Nutrición enteral y parenteral. Necesidades nutricionales ... · enterales y parenterales....

Valoración del estado nutricional.

Nutrición enteral y parenteral.

Necesidades nutricionales en

paciente crítico. Tipos de nutriciones

enterales y parenterales. Cuidados y

mantenimiento.

Blanca Muñoz Calero

Tomás Guzmán Valencia

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

31/1/2011

INTRODUCCIÓN

• La malnutrición es una variable que se

asocia con mal pronóstico en pacientes

hospitalizados

• Favorece la aparición de complicaciones

sépticas por alteración de los mecanismos

de defensa, empeora la cicatrización

tisular y produce un retraso en la

rehabilitación del enfermo

• Por lo tanto es de gran importancia tener

en cuenta el soporte nutricional como

parte integral en el tratamiento de cada

paciente

VALORACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL

TIPOS DE DESNUTRICION

• Desnutrición aguda - proteica (Kwashiorkor):

– Depleción de las reservas de proteínas viscerales

– Combinación del estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y calorías

– Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso

– Deficiencias de la función inmune

• Desnutrición crónica - calórica (Marasmo): – Deprivación del aporte calórico

– Diminución de la masa muscular

– Ausencia de grasa subcutánea

– Compromiso función inmunitaria

• Mixto


NUTRICIONAL

Marasmo Kwashiorkor Mixto

Peso < <---> <

CMMB < <---> <

Albumina <---> < <

Linfocitos <---> < <

Inmunidad <---> < < <


NUTRICIONAL

• Historia clínica, dietética y psicosocial

• Exploración física

• Parámetros antropométricos

• Parámetros bioquímicos

• Parámetros inmunológicos

PARÁMETROS

ANTROPOMÉTRICOS • PESO:

– Parámetro básico

– No es parámetro evolutivo en críticos

• TALLA – Parámetro que relaciona con peso, edad y sexo:

IMC (peso/talla²) • Normal: Valores de 18-25 Kg/m²

• Malnutrición: Valores inferiores a 17 Kg/m²

• Obesidad: Valores superiores a 30 Kg/m²

• PLIEGUE TRICIPITAL

• AREA MUSCULAR DEL BRAZO

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

• Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas sintetizadas por el hígado reflejan estado compartimento proteico visceral

• Influenciados función renal, hepática, hidratación, sepsis, inflamación, neoplasias…

• Más utilizadas: – Albúmina

– Prealbúmina

– Transferrina

– Proteína unida a retinol (RBP)

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

Vida

media

Normal Leve Moderada Severa

ALBÚMINA

g/dl

20 días 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

PREALBÚMIN

A mg/dl

2 días 18-28 15-18 10-15 < 10

TRANSFERRI

NA mg/dl

8-10

días

250-350 150-250 100-150 <100

RBP mg/dl 10

horas

2,6-7,6 2-2,6 1,5-2 <1,5

• Otros: prot. totales, hemoglobina, hematocrito, sideremia, ferritina,… • Colesterol plasmático: desnutrición inferior a 120 mg/dl

PARÁMETROS

INMUNOLÓGICOS

DESNUTRICIÓN LEVE 1200-2000 linfocitos/mm3

DESNUTRICIÓN

MODERADA

800-1200 linfocitos/mm3

DESNUTRICIÓN SEVERA < 800 linfocitos/mm3

NUTRICION ENTERAL-

PARENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

INDICACIONES

• ALTERACIONES MECÁNICAS DE

TRÁNSITO DIGESTIVO

• ALTERACIONES NEUROMOTORAS DE

LA DEGLUCIÓN

• ALTERACIONES DE LA DIGESTIÓN Y

ABSORCIÓN DE NUTRIENTES

• NECESIDADES NUTRICIONALES

ESPECIALES

• NEGACIÓN DE CONSUMO DE

ALIMENTOS

¡¡NO INGESTIÓN

ALIMENTOS MÁS DE 3

DÍAS!!

