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OB4 – Planificación, evaluación y

gestión sanitaria

Calidad asistencial

Natalia Enríquez Martín

Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011


Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011 2

1. Introducción

Hoy en día, la calidad asistencial se considera una estrategia que permite optimizar procesos, dar valor a las iniciativas de las personas, medir y mejorar progresivamente los resultados y, con todo ello, dar una respuesta equilibrada a las necesidades y expectativas de los pacientes.

Los contenidos teóricos de esta materia se inician con la evolución que han experimentado los sistemas y métodos de la calidad en el mundo empresarial, hasta llegar a nuestros días.

A continuación se analiza la calidad en el sector sanitario, los componentes principales de la calidad asistencial y los métodos para captar la voz del cliente.

También se revisan los fundamentos de la mejora continua, los sistemas de gestión de la calidad y las herramientas para diseñar proyectos de mejora.

Finalmente se exponen las bases en las que se sustentan las recientes estrategias de diversos gobiernos y organismos de salud, sobre la seguridad de los pacientes.

Los contenidos teóricos se completan con la participación en dos foros, uno inicial sobre la inclusión de la perspectiva de los pacientes en las políticas sanitarias y otro sobre seguridad del paciente.

El foro acerca de la seguridad del paciente y los contenidos sobre diseño de proyectos proporcionan las bases para realizar el tercer ejercicio práctico, sobre definición de acciones de mejora.

Al final de la asignatura se realizará una prueba de evaluación con preguntas sobre calidad asistencial.

Los principales resultados de aprendizaje de esta materia se orientan a saber cómo:

Funciona el ciclo de mejora continua

Se analiza la calidad a través de sus diferentes componentes

Se organiza el sistema de calidad en un centro sanitario

Se capta la voz del cliente

Se diseña un proyecto de mejora

Se evalúa el nivel de calidad de los servicios sanitarios

Se vela por la seguridad de los pacientes



2. Calidad y mejora continua: algunas ideas básicas

Se puede definir la calidad como el grado en que se cumplen los requisitos establecidos para un determinado producto o servicio.

Dichos requisitos se dirigen fundamentalmente a satisfacer las necesidades del cliente, al menor coste posible, y con el respeto de las normas y los valores sociales.

El cliente es el consumidor, comprador o usuario de productos y servicios. Se distingue entre:

Cliente externo es aquel que recibe el producto final.

Cliente interno es cualquiera de las personas que forman parte de la cadena de producción o de prestación del servicio.

Los requisitos son especificaciones prefijadas, que sirven para definir la calidad de un producto o servicio. Existen requisitos contractuales, reglamentarios, de seguridad, etc.

A la hora de especificar requisitos, las empresas prestan atención, principalmente a las opiniones y necesidades de los clientes, aunque también prestan atención a las necesidades de accionistas, empleados, proveedores, asociaciones, gobierno y, en general, a las necesidades de los grupos de interés (stakeholders). Un grupo de interés es cualquier grupo social que pueda influir en el futuro de la empresa.

El ajuste entre los requisitos establecidos y las necesidades de clientes y grupos de interés es complejo, se realiza a través de un conjunto de acciones planificadas que denominamos sistema de gestión de la calidad.

El enfoque de sistema de gestión de la calidad supone evaluar, sin medición no hay gestión de la calidad. La evaluación consiste en revisar periódicamente el proceso de producción - recursos invertidos, operaciones realizadas y resultados obtenidos - y utilizar esta información para el aprendizaje y la mejora continua.

Por lo tanto, la mejora continua consiste en incrementar de manera gradual y sostenible los niveles de calidad de las organizaciones, a través del aprendizaje que proporcionan los resultados de la evaluación. Los precursores de esta idea y, con ella, de los sistemas de gestión de la calidad fueron W.E. Deming y J.M. Juran.

En la década de los 50 Joseph M. Juran desarrolla su famosa trilogía de la calidad. Juran considera que la gestión de la calidad consiste en tres procesos fundamentales: planificación, control y mejora continua.

La Planificación de la calidad es previa a la medición e incluye las siguientes actividades: determinar los requisitos del cliente, diseñar los servicios para cubrir necesidades y expectativas, organizar recursos y procesos para optimizar su rendimiento, transferir procesos a operaciones y diseñar los sistemas de medición.

El control de calidad consiste en medir, comparar con un estándar y actuar en consecuencia. Finalmente, la mejora continua consiste en aprovechar los resultados de la evaluación para producir incrementos sostenibles en los niveles de calidad de la organización.



En aquella época junto a Juran y a Walter Shewhart trabajaba Edwards W. Deming, el cual desarrolló una idea de Shewhart: el ciclo PDCA, también denominado el ciclo de mejora continua o Rueda de Deming.

Se trata de un ciclo que consta de cuatro fases: P (Plan), D (Do), C (Check) y A (Act).

En la primera fase del ciclo (Plan, planificar), se planifica lo que se quiere conseguir, mediante la definición de unos objetivos, la selección de las acciones para lograrlos y el diseño de los métodos de medición.

En la segunda fase (Do, ejecutar) se ejecuta o pone en marcha toda la planificación.

La tercera fase del ciclo (Check, evaluar) consiste en comprobar si con la puesta en marcha de las acciones planificadas se han logrado los objetivos previstos.

Finalmente, en la cuarta fase (Act, Ajustar), se estandarizan las acciones de mejora, si se han conseguido los resultados esperados, y se monitoriza el nivel de calidad alcanzado.

Cuando los resultados obtenidos tras la evaluación no alcanzan los resultados esperados, entonces se repite el ciclo.

El ciclo PDCA es un proceso dinámico, de mejora continua, tras la última fase podemos reiniciar el ciclo todas las veces que sea necesario hasta lograr consolidar la mejora.

Las ideas de Deming, Juran y Shewhart tienen hoy en día plena vigencia, la filosofía del ciclo de mejora continua, se aplica en todos los niveles de la organización, desde procesos estratégicos a subprocesos y operaciones.

La mejora continua de las organizaciones no es una actividad individual, se consigue mediante consenso y trabajo en equipo.



3. Evolución del concepto de calidad En la época en la que los productos eran elaborados por los artesanos eran ellos mismos los que evaluaban si el trabajo “estaba bien hecho”. Su interés se centraba en lograr la satisfacción de sus clientes, y también, en mantener su bienestar y dignidad profesional.

Mucho antes, egipcios, fenicios o mayas tenían sus métodos, como los códigos de conducta, para que la autoridad controlara y castigara la falta de calidad.

La revolución industrial supone un cambio en los métodos de producción, el trabajador es un empleado más, que sólo interviene en una parte del proceso productivo, pierde la visión de conjunto y las motivaciones del artesano.

Frederik Taylor, a finales del XIX, desarrolla una teoría, la organización científica del trabajo, orientada a incrementar la producción, que consiste en cambiar la organización de las fábricas, separando las funciones de planificación y de ejecución. El trabajador es el que ejecuta tareas sencillas e inconexas y la dirección es la que piensa, organiza y controla las tareas.

Henry Ford lleva el Taylorismo al extremo, introduce la cadena de montaje móvil en la fabricación de automóviles, lo que supone la separación definitiva de tres funciones: la planificación, la ejecución y la inspección.

Para que la producción en cadena funcione, se necesita que alguien - la inspección - compruebe que las piezas que entran en la cadena de montaje no tengan defectos, es decir, que los productos son los adecuados para el siguiente eslabón, hasta llegar al consumidor final.

Este nuevo modelo de trabajo implica el establecimiento de unos requisitos mínimos que deben cumplir las piezas. Surgen los conceptos de estandarización, especificaciones y la primera etapa en la evolución de la gestión de la calidad: el control de calidad.

PLAN

CHECK

ACT

DO

Calidad

Tiempo

P

D C

A

Figura 2.- Ciclo PDCA o de Mejora Continua



3.1 Control de la Calidad

Hace referencia a la verificación o comprobación de las características que tiene un producto, comparándolas con las que debería tener según unos requisitos prefijados.

En 1931 Walter Shewhart publica un libro sobre el Control Económico de la Calidad de los Productos Manufacturados, en el que plantea la utilización de la estadística para el control de las variaciones en la calidad de la producción, desarrolla los gráficos de control para medir y mejorar la estabilidad de la producción en las fábricas.

En las empresas surgen los departamentos de inspección o de control de calidad y se produce un importante desarrollo de los métodos de medición.

Este primer enfoque de la calidad, derivado de los postulados tayloristas, orientados al incremento de producción, está más centrado en detectar errores que en evitarlos. Se genera la creencia de que los departamentos de control de calidad son los únicos responsables de la calidad del producto final.

En los sistemas actuales de gestión de la calidad las funciones de control constituyen uno de los pilares del sistema – lo que no se mide no se puede mejorar - pero no son únicas, conviven con el resto de funciones.

3.2. Aseguramiento de la Calidad

Este concepto se extiende en Europa y Estados Unidos a partir de la segunda mitad del siglo XX y se define como el conjunto de acciones planificadas y sistemáticas que son necesarias para proporcionar la confianza adecuada de que un producto o servicio va a satisfacer los requisitos dados sobre la calidad.

G. Edwards es el primer teórico que desarrolla el concepto de aseguramiento de la calidad, separa los departamentos de calidad de la fabricación y los hace depender directamente de la dirección.

En el aseguramiento de la calidad en primer lugar se define un sistema de calidad, es decir, se escribe lo que se va a hacer (objetivos, política, mapa de procesos, procedimientos), se hace lo que se ha descrito y se registra el resultado obtenido.

Posteriormente se audita periódicamente el sistema para comprobar que se trabaja del modo descrito y que el producto o servicio cumple con los requisitos establecidos.

También puede solicitarse la certificación del sistema de calidad a un organismo externo, los modelos de certificación más conocidos son los de las Normas de la serie ISO 9000.

Con el concepto de aseguramiento de la calidad ya estamos hablando de prevención, es decir, de implantar un sistema que minimice los errores. También nos orientamos a las necesidades y expectativas del cliente. Otra diferencia importante respecto al control de calidad es que en el aseguramiento cada trabajador es responsable de controlar su trabajo y de identificar los aspectos no conformes con los estándares.

