Nutrición Enteral Apoyo Nutricional Lic. Alejandra Kinsella Nutricionista.

Soporte Nutricional

Nutrición Enteral Apoyo Nutricional

Lic. Alejandra KinsellaNutricionista

Conjunto de pasos que se darán desde la detección del paciente en riesgo nutricional ,

monitoreando ( según la tolerancia) la adecuada implementación, seguimiento y las progresiones correctas y seguras en este tipo de alimentación.

Soporte Nutricional

Responsabilizarse por el estado nutricional del paciente.

La labor del equipo de enfermería favorece el éxito en el tratamiento de un paciente y también implica la consolidación de una función dentro del equipo de salud que garantiza la calidad en la atención de

pacientes futuros.

Función del Equipo de Salud

La A. E. es el método más fisiológico para administrar nutrientes.

( importante la utilización del tubo digestivo )

La deficiencia de nutrientes pueden producir una disminución de la barrera de la mucosa intestinal, ocasionando traslocación bacteriana , produciendo sepsis de orígen intestinal y conduciendo a la falla orgánica.

Luego de una situación de stress varios mecanismos llevan a un hipermetabolismo que se caracterizan por la presencia de :

Lipólisis- Proteólisis Gluconeogénesis Aumento de la T.A- Aumento de la frecuencia y gasto

cardíaco Retención de agua y electrolitos- Alteraciones inmunitarias.

Soporte Nutricional

Para indicar el inicio del SN por vía enteral deben considerarse criterios médicos, aunque no deben olvidarse factores como los psicológicos, económicos, socioculturales y éticos.

Indicaciones

Se indicará en los siguientes Casos:1. Pacientes que no pueden comer : trastornos de

deglución, u obstrucciones del aparato digestivo, neoplasias de boca, faringe, laringe, esófago, trastornos neurológicos, coma, parálisis.

2. Pacientes que no quieren comer: anorexia primarias y secundarias a neoplasias, depresión.

3. Pacientes que no comen lo suficiente para satisfacer sus necesidades por estar con aumento del gasto metabólico: hipercatábolicos por politraumatismos, sepsis, quemaduras, etc..

4. Pacientes con requerimientos nutricionales especiales por disfunción de determinados órganos vitales: cardíacos, respiratorios, renales

Indicaciones

Precoz: cuando se implementa en las primeras 36 horas.

Intermedio: cuando se implementa entre las 36 y 72 horas.

Tardío: después del tercer día.

Ventajas evolutivas de una instauración temprana:

o Menor estadía hospitalaria.o Menos complicaciones infecciosas.o La AE es una técnica simple, de fácil manejo y con

escasas complicaciones.

Inicio de la Alimentación Enteral

1. La indicación de la nutrición enteral.2. Buscar el acceso más adecuado.3. Dependiendo del estado clínico del paciente, se

determinará la duración de la terapia y las fórmulas a utilizar.

4. Colocación de la sonda o catéter con la máxima seguridad.

5. Elegir el mejor método de administración.6. Contar con el equipo técnico necesario.7. Calcular los requerimientos del paciente.8. Indicar el ritmo de infusión.9. Establecer controles necesarios.10. Prevenir complicaciones y actuar si sucede alguna.

Implementación

( Guías Americanas)

Situaciones en las que esta indicada la NE:

Desnutrición calórico proteica. Estado nutricional Normal con menos del 50% de ingesta. Estrés mayor, quemados con más del 20 % de SCT. Resección intestinal masiva: 50 a 90. Fístulas entero cutáneas de bajo débito. Tratamiento radiante. Quimioterapia se cursa con anorexia, mucositis, etc.

Guías del Aspen

Se requiere Evaluar:

la capacidad funcional y la integridad del tracto gastrointestinal(GI) del paciente.

la capacidad de los pacientes para comer y alcanzar un buen estado nutricional.