CONTRAINDICACIONES

• Obstrucción intestinal total

• Perforación intestinal

• Íleo severo del intestino delgado

• Incapacidad total para absorber nutrientes

• Vómitos incoercibles

• Hemorragia digestiva

VIAS DE ACCESO NUTRICIÓN

ENTERAL

VIAS DE ACCESO NE

• Técnicas no invasivas:

– Sondas nasogástricas

– Sondas nasoenterales

• Técnicas invasivas: Gastrostomías y

yeyunostomías. • Endoscópicas

• Radiológicas

• Quirúrgicas

ALGORITMO DE SELECCIÓN

MODOS DE ADMINISTRACIÓN

NECESIDADES NUTRICIONALES

EN PACIENTE CRÍTICO. TIPOS DE

NUTRICIÓN ENTERAL.

CRITERIOS CLASIFICACION

FORMULAS ENTERALES

• Aporte completo o no de nutrientes

• Forma en que se aportan las proteínas

• Porcentaje proteico

• Densidad calórica

• Contenido y tipo de fibra

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

• Las proteínas se encuentran en su forma molecular intacta

• Clasificación:

• Su utilización requiere: – Intestino funcionante

– Capacidad digestiva adecuada

– Absorción suficiente

SON LAS MÁS UTILIZADAS

11 - 18

FORMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS

FORMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS

FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS

• Las proteínas se encuentran en forma hidrolizada o en aminoácidos libres

• Utilización: Capacidad de digestión y absorción muy limitada

FÓRMULAS

PEPTÍDICAS

TIPOS DE FORMULAS

• Generales: Fórmulas con características variables de composición diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes

• Específicas: Fórmulas diseñadas para pacientes con fallo orgánico, disfunción metabólica y/o con requerimientos aumentados o disminuidos de algún nutriente – Fórmulas órgano - específicas

– Fórmulas terapéuticas

FÓRMULAS ÓRGANO -

ESPECÍFICAS

• Fórmulas para insuficiencia renal:

– Composición variable de proteínas en función

de prediálisis o diálisis

– Elevada densidad energética

– Aporte específico de minerales y

micronutrientes

• Fórmulas para insuficiencia respiratoria

– Con restricción de hidratos de carbono,

mayor proporción de grasas, normoprotéica,

hipercalórica y antioxidantes

FÓRMULAS ÓRGANO -

ESPECÍFICAS

• Fórmulas para insuficiencia hepática – Enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada

– Restringidas en electrolitos

– Rica en carbohidratos

• Fórmulas para la hiperglucemia – Modificación de los hidratos de carbono: fructosa,

almidón y exentas de sacarosa

– Modificación del perfil lipídico: mayor porcentaje

– Rango variable en la relación carbohidratos/lípidos

– Normo o hiperprotéicas

– Aporte de fibra constante de tipo variable

– Enriquecimiento en algunos micronutrientes

FÓRMULAS TERAPÉUTICAS

• Fórmulas diseñadas para aprovechar las

propiedades terapéuticas de algunos

sustratos(glutamina, arginina, nucleótidos,

ω3, EPA, ω6,antioxidantes …)

FÓRMULAS ÓRGANO -

ESPECÍFICAS

• Estrés metabólico – Especialmente enriquecidas en glutamina, arginina, ácidos

grasos ω3 y antioxidantes para modular la respuesta inflamatoria e inmunitaria

• Caquexia cancerosa – Especialmente enriquecidas en ácido eicosapentaenoico (EPA),

vitamina E para revertir la pérdida de peso inducida por el tumor

• Úlceras por decúbito – Especialmente enriquecidas en arginina, antioxidantes y zinc

para favorecer la cicatrización de úlceras por decúbito y heridas

• Distrés Respiratorio – Especialmente enriquecidas en antioxidantes, ácidos grasos ω3

(EPA) y ω6 (GLA) por su función en el parénquima pulmonar

REQUERIMIENTOS DE

PRINCIPIOS INMEDIATOS DE

MANERA GENERAL

• Proteínas: 20-25% del total de calorías (1-

2 gr de proteínas/Kg/día)

• HC: 50-60% del total de calorías (3,5

gr/Kg/día para mantener una glucemia <

150 mg/dl)

• Lípidos: 10-30% del total de calorías (0,6-

1 gr/Kg/día)

• Líquidos: 35-40 ml/Kg

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

ENERGÉTICOS

• Gasto energético kcal/día (GE) = GEB x 1,2 x FP

• Cálculo del GEB (gasto energético basal) – Harris - Benedict:

