Nutricion Especial - Fundamentos Basicos

2 Edicin

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICAHOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Editores

Alfonso Mesejo Arizmendi

Jos Francisco Martnez Valls

Cecilia Martnez Costa

2 Edicin

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICAHOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

EditoresAlfonso Mesejo ArizmendiJos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa

Editores:Alfonso Mesejo ArizmendiJos Francisco Martnez VallsCecilia Martnez Costa

Colabora:Nestl Healthcare Nutrition

Diseo y maquetacin:Estudio Mentawww.mentagrafica.com

Depsito legal:V-1422-2012

PRESENTACINHace algo ms de diez aos tuve la satisfaccin y el honor de escribir el pre-facio de la primera edicin de este libro. Sus editores me honran nuevamente, ofrecindome la oportunidad de presentarles esta segunda edicin. Esta obra es fruto de la ilusin y el esfuerzo que, junto a la capacidad y competencia de sus autores, pretende seguir aportando a los profesionales la informacin ms rele-vante y los conocimientos ms actualizados en materia de nutricin y diettica hospitalaria.

En el mbito de la gestin y tambin en el marco de la actividad diaria de los profesionales de la sanidad, la toma de decisiones es un elemento esencial de nuestro trabajo. Decidir implica sopesar alternativas posibles y elegir aquellas que mejor responden a los objetivos que perseguimos. Las decisiones, tanto en la gestin como en la prctica clnica, suponen establecimiento de prioridades y asignacin de recursos disponibles. Para adoptar en cada momento la mejor de-cisin, deberemos contar con la mejor informacin posible. La 2 Edicin de esta obra incorpora los avances en el manejo de la nutricin y diettica hospitalaria y nos llega con la vocacin de contribuir a unificar criterios, adecuar procedimien-tos y evitar la variabilidad en la toma de decisiones.

Nuestras organizaciones Sanitarias, cada vez ms atentas a la eficiencia en el servicio, a la seguridad del paciente y al mximo aprovechamiento de los limita-dos recursos de que disponen, saludan con satisfaccin estas iniciativas.

Mi agradecimiento y felicitacin por el trabajo realizado. Sin duda esta obra contribuir a mejorar nuestras decisiones y, adems, refleja la inquietud de sus autores por conseguir que todos hagamos mejor las cosas en el campo de la nu-tricin hospitalaria.

Manuel Montnchez MoreraDirector Gerente del Hospital Clnico Universitario de ValenciaDepartamento de Salud Clnico-Malvarrosa

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PRLOGOEste libro nace con la intencin de proporcionar a los profesionales sanitarios interesados en el amplio mundo de la nutricin y la diettica, una herramienta actualizada, sucinta y directa para su aplicacin en el paciente hospitalizado. Se trata de la segunda edicin, muy ampliada y actualizada, de la primera que vi la luz en el ya lejano ao 2000. El tiempo transcurrido y los numerosos cambios habidos en esta disciplina, hacan obligado el abordaje de la presente obra.

Se ha planificado, pues, un texto para su uso frecuente, con multitud de esque-mas, tablas, figuras y algoritmos, que faciliten la tarea ante situaciones habitua-les de la clnica diaria, con un abordaje eminentemente prctico de los proble-mas que acontecen en los pacientes susceptibles de recibir un soporte nutricio-nal especializado.

El Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica, est estructurado en seis cap-tulos que pretenden abarcar desde la diettica hospitalaria a la nutricin artifi-cial y la nutricin en situaciones especiales, tanto en el paciente adulto como en el paciente peditrico, adems de unos anexos que ayudan a la aplicacin de los conocimiemntos adquiridos a travs de su lectura.

Los diferentes captulos han sido escritos por profesionales mdicos, farmacuticos y enfermeras del Hospital Clnico Universitario de Valencia, algunos de ellos perte-necientes a la Comisin de Nutricin Clnica y Diettica y todos con amplia expe-riencia en diferentes aspectos y patologas de la nutricin y la diettica hospitalaria.

Queremos expresar a todos los autores nuestra gratitud por su esfuerzo y dispo-nibilidad para contribuir a la realizacin de este libro. No resulta fcil condensar la amplitud de conocimientos e informacin de la que hoy en da disponemos en una obra que pretende realizar una sntesis prctica y accesible a profesionales de muy diferente extraccin, como corresponde a una disciplina eminentemente multidisciplinaria, como es la nutricin hospitalaria. La introduccin, adems, en nuestro medio, de nuevas herramientas para nuestro ejercicio profesional, como la Medicina Basada en la Evidencia, eleva los estndares de calidad obli-gndonos a un mayor rigor en nuestras actuciones y, a la vez, a un mayor inter-cambio de informacin entre todos los profesionales dedicados al apasionante mundo de la nutricin.

Esperamos no defraudar las expectativas de los lectores interesados en esta apa-sionante disciplina.

Alfonso Mesejo Arizmendi Jos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa

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AUTORESSoraya Borraz GraciaMdica Adjunta. Servicio de Pediatra. H Marina Alta de Denia.

Miguel Civera AndrsDoctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.

Francisco Ferriols LisartDoctor en Farmacia.Farmacetico Adjunto. Servicio de Farmacia. HCUV.

Jaime Fons MorenoDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra.Jefe de Seccin. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.

Silvia Forcano SanjunMdica Adjunta. Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. HCUV.

Josefa Gabaldn CoronadoProfesora Titular de Enfermera.Enfermera. HCUV.

Mar Juan DazMdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. H General de Ciudad Real.

Paris Khodayar PardoMdica Adjunta. Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. HCUV.

M Jos Lpez GarcaDoctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra.Jefa de Seccin. Servicio de Pediatra. HCUV.

Lidia Mart RomeroMdica Adjunta. Servicio de Medicina Interna (Digestivo). H Francesc de Borja, Ganda.

Cecilia Martnez CostaDoctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra.Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Gastroenterologa y Nutricin peditrica. HCUV.

Laura Martnez RodrguezMdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

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Jos Francisco Martnez VallsDoctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina.Jefe de Seccin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.

Alfonso Mesejo ArizmendiDoctor en Medicina.Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV.

Irene Mialdea LpezMdica Residente. Servicio de Pediatra. HCUV.

Agustn Molina MerinoMdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.

ngeles Montal NavarroProfesora asociada de enfermera.Diplomada en Nutricin y en Enfermera. HCUV.

Inmaculada Navarro HidalgoMdica Residente. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.

Francisco Nez GmezDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra.Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Cardiologa Peditrica. HCUV.

Andrs Pea AldeaDoctor en Medicina.Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV.

Patricia Rosell MilletMdica Adjunta. Servicio de Pediatra, UCI Peditrica. HCUV.

Luis Sabater OrtDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Medicina.Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. HCUV.

AUTORES

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Presentacin 3

Prlogo 5

Autores 6

Captulo 1 Principios generales 13J.F. Martnez Valls, I. Navarro Hidalgo

Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias 14Valoracin del estado nutricional 19Requerimientos nutricionales 25Bibliografa 30

Captulo 2 Diettica y Dietoterapia 33 J. Gabaldn Coronado, J.F. Martnez Valls

Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas 34Caractersticas de los diferentes tipos de dietas 61Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades

Diabetes, dislipemia y obesidad 75Aparato digestivo 82Patologa renal 84Ciruga abdominal y baritrica 88

Bibliografa 89

Captulo 3 Nutricin Enteral 91A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, M. Juan Daz

Generalidades 92Mtodos y mecnica de administracin 94Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones 99Clasificacin de las dietas enterales 106Bibliografa 109

Captulo 4 Nutricin Parenteral 113L. Sabater Ort, F. Ferriols Lisart, A. Mesejo Arizmendi

Concepto y tipos 114Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos 116Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones 118Nutrientes en nutricin parenteral 121Elaboracin de mezclas para nutricin parenteral 127Bibliografa 129

NDICE


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Captulo 5 Nutricin Artificial en situaciones especiales: Nutricin especfica 133A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, L. Sabater Ort, A. Pea Aldea, S. Forcano Sanjun, L. Mart Romero

