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NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA

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Módulo 10 - Nutrición artificial domiciliaria 1

NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA

Rosa Mª Romero Jiménez1, Ezequiel Martí Bonmatí2

1 Farmacéutico especialista. Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2 Farmacéutico especialista. Jefe de Sección. Servicio de Farmacia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.

MODULO 10 - NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA

Palabras clave:Nutrición enteral domiciliaria, Nutrición parenteral domiciliaria, complicaciones.

Abreviaturas:ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NE: Nutrición enteral; NED: Nutrición enteral domiciliaria; NP: Nutrición parenteral; NPD: Nutrición parenteral domiciliaria; UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio.

Correspondencia (*):[email protected][email protected]

© SEFH y Nutricia SRL

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2 Módulo 10 - Nutrición artificial domiciliaria

Índice

1. Introducción .......................................................................................... 3

2. Objetivos docentes ................................................................................ 3

3. Selección de pacientes y objetivos nutricionales .................................... 3

4. Nutrición parenteral domiciliaria ........................................................... 4

4.1. Vías de acceso ........................................................................................... 4

4.2. Fórmulas de nutrición parenteral .............................................................. 4

4.3. Complicaciones ......................................................................................... 4

4.3.1. Complicaciones mecánicas .................................................................... 5

4.3.2. Complicaciones infecciosas .................................................................... 5

4.3.3. Complicaciones metabólicas .................................................................. 7

4.3.4. Complicaciones psicosociales ................................................................ 7

4.4. Monitorización del tratamiento ................................................................. 8

5. Nutrición enteral domiciliaria ................................................................ 8

5.1. Vías de acceso ........................................................................................... 8

5.2. Dietas de nutrición enteral ........................................................................ 9

5.3. Complicaciones ......................................................................................... 11

5.4. Monitorización del tratamiento ................................................................. 12

6. Dispensación de la nutrición domiciliaria .............................................. 12

7. Educación al paciente ............................................................................ 13

8. Aspectos éticos y legales ....................................................................... 14

9. Bibliografía ............................................................................................ 15

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1. Introducción

Cuando un paciente necesita nutrición enteral o parenteral, ya sea de forma transitoria o definitiva, y no requiere su permanencia en el hospital, se puede realizar la administración de la nutrición en el domicilio del paciente siempre que sea posible. La utilización de la nutrición artificial fuera del ámbito hospitalario ha demostrado su eficacia a lo largo de los años, ya que permite una mejora de la calidad de vida de algunos pacientes que de otra forma estarían obligados a una estancia hospitalaria prolongada1.

2. Objetivos docentes

» Proporcionar información relacionada con la nutrición artificial domiciliaria y contribuir a mejorar el manejo del soporte nutricional en este tipo de pacientes.

» Describir los componentes clínicos de la nutri-ción artificial domiciliaria.

» Definir las características de los pacientes candi-datos a nutrición parenteral domiciliaria.

» Definir las características de los pacientes candi-datos a nutrición enteral domiciliaria.

» Aportar información sobre fórmulas de nutrición parenteral y enteral y los criterios para su utiliza-ción en el ámbito del domicilio del paciente.

» Describir las vías de acceso parenteral y enteral más adecuadas según la patología y característi-cas del paciente.

» Describir las complicaciones específicas de la nutrición artificial domiciliaria y las recomenda-ciones para su prevención y tratamiento.

» Concienciar e informar sobre la importancia del adecuado seguimiento y monitorización del tra-tamiento.

» Informar sobre los aspectos técnicos de la dis-pensación de la nutrición a pacientes que reci-ben el tratamiento en su domicilio.

» Describir las actividades profesionales dirigidas a educar al paciente, necesarias para la adecuada utilización de la nutrición artificial domiciliaria.

» Aportar información sobre los aspectos éticos y legales a tener en cuenta en la prescripción y aplicación de la nutrición parenteral y la nutri-ción enteral domiciliaria.

3. Selección de pacientes y objetivos nutricionales

Según las guías de la American Society for Parente-ral and Enteral Nutrition (ASPEN), las indicaciones del soporte nutricional especializado domiciliario son las mismas que las del hospitalario2. Se considera a un paciente candidato al soporte nutricional domiciliario, cuando cumple criterios de inclusión derivados de su enfermedad de base y unas condiciones sociales que permitan un mantenimiento adecuado en el medio no hospitalario3. En el caso de la nutrición parente-ral domiciliaria (NPD), los pacientes candidatos pre-sentan un síndrome de intestino corto con capacidad funcional absortiva intestinal, debido a una escasa longitud intestinal o a una afectación de áreas absor-tivas. Algunos ejemplos son: pacientes con múltiples resecciones intestinales por enfermedad de Crohn, casos de enteritis rádica o trombosis mesentérica3. Por tanto, la NPD estaría indicada cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante o accesible, el los casos del fallo intestinal y en pacientes malnutridos con mala respuesta al tratamiento con nutrición ente-ral (NE), así como en aquellos casos en que es impo-sible utilizar la nutrición enteral por imposibilidad de obtener un acceso al tubo digestivo4.

