Ripolone, MaricelClínica médicaHEEP - 2015

«NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS»

DEFINICIONES• Suele admitirse que el paciente terminal es aquel en el que la

muerte se va a producir en un periodo de tiempo de aproximadamente seis meses.

• Otras instituciones como el Hasting's Center de Bioética considera este periodo extensivo hasta un año.

• La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define como enfermo terminal el que tiene un pronóstico de vida inferior a seis meses y en el que concurren además otros factores:

Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta razonable de respuesta al tratamiento específico. Aparición de síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, la familia e incluso en el

equipo terapéutico, muy relacionados, ya sea o no de forma explícita, con la presencia de la muerte.

Algunas consideraciones…

La gran mayoría de los pacientes en la fase terminal de una experiencia de enfermedad avanzada reduce la ingesta oral antes de la muerte. 

Muchos pacientes no desean dejar de alimentarse o hidratarse, pero no lo pueden hacer por una variedad de razones, tales como pérdida de

apetito, náuseas, vómitos, disfagia, debilidad generalizada, obstrucción del tracto gastrointestinal, o problemas de cognición. 

El cese voluntario de la nutrición y la hidratación depende de un punto de vista médico, ético y legalmente aceptable, que

los pacientes o sus familias pueden elegir. 

Algunas consideraciones…

Los familiares y cuidadores a menudo experimentan altos niveles de estrés emocional cuando un enfermo terminal se vuelve incapaz incorporar el alimento por vía oral, por temor

a que ello contribuya al sufrimiento y acelerar la muerte.

Hay pocos estudios disponibles que comparan la experiencia de la muerte, con y sin la nutrición e

hidratación artificial. 

Por otra parte, existen enfoques divergentes que dependen de las creencias o actitudes de los proveedores médicos y el ajuste

de la atención. Como resultado, hay un gran debate entre partidarios y detractores de la hidratación artificial.

Cese voluntario de alimentación e hidratación

• Paso médico, ético y legalmente aceptable, que los pacientes o sus familiares/cuidadores pueden elegir.

• Alimentación e hidratación normal, como administración artificial.

• Fin de acelerar la muerte, es raro.• Encuesta a todas las enfermeras de cuidados paliativos

en hospitales de Oregón: 126 de 307 (1/3) informaron estar al cuidado de un paciente que había hecho esta elección en período de 4 años.

Cese voluntario de alimentación e hidratación

126

16Reiniciaron la

ingesta

Presión familiar Estímulo

110

Calidad de vida antes de la

muerte, muy buena

MANTENIMIENTO Y RETIRO DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

ARTIFICIALES

La Ley de Autodeterminación del paciente establece el derecho de un paciente o familiar/sustituto a decidir si debe o no renunciar al tratamiento de soporte vital.Los médicos deben estar familiarizados con las regulaciones del Estado donde se practican.

El Hospicio Nacional de Organizaciones de Cuidados Paliativos proporciona información específica del Estado y formularios de instrucciones anticipadas en Caring Connections.

ASPECTOS JURÍDICOS

MANTENIMIENTO Y RETIRO DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

ARTIFICIALES

En cuanto a las decisiones de tratar, retener o retirar la nutrición e hidratación artificiales en EE.UU. Se establecen:

Principio de Autonomía: Los adultos tienen derecho moral a la propia elección, con autoridad para el control de su cuerpo. Adultos competentes tienen derecho a decidir si dejar de comer y beber, y si desean suspender la nutrición/hidratación artificiales.

Pacientes que carecen de capacidad de tomar decisiones, se debe actuar de acuerdo a la decisión de personas designadas por el paciente, o miembros de la familia, teniendo en cuenta lo que ellos creen que el paciente querría dadas las circunstancias.

ASPECTOS ÉTICOS

MANTENIMIENTO Y RETIRO DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

ARTIFICIALES

Mientras que el retiro de un tratamiento como la nutrición e hidratación artificial puede causar mayor angustia emocional para los médicos como para los pacientes y sus familias que la retención de dicho tratamiento, no hay distinción ética (o jurídica) entre la retención y el retiro.

