NUTRICIÓ A ONCOLOGÍA 29 de ENERO de 2006 Dr. N. Pons (Servei d´Oncología) Dr. J.R. Urgelés...

NUTRICIÓ A ONCOLOGÍA NUTRICIÓ A ONCOLOGÍA

29 de ENERO de 200629 de ENERO de 2006

Dr. N. Pons (Servei d´Oncología)Dr. J.R. Urgelés (Servei d´Endocrinología)

Dra. M. Cervera (Servei de Farmacia)

Objetivos del soporte nutricionalObjetivos del soporte nutricional

Objetivos primarios Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a la desnutrición y la

alteración inmune que ésta provoca, con lo que, consecuentemente, se disminuye la susceptibilidad a las infecciones

Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento de intención curativa y paliativa

Optimizar la calidad de vida tanto como lo permita la evolución de la enfermedad

Objetivos secundarios Prolongar la supervivencia Reducir las complicaciones de los tratamientos antineoplásicos Lograr un alta hospitalaria precoz y disminuir en número y duración los

reingresos hospitalarios por problemas derivados de la malnutrición

Valoración del estado nutricionalValoración del estado nutricional

Tener en cuenta la terapia antineoplásica que se va a llevar a caboTener en cuenta la terapia antineoplásica que se va a llevar a cabo

Es importante identificar de forma precoz a los pacientesEs importante identificar de forma precoz a los pacientes

malnutridos o en riesgo de estarlomalnutridos o en riesgo de estarlo

Mayor efecto del tratamiento

Mejor tolerancia al tratamiento

Mayor calidad de vida

Recomendaciones específicas para Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN pacientes oncológicos de la ESPEN

Evaluar periódicamente el estado nutricional y Evaluar periódicamente el estado nutricional y corregir las deficiencias que se detecten. corregir las deficiencias que se detecten. Hay que intervenir si:Hay que intervenir si: Está desnutrido Está desnutrido No podrá comer en 7 díasNo podrá comer en 7 días Come menos del 60% de los requerimientosCome menos del 60% de los requerimientos Se documenta pérdida de peso y la ingesta de Se documenta pérdida de peso y la ingesta de

alimentos está limitada.alimentos está limitada.

Atención nutricional en los enfermos Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizadosoncológicos hospitalizados

Valoración nutricional básica sistemáticaValoración nutricional básica sistemáticaValoración de enfermería Valoración de enfermería ReevaluaciónReevaluaciónTerapias de riesgoTerapias de riesgoAlgoritmos de actuaciónAlgoritmos de actuaciónVademécumVademécumConsumosConsumosRegistroRegistro


Valoración nutricional básica sistemáticaValoración nutricional básica sistemática

Valoración de enfermería Valoración de enfermería

ReevaluaciónReevaluación

Terapias de riesgoTerapias de riesgo

Algoritmos de actuaciónAlgoritmos de actuación

VademécumVademécum

ConsumosConsumos

RegistroRegistro

MUST (Malnutrition Universal MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).Screening Tool).

Valores bioquímica nutricionalValores bioquímica nutricional

D. LeveD. Leve DD. . ModeradaModerada D. GraveD. Grave

Albúmina g/dlAlbúmina g/dl 3,5-33,5-3 3,0-2,53,0-2,5 < 2,5< 2,5

Prealbúmina mg/dlPrealbúmina mg/dl > 18> 18 18-1518-15 < 15< 15


Valoración nutricional básica sistemáticaValoración nutricional básica sistemáticaValoración de enfermeríaValoración de enfermería ReevaluaciónReevaluaciónTerapias de riesgoTerapias de riesgoAlgoritmos de actuaciónAlgoritmos de actuaciónVademécumVademécumConsumosConsumosRegistroRegistro

Valoración nutricional por Valoración nutricional por enfermeríaenfermería

Valoración subjetiva generada por el Valoración subjetiva generada por el pacientepaciente Implicación del pacienteImplicación del paciente Detección de problemas alimentariosDetección de problemas alimentarios Calificación de riesgo complementaria a la Calificación de riesgo complementaria a la

valoración general.valoración general.