Elección del Soporte Nutricional

Situaciones donde esta contraindicada la NE:

Obstrucción intestinal. Íleo paralítico Enteritis grave. Pancreatitis aguda grave. Fístula intestinales de alto débito. Shock.

Guías del Aspen

Tres preguntas:

Cuando: depende de la valoración nutricional completa.

Cuanto: depende de las necesidades nutricionales : VCT, proteínas, hidratos, grasas, electrolitos, líquidos.

Como: de pende de la aptitud del aparato digestivo. Tubo digestivo apto: no apto alimentación parenteral.

Si come espontáneamente: alimentación oral. no come espontáneamente alimentación por sonda/ostomía.

Abordaje Nutricional

Es más fisiológica. Estimula el trofismo de la mucosa intestinal Refuerza el efecto protector de la barrera

intestinal. Menor riesgo de infecciones graves e

infección. Es de más fácil manejo. Mayor respuesta metabólica. Mayor estabilidad del medio interno.

Ventajas de la alimentación enteral sobre la parenteral:

Discontinuo ó intermitente:( por goteo gravitatorio o por bomba) Para pacientes estables Da más libertad de movimiento. ( se usa para alimentación a domicilio) Se indica de 5 a 8 veces al día y simula una comida ( respeta el ritmo

fisiológico de la alimentación).

Continuo:(por goteo gravitatorio o por bomba) Se indica cuando se inicia la alimentación en pacientes que hace varios

días que no se alimentan En pacientes críticos Restringe la deambulación.

Métodos y técnicas de Administración

Dependiendo del cuadro clínico del paciente, las sondas pueden ser ubicadas en distintos segmentos del tubo digestivo.

La selección se basa en 4 factores:1)Fisiología del tracto gastrointestinal2)Duración estimada de la alimentación.3) Riesgo de aspiración.4) Aprovechamiento del acto quirúrgico para su colocación.

Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión.

1. No Quirúrgico: colocación de la sonda a través de los orificios naturales: boca, nariz. El extremo de la sonda puede llegar a : - estómago: nasogástrica- orogástrica. - Duodeno: nasoduodenal- oroduodenal. - Yeyuno: nasoyeyunal- oroyeyunal.

Selección de la ubicación de la SondaSelección de la ubicación de la Sonda

2. Quirúrgico: Mediante el abordaje quirúrgico se realiza una fístula

conectando el exterior con algún segmento del tubo digestivo.

- Gastrostomía la más frecuente. Se realiza a través de: . Procedimiento Quirúrgico. . Procedimiento Endoscópico.

- Yeyunostomía

Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión

Selección de la ubicación de la Sonda

Según el Aporte nutritivo y su uso . Restringidas . Completas

Según la complejidad Molecular . Polimérica

. Elementales

Según el Sistema de Elaboración: . Abierto

. Cerrado

Tipos de Alimentación Enteral

De acuerdo a su Aporte nutritivo y su uso, las dietas líquidas se pueden clasificar en:

Restringidas: aportan solo agua y electrolitos. Se usan para evaluar la tolerancia oral e hidratar al paciente.

Completas: .“Estandares” aportan valores normales y cubren las

recomendaciones nutricionales del paciente. .”Modificadas ó Específicas:” Se usan para resolver situaciones de

emergencia ó para patologías específicas. DBT: Glucerna ( abbott)- Diason ( nutricia Bagó) E.P.O.C: pulmoquer ( Abbott). Renales: Suplena- Alterna- Nepro (Abbott) Críticos: Alterna ( Abbott)..


Según su complejidad Molecular(depende de la hidrólisis de esos nutrientes).

Polimérica: indicadas para la mayoría de los pacientes con función intestinal normal. Se venden preparadas en polvo o líquidas. (Ensure, L:K. Nutrison, Fresubin…)

Elementales: constituidas por nutrientes que exigen poca ó ninguna digestión. Debido a esto son indicadas para pacientes con compromiso del tracto gastrointestinal. La fuente calórica hidrocarbonada, glucosa; las proteínas son aminoácidos; y contienen cantidades variables de ácidos grasos de cadena mediana y larga y ácidos grasos esenciales.( Kas 1000 , Alitraq, Prionol.


