Nutricio MPOC URV Paco Martin

1

Nutrició i MPOC

ESPECIALISTA UNIVERSITARI EN SALUT I NUTRICIÓCurs de Nutrició i Malalties Cròniques

Francisco Martín Luján Reus, 8 de juny de 2006

2

Influència de la dieta

Valoració de l'estat nutricional

Recomanacions dietètiques

Evidències sobre l’estat nutricional en l’MPOCEvidències sobre l’estat nutricional en l’MPOC

3

Espero aprofitar el temps escoltant alguna idea nova

Espero aprofitar el temps dormint una bona estona

No tinc cap expectativa prèvia

Les meves expectatives són:

4

68 anysExfumador des de 1990Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (1996)Tos productivaAR sibilàncies i roncusFEV1pre-BD 52%FEV1post-BD 1%IMC 37,7 kg/m2

5

73 anysExfumador des de 1963Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (2004)Tos secaAR hipofonesiFEV1pre-BD 61%FEV1post-BD 8%IMC 21,36 kg/m2

68 anysExfumador des de 1990Diabetis mellitus tipus 2HTA en tractament farmacològicDiagnosticat d’MPOC (1996)Tos productivaAR sibilàncies i roncusFEV1pre-BD 52%FEV1post-BD 1%IMC 37,7 kg/m2

6

Pateixen la mateixa malaltia?

Tenen el mateix pronòstic?

Han de rebre el mateix tractament?

7




8

Tots dos tenen la mateixa malaltia, una MPOC (malaltia pulmonar obstructiva crònica) i han de rebre el mateix tractament

Tots dos tenen la mateixa malaltia, una MPOC, peròamb diferent gravetat i tractament

Aquests dos pacients tenen diferents malalties que requereixen diferents tractaments.

Quina malaltia pateixen aquests dos pacients?

9

“trastorn caracteritzat per la presència d’obstrucció al flux aeri crònica i poc reversible com a reacció inflamatòria enfront del fum del tabac”

Barbera JA et al. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316

“limitació al flux aeri que no és totalment reversible, generalment progressiva i que s'associa amb una resposta inflamatòria a partícules o gasos nocius”

Pauwels RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.

Definició d’MPOCDefinició d’MPOC

10

FEV1/FCV <0,7FEV1/FCV <0,7

11

Classificació i tractament d’MPOCSummary of the ATS/ERS position paper

Classificació i tractament d’MPOCSummary of the ATS/ERS position paper

Modificada de Celli BR, MacNee W. Eur Respir J 2004;23:932-946

Intensitat

A risc

Lleugera

Severa

Molt severa

Moderada

(0)

(I)

(III)

(IV)

(II)

Característiques

Espirometria normal

Símptomes crònics

FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 > 80%Amb o sense símptomes crònics

FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 < 30% o< 50% i símptomes de IR o ICD

FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 30-50%Amb o sense símptomes crònics

FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 50-80%Amb o sense símptomes crònics

Tractament

Broncodilatadorsa demanda

BroncodilatadorsRehabilitació

Consell antitabacVacunació antigripal

Corticoides inhalats a demanda o pautats

OxigenoteràpiaCirurgia

12




13

Tots dos tenen una MPOC, per tant també tenen el mateix pronòstic

Tots dos tenen una MPOC, però el seu pronòstic dependrà de l’alteració del FEV1

El pronòstic no té relació amb la seva MPOC

Quin és el pronòstic d’aquests dos pacients?

14 Mannino DM et al. Thorax 2003;58:388-393

Lung function and mortality in the United States:data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study

15

Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years

Anthonisen NR et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-679

16

Lung function, smoking and mortalityin a 26-year follow-up of healthy middle-aged males

Stavem K et al. Eur Respir J 2005;25:618-625

17

Meta-analysis of studies in general population that reported relative hazard ofCardiovascular mortality based on FEV1 quintiles

Sin DD et al. Chest 2005;127:1952-1959

18

Exclusivament espiromètriques (FEV1)

Espiromètriques (FEV1) i antropomètriques (ÍMC)

Espiromètriques (FEV1), antropomètriques (ÍMC) i clíniques (grau dispnea)

Quines variables tenen relació amb el pronòstic d’aquests dos pacients?