Enfermedad pulmonar 134Insuficiencia renal 136Hepatopatas 140Ciruga 145Sepsis 150Politraumatismo 153Enfermedad inflamatoria intestinal 155Pancreatitis aguda 159Enfermedades consuntivas 165Nutricin en geriatra 169Diabetes y situaciones hiperglucmicas 175Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas 178Disfagia orofarngea 182Bibliografa 188

Captulo 6 Nutricin en Pediatra 197

Captulo 6.1: Valoracin del estado de nutricin en el nio 198C. Martnez Costa

Anamnesis 199Exploracin clnica 200Exploracin antropomtrica 200Exploraciones complementarias 202Identificacin de paciente con riesgo nutricional 204Bibliografa 204

Captulo 6.2: Requerimientos energticos y nutritivos del nio. Recomendaciones dietticas 205C. Martnez Costa

Concepto de requerimiento de energa 206Requerimientos energticos segn edad 206Distribucin de la energa en macronutrientes 207Requerimientos en minerales, vitaminas y oligoelementos 208Identificacin de pacientes de riesgo nutricional 209Bibliografa 210

Captulo 6.3: Nutricin enteral en pediatra 211C. Martnez Costa

Concepto de nutricin enteral 212Indicaciones y seleccin del paciente 213Vas de acceso 214Sistemas de administracin 215Frmulas 215Inicio y control de la nutricin enteral 220Nutricin enteral domiciliaria 220Bibliografa 220

NDICE

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Captulo 6.4: Nutricin parenteral en pediatra 222C. Martnez Costa

Concepto e indicaciones de nutricin parenteral 223Vas de acceso, instrumental y mtodos de infusin 224Requerimientos y composicin de las soluciones de NP 225Complicaciones de la NP 230NP domiciliaria 230Bibliografa 230

Captulo 6.5: Nutricin en el nio en circunstancias especiales 231C. Martnez Costa, L. Martnez Rodrguez, J Fons Moreno, A. Montal Navarro,

P. Khodayar Pardo, F. Nez Gmez, I. Mialdea Lpez, S. Borraz Gracia,

M.J. Lpez Garca, A. Molina Merino, P. Rosell Millet

Captulo 6.5.1: Nutricin en el recin nacido pretrmino y de bajo peso 232Captulo 6.5.2: Tratamiento de la diarrea aguda en la infancia 234Captulo 6.5.3: Recomendaciones para corregir el estreimiento 237Captulo 6.5.4: Tratamiento nutricional en la fibrosis qustica 238Captulo 6.5.5: Tratamiento nutricional del nio con cardiopata 241Captulo 6.5.6: Reacciones adversas a la leche: alergia a PLV. Intolerancia a la lactosa 243Captulo 6.5.7: Tratamiento nutricional del nio con encefalopata y PCI 247Captulo 6.5.8: Tratamiento nutricional de la diabetes infantil 249Captulo 6.5.9: Tratamiento y prevencin de la obesidad infantil 254Captulo 6.5.10: Tratamiento nutricional de las dislipemias 257Captulo 6.5.11: Tratamiento diettico de los errores congnitos del metabolismo 258Captulo 6.5.12: Tramiento nutricional del enfermo crtico 263Bibliografa 267

Captulo 7 Anexos 271F. Ferriols Lisart, A Mesejo Arizmendi, J Gabaldn Coronado

ndice de figuras 272ndice de tablas 273Cdigo de dietas del HCUV 276Productos para nutricin enteral del HCUV 278Productos para nutricin parenteral individualizada del HCUV 287Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV 290Peso ideal, peso ajustado y tablas antropomtricas de la poblacin espaola 296


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Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias

Valoracin del estado nutricional

Requerimientos nutricionales

Bibliografa

14

19

25

30

Captulo 1

PRINCIPIOS GENERALESJ.F. Martnez Valls

I. Navarro Hidalgo


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MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIASDesde mediados de la dcada de los setenta se ha extendido en nuestros hospitales, de forma considerable, el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la malnutricin y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma ms precoz. A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo plantearse no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodolo-ga etc. Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricio-nal o nutricin paciente-especfica.

LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA

La nutricin humana en el campo de la medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayude a la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado.

Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapia nutricional como soporte metablico.

Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efecta Sitges Serra: Es un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoprotei-nemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento.

El paciente hospitalizado

Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia nutricional:

Est el paciente bien nutrido? Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso? Puede responder al tratamiento nutricional?

La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cui-dado mdico. Con ello se pretende:

Promover la curacin de su enfermedad de base. Evitar sus complicaciones.Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria.

Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejo-rar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursos disponibles (Figura 1-1)

CAPTULO 1. PRINCIPIOS GENERALES

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Intervencin nutricional en el paciente malnutrido

Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagns-ticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero de complicaciones y ms graves y aumento de la morbimortalidad, tanto en el paciente mdico como qui-rrgico.

Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el trata-miento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc...

La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estandar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til.

La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experiencia clnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las mo-dificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con los estndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares de prctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricin clnica.

Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el coste-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menos en teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y uti-lizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y la medicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pblica.

Evaluacin nutricional

Adecuada intervencin nutricional

Mejora de indicadores clnicos y bioqumicos

Mejora resultados de la enfermedad Reduccin de complicaciones

Disminucin del gasto sanitarioMenor utilizacin de recursos

Repercusiones de la intervencin nutricional

Figura 1-1


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LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS

La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la im-portancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general. Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla 1-1).

La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta.

Sndromes de malnutricin

1_ Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular gene-ralizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de los parmetros antropomtricas.

Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y prote-nas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis, des-cendiendo la sntesis proteica.

La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regu-lado a travs de la reduccin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos.

Tabla 1-1

Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin

Falta de registro de estatura y peso al ingreso

Falta de seguimiento ponderal

Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado

Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional

Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas

Falta de control de la ingesta del paciente

Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas

Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin

Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional

Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base

Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin

Organizacin hospitalaria deficiente


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2_ Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y de-sarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjica-mente en pacientes con apariencia de bien nutridos.

Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El es-trs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular.

Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del huesped durante el estrs y, tanto IL-1 como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, ano-rexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos.

Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbumi-nemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de estrs que del estado nutricional.

La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs.

3_ Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutri-dos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica.

Consecuencias de la malnutricin

1_ Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cui-dadosamente el peso previo y el peso actual. Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la com-posicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio.

2_ Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo. La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Adems, secundariamente a la depleccin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipog-nesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo.

3_ Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importante al msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT.

4_ Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colo-nocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intestinales. Sin el estmulo enteral, como su-cede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico


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y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos. Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal.

5_ Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda.

6_ Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema.

La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del col-geno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del mismo contine. El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides preci-pitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal.

7_ Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable.

La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasm-ticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional. Sin embargo, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas.

El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el prons-tico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.

Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente norma-les, pueden presentar anormalidades en su funcin.

Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccin de interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidar que los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.


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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONALLa valoracin del estado de nutricin incluye tres apartados: valoracin global, estudio de los compartimen-tos (proteico y graso) y determinacin del estado de inmunidad.

VALORACIN GLOBAL

Evaluacin clnica (historia diettica y examen fsico)

Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alte-raciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y talla.

Peso corporal

Una prdida de peso > 5% en el ltimo mes > 10% en los ltimos 6 meses respecto al peso habitual es consi-derada como un parmetro de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. El peso corporal refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y proteico muscular.

Deber valorarse:Porcentaje de variacin de peso ideal: % variacin = Peso actual / Peso ideal

Porcentaje de prdida de peso: % prdida de peso = (peso habitual Peso actual / peso habitual) x 100

Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempo

Limitaciones: Los ndices utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de pr-dida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra. Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales, tanto por exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores.

VALORACIN DE COMPARTIMENTOS

Compartimento proteico

Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estruc-turales como funcionales.

a) Compartimento proteico somtico

Las protenas musculares se determinan por ndices indirectos:

Peso corporalRefleja la masa muscular, dado que sta representa alrededor del 20% de ese peso.