Según el Sistema de Elaboración:

Abierto: se requiere una manipulación previa a su administración: por mezcla o por trasvasado de los alimentos usados, productos enterales y/o Suplementos dietéticos.

Cerrado: Es la alimentación enteral lista para usar, estéril, acondicionada

en recipientes herméticamente cerrados y con acceso para el equipo de infusión.


Selección de la fórmulas:Se tendrán en cuenta : -Los requerimientos nutricionales del paciente

-la composición nutricional de la fórmula.

En el mercado comercial hay variedad de fórmulas por eso se deberá tener en cuenta:

!Si la capacidad Digestiva y absortiva están intactas ! Si existe alguna disfunción orgánica significativa en el paciente. ! Si el paciente debe tener restringido los líquidos.

Fórmulas Enterales

Condiciones de conservación y Administración de la A.E.

Conservación y Administración

.Temp. De conservación……………(una vez preparada y envasada)

.Tiempo de conservación, luego de la elaboración………………..

.Tiempo de colgado de la preparación………………………

.Témp. De la administración……..

Abierto Cerrado

2 a 3° C ambiente

Hasta 24 hs s/empresa

Hasta 3 hs. 24 a 48 hs.

No > a 8°c ambiente (refrigerada)

Técnicas de Elaboracióna)Cuidado de las características físicas: Tendrá que ser un producto estable,

homogéneo y de viscosidad adecuada. Se prestará especial atención a la fórmula básica:(pesar, medir los ingredientes y utilizar técnicas dietéticas adecuadas.

b )Cuidado de las características físico químicas: estas dietas tienen alta probabilidad de producir diarreas osmóticas, nauseas, vómitos, cólicos…

Importante tener en cuenta:* Concentración de azúcares * estado de las proteínas * el almidón bien cocido y sin grumos. * contrarrestar el efecto laxante de la lactosa ( se logra con el uso de sustancias con poder astringente)

C) Cuidados de Seguridad bacteriológica: el peligro más importantes es la contaminación bacteriana que puede dar una toxoinfección alimentaria que es una seria amenaza para estos pacientes. Las fórmulas enterales son excelentes caldos de cultivo para microorganismos. Por eso será importante la supervisión constante por parte del nutricionista y la colaboración del departamento de enfermería cumpliendo las normas para la administración de las fórmulas enterales

Parámetros a considerar:Método:1. Por Bolo…….(Gastrostomía)2. Por gravedad……( a estómago)3. Por perfusión Ventajas de la perfusión:

Velocidad de goteo constante.

menor riesgo de contaminación Por Bomba Programada

Menor riesgo de obstrucción

Consta con un sistema de alarma.

Ahorra tiempo al personal de enfermería.

Ritmo Discontinuo ( intermitente……….domicilio) Continuo ( estable………


Técnicas de administración Pueden ser : por goteo gravitatorio( frasco ó bolsa de alimentación).

Siempre a estómago . No a yeyuno Por bomba ( es la mejor…… si ó si a yeyuno) Por jeringa( a veces puede ocasionar intolerancias gástricas o

diarreas por pasaje rápido). Ideal en pacientes estables , en domicilio y es más económico.

Es importante contar con el personal de enfermería que deberá estar entrenados para programar el goteo y para controlarlo.


Una alimentación continua ó discontinúa a estómago debe ser pasada siempre con la cabeza y el tórax elevados ( 30° de la posición horizontal)

Si esta posición se mantiene después que termine de pasar el alimento se disminuye el riesgo de aspiración .

Con sonda Transduodenal o yeyunostomía esto no es necesario.