A partir del año 2000, se incorporan a la familia ISO 9000 los principios de la gestión de la calidad. En las nuevas ediciones, desaparece el término “aseguramiento”, que incide en el hecho de poder comprobar, es decir, incide en la existencia de documentación, y aparece el término “gestión”, que indica que lo importante es la forma de hacer las cosas.



3.3. Gestión de la Calidad Total

La Gestión de la Calidad Total (Total Quality Management, TQM), se desarrolla en los años 60 y 70 en Japón, a partir de los postulados de W.E. Deming y J.M. Juran, y posteriormente, en la década de los 80 y 90, se extiende al resto del mundo.

Feigenbaum se considera el responsable del término calidad total, difunde la idea de que el control de calidad es un instrumento de gestión que debe existir en todos los departamentos, no sólo en el de calidad, desde el diseño a las ventas.

El aumento de la oferta, la competencia, hace que las empresas deban ampliar su concepto de calidad, orientándose no sólo a los clientes, sino también a sus grupos de interés y a la eficiencia, si quieren sobrevivir.

La calidad total o excelencia es una estrategia de gestión de toda la empresa que consiste en que la organización satisfaga de una manera equilibrada las necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de otros grupos de interés, así como de la sociedad en general por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnologías, sistemas productivos, etc....

La dirección tiene que ser la primera en demostrar su compromiso con la calidad, el líder apoya públicamente las iniciativas de mejora, sabe comunicar la política de calidad y la pone en marcha en colaboración con toda la organización.

En la versión más actual del concepto de calidad la motivación de los trabajadores es fundamental para el crecimiento de la empresa, a través de la mejora continua, diversos autores profundizan sobre esta idea:

Para Ishikawa la Gestión de la Calidad Total es una filosofía, una cultura, una estrategia o un estilo para gestionar una organización, según la cual todas las personas en la misma estudian, practican, participan y fomentan la mejora continua de la calidad.

Ishikawa difunde en Japón los círculos de calidad, grupos de empleados voluntarios que trabajan para la mejora continua.

Philip B. Crosby promueve el concepto de “Cero defectos”, basado en que la mayoría de los errores son humanos por lo que hay que incidir en la motivación e incentivar a las personas que trabajan en la empresa.

Tom Peters publica en 1982 el libro “A passion for Excellence” donde explica las claves del éxito para alcanzar la excelencia empresarial. La misión de las empresas es satisfacer las necesidades de sus clientes y su valor es generado por la creatividad de las personas que trabajan en ellas. Según Peters “la mejora de la calidad es un viaje interminable”.

Poco después autores como J. Carlzon y K. Albrecht destacan la importancia del cliente interno en la calidad del servicio. Defienden la inversión de la pirámide de la organización: toda la organización debe servir al que sirve al cliente externo.

En la tabla siguiente se presentan los principios fundamentales de la Gestión de la Calidad Total según la European Foundation for Quality Management (EFQM) y la familia de Normas ISO 9000 de la Organización Internacional para la Estandarización.



PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL

Modelo de Excelencia EFQM 2010

Conceptos fundamentales

Norma ISO 9000: 2005

Principios de Gestión de la Calidad

Conseguir resultados equilibrados

Añadir valor para los clientes

Liderar con visión, inspiración e integridad

Gestionar por procesos

Alcanzar el éxito a través de las personas

Fomentar la creatividad y la innovación

Construir alianzas

Responsabilizarse de un futuro sostenible

Organización enfocada al cliente

Liderazgo

Participación del personal

Enfoque basado en procesos

Enfoque de sistema para la gestión

Mejora continua

Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones

Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor

Figura 3.- Principios de la Gestión de la Calidad Total



4. La Calidad en el Sector Sanitario

4.1. Antecedentes

Algunos sitúan los orígenes de la aplicación de la metodología de la calidad en el sector sanitario, alrededor de 1854, en los trabajos de Florence Nightingale, precursora de la enfermería moderna.

Nightingale durante la guerra de Crimea realiza estudios sobre estadísticas sanitarias y tasas de morbimortalidad para mejorar los cuidados que se prestaban a los soldados británicos. Estos estudios fueron la base de muchos sistemas de medida implantados posteriormente.

A principios de 1900 los hospitales de Estados Unidos presentaban grandes déficits, estos establecimientos no eran mucho más que pensiones para pacientes sin recursos. En 1917, el Colegio Americano de Cirujanos establece unos criterios de valoración de la actividad médica y de las instituciones sanitarias, para salvaguardar el cuidado del paciente, garantizar la competencia de los doctores y asegurar un correcto diagnóstico.

Había nacido el primer sistema de estandarización de hospitales que, dado su éxito, pronto pasa a ser un programa de acreditación de ámbito nacional. Se promulga legislación relativa a las condiciones de funcionamiento de los hospitales americanos y la mayoría de los Estados basan sus sistemas de licencia en los requisitos de la acreditación.

Desde 1951 la responsable de dicho programa es la Comisión Conjunta para la Acreditación de Instituciones Sanitarias de los EEUU y Canadá (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations).

En 1996 nace la Joint Commission International (JCI), una sección de la Joint Commission cuya finalidad es mejorar la calidad de la atención ofreciendo servicios de acreditación a instituciones sociosanitarias en todo el mundo. Sus estándares se consensúan por expertos y líderes de opinión procedentes de los cinco continentes.

En 1966 Avedis Donabedian, modeliza la evaluación y mejora de la calidad asistencial diferenciando tres componentes en la producción de servicios sanitarios: la estructura, el proceso y el resultado. Este modelo sigue plenamente vigente hoy en día y ha sido el precursor del gran avance conceptual y metodológico que ha experimentado la gestión de la calidad de los servicios sanitarios en los últimos años.

Más adelante, en 1989, Donald Berwick traslada la filosofía de mejora continua de la calidad al ámbito sanitario, esta iniciativa se generaliza rápidamente al ser asumida y fomentada por la Joint Comission.

Actualmente la gestión de los servicios sanitarios se orienta hacia los pacientes y los resultados, buscando métodos para la medición y mejora de la efectividad y la eficiencia de las decisiones clínicas e incorporando variables de resultado que sean relevantes para el propio paciente como la satisfacción o la calidad de vida experimentada con un determinado tratamiento.

4.2. Componentes de la calidad asistencial

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud define en 2002 la Calidad Asistencial como el compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.

De esta definición pueden extraerse una serie de dimensiones o componentes, como la seguridad o la satisfacción, que pueden traducirse en requisitos medibles, y por lo tanto, definir lo que entendemos por calidad de los servicios sanitarios.



La dimensión más utilizada a la hora de medir la calidad asistencial es la calidad científico – técnica, que es la capacidad de resolver un problema de salud mediante los conocimientos y la tecnología.

Es el componente más valorado por los profesionales, está ligado al concepto de garantía de la calidad, es decir, a prestar un servicio “que sea conforme con las normas y estándares de nuestra profesión” y durante mucho tiempo ha sido el único componente valorado en el sistema sanitario.

La calidad técnica se refiere a la competencia profesional, a la aplicación de la mejor evidencia disponible para mantener una práctica clínica actualizada.

La mejor evidencia disponible es el conocimiento generado mediante investigación, clínicamente relevante, sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores pronósticos o la eficacia y seguridad de terapias e intervenciones preventivas.

El movimiento de Medicina Basada en la Evidencia surge a principios de los años 90, de la mano de la epidemiología clínica. Su máximo exponente es David L Sackett y sus colaboradores, que en 1992 publican un libro sobre cómo practicar y enseñar la Medicina Basada en la Evidencia.

La efectividad es otro componente de la calidad asistencial, está muy relacionado con la competencia profesional. La efectividad es la probabilidad de que un individuo de una población definida se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria en la resolución de un problema concreto bajo condiciones habituales de utilización.

La seguridad del paciente es una tercera dimensión que puede definirse como la ausencia de lesiones o complicaciones evitables producidas o potenciales como consecuencia de la atención recibida.

Estas tres dimensiones resaltan que el objetivo de los sistemas sanitarios no es sólo producir servicios, sino producir cambios beneficiosos en la salud de la población. Así el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM), define en 1990 la calidad como “el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual”.

La definición de calidad asistencial del IOM establece como límites de la calidad en la prestación de servicios las fronteras del conocimiento científico y tecnológico existente en un momento dado, y la aplicación segura de tecnología, pero los sistemas sanitarios actuales se interesan por otro componente: la optimización de recursos o eficiencia. Además de proporcionar efectos beneficiosos, actualmente se considera un requisito imprescindible de la calidad del servicio que los recursos no sean malgastados.

La eficiencia relaciona los efectos de un servicio con los costes, se identifica con la provisión de un determinado nivel de calidad al menor coste posible, o con la consecución del más alto nivel de calidad con una cantidad de recursos fija y predeterminada.

La accesibilidad se define como la facilidad con que puede recibirse la atención sanitaria. Las distancias, las limitaciones económicas o socioculturales pueden impedir el acceso a un determinado servicio. Los tiempos de espera para recibir un servicio son el principal problema de accesibilidad que tiene actualmente nuestro sistema sanitario.

La JCAHO define la adecuación o idoneidad como el grado en el que una intervención sanitaria se corresponde con las necesidades del paciente o de la población. En los últimos años los sistemas sanitarios han detectado un volumen considerable de cuidados inapropiados, los cuales suponen costes y riesgos evitables para los pacientes y la sociedad.

La continuidad es una de las características definitorias de la Atención Primaria de Salud y se define como la medida en que la atención necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada.

La motivación de los profesionales es considerada por Donabedian y otros autores como otro factor de la organización que puede condicionar la calidad del servicio que se presta. La gestión total de la calidad concede gran importancia a la motivación de los profesionales que son considerados



clientes internos del producto o servicio, de manera que, por ejemplo, los servicios médicos son clientes de los servicios centrales.

La motivación de los empleados suele medirse a través de encuestas de clima laboral, entrevistas estructuradas, grupos de discusión y sistemas de recogida de incidencias o reclamaciones.

La satisfacción del paciente es uno de los componentes principales de la calidad asistencial. Se trata de un concepto complejo, que varía mucho en función del tipo de paciente y su contexto.