• Hombre: GEB = 66 + (13,7 x Kg peso) + (5 x talla cm) – (6,8 x años)

• Mujer: GEB = 665 + (9,6 x Kg peso) + (1,8 x talla cm) – (4,7 x años)

– Aproximado: 20 - 25 Kcal/Kg peso actual

• FP = Factor de patología – 0,7 – 1,0: desnutrición sin stress

– 1,2 – 1,6: infección o trauma

– 1,0 – 1,2: cirugía no complicada

– 1,6 – 2,0: sepsis, gran quemado

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

ENERGÉTICOS

• ENERGIA ( kcal/día) : Gasto energético (GE) = GEB x 1,2 x FP

• Cálculo del GEB (gasto energético basal) – Harris Harris- -Benedict Benedict: :

• Hombre: GEB = 66 + (13,7 x Kg peso) + (5 x talla cm) – (6,8 x años)

• Mujer: GEB = 665 + (9,6 x Kg peso) + (1,8 x talla cm) – (4,7 x años)

– Aproximado: 20 - 25 Kcal/Kg peso actual

• FP = Factor de patología – 0,7 – 1,0: desnutrición sin stress

– 1,2 – 1,6: infección o trauma

– 1,0 – 1,2: cirugía no complicada

– 1,6 – 2,0: sepsis, gran quemado

GE= (20 X 70) X 1,2 X 1,2 = 2016

Kcal/día

CALCULO DE ESTRÉS

METABÓLICO

• INDICE DE STRESS = Gr. N2 ureico en

orina (g/24h) – (N2 ingresado x 0,5 ) + 3

– N2 ureico = urea en orina gr/24 h x 0,467

– N2 ingresado = gr proteínas/6,25

– N2 eliminado heces, sudor, N2 no ureico

eliminado por orina = 3 gr/24 h

– Valoración:

• No stress: -5 a 0

• Stress moderado: 1 a 5

• Stress grave: > 5

GRADOS DE ESTRÉS

METABÓLICO

Ayuno Cirugía menor Infección leve

Cirugía Mayor Infección grave

Enfermo crítico

GRADOS DE ESTRÉS

METABÓLICO

GRADO DE ESTRÉS Prot g/kg/día Kcal. No proteicas/g

N

0 < 1 150

1 1,1-1,3 130:1

2 1,3-1,5 110-120:1

3 > 1,5 80-110:1

0,20 - 0,30 gr/kg/día Nitrógeno = 0,20 x 70 = 14 gr /día 6,25 x 14 = 87,5 gr proteínas al día x 4 kcal = 350 kcal proteicas 130 x 14 = 1820 kcal no proteicas A MAYOR GRADO DE ESTRÉS MENOR APORTE DE KCAL NO PROTEICAS POR GR DE N

NUTRICIÓN PARENTERAL

INDICACIONES

• En todas aquellas situaciones que se

precise un reposo intestinal y sobre todo

en situaciones de estrés, permitiendo

mayor aporte energético y catabólico

proteico

• El tipo de vía de administración va a

depender de la duración prevista, de los

accesos venosos y del tipo de nutrición

parenteral

NP PERIFÉRICA

• Basta con vía venosa periférica.

• Soluciones de osmolaridad baja (600 – 800 mOmol /l).

• Mejor en perfusión continua con bomba.

• Empleo de soluciones hipocalóricas de glucosa y aminoácidos (con electrolitos, vitaminas y minerales en cantidades adecuadas), a las que las que se pueden añadir emulsiones lipídicas, para hacerlas menos hipocalóricas.

• Corta duración (menos de dos semanas).

• Utilizan volúmenes que pueden llegar a 3000 ml o más.

• Las distintas formulaciones comerciales suelen venir en botellas de un litro.