Posición del Paciente

-Densidad Calórica: kilocalorías / cc ó milimetros.Valor Ideal: 1 ( + - 50%.......... 0,5 -1,5) por ej.: 1 litro….1000calorías( osmolitte- abbott) ( Nutrison 1) (Fresubin 1- Fressenius)

1 litro….1500 “ ( Yeviti plus1,2- Abbott) ( Nutrison Energy 1,5-Nutricia B)

1 litro…500 “ Determina el volumen y el fraccionamiento de la dieta

-Flujo Calórico: Kilocaloría / minuto

Valor ideal: 3 Determina el ritmo de fraccionamiento

-Volumen/ minuto: ( cc/ tiempo (minuto)

Determina la velocidad de goteo.

Actualmente , el énfasis se pone en el Flujo calórico y no en la Densidad Calórica.

Parámetros

Es la que se suministra entre las primeras 24 a 48 horas de producida la injuria o lesión, una vez que se ha superado la fase de shock.

Inicio Precoz: 20 a 30 ml/ h.

Progresar según tolerancia: 10 a 20 ml/h c/ 8 hs hasta alcanzar la meta.

Fórmulas de alta DC y de >os molaridad: 60 a 120 ml h.

Alimentación Enteral Precoz

Las complicaciones más frecuentes son las:

mecánicas

digestivas

metabólicas.

Complicaciones mecánicas de la Alimentación Enteral

Complicaciones mecánicas: generalmente asociadas con algún aspecto de la sonda: tamaño, material o ubicación en el tracto digestivo

Irritación Faringea…….por intubación prolongada c/ sonda de grueso calibre.

Neumonía por aspiración…..Reflujo gastroesofágico(se usará s.de peq.calibre)

Retardo en el vaciamiento gastrico(reducir vel.de goteo)

Náuseas y vómitos…………..Retención gástrica.

Constipación………………….Ingreso de líquidos inadecuados.(suplementar liquido) Inactividad y sedentarismo. Bolo fecal insuficiente( suministrar fibra)


Complicaciones Gastrointestinales: generalmente relacionadas con el tipo de fórmula elegida, con la forma de administración y con las condiciones de higiene en el manipuleo.

Diarrea:…Administración rápida de la fórmula(reducir vel. Goteo)

Intolerancia a la falta de residuos.(agregar una fórmula con F.soluble)

Intolerancia a la lactosa.(cambiar por fór.libre de lactosa)

Contaminación bacteriana TTO prolongado con ATB.

Distención… Malabsorción de nutrientes.

Náuseas y vómitos: .. Administración rápida de una fórmula refrigerada.

Retención Gástrica. ( reducir vel. De administración)


Complicaciones Metabólicas: se deben controlar la concentración los electrolitos. Muchas complicaciones pueden ocurrir al iniciar con la alimentación. Los pacientes más jóvenes y los más ancianos son los que están más predispuestos a presentar complicaciones como deshidratación o sobrehidratación.

Otras complicaciones metabólicas: Hiperglucemia Hipernatremia Hiponatremia Hipofosfatemia …..


Un estudio mostró que más del 50% de los pacientes con A. E. recibían el 100% menos de la ingesta energética propuesta.

Las razones más comunes:

Salida de la sonda Intolerancia gastrointestinales Procedimientos médicos que exigen discontinuación.

Será importante efectuar un monitoreo cuidadoso del paciente cuando se ponga en marcha un plan de alimentación enteral.

Monitoreo de la A.E

Peso…….....................................................3 veces por semana.

Signos de edema y deshidratación…………..diariamenteBalance de líquidos ………………………… “

Ingesta de calorías ,nutrientes y minerales....C/ 2 díasBalance nitrogenado…………………………….semanalmenteResiduo Gástrico………………………………….C/ 4 hs.Glucosuria………………………………………….C/ 6 hs (las 1eras.48)

Perfil bioquímico……………………………… semanalmenteElectrolitos en suero, glucosa, urea, creatinina… 2-3 veces por

semana.

