arco de cierre en RCF

(Tcnica bimanual de Dawson

Con 2 manos. Es ms segura.

a) Operador por detrs

b) Fuerza ascendente borde inferior y ngulo

c) Pulgares abajo y atrs sobre mentn

d) Arcos de cierre en RCF

El objetivo de las 2 es el mismo. No puedo hacer ningn procedimiento mientras tenga patologa en la articulacin.

Electro-inducidas

- Aplicacin de electroestimulacin cutnea rtmica (TENS), lo que relaja el msculo.

- Zona Preauricular

- Tronco y cabeza erguida

- La CONTRACCIN RTMICA RELAJA el msculo

- Y se consigue una PPM estable

- Cierre activo y suave sobre el registro

Confeccin de un deprogramador

a) Se envaselinan los dientes

b) Se ubica el acrlico sobre los dientes anterosuperiores debiendo cubrir toda la cara palatina de los centrales.

c) Cubre el borde de los incisivos y toda la cara palatina de los centrales y laterales

d) Se envaselinan los dientes

e) Paciente cierra con los cndilos en RC

f) Huella de los bordes incisales inferiores

g) Verificar ausencia de contactos posteriores

*El calor de un acrlico puede llegar hasta 60 y generar una pulpitis. Sobre los 7 ya es irreversible.

Para evitar la exotermia de polimerizacin y que el acrlico no se pegue a los dientes se debe retirar y poner en posicin repetidas veces (se coloca en agua fra).

Se deja una huella por los incisivos inferiores.

Siempre hay que verificar ausencia de contactos posteriores, esto puede hacerse colocando laminas de long a nivel de premolares o un palito de fsforo.

Una vez polimerizado se eliminarn los excesos y se talla de manera que sea cmodo para el paciente.

Se marca el fondo de los incisivos.

Se confecciona la plataforma incisal y posteriormente la rampla de desoclusin.

Desgaste siguiendo las marcas del papel articular

Contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en RC

Obtencin de 2 puntos de contacto

Marcas de la gua anterior

Se hace protrusiva y marca. Cntrica.

No se debe perforar la cera.

Luego hace lateralidad.

Se usa una cera especial que es ms estable dimensionalmente, se llama Glitipin, se usa en agua caliente para plastificarla y tiene menos deformacin.

Ojal que slo se marquen las cspides de soporte.

CLASE 11: ANLISIS OCLUSAL.

Indicaciones:

1) Tratar o diagnosticar un paciente con una oclusin relacionada con un estado de trastorno o desorden tmporomandibular.

2) Para realizar rehabilitaciones ms extensas:- Ortodoncia- Prtesis- Ciruga ortogntica- Implantologa

*Para tratamientos pequeos no necesito montar en articulador

Examen oclusal:

Faceta de desgaste parafuncionales

Abfracciones cervicales

Espacio de inoclusin fisiolgica: 3 mm (DVO-DVP)

Discrepancia MIC/RCF: 2 mm

Deslizamiento en cntrica: 2 mm.

Esquemas oclusales: Vemos sus lateralidades, sus protrusiones, interferencias, contactos prematuros.

Anlisis de modelos: Montar el paciente y corroborar lo que vimos en boca.

Encerado diagnstico: Con esto llevamos a posiciones ideales que va a tener el paciente. Al modelo de diagnostico tallamos las piezas con la anatoma y esttica que corresponde.

Modelos de trabajo: Se hacen una vez ya realizados todos los tallados, se toman nuevos modelos.

Aportes del anlisis oclusal en articulador v/s boca:

1) Mejor visualizacin de contactos prematuros (permite analizar por lingual)

2) Permite eliminar la influencia del control neuromuscular tanto en posiciones cntricas como excntricas.

3) Disminuye el tiempo silln para el paciente.

*Anlisis oclusal siempre en posicin ortosttica, el registro de arco facial con el plano oclusal paralelo al piso pues los contactos se mueven cuando la cabeza est inclinada hacia atrs o hacia adelante.

Secuencia del anlisis:

(Anlisis de modelos por separado:

-Nmero de piezas dentarias: Piezas ausentes, piezas presentes.- Migraciones: Anlisis de localizacin de cada pieza dentro del arco dentario.

- Inclinaciones: Vestibuloversin, palatoversin, mesioversin, etc.Ej: Pieza 1.2 vestibuloversionEj 2: Pieza en el arco y solo un punto mesial fuera del alineamiento: Giroversion vestibularizada, pieza 1.2 mesiovestibuloversion.