Nombre Edad

Peso actual ................... kg Peso hace 3 meses ...................... kg

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE. Marque aquellos problemas que presente□ Falta apetito□ Ganas de vomitar□ Vómitos□ Estreñimiento□ Diarrea□ Olores desagradables□ Los alimentos no tienen sabor□ Sabores u olores desagradables□ Me siento lleno enseguida□ Dificultades para tragar□ llagas en la boca□ sequedad de boca□ Problemas dentales□ Dolor ¿Dónde?...............................................□ Depresión□ Problemas económicos

ALIMENTACIÓN.

Respecto de lo habitual en el último mes come:□ Más □ Igual□ Menos

Tipo de alimentos:□ Dieta normal□ Pocos sólidos□ Sólo líquidos□ Sólo preparados nutricionales□ Muy poco

ACTIVIDAD EN EL ÚLTIMO MES:

□ Normal □ Menor de lo habitual□ Sin ganas de nada□ Paso más de la mitad del día en la cama o sentado.

Valoración global subjetiva generada por el Valoración global subjetiva generada por el pacientepaciente

Evaluación de riesgo nutricionalEvaluación de riesgo nutricional

Resultado Normal Riesgo de desnutrición o desnutrición moderada

Malnutrición grave

Perdida de pesoPerdida de peso <5%<5% 5-10%5-10% >=10%>=10%

AlimentaciónAlimentación NormalNormal Alteraciones leves Alteraciones leves o moderadaso moderadas

Muy deficienteMuy deficiente

Dificultades para Dificultades para AlimentarseAlimentarse

ningunaninguna Leve / moderadaLeve / moderada GraveGrave

Actividad cotidianaActividad cotidiana NormalNormal Limitada de forma Limitada de forma leve o moderadaleve o moderada

Muy limitadaMuy limitada

edadedad < 65 años< 65 años > 65 años> 65 años > 65 años> 65 años

Úlceras de Úlceras de decúbitodecúbito

NoNo NoNo sísí


Valoración nutricional básica sistemáticaValoración nutricional básica sistemáticaValoración de enfermeríaValoración de enfermería ReevaluaciónReevaluaciónTerapias de riesgoTerapias de riesgoAlgoritmos de actuaciónAlgoritmos de actuaciónVademécumVademécumConsumosConsumosRegistroRegistro

ReevaluaciónReevaluación

Semanal o si es contempla actuación Semanal o si es contempla actuación oncológica:oncológica:

MUST (Control de peso, situación clínica)MUST (Control de peso, situación clínica) Control de ingesta (según orientación de la Control de ingesta (según orientación de la

VGS-GP).VGS-GP). Valores bioquímicosValores bioquímicos

casi nada casi nada (0-25%)(0-25%)

Menos de la ½ Menos de la ½ (25-50%)(25-50%)

más de ½más de ½(50-75%)(50-75%)

Casi todo Casi todo (>75%)(>75%)

comidacomida

1º plato1º plato

2º plato2º plato

PostrePostre

cenacena

1º plato1º plato

2º plato2º plato

PostrePostre

meriendasmeriendas

SuplementosSuplementos Prescritos_________ // Consumidos_____________Prescritos_________ // Consumidos_____________

Control de ingestaControl de ingesta

Valores bioquímica nutricionalValores bioquímica nutricional

D. LeveD. Leve DD. . ModeradaModerada D. GraveD. Grave

Albúmina g/dlAlbúmina g/dl 3,5-33,5-3 3,0-2,53,0-2,5 < 2,5< 2,5

Prealbúmina mg/dlPrealbúmina mg/dl > 18> 18 18-1518-15 < 15< 15

Terapia de bajo riesgoTerapia de bajo riesgo

QuimioterapiaQuimioterapia RadioterapiaRadioterapia CirugíaCirugía

Derivados de la vincaDerivados de la vinca Tórax: pulmón y mamaTórax: pulmón y mama Toda cirugía paliativaToda cirugía paliativa