Se define como la diferencia entre lo que el paciente espera que ocurra, basándose en experiencias previas, con lo que percibe tras recibir el servicio.

Satisfacción y calidad percibida son conceptos similares. Desde un punto de vista teórico la calidad percibida es un antecedente de la satisfacción, es una valoración de la calidad de un servicio en la que se compara la vivencia del servicio que se está recibiendo con lo que debería haber ocurrido (mínimo aceptable).

El mínimo aceptable se construye en función de ideas preconcebidas en las que influye poderosamente la imagen pública de la organización. No es necesario haber recibido previamente el servicio que se está valorando.

A partir de los trabajos de Parasuraman, Zeithaml y Berry se sabe que los clientes del sector servicios dan valor a cinco atributos clave: tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía.

Trasladado a los servicios sanitarios, los pacientes dan valor a: 1) la competencia profesional (la ciencia), 2) las habilidades de comunicación, trato, empatía e información (el arte de la medicina) y 3) aspectos relacionados con la seguridad de los servicios, la tangibilidad - limpieza y comodidad de los espacios, señalización interna del centro, accesibilidad geográfica - y los tiempos de respuesta.

Otro de los componentes de la calidad ligado a satisfacción es el de aceptabilidad. Para la JCAHO el concepto aceptabilidad integra el de satisfacción más el de adhesión (compliance), que es el grado de colaboración del paciente y de cumplimiento con el tratamiento.

La aceptabilidad se basa en el principio de que el paciente ejerce su derecho a participar en las decisiones clínicas que le afectan, derecho que en nuestro país viene regulado por la ley 41/2002, sobre autonomía del paciente.

La información es imprescindible a la hora de decidir el tipo de atención que se prefiere recibir ante un determinado problema de salud. En los últimos años se han desarrollado “ayudas para la decisión” que son instrumentos personalizados para facilitar la comprensión por los pacientes de los beneficios y los riesgos que puede tener la elección entre diferentes opciones de diagnóstico o tratamiento.

Estas ayudas incluyen información sobre probabilidad de resultados adaptada a los factores de riesgo personales, ejercicios de explicitación de valores, opiniones de otros afectados y, en general, información adaptada a las preferencias expresadas.

Como hemos visto existen múltiples dimensiones que nos orientan hacia la búsqueda de criterios para acotar de forma objetiva lo que queremos expresar cuando hablamos de calidad asistencial. A lo largo del tiempo han predominado unos componentes sobre otros.

Recientemente la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud ha definido una herramienta para mejorar la calidad de hospitales, el modelo PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals).

Este modelo (ver figura 4) aporta los siguientes aspectos destacables:

Incluye la responsabilidad social corporativa que es la forma de conducir los negocios de las empresas que se caracteriza por tener en cuenta los impactos que todos los aspectos de sus actividades generan sobre sus clientes, empleados, accionistas, comunidades locales, medioambiente y sobre la sociedad en general.



Ello implica el cumplimiento de la legislación nacional e internacional en el ámbito social, laboral, medioambiental y de derechos humanos, así como cualquier otra acción voluntaria que la empresa quiera emprender para mejorar la calidad de vida de sus empleados, las comunidades en las que opera y de la sociedad en su conjunto.

Considera que hay dos dimensiones de la calidad asistencial que son transversales, es decir, afectan a todas las dimensiones de la calidad, estás son: la seguridad clínica y la atención centrada en el paciente.

La atención centrada en el paciente, significa organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más que en los que la facilitan. Este enfoque se fundamenta en la colaboración entre los profesionales sanitarios, el paciente y sus familiares. Se relaciona con dimensiones de la calidad como el respeto a la autonomía del paciente, la satisfacción o la continuidad de los cuidados.

4.3. La Voz del paciente

Se puede definir la voz del cliente como la identificación de las necesidades, expectativas o preferencias de los clientes con el objetivo de utilizar esta información para definir requisitos de servicios y/o para evaluar la calidad de un servicio.

En el ámbito sanitario, si bien se recoge información sobre la opinión de los pacientes sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios, dicha información todavía no se utiliza suficientemente para el diseño o la mejora de los servicios sanitarios.

Cada vez hay más iniciativas sociales que empujan a los gobiernos a promover el apoderamiento de los pacientes y a garantizar que se tiene en cuenta su voz en las decisiones políticas sobre sanidad. Algunos ejemplos son la Declaración de Barcelona que en 2003 realizan Asociaciones de pacientes de todo el país (Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/dbcn/) o el Manifiesto que en 2009 realiza el Foro Europeo de Pacientes para la Comisión y el Parlamento Europeo (Disponible en: http://www.webpacientes.org/fep/docs/manifiesto_fep_comision_parlamento.pdf)

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Figura 4.- Dimensiones de la calidad asistencial. Modelo PATH. WHO 2007 Disponible en: http://www.euro.who.int/document/e89742.pdf

http://www.fbjoseplaporte.org/dbcn/

http://www.webpacientes.org/fep/docs/manifiesto_fep_comision_parlamento.pdf

http://www.euro.who.int/document/e89742.pdf



La perspectiva del cliente es necesaria para poder orientar los servicios hacia sus necesidades y expectativas. Las fuentes de información más utilizadas en nuestro sistema para “escuchar la voz del cliente”, son:

Encuestas de opinión

Las encuestas de opinión o de satisfacción miden el nivel de satisfacción de los clientes con los servicios prestados y su evolución en el tiempo, también identifican los motivos de insatisfacción, lo cual permite priorizar problemas o áreas tributarias de seguimiento y proponer acciones de mejora.

Deben abordar las principales dimensiones relacionadas con la satisfacción y definidas previamente, como la ciencia, el arte, o la tangibilidad de la asistencia, pero además es conveniente que las encuestas se apoyen en estudios cualitativos previos que den luz sobre que aspectos de la calidad que interesan verdaderamente a nuestros pacientes en un contexto determinado.

Algunas recomendaciones para el diseño de una encuesta de satisfacción son:

Definir los segmentos de la población o tipos de pacientes que van a participar: por diagnóstico o tipo de atención, por edad y sexo, etc.

Utilizar preguntas breves, de fácil comprensión y unidimensionales (preguntar sólo por un aspecto cada vez).

Las preguntas abiertas dificultan enormemente el análisis de información por lo que deben ser las mínimas e imprescindibles. Suele añadirse una pregunta abierta al final para que el entrevistado señale los aspectos que más – o que menos – le han gustado.

Para la respuesta a preguntas cerradas mejor utilizar escalas de valoración aditiva tipo Likert, por ejemplo con cinco niveles (1: muy insatisfecho a 5: muy satisfecho).

Pueden elegirse escalas de puntuación par o impar. El valor intermedio de las escalas impares es el valor neutro (ni satisfecho ni insatisfecho).

Se recomienda preguntar por experiencias vividas recientemente por el paciente, para minimizar el sesgo de memoria. Los sucesos destacables se recuerdan de 1 a 3 años, los medios de 1 a 3 meses y los sucesos poco destacables entre dos semanas y un mes.

La recogida de información puede hacerse a través del teléfono, de las entrevistas personales o mediante el envío de cuestionarios por correo. El método de recogida afecta al coste del proyecto y a la tasa de respuesta. Las entrevistas personales son las más caras y las que obtienen una mayor tasa de respuesta.

El Servicio Aragonés de Salud y el Barómetro Sanitario realizan periódicamente encuestas de opinión sobre los servicios sanitarios. Sus resultados pueden consultarse en el portal del Gobierno de Aragón [http://portal.aragon.es] y del Ministerio de Sanidad y Consumo [http://www.msc.es], respectivamente.

Reclamaciones

Son la expresión de la opinión del usuario ante cualquier aspecto de la atención sanitaria que no le ha satisfecho. En estas situaciones el usuario espera una actuación o respuesta.

En los centros sanitarios suele monitorizarse la frecuencia de reclamaciones por tipos y el tiempo de respuesta, pero para detectar oportunidades de mejora hay que investigar en profundidad las causas de las reclamaciones.

En términos generales las quejas en el hospital suelen deberse a demoras en la atención, insuficiente información o aspectos relacionados con hostelería. En Atención Primaria las reclamaciones también



se relacionan en primer lugar con problemas de accesibilidad (para conseguir una cita, por ejemplo) y problemas en la comunicación.

Aunque menos numerosas, también existen las felicitaciones como muestra de alta satisfacción con la atención recibida. Suelen darse en enfermedades graves, contextos con importante contenido emocional como la atención a enfermos terminales.

Altas voluntarias. La Ley General de Sanidad reconoce el derecho a negarse a la continuación de un tratamiento. La investigación de las causas de alta voluntaria también se utiliza para la mejora.

Valoración de Expectativas.- La valoración de expectativas es muy importante para identificar aspiraciones y necesidades de los pacientes. A partir de su análisis también se pueden realizar encuestas de satisfacción para llegar a un mayor número de clientes. Las expectativas se miden mediante métodos cualitativos como los grupos de discusión o las encuestas semiestructuradas.

Existen otros métodos para escucharla la voz del cliente: los buzones de sugerencias, la observación directa (por ejemplo en la sala de espera), la reflexión en grupo de profesionales al escuchar grabaciones de la opinión de clientes o los falsos clientes.

La técnica del falso cliente consiste en simular los requerimientos del cliente y comprobar la forma en que nuestra organización y las personas que trabajan en ella, responden en realidad a los citados requerimientos.

En Aragón, desde el año 2006, existen Consejos Asesores para determinadas enfermedades como el cáncer, la diabetes o la cardiopatía isquémica, en los que participan representantes de las Asociaciones de afectados por la enfermedad.

4.4. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud

En nuestro país la calidad se estructura a través del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad presentó en el año 2006. En 2009 la Agencia de Calidad ha elaborado un informe haciendo balance de las actividades realizadas hasta el momento y de las acciones previstas.

El principal objetivo del plan de calidad es dar respuesta a los retos que tiene planteados el Sistema Nacional de Salud, incrementando la cohesión del sistema, garantizando la equidad en la atención sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar en el que residan; y asegurando que esta atención sea de la máxima calidad.

