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22" Jornadas 7-8,2008 Oclusión funcional ideal. Posición articular y dentaria DR. A. MÁRQUEZ BENÍTEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Definición Según el Dorland's Medical Dictionary la oclusión es "el acto de cierre o el esta- do de cierre" de la cavidad oral. Okesson define la oclusión como "la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula': En esta definición se contempla un aspecto fundamental de la oclusión que se obvió en los comienzos del estudio de la misma como es el estado cambiante de las relaciones oclusales dependiendo del momen- to concreto de la función masticatoria y movimientos mandibulares. Historia Es interensante seguir la evolución del concepto de oclusión y cómo este ha cambiado dependiendo de la perspectiva de la misma que tuviese el investigador, en gran medida condicionado por la especialidad de la que proviniese. La primera definición la realizó Edward Angle, un ortodoncista que, en 1922, describió una serie de características indispensables para considerar una oclusión ideal. Su análi- sis de las relaciones oclusales fue siempre desde un punto de vista estático en máxima intercuspidación, condicionado por el aspecto estético el cual era y es, en muchos casos hoy en día, los objetivos fundamentales de los ortodoncistas. Con el desarrollo de la odontología moderna y la aparición de las subespeciali- dades, fundamentalmente de la prostodoncia, se estudió más ampliamente la alu- sión. Apareció el concepto de "oclusión equilibrada'; que defiende contactos denta- rios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos excéntricos. Este tipo de oclusión es ideal para las dentaduras postizas ya que favorecen la estabilidad de las mismas durante los movimientos mandibulares. Sin embargo, pronto surgieron discrepancias ya que esta no parecía resultar fisiológicamente adecuada para la dentición natural. Posteriormente se desarrolló la escuela gnatológica que, desde un enfoque fun- damentalmente protésico y restaurador, estudió la oclusión fisiológica promulgan- do que tan solo debía contactar en la laterotrusión y prolusión mandibulares el grupo anterior, desarrollando el concepto de oclusión "mutuamente protegida': Esta se llevó hasta tal punto que todo paciente que presentase otra configuración oclusal se consideraba que tenía una maloclusión . La escuela gnatológica también desarrolló el concepto de relación céntrica y su importancia dentro del esquema oclusal. La relación céntrica es la posición de la mandíbula en la que es capaz de realizar un movimiento de apertura puro sin tras- lación, el cual se da solo en los primeros grados de la apertura de la cavidad oral antes de que los ligamentos de la articulación temporomandibular fuercen la trasla- ción de los candiles sobre las superficies articulares de la cavidad glenoidea. Esta posición de eje de bisagra debe coincidir con la máxima intercuspidación dentaria para no causar patologías. En la actualidad se ha desarrollado el concepto de oclusión individual dinámica, prestando más atención a la salud y la función del sistema masticatorio y no a unos parámetros oclusales específicos. Esta aproximación a la oclusión fisiológica ideal parece ser más coherente con los parámetros que se observan en la población ya que la inmensa mayoría de la población no presenta una oclusión "gnatológica ideal" y tan solo un pequeño porcentaje tiene algún tipo de patología oclusal. Esta definición de oclusión individual dinámica plantea un problema ya que si acepta que hay más de una configuración oclusal coherente con la salud del siste- ma masticatorio: ¿qué oclusión debemos intentar lograr para establecer la salud si nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal? La oclusión funcional ideal la podemos definir en función de dos parámetros fundamentalmentea: la posición articular y el tipo de oclusión dentaria que debe coincidir con dicha posición articular. Posición articular A lo largo de la historia la descripción del lugar exacto del eje de bisagra mandi- bular ha sido un tema de debate. En un principio la primera definición de relación céntrica situaba los cóndilos en su posición más posterior dentro de la cavidad gle- noidea, estando determinada principalmente por los ligamentos, por lo que se conoce también como posición ligamentosa. La ventaja de dicha posición es su fácil reproductibilidad en la clínica, sirviendo como referencia para la elaboración de prótesis en pacientes edéntulos carentes de guías oclusales. Sin embargo esta posición no es fisiológicamente adecuada por varias razones. No parece lógico que el eje de bisagra se sitúe en una posición articular forzada de retrusión ya que los principales músculos que intervienen en el posicionamiento mandibular son los de cierre, dado que este hueso está suspendido del cráneo, y la mayoría de estos carecen de fascículos que traccionen de la mandíbula en dicha dirección. Así mismo la zona retrodiscal no está preparada para recibir cargas debi- do a que el tejido retrodiscal es laxo, ricamente vascularizado e inervado y el gro- sor de la lámina ósea de la zona posterior de la cavidad glenoidea es de escaso grosor. Durante muchos años en odontología se aceptó esta posición como fisioló- gicamente óptima ignorando que esta venía definida por el límite de distensión del ligamento articular, y en ninguna otra articulación se considera ideal para la fun- ción una posición bordeante. Más recientemente han surgido nuevas definiciones de la relación céntrica como son la posición de Dawson, la posición