Metotrexate a dosis bajasMetotrexate a dosis bajas Sistema nervioso centralSistema nervioso central Cólica benignaCólica benigna

5-fluorouracilo en bolo5-fluorouracilo en bolo Óseos y muscularesÓseos y musculares Intestino delgado (aguda)Intestino delgado (aguda)

UtefosUtefos MelanomasMelanomas

MelfalánMelfalán

ClorambuciloClorambucilo

GemcitabinaGemcitabina

TemozolamidaTemozolamida

Terapia de riesgo moderadoTerapia de riesgo moderado


PlatinosPlatinos Cabeza y cuello:Cabeza y cuello: Esofágica benignaEsofágica benigna

Derivados del podofilinoDerivados del podofilino - Parótidas- Parótidas Gástrica benignaGástrica benigna

AntraciclinasAntraciclinas - Maxilares- Maxilares Intestino delgado (crónica)Intestino delgado (crónica)

DacarbacinaDacarbacina Abdomen y pelvis:Abdomen y pelvis:

CiclofosfamidaCiclofosfamida - Hepático-biliar- Hepático-biliar

IfosfamidaIfosfamida - Renal- Renal

IrinotecánIrinotecán - Ovario- Ovario

TopotecánTopotecán - Órganos genitales- Órganos genitales

TaxanosTaxanos - Vejiga- Vejiga

5-Fu en infusión continua5-Fu en infusión continua - Próstata- Próstata

Fluoropirimidinas oralesFluoropirimidinas orales

Terapia de alto riesgoTerapia de alto riesgo


Pacientes sometidos a Pacientes sometidos a transplante de médula transplante de médula óseaósea

Cabeza y cuello:Cabeza y cuello: Cabeza y cuelloCabeza y cuello

- Boca- Boca Esofágica malignaEsofágica maligna

Radio-quimio terapia Radio-quimio terapia concomitante por cánceres concomitante por cánceres de cabeza, cuello y de cabeza, cuello y esófagoesófago

- Faringe- Faringe Gástrica malignaGástrica maligna

- Laringe- Laringe PancreáticaPancreática

- Esófago- Esófago Ante la aparición de Ante la aparición de complicaciones complicaciones ( quirúrgicas o no) en la ( quirúrgicas o no) en la cirugía de riesgo cirugía de riesgo moderado o bajomoderado o bajo

Abdomen y pelvis:Abdomen y pelvis:

- Digestivo- Digestivo

HematologíaHematología

- Transplante de médula- Transplante de médula

En pacientes con En pacientes con tratamiento activotratamiento activo

BUEN ESTADO NUTRICIONAL

TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

DIETA NORMAL OADAPTADA

DIETA NORMAL O ADAPTADA

DIETA HIPERPROTEICA

Buen estado nutricionalBuen estado nutricional

REEVALUACIÓN SEMANAL

ESTABLEEMPEORA:

PREALBUMINA <18 O ALIMENTACIÒN <75%

IGUAL SUPLEMENTOS

Desnutrición moderada o riesgoDesnutrición moderada o riesgo

REVALUACIÓN SEMANAL

MEJORÍA ESTABLEEMPEORA:

PREALBUMINA <15 OALIMENTACIÒN <50%

IGUAL SUPLEMENTOS SUPLEMIENTOS/NE/NP

REVALUACIÓN SEMANAL

MEJORÍA ESTABLE

SUPLEMENTOS IGUAL

DESNUTRICIÓN MODERADA

TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

DIETA HIPERPROTEICAADAPTADA

DIETA HIPERPROTEICAADAPTADA

NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL

Desnutrición graveDesnutrición grave

DESNUTRICIÓN GRAVE

NUTRICIÓN ENTERAL O

PARENTERAL

REEVALUACIÓN SEMANAL

MEJORÍA ESTABLE

SUPLEMENTOS IGUAL

En pacientes con En pacientes con tratamiento paliativotratamiento paliativo

ObjetivoObjetivo Ayudar a mantener la calidad de vidaAyudar a mantener la calidad de vida

Está indicado el soporte nutricional para reducir la Está indicado el soporte nutricional para reducir la pérdida de peso MIENTRAS y HASTA cuando el pérdida de peso MIENTRAS y HASTA cuando el paciente lo quiera. paciente lo quiera.