Excrecin urinaria de creatinina (ndice creatinina-altura = ICA)La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del msculo se transforma diariamente a creati-nina. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente con la atribuda a otro sujeto de altura semejante y peso ideal (ICA % = excrecin actual / excrecin ideal de creatinina x 100) (Tabla 1-2).

Leve Moderada Grave

Una semanaUn mes

Tres meses

1-2%< 5%< 10%

2%5%10-15%

>2%>5%>15%


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b) Compartimento proteico visceral

Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las pro-tenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligadora de retinol y prealbmina).

Limitaciones: Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una nutricin proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de sntesis heptica, del ndice de aprovechamiento meta-blico, del estado de hidratacin y de la excrecin.

Albmina

Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es su nico lugar de sntesis.

Interpretacin:

Normalidad: 3,5-4,5 g/dl

Malnutricin leve: 2,8-3,4 g/dl

M. moderada: 2,1-2,7 g/dl

M. grave: < 2,1 g/dl

Limitaciones:

Pool intravascular del 40%

Vida media prolongada: 20 das

Cambios de decbito a bipedestacin el pool intravascular (hasta el 16%)

Niveles en hepatopatas, edema idioptico, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierde-protenas, quemaduras trmicas

Niveles en transfusiones (sangre y plasma)

Transferrina

El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la ferritina presente en el hepatocito.

Interpretacin:

Normalidad: 220-350 mg/dl

M. proteica leve: 150-200 mg/dl

M. P. moderada: 100-150 mg/dl

M. P. grave: < 100 mg/dl

Tabla 1-2

Excrecin urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos ( Swans S. 2001)

15 mg / Kg de peso / da en mujeres

20 mg / Kg de peso / da en hombres

Interpretacin:

D. proteica leve: ICA 80-89%

D. moderada: ICA 70- 79%

D. grave: ICA < 70%

Limitaciones:

ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en: insuficiencia renal y amputacin.

ICA en: ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibiticos (aminoglucsidos y cefalosporinas).


21

Limitaciones:Vida media: 8-10 dasNiveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroidesNiveles en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o anovulatorios, deficiencia de hierro

Protena fijadora del retinol (PFR)

Sntesis heptica. Vida media corta (10-12 horas), por lo que rpidamente refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica. Niveles normales en adultos de 3-6 mg/dl.

Interpretacin: M. proteica: < 3 mg/dl.

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudoSe filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal)

Prealbmina

Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales: 20-50 mg/dl.

Interpretacin: M. proteica: < 20 mg/dl

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudoSe afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica

Compartimento graso

El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcu-tnea.

a) Grasa subcutnea

Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital han sido las ms utilizadas, pero las medi-ciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento. Pliegues utilizados: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal, bicipital. Las ms utilizadas son las dos primeras.

Pliegue tricipitalSe realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3 segundos en el punto medio entre acro-mion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo la operacin 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacio-nales (Ver anexos).

Pliegue subescapularSe realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la punta de la escpula derecha, con el paciente en sedestacin, promediando 3 determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Ver anexos).

M. calrica leve o moderada: si < p25 y grave si < p10. Requiere la no existencia de enfermedades cutneas ni edema, as como cierta experiencia del investigador.

b) Grasa corporal total (GCT)

Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS).

GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967


22

c) Porcentaje de grasa corporal (% GC)

GCT/Peso actual X 100. Segn la ecuacin de Siri:

siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775.

M. calrica leve o moderada: si % GC es < Percentil 25 y grave si < P 10 (Ver anexos).

La impedancia bioelctrica (bi o tetrapolar, esta ltima la preferible), es til en la valoracin del contenido total de grasa corporal, pero no del patrn de distribucin, y del resto de compartimentos, y siempre en sujetos con IMC entre 17 y 35.

VALORACIN DE LA INMUNIDAD

En la prctica clnica comn se valora el estado inmunitario mediante el recuento del nmero total de linfo-citos y la fraccin C3 del complemento. La alteracin de estos parmetros refleja una malnutricin proteico-energtica inespecfica, aunque se correlaciona fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral.

Recuento total de linfocitos

En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T, sin alterarse el de linfocitos B, ni la tasa de inmuno-globulinas. Para la evaluacin nutricional del estado inmunitario se utiliza la ecuacin:

Interpretacin:Normalidad: > 2000 linf/mm3Malnutricin leve: 1200-2000 linf/mm3M. moderada: 800-1200 linf/mm3M. grave: < 800 linf/mm3

Limitaciones:Infecciones.Frmacos inmunosupresores.Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis.

Sistema de complemento

Valores de C3 < 70 mg/dl son indicativos de malnutricin proteica.

En la Tabla 1-3 se exponen los diferentes parmetros antropomtricos y bioqumicos a utilizar y los valores que expresan la existencia de diferentes grados de malnutricin. Se considera malnutricin calrica cuan-do existen dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune anmalos. Cuando estn alterados dos o ms parmetros de ambos compartimentos se habla de malnutricin calrico-proteica o mixta. En la Figura 1-2 se presenta una hoja resumen de la valoracin del estado nutricional con los parmetros comnmente utilizados.

% GC = (4,95/densidad - 4,5) X 100con

Densidad = C - (M x logaritmo PT en mm)

Linfocitos totales (cls/mm3) = Leucocitos (cls/mm3) x % linfocitos / 100


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VALORACIN DE MICRONUTRIENTES (MINERALES Y VITAMINAS)

La determinacin sistemtica de Na, K, Ca , P, Mg, Zn, Cu, Fe y vitaminas tanto hidrosolubles, como liposo-lubles (A, D, folatos y B12), permite identificar situaciones de riesgo, que si bien no comprometen la vida del paciente, pueden ser esenciales en la recuperacin de la enfermedad de base, con suplementos adecuados.

En la Figura 1-2 se expone una hoja resumen con los principales datos de una valoracin nutricional.

Tabla 1-3

Valoracin del estado nutricional

Prdida de peso (%)

ltimo mes

ltimos 6 meses

ICA (%)

Albmina (g/dl)

Prealbmina

Protena fijadorade retinol

Transferrina (mg/dl)

Linfocitos (cl/mm3)

C3

Segn tablas

> 90%

3,5-4,5 g/dl

20-50 mg/dL

3-6 mg/dL

220-350 mg/dl

> 2000

Reserva grasay proteica

Proteico muscular

Proteico visceral

Proteico visceral

Inespecfico

> 5%

> 10%

Pliegue trceps (mm) Segn tablasGraso Leve o Moderada: < p25

Grave: < p10

Leve: ICA = 80-90%

Moderada: ICA = 60-80%

Grave: ICA < 60%

% GC Segn tablasGraso Leve o Moderada: < p25

Grave: < p10

Alb: Leve: 2,8-3,4

Alb: Moderada: 2,1-2,7

Alb: Grave: < 2,1

Pre: < 20

RBP: < 3

Leve: 150-200

Moderada: 100-150

Grave: < 100

Leve: 1200-2000

Moderada:800-1200

Grave: < 800

< 70/ mg/ldl

PARMETROCOMPARTIMIENTO

VALORADOVALORES

NORMALESVALORES DE

MALNUTRICIN


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Figura 1-2

Hoja resumen de valoracin del estado nutricional

Apellidos

Fecha

Nombre

N Historia

Servicio

Edad Sexo Talla

IMC % Prdida de peso ltimo mes

ltimos 6 meses

Peso actual

Valoracin global

Complemento Linfocitos totalesC3

Na FeCa ZnK MgP Cu

Vitamina A D B12 c. Flico

Valoracin del estado inmunitario y micronutrientes

Conclusiones

Pliegue trceps Subescapular

% Grasa corporal

Valoracin de la masa grasa

Albmina Transferrina

PrealbminaProteina ligada al retinol

Proteina visceral

ndice creatinina/altura (ICA)

Valoracin de la masa magraProteina muscular


25

Tabla 1-4

Ecuaciones para el clculo del metabolismo basal

Ecuacin de Harris-Benedict

Ecuaciones de la OMS/FAO: P = Peso en kg; El MB est expresado en megajulios/24horas (para transformarlo en kcal/24 horas se multiplica por 239,2); MB = Metabolismo basal