- Alineacin: Relacin de todos los dientes entre si con respecto al arco dentario. Con los puntos de contacto se ve si estn alineadas o no las piezas anteriores. En las posteriores se presta atencin a los surcos mesio-distales de las piezas

- Forma y tamao de arcos dentarios:Forma:

1) Rectangular2) Triangular3) Ovoide

Tamao:

1) Pequeo: 15 o ms

2) Mediano: 13 o 14

3) Grande: 11 o menos

*En el maxilar inferior se analiza el tamao segn el maxilar superior

- Caractersticas morfolgicas de las caras oclusales:

1) Tubrculos

2) Cspides accesorias

3) Macrodoncia

4) Microdoncia

*Analizar cualquier cosa extraa que veamos en las caras oclusales.

- Facetas de desgaste dentario: Superficies o reas de la corona dentaria con prdida de sustancia dura (Esmalte o dentina).

1) Atricin: Desgaste producto del contacto de las piezas dentarias

2) Abrasin: Desgaste producto de elementos abrasivos

3) Erosin: Desgaste producto de elementos qumicos

*Desgastes parafuncionales

*Cavidades y obturaciones

Para analizar los modelos por separado se puede hacer por 2 formas:

Convencional (lo que se hace en clnica)

Seccionado: Se analizan partes, por ejemplo slo anterior o posterior o troquelar todas las piezas.

(Anlisis de modelos en oclusin: En cntrica (MIC) y excntrica (protrusin y lateralidad).

Posicin intercuspalCntrica instrumentalrea excntrica

- Clasificacin de Angle

- Contactos oclusales y estabilidad oclusal

- Curvas de compensacin

- Plano oclusal

- Lneas medias

- Overjet- Overbite

- Mordida cruzada

- Relacin dentaria

- Coincidencia bruxofacetas cntricas

1) Contactos prematuros

2) Deslizamiento en cntrica- Gua anterior

- Interferencia lado de trabajo

- Interferencia lado de balance

- Interferencia protrusiva

- Coincidencia bruxofacetas excntricas.

1) Posicin intercuspal o MIC:

- Clasificacin de las maloclusiones segn Angle:

(Clase I: Arco dentario inferior en relacin normal en sentido sagital o superior(Clase II, divisin 1: Arco dentario inferior distal al superior, al igual que molares inferiores se ubican por distal a los superiores. Protrusin incisiva superior.

(Clase II, divisin 2: Arco dentario inferior distal al superior, al igual de la subdivisin 2, perfil mordida cubierta. Con los laterales hacia afuera.

(Clase III: Arco dentario inferior est en relacin ms mesial respecto al superior, al igual que molares inferiores se ubican por mesial a los superiores.

- Contactos oclusales y estabilidad oclusal en cntrica:

(Estabilidad oclusal en cntrica: Posicin oclusal de equilibrio o balance muscular a travs del cual la mandbula es estabilizada contra el maxilar superior en virtud del contacto dentario bilateral y simultneo de los arcos dentarios, como resultado de la contraccin bilateral simtrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo de esta forma la localizacin de ambos complejos discondilares en su posicin musculoesqueletal estable. Contactos puntiformes no reas.-Curvas de compensacin:

1) Curva de Spee: Lnea anteroposterior que recorre desde el borde incisal del canino inferior continundose con las puntas de cspide vestibulares de premolares y molares. Si falta una pieza no hay curva de Spee, est ausente.

2) Curva de Wilson: Transcurre en el plano frontal entre las puntas de cspides vestibulares y linguales de los molares a ambos lados de la arcada inferior, curva de concavidad superior. Esta curva puede ser medida desde distintas piezas, no importa si falta o no una pieza.

*Se ven y analizan en el modelo, est presente o ausente, invertida, normal o aumentada.- Plano oclusal:

(Plano imaginario que recorre la puntas de las cspides de los caninos inferiores y llega hasta las cspides distobucales de los segundos molares inferiores.

(Referencia para ubicar la posicin de las piezas dentarias en el crneo o en el articulador

- Lneas medias dentaria y maxilar

(Coincidencia

(No coincidencia, razones: esqueletal, funcional, o por mal posiciones dentarias.

- Resalte o sobremordida horizontal (overjet) y escaln o sobremordida vertical (overbite):

Lo medimos en boca o en modelo.

- Mordida Cruzada:

Relacin de las piezas dentarias posteriores en el plano frontal. Si est normal no lo consigno.

- Relacin dentara, puede ser:

(1:1 Cspide cae sobre la fosa del antagonista

(1:2 Cspide cae sobre los rodetes marginales de las piezas antagonistas.