Por orden la intervención será: dieta oral Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda.por sonda.

La NP sólo en casos de obstrucción intestinal y La NP sólo en casos de obstrucción intestinal y expectativa de vida mayor de 2 meses.expectativa de vida mayor de 2 meses.

Pacientes terminalesPacientes terminales

ObjetivoObjetivo Evitar la sensación de hambre o sedEvitar la sensación de hambre o sedSuelen necesitar poca cantidad de alimento y Suelen necesitar poca cantidad de alimento y agua.agua.Por orden la intervención será: dieta oral Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda.por sonda.La NPT no estaría indicada. La NPT no estaría indicada. la NPP cuando hay obstrucción intestinal ¿Se la NPP cuando hay obstrucción intestinal ¿Se puede considerar???puede considerar???

Alimentación oral adaptadaAlimentación oral adaptada

Dieta líquida (Dieta líquida (muy incompletamuy incompleta))

Dieta semilíquida-pastosa (Dieta semilíquida-pastosa ( incompletaincompleta))

Dieta túrmix (Dieta túrmix (hiperproteica)hiperproteica)

Dieta blanda Dieta blanda

Dieta fácil de masticaciónDieta fácil de masticación

Dieta normal (Dieta normal (normo e hiposódicanormo e hiposódica))

Dieta hiperproteicaDieta hiperproteica

Dieta libreDieta libre

Productos de nutrición enteral a Productos de nutrición enteral a en el HUSDen el HUSD

SONDA ORAL

POLIMERICAS

NormoproteicasNormoproteicas

NormocalóricasNormocalóricas ISOSOURCE ESTÁNDARISOSOURCE ESTÁNDAR CLINUTREN ISOCLINUTREN ISO

HipercalóricasHipercalóricas NUTRISON ENERGYNUTRISON ENERGY CLINUTREN 1.5 CLINUTREN 1.5 FORTISIP MULTIFIBRE FORTISIP MULTIFIBRE RESOURCE 2.0RESOURCE 2.0

FibraFibra NUTRISON MULTIFIBRENUTRISON MULTIFIBRE

HiperproteicasHiperproteicas

NormocalóricasNormocalóricas PROMOTEPROMOTE ENSURE HIPERPROTEICOENSURE HIPERPROTEICO

OLIGOMONOMÉRICAS

NormoproteicasNormoproteicas PEPTISOBPEPTISOB ALITRAQALITRAQ

SUPLEMENTOS*HiperproteicosHiperproteicos FORTIMELFORTIMEL

** Suministrados por cocina.

Productos de nutrición enteral a Productos de nutrición enteral a en el HUSDen el HUSD

SONDA ORAL

ESPECIALES

Síndromes hiperglucémicosSíndromes hiperglucémicos

NormoproteicasNormoproteicas GLUCERNAGLUCERNA DIASIPDIASIP

HiperproteicasHiperproteicas NOVASOURCE DIABET PLUSNOVASOURCE DIABET PLUS RESOURCE DIABETRESOURCE DIABET

Pacientes oncológicosPacientes oncológicos**HiperproteicaHiperproteica FORTICAREFORTICARE

PROSUREPROSURERESOURCE SUPPORTRESOURCE SUPPORT

** No disponible en el hospital, sólo bajo prescripción de medicación especial

COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS ESTANDAR HUSDESTANDAR HUSD

Nota 3COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS ESTÁNDAR DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP).