El plan está dirigido a la ciudadanía e impulsa una atención sanitaria de excelencia centrada en los pacientes y sus necesidades. Apoya al personal sanitario en el fomento de la excelencia clínica y en la adopción de buenas prácticas basadas en el mejor conocimiento científico disponible.

Se estructura en seis grandes áreas de actuación que se concretan en 12 estrategias:



ÁREAS Y ESTRATEGIAS DEL PLAN DE CALIDAD PARA EL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Área 1.- PROTECCIÓN, PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN

Estrategia 1 Proteger la salud

Estrategia 2 Salud y hábitos de vida

Área 2.- FOMENTO DE LA EQUIDAD

Estrategia 3 Impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas

Estrategia 4 Analizar las políticas de salud y proponer acciones para reducir las inequidades en salud con énfasis en las desigualdades de género

Área 3.- APOYO A LA PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Estrategia 5 Adecuación de los recursos humanos del sistema nacional de salud a las necesidades de los servicios sanitarios

Área 4.- FOMENTO DE LA EXCELENCIA CLÍNICA

Estrategia 6 Evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones clínicas y de gestión.

Estrategia 7 Acreditar y Auditar centros y servicios sanitarios

Estrategia 8 Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros del Sistema Nacional de Salud

Estrategia 9 Mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías

Estrategia 10 Mejorar la práctica clínica

Área 5.- UTILIZACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN PARA MEJORAR LA ATENCIÓN A LOS CIUDADANOS

Estrategia 11 Sanidad en línea

Área 6.- AUMENTO DE LA TRANSPARENCIA

Estrategia 12 Diseñar un Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud fiable, oportuno y accesible

Figura 5.- Áreas y Estrategias del Plan de Calidad para el SNS 2006 - 2010. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm



5. Sistemas de Gestión de la Calidad. Modelos

Los sistemas de gestión de la calidad se basan en modelos teóricos que se utilizan tanto en el ámbito público como en el privado, y también en las organizaciones sanitarias.

Independientemente del modelo de referencia, en la actualidad todos los sistemas se dirigen hacia la Calidad Total o Excelencia, buscan el equilibrio para dar respuesta a las necesidades de cliente y de los grupos de interés, a través de la utilización eficiente de los recursos disponibles.

Existen varias estrategias para gestionar la calidad, con frecuencia las empresas utilizan varias de ellas, de forma complementaria. A continuación se presentan aquellas que más se utilizan en nuestro entorno:

5.1. Normas ISO

Las normas ISO son normas internacionales que establecen los requisitos y características que un producto, sistema o persona debe cumplir para garantizar su capacidad, seguridad y compatibilidad con otros productos, servicios o sistemas.

La normalización o estandarización hace referencia al acuerdo voluntario al que llegan fabricantes, consumidores, usuarios y la administración sobre dichas características.

El acuerdo se materializa mediante un documento técnico denominado norma y es aprobado por un organismo autorizado que, en el caso de normas internacionales, es la Organización Internacional para la Normalización (International Organization for Standardization, ISO), y en nuestro país es AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación).

La función de calidad de una empresa está definida por las normas de la serie ISO 9000. Esta serie nace en 1987 y describe un modelo para implantar un sistema de gestión de la calidad en una organización. La edición del año 2000 supone un cambio significativo respecto a la edición anterior de 1994, introduce la estrategia de “gestión de la calidad total”, orientada a los clientes, a los procesos y a la mejora continua.

La familia ISO 9000 tiene las siguientes normas:

ISO 9000:2005. Detalla los fundamentos y principios básicos de los sistemas de gestión de la calidad y especifica los términos y definiciones utilizados.

ISO 9001:2008. Define los requisitos mínimos del sistema de gestión de la calidad necesarios para alcanzar la satisfacción del cliente, incluidos los requisitos reglamentarios que sean de aplicación.

Esta información puede utilizarse internamente, para mejorar el funcionamiento de la empresa, o también, para la certificación. Es la única norma aplicable para conseguir dicha certificación.

ISO 9004:2009. Proporciona una serie de recomendaciones a la dirección para llevar a cabo la mejora continua y lograr la satisfacción de todos los agentes relacionados con la organización: clientes, proveedores, empleados ...

La ISO 9001 se orienta hacia la eficacia y la ISO 9004 se orienta hacia la eficiencia y la Calidad Total.



La serie de normas ISO 9000 ha sido creada para implantar y mejorar un sistema de gestión de la calidad en cualquier tipo de organización de productos o servicios. Los pasos recomendados para la implantación y certificación son:

Fase 0 Tomar la decisión de implantar un Sistema de Gestión de la Calidad

Fase 1 Fase de documentación:

1º.- Constitución del equipo de trabajo (comité de calidad)

2º.- Nombrar un responsable de calidad

3º.- Planificar la implantación

4º.- Formación de los miembros del equipo

5º.- Diagnóstico previo. Identificación de procesos

6º.- Sensibilización a empleados

7º.- Redacción del manual de calidad, política y procedimientos

Fase 2 Fase de implantación:

Implantación

Auditoría interna y ajustes

Fase 3 Fase de certificación:

Estudio de la documentación por el organismo certificador

Auditoría de campo

Plan de acciones correctivas

Figura 6.- Fases para la Implantación y Certificación de un Sistema de Gestión de la Calidad

Es importante hacer visible que se ha tomado la decisión de implantar un sistema de gestión de la calidad y sensibilizar a los empleados.

Después de tomar la decisión, la dirección debe designar un equipo de trabajo, que puede ser el comité de calidad, nombrar a un responsable de calidad y proporcionar formación sobre sistemas de gestión de la calidad a los miembros del equipo.

El equipo debe establecer un cronograma con actividades y responsabilidades, identificar y diseñar los procesos necesarios: gestión, provisión de recursos, realización del producto y medición. También debe redactar los documentos.

Posteriormente se implanta el sistema y se realiza una auditoría interna para comprobar que se está trabajando conforme se ha establecido en la fase de documentación.

Finalmente, se puede solicitar a un organismo la certificación, éste, previo estudio de la documentación, realizará una auditoría de campo y propondrá un plan de acciones correctivas.

Uno de los aspectos más costosos de este modelo es la abundante documentación que hay que manejar. Según la Norma los requisitos de documentación son:

Declaración de la política y objetivos de la calidad

Manual de calidad

Procedimientos documentados

Registros de las actividades y resultados

Aquellos otros documentos que la organización determina que son necesarios para asegurarse de la eficaz planificación, operación y control de sus procesos.



5.2. Estándares de la JCI

Se trata de un modelo de acreditación específico del ámbito sociosanitario, ideado en sus inicios para la acreditación de hospitales americanos, cuyo organismo responsable es la Joint Commission.

A partir de 1996 este modelo de acreditación se hace internacional y en la actualidad se utiliza en todo el mundo. En nuestro país se han acreditado centros hospitalarios, centros de atención primaria y residencias sociosanitarias, tanto del sector público como del privado.

La Acreditación de centros asistenciales es el reconocimiento de que un centro cumple niveles óptimos de calidad, a partir de la evaluación externa e independiente de la estructura organizativa del centro y de la provisión de asistencia, tomando como referencia unos estándares derivados del consenso científico y técnico, públicamente difundidos y, por lo tanto, conocidos previamente por las organizaciones.

Los estándares se definen a través de la colaboración de expertos de diversos países, se refieren a aquellas funciones clave para una asistencia de calidad y para un entorno seguro de la asistencia (ver figura 7). La información y la experiencia obtenidas en las evaluaciones externas se utilizan para actualizar los estándares, adaptándolos a los cambios de los servicios sanitarios.

Algunos ejemplos de estándares de funciones directamente relacionadas con la atención al paciente son: la existencia de criterios de derivación, consentimiento informado, evaluación del estado físico, psíquico y mental del paciente o el uso de medicación y de educación para involucrar al paciente y a la familia en el tratamiento.

Desde 2007 los centros hospitalarios deben cumplir con los siguientes objetivos para la seguridad del paciente: 1) identificar correctamente al paciente, 2) mejorar la comunicación efectiva, 3) mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, 4) eliminar errores quirúrgicos relacionados con el procedimiento, paciente y localización, 5) reducir el riesgo de infecciones adquiridas en el proceso de atención de la salud y 6) reducir el riesgo de lesiones en los pacientes debido a caídas.

Las funciones centradas en la organización incluyen funciones y procesos que aunque no los experimente directamente el paciente son vitales para que el centro sanitario tenga capacidad de prestar asistencia de calidad.

Actualmente se combinan estándares prescriptivos e indicativos, los segundos indican lo que se debe lograr, pero no la forma de lograrlo, esto dependerá de cada centro. En los estándares prescriptivos el manual define con precisión que es lo que hay que hacer.

Se recomienda que antes de la evaluación externa el centro realice una autoevaluación, en la que se pueden detectar áreas que no llegan a los niveles de calidad deseados y que, por lo tanto, pueden mejorarse.

Funciones Clave del Modelo de Acreditación de la JCI

Funciones centradas en el Paciente

Objetivos internacionales para la seguridad del paciente

Accesibilidad y continuidad de la atención

Derechos del paciente y de su familia

Evaluación de los pacientes

Atención y soporte de los pacientes

Anestesia y cirugía

Utilización de medicamentos

Educación del paciente y de su familia

Funciones centradas en la Organización



Gestión y Mejora de calidad y seguridad del paciente

Prevención y control de la infección

Órganos de Gobierno, Liderazgo y Dirección

Gestión y seguridad de las instalaciones

Formación y Cualificación de los profesionales

Gestión de la información y de la comunicación

Figura 7.- Estándares JCI para Hospitales (4ª Edición 2011)

Disponible en: http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Products-and-Services/Accreditation-Manuals-Home/

5.3. Gestión basada en procesos

Según las Normas ISO 9000 un proceso es “un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados”.

El enfoque basado en procesos considera que los resultados de la atención sanitaria se pueden alcanzar de manera más eficiente si se consideran las actividades agrupadas entre sí.