19

321 homes amb MPOC321 homes amb MPOC

n

EdatFumadorsFEV1%FEV1/FVCPaO2

IMCDispneaSGRQSF-36 (físic)SF-36 (psíquic)

VIUS

197

62,543,151 54

71,727,1 3,1

39,940,651,0

p

<0,0010,0170,003

<0,001<0,0010,0020,033

<0,0010,0060,780

MORTS

106

69,825,33445

66,225,43,849,937,149,1

19931993--19941994

19991999

•• EspirometriaEspirometria•• GasometriaGasometria•• Escala dispneaEscala dispnea•• ComorbiditatComorbiditat•• SGRQSGRQ•• SFSF--36 Health 36 Health

SurveySurvey

Domingo-Salvany A et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:680-685

Health-related quality of life and mortality in male patients withChronic Obstructive Pulmonary Disease

20

SISTÈMIC

RESPIRATORIPERCEPCIÓ

FEV1 Dispnea

Tolerància al’exercici

IMC

Modificada de Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A504

Dimensions de l’MPOCDimensions de l’MPOC

21

ÍMC, Factors de Risc i Malaltia Cardiovascular

Willett W et al. NEJM 1999;341:427-434

22

Weight loss is a reversible factor in the prognosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-1797

23

Característiques antropomètriques de l’MPOCCaracterístiques antropomètriques de l’MPOC

BronquitisBronquitisBronquitis EmfisemaEmfisemaEmfisema

24

Composició corporal en l’MPOCComposició corporal en l’MPOC

El FFM correlaciona poc con el grau d’obstrucció i bé amb la capacitat de difusióUn FFM disminuït indica pèrdua de massa muscular, fatiga i disminució de la capacitat d’exercici

Engelen J et al. Clin Nutr 1999;18:275-280

BronquitisEmfisema

Pes corporal ideal

Índex de Massa Corporal

Massa lliure de greix (FFM)

Índex de Massa magra

Índex de Massa grassa

Contingut mineral ossi

Disminuït

Disminuït

Disminuït

Disminuït

Sense diferències

Disminuït

Sense diferències

Sense diferències

Sense diferències

Sense diferències

Augmentat

Disminuït

25

Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica estable

Soler JJ et al. Arch Bronconeumol 2004;40:250-258

IMC < 20 kg/m2

P corporal <90% P ideal

IMC < p25

3,9

6,2

19,1

(1,1-6,7)

(2,6-9,7)

(13,3-24,9)

Prevalencia (%) de bajo peso corporal (IC 95%)

Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1) expresado como porcentaje del valor de referencia, en pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica estable.

26 Schols AM et al. Eur Respir J 2003; 22 (Suppl. 46):81-86

Alteracions nutricionals en l’MPOCAlteracions nutricionals en l’MPOC

Augment del consum energètic en repòs

Increment del treball

respiratori

Inflamaciósistèmica

PCRTNF-α

CitocinesLeptina

Pèrdua massa muscular

Catabolisme proteic

MasticacióDeglucióPlenitud gàstrica

DistensióabdominalFàrmacs

Disfunciógastrointestina

l

Disminuciórelativa de la ingesta

Reducció del’aport calòric?

Reducció de la funció respiratòriaDisminució de la capacitat d’exercici

Pèrdua de qualitat de vida

27

SISTÈMIC


FEV1 Dispnea


IMC



28

Prova del 6 minuts de marxaProva del 6 minuts de marxa

ATS Statement Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-117

• És test normalitzat que permet valorar la capacitat d’esforç del pacient amb patologia respiratòria

• Consisteix en caminar durant 6 min per un corredor, de longitud coneguda (25-50 m), al ritme més ràpid possible.