Ecuaciones de la OMS/FAO

60 MB = 0,049 x P +2,459 MB = 0,038 x P + 2,755

EDAD EN AOS HOMBRES MUJERES

MB mujer = 655 + ( 9,6 x P ) + ( 1,8 x A ) - ( 4,7 x E )

MB hombre = 66.4 + ( 13,7 x P ) + ( 5 x A ) - ( 6,8 x E )Ecuacin de Harris-Benedict: P = Peso en kg; A = Altura en cm; E = Edad en aos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESSe pueden definir las RDA (Recommended Dietary Allowances) o racin diaria recomendada, como los nive-les de ingesta de nutrientes esenciales que se consideran adecuados para cubrir las necesidades nutriciona-les de prcticamente todas las personas sanas.Para casi todos los nutrientes, las RDA han sido calculadas estudiando las necesidades fisiolgicas medias de un determinado nutriente absorbido, teniendo en cuenta aqullos factores que pudieran modificar estas necesidades (utilizacin incompleta de alimentos, requerimientos nutricionales individuales, biodisponi-bilidad de alimentos, etc.). De esta manera, las RDA exceden los requerimientos diarios de los individuos ofreciendo un rango de seguridad para cada nutriente.Las RDA deben consumirse como parte integrante de una dieta equilibrada que contenga los diferentes principios inmediatos. Debern administrarse suplementos, slo en los casos en los que ello no sea posible por diferentes circunstancias.

AGUADe forma general, los requerimientos habituales oscilan entre 30-35 ml/kg/da o 1 ml de agua por kcal admi-nistrada. Tambin se pueden calcular las necesidades a partir del peso y la superficie corporal.Estas necesidades cuantitativas se vern modificadas en funcin de la situacin de cada paciente (postopera-torio, choque hipovolmico, etc.), as como a la existencia o no de prdidas extraordinarias (diarrea, fistulas, fiebre,) y el estado de la funcin cardaca, renal y heptica, que puede hacer que varen de forma notoria.

NECESIDADES CALRICASPara calcular los requerimientos energticos es necesario tener en cuenta tres aspectos: Metabolismo basal (MB), efecto trmico del ejercicio (ETE) y efecto trmico de la dieta (ETD), los cuales quedan resumidos en la siguiente frmula:

Metabolismo basal (MB)Para su clculo en los adultos empleamos las frmulas de Harris-Benedict. En los sujetos < 18 aos se utili-zan las ecuaciones de la OMS/FAO (Tabla 1-4).

NECESIDADES CALORICAS = MB + ETE + ETD


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Efecto trmico del ejercicio (ETE)Despus del MB, supone un componente importante y muy variable del gasto energtico. Est sujeto a mu-chos factores que lo pueden modificar (edad, sexo, duracin e intensidad del ejercicio, etc.). A efectos prc-ticos se aadirn a las necesidades basales las caloras necesarias, en funcin del grado de actividad:

Sedentaria: 400-800 kcal. (apenas existe actividad fsica, trabajo sentado).Moderada: 800-1200 kcal. (estar de pie, trabajo domstico, ir a la compra).Media: 1200-1800 kcal. (trabajo de fbrica, pintar, jardinera, fregar).Intensa: 1800-4500 kcal. (construccin, minera, levantar cargas pesadas).

Efecto trmico de la dieta (ETD)

Se estima en el 10% del gasto calrico total.

Situaciones especialesEmbarazoLa OMS recomienda suplementar la dieta con 300 kcal/da durante el 2 y 3 trimestre. Si desde el principio del embarazo existiera dficit nutricional, se aconseja adems un aporte adicional de 150 kcal/da durante el primer trimestre.

LactanciaLas necesidades estn en funcin de la cantidad de leche producida, cuyo costo se estima que oscila alrede-dor de las 70 kcal/ml. La racin media a suplementar aconsejada es de 500 kcal/da.

AncianoPor encima de los 75 aos se reducen las necesidades energticas, en un 2% cada 10 aos para el MB y 500 kcal/da por ETE.

Enfermedades intercurrentesCualquier patologa, en especial la infecciosa, incrementa el gasto energtico y por lo tanto las necesidades calricas. Los requerimientos calricos extra a aadir en la enfermedad, independientemente de que esta sea quirrgica o mdica, se resumen en la Tabla 1-5 y vienen dados por la aplicacin al Gasto Energtico en Reposo (gasto de energa medido en decbito supino y reposo, incluyendo la temperatura corporal, la termo-gnesis inducida por la alimentacin, factores ambientales y estrs fsico o psquico) de una serie de factores de correccin segn la actividad y el grado de agresin al paciente.

NECESIDADES PROTEICASTodas las protenas, animales o vegetales estn constituidas por aminocidos. La proporcin de estos vara de una protena a otra y ello le confiere mayor o menor valor biolgico. Las protenas de alto valor biolgico son las que contienen todos los aminocidos esenciales. Es decir aquellos que nuestro organismo es incapaz de sintetizar y deben ser aportados por la dieta.

Para establecer las RDA de protenas se ha tenido que prestar atencin a su valor biolgico, de tal manera que al hablar de recomendaciones nos referimos a protenas de referencia (huevo, leche, carne, pescado). Las necesidades calculadas para el sujeto adulto (mnimo proteico y nivel ptimo) se estiman en 0,8 g/kg/da.

Tabla 1-5

Requerimientos calricos en enfermedades intercurrentes

Reposo en cama 1.0

Deambulacin 1.3

Actividad en la cama 1.2

Ciruga menor 1.2

Sepsis 1.5

Traumatismos 1.35

Quemaduras 2.1

FACTOR DE ACTIVIDAD FACTOR DE AGRESIN

GER (Kcal) = Ecuacin de Harris-Bendict x Factor Actividad x Factor de agresin


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Situaciones especiales

EmbarazoLas necesidades extra calculadas para el embarazo son de 1,3, 6,1, y 10,7 g/da durante el 1, 2 y 3 trimestre. Para unificar criterios, la OMS recomienda suplementar con 10 g/da de protenas de referencia durante todo el embarazo. Por ejemplo, una clara de huevo de tamao medio (50 g) aporta 6,5 g de protenas.

LactanciaLas necesidades sobreaadidas, realizados los factores de conversin en funcin del contenido de protenas en la leche madura, se estiman en 15 g/da.

AncianoEl contenido proteico del sujeto adulto se reduce fisiolgicamente con la edad. La modificacin de los com-partimentos corporales se verifica sobre todo a expensas de un cambio de masa muscular por masa magra. Se acepta en estas circunstancias, que las recomendaciones dietticas de protenas de referencia sean igua-les a las del adulto. La recomendacin es de 0,8 g/kg/da de protenas.

Enfermedades intercurrentesResulta difcil evaluar las prdidas de nitrgeno en diferentes situaciones. La gravedad de cada proceso pa-tolgico (grandes quemados, enf. infecciosa, etc..) complica la evaluacin. Teniendo en cuenta estos hechos, en la Tabla 1-6 se exponen las necesidades de protenas de referencia en funcin del grado de enfermedad.

NECESIDADES DE MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarse para el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de prdidas agudas o crnicas. Las necesida-des varan segn la enfermedad de base y el tipo de prdidas.

Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso apor-tarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productos llevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las necesidades diarias.

Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo humano y sus concentracio-nes en los lquidos corporales se expresan en microgramos o menos. Estas sustancias conforman de modo esencial las metaloenzimas, actuando como cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente indispensables son el cinc, selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto.

Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan conside-rablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va enteral o administracin va parenteral. La Food and Nutrition Board estableci las Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomen-dadas) que hacen referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendaciones de The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral (Tabla 1-7).

Tabla 1-6

Necesidades proteicas

0 Ayuno

2 Politraumatismo

3 Sepsis

1 Ciruga

1.1 1.2

1.6 1.9

1.3 1.5

2

GRADO DE ESTRS APORTE PROTEICO EN g (AA/Kg/da)


28

NECESIDADES DE VITAMINAS

En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carencias o subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre todo si pertenece a grupos de riesgo (ancianos) o padece una enfermedad consumptiva aguda o crnica reagudizada. Los estados carenciales son con frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones y debilidad general.

Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del organismo. Actan como sustancias reguladoras formando parte, generalmente como coenzimas, en los procesos metablicos del organismo. Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C, Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A. Flico, B12).

Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que incluyen prcticamente todas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate de dieta oral o enteral o parenteral (Tabla 1-8).

NECESIDADES DE MINERALES Y VITAMINAS DE LA GESTANTE

Calcio: Para una gestante adulta se estiman en 1200 mg/da, lo cual supone un aumento del 50% sobre las necesidades previas. Si la dieta es deficitaria en Ca, el feto lo atrae de la masa sea de la madre. Se aconseja pues, aumentar el consumo de lcteos y derivados, en especial en gestantes de riesgo (vg.: edad < 25 aos ).

Hierro: La gestante deber conocer los alimentos ricos en Fe para consumirlos de forma regular (debe saber que el contenido en verduras, frutas, y cereales no se absorbe tanto como el encontrado en carnes y pesca-dos). Las necesidades se estiman en 0.9 mg/da en el 1 trimestre, 4.1 mg/da en el segundo y 6.2 mg/da en el tercero. Cabe recordar que la absorcin es mayor en ayunas o acompaado de ctricos, pero no con otros lquidos como leche, caf o t.

Folatos: Su dficit est estrechamente relacionado con defectos en el desarrollo del tubo neural (espina bfida, anencefalia y encefalocele). Se recomienda administrar cido flico un mes antes del embarazo pro-gramado y durante el 1 trimestre. En lneas generales una dieta rica en verduras y frutas puede proveer cantidades suficientes de folatos (coles de Bruselas, espinacas, coliflor, aguacate, judas verdes y guisantes, son alimentos ricos en folatos).


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Tabla 1-7

Recomendaciones/da de oligoelementos orales y parenterales

Cobre (mg) 1,5-3 0,5-1,6

Yodo (mcg) 150 120

Fluor (mg) 1,5-4

Molibdeno (mcg) 75-250 100-200

Cromo (mcg) 50-200 10-15

Manganeso (mg) 2-5 0,15-0,8

Hierro (mg) 12-15 1-2

Selenio (mcg) 40-70 40-80

Zinc (mg) 12-15 2,5-4

OLIGOELEMENTOS VA ORAL O ENTERAL VA PARENTERAL

Tabla 1-8

Recomendaciones/da de vitaminas orales y parenterales

Vitamina A 800-1000 mcg 3300 UI

Vitamina C (mg) 50-60 100

Vitamina E 8-10 mg 10 UI

Vitamina B2 (mg)

Acido Flico (mcg)

1,2-1,5

150-180

3,6

400

Vitamina D 5-10 mcg 200 UI

Vitamina B1 (mg)

Niacina (mg)

1-1,3

13-17

3

40

Vitamina K (mcg) 45-80 500

Vitamina B6 (mg)

Biotina (mcg)

1,6-1,7

200

4

60

Vitamina B12 (mcg)

Acido Pantotnico (mg)

2

7

5

15

VITAMINAS VA ORAL O ENTERAL VA PARENTERAL


30

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Captulo 2

DIETTICA Y DIETOTERAPIAJ. Gabaldn Coronado

J.F. Martnez Valls

Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas

Caractersticas de los diferentes tipos de dietas

Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades

Diabetes, dislipemia y obesidad

Aparato digestivo

Patologa renal

Ciruga abdominal y baritrica

Bibliografa

34

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GRUPOS DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICASLos alimentos son sustancias naturales o transformadas que contienen uno o varios nutrientes, hidratos de carbono, protenas y lpidos, as como vitaminas y minerales, segn proporciones definidas. Unos alimentos son mucho ms ricos que otros, en el sentido nutritivo del trmino, pero raramente un alimento solo, por completo que sea, es capaz de cubrir las necesidades nutricionales del individuo. Es sta una de las razones por la que los alimentos se clasifican segn criterios variables. As, se pueden clasificar:

1. Segn su origen o procedencia De origen animal. De origen vegetal. 2. Segn su composicin, teniendo en cuenta la riqueza en uno u otro principio inmediato: Hidrocarbonados. Lipdicos.Proteicos. 3. Segn su aporte de energa: Muy energticos.Poco energticos.

Basndonos en los principios expuestos, en la produccin y disponibilidad de nuestro entorno, en los h-bitos y costumbres de la poblacin, as como en las recomendaciones alimentarias, obtenemos la siguiente clasificacin en seis grupos de alimentos, que podra considerarse la adecuada para nuestro entorno. Asi-mismo, se especifica su utilidad desde un punto de vista pedaggico en la educacin alimentario-nutricional (Figura 2-1) como se muestra en la pirmide nutricional:

Grupo de la leche y derivados lcteos (lcteos). Grupo de cereales, legumbres y tubrculos (farinceos). Grupo de las verduras y hortalizas.Grupo de las frutas. Grupo de las carnes, pescados, huevos.Grupo de las grasas (oleaginosos).

Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en hidratos de carbono, pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes, en el de las verduras y hortalizas. Igual ocurre con las legumbres, que aunque se han includo en el grupo de las fculas, en ocasiones podemos encontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas.

Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindible para el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5 litros al da. Se recomienda evitar, como hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin de agua.

stos son los alimentos que pueden considerarse bsicos, siendo necesario o conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentacin. Por otro lado, existen una serie de alimentos y bebidas, que no se consideran bsicos, por lo que se incluyen en la denomi-nacin de alimentos complementarios: sal, azcar y productos azucarados, grasas, bebidas estimulantes y alcohlicas.

CAPTULO 2. DIETTICA Y DIETOTERAPIA

35

CONCEPTO DE RACIN ALIMENTARIA

Se considera que una racin de alimentos es la cantidad habitual de stos que suele consumirse. Teniendo en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se selecciona una media determinada por las costumbres sociales y las encuestas alimentarias realizadas, aunque las porciones son flexibles en cuanto a las necesidades nutricionales de cada individuo. La coordinacin de las diferentes raciones de los grupos alimentarios configura nuestra alimentacin equilibrada, o dicho de otra forma, una representacin diaria de cada uno de los grupos de alimentos que, en las distintas comidas del da, aportan todos los elementos necesarios para una adecuada nutricin (Tabla 2-1).

Para conseguir una alimentacin equilibrada, se recomienda ingerir a diario un determinado nmero de raciones de cada grupo, que de un modo general podran ser las siguientes:

2 a 4 raciones del grupo de los lcteos (leche y derivados). 2 raciones del grupo de las carnes, pescados, huevos. 4 a 6 raciones de alimentos farinceos (cereales, legumbres, tubrculos). 2 raciones del grupo de verduras y hortalizas. 3 raciones del grupo de las frutas. 3 a 5 cucharadas soperas de aceite (para cocinar y aliar los alimentos).

GRUPO DE LA LECHE Y DERIVADOS LCTEOS

La leche es un alimento fisiolgico, elaborado por la glndula mamaria de los mamferos, bajo la influencia de factores hormonales (durante la lactancia). Es el alimento bsico de este grupo y uno de los productos alimenticios naturales fundamentales, ya que contiene cantidades importantes de protenas, calcio, vita-minas del grupo B y menores, aunque significativas, de cinc y vitamina A (excepto en la leche desnatada) (Tabla 2-2).

Con el trmino leche se designa especficamente la leche de vaca, pues es la ms consumida en nuestro medio, ya que la obtenida de otros mamferos o de semillas y frutos suele denominarse con el nombre de la especie (leche de cabra, leche de oveja, leche de almendras).

Figura 2-1

Pirmide nutricional y objetivos nutricionales (SENC)

30-35% GRASAS10% AGMI,


36

Tabla 2-1

Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendaciones nutricionales para la poblacin espaola (Varela 1980)

Hidratos de Carbono Cereales y derivados. Leguminosas, leche, frutas y verduras

50 60% de la energapolisacridos / oligosacridos (4:1)No existen necesidades mnimas,(recomendable ms de 125 g/da)

Lpidos Mantequillas, margarina, aceites.