Evacuaciones………………………………………..diariamente.

Monitoreo del paciente con A.E

RCT: REB(Fór . H. B) X Factor de actividad X Factor

InjuriaFac. Actividad Fac. Injuria1,2 Reposo Absoluto Cirugía: 1,2 c. mayor.1,3 Reposo Relativo Infección: 1,2 leve 1,4 moderada 1,5 severa Trauma: 1,6 t. cráneo 1,35 esquelético Quemado: 1,5 a 1,9 % en 20-30-40%sup.cor

Estimación de los Requerimientos

Método Práctico:

Para mantener Peso corporal: 30-35 Kcal/kg de peso Para aumentar el peso corporal: 30-40 Kcal/ Kg de peso

Proteínas:(método práctico)

0,8-1,2 kg/peso- Para pacientes normales. 1,2-1,8 Kg/peso- para pacientes moderadamente comprometidos 1,8-2,4 Kg/ peso- para pacientes severamente comprometidos.


Líquidos: Importante y poco reconocido.

Debe ser suficiente para mantener la hidratación y para suplir las pérdidas.

Por Ingesta Calórica: 1ml/ Kcal.


Administración de nutrientes por vía endovenosa.

Puede realizarse a través de una vena central o periférica.

Es segura y efectiva, si es indicada por profesionales capacitados en el tema.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Tracto Digestivo No Funcionante Malabsorción severa Síndrome de Intestino Corto Inmadurez del tubo digestivo

Imposibilidad de utilizar el Tubo Digestivo Obstrucción Intestinal Peritonitis Ileo Prolongado( post quirúrgico ó colitis ulcerosa)

Reposo Intestinal Pancreatitis grave Cirugías del TDI Fístulas entero cutáneas de alto débito (contraindicada

alim.Tubodig)

Indicaciones

De acuerdo a la vía que usemos, el tipo de solución y el período de infusión que se ponga en práctica la podremos definir como:

Nutrición Parenteral central(NPC) Nutrición Parenteral Periférica(NPP) Nutrición Parenteral Continua (NPCo) Nutrición Parenteral Cíclica (NPCi)

Tipos de NP

Los nutrientes se perfunden en una vena central(Subclavia, Yugular interna).

Riesgo reducido de trombosis y/ó lesiones venosas.

Períodos prolongados. ( se deberá tener un cuidado del catéter ..Fundamental por que se darán la > parte de infecciones)

Nutrición Parenteral Central(NPC)

Indicada cuando los tiempos de perfusión son breves (< de 2 semanas) Prequirúrgico-posquirúrgico.

Se utiliza como complemento de otra vía de alimentación.

Se utilizan en venas periféricas : Cefálica, Basílica, Braquial.

Nutrición Parenteral Periferica(NPC)

Se administra por periodos no menores a 24 horas.

Nutrición Parentral continúa(NPCo)

Perfusión de nutrientes por un lapso arox. 12 horas, periodo post absortivo ó de reposo metabólico, que ha mostrado ser beneficioso.

Posibilita la deambulación del paciente.

Nutrición Parenteral Cíclica(NPCi)

La selección depende :

- C ondiciones del paciente.

- sitios de inserción.

-Duración prevista.

Vías venosas Centrales

Fuente: glucosa monohidratada.

Importante !!…..Un insuficiente aporte de CH impide la correcta utilización proteica.

Máxima cantidad: 7 gramos / Kg/ día

Aporte excesivo: hiperglucemia, glucosuria, esteatosis hepática, colestasis.

Nutrientes: Hidratos de Carbono

Requerimientos: sanos…….0,6 -0,8 gr/kg/día. Stress severo: 1,3-2gr/kg/día.(pac.

Hipercatabólicos)

Existen soluciones de aa diseñadas para situaciones metabólicas especiales: Renales-Falla Hepática-trauma

Nutrientes:Proteínas

Son más difíciles de infundir.