NUTRICIÓN PARENTERAL

TOTAL • Administración intravenosa de nutrientes

en mayores concentraciones que la NPP y

menor volumen de líquidos

• Empleo de catéteres venosos centrales

con extremidad distal situada en venas

cavas superior o inferior en las

proximidades de la aurícula derecha

(dilución 1: 10.000)

CUIDADOS Y COMPLICACIONES

NUTRICION ENTERAL

REQUISITOS PREVIOS A LA

INFUSIÓN

REQUISITOS PREVIOS A LA INFUSIÓN

CUIDADOS GENERALES

COMPLICACIONES NUTRICIÓN

ENTERAL

• La nutrición enteral es una técnica segura

pero no exenta de complicaciones

• Aunque la mayoría no son graves, el

control de las mismas es importante para

no interferir con los objetivos nutricionales

de ese paciente

COMPLICACIONES

MECÁNICAS

• Depende del tipo de sonda y vía de acceso: – Calibre y material de la sonda

– Técnica de colocación y cuidados posteriores

• Precoces (< 30 días): – Nasales, faríngeas, esofágicas

– Perforación / punción de órganos vecinos

– Colocación incorrecta

– Peritonitis

– Extracción y deterioro de la sonda

– Hemorragia

– Ileo prolongado y atonía gástrica

– Extracción accidental

COMPLICACIONES

MECÁNICAS • Tardías (>30 días):

– Pérdida de contenido periostomal

– Granulomas

– Pérdida de la posición o emigración

PREVENCION

COMPLICACIONES MECÁNICAS • Cuidados de piel y

mucosas

• Limpieza e inspección diaria, comprobando situación de la sonda y el estado de la piel

• Limpieza diaria de escaras a nivel de orificios nasales, boca y ostomías

• Mantener higiene bucal diaria

• Tratamiento de las infecciones y otras lesiones

COMPLICACIONES

INFECCIOSAS • En relación con el tipo de sonda y vía de acceso:

– Nasoenterales: sinusitis, otitis media

– Ostomías: infección del estoma, peritonitis

– Neumonía por aspiración

• En relación a la manipulación de la dieta

PREVENCIÓN Y MANEJO • Limpieza e inspección diaria, comprobando situación de la

sonda y el estado de la piel anexa

• Administrar antibioterapia si procede

• Cambio de los sistemas de infusión

cada 24 horas y manipulación

de la dieta

con medidas higiénicas adecuadas

PREVENCIÓN

BRONCOASPIRACIÓN • El paciente estará

sentado o incorporado a más de 30 grados mientras recibe la NE y hasta 30 minutos después de finalizada ésta.

• Valorar periodicamente el volumen de residuo gástrico

• Administración yeyunal ante riesgo elevado

• Valorar la administración profiláctica de procinéticos

COMPLICACIONES

GASTROINTESTINALES

POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

GASTROINTESTINALES

COMPLICACIONES

METABÓLICAS

PREVENCION DEL SINDROME

DE REALIMENTACION • Detectar a los pacientes de riesgo

• Tratar, antes de iniciar la alimentación, las alteraciones hidroelectrolíticas si las

hubiera.

• Controles diarios hasta estabilización

• Iniciar la realimentación aportando:

– 10 kcal/kg/día o 25-50% de las necesidades en energía y principios inmediatos.

– El 100% o más de las necesidades de micronutritientes especialmente de

tiamina, fósforo, potasio, magnesio y zinc (desde el primer día)

– Realizar un aporte suplementario de micronutrientes deficitarios.

– Administrar fórmulas nutricionales no hiperosmolares y con una concentración

de 1kcal/ml.

– Aumentar el aporte nutricional de forma progresiva cada 24-48 horas, según

tolerancia, hasta llegar a cubrir las necesidades del paciente en 4-7 días.

– Determinar cada 24-48 horas los niveles sanguíneos de potasio, fósforo,

magnesio y calcio, además de los parámetros bioquímicos de rutina.

SEGUIMIENTO NUTRICION

ENTERAL

• El seguimiento de la NE tiene por

objetivos:

– Evaluar la eficacia nutricional de la

prescripción

– Detectar y resolver las complicaciones

producidas tanto por la propia nutrición

artificial como por la malnutrición energética y

proteica que puedan presentar estos

pacientes.


ENTERAL • Diariamente:

– Constantes vitales y balance hídrico

– Glucemia capilar en personas con diabetes o hiperglucemia de estrés.