Son candidatos a la nutrición enteral domiciliaria (NED) aquellos pacientes que no pueden cubrir sus necesidades nutricionales mediante la alimentación oral, pero mantienen una capacidad funcional intesti-nal suficiente para ser alimentados por via digestiva.

Además de la indicación por la patología de base, se deben valorar ciertos criterios para el manteni-miento del soporte nutricional en el domicilio del paciente. La situación clínica del paciente debe ser apropiada para permitir su traslado al domicilio y debe encontrarse estabilizada la enfermedad de base, sobre todo en el caso de la NPD. Antes de que el paciente se traslade a su domicilio, hay que ase-gurarse de que tolera perfectamente el tratamiento con las mismas características que se pretende

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continúen en el domicilio: volumen, fórmula y tiempos de infusión. En el caso de la NED, si el paciente pre-sentara diarrea o molestias abdominales, y en la NPD, trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos (funda-mentalmente hiperglucemia), se debería retrasar el momento del alta hasta la estabilización del paciente3.

El entorno familiar y social del paciente debe ser favorable, así como las expectativas de mejora de la calidad de vida, ya que una de las principales finali-dades del soporte nutricional domiciliario es mejo-rar la calidad de vida de los pacientes, además de restaurar o mantener un adecuado estado nutricio-nal. En el caso de la NPD, se debe estimar una dura-ción del tratamiento de 4-5 semanas como mínimo y una expectativa de vida igual o superior a 3 meses4.

4. Nutrición parenteral domiciliaria

4.1. Vías de acceso

Existen diferentes tipos de accesos vasculares para la administración de la NP. La elección del acceso más ade-cuado se basa en varios factores: el historial de accesos vasculares del paciente, anatomía venosa, estado de la coagulación, duración prevista de la NP, el ámbito en el que se van a realizar los cuidados del catéter y la enfermedad de base2. La NPD supone la administración de nutrientes a concentraciones elevadas durante un periodo de tiempo prolongado, por lo que requiere un acceso venoso central5. Solamente se debería elegir un catéter corto convencional si se estima que la duración de la NP domiciliaria va a ser menor a 1 mes.

La vía de elección en NPD es la vena subclavia1. Se recomienda la utilización de un catéter permanente de larga duración, que puede ser tunelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcutáneo tipo port-a-cath6. Lo más adecuado es que la vía de acceso esté a cargo de equipos especialmente entrenados para su colocación y mantenimiento, siguiendo si es posible, protocolos exhaustivos sobre inserción de catéteres1.

4.2. Fórmulas de nutrición parenteral

La composición de la NP que el paciente se admi-nistrará en su domicilio debe establecerse antes del

alta, cuando el paciente está ingresado en el hospi-tal y las modificaciones se realizarán en función de la situación clínica y los resultados analíticos7.

Las necesidades nutricionales de cada paciente se deben individualizar, considerando la enfermedad de base y el estado nutricional. Lo más frecuente es que la NPD se utilice durante un periodo de tiempo prolongado, por lo que se debe asegurar un aporte completo de todos los nutrientes esenciales, a fin de evitar deficiencias posteriores1.

La composición de las fórmulas de NP se ha descrito ampliamente en apartados anteriores, por lo que nos centraremos en las características diferenciales que deben tener las fórmulas para este tipo de pacientes. En términos generales, los pacientes candidatos a NPD son pacientes estables, por lo que sus requerimientos oscilarán entre 0,15-0,20 g de Nitrógeno/kg de peso y 150-160 kcal no proteicas/g Nitrógeno. Deben propor-cionarse las calorías suficientes para cubrir los reque-rimientos energéticos basales, para garantizar un nivel de actividad física suficiente y, en el caso de los niños, para conseguir un grado de crecimiento y desarrollo óptimos. Lo ideal es determinar las necesidades ener-géticas con la medida del gasto energético, que debe tener en cuenta el nivel de actividad física7.

En cuanto a las vitaminas y oligoelementos, los pacientes con NPD precisan la administración de forma diaria, sobre todo en caso de que no haya ingesta oral o sea muy limitada. Por tanto, es nece-sario que reciban aportes intravenosos de vitaminas y oligoelementos para cubrir sus requerimientos dia-rios. Hay que tener especial precaución con el aporte excesivo y prolongado en el tiempo de algunos oli-goelementos, como el cromo y el manganeso que se deben limitar en caso de colestasis, y el selenio, molibdeno y cromo en casos de alteración renal7.

4.3. Complicaciones

Las complicaciones que suelen presentar los pacien-tes con NPD se clasifican en 4 grupos fundamentales9:

» Complicaciones mecánicas » Complicaciones infecciosas » Complicaciones metabólicas » Complicaciones psicosociales

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4.3.1. Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas más frecuentemente asociadas a la NPD son las siguientes9:

Neumotórax

Es la complicación mecánica más frecuente (< 4%). El riesgo de presentarla es mayor en pacientes del-gados, deshidratados y al realizar la punción de la vena subclavia. Se recomienda realizar una radiogra-fía de tórax después de colocar un acceso venoso central para evitar su aparición

Malposición del catéter

La causa mas frecuente del malposición del caté-ter es la colocación del catéter en vena yugular o auricula derecha. Se debe retirar el catéter y reco-locarlo. La punta del catéter debe estar cerca de la unión de la cava superior-aurícula derecha, paralelo a la vena cava.