Partimos de un sistema sanitario en el que para un mismo problema de salud el paciente recibe fragmentos de asistencia, como si fuera personas distintas, sufriendo los correspondientes retrasos y ejerciendo en muchas ocasiones el papel de “mensajero” entre profesionales, unidades o servicios.

La gestión por procesos busca resolver los problemas de salud de los pacientes a través de una entrega de servicios única y coordinada, el objetivo fundamental es la continuidad asistencial. Para conseguirlo los elementos clave son: centrar las actuaciones en el paciente, implicar a los profesionales que prestan los servicios, organizar intervenciones en función del mejor conocimiento científico disponible y desarrollar un sistema de información integrado que permita conocer la efectividad, oportunidad y coste de las intervenciones para la evaluación y mejora continua.

El Mapa de procesos es un conjunto de flujos de actividades interrelacionadas que consiguen el servicio final centrándose en el cliente. Sustituye al organigrama de departamentos de las organizaciones clásicas, a diferencia del organigrama, el mapa de procesos es una estructura creada alrededor de aquellas actividades que generan valor para el cliente, con independencia de si pertenecen o no a una misma unidad funcional.

Desde este punto de vista se puede considerar un proceso como la secuencia de actividades de trabajo mediante las cuales unas personas, a partir de su conocimiento y el consumo de determinados recursos, los transforman y los entregan convertidos en resultados útiles para quien los recibe.

En función del tipo de cliente que recibe el resultado final de un proceso, éste se clasifica en:

Procesos operativos o clave.- Son los que guardan relación directa con el paciente o cliente externo. Tienen impacto sobre su satisfacción. Todos los procesos clínico-asistenciales se pueden considerar procesos clave.

Procesos estratégicos o de gestión.- Son necesarios para adecuar la organización a las necesidades y expectativas de los pacientes. Son los que guían a la organización para mantenerse y progresar: Plan estratégico, Plan de Investigación,…

Procesos de apoyo o soporte.- apoyan a los procesos operativos para que se cumplan. Generan los recursos que precisan los demás procesos como: Gestión de pacientes, Almacén, Mantenimiento o Farmacia.

http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Products-and-Services/Accreditation-Manuals-Home/

http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Products-and-Services/Accreditation-Manuals-Home/



Para la representación esquemática de los procesos se utiliza con frecuencia la metodología IDEF (Integration Definition for Function Modelling) que permite definir y dibujar como un proceso se relaciona y está integrado con el resto de procesos de la organización.

Cada proceso puede contener subprocesos, actividades y tareas. Una actividad es un conjunto de tareas y puede consistir, por ejemplo, en un algoritmo de actuación para el seguimiento del embarazo, o también, en una vía clínica de atención al parto normal.

Las vías clínicas o mapas de asistencia son instrumentos organizativos y multidisciplinarios que permiten la estandarización de los cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico previsible. Su objetivo es lograr la máxima eficiencia asistencial.

Otro formato gráfico para representar secuencias de tareas de una actividad o subproceso son los algoritmos o diagramas de flujo. Algunos símbolos utilizados en los diagramas de flujo son:

La metodología IDEF representa a un proceso determinado en forma de caja que recibe tres tipos de entradas y que, tras aportar valor añadido, emite una salida que es el servicio facilitado al usuario.

Las entradas del proceso son: solicitud del servicio, recursos consumidos (materiales, servicios externos, información,...) y guías o factores que condicionan la forma en que se presta el servicio.

Estos factores incluyen: las preferencias y necesidades del cliente, las guías de práctica clínica, programas o planes de cuidados estandarizados que incorporan las innovaciones necesarias, las normas, los presupuestos, los pactos de gestión, etc.



La descripción de un proceso suele realizarse mediante una ficha que incluye las entradas, salidas, la representación gráfica, la definición operativa, todas las actividades del proceso, quién las realiza y quién es el responsable del proceso, los destinatarios y el mapa de indicadores del proceso.

Los procesos deben evaluarse constantemente para verificar que están “bajo control”, es decir, comprobar hasta qué punto se están alcanzando los resultados deseados, y, en función de este análisis, proponer un plan de actuación para mejorar la eficiencia y calidad percibida del proceso.

La evaluación suele realizarse mediante la monitorización o medición periódica de un conjunto de indicadores que exploran distintas dimensiones del proceso: eficiencia, accesibilidad, calidad percibida o costes. Una vez definidos el conjunto de indicadores y sus estándares para un proceso determinado, podemos confeccionar el mapa o estructura de indicadores que nos permitirá seguir el funcionamiento de dicho proceso y ver el grado de cumplimiento de resultados esperados.

Cuando el análisis de resultados indica desviaciones respecto a los resultados esperados, se investigan las causas y posibles soluciones del problema, implicando a todas las personas que intervienen de forma relevante en el funcionamiento del proceso. La corresponsabilidad es clave para que las mejoras planificadas se introduzcan con éxito.

En ocasiones, en lugar de pequeños cambios el proceso requiere un cambio radical, esto sucede cuando, por ejemplo, se produce una innovación que obliga a rediseñar el proceso para adaptarlo a las nuevas expectativas de los clientes. Es lo que se conoce como reingeniería de procesos.

5.4. Modelo EFQM

En 1988 catorce empresas europeas líderes en diferentes sectores, deciden crear la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) para lograr ventajas competitivas a través de la cultura de la Gestión de la Calidad Total.

Este modelo de excelencia que es el paradigma de la Gestión de la Calidad Total nace en 1991. Se trata de un modelo flexible, no prescriptivo, cuyo cumplimiento se basa en la evaluación interna que realiza la organización tomando como referencia los criterios de la EFQM.

El modelo nace impregnado de cultura empresarial, lo cual hace difícil su aplicación en las administraciones públicas. La edición de 1999 – llamada Modelo de Excelencia 2000 - contempla una adaptación al sector público y organizaciones de voluntariado. Desde el año 2001 en nuestro país existe un modelo adaptado al sector sanitario.

La última versión del modelo de excelencia EFQM es de 2010, es aplicable a todas las organizaciones, con o sin ánimo de lucro, e independientemente de su tamaño o del segmento de mercado al que pertenezcan. A partir de esta versión existe el compromiso de simplificar el lenguaje y adaptar el modelo a las necesidades de (todas) las empresas, revisándolo cada tres años.



La versión de 2010 remarca las siguientes tendencias emergentes y/o temas de interés: “Creatividad e Innovación”, “Sostenibilidad”, “Gobernanza Corporativa”, “Agilidad Organizacional”, “Gestión del Riesgo”, “Promoción de productos y servicios” y “Gestión de los Proveedores”.

El modelo se orienta hacia el logro de Resultados excelentes, relacionados con el Rendimiento de la organización, los Clientes, las Personas y la Sociedad. Estos resultados se logran mediante un Liderazgo que dirija e impulse la Política y Estrategia, las Personas de la organización, las Alianzas y Recursos y los Procesos.

Las nueve cajas o criterios del modelo se dividen en subcriterios y pueden clasificarse en criterios agentes y resultados como se muestra en la figura 10.

Por un lado los criterios agentes conducen a los resultados, por otro lado el aprendizaje, la innovación y la creatividad, a partir del análisis de resultados, conducen a la mejora continua de lo agentes. En realidad el modelo es un ciclo PDCA aplicado a toda la organización.

La autoevaluación del sistema de gestión consiste en una reflexión en equipo sobre las actividades y resultados de un centro, comparándolo con un modelo de excelencia.

A partir de ahí surgen, en cada uno de los nueve criterios, puntos fuertes y áreas de mejora, con ellas se elaboran planes de mejora. El impacto de los planes se observa en el siguiente proceso de autoevaluación, de esta forma se garantiza la mejora continua y el camino hacia la excelencia.

El modelo trabaja constantemente bajo la óptica de mejora de resultados, para evaluar los subcriterios agentes sigue el esquema lógico REDER (en inglés RADAR): R (definir Resultados esperados), E (planificar Enfoques), D (Despliegue de enfoques) y ER (evaluación y revisión).

Tras la revisión de los enfoques basada en el análisis de resultados, se planifican e implantan las mejoras necesarias.

Resultados

Personas

100

Resultados

Clientes

150

Resultados

Sociedad

100

Resultados

clave

150

Personas

100

Estrategia

100

Alianzas y

recursos

100

Procesos,

productos y

servicios

100

Liderazgo

100

Agentes Resultados

Aprendizaje, Innovación y Creatividad

Figura 10.- Modelo EFQM 2010



Para evaluar cada uno de los subcriterios de resultados se diseñan indicadores, se monitorizan y se observan tendencias, se compara con los objetivos establecidos, se compara con los resultados de otras organizaciones y se valora hasta qué punto los resultados obtenidos son consecuencia de los sistemas y estrategias utilizados en los criterios agentes.

Finalmente, con toda esta información se asigna a cada subcriterio una puntuación. La puntuación total es un índice global del estado de la organización en su camino hacia la excelencia.

La puntuación máxima es de 1000 puntos distribuidos de la siguiente manera: liderazgo 10%, personas 10%, estrategia 10%, Alianzas y recursos 10%, procesos 10%, resultados en clientes 15%, en personas 10%, en la sociedad 10% y resultados clave 15%.

El Premio Europeo a la Calidad es un premio basado en el modelo EFQM que se concede a las empresas que prueban tener un sistema de gestión de la calidad con resultados excelentes y sostenidos en el tiempo. Las empresas candidatas se someten a evaluaciones externas pudiendo optar a dicho premio a partir de los 500 puntos.

En nuestro país, las comunidades autónomas ofrecen sellos de excelencia, como consecuencia de evaluaciones externas basadas en el modelo EFQM. En términos generales se distinguen los siguientes grados de excelencia: a partir de 300 hasta 399 puntos (bronce), de 400 a 499 (plata) y 500 puntos o más (oro).

Aragón tiene el Premio a la Excelencia Empresarial del Instituto Aragonés de Fomento y el Club Empresa 400.

El Club Empresa 400 tiene como objetivo reconocer a las empresas y organizaciones aragonesas que demuestren un elevado nivel en su gestión empresarial de acuerdo al Modelo EFQM, superando los 400 puntos; además de fomentar la difusión del saber hacer de éstas empresas y de sus mejores prácticas al resto de organizaciones.