DIETA

(LETRA)

AMINOVEN

(*)

P(KABIVEN

PERIFÉRICO)

A(KABIVEN)

B(OLICLINOMEL)

UCI(STRUCTOKABIVEN)

Nitrógeno (g)Glucosa (g)Lípidos (g)HC/LípidosKcal proteícasTotal Kcal. No prot.Total KcalKcal. no prot/g NVolumen (ml)Osmolaridad

5.650-100/0140200340361000769

5.4975146/5410090010001661440830

10.82008050/503001600190014820531060

1430010055/453402200254015725001160

162507560/403601740210010819071340

-Electrolitos estándar en dietas centrales: Sodio 80/100 mEq, Potasio 50/60 mEq, Calcio 10/15 mEq, Magnesio 10/15 mEq, Fósforo 17/28 mMol, Cloro 80/100 mEq.-Vitaminas y oligoelementos: estándar diarios. La bolsa de NPT no contiene las vitaminas K, B12, Fólico ni hierro. Se deben pautar vía IM (el hierro IV) una vez por semana.-La bolsa de NPT-UCI no lleva incorporado Na ni K, ni el resto de los electrólitos habituales, por lo que deberá especificarse si los desea y en que cantidad.

(*) El Aminoven no se considera una nutrición parenteral total, al no contener lípidos, uno de los tres componentes básicos de las mismas.

Recomendaciones específicas para Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPENpacientes oncológicos de la ESPENAntes de cirugía oncológicaAntes de cirugía oncológica, ,

Si hay desnutrición grave (10 a 14 días)Si hay desnutrición grave (10 a 14 días) En cirugía esofágica o abdominal independientemente del En cirugía esofágica o abdominal independientemente del

estado nutricional con productos inmunomoduladores (5 a 7 estado nutricional con productos inmunomoduladores (5 a 7 días).días).

Radioterapia o radio-quimioterapiaRadioterapia o radio-quimioterapia: : Dieta adaptada y/o suplementos orales. Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinariamente excepto para radiación No recomendable enteral rutinariamente excepto para radiación

esofágica u oral donde se anticipa mucositis grave.esofágica u oral donde se anticipa mucositis grave.

QuimioterapiaQuimioterapia: : Dieta adaptada y/o suplementos orales. Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinaria.No recomendable enteral rutinaria. Está desaconsejada la nutrición parenteral, salvo desnutrición Está desaconsejada la nutrición parenteral, salvo desnutrición

grave y incapacidad de absorción de la alimentación enteral grave y incapacidad de absorción de la alimentación enteral durante un periodo prolongado, (ASPEN 2002)durante un periodo prolongado, (ASPEN 2002)

Recomendaciones específicas para Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPENpacientes oncológicos de la ESPEN

Tipos de formulación enteralTipos de formulación enteral En general fórmulas poliméricas estándar En general fórmulas poliméricas estándar

(incluyendo fibra, hiperproteica...)(incluyendo fibra, hiperproteica...) Inmunomoduladores (oncológicas con w-3, Inmunomoduladores (oncológicas con w-3,

arginina y nucleótidos) antes de cirugía arginina y nucleótidos) antes de cirugía esófago-abdominal.esófago-abdominal.

CONSUMO DE NUTRICIÓN CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006ARTIFICIAL 2006

PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL 2006

11%

ONCH HUSD

NUTRICIÓN PARENTERAL

RELACION PACIENTES PARENTERAL / INGRESOS ONCH 2006

8%

Nº PACIENTES INGRESOS


PROTOCOLOS DE NP ONCH 2006

KABIVEN14%

KABIVEN AJUSTADO2%

KABIVEN PERIFERICO73%

KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO

1%

STRUCTOKABIVEN0%

STRUCTOKABIVEN AJUSTADO

10%


0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

KABIVEN PERIFERICO

KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO

KABIVEN CENTRAL

KABIVEN CENTRAL AJUSTADA

OLICLINOMEL

OLICLINOMEL AJUSTADA

STRUCTOKABIVEN

STRUCTOKABIVEN AJUSTADA

PERSONALIZADAS

DISTRIBUCIÓN PROTOCOLOS PARENTERAL ONCH/HUSD 2006

ONCH DIETAS HUSD DIETAS

HUSD DIETAS 1026 15 1714 376 77 26 314 792 3328

ONCH DIETAS 713 8 135 19 0 0 1 93 0

KABIVEN PERIFERICO

KABIVEN PERIFERICO AJ USTADO

KABIVEN CENTRALKABIVEN CENTRAL

AJ USTADAOLICLINOMEL

OLICLINOMEL AJ USTADA

STRUCTOKABIVENSTRUCTOKABIVEN

AJ USTADAPERSONALIZADAS


Nº DIETAS ENTERALES 2006

6%

ONCH

HUSD

NUTRICIÓN ENTERAL


DISTRIBUCIÓN NE ONCH 2006

ISOSOURCE STANDAR vainilla frasco 500 ml

3%

NUTRISON MULTIFIBRE pack 500 ml 14%

RESOURCE 2.0 brick 200 ml12%

FORTISIP Multi Fibre k 200 ml8%

CLINUTREN 1.5 copa 200 ml 6%

ENSURE Hiperproteico brick 240 ml29%

RESOURCE DIABET 200 ml5%

DIASIP brick 200 ml4%

GLUCERNA vainilla frasco 500 ml 0%

NUTRISON Low Sodium 500 ml 1%

PROMOTE vainilla frasco 500 13%

NUTRISON ENERGY frasco 500 ml1%

CLINUTREN ISO copa 200 ml4%

Registro. Registro. COMOCOMO.(1).(1)

En los diagnósticos del alta, anotar los CIE de En los diagnósticos del alta, anotar los CIE de diagnósticos de desnutrición y procedimientos diagnósticos de desnutrición y procedimientos relacionados.relacionados. Desnutrición calórica: 261Desnutrición calórica: 261 Desnutrición calórico-proteica grave: 262Desnutrición calórico-proteica grave: 262 Desnutrición calórico-proteica moderada: 263.0Desnutrición calórico-proteica moderada: 263.0 Desnutrición calórico-proteica leve: 263.1Desnutrición calórico-proteica leve: 263.1 Nutrición parenteral: 99.15Nutrición parenteral: 99.15 Nutrición enteral: 96.6Nutrición enteral: 96.6

Registro. Registro. COMOCOMO.(2).(2)

En el texto del alta, en la EXPLORACIÓN En el texto del alta, en la EXPLORACIÓN física:física: Peso y talla.Peso y talla.

En el texto del alta, en la EVOLUCIÓN, En el texto del alta, en la EVOLUCIÓN, anotar el soporte nutricional usado, anotar el soporte nutricional usado, incluyendo el no codificable:incluyendo el no codificable: Modificaciones de la dieta oral.Modificaciones de la dieta oral. Suplementos oralesSuplementos orales

Registro. Registro. PARA QUÉ.PARA QUÉ.

Poder hacer, utilizando sólo el informe de Poder hacer, utilizando sólo el informe de alta y CMBD, una revisión con:alta y CMBD, una revisión con: Diagnóstico, edad, valoración nutricional, Diagnóstico, edad, valoración nutricional,

soporte nutricional y tratamiento oncológico soporte nutricional y tratamiento oncológico recibido.recibido.

Puede aumentar la valoración del grado Puede aumentar la valoración del grado de complejidad de los ingresos.de complejidad de los ingresos. Neoplasia de esófago Neoplasia de esófago GRD 173, peso 1,14 GRD 173, peso 1,14 Neoplasia de esófago + desnutrición + NE o Neoplasia de esófago + desnutrición + NE o

NPT NPT GRD 552, peso 3,46. GRD 552, peso 3,46.

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