Oclusión del catéter

Se puede producir por trombosis, con una mayor frecuencia, o por precipitación de componentes de la NP. Para evitar su aparición se debe lavar y sellar el catéter con suero salino o heparina después de utilizarlo. El tratamiento de las oclusiones depende de la causa que las haya originado:

» Oclusión por formación de trombos: se reco-mienda la utilización de un agente trombolítico.

» Oclusión no trombótica:

v Precipitados de medicamentos de carácter ácido (fosfato cálcico): instilación de ClH 0,1 N.

v Precipitados de medicamentos de carácter básico: instilación de solución de bicarbonato sódico.

v Oclusiones por residuos de emulsiones lipídi-cas: instilación de soluciones de alcohol 70º o NaOH 0,1 N.

4.3.2. Complicaciones infecciosas

Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con NP domiciliaria son las infecciones relacionadas

con el catéter. El origen de estas infecciones puede ser de diferentes tipos:

» Diseminación extraluminal desde la piel hasta la punta del catéter: es el origen más frecuente, espe-cialmente en los catéteres de corta duración, siendo menos frecuente en los catéteres tunelizados.

» Diseminación intraluminal por contaminación de la conexión: presenta mayor frecuencia en los catéteres tunelizados.

» Contaminación de las bolsas de nutrición paren-teral: es una causa excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan en cabina de flujo laminar en condiciones asépticas.

» Diseminación hematógena desde otro foco: al igual que la causa anterior es también muy poco frecuente.

La mayoría de las infecciones son producidas por bacterias Gram +. Los factores que influyen en la fre-cuencia de las infecciones asociadas al catéter son los siguientes11:

» El hecho de que exista un protocolo de cuidados del catéter ha demostrado ser una medida muy eficaz para disminuir el número de infecciones. Debe incluir la formación del personal, técnica aséptica durante la inserción y los cuidados del catéter, cuidados del orificio de salida y de las conexiones. Entre estos últimos se incluyen la desinfección y el uso de gasas o apósitos transpa-rentes, recambios periódicos de los tapones de cada conexión y de los equipos de infusión, etc.

» Duración de la cateterización: la posibilidad de contaminación del catéter es proporcional a la duración de la cateterización.

» Características del catéter:

v Número de luces: en general, a mayor número de luces mayor frecuencia de contaminación del catéter.

v Localización: los catéteres insertados en la vena femoral suelen contaminarse con mayor facilidad que los insertados en la yugular, y estos a su vez más que los de la subclavia.

v Tipo de catéter: los tunelizados suelen conta-minarse menos que los no tunelizados.

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v Material: la contaminación del catéter es más frecuente en los fabricados con cloruro de polivinilo o polietileno.

» Características del paciente: Los siguientes facto-res favorecen la contaminación:

v Edad extrema v Inmunosupresión v Enfermedad grave concomitante v Pérdida de la integridad cutánea v Existencia de fístulas o drenajes

» Hiperglucemia: puede también aumentar el riesgo de infección en los pacientes con catéteres intravasculares.

Para el diagnóstico de infección del catéter se reco-mienda la realización de cultivos de la piel, de la conexión, o hemocultivos a través del catéter y vía periférica9. El protocolo de actuación se recoge en la figura 1.

En cuanto al tratamiento se recomiendan las siguien-tes pautas:

» Infusión de antibióticos a través del catéter con una cobertura inicial de Gram + y Gram -, ajustando según los cultivos y el antibiograma: Glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid + amino-glucósido o aztreonam o cefalosporina de 3º gene-ración.

» Sellado del catéter con antimicrobianos con una solución de un volumen de 2-3 ml con heparina al 5%, con alguno de los siguientes antibióticos:

v Vancomicina 2-5 mg/ml. v Gentamicina 2-5 mg/ml. v Amicacina 1,5-3 mg/ml. v Ciprofloxacino 1-2 mg/ml.

» Valorar criterios de retirada del catéter en los casos siguientes:

Figura 1. Algoritmo de actuación en las infecciones asociadas al catéter en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria11.

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v Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico.

v Metástasis sépticas (embolia pulmonar, endo-carditis) o tromboflebitis séptica.

v Infección del túnel. v Sepsis complicada con shock séptico, fracaso

renal agudo. v Infecciones causadas por hongos o microor-

ganismos difícilmente tratables con antibióti-cos, como S. aureus, Pseudomonas spp.

v Infecciones polimicrobianas.

4.3.3. Complicaciones metabólicas

Las complicaciones metabólicas se pueden producir de forma aguda o crónica. De forma aguda debido a variaciones en los niveles de glucemia y electrolitos, a largo plazo por los efectos de la NP sobre los dife-rentes órganos, principalmente el hígado y el hueso9. Estas últimas son las más importantes y específicas en los pacientes con NPD, ya que se administra la nutrición durante periodos prolongados de tiempo. En ellas nos centraremos en este apartado.

Los principales tipos de complicaciones que pueden producirse a largo plazo son:

Alteraciones hepatobiliares

Este tipo de alteraciones se produce con mayor fre-cuencia en niños, y puede presentarse como estea-tosis, colestasis o alteraciones biliares (barro biliar, colelitiasis). El origen puede deberse a varios facto-res, entre los que destacan:

» Enfermedad de base: presencia de inflamación y/o infección crónica.