Carnes, pescados, aves productos lcteos

30% de la energa AGS (7-10%), AGM (10-15%) AGP (8-10%)

(2-6% de ac. Linoleico)

Agua Bebidas, alimentos 1 ml/kcal

Energa Carbohidratos (4 Kcal/gr)

Lpidos (9 Kcal/gr) Protenas (4 Kcal/gr)

Segn actividad: Sedentaria 30-35 Kcal/Kg Ligera 35-40 Kcal/Kg Pesada40-70 Kcal/Kg

Calcio Leche y productos lcteos 600-850 mg/da

Fsforo Leche y productos lcteos 600-850 mg/da

Magnesio Carnes, alimentos vegetales 300-400 mg/da

Hierro Carnes y pescados.Legumbres. Cereales 10-18 mg/da

Zinc Alimentos animales y vegetales 15 mg/da

Yodo Productos marinos Algunos vegetales 95-140 g/da

Selenio Productos animales y vegetales 70 g/da

Vitamina A Carnes y pescados. Vegetales (carotenos) 750 g ER/da

Vitamina D

Leche y productos lcteos enriquecidos. Aceite de hgado

de bacalao (depende de la exposicin solar). Huevos

2,5 g/da

Vitamina E Aceites vegetales 10 mg/da

Vitamina K Alimentos de origen

animal y vegetalSntesis bacteriana

80 g/da

Tiamina (B 1 ) Alimentos animales y vegetales 0,7-1,2 mg/da (en funcin de la energa)

Riboflavina (B 2 ) Alimentos animales y vegetales 1-1,7 mg/da

Niacina (PP) Alimentos animales y vegetales Triptfano (precursor) 11-20 mg/da

Piridoxina (B 6 ) Alimentos animales y vegetales 2 mg/da

cido flico Alimentos vegetales 200 g/da

Cobalamina (B 12 ) Alimentos animales 2 g/da

NUTRIENTESFUENTES

PRINCIPALES

OBJETIVOS YRECOMENDACIONES

NUTRICIONALES


37

Composicin de la leche entera de vaca

Las protenas de la leche poseen alto valor biolgico, es decir, contienen todos los aminocidos esenciales necesarios para la construccin de nuestros propios componentes proteicos, siendo las protenas lcteas ms abundantes, casena, lactoglobulina y lactoalbmina en menor proporcin. La casena es una protena que se caracteriza por tener un elevado valor biolgico, aunque esta calidad proteica no llega al de la prote-na patrn. Pero a pesar de esta elevada calidad proteica, la casena lctea bovina no es exactamente idntica desde el punto de vista de composicin de aminocidos a la casena de la leche humana, comportndose como una protena extraa al organismo pudiendo generar reacciones alrgicas, como a veces ocurre en el nio pequeo, motivo por el que no se aconseja su consumo hasta los 18 meses o ms, debiendo emplearse leches adaptadas.

Desde el punto de vista proteico, 250 ml de leche equivalen a unos 35 g de queso semiseco, o a unos 50 g de carne. La leche desnatada conserva el mismo valor proteico que la entera y tambin igual aporte de calcio y lactosa, aunque pierde las vitaminas liposolubles (A y D), adems de la grasa correspondiente. Los amino-cidos de la leche se complementan muy bien con los de los cereales, de tal forma que ingiriendo estos dos alimentos juntos se consigue un aporte de protenas de mejor calidad.

La lactosa es el azcar contenido en la leche, siendo qumicamente un disacrido de fcil digestin y rpida absorcin. Es el nico glcido de origen animal.

La grasa est constituida principalmente por triglicridos de cidos grasos saturados, de cadena corta, me-dia y larga. Slo una tercera parte corresponde a cidos grasos poliinsaturados, y contiene unos 14 mg de colesterol/100 ml.

La leche es una fuente importante de calcio, ya que contiene 100-130 mg/l00 ml, adems de 90-100 mg de fsforo/l00 ml.

El valor nutritivo de las leches concentradas o evaporadas es ms elevado como consecuencia de su menor contenido en agua, aunque al diluirlas, segn las instrucciones del etiquetado, suponen un aporte en nu-trientes muy parecido.

Tabla 2-2

Valor energtico y nutricional de la leche de vaca entera por 100 g

Energa [kcal]

Protena [g]

Hidratos carbono [g]

Fibra [g]

Grasa total [g]

AGS [g]

AGM [g]

AGP [g]

AGP/AGS

(AGP + AGM)/AGS

Colesterol [mg]

Alcohol [g]

Agua [g]

Vit. B1 Tiamina [mg]

Vit. B2 Riboflavina [mg]

Eq. niacina [mg]

Vit. B6 Piridoxina [mg]

Ac. Flico [g]

Vit. B12 Cianocobalamina [g]

Vit. C Ac. ascrbico [mg]

Retinol [g]

Carotenoides (Eq. carotenos) [g]

Vit. A Eq. Retinol [g]

Vit. D [g]

Vit. E Tocoferoles [g]

65,4

3,06

4,7

0

3,8

2,3

1,1

0,13

0.06

0.53

14

0

88,4

Calcio [mg]

Hierro [mg]

Yodo [g]

Magnesio [mg]

Zinc [mg]

Selenio [g]

Sodio [mg]

Potasio [mg]

Fsforo [mg]

124

0,09

9

11,6

0,38

1,4

48

157

92

0,04

0,19

0,73

0,04

5,5

0,3

1,4

41,3

28

46

0,03

0,1


38

Clasificacin de la leche

Podemos encontrar diferentes tipos de leche, en funcin del proceso industrial al que haya sido sometida.

Modificacin en el contenido de aguaLeche concentrada: es leche pasteurizada que ha sido privada de parte de su agua de composicin. Una vez diluda con la cantidad de agua correspondiente, se obtiene una leche equivalente a la leche pasteurizada.Leche condensada: es la pasteurizada de la que se ha eliminado una parte del agua, aadindole azcar, por lo que mantiene un largo perodo de conservacin. Leche en polvo: esta leche se obtiene por deshidratacin total de la leche higienizada o pasteurizada. Puede ser entera o parcialmente desnatada.

Modificacin de las grasas Leche entera: 3,2-3,8 % de materia grasa (MG).Leche desnatada: 0-0,5 % de materia grasa (MG).Leche semidesnatada: 1,5-2 % de materia grasa (MG).

Otras modificacionesLeches enriquecidas: con vitaminas liposolubles y algunos minerales. Leches sin lactosa: modificadas mediante la sustraccin de la lactosa, aadiendo otro azcar. Indicadas en aquellos casos en que el individuo presente intolerancia a la lactosa. Leches con grasas vegetales: con el objetivo de disminuir el cociente colesterol/grasas saturadas de la leche, se sustituyen stas por grasas de origen vegetal monoinsaturadas y poliinsaturadas.

El proceso higinico-industrial que sigue la leche, una vez ordeada, con el fin de mejorar las condiciones sanitarias y de conservacin, es el siguiente:

Refrigeracin.

Traslado a la central lechera.

Centrifugacin y almacenamiento.

Homogeneizacin. Proceso de filtracin mediante el cual se disminuye el volumen de los glbulos de grasa de la leche para evitar que se acumulen en la superficie de sta.

Higienizacin o pasteurizacin. La leche es sometida a un tratamiento trmico mediante el cual es calentada a 75-90 C durante unos segundos y posteriormente enfriada. Este tratamiento destruye todos los grmenes patgenos. Esta leche puede consumirse directamente, sin ser tratada. La pasteurizacin es el proceso trmi-co que altera menos el sabor de la leche y su valor nutritivo, aunque su perodo de conservacin es limitado. Debe consumirse en el plazo de 2-3 das y mantenerse en el frigorfico. En el mercado puede encontrarse tambin con la denominacin de leche fresca.