– Aspirado de residuos gástricos y control del aporte real de nutrientes suministrado

– Factores que modifican las necesidades de agua y nutrientes (complicaciones cardiacas, insuficiencia renal, fiebre, infección, pérdidas digestivas, perdidas extradigestivas).

– Número de deposiciones y características de las mismas

– Estado de hidratación: edemas y signos de deshidratación

– Alteraciones de la función digestiva como dolor o distensión abdominal, meteorismo, ileo paralítico, gastroparesia, vómitos,regurgitaciones o diarrea.


ARTIFICIAL • Al inicio:

– Hemograma, coagulación y GSV

– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio

– GOT, GPT, FA, Bi, LDH, ácido úrico

– Colesterol T, HDLc, LDLc,TG

– Perfil proteico nutricional (prot. totales, albúmina, transferrina, prealbúmina, prot. fijadora de retinol)

• En pacientes con severa malnutrición determinar cada 24-48 horas: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, magnesio, fósforo…

• Una vez por semana: Balance nitrogenado (Fórmula de LEE):

Balance N2= N2 aportado-N2 eliminado

Balance N2= N2 aportado-N2 eliminado

– Nitrógeno aportado: evaluando la ingesta de proteínas (gr proteínas/6,25)

– Nitrógeno eliminado:

– N2 ureico excretado por orina = urea en orina de 24 h x 0,467

– N2 eliminado heces, sudor, N2 no ureico eliminado por orina = 3 gr/24 h

Balance N2=gr proteínas/6,25 - urea orina 24 h x 0,467 – 3


ARTIFICIAL


ARTIFICIAL

• Balance Nitrogenado :

– 2/6 gr/dia aporte adecuado

– -2/2 gr/dia situación equilibrada

– <-2 gr/dia insuficiente-necesita aporte

• http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/BN-

UCI-NE.html

CONTROL GLUCEMICO

NUTRICION ARTIFICIAL

• PACIENTES ESTABLES CON NUTRICIÓN ENTERAL: – Objetivos de control glucémico similares al resto

de pacientes diabéticos

• PACIENTE INESTABLE, ESPERANZA DE VIDA REDUCIDA: – Objetivo 110-200mg/dl

• PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL: – Objetivo <140 mg/dL

CONTROL GLUCÉMICO

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

• BM test cada 6 horas con corrección con

insulina rápida (Actrapid)

• No administrar BOLUS de insulina

ultrarápida (Novorapid)

• Si mal control glucémico perfusión de

insulina (BM test cada hora)

Muchas gracias por vuestra atención y

al Dr. Guzmán por su colaboración…

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA

PERCUTANEA

GASTROSTOMÍA

RADIOLÓGICA • PUNCIÓN TROCAR DIRECTA

GASTROSTOMÍA

RADIOLÓGICA • TÉCNICA DE SELDINGER

GASTROSTOMÍA RADIOLÓGICA

CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA

SONDA

• Buena limpieza y aseo general

• Lavarse las manos o utilizar guantes de látex estériles

• Comprobar que el soporte externo esta correctamente colocado, apoyado en la piel pero sin ejercer presión sobre ella ni sobre el estoma.

• Lavar el estoma con agua y jabón neutro, aclarando con suero fisiológico y secando muy bien con una gasa. Se aplicará posteriormente antiséptico y se cubrirá con un apósito estéril.

CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA

SONDA

• Se puede levantar y girar suavemente el tope de la piel para la correcta limpieza del estoma pero nunca tirar de ella ni intentar introducirla más.

• Después de administrar la dieta limpiar la sonda inyectando con la jeringa unos 50 ml de agua tibia.

• Si esta es continua entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen partículas de la

• fórmula y que la obstruya.

• Mantener cerrado el tapón del adaptador siempre que no se utilice la sonda

SONDA YEYUNAL A TRAVÉS DE

ESTOMA GÁSTRICO

• Síntomas graves de reflujo, nauseas y

vómitos, con riesgo de aspirado y que

dificultan la alimentación enteral a través

de la sonda.

• Una alternativa válida para evitar estos

síntomas, consiste en sustituir la sonda de

gastrostomía convencional, por una sonda

yeyunal a través del estoma gástrico

SONDA YEYUNAL A TRAVÉS DE

ESTOMA GÁSTRICO

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