» Falta del estímulo de los alimentos sobre las secreciones gastrointestinales.

» Sobrecrecimiento bacteriano.

» Toxicidad de los componentes de la NP: exceso de glucosa, grasas, fitosteroles, manganeso o déficit de algunas sustancias como la taurina, carnitina, colina.

Para prevenir la aparición de estas complicaciones se recomienda:

» Ajustar el aporte calórico de la NP: aporte mixto glucosa/grasas.

» Estimular la alimentación oral. » Infusión cíclica de la NP. » Prevención y tratamiento precoz de las infeccio-

nes del catéter. » Monitorizar las pruebas de función hepática de

forma periódica en los pacientes con NP.

Enfermedad metabólica ósea

Es muy frecuente en los pacientes con NPD y se puede presentar en forma de osteomalacia, osteo-porosis y fracturas. Los factores que influyen en su aparición son los siguientes:

» Predisposición individual.

» Enfermedad de base: malabsorción, tratamiento esteroideo, aumento de citoquinas.

» Relacionados con la NP: hipercalciuria, toxicidad por aluminio, deficiencia y/o toxicidad por vita-mina D o déficit de otros micronutrientes. Se recomienda un aporte adecuado de los micronu-trientes implicados, calcio, fosfato y vitamina D, realizar ejercicio físico de forma regular, monito-rizar los micronutrientes y realizar densitometría ósea periódicamente.

Para el tratamiento de los pacientes en los que se ha desarrollado la enfermedad se recomienda el trata-miento con calcio y vitamina D si existen deficiencias. Se puede valorar el tratamiento con bifosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de los recepto-res de estrógenos, calcitonina o paratohormona.

4.3.4. Complicaciones psicosociales

La NPD se puede asociar con alteraciones psicológi-cas y de la calidad de vida del paciente9. En los estu-dios realizados, la calidad de vida tiende a ser mejor en pacientes jóvenes, con larga evolución, fuerte autoestima y buen apoyo familiar. En una revisión bibliográfica, en la que se incluyeron estudios que medían la calidad de vida en pacientes adultos que recibían NPD, se describió que las intervenciones educacionales producían un aumento de la calidad de vida relacionada con la salud.

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4.4. Monitorización del tratamiento

Los pacientes que reciben NPD requieren un estre-cho seguimiento para comprobar la eficacia del tra-tamiento, realizar las modificaciones necesarias en función de la evolución clínica y detectar y resolver los problemas que pudieran surgir. Este seguimiento se realizará por todos los profesionales implicados en el proceso, la Unidad de Nutrición, el Servicio de Farmacia y el Servicio de Hospitalización a Domicilio cuando sea necesario.

Se deben realizar evaluaciones clínicas y analíticas con una frecuencia que se deberá ajustar en función de la estabilidad del paciente, la patología de base y la tolerancia al tratamiento13. Es importante realizar, además de las pruebas de laboratorio expuestas en la Tabla 1, una densitometría ósea de forma periódica14.

5. Nutrición enteral domiciliaria

5.1. Vías de acceso

La vía de acceso va a depender de la patología y la duración prevista de la nutrición enteral. Aunque la vía oral es la más fisiológica y se utilizará siem-pre que exista integridad del tracto gastrointestinal, cuando el paciente conserve la deglución, exista colaboración y no existan contraindicaciones, la NED habitualmente se administra a través de una sonda.

Sonda nasogástrica o nasoenteral

Habitualmente se utiliza sonda nasoenteral, funda-mentalmente nasoyeyunal, con el extremo distal de la sonda a nivel del ángulo de Treitz, cuando se estima que la nutrición por esta vía no se prolongará más de 4-6 semanas. La sonda nasoyeyunal se utiliza

fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración, y son más difíciles de colocar pre-cisando en muchas ocasiones de radiología inter-vencionista o endoscopia. En la figura 2 se presenta la imagen radiológica de una sonda nasoyeyunal.

Ostomías

Están indicadas cuando existe previsión de nutrición enteral a largo plazo: más de 4-6 semanas. A diferen-cia de la sonda nasogástrica o nasoenteral, se trata de técnicas invasivas. Lo habitual es su colocación en estómago (gastrostomía), pudiendo colocarse a través de radiología intervencionista, endoscopia y, aunque muy ocasionalmente, de forma quirúrgica. Aunque existe cierta controversia, la gastrostomía

Figura 2. Sonda nasoyeyunal

Tabla 1. Parámetros para la monitorización de la nutrición parenteral domiciliaria14.

Parámetros Periodicidad

Sodio, potasio, cloro, glucosa, urea calcio, fósforo, magnesio Semanal, hasta su estabilización. Mensual, si está estable

Hemograma, triglicéridos Mensual

Albúmina, función hepática, coagulación, proteínas totales Cada 3 meses

Vitaminas, minerales, oligoelementos Cada 6-12 meses, según la disponibilidad

Hierro Inicialmente cada 3 mesesDespués cada 6 meses

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puede disminuir el riesgo de broncoaspiración en los pacientes con riesgo de desarrollarla (ancianos, fár-macos, reflujo gastroesofágico, disfagia, etc.). No obs-tante, si éstos episodios se repiten, la alimentación habría que administrarla de forma postpilórica, en el intestino delgado (yeyunostomía). Este tipo de sonda también estaría indicada cuando no se puede utilizar el tubo digestivo proximal al intestino delgado.