propuesta por Gelb y la musculoesqueléti- ca. Dawson defiende que el cóndilo debe estar en su posición más superior dentro de la cavidad glenoidea, la musculoesquelética sitúa la relación céntrica en la posi- ción más supero-anterior mientras que Gelb mantiene que los cóndilo se encuen- tran en su posición óptima cuando se traslandan aproximadamente la mitad del trayecto sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares delante de las cavidades glenoideas. Todas estas definiciones hacen referencia a la posición del disco articular como adecuadamente colocado interpuesto anterior al cóndilo, entre este y la superficie articular de las eminencias articulares. Gelb sostiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando sufren cierto grado de traslación debido a que los complejos discales siguen el des- plazamiento condilar y las fuerzas aplicadas al hueso se disipan de manera más efi- caz. El área de la eminencia articular tiene una lámina ósea bastante gruesa de lo que se infiere que es una zona capaz de recibir fuerzas intensas. Sin embargo, para colocar el cóndilo de atrás adelante en contacto con las pendientes posteriores de las eminencias se deben contraer los músculos pterigoideos externos inferiores. La fuerza resultante de los músculo elevadores tiene una dirección ascendente y algo anterior por lo que para estabilizar los cóndilos a medio camino en las eminencias la fuerza de los pterigoideos externos debe superar las de los potentes músculo elevadores, generando una actividad antagonista que resultaría en fatiga y trans- tornos musculares. Al igual que en el resto de articulaciones, la estabilidad posicional de la ATM la proporcionan los músculos que la atraviesan impidiendo una luxación de la misma. Por lo tanto, la dirección resultante de las fuerzas de estos músculos determinan la posición articular funcional ideal. Los principales músculos que ejercen esta función en la ATM son los elevadores. La acción de los maseteros y los pterigoideos internos resulta en un empuje ante- roposterior de la mandíbula. Los fascículos principales de los temporales aplican una fuerza de elevación sobre los cóndilos aunque sus haces más posteriores pue- den ejercer una leve retracción condilar. Por último el pterigoideo externo inferior sitúa los cóndilo de atrás adelante contra las pendientes posteriores de las eminen- cias articulares. De esto se puede inferir que la posición articular funcional ideal, la relación céntrica, viene definida por la acción de los músculos y por tanto es cuando XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 7 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
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Oclusión funcional ideal. Posición articular y dentaria
DR. A. MÁRQUEZ BENÍTEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Definición
Según el Dorland's Medical Dictionary la oclusión es "el acto de cierre o el estado de cierre" de la cavidad oral. Okesson define la oclusión como "la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula': En esta definición se contempla un aspecto fundamental de la oclusión que se obvió en los comienzos del estudio de la misma como es el estado cambiante de las relaciones oclusales dependiendo del momento concreto de la función masticatoria y movimientos mandibulares.
Historia
Es interensante seguir la evolución del concepto de oclusión y cómo este ha cambiado dependiendo de la perspectiva de la misma que tuviese el investigador, en gran medida condicionado por la especialidad de la que proviniese. La primera definición la realizó Edward Angle, un ortodoncista que, en 1922, describió una serie de características indispensables para considerar una oclusión ideal. Su análisis de las relaciones oclusales fue siempre desde un punto de vista estático en máxima intercuspidación, condicionado por el aspecto estético el cual era y es, en muchos casos hoy en día, los objetivos fundamentales de los ortodoncistas.
Con el desarrollo de la odontología moderna y la aparición de las subespecialidades, fundamentalmente de la prostodoncia, se estudió más ampliamente la alusión. Apareció el concepto de "oclusión equilibrada'; que defiende contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos excéntricos. Este tipo de oclusión es ideal para las dentaduras postizas ya que favorecen la estabilidad de las mismas durante los movimientos mandibulares. Sin embargo, pronto surgieron discrepancias ya que esta no parecía resultar fisiológicamente adecuada para la dentición natural.
Posteriormente se desarrolló la escuela gnatológica que, desde un enfoque fundamentalmente protésico y restaurador, estudió la oclusión fisiológica promulgando que tan solo debía contactar en la laterotrusión y prolusión mandibulares el grupo anterior, desarrollando el concepto de oclusión "mutuamente protegida': Esta se llevó hasta tal punto que todo paciente que presentase otra configuración oclusal se consideraba que tenía una maloclusión.
La escuela gnatológica también desarrolló el concepto de relación céntrica y su importancia dentro del esquema oclusal. La relación céntrica es la posición de la mandíbula en la que es capaz de realizar un movimiento de apertura puro sin traslación, el cual se da solo en los primeros grados de la apertura de la cavidad oral antes de que los ligamentos de la articulación temporomandibular fuercen la traslación de los candiles sobre las superficies articulares de la cavidad glenoidea. Esta posición de eje de bisagra debe coincidir con la máxima intercuspidación dentaria para no causar patologías.