Esterilizacin. La leche esterilizada es la que ha sido sometida a una temperatura de 105-110 C durante 20-30 min. Este tratamiento destruye todos los microorganisrnos que contiene. Este mtodo produce una carame-lizacin de la lactosa, por lo que la leche presenta un color ms tostado y un sabor ms dulce. Actualmente se utiliza mucho el sistema de esterilizacin UHT (Uperised High Temperature). La leche se calienta a una temperatura de 140-150 C durante 2-3 segundos, e inmediatamente es enfriada y envasada en condiciones aspticas. Mediante este tratamiento se consigue una alteracin mnima del contenido nutritivo y del sabor, al mismo tiempo que se obtiene una buena conservacin (durante meses sin necesidad de mantenerla en el frigorfico si el envase est cerrado).

Derivados lcteos

Se entiende por derivados lcteos todos aquellos productos que se forman partiendo de la leche, como son las leches fermentadas y los quesos.


39

Leches fermentadas

Bajo el trmino de leche fermentada se engloban aquellos productos de consistencia semislida en las que el fenmeno ms importante es la transformacin de la lactosa en cido lctico u otros componentes, debido a la accin de microorganismos especficos que se adicionan a la leche.

El cido lctico formado acta sobre el componente proteico de la leche, modificando el estado coloidal de la misma, formando un cogulo, que es el que dar la consistencia final. La accin de los microorganismos no slo se extiende a la fermentacin de los carbohidratos sino a otros macronutrientes que, adems de conferirle ciertas carctersticas nutricionales, son tambin determinantes de la consistencia, gusto y aroma fundamentalmente.

Leches fermentadas cidas: Yogur

El yogur se obtiene a partir de la accin de ciertas bacterias saprofitas (Lactobacillus bulgaricus y Strepto-coccus thermophilus), las cuales producen una transformacin parcial de la lactosa en cido lctico y una mayor consistencia por la coagulacin de sus protenas.

En la actualidad se comercializan leches fermentadas con otros microorganismos distintos a los tradiciona-les como los bifidobacterium bifidum, lactobacilus casei, o el lactobacilo acidfilo 1, que adems de conferir al yogur un sabor y consistencia distinta, tienen un efecto interesante sobre la flora colnica. Su conser-vacin es superior a la leche fresca o pasteurizada, como consecuencia del descenso del pH (4,2). Su valor nutritivo es similar al de la leche de la que se parte, si bien su tolerancia digestiva es mayor, probablemente como consecuencia de los cambios en sus principios inmediatos.

La ingestin de yogur puede resultar interesante en ciertas situaciones patolgicas, como en la insuficiencia heptica, pues existe una gran produccin de iones amonio (como consecuencia de la actuacin sobre los alimentos proteicos de la flora ureasa positiva del intestino), que pueden precipitar, tras su absorcin intes-tinal, el coma heptico. En este sentido se ha intentado evitar esta alta produccin de amonio por modifica-cin de la flora intestinal sustituyendo las bacterias ureasa positiva por una flora acidfila.

Leches fermentadas cido-alcohlicas

1- Kefir.

El kefir es el producto de la fermentacin lctica de la leche de oveja o cabra. Se prepara utilizando granos de kefir (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococus caucasicus). Es un producto lcteo, de sabor bastante agrio y consistencia espumosa producida por una doble fermentacion, cido-alcohlica (


40

Existe una gran variedad de quesos de produccin espaola, sin contar los quesos extranjeros, cada vez ms numerosos en nuestros mercados. A pesar de su gran diversidad, tienen siempre en comn su riqueza en protenas, materias grasas, calcio y sodio. El contenido en glcidos de los quesos es casi nulo. Slo el queso fresco contiene pequeas cantidades de lactosa y cido lctico, que desaparecen totalmente a lo largo del proceso de maduracin. Los quesos se pueden clasificar:

a) Segn su proceso de elaboracin: Frescos. Son de elaboracin reciente, no habiendo sufrido ninguna transformacin ni fermentacin

excepto la lctica. Desde el punto de vista nutritivo contienen menor cantidad de grasa que los quesos maduros.

Madurados. En su proceso de maduracin fermentan y pierden agua por lo que aumenta su densidad nutricional (protenas, calcio y grasa), siendo sta proporcional al tiempo de curacin.

Fundido. Se obtiene por la mezcla, fusin y emulsin de una o ms variedades de quesos con o sin adicin de agentes emulsionantes y otros productos, lcteos o no.

b) Segn su contenido en grasa: Extragrasos. Con un contenido en grasa mayor o igual al 60%. Grasos. Con un contenido comprendido entre el 45-60%. Semigrasos. La grasa oscila entre el 25-45%. Semidesnatados. Con un porcentaje de grasa que va desde el 10 al 15%. Desnatados. Con un contenido inferior al 10%.

Se consideran dentro de este grupo, como derivados lcteos, los anteriormente mencionados, ms los fla-nes, natillas, etc. No se incluyen aqu las cremas de leche, la nata y la mantequilla, ya que estos productos se elaboran mediante el extracto graso de la leche, con lo cual suponen un gran aporte de grasas y un bajo suministro de calcio.

Recomendacin (gua diettica)

Las Ingestas Recomendadas (IR) para la poblacin espaola (1998) propone los siguientes valores de ingesta de calcio (Tabla 2-3).

Estas recomendaciones en calcio difieren de las ltimas publicadas para la poblacin europea donde para algunos rangos de edad citados, las propuestas son superiores.

La Tabla 2-4 detalla las raciones del grupo de los lcteos que se recomienda ingerir a diario segn los dife-rentes grupos de edad:

Tabla 2-3

Ingesta de calcio recomendada para la poblacin espaola

Primera infancia 500-800 mg Embarazo 1400-1600 mg

Escolares 800-1000 mg Lactancia 1500-1700 mg

Adolescentes 1000 mg Adultos >60 aos 800 mg

Adultos 800 mgv

Tabla 2-4

Raciones diarias de lcteos por grupos de edad

Se define mujeres en situaciones especiales (s.e.) las que se hallan en situaciones fisiolgicas (emba-razo, lactancia y menopausia) en las que los requerimientos son superiores.

Adultos

2-3Raciones / da

Escolares

2-3

Adolescentes

3-4

Mujeres (s.e.)*

3-4

Personas mayores

2-4


41

Figura 2-2

Lcteos: Frecuencia de consumo y raciones equivalentes

Los alimentos equivalentes que se consideran una racin de alimentos se recogen en la Figura 2-2.

GRUPO DE LOS FARINCEOS

Incluye a los cereales, tubrculos, legumbres y frutos secos. Son alimentos de origen vegetal, ricos en hi-dratos de carbono, y por tanto, con una funcin claramente energtica. Segn las guas nutricionales, en el mundo occidental se aconseja que la energa total ingerida a lo largo del da debe proceder en un 50-60 % de los hidratos de carbono.

Los componentes de este grupo, principalmente las legumbres, contienen tambin protenas, as como otros nutrientes, por lo que conviene estudiarlos por separado.

Cereales

Son los frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados en la alimentacin humana son el trigo y el arroz, aunque tambin tienen importancia la cebada, el centeno, la avena y el maz. Su funcin principal en la dieta, es la cobertura de las necesidades energticas, aunque tambin suponen un aporte considerable de protenas de origen vegetal. Las protenas aportadas por los cereales se consideran de bajo valor biolgico, pues son deficitarias en lisina, y el maz adems en triptfano. Para complementarlos, desde el punto de vista proteico, es conveniente ingerirlos junto con alimentos de origen animal o legumbres.

Composicin del grano cereal

El grano del cereal es una semilla, y est formado por dos partes muy diferentes: las cubiertas o envolturas y la parte interna o endospermo (Figura 2-3).

Las envolturas externa e interna (pericarpio) estn formadas bsicamente por celulosa. Son ricas en vitami-na B1 y contienen un pequeo porcentaje de protenas. Las cubiertas se extraen con el tratamiento aplicado en los molinos, la molturacin, obtenindose el salvado. En el endospermo debemos distinguir la aleurona, el germen y el ncleo amilceo. La aleurona es una delgada capa celular que envuelve el ncleo, y que si bien por su peso es poco significativa, desde el punto de vista de la nutricin es muy interesante por contener protenas de alto valor biolgico. El germen o embrin se distingue por su contenido en protenas de alto valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitamina E y B1 y algunos elementos qumicos esenciales.