Todas aquellas empresas que participan en el proceso del Premio y obtienen más de 400 puntos en la evaluación externa realizada, pasan a formar parte del Club EMPRESA 400.

Otros modelos y premios de excelencia son el Iberoamericano, el Deming (Japón) y el Malcom Baldridge (EEUU).



6. Diseño de Proyectos de Mejora La filosofía de la Calidad Total se fundamenta en la mejora continua, a través de la mejora continua se va incrementando progresivamente el nivel de calidad de la organización, con la visión de algún día llegar a ser excelentes.

La mejora continua o mejora a pequeños pasos (en japonés Kaizen) se basa en la participación de todos los miembros de la empresa, que realizan mejoras pequeñas pero numerosas y continuadas.

La alternativa a la mejora a pequeños pasos es lo que los japoneses denominan Kairyo, o mejora a grandes pasos, la cual implica fuertes inversiones y se obtiene a través de innovaciones tecnológicas u organizativas.

La mejora continua requiere la motivación y el reconocimiento de los esfuerzos que realizan los empleados y se obtiene mediante ciclos PDCA o ciclos de mejora continua. La manera de planificar y hacer operativo el ciclo de mejora es diseñando un proyecto de mejora.

Los proyectos se llevan a cabo por Equipos de Mejora o por Círculos de calidad.

Los Equipos de Mejora son grupos reducidos de personas de diversas disciplinas, que tienen un carácter temporal, desapareciendo cuando se termina su proyecto.

Estos equipos son institucionales, es decir, las actividades que realiza el equipo deben ser consideradas como actividades habituales en el medio laboral y deben contribuir a la transformación positiva de la organización.

Los Círculos de Calidad nacen en Japón en los años 50, son pequeños grupos de empleados que de forma voluntaria se reúnen para analizar las causas de los problemas que surgen en su área de trabajo y proponer soluciones a la dirección.

Los círculos de calidad, a diferencia de los equipos de mejora, son estables en el tiempo, cuando terminan un proyecto presentan a la Dirección del centro su desarrollo y resultados y continúan buscando oportunidades de mejora. En nuestro ámbito lo más parecido a los círculos de calidad podríamos encontrarlo en algunas comisiones clínicas.

En nuestro ámbito las iniciativas de mejora suelen ser lideradas por Equipos de Mejora, en lugar de círculos de calidad, los equipos utilizan diferentes herramientas y técnicas grupales de consenso para el diseño de los proyectos.

Aunque existen variantes, se pueden distinguir unas fases comunes en el diseño de proyectos de mejora:



6.1. Detección y priorización de áreas de mejora

Detección de áreas de mejora

A partir de diversas fuentes como las opiniones de los profesionales, de los pacientes o de registros de la organización el Equipo de Mejora debe elaborar una lista de problemas o áreas de mejora que posteriormente priorizará para quedarse con una de ellas.

Fuentes para la detección de áreas de mejora

Métodos basados en la opinión de los clientes (pacientes y/o profesionales)

Encuestas de satisfacción

Entrevistas semiestructuradas

Lluvia de ideas

Grupos de discusión

Análisis de reclamaciones, sugerencias e incidencias

Escucha activa de la opinión de clientes

Sistemas de Información

Cuadro de mandos, seguimiento del contrato programa

Registros de morbilidad (CMBD, OMI-AP)

Registros de complejidad / producción (ACGs, GRDs)

Otros registros: Lista de Espera, Consumo Farmacéutico, Actividad, Efectos Adversos, Caducidades, Formación, Suministros...

Figura 12.- Fuentes para la detección de Áreas de Mejora

Una de las técnicas grupales más utilizada en el diseño y puesta en marcha de proyectos es la lluvia de ideas (Brainstorming).

Se trata de una técnica sencilla y rápida que sirve para generar en grupo tantas ideas como sea posible sobre un tema determinado, ya sea la detección de problemas, la exploración de causas, o la propuesta de medidas correctoras.

Como en todas las técnicas grupales, es necesario designar un moderador y un secretario. El moderador tiene las funciones de iniciar la sesión aclarando los objetivos y las reglas del juego, así como conducir la participación de los componentes en la sesión. El secretario anota las ideas propuestas y los acuerdos adoptados. En ocasiones una única persona asume las funciones de moderador y secretario.

Los pasos para conducir una sesión de lluvia de ideas son:

1.- Fase de preparación:

El moderador explica el objetivo concreto de la reunión y las reglas del juego:

- Los asistentes expondrán sus ideas siguiendo un turno.

- La cantidad abre el paso a la calidad: lo importante es aportar ideas, no hace falta que sea una frase elaborada, se aceptan dos o tres palabras por idea.

- En la fase de producción de ideas no se aceptan críticas a las ideas expuestas.

- No es obligatorio aportar una idea cada vez que sea su turno.



2.- Fase de producción de ideas:

El turno de propuestas se acaba cuando se agotan las ideas o al finalizar un tiempo fijado con anterioridad, por ejemplo 15 minutos. El secretario anota las ideas a la vista de todos, respetando los enunciados, sin hacer ninguna interpretación.

3.- Fase de valoración de ideas:

Se clarifican, analiza el contenido y, si es necesario, se reformulan las ideas propuestas.

Al final de la sesión el grupo obtiene una lista de ideas consensuada.

En ocasiones, especialmente cuando el grupo es numeroso, es preferible plasmar por escrito las ideas en la fase de producción. Esta variante se conoce como Lluvia de ideas escrita (Brainwriting).

Independientemente de la fuente que hayamos utilizado para la detección de áreas de mejora, lo habitual es tener una lista con varios problemas de calidad que podemos abordar.

A la hora de elegir un problema es importante que todos los miembros del grupo comprendan la necesidad de mejora para poder realizar una elección acertada “para todos”.

Para que el proyecto tenga éxito, y consiga producir cambios, el Área de mejora seleccionada debe cumplir unas premisas. Debe ser una situación que un equipo de profesionales considera como un problema de calidad o situación mejorable, debe ser medible (traducirse a datos objetivos) y la solución debe depender en gran medida del equipo.

En esta primera fase, puede ayudar un formulario de definiciones preliminares que aborde las siguientes cuestiones: ¿cuál es exactamente el problema que se propone? ¿Cuáles son los beneficios que se espera conseguir con su resolución? ¿Cómo se evaluará la situación de partida y los efectos de los cambios?.

Los beneficios están relacionados con los objetivos del proyecto y hacen referencia a los resultados que esperamos conseguir, deben tener una repercusión positiva en los pacientes, la organización y la sociedad.



Priorización de áreas de mejora

Para la priorización de áreas de mejora se suele utilizar la matriz de priorización, la técnica del grupo nominal, la comparación por pares o la votación.

Los problemas o áreas de mejora pueden introducirse en una matriz de priorización, donde se ordenan en función de la puntuación asignada a unos criterios.

Algunos criterios utilizados en proyectos de mejora son: magnitud, cronicidad del problema, riesgo para los pacientes, posibilidad de cuantificar el problema, interfuncionalidad, dependencia interna y coste de la solución.

La puntuación de cada criterio se asigna de manera individual y luego se suman las puntuaciones de los integrantes del grupo. Se escoge el problema con más puntos y se comprueba que hay consenso sobre el problema elegido.

La dependencia interna de la solución es vital para la viabilidad del proyecto. Cuando la solución no está en nuestras manos, difícilmente vamos a poder abordar el problema mediante un proyecto de mejora.

La técnica del grupo nominal puede organizarse en dos sesiones: en la primera sesión se generan ideas en grupo, de manera similar a la técnica brainwriting.

En la segunda sesión se ordena la lista de ideas, generalmente mediante una matriz de priorización.

La técnica de priorización por pares se utiliza cuando la lista de áreas de mejora es pequeña y consiste en comparar dos a dos los problemas, eligiendo uno de ellos. Al final gana el problema más elegido.

6.2. Análisis de áreas de mejora

En esta fase se cuantifica el nivel de calidad previo, se analizan las causas del problema y se ordenan según el grado de influencia que tienen sobre el problema.

Por ejemplo si el área de mejora elegida es la profilaxis frente al tétanos deberemos comprobar cuántos de nuestros pacientes están correctamente vacunados, a cuántos se les aplican todas las dosis, cuántos tienen efectos secundarios,...

Para identificar las causas que generan un problema de calidad se utilizan técnicas grupales, los diagramas de causa-efecto y los diagramas de flujo.

El diagrama de causa – efecto o diagrama de Ishikawa es una representación gráfica de causas principales y sus ramas, o causas secundarias, de un problema determinado.

El diagrama causa – efecto es una técnica grupal muy versátil, sirve para cualquier problema, se construye dibujando una espina principal y se escribe el nombre del problema en su extremo derecho.

Se deciden las categorías principales o causas primarias con que inicialmente se trabajará el diagrama. Dependiendo del problema del que se trate, se trabaja con 4 ó 6 categorías.

En el mundo industrial clásicamente las categorías principales se clasifican en las 4 M: materiales, máquinas, métodos y mano de obra.

Ejemplos de causas primarias en nuestro ámbito son: profesionales, pacientes, estructura y materiales, métodos de trabajo y entorno.

Una vez decididas las categorías principales, se abre una rueda de intervenciones para la emisión de causas posibles, los participantes deberán ir relacionando las causas de manera que se llegue a identificar causas de nivel 1, es decir, las que influyen en las causas principales, las causas de nivel 2, etc. hasta desarrollar con detalle cada rama principal.



El diagrama de flujo se utiliza cuando conviene aclarar los pasos y relaciones existentes en procesos de carácter secuencial. Por ejemplo, cuando se analizan demoras.

Para la priorización de causas se utiliza el diagrama de Pareto que es un tipo especial de diagrama de barras. Según el principio de Pareto el 20% de las causas es responsable del 80% del problema, por lo tanto, la representación gráfica de las causas cuantificadas y ordenadas nos ayuda a captar cuáles son las verdaderamente importantes.

Toda esta información ayuda a mejorar la definición del problema y de los objetivos o resultados que pretendemos conseguir con el desarrollo del proyecto de mejora.



