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MANUAL BSICO DENUTRICIN CLNICAY DIETTICAHOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Editores
Alfonso Mesejo Arizmendi
Jos Francisco Martnez VallsCecilia Martnez Costa
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MANUAL BSICO DENUTRICIN CLNICAY DIETTICAHOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Editores
Alfonso Mesejo Arizmendi
Jos Francisco Martnez Valls
Cecilia Martnez Costa
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Editores:Alfonso Mesejo ArizmendiJos Francisco Martnez Valls
Cecilia Martnez Costa
Colabora:
Nestl Healthcare Nutrition
Diseo y maquetacin:Estudio Menta
www.mentagrafica.com
Depsito legal:
V-1422-2012
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PRESENTACINHace algo ms de diez aos tuve la satisfaccin y el honor de escribir el pre-
facio de la primera edicin de este libro. Sus editores me honran nuevamente,
ofrecindome la oportunidad de presentarles esta segunda edicin. Esta obra es
fruto de la ilusin y el esfuerzo que, junto a la capacidad y competencia de sus
autores, pretende seguir aportando a los profesionales la informacin ms rele-
vante y los conocimientos ms actualizados en materia de nutricin y diettica
hospitalaria.
En el mbito de la gestin y tambin en el marco de la actividad diaria de los
profesionales de la sanidad, la toma de decisiones es un elemento esencial de
nuestro trabajo. Decidir implica sopesar alternativas posibles y elegir aquellasque mejor responden a los objetivos que perseguimos. Las decisiones, tanto en
la gestin como en la prctica clnica, suponen establecimiento de prioridades y
asignacin de recursos disponibles. Para adoptar en cada momento la mejor de-
cisin, deberemos contar con la mejor informacin posible. La 2 Edicin de esta
obra incorpora los avances en el manejo de la nutricin y diettica hospitalaria y
nos llega con la vocacin de contribuir a unificar criterios, adecuar procedimien-
tos y evitar la variabilidad en la toma de decisiones.
Nuestras organizaciones Sanitarias, cada vez ms atentas a la eficiencia en el
servicio, a la seguridad del paciente y al mximo aprovechamiento de los limita-dos recursos de que disponen, saludan con satisfaccin estas iniciativas.
Mi agradecimiento y felicitacin por el trabajo realizado. Sin duda esta obra
contribuir a mejorar nuestras decisiones y, adems, refleja la inquietud de sus
autores por conseguir que todos hagamos mejor las cosas en el campo de la nu-
tricin hospitalaria.
Manuel Montnchez Morera
Director Gerente del Hospital Clnico Universitario de Valencia
Departamento de Salud Clnico-Malvarrosa
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PRLOGOEste libro nace con la intencin de proporcionar a los profesionales sanitarios
interesados en el amplio mundo de la nutricin y la diettica, una herramienta
actualizada, sucinta y directa para su aplicacin en el paciente hospitalizado. Se
trata de la segunda edicin, muy ampliada y actualizada, de la primera que vi
la luz en el ya lejano ao 2000. El tiempo transcurrido y los numerosos cambios
habidos en esta disciplina, hacan obligado el abordaje de la presente obra.
Se ha planificado, pues, un texto para su uso frecuente, con multitud de esque-
mas, tablas, figuras y algoritmos, que faciliten la tarea ante situaciones habitua-
les de la clnica diaria, con un abordaje eminentemente prctico de los proble-
mas que acontecen en los pacientes susceptibles de recibir un soporte nutricio-nal especializado.
El Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica, est estructurado en seis cap-
tulos que pretenden abarcar