El método de infusión de la nutrición enteral depende de la tolerancia del paciente y del lugar de infusión de la misma. Lo más fisiológico es adminis-trarla de forma intermitente, con múltiples tomas a lo largo del día (3-6), hasta completar los reque-rimientos energético-proteicos del paciente. Lo habitual es su administración a través de jeringa o líneas de gravedad, con una duración no inferior de 20-30 minutos por toma. Una infusión más rápida puede ocasionar vómitos, diarrea, saciedad precoz e incluso broncoaspiración.

En pacientes que no toleran la administración inter-mitente y en los que presentan alto riesgo de bron-coaspiración, la nutrición debe de administrarse de forma continua mediante bombas de infusión. La nutrición se puede administrar en 24 horas, o de forma cíclica durante 12 o más horas, preferible-mente nocturna para proporcionar una mejor cali-dad de vida al paciente. En estos casos es importante reducir la velocidad a la mitad una hora antes de ter-minar la infusión. En la figura 3 se presenta un algo-ritmo de decisión para la selección del acceso enteral y el método de administración de la nutrición.

5.2. Dietas de nutrición enteral

Las fórmulas de nutrición enteral son productos constituidos por una mezcla de macro y micronu-trientes que se administran por vía digestiva. Se dispone en el mercado de distintos tipos de dietas, como se especifica a continuación.

» Fórmulas completas generales: mezclas nutricio-nalmente completas, obtenidas artificialmente de proteínas, grasas e hidratos de carbono, y complementadas con vitaminas y minerales. Se utilizan fundamentalmente para la alimentación por sonda, aunque también estén disponibles para su uso por vía oral.

» Fórmulas especiales: diseñadas específicamente para determinadas patologías, que deben con-templar ajustes de los nutrientes. Son fórmulas más complejas y costosas, debiendo ser prescri-tas con carácter individualizado. A continuación se describen brevemente los tipos de fórmulas especiales de que disponemos:

v Fórmulas órgano-específicas: son fórmulas que presentan una cantidad y calidad de nutrientes específicos para adaptarse a las recomenda-ciones nutricionales de determinadas patolo-gías. Se dispone de fórmulas específicas para insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática y diabetes mellitus.

– Insuficiencia renal: fórmulas con restric-ción en proteínas pero con los aminoáci-dos esenciales.

– Insuficiencia respiratoria: fórmulas con muy poca cantidad de hidratos de carbono

Figura 3. Vías de acceso en nutrición enteral, métodos y pautas de administración15

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para evitar, en lo posible, la producción de dióxido de carbono; a cambio se aumenta la cantidad de lípidos para compensar los hidratos de carbono. En la actualidad tam-bien disponemos de fórmulas comerciali-zadas para insuficiencia respiratoria en las que no se cumple esta regla.

– Insuficiencia hepática: en este caso las fór-mulas tienen una alta proporción en ami-noácidos ramificados.

– Diabetes Mellitus: fórmulas con un aporte reducido en hidratos de carbono, se incluye fructosa para mejorar su sabor. Suelen llevar fibra soluble que mejora la tolerancia a la glucosa, al disminuir o retardar su absorción.

v Fórmulas terapéuticas: su objetivo es el de aportar nutrientes que pueden mejorar la evolución de la enfermedad del paciente, independientemente del beneficio sobre el estado nutricional. Estos nutrientes incluyen: glutamina, arginina, antioxidantes, ácidos grasos ω-3, etc.

» Suplementos nutricionales: se utilizan en el trata-miento de situaciones metabólicas especiales. Están diseñados para complementar los alimentos de con-sumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Se requiere una ingesta oral aceptable, superior al 50% del valor calórico total. Los suplementos nutricionales no están finan-ciados por el Sistema Nacional de Salud.

» Módulos nutricionales: preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente: hidrocarbonado, lipídico o proteico, aunque tam-bién existen los módulos mixtos. La combinación de varios módulos puede utilizarse para llevar a cabo una nutrición enteral completa. Se dispone también de módulos espesantes, compuestos por almidones destinados a aumentar la con-sistencia de alimentos líquidos, e indicados en pacientes con disfagia a líquidos.

» Productos dietéticos para alergia o intolerancia a las proteínas de la leche de vaca: fórmulas con hidroli-zados de proteínas lácteas sin lactosa, fórmulas con hidrolizados de proteínas no lácteas sin lactosa, y fórmulas con proteínas de soja sin lactosa.

Las fórmulas enterales se pueden clasificar según diferentes criterios.

Según el grado de digestión o la complejidad de los nutrientes

» Dietas poliméricas: las más complejas, sus nutrientes están en forma de proteínas enteras (macromoléculas) y requieren de un intestino con integridad anatómica y una buena capacidad digestiva y absortiva.