6.3. Determinación de acciones de mejora

Una vez que hemos delimitado el problema y sus causas estamos en condiciones de buscar las mejores soluciones.

Para ello el equipo debe proponer acciones para cada una de las causas, que finalmente son consensuadas y priorizadas en grupo. Los criterios de priorización aquí suelen relacionarse con los beneficios esperados y el coste de cada una de las intervenciones.

Algunas acciones de mejora que salen de la reflexión de los equipos son: actividades de formación, pequeños cambios en los procedimientos de trabajo, diseño de protocolos y guías, feedback o retroalimentación de información, actividades de investigación o incentivos.

A veces, cuando la solución no está en manos del equipo lo único que se puede hacer es comunicar el hecho a los dirigentes de la organización.

Para identificar y seleccionar ideas es muy útil el diagrama de árbol. Esta herramienta, utilizada para el despliegue de objetivos, permite obtener una visión de conjunto de los medios necesarios para alcanzar una meta o trabajar áreas de mejora.

Partiendo de una información general como la meta o el resultado deseado, se incrementa gradualmente el grado de detalle sobre los medios necesarios para su consecución.

Este mayor detalle se representa mediante una estructura en la que se comienza con una meta general, el tronco, y se continúa con la identificación de niveles de acción más precisos, las sucesivas ramas.

Las ramas del primer nivel constituyen medios para alcanzar el resultado pero, a su vez, estos medios también son objetivos intermedios, que se alcanzarán gracias a los medios de las ramas del siguiente nivel. Así sucesivamente el nivel de detalle se va incrementando conforme avanzamos en las ramas del árbol.

El árbol desplegado contiene objetivos, actividades y medios para obtener cada uno de los objetivos. Los medios pueden ser recursos materiales, humanos o financieros. Los recursos humanos se suelen computar en horas de trabajo.

Finalmente se pueden priorizar acciones utilizando un diagrama matricial que compara cada par de acciones buscando ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.



La implantación de medidas no se consigue con una lista de las mejoras sin más, es necesario diseñar una estrategia para su puesta en marcha. El método AMFE (Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos) permite analizar y prevenir riesgos secundarios que puedan hacer fracasar la implantación de acciones de mejora.

El diagrama de Gantt es un cronograma que detalla las personas responsables de realizar las acciones y los tiempos, facilitando el seguimiento de la implantación de medidas. En el diagrama se señalan momentos en los que se analiza si se están realizando las acciones en los plazos acordados.

Otra técnica que se utiliza tanto para analizar y clarificar problemas, como para seleccionar acciones de mejora es el diagrama de afinidad.

Para construir el diagrama los participantes rellenan una tarjeta por cada idea. Inicialmente, las tarjetas se pegan en un soporte sin seguir ningún orden. A continuación los participantes, colocan unas tarjetas junto a otras, por analogía, siguiendo su intuición. Al final se discuten las agrupaciones de tarjetas, se pone nombres a cada grupo y se dibujan líneas entre grupos indicando las relaciones existentes.

A veces se ponderan y priorización las tarjetas: cada participante elige sus tarjetas preferidas colocando sobre ellas una pegatina roja. Seguidamente el moderador escribe en cada tarjeta la cifra de pegatinas rojas que tiene y ordena de mayor a menor.

Actividades

Meses

Responsables 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Formación Coordinadora

Re/diseño de procedimientos

Grupos de trabajo

Sesiones de implantación de cambios

Equipo de mejora

Recogida de datos

Persona 1 y 2

Comunicación de resultados

Coordinadora

figura 17.- Cronograma de actividades

6.4. Evaluación del nivel de calidad

El diseño de la evaluación comienza ya en la primera fase del proyecto de mejora, cuando definimos los problemas, y establecemos los objetivos, o resultados que deseamos alcanzar.

Según los principios de la gestión de la calidad difícilmente se puede mejorar un problema si no logramos traducirlo a datos objetivos, y si no podemos mejorar el problema ¿para qué lo vamos a elegir?

El diseño de la evaluación consiste en definir criterios, indicadores y estándares para los resultados previstos y también los métodos de recogida y análisis de esta información.



Un indicador es una medida que se utiliza para evaluar el grado de cumplimiento de un criterio o característica relevante de un determinado producto o servicio.

Los componentes básicos para describir un indicador en el contexto de un proyecto de mejora son:

Denominación del indicador

Descripción del criterio que se quiere evaluar

Unidades de estudio donde se va a evaluar el criterio

Periodo de tiempo en el que se observará

Fórmula del indicador

Estándar

Fuente de información

Responsable de la recogida de datos. Frecuencia de recogida de datos

La Joint Commision define un criterio como un requisito que debe cumplir la práctica clínica para ser considerada de calidad. Los criterios reflejan los resultados que se pretenden conseguir con un determinado proyecto de mejora y deben ser cuantificables.

En ocasiones la definición de un criterio se complementa con aclaraciones, justificaciones o excepciones.

Una excepción es aquella situación en la que el incumplimiento del criterio está justificado por las especiales condiciones del caso evaluado.

Las unidades de estudio o casos donde se va a evaluar el criterio se refieren a las características de los pacientes y proveedores de atención sanitaria. Algunos autores incluyen en esta definición el periodo ventana de observación.

Al medir un indicador, los valores obtenidos pueden situarse por encima o por debajo de unos límites o niveles prefijados:

Se conoce como estándar o nivel de calidad aceptable al valor de un indicador que se considera como el nivel deseable de calidad.

El nivel de calidad rechazable es el nivel inaceptable de calidad por debajo del cual se debería intervenir. En ocasiones se establece un rango de tolerancia o diferencia entre el nivel de calidad deseable y el rechazable.

Los valores de referencia o estándares fijados pueden proceder de diversas fuentes: normas, políticas, conocimiento científico, consenso, resultados en otras instituciones (benchmarking), evaluaciones previas.

El Benchmarking consiste en comparar los resultados de una organización con los mejores resultados y/o con las mejores prácticas conocidas.

Los mejores estándares se definen con una combinación de información local junto a información de los mejores resultados posibles, aunque conseguir toda esta información a veces resulta imposible.

Hay diversas fuentes de información para construir un indicador como la historia clínica, la observación directa, los registros y bases de datos o las encuestas.

Para registrar toda la información necesaria para el cálculo de indicadores se utilizan plantillas de recogida de datos.

Las plantillas deben elaborarse pensando en recoger los datos necesarios, desagregados por unidad de análisis. La plantilla debe incluir la información adicional necesaria para que no haya dudas a la hora de recoger datos. El impreso debe incluir todas las aclaraciones que sean necesarias, debe ser autoexplicativo.



Con el mapa de indicadores del proyecto de mejora se cuantifica la situación basal o de partida y, después de implantar las medidas de mejora, se comprueba si se han alcanzado los resultados o niveles de calidad previstos (reevaluación).

Es muy importante comunicar los resultados de la evaluación a todos los profesionales que participan en las acciones de mejora. De esta manera se obtiene una mayor implicación en el proyecto.

Si no se alcanzan los niveles de calidad previstos se inicia un nuevo ciclo de mejora, analizando las causas de fracaso de las acciones de mejora.

Cuando se alcanza el nivel de calidad deseado suelen tomarse dos medidas:

1.- Estandarización de las acciones de mejora. Pretende eliminar de forma permanente las causas mediante la incorporación de las soluciones halladas en los procedimientos y rutinas de trabajo. La normalización muchas veces implica adiestramiento del personal.

2.- Vigilancia o monitorización. Es la medición sistemática y planificada de indicadores de calidad, con el objetivo de identificar situaciones problemáticas sobre las que hubiere que intervenir. Se establece un nivel de calidad a partir del cual es necesario intervenir y se vigila periódicamente. Se suelen construir gráficos de control con estas mediciones.

Nombre: Proporción de niños con cribado de déficit de la agudeza visual

Criterio: A todo niño de 6 años se le realizará una exploración de la agudeza visual mediante optotipos

Aclaración: Se considera cumplido el criterio si la exploración se ha realizado en el año anterior o posterior a los 6 años. Se aceptan válidas expresiones del tipo agudeza visual: normal

Excepción: niños con problemas visuales revisados por el oftalmólogo periódicamente con conocimiento documentado de esta revisión

Casos: Población de 6 años de edad que tiene por lo menos una visita a la consulta de pediatría del centro de salud en el último año

Fórmula:

Estándar: 90 %

Tiempo: 1 año

Fuente: Historia clínica

Responsable: Equipo evaluador

Figura 18.- Componentes básicos de un indicador

El Servicio Aragonés de Salud tiene un Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad que se convoca anualmente para promover proyectos de mejora en sus centros sanitarios.

Nº de niños con exploración de la agudeza visual

Nº de niños de 6 años que han ido a la consulta

*100



7. Seguridad del paciente La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. El daño relacionado con la atención sanitaria es el daño que se deriva de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.

Hace referencia a la seguridad del entorno y de los equipos, a la prevención de infecciones asociadas a cuidados, a la seguridad en el uso de medicamentos, a procedimientos y prácticas clínicas seguras y a la comunicación efectiva entre profesionales, unidades y niveles asistenciales.

Se estima que entre el 4 y el 17% de los pacientes hospitalizados pueden ser objeto de efectos perjudiciales derivados de la asistencia, de ellos el 50% son prevenibles.

Además de las lamentables repercusiones que tiene para el paciente y su familia, los eventos adversos tienen repercusiones en la imagen y la economía de las organizaciones sanitarias y de las comunidades.

7.1. Conceptos clave y modelos explicativos

El interés global por la seguridad del paciente surge hace una década a partir del informe, To err is Human: Building a Safer Health System, publicado en el año 2000 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos.

A partir de ese momento el volumen de trabajos científicos sobre seguridad del paciente ha crecido rápidamente, pero la falta de un lenguaje común ha obstaculizado su interpretación y comparación.

La Alianza Mundial para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud desarrolla en 2007 una Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, en ella se definen los siguientes términos:

Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

El riesgo es la probabilidad de que se produzca un incidente. Un peligro es una circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.

Si el incidente produce daño se denomina evento adverso, para distinguirlo de los incidentes sin daño.