La parte interna o ncleo amilceo representa el 75% del peso del grano, y est formada fundamentalmente por almidn y un complejo proteico denominado gluten en el trigo, cebada y centeno, zena en el maz y oricenina en el arroz.

2-4 raciones al da

200-250 ml de leche200-250 g de yogur40-60 g de queso curado80-125 g de queso fresco

1 taza de leche2 unidades de yogur2-3 lonchas de queso1 Porcin individual


42

El arroz o la harina de trigo que puede obtenerse para el consumo son blancos, pues han sido despojados

de sus envolturas, de la aleurona y el germen. Apenas contienen vitamina B1, minerales o fibra vegetal. En

su composicin se halla almidn (72-80%), protenas (7-10%) de bajo valor biolgico pero que se comple-

mentan con las de otros alimentos (legumbres, leche y derivados) y grasas (>1%). Con la harina de trigo se

obtiene el pan y las pastas alimenticias. Si los cereales o sus derivados se consumen previa extraccin de las

envolturas, se dice que estn refinados. Si se utiliza el grano entero (a excepcin de la envoltura ms externa,

que se elimina) se conoce como cereal completo o integral. Por tanto el valor nutritivo de los cereales o sus

derivados, harinas, pan o pastas depender del grado de extraccin al que se haya sometido.

Pan

Es el producto resultante de la coccin de una masa obtenida por mezcla de harina (generalmente de trigo),

sal y agua, fermentada por adicin de levaduras activas. En el pan se distingue la parte externa y dura, que

es la corteza, cuya densidad nutricional es superior a la parte interna o miga, pues su contenido en agua es

menor, siendo interesante tenerlo en cuenta en las dietas hipocalricas pues a igualdad de peso, el pan tos-

tado (biscotes) o la corteza aportaran ms valor energtico a la dieta que el pan fresco o la miga.

El valor nutricional del pan blanco e integral, junto con otros cereales, se muestran en la Tabla 2-5, mientras

que la Figura 2-4 recoge distintas clasificaciones del pan.

Actualmente, la mayor parte de las harinas utilizadas en la elaboracin de panes, pastas, etc. son muy refi-

nadas. Este refinamiento empobrece el cereal, disminuyendo su aporte en fibras, protenas, sales minerales

y vitaminas. El pan de consumo ms frecuente en nuestro pas es el de harina de trigo. Esto se debe a que

la composicin de la harina de trigo, especialmente de sus protenas denominadas gluten, absorben gran

cantidad de agua, lo cual permite obtener una masa muy dctil, siendo por ello el cereal ms panificable.

Figura 2-3


Endosperma:

Almidn 75%

Protenas (BVB):

Gluten

Ceina

Oricenina

Aleurona:

Protenas

(AVB)

6,5%

Teg. Externos:

Fibra: Celulosa

Vit B1

8,5%

Germen (3,5%):

Protenas (AVB)

Grasa (AGPI)

Vit E


Frutos maduros desecados de las gramneas.

Los ms utilizados son:

Trigo

Arroz

Cebada

Centeno

Avena

Maz

82%


43

Tabla 2-5

Figura 2-4

Valor energtico y nutricional de algunos cereales (por 100 g)

Clasificacin del pan

Pan blanco 255 7 0.8 58 4 1 19 0 0.5

Pan integral 183 8 1.4 49 9 2.2 21 22 3

Arroz blanco 350 7.6 1.7 77 0.3 0.8 10 -- 3.8

Arroz integral 350 8 1.1 77 1.2 0 50 -- 4.6

Pastas 375 12.8 1.5 82 2 3.5 22 4 2

Segn el cereal empleado

Segn el grado de extraccin de la harina empleada:

Blanco

Semiintegrales

Integrales

Segn la cantidad de agua empleada:

Candeal o normal: menos agua

Flama: ms agua

Biscotes

Panes enriquecidos: Gluten, viena, francs, fibra, vitaminas

Pastas

Las pastas son los productos obtenidos por desecacin de una masa no fermentada, elaborada por smolas, semolinas o harinas procedentes de trigo duro, semiduro o trigo blando y sus mezclas con agua. A diferencia del pan, la harina para elaborar pasta de calidad superior, proviene del trigo duro, variedad tpica del rea mediterrnea.

Existen distintos tipos de pastas alimenticias en funcin de la materia prima utilizada en su elaboracin, o bien por la adicin a sta de otros componentes. As, podemos citar adems de las pastas alimenticias sim-ples, las semiintegrales e integrales y las pastas compuestas, a las que en su elaboracin se le aade gluten, soja, huevos, leche, verduras, legumbres. Las pastas simples o compuestas pueden ir rellenas de carne, queso, o verduras (tortelini, ravioli, etc.)

Aparte del valor nutricional, la pasta tiene aspectos alimenticios de gran importancia en la alimentacin habitual, destacando los siguientes: permite gran variedad de platos, por la diversidad existente en cuanto a tipos de pasta y modos de preparacin, resultan econmicos, son fciles de preparar y resultan apetecibles para todas las edades.

ProG

Gg

HCg

Femg

Camg

Fibrag

Folatomcg

NiacinEN

Kcal


44

Arroz

Despus del trigo, el arroz es el cereal ms consumido en el mundo, aunque a diferencia de aquel, se ingiere como grano en la totalidad de los casos. La estructura y composicin del grano de arroz es anloga a la de otros cereales. Su protena caracterstica es la orizenina y no contiene gluten. Se consume habitualmente descascarillado, por lo que disminuye su valor nutricional (sobre todo de protenas y micronutrientes) de-nominndose arroz blanco o perlado. El arroz integral al conservar parte de sus cubiertas, contiene no slo fibra vegetal sino tambin vitaminas, principalmente B1 y los nutrientes propios del germen. En el merca-do tambin se encuentra el arroz parboiled o sancochado (vaporizado), pues ha sido tratado con agua y vapor, previo al descascarillado para preservar su riqueza vitamnica, ofreciendo tambin propiedades culinarias interesantes, evitando que una vez cocido los granos se formen grumos.

Cereales para el desayuno

Estos alimentos, presentan un valor nutricional variable en funcin del tipo de cereal y la adicin de azcar, frutos secos, frutas secas, etc.(Tabla 2-6). Una racin de entre 17-40 g segn el tipo elegido, cubre aproxima-damente una cuarta parte de las ingestas recomendadas en vitaminas y minerales. Dado que los cereales se suelen ingerir con leche, el producto resultante es de gran valor nutricional, teniendo en cuenta la densidad energtica del mismo, su aporte en glcidos complejos y fibra, su bajo contenido en grasa y su riqueza en vitaminas y minerales, estando especialmente recomendado en la alimentacin infantil.

Tubrculos

Son engrosamientos de las races de ciertas plantas. Incluye alimentos como la patata, el boniato, la batata, y la mandioca, todos ellos con un valor nutricional semejante. Este grupo tambin incluye la chufa, si bien constituye la excepcin como consecuencia de su alto contenido en grasa (25%).

Patata

La patata posee en su composicin un porcentaje elevado de agua, y glcidos (Tabla 2-7). Apenas contiene lpidos y sus protenas son consideradas de aceptable valor biolgico. Son tambin ricas en vitamina C, aun-que sta se oxida con facilidad al pelarlas, al trocearlas o con la exposicin prolongada al aire.

Precisa de coccin para la digestibilidad completa de su fcula. Los mtodos culinarios ms aconsejados para estos alimentos son el vapor, el horno o la coccin en agua con piel, ya que sta preserva sus cualidades nutritivas.

Tabla 2-6

Valor nutricional medio de 100 g de cereales de desayuno

ENERGA

PROTENAS

LPIDOS

GLCIDOS

FIBRA

350-386 Kcal

4.4-7.9%

0.2-0.4%

84-91%

0.8-10%

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