» Dietas oligoméricas: sus nutrientes se presentan en forma predigerida como hidrolizados de pro-teínas (péptidos). Están indicadas cuando existe una disminución en la capacidad digestiva y/o absortiva. Como ejemplos de estas situaciones caben citar: presencia de < de 60 cm de intestino delgado funcionante y colon, <100cm de intes-tino delgado sin colon, situaciones de ayuno pro-longado o diarrea incoercible.

Según el contenido de proteínas

» Normoproteica: < 18% Kcal en forma de proteí-nas. Relación Kcal no proteicas/g de nitrógeno: 120-150.

» Hiperproteica: >18% Kcal en forma de proteínas. Relación Kcal no proteicas/g de nitrógeno <120. Se utilizan en pacientes con requerimientos pro-teicos elevados o con gran estrés metabólico (politraumatizados, pacientes con infecciones agudas o sometidos a cirugía mayor, quemados, etc.).

Según el aporte calórico

» Hipocalórica: la densidad calórica es inferior a 0,9 Kcal/ml.

» Normocalórica: la densidad calórica está com-prendida entre entre 0,9 y 1,10 Kcal/ml.

» Hipercalórica: suministra más de 1,10 Kcal/ml. Estaría indicada en pacientes con elevadas nece-sidades energéticas o cuando el paciente precisa una restricción del volumen.

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Según el contenido de fibra

Las fórmulas pueden presentarse sin fibra, con fibra soluble, con fibra insoluble, o una mezcla de ambas. La fibra soluble es fermentada en el colon formando ácidos grasos de cadena corta que consti-tuyen un importante nutriente para los colonocitos, favoreciendo su proliferación. Además de aumen-tar la absorción de agua, aumentan la secreción de colecistoquinina que enlentece el ritmo gastroin-testinal, constituyendo una herramienta de ayuda para luchar contra la diarrea. La fibra insoluble pasa inalterada por el colon sin fermentarse y colabora a regular el ritmo gastrointestinal y a la formación del bolo fecal. Así, estaría indicada en pacientes con nutrición enteral de largo plazo, fundamentalmente en los que padecen o presentan riesgo de padecer estreñimiento (ancianos, fármacos, inmovilidad, etc.).

Según la osmolaridad

La osmolaridad de una fórmula de nutrición enteral está determinada casi exclusivamente por las pro-teínas y los hidratos de carbono. La osmolaridad de las fórmulas compuestas por aminoácidos libres es mayor que las compuestas por proteínas completas. La osmolaridad de una fórmula condiciona su tole-rancia, lo ideal será que esta sea lo más parecida a la osmolaridad plasmática (300 mOsm/l).

» Isotónicas: osmolaridad próxima a 300 mOsm/l.

» Moderadamente hipertónicas: osmolaridad 300-470 mOsm/l.

» Hipertónicas: osmolaridad superior a 470 mOsm/l.

Otros criterios, menos utilizados, para la clasifica-ción de las dietas de nutrición enteral son la forma de presentación (líquida o polvo) y el sabor.

En la figura 4 se recoge un algoritmo de decisión para seleccionar la dieta enteral más adecuda en función de las características del paciente y sus requerimien-tos nutricionales.

5.3. Complicaciones

Las posibles complicaciones de la nutrición enteral en el paciente domiciliario no son diferentes de las

complicaciones generales de la nutrición enteral. Pueden ser mecánicas, gastrointestinales, metabó-licas o infecciosas.

» Complicaciones mecánicas: por desplazamientos de sondas, obstrucciones, úlceras de presión, etc.

» Complicaciones gastrointestinales

v Diarrea: destaca por su incidencia, más fre-cuente en la nutrición por sonda. Su origen puede ser multifactorial: alta osmolaridad de la fórmula, presencia de lactosa, velocidad de perfusión muy rápida, intolerancia, o presen-cia de fármacos contra el estreñimiento.

v Estreñimiento: también se presenta con frecuen-cia, fundamentalmente en la población anciana. Las causas posibles son la presencia de fárma-cos enlentecedores del ritmo gastrointestinal,

Figura 4. Algoritmo de decisión en la selección del tipo de fórmula enteral15

*Función intestinal comprometida supone: • < 60 cm de intestino delgado funcionante + colon.• < 100 cm de intestino delgado sin colon.• situaciones transitorias post-ayuno prolongado, diarrea incoercible, etc.

**Polimérica cuando el paciente puede utilizar proteína intacta.

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12 Módulo 10 - Nutrición artificial domiciliaria

un aporte insuficiente de líquidos o la utilización de dietas bajas en residuos.

v Náuseas, vómitos o distensión abdominal.

Complicaciones metabólicas

» Deshidratación: puede producirse por insufi-ciente aporte hídrico o excesivas pérdidas como es la diarrea excesiva o vómitos.

» Hiperhidratación: puede producirse aporte exce-sivo de líquidos.

» Hiperglucemia o hipoglucemia: se presenta fun-damentalmente en pacientes diabéticos.

» Síndrome de realimentación: se trata de una complicación grave que puede presentarse en pacientes con ayuno prolongado a los que la reintroducción de alimentación puede ocasionar una liberación exagerada de insulina. Este fenó-meno puede provocar disminuciones importan-tes de potasio, magnesio o fósforo plasmáticos, así como un cuadro edematoso que puede alcan-zar incluso el edema agudo de pulmón. Se evita con una reintroducción lenta de la alimentación y un control hidroelectrolítico exhaustivo.