2) Oclusin en relacin cntrica instrumental:

a) Contactos prematuros: Contactos a nivel de molares principalmente que se establecen primero durante el cierre oclusal mandibular. Dan lugar a la descoordinacin, desincronizacin y asimetra en la actividad muscular elevadora.

b) Deslizamiento en cntrica: Recorrido principalmente anterosuperior que realiza la mandbula a partir del o los contactos prematuros en posicin retruda de contacto no forzado (posicin que alcanza la mandbula cuando cierra en posicin retruida o posterior no forzada) hacia posicin de mxima intercuspidacin.

* Puede ser simtrico o asimtrico

(Clasificacin:

1. Antero superior puro.

2. Antero superior con desviacin lateral

*Ipsilateral

*Contralateral

3) En rea excntrica:

a) Gua anterior de desoclusin (vemos esquemas oclusales del paciente)

Guia incisiva

Guia canina

Funcin de grupo

Funcin de grupo anterior y posterior

Rol: esttica, fontica, proteccin de las piezas posteriores

b) Interferencias de balance o contactos de hiperbalance

Contactos prematuros que se establecen en el lado de balance o mediotrusivo durante el movimiento mandibular de lateralidad, que impiden o evitan el o los contactos en el lado de trabajo.

c) Interferencias de trabajo

Contactos dentarios posteriores que se establecen en el lado e trabajo o laterotrusivo, que impiden o evitan una adecuada gua de desoclusin anterior durante el movimiento contactante de lateralidad.

d) Interferencias en protrusiva

Contactos dentarios que pueden ser posteriores que impiden o evitan una adecuada gua incisiva durante el movimiento contactante de protrusin.

e) Bruxofacetas excntricas coincidentes

Observar primordialmente bordes incisales de piezas anteriores.

Corroborar patrn de coincidencia en boca con articulador. (esto no se puede hacer en MIC, solo con los modelos por separado)

(Diagnstico:

Principales patologas

Inestabilidad en cntrica

Contactos prematuros y deslizamiento en cntrica

Interferencias oclusales

Facetas de desgaste dentarias parafuncionales por bruxismo o por malos hbitos.

Otras patologas requieren de otros tipos de exmenes.

Se considera normal: Anterior hasta 1 mm, Lateral 0,5 a 1 mm (los deslizamientos)

(Plan de tratamiento:

Maniobras teraputicas reversibles:

Planos o frulas interoclusales (paciente con interferencias, contactos prematuros, dolor, sin dinero para tratamiento, con plano o frula le damos estabilidad oclusal)

Prtesis removible (mejoramos su oclusin)

Set up de resinas

Maniobras teraputicas irreversibles

Ortodoncia

Prtesis fija

Ajuste oclusal por medio de desgaste selectivo. (debe estar bien indicado)

Examen intraoral:

En MIC, vista derecha, vista izquierda

Diastemas, obturaciones, estado de la raz

Primero se analiza la vista oclusal, derecha e izquierda de cada modelo por separado y luego de eso se analizan los modelos articulados.

Facetas de desgaste parafuncionales por bruxismo, 2 tipos:

1) Bruxofacetas cntricas: Facetas de desgastes congruentes o coincidentes en posicin intercuspal. Se localizan prevalentemente en las piezas posteriores a nivel de vertientes con respecto al eje dentario (las vemos con los modelos por separado, en las vertientes cuspideas).

* Si se ven desgastes en las vertientes internas es cntrica, si es en el borde incisal es excntrica

2) Bruxofacetas excntricas: Se establecen entre pares dentarios antagonistas, enfrentados en posiciones excntricas, localizadas perpendiculares al eje axial dentario.*Se ve con los modelos en oclusin.

Clasificacin de bruxofacetas:

Grado 0: Pieza indemne, casi imperceptible.

Grado 1: Esmalte

Grado 2: Dentina

Grado 3: Menos de 1/3 de la longitud coronaria

Grado 4: Mas de 1/3 de la longitud coronaria (frecuentemente con lesin pulpar)

CLASE 12: EXAMEN FUNCIONAL.

Unidad crneo crvico facial, no podemos hablar de oclusin sola, tambin tomamos en cuenta todos los componentes.

- ATM

- Msculos

- Oclusin

- Sistema nervioso

Debe ser complemento de la anamnesis con el objeto de identificar la fuente del dolor as como cualquier alteracin funcional del SE.

Depende de su motricidad esttica (postura) y dinmica (movimientos)

Revisamos la oclusin en los 3 planos: frontal, sagital y horizontal, al describir una caracterstica oclusal hay que definirla en relacin al sentido del espacio, sobre-mordida por ejemplo es en sentido vertical.