En la actualidad se ha desarrollado el concepto de oclusión individual dinámica, prestando más atención a la salud y la función del sistema masticatorio y no a unos parámetros oclusales específicos. Esta aproximación a la oclusión fisiológica ideal parece ser más coherente con los parámetros que se observan en la población ya que la inmensa mayoría de la población no presenta una oclusión "gnatológica ideal" y tan solo un pequeño porcentaje tiene algún tipo de patología oclusal.
Esta definición de oclusión individual dinámica plantea un problema ya que si acepta que hay más de una configuración oclusal coherente con la salud del sistema masticatorio: ¿qué oclusión debemos intentar lograr para establecer la salud si nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal?
La oclusión funcional ideal la podemos definir en función de dos parámetros fundamentalmentea: la posición articular y el tipo de oclusión dentaria que debe coincidir con dicha posición articular.
Posición articular
A lo largo de la historia la descripción del lugar exacto del eje de bisagra mandibular ha sido un tema de debate. En un principio la primera definición de relación céntrica situaba los cóndilos en su posición más posterior dentro de la cavidad glenoidea, estando determinada principalmente por los ligamentos, por lo que se conoce también como posición ligamentosa. La ventaja de dicha posición es su fácil reproductibilidad en la clínica, sirviendo como referencia para la elaboración de prótesis en pacientes edéntulos carentes de guías oclusales.
Sin embargo esta posición no es fisiológicamente adecuada por varias razones. No parece lógico que el eje de bisagra se sitúe en una posición articular forzada de retrusión ya que los principales músculos que intervienen en el posicionamiento mandibular son los de cierre, dado que este hueso está suspendido del cráneo, y la mayoría de estos carecen de fascículos que traccionen de la mandíbula en dicha dirección. Así mismo la zona retrodiscal no está preparada para recibir cargas debido a que el tejido retrodiscal es laxo, ricamente vascularizado e inervado y el grosor de la lámina ósea de la zona posterior de la cavidad glenoidea es de escaso grosor. Durante muchos años en odontología se aceptó esta posición como fisiológicamente óptima ignorando que esta venía definida por el límite de distensión del ligamento articular, y en ninguna otra articulación se considera ideal para la función una posición bordeante.
Más recientemente han surgido nuevas definiciones de la relación céntrica como son la posición de Dawson, la posición propuesta por Gelb y la musculoesquelética. Dawson defiende que el cóndilo debe estar en su posición más superior dentro de la cavidad glenoidea, la musculoesquelética sitúa la relación céntrica en la posición más supero-anterior mientras que Gelb mantiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando se traslandan aproximadamente la mitad del trayecto sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares delante de las cavidades glenoideas. Todas estas definiciones hacen referencia a la posición del disco articular como adecuadamente colocado interpuesto anterior al cóndilo, entre este y la superficie articular de las eminencias articulares.
Gelb sostiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando sufren cierto grado de traslación debido a que los complejos discales siguen el desplazamiento condilar y las fuerzas aplicadas al hueso se disipan de manera más eficaz. El área de la eminencia articular tiene una lámina ósea bastante gruesa de lo que se infiere que es una zona capaz de recibir fuerzas intensas. Sin embargo, para colocar el cóndilo de atrás adelante en contacto con las pendientes posteriores de las eminencias se deben contraer los músculos pterigoideos externos inferiores. La fuerza resultante de los músculo elevadores tiene una dirección ascendente y algo anterior por lo que para estabilizar los cóndilos a medio camino en las eminencias la fuerza de los pterigoideos externos debe superar las de los potentes músculo elevadores, generando una actividad antagonista que resultaría en fatiga y transtornos musculares.
Al igual que en el resto de articulaciones, la estabilidad posicional de la ATM la proporcionan los músculos que la atraviesan impidiendo una luxación de la misma. Por lo tanto, la dirección resultante de las fuerzas de estos músculos determinan la posición articular funcional ideal.
Los principales músculos que ejercen esta función en la ATM son los elevadores. La acción de los maseteros y los pterigoideos internos resulta en un empuje anteroposterior de la mandíbula. Los fascículos principales de los temporales aplican una fuerza de elevación sobre los cóndilos aunque sus haces más posteriores pueden ejercer una leve retracción condilar. Por último el pterigoideo externo inferior sitúa los cóndilo de atrás adelante contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares. De esto se puede inferir que la posición articular funcional ideal, la relación céntrica, viene definida por la acción de los músculos y por tanto es cuando
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DR. A. MÁRQUEZ BENÍTEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
los cóndilos están situados en su posición más anterosuperior dentro de las fosas articulares apoyados contra las pendientes articulares y con los discos articulares interpuestos entre los cóndilos y las eminencias articulares. Esta es la posición musculoesquelética más estable de la ATM.