Beneficencia y no maleficencia: Las decisiones de retener o dejar la nutrición e hidratación artificial en pacientes que se acerca el final de la vida debe ser informada por la evidencia con respecto a sus beneficios y riesgos, y también deben tener en cuenta los deseos del paciente y sus familias.  

ASPECTOS ÉTICOS

NUTRICIÓN ARTIFICIAL• Diferentes estudios sugieren que la nutrición artificial no tiene ningún

efecto significativo sobre la prolongación de la vida o mejoría del estado funcional en el entorno de enfermedades avanzadas.

• Los estudios en pacientes con cáncer indican que el cáncer avanzado está asociada con la liberación de citoquinas que disminuyen la síntesis de proteínas y aumentan la degradación de proteínas. Esta es una explicación probable de que el suministro de sustrato nutricional ya sea por la vía enteral o parenteral no construye masa corporal magra, no mejora el estado funcional, ni alivia la fatiga o cualquier otro síntoma, o prolonga la supervivencia en esta población. Pueden existir mecanismos similares en otras enfermedades.

• La pérdida de la capacidad de utilizar sustrato nutricional se acompaña de pérdida de apetito y disminución de la sensibilidad de la sed. Así, la boca seca persiste, pero no se alivia con la hidratación.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL• Estudios realizados (Informes retrospectivos y series de casos) en pacientes

con demencia avanzada indican que la nutrición e hidratación artificial, a través de sonda de gastrostomía, no prolongan la vida, no mejora la función general, ni evita la aspiración o reducción de las úlceras por presión.

 • No hay ensayos aleatorios de apoyo nutricional versus ningún soporte

nutricional en los pacientes que reciben cuidados paliativos para una enfermedad terminal. 

• Una revisión Cochrane de la nutrición con asistencia médica para los pacientes de cuidados paliativos concluyó que no había pruebas de buena calidad suficientes para hacer ninguna recomendación para la práctica.

Sin embargo, la falta constante de beneficios en los informes retrospectivos y el potencial de daño de la intervención hacen un argumento convincente en contra del uso rutinario de soporte

nutricional enteral o parenteral en pacientes que reciben final de la vida.

HIDRATACIÓN EN EL FINAL DE LA VIDA

• Aunque una minoría de los pacientes eligen voluntariamente a dejar de comer y beber en el final de la vida, la mayoría son incapaces de tomar los líquidos suficientes por una variedad de razones, incluyendo la pérdida de apetito, debilidad generalizada, náuseas, vómitos, obstrucción gastrointestinal, y el deterioro de la cognición. Sin la intervención, estos pacientes, sin duda, se deshidratan.

• Informes basados en casos, series retrospectivas, y el testimonio de los profesionales de cuidados paliativos apoyan la idea de que la deshidratación en los pacientes con enfermedades terminales se asocia con mejoría de los síntomas

HIDRATACIÓN EN EL FINAL DE LA VIDAAlivio de la

sensación de ahogamiento

Disminución de la tosMenor congestión

pulmonarDisminución de la

producción de orina Disminución de

líquidos gastrointestinales

Menor edema periférico

Menor dolor

Déficit de fluidos y consecuencias en los enfermos terminales  

Una hidratación adecuada se ha logrado en los pacientes con enfermedades terminales con volúmenes de fluido mucho más bajas que las requeridas por los pacientes médicos o quirúrgicos promedio. Esto se debe a una variedad de factores, incluyendo la edad avanzada, el peso corporal, disminución de pérdidas insensibles, y una disminución del aclaramiento de agua libre. Algunos autores sugieren que las necesidades de agua diarias en pacientes terminales de cáncer se pueden satisfacer con 800 a 1000 ml / día.El Déficit de fluidos en los pacientes con enfermedades terminales son con frecuencia de etiología multifactorial:• Agotamiento del agua corporal total disminución de la función

renal y acumulación progresiva de fármacos (incluyendo los opioides) y sus metabolitos. 

• Esto puede dar lugar a nuevos síntomas o una exacerbación de los ya existentes, incluyendo fatiga, mareos, mioclono, sedación y alucinaciones, que a su vez reducen aún más la capacidad del individuo para obtener y / o beber líquidos.