El daño se define como la alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella.

Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos.

La enfermedad se define como una disfunción fisiológica o psicológica, la lesión como un daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia, y el sufrimiento como la experiencia de algo subjetivamente desagradable.

Discapacidad significa cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.

Un factor contribuyente se define como una circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente o que ha aumentado e riesgo de que se produzca éste.

Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u organización), organizativos (por ejemplo, una mala distribución de turnos o la inexistencia de protocolos), relacionados con el personal sanitario (por ejemplo una comunicación insuficiente) o relacionados con el paciente (por ejemplo, una conducta).



Los factores contribuyentes también podrían clasificarse en errores humanos, fallos del sistema y características del paciente.

El error se define como la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la aplicación de un plan incorrecto. Los errores pueden ser de comisión (se realiza algo incorrecto) o de omisión (la no realización de lo correcto).

Una infracción implica el desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.

Un Fallo del sistema se refiere a un defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de la organización.

Factor atenuante es la acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al paciente. El mecanismo del daño ya se ha iniciado pero aún no se ha producido el máximo daño posible. Por ejemplo la administración de un fármaco para anular la acción de otro.

La detección es la acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.

El análisis de las causas profundas es el proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono)lógica de los sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas profundas subyacentes, es decir, los factores o peligros contribuyentes.

Una medida de mejora es una medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar o compensar cualquier daño derivado de un incidente.

Una mejora del sistema es el resultado o efecto directo de la cultura, los procesos y las estructuras que están dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.

Las medidas adoptadas para reducir el riesgo se definen como acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño, o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente. Dichas acciones pueden relacionarse directamente con los incidentes y factores contribuyentes, la detección, los factores atenuantes o las medidas de mejora, y pueden ser proactivas (antes de que suceda el incidente) o reactivas (a partir de los conocimientos adquiridos tras la observación del mismo).

Entre estas medidas se encuentran las barreras del sistema (disminuyen la frecuencia de aparición del incidente o aumentan la capacidad de detección) y los planes de contingencia (atenúan el impacto del efecto adverso en el paciente, intentan restablecer la normalidad).

Resiliencia se refiere al grado en el que un sistema previene, detecta, mitiga o mejora continuamente peligros o incidentes. La resiliencia permite a una organización «recuperar» lo antes posible su capacidad inicial de desempeñar funciones básicas después de que se haya producido un daño.

Entre los incidentes relacionados con la medicación suelen utilizarse los términos reacción adversa y efecto secundario.

La reacción adversa es un daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento. La recurrencia de una reacción adversa puede ser prevenible (por ejemplo, una reacción alérgica a un medicamento puede prevenirse evitando la reexposición).

El Efecto secundario es un efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las propiedades farmacológicas de un medicamento (por ejemplo la aparición de náuseas, prurito o retención urinaria tras la administración de morfina para aliviar el dolor).

La taxonomía de la OMS establece un marco de referencia internacional sobre la seguridad clínica. Los modelos explicativos se basan en las siguientes teorías:

La teoría del yin y el yang.- hace referencia a que riesgo y seguridad son dos caras de la misma moneda. Es difícil hallar una práctica sanitaria exenta de riesgo, el análisis del riesgo permite encontrar medidas de prevención y control.



Modelo del queso suizo de James Reason. En él se representan como lonchas de queso emmental las barreras del sistema para evitar peligros y reducir el riesgo de aparición de un evento adverso. Estas barreras tienen fallos o agujeros. Cuando se produce un alineamiento de varios agujeros, aumenta el riesgo de que se produzca un evento adverso.

Los fallos de las barreras pueden ser activos (por ejemplo los cometidos por personas) o latentes (problemas generalmente ocultos propios del diseño del sistema).

El modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada, siendo actualmente el empleado más a menudo para explicar los accidentes.

Seguridad del paciente en 7 pasos.- Modelo elaborado en Reino Unido por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente que describe 7 pasos para la mejora continua:

Construir una cultura de seguridad

Liderazgo del equipo de personas

Integrar las tareas de gestión de riesgos

Promover que se informe

Involucrar y comunicarse con pacientes y público

Aprender y compartir lecciones de seguridad

Implementar soluciones para prevenir daños

Figura 19.- Modelo del queso suizo de Reason



7.2. Iniciativas para la seguridad de los pacientes

En los últimos años, conscientes de la elevada morbilidad, mortalidad y costes que suponen los eventos adversos, las principales organizaciones internacionales sanitarias han desarrollado iniciativas, proyectos y estrategias para promover acciones que permitan su prevención y control.

En mayo de 2004 la 57 Asamblea de la OMS apoyó la creación de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente con el objetivo de liderar en el ámbito internacional una estrategia que permita desarrollar programas para mejorar la seguridad de la atención sanitaria en el mundo. La Alianza ha propuesto los siguientes programas de actuación prioritarios:

El Reto global por la seguridad del paciente: primer reto “Atención limpia es atención segura”, segundo reto “La cirugía segura salva vidas”, tercer reto “Lucha contra la resistencia a los antimicrobianos”

Pacientes por la seguridad de los pacientes.

Promoción de Sistemas de notificación y aprendizaje

Desarrollo de una clasificación internacional para la Seguridad del Paciente

Promoción de líneas de investigación internacional

Soluciones de seguridad. Seguridad en acción

Tecnología y educación para la seguridad

Seguridad del paciente y cuidados de los pacientes críticos.

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) tiene desde 2001 un proyecto de indicadores de calidad asistencial que contempla la monitorización de la seguridad de los pacientes (http://www.oecd.org).

El Consejo de Europa aprobó una serie de recomendaciones en 2006, como recomendación prioritaria sitúa la seguridad del paciente en el centro de todas las políticas sanitarias pertinentes.

La Comisión Europea tiene un grupo de trabajo específico sobre seguridad del paciente denominado Working Patient Safety Group, constituido por representantes de los 27 estados miembros, organizaciones de profesionales y pacientes y las principales organizaciones internacionales (OMS, OCDE,...), que tiene como misión establecer recomendaciones para el desarrollo e implementación de estrategias en seguridad clínica. Basa sus acciones en tres pilares fundamentales:

Coordinación y seguimiento de acciones en el ámbito europeo.

Establecer recomendaciones para promover el compromiso político.

Creación de una red europea en seguridad del paciente (http://www.eunetpas.eu)

En nuestro país, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud contempla en la estrategia número ocho: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS”

Dicha estrategia se desarrolla mediante la colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Política Social y las comunidades autónomas; sus objetivos son reflejo de los objetivos propuestos en el Programa de la Alianza por la Seguridad del Paciente de la OMS:

Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Este objetivo implica el desarrollo de acciones para mejorar la información y formación sobre seguridad de los profesionales, pacientes y ciudadanos. Entre otras iniciativas, el Ministerio tiene el portal sobre seguridad del paciente (http://www.seguridaddelpaciente.es/).

http://www.oecd.org/

http://www.seguridaddelpaciente.es/



Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de efectos adversos para el aprendizaje. Como el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)

Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema Nacional de Salud. Como ejemplo se puede citar el Proyecto bacteriemia Zero para la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados intensivos. O el Proyecto SENECA, el cual establece un modelo de seguridad en los cuidados de los pacientes hospitalizados.

Promover la investigación en seguridad del paciente. Entre otros se han desarrollado los estudios ENEAS (Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización) y APEAS (Estudio sobre efectos adversos en Atención Primaria)

Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en Seguridad del Paciente. Mediante la Red ciudadana de formadores en seguridad del paciente.

Promover la participación de España y aumentar su presencia en foros internacionales sobre SP.



Bibliografía

Bibliografía recomendada

Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ; Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes; Fundación Maphre; Madrid: Díaz de Santos; 2008

Domínguez Rojas V, Prat Marín A, Herruzo Cabrera R, Méndez Montesino JR, Villanueva Orbaiz R; Gestión de la calidad asistencial. Seguridad clínica del paciente; En: Sierra López A, Sáenz González MC, Fernández-Crehuet Navajas J, Salleras Sanmartí Ll et al, editores. Piédrola Gil Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Masson; 2008.p. 1289 – 1296

Otero Puime A, Saturno Hernández PJ; Marquet Palomer R; Mejora de la calidad en Atención Primaria; En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF; Barcelona: Harcourt Brace; 1999. p. 399 - 417

Galgano A; Los siete instrumentos de la calidad total. Manual operativo; Madrid: Díaz de Santos; 1995

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB; Medicina basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE; Madrid: Churchill Livingstone España; 1997

Louro González A, Marín León I; Guías de Práctica Clínica. Conceptos básicos sobre su elaboración y utilización; A Coruña: Casitérides; 2006

Autoevaluación de centros sanitarios Utilizando como referencia el Modelo de Excelencia de la EFQM [CD-ROM]; Madrid: MSD, 2001

Gemoets P; Guía de Transición al modelo EFQM 2010; EFQM; 2009

Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud "Carlos III"; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS); Evaluación Epidemiológica de Tecnologías de Salud; Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Abril de 1995

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS); Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo; Guía para la Elaboración de Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Junio de 1999

Pineault R, Daveluy C; La planificación sanitaria. Conceptos. Métodos. Estrategias; Barcelona: SG y Masson; 1994

Cerdá Mota T, Ascunce Elizaga N; Implantación y Evaluación de programas poblacionales de cribado; Sociedad Española de Epidemiología EMISA: 2006

Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW; Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de la salud; Madrid: Díaz de santos; 1991



Recursos en Internet

Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud; [Portal de Internet accesible en www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS]; Ministerio de Sanidad y Consumo [Consultado en noviembre de 2010].

GuíaSalud guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud; [Portal de Internet accesible en www.guiasalud.es]; Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; Gobierno de Aragón; Ministerio de salud y Consumo [Consultado en noviembre de 2010].

Barómetro sanitario; [Portal de Internet accesible en www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual.htm]; Ministerio de salud y Consumo [Consultado en noviembre de 2010].

Procesos Asistenciales Integrados; [Portal de Internet accesible en www.juntadeandalucia.es/salud/procesos]; Portal de salud de la Junta de Andalucía; Sevilla, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía [Consultado en noviembre de 2010].

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