La relación céntrica definida por Dawson no dista mucho de la posición músculoesquelética. La principal diferencia entre ambas surge de la apreciación de si existe un posible desplazamiento anteroposterior del cóndilo manteniendo este la posición más superior dentro de las cavidades articulares. Dawson sostiene que cualquier desplazamiento tanto en dirección anterior como posterior del cóndilo desde su posición más superior implicará un desplazamiento también de arriba a abajo forzado por la anatomía de la cavidad articular y, por tanto, sacaría los cóndilo de la relación céntrica. Esto puede ser cierto para la articulación sana y con una determinada morfología.
Cuando aplicamos una fuerza de retrusión sobre la mandíbula en dicha posición la tensión la soportan las fibras horizontales internas del ligamento temporomandibular. Si este ligamento está tenso y no laxo debido a repetidos traumas o posiciones forzadas, la posición de máxima retrusión, la superior máxima o de Dawson y la músculoesquelética serán prácticamente iguales. Dependiendo de la morfología y salud articular estas posiciones distarán en mayor o menor grado.
En todo caso la posición en la que el cóndilo está realmente en relación céntrica es la músculoesquelética ya que es la más estable, está apoyado contra la eminencia articular, la cual tiene una gruesa lámina ósea para absorver las fuerzas, y sin desplazamientos anteroposteriores puede realizar el movimiento de apertura puro en eje de bisagra desde la posición en la cual puede iniciar la traslación que acompaña a la apertura más amplia.
Tipo de oclusión dentaria
Cuando el cierre mandibular en relación céntrica crea una situación oclusal inestable se realiza una readaptación neuromuscular saneando los cóndilos de la posición músculoesquelética pero logrando una situación oclusal más favorable. Por tanto el mantener los cóndilos en relación céntica depende en gran medida de la estabilidad oclusal. Una oclusión estable debe permitir una correcta y eficaz función reduciendo al mínimo las lesiones de las distintas partes del sisttema masticatorio.
La oclusión ideal es la que se conoce como oclusión mutuamente protegida. Esta oclusión se llama así debido a que en dicho patrón oclusal el sector posterior recibe toda la carga en máxima intercuspidación, protegiendo así a los anteriores de las intensas fuerzas verticales, y el grupo anterior contacta y provoca una desoclusión posterior en los movimientos excéntricos, protegiendo así a los grupos posteriores de soportar fuerzas laterales para las que no están preparados.
Los dientes posteriores están situados más cerca del eje de bisagra, por tanto más próximos al fulcro de la palanca que forma la articulación de la ATM y del punto en el que se aplican las fuerzas de cierre. Esto implica que las fuerzas masticatorias son más intensas en ellos que en los anteriores. Su morfología y distribución radicular son ideales para recibir y disipar dicha carga siempre que sea vertical, ya que el ligamento periodontal transforma la fuerza de presión vertical en tensión dentro del alveolo, fuerzas a las cuales responde favorablemente el hueso.
Los dientes anteriores están situados en la arcada mucho más vestibulizados. Esto impide que reciban las fuerzas en sentido vertical. Si recibiesen la carga oclusal en máxima intercuspudación sin estar protegidos por el grupo posterior, estas intensas fuerzas generaría presión en el lado vestibular de los alveolos, provocando reabsorción ósea y un colapso vestibular de dichas piezas. Sin embargo su morfología, posición y proporción coronoradicular los hace más favorables para disipar las fuerzas intermitentes laterales. Estas fuerzas son las que reciben cuando se realizan movimientos excéntricos entrando en contacto y desocluyendo los sectores los sectores posteriores. Esto es lo que se conoce como guía canina en los movimientos laterales y guía anterior en los de prolusión, ya que son los caninos y los incisivos los encargados de guiar los movimientos excéntricos mandibulares y desocluir, protegiendo así, los grupos posteriores.
Otra característica de este tipo de oclusión es que es muy estable en máxima intercuspidación, por tanto estabilizando la posición mandibular con la que coincida, y contactan todos los dientes de las arcadas, levemente los anteriores y en mayor medida los posteriores, repartiendo así las fuerzas masticatorias entre todas las piezas.
Conclusiones
¿Qué oclusión debemos integrar lograr para restablecer la salud si nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal?
La oclusión funcional ideal es la oclusión mutuamente protegida conguías canina en laterotrusión y anterior en prolusión coincidiendo la máxima intercuspidación con la relación céntrica condilar en posición musculoesquelética. Este patrónoclusal es el que con menor probabilidad provocará algún tipo de patología oclusal, siendo el más estable y relativamente predecible a lo largo del tiempo.
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8 XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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