• Al finalitzar els 6 minuts s'anota la distancia recorreguda en metres

• Animar-ho cada 2 minuts millora els resultats• Presenta “efecte d’aprenentatge”• Repetir 3 vegades, separades per un descans mínim de 30

minuts, considerant la millor distancia obtinguda • És aconsellable avaluar, en repòs i final de la prova la

freqüència cardíaca i respiratòria, el grau de dispnea i la SaO2. • Contraindicada en cas de cardiopatia inestable

29 Modificada deBrooks SM. ATS New 1982;8:12-16

0

1

2

3

4

Absència de dispnea excepte al realitzar exercici intens

Dispnea al caminar ràpid o al pujar un pendent poc pronunciat

Incapacitat de mantenir el pas d’altres persones de la mateixa edat, caminant en pla, degut a dificultat respiratòria, o haver d’aturar-se a descansar al caminar en pla al propi pas

Haver d’aturar-se per descansar al caminar uns 100 m o als pocs minuts de caminar en pla al propi pas

La dispnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o desvestir-se

ESCALA DE DISPNEA(Medical Research Council)

ESCALA DE DISPNEA(Medical Research Council)

30

SISTÈMIC


FEV1 Dispnea


IMC



31 Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

32

ÍMC pes (Kg)/ talla2 (m)

FEV1 % referència

Dispneaescala MRC

Test de la marxa 6 mindistància recorreguda (m)

0

>21

65

0-1

> 350

3

< 36

4

< 150

1

< 21

50-64

2

250-349

2

36-49

3

150-249

B

O

D

E

per cada augment d’un punt en l’escala:OR mortalitat respiratòria 1,62 (1,48-1,77)OR mortalitat global 1,34 (1,26-1,42)

Índex BODEÍndex BODE

6

33

ÍMC pes (Kg)/ talla2 (m)

FEV1 % referència

Dispneaescala MRC

Test de la marxa 6 mindistància recorreguda (m)

0

>21

65

0-1

> 350

3

< 36

4

< 150

1

< 21

50-64

2

250-349

2

36-49

3

150-249

B

O

D

E

per cada augment d’un punt en l’escala:OR mortalitat respiratòria 1,62 (1,48-1,77)OR mortalitat global 1,34 (1,26-1,42)

Índex BODEÍndex BODE

3

34 Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

35




36

INTERVENCIÓ NUTRICIONALInfermeria

DietistaFisioteràpia

PROGRAMA REHABILITACIÓ INTEGRAL

Algoritme de valoració i tractament nutricional en l’MPOCAlgoritme de valoració i tractament nutricional en l’MPOC

Schols AM et al. Clin Chest Med 2000;21:753-762

VALORACIÓ NUTRICIONAL MÍNIMA

IMC < 21 Kg/m2Pèrdua pes > 10% en 6 mesosPèrdua de pes > 5% en 1 mes

VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL

RESPONDEDORSSeguiment nutricionalMantenir del tractamentEstímuls anabòlics

NO RESPONDEDORSVerificar complimentIntensificar tractamentAugment de l’aport calòric

37

Si, els augments d’ÍMC s’associen a millores en la supervivència dels pacients amb MPOC

Només els augments d’ÍMC en pacients amb baix pes es tradueixen en millor pronòstic de la malaltia

No, els canvis en l’ÍMC no tenen repercussió en el pronòstic de l’MPOC

Un canvi ponderal s’acompanyarà d’un canvi en el pronòstic?

38

Weight loss is a reversible factor in the prognosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-1797

39

La deplecció nutricional s'associa amb un increment de mortalitat independentment de la funció pulmonar

Deteriorament nutricional de l’MPOC és una diana terapèutica que s’ha d’incloure en els programes integrals de rehabilitació.

Suport nutricional en l’MPOCSuport nutricional en l’MPOC

De Miguel Díez J et al. Med Clin (Bar) 1998;110:307-316

40

Mites i altres qüestions plantejadesMites i altres qüestions plantejades

Dietes hipercalòriques per recuperar el pes?