Complicaciones Infecciosas

La más grave es la neumonía por aspiración, pro-vocada por la aspiración bronquial del contenido gástrico, siendo la complicación más frecuente que puede ocasionar la nutrición enteral. También se puede producir sinusitis y otitis media, relacionadas con las sondas nasoenterales. En relación con las sondas de ostomía se puede producir infección del estoma o peritonitis. A continuación se presenta la imagen de una infección del estoma.

5.4. Monitorización del tratamiento

Es necesaria la realización de un seguimiento periódico de los pacientes, que tiene como obje-tivo comprobar la eficacia del soporte nutricional. En la monitorización se lleva a cabo un control de los parámetros clínicos y antropométricos, además de asegurar la cobertura de las necesidades nutri-cionales y una buena tolerancia al tratamiento. Así mismo deben realizarse los controles necesarios de la vía de acceso para prevenir o tratar las posibles complicaciones asociadas a la misma. También debe valorarse periódicamente la continuidad del tratamiento nutricional a fin de mantenerlo durante el tiempo que sea estrictamente necesa-rio. El seguimiento del paciente debe mantenerse mientras dure la indicación de nutrición enteral domiciliaria.

Diariamente los cuidadores principales deben vigi-lar la vía de acceso, ingesta y control de hidrata-ción, con balance hídrico si fuera necesario. Como mínimo cada 3 meses la unidad hospitalaria de nutrición artificial debe valorar el estado nutricional, el aporte de nutrientes, los parámetros bioquímicos de control y la tolerancia al tratamiento.

6. Dispensación de la nutrición domiciliaria

La NPD se ha de preparar en condiciones de estricta asepsia, en cabinas de flujo laminar y por un servi-cio acreditado para ello, realizándose a través de los servicios de farmacia hospitalaria. Dicha dispensa-ción requiere el desplazamiento del paciente o sus familiares al hospital una o 2 veces por semana. Si el paciente está a cargo de la Unidad de Hospi-talización a Domicilio (UHD), un miembro de dicha unidad es el responsable de recoger las nutriciones semanalmente. Desde el Servicio de Farmacia se preparan las bolsas de nutrición parenteral de forma individualizada para cada paciente, en función de su patología y requerimientos nutricionales. El farma-céutico encargado de la terapia parenteral ha de realizar un control de calidad para comprobar que las condiciones de preparación son correctas, así como el material de elaboración, todo ello previo a la dispensación del tratamiento.

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Como alternativa a la elaboración de la NP en el Ser-vicio de Farmacia, existe el servicio NutriService® Home Care que elabora las dietas de forma indivi-dualizada de acuerdo a la solicitud del Servicio de Farmacia. El paciente gana en comodidad puesto que se garantiza el suministro periódico de la NP en el domicilio del paciente, incluso en periodo de vacaciones allí donde se encuentre temporalmente, evitando los desplazamientos al hospital.

El área de nutrición artificial se encarga de la reali-zación de un seguimiento estrecho y monitorización de los pacientes, por lo que ante cualquier cambio en los parámetros clínicos o analíticos se valora la suplementación o sustitución de cualquier nutriente que sea necesario. El desplazamiento del paciente al hospital, además de la recogida de la terapia paren-teral, es necesario para la colocación por parte de enfermería de las vías de accesos para facilitar la ali-mentación a lo largo de la semana, así como para la recogida de todo el material requerido para poder alimentarse de la mejor manera posible y evitar complicaciones innecesarias.

La NED, a diferencia de la NPD, no se dispensa en los servicios de farmacia hospitalaria, sino que se recoge en las oficinas de farmacia con una receta médica que requiere visado de inspección. Constituyen una excepción los pacientes ingresados en la UHD, a los que sí se dispensa la NE desde el servicio de farma-cia. En algunas CCAA, como Cataluña y Galicia, la NED se dispensa en el servicio de farmacia hospitala-ria, donde además se llevan a cabo las actividades de seguimiento y racionalización del tratamiento.

Para que la NED sea financiada por el Sistema Nacio-nal de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, se pre-cisa el cumplimiento de una serie de requisitos muy estrictos. En la tabla 2 se recogen las patologías sub-sidiarias de NED en las que la alimentación es finan-ciada, según el mencionado Real Decreto.

7. Educación al paciente

Una vez establecida la necesidad de nutrición arti-ficial domiciliaria, es preciso llevar a cabo un rigu-roso programa de educación y entrenamiento a los

pacientes y/o cuidadores que permita poner en prác-tica una nutrición eficaz, reduciendo al máximo las complicaciones y procurando facilitar en lo posible la independencia y autosuficiencia de los pacientes. El programa debe comprender aspectos tales como:

» Conocimiento del motivo de la indicación.

» Método de administración. Enseñar al paciente y/o familiares el funcionamiento de la vía de administración de la nutrición, así como la forma de administración de la misma, siguiendo el pro-tocolo establecido en cada hospital.