REHIDRATACIÓN

Un pequeño ensayo aleatorio controlado con placebo de la administración de líquidos por vía parenteral en pacientes con cáncer en fase terminal incluyó 28 en el grupo de intervención que recibieron 1.000 ml de forma subcutánea diaria de líquidos durante dos días, y 23 en el grupo "placebo" (100 ml de líquido administrado por vía subcutánea o IV al día durante dos días). El grupo de tratamiento tuvieron una mejoría significativamente mayor en los síntomas los controles (73 frente a 49 por ciento). La sedación y la mioclonía se mejoraron más en el grupo de intervención, pero no hubo diferencias en el delirio, la fatiga, o alucinaciones. Además, hubo un efecto sustancial placebo. Cuando cegados al tratamiento, los pacientes perciben la hidratación tan eficaz en 17 de 27 casos en el grupo de intervención y 12 de 22 casos en el grupo control (63 frente a 41 por ciento). 

REHIDRATACIÓN

Los beneficios y riesgos de la hidratación parenteral se abordó en un estudio observacional prospectivo de 226 pacientes con cáncer en fase terminal con neoplasias abdominales, 59 de los cuales recibieron hidratación en las tres últimas semanas de la vida. El porcentaje de pacientes con deterioro de los síntomas de la deshidratación fue significativamente mayor en el grupo sin hidratación (35 frente a 14 por ciento). Sin embargo, los porcentajes de pacientes con edema, ascitis y derrame pleural fueron significativamente mayores en el grupo de hidratación (44 frente a 29 por ciento, 29 por ciento frente a 8, y 15 frente a 5 por ciento, respectivamente).

Un segundo ensayo aleatorizado de 42 pacientes con cáncer terminal no pudo demostrar ningún beneficio para la hidratación subcutánea (42 ml por hora al día, en los últimos cuatro días de vida) en términos de alivio de la sed o el delirio a las 48 horas, aunque la náusea crónica a las 48 horas fue significativamente mejor que en el grupo de control.

RIESGOS DE REHIDRATACIÓN• Puede causar mayor cantidad de líquidos gastrointestinales que pueden estar

asociados con vómitos y diarrea; aumento de líquido pulmonar que lleva a dificultad respiratoria, asfixia y una sensación de ahogamiento; edema periférico; aumento de la producción de orina (si la función renal es adecuada) con aumento de la necesidad consecuente de cateterismo.

• Volúmenes bajos (<1.000 ml al día) parecen ser tolerado con seguridad.

• Los sitios IV son difíciles de mantener en el entorno del hogar. No hay dolor asociado con la inserción de la aguja, la necesidad de cambios en el sitio con frecuencia, dificultad en la localización de un acceso venoso, y la necesidad de una formación específica en materia de vigilancia y cuidado. Además, en los pacientes delirantes, la presencia de una vía intravenosa puede aumentar la agitación, y le pedirá una necesidad de restricciones.

• Independientemente de la técnica de administración, todos los métodos de administración de fluidos parenterales pueden reducir la movilidad del paciente.

VOLUMEN Y MÉTODO DE REHIDRATACIÓN

• Se deben administrar volúmenes más bajos debido a:

Disminución de las necesidades de agua. Disminución de las pérdidas insensibles de agua como

consecuencia de la actividad física reducida. Disminución del aclaramiento de agua libre debido a un

aumento de la hormona antidiurética (ADH), debido a las náuseas crónicas y caquexia (sólo una pequeña proporción de pacientes que desarrollan un síndrome completo soplado de secreción inadecuada de ADH).

VOLUMEN Y MÉTODO DE REHIDRATACIÓN

• Vía Subcutánea

Método seguro y eficaz para la administración de fluidos en pacientes con enfermedad avanzada. Menor incidencia de las reacciones adversas locales y tmenos necesidad de supervisión médica.Las infusiones se pueden administrar fácilmente por gravedad, evitando así la necesidad de bombas de infusión, y el mismo lugar de la infusión se pueden utilizar para muchos días. 