Dietes hiperproteiques per corregir la pèrdua de massa muscular?

Dietes baixes en carbohidrats i riques en greixos per disminuir la producció de CO2?

Suplements nutricionals per recuperar els dèficits nutricionals?

Dietes hipercalòriques per recuperar el pes?

Dietes hiperproteiques per corregir la pèrdua de massa muscular?

Dietes baixes en carbohidrats i riques en greixos per disminuir la producció de CO2?

Suplements nutricionals per recuperar els dèficits nutricionals?

41

RESULTATS DE LA REVISIÓ SISTÉMATICA COCHRANE

Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease

Ferreira IM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD000998

Estudis11 assaigs clínics controlats amb criteris d’inclusióDistribució dels pacients352 pacients, ≅ 50% amb grup intervenció/controlIntervencióSuplements orals 500-1000 kcal/dia/2-12 setmanesPrincipals resultatsCanvis clínicament poc significatius en la funció pulmonar i en la capacitat funcional d’exercici

Conclusió dels autorsNo hi ha proves de que el suplement nutricional obtingui beneficis en el pacient amb MPOC estable.

42

Fruites i verdures

Làctics

Alcohol

Un dels següents elements de la dieta no s’ha associat amb morbi-mortalitat per MPOC:

43

ESPIROMETRIA

690fumadors

ENQUESTA DIETÈTICA

185 191

150 116

amb MPOC 313

sense MPOC 336

Watson L, et al. Eur Respir J 2002;20:313-318

pp

0,590,0010,0010,0010,040,040,020,020,130,33

VariableVariable

SEXEEDAT >70 aIMC <25IMC <25FRUITESFRUITESVERDURESVERDURESLÀCTICSALCOHOL

OROR

1,1813,43,263,260,450,450,460,461,120,59

The association between diet and chronic obstructive pulmonarydisease in subjects selected from general practice

44 Tabak C et al. Eur J Clin Nutr 1998;52:819-825

Fruit and fish consumption: a possible explanation for population differences in COPD mortality

(The Seven Countries Study)

45 Tabak C et al. Eur J Clin Nutr 1998;52:819-825

Fruit and fish consumption: a possible explanation for population differences in COPD mortality

(The Seven Countries Study)

46

Mortalitat per MPOCMortalitat per MPOC

Sobradillo V. Neumomadrid 2001;15-28

200 100 0 100 200 300

Japó

Noruega

Espanya

Canadà

EEUU

Holanda

Austràlia

Hongria

Polònia

Anglaterra

Irlanda

Romania

Dones Homes

400

Mortalitat per 100.000 habitants

47

Alcohol consumption in relation to 20-year COPD mortality and pulmonary function in middle-aged men from three European countries

Tabak C et al. Epidemiology 2001;12(2):239-245

FIGURE 1. Smoothed spline-curve and bar graph of the adjusted* relative risk of dying from COPD during 20 years of follow-up for middle-aged drinkers (up to 9 alcoholic drinks 590 g/day) compared to non-drinkers** at baseline. *Adjusted for age, body mass index, pack-years of smoking (smoothed) and energy intake. **In non-drinkers 21 cases were observed (9196 person-years), in occasional drinkers 8 (3427 person-years), in light drinkers 20 (15419 person-years), and in those consuming 30-90 g/day 15 cases were observed (8983 person-years).

48

Grups d'interès per l’AP

49

Renaixement de l’MPOC

El FEV1 és una dada de gran valor

En definitiva

Hi ha vida més enllà del FEV1

L’índex BODE considera d’altres paràmetres extrapulmonars

La dieta i l’estat nutricional no són aspectes marginals en l’MPOC

La prevenció i el tractament del tabaquisme és l’objectiu prioritari de l’AP

50

moltes gràcies

Nutricio MPOC URV Paco Martin

Documents

Transcript of Nutricio MPOC URV Paco Martin