» Cuidados de la vía de acceso y material necesa-rio. Es muy importante que el paciente y /o fami-liares conozcan muy bien cómo se han de realizar los cuidados necesarios de la vía de acceso y el material requerido para ello con el fin de evitar complicaciones innecesarias que empeoren la calidad de vida de los pacientes.

» Correcta manipulación y almacenaje de la fór-mula. Las fórmulas parenterales deberán conser-varse en nevera y las fórmulas enterales deben mantenerse en un lugar fresco y seco, alejado de fuentes de luz y de calor. En cuanto a los enva-ses de nutrición enteral, han de agitarse antes de usar, así como conservarse en nevera durante un máximo de 24 horas una vez abiertos. Las fór-mulas, tanto enterales como parenterales, no se deben administrar hasta que hayan adquirido la temperatura ambiente.

» Mantenimiento del equipo de administración y normas de infusión. Estas normas deben ser individualizads en pacientes con NPD y NED administradas con bomba de infusión.

» Reconocimiento y respuesta adecuada ante complicaciones. Se ha de informar a los pacien-tes y/o familiares de las posibles complicaciones que puedan surgir a lo largo de la terapia nutri-cional para que sean capaces de reconocerlas si surgen en cualquier momento, así como cercio-rarse del entendimiento de las mismas.

» Descripción de la estructura sanitaria de apoyo. El paciente y/o familiares han de ser capaces de describir todo el equipo de profesionales sanita-rios que le atienden y realizan su seguimiento.

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Tabla 2. Patologías subsidiarias de nutrición enteral domiciliaria, según Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.A. Alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa y precisan sonda

A.1 Tumores de cabeza y cuello

A.2 Tumores de aparato digestivo (esófago, estómago)

A.3 Cirugía otorrinolaringológica (ORL) y maxilofacial

A.4 Estenosis esofágica no tumoral

Excepcionalmente, en caso de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, puede utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del tratamiento

B. Trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan sonda

B.1 Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa

B.1.1 Esclerosis múltiple

B.1.2 Esclerosis lateral amiotrófica

B.1.3 Síndromes miasteniformes

B.1.4 Síndrome de Guillain-Barré

B.1.5 Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del sistema nervioso central

B.1.6 Retraso mental severo

B.1.7 Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central

B.2 Accidentes cerebrovasculares

B.3 Tumores cerebrales

B.4 Parálisis cerebral

B.5 Coma neurológico

B.6 Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética

C. Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes

C.1 Síndromes de malabsorción severa

C.1.1 Síndrome de intestino corto severo

C.1.2 Diarrea intratable de origen autoinmune

C.1.3 Linfoma

C.1.4 Esteatorrea posgastrectomía

C.1.5 Carcinoma de páncreas

C.1.6 Resección amplia pancreática

C.1.7 Insuficiencia vascular mesentérica

C.1.8 Amiloidosis

C.1.9 Esclerodermia

C.1.10 Enteritis eosinofílica

C.2 Enfermedades neurológicas subsidiarias de ser tratadas con dietas cetogénicas

C.2.1 Epilepsia refractaria en niños

C.2.2 Deficiencia del transportador tipo I de la glucosa

C.2.3 Deficiencia del complejo de la piruvato-deshidrogenasa

C.3 Alergia o intolerancia diagnosticada a las proteínas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe compromiso nutricional

C.4 Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes

C.5 Pacientes con encefalopatía hepática crónica con intolerancia a las proteínas de la dieta

C.6 Pacientes con adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, neurológicamente asintomáticos

D. Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa

D.1 Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

D.2 Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico

D.3 Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA

D.4 Fibrosis quística

D.5 Fístulas enterocutáneas de bajo débito

D.6 Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente

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» Modo de contacto ante cualquier duda o pro-blema.

El grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domicilia-ria y Ambulatoria (NADYA) de la SENPE, en su página web (https://nadya-senpees.sserver.es) ofrece diver-sidad de elementos educativos que son de gran utili-dad para la formación del paciente y sus cuidadores.

8. Aspectos éticos y legales

Con el desarrollo de la nutrición artificial domicilia-ria se han establecido determinados aspectos éticos y legales que los profesionales sanitarios han de cumplir, algunos de los cuales se enumeran a con-tinuación:

» Respeto a la intimidad, basado en la confianza entre paciente y profesional.

» Mantenimiento de la confidencialidad de los datos de salud, biográficos y familiares, respe-tando los derechos de todos los intervinientes.

» Veracidad en el proceso de información, adap-tado a las circunstancias del enfermo, a sus deseos y a los efectos emocionales previsibles.

» Utilización del consentimiento informado, no restringido ni delegado en ausencia de incapaci-dad mental.

» Respeto al rechazo de tratamientos y pruebas diagnósticas, sin deterioro de la relación asisten-cial.

» Recogida sistemática de voluntades anticipadas recomendable, sobre todo ante situaciones que requieren actuaciones no demorables (deriva-ción a urgencias, inserción de sondas o catéte-res, etc.) o cuando el paciente ya no es capaz de tomar decisiones.

» En caso de existencia de deseos e intereses con-trapuestos entre paciente y familia, el profesio-nal siempre debe tener en cuenta el principio de fidelidad, que le obliga a poner el interés de su paciente por encima de otras consideraciones.

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Con la colaboración de:

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Con la colaboración de:

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