Etiologa

En general las causas de las alteraciones son multifactoriales, debido a la interaccin entre el factor neuromuscular, articular, oclusal y psicolgico.

Determinar la relacin entre la sintomatologa relatada por el paciente y la estructura examinada por el operador. ( Si el paciente relata dolor en cierta zona nosotros palpamos la zona y le duela (puede ser dolor referido).Incluye la inspeccin u observacin, la palpacin y la auscultacin

Patrn de apertura

- Derecho

- Desviacin lateral ( DEFLEXIN (no recupera la lnea media)

- Desviacin corregida ( DESVIACIN (se va para el lado al abrir pero recupera la lnea media)Pueden tener su origen en alteraciones musculares o articulares.

Movilidad vertical

Apertura mandibular mxima no asistida

Apertura mandibular mxima asistida (se abre 2 a 3 mm ms de la mxima no asistida normalmente)

Movimientos excursivos (marcas en la lnea media y el paciente desplaza la mandibula en sentido lateral y se mide) 1:4 en relacin a la movilidad vertical.

Excursiones mximas laterales no asistidas

Excursiones mximas laterales asistidas

Examen de la ATM

Ubicacin del operador: De frente al paciente por si le duele vemos una facies de dolor.

Graduacin o medicin: Escalas, no le duele, dolor leve, dolor moderado o severo, o del 1 al 10.

Presin v/s dolor: Paciente tiene que identificar cuando est sintiendo presin o dolor.

Normalidad: La ATM es normal cuando no suena (libre de roce, ruido), no hay dolor, libertad de movimiento.

Tcnicas de palpacin (lateral que es digital y distal o posterior va meato auditivo externo) ( ms confiable lateral.

(Posicin normal del disco en la articulacin: en su posicin ms delgada, media y avascular que enfrenta las superficies articulares funcionales.

Tipos de ruidos (porque el disco ya no est en su posicin normal, por alteracin traumticas, agudos( abrir mucho muy rpido. o crnicos( chicle, morder lpiz, las uas)

Click ( Alteracin de posicin discal. (suena al abrir, porque el cndilo es capaz de sobrepasar la alteracin de posicin y recaptura al disco desplazado y lo vuelve a ubicar, al cerrar suena de nuevo porque se desplaza hacia delante el disco. En cualquier momento.

Crpito ( Asociado a tipos degenerativos articulares, se degenera el hueso, tipo gravilla.

Salto ( Asociado a hipermovilidad articular. (por las hormonas en las mujeres es ms comn, ms laxa la articulacin, hay una hipermovilidad, el cndilo al abrir es capaz de sobrepasar su lmite anatmico normal, ruido nico, seco al final de la apertura).Pueden ser consistentes si se producen siempre, cada vez que abre o cierra, o a veces, y ah es inconsistente.

Tambin hay que pesquisar si la articulacin duele o no. Hay 2 estructuras en la articulacin que pudieran doler: la cpsula al estiramiento, y la zona bilaminar (retrodiscal) y hacemos test de distraccin y compresin articular para ver si hay estructuras que pueden estar generando dolor o no.

Compresin( Movimiento en sentido inverso, se estira la articulacin ms atrs y hacia arriba para chequear si la zona bilaminar o retrodiscal est inflamada o no. Test de distraccin articular (joint play test)( Presin en sentido caudal para estirar la cpsula, si duele la cpsula est inflamada.

Dolores son siempre de tipo inflamatorios.

Palpacin de la musculatura

Despus de los dolores odontognicos, un dolor muscular es el dolor ms prevalente en la cara. (si el dolor no es odontognico hay un 90% de probabilidades que sea muscular)

La sensibilidad muscular es uno de los sntomas claves en TTM (dolor referido, intensidad, puntos gatillos, etc.)

- M. temporal, se palpa en todas sus fibras, anteriores medias y posteriores.

- M. masetero

- M. digstrico

- M. del cuello: ECM, el Trapecio, Escalenos, musculatura posterior del cuello y zona sub-occipital. (tratamos de saber si hay una zona dolorosa en la musculatura, si el dolor es localizado o no)

- M. pterigoideo medial, interno, va intraoral.

- M. pterigoideo lateral o externo, va intraoral. Pero normalmente al palparlo intraoralmente, por el fondo de vestbulo a nivel del 2 o 3er molar superior en busca del cuello del cndilo sin alteracin este en el 98% de las veces duele, por lo tanto, es poco especfico decir que le duele al paciente. Entonces hacemos que el