Su función es proveer calorías, prevenir carencias de ácidos grasos esenciales.

Con el aporte de lípidos debe monitorearse la trigliceridemia.

Se sugiere el aporte de 1gr*Kg*día.

Nutrientes:Lípidos

Los requerimientos por vía parenteral son diferentes a los que se indican en las recomendaciones normales:

¿Por qué? Por la Biodisponibilidad

Diferencias que surgen en la absorción.Utilización de nutrientes por vía

endovenosa.

Micronutrientes: Vitaminas

Se incluyen: calcio, magnesio, fósforo, acetato, cloruro, yodo, cobre, zinc, potasio y sodio.

Los requerimientos varían según la situación metabólica, las pérdidas de líquidos, la función renal, el balance hidroelectrolitico y el equilibrio ácido base.

Micronutrientes:electrólitos.

Fórmulas para nutrientes por separado.

Fórmulas standard.

Bolsa preparada individualmente según los requerimientos del enfermo .( Ideal para los casos más críticos)

Fórmulas para Nutrición Parenteral

Deben ser estériles.

Tener sus componentes en dosis exacta.

Deben ser evaluadas y preparadas bajo supervisión farmacéutica.

Bolsa única para la nutrición parenteral

Disminuye tiempo de enfermería.

Disminuye riesgo de infección para el paciente.

Disminuye los costos.

Mejora la utilización de nutrientes.

Es una nutrición individualizada.

Ventajas de la Bolsa única

Retirar de la heladera, dejar a temp. ambiente 30 minutos antes de ser colocadas.

Utilizar la técnica aséptica en la conexión y desconexión del sistema.

Exponer el catéter al medio el menor tiempo posible.

Administrar las soluciones a flujo continuo utilizando bombas de infusión.

Ante cualquier situación de suspender la NP se debe colocar una sol. Glucosada al 10% para evitar hipoglucemias.

Administración

Registro del volumen y densidad urinaria(ingresos y egresos)

Balance hídrico cada seis horas. Control de glucemia ante la aparición de

glucosuria. Control de signos vitales cada 6 horas. Control de ritmo de infusión . Observación del circuito de infusión para detectar

oclusiones y desconexiones cada 6 horas.

Monitoreo durante la administración

Mantener el balance hidro-electrolítico y ácido base.

Asegurar que se cumplan los objetivos nutricionales.

Evitar las complicaciones mecánicas, metabólicas y gastrointestinales.

Monitoreo general de la NP

1. Relacionadas con el catéter.

2. Metabólicas.

3. Gastrointestinales.

Complicaciones

Se relacionan con:

Inserción del catéter.(a veces aparece una flebitis)

Posición del catéter en el torrente venoso.

Infección asociada a sepsis con alto porcentaje de mortalidad.

Relacionadas con el catéter

Hipo e hiperglucemias. las más comunes

Disbalance de electrolitos

Aumento de la uremia(Deshidratación). Aumento de creatinina. Aumento de densidad urinaria.

Metabólicas

Gastritis.Ulcera gástrica.Disfunciones hepáticas.Litiasis vesicular.Atrofia Intestinal.

Estas complicaciones se dan en general con NP prolongada y como único medio de alimentación. Podríamos decir que son complicaciones por desuso del tubo digestivo.

Gastrointestinales

• Conjunto de trastornos clínicos consecutivos a la depleción de varios nutrientes(P- K-Mg- Tiamina ).

• Alteración de la homeostasis de los líquidos y el metabolismo de la glucosa.

• Se presenta en pacientes severamente desnutridos durante el período de repleción

nutricional.(hipofosfatemia- hipocalemia).

Síndrome de realimentación.

Muchas Graciassssss…….

Nutrición Enteral Apoyo Nutricional Lic. Alejandra Kinsella Nutricionista.

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