VOLUMEN Y MÉTODO DE REHIDRATACIÓN

• Proctoclisis

Costo mínimo, no necesita ningún dispositivo o la manipulación estéril, y se puede implementar de forma intermitente más de cuatro horas infusiones por no profesionales en el hogar, especialmente cuando los miembros de la familia pueden estar involucrados en la prestación de cuidados físicos. Su mayor aplicación potencial podría encontrarse en los países en desarrollo o en zonas rurales donde no hay acceso a los trabajadores de la salud, capaces de iniciar y mantener una infusión intravenosa o subcutánea, y donde el acceso a agujas estériles, fluidos, y el tubo puede ser demasiado caro. 

«PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA TRAS SUSPENDER LA NUTRICIÓN E

HIDRATACIÓN ARTIFICIAL»

La supervivencia es generalmente corta.

En la encuesta antes mencionada de las experiencias de las enfermeras con los pacientes de cuidados paliativos

que dejó de comer y beber, la muerte se produjo una media de 10 ± 7 días después de parar, y el 85 por ciento

de los pacientes murió dentro de los 15 días.

 2009 Oct;14(10):427-8, 430-1.Nutrition in palliative care.Acreman S1.Author informationAbstractNutrition in palliative care and at the end of life should be one of the goals for improving quality of life. It is important to address issues of food and feeding at this time to assist in the management of troublesome symptoms as well as to enhance the remaining life. While this paper focuses upon the nutritional aspects of cancer in palliative care, the sentiments are applicable to other serious chronic illnesses such as advanced cardiac failure, chronic obstructive pulmonary disease and dementia. Cancer and its treatments exert a major impact upon physical and psychological reserves and at the end of life problems with appetite and the ability to eat and drink compound such impact. The aims of nutritional care minimize food-related discomfort and maximize food enjoyment. Identification of any nutritional problems can facilitate the employment of strategies which need to be discussed with the patient and their families and reviewed regularly as conditions change. Ethical questions will be raised concerning the provision of food and fluids to a person nearing the end of their life. Nurses need to acknowledge that food has greater significance than the provision of nutrients.

Care. 2006 Jun;4(2):135-43.Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence.Ganzini L1.Author informationAbstractThe case of Terri Schiavo resulted in substantial media attention about the use of artificial nutrition and hydration (ANH) especially by percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). In this article, I review ethical and legal principles governing decisions to choose or forgo ANH at the end of life, including issues of autonomy and decision-making capacity, similarities and differences between ANH and other medical treatments, the role of proxies when patients lack decision-making capacity, and the equivalence of withholding and withdrawing treatment. Evidence for palliative or life-sustaining benefits for ANH are reviewed in three disease processes: amyotrophic lateral sclerosis (ALS), cancer, and dementias, including Alzheimer's disease. Although more recent studies suggest a possible palliative role for ANH in ALS and terminal cancer, feeding tubes do not appear to prolong survival or increase comfort in advanced dementia of the Alzheimer's type.  

ESTRATEGIAS• Los médicos deben centrarse en el confort.

• La deshidratación se suele acompañar de disminución de la conciencia y reducción de la excreción de fármacos.

• Las dosis de fármacos para el dolor deben reducirse según sea necesario.

• Para aliviar los síntomas de la boca seca y sed, con limpieza oral con hisopos, lubricación, y, si se tolera, trocitos de hielo y helados de agua, se recomienda cada dos horas. Saliva artificial se puede administrar como una o dos pulverizaciones en la boca cada o dos horas. Vaselina se recomienda. Lágrimas artificiales pueden ser útiles para tratar la sequedad de los ojos.

ESTRATEGIAS• Familia:

Es importante atender a las preocupaciones de la familia.  Se les debe explicar que la deshidratación es parte natural del

proceso de la muerte Los síntomas concomitantes puede ser paliado.  La familia debe ser ayudado a entender que la nutrición e

hidratación artificial es un tratamiento médico que no está indicada cuando el paciente está próximo a la muerte porque no va a mejorar la condición del paciente. 

Dar a la familia una estimación realista del tiempo hasta la muerte puede prepararlos para manejar el tiempo.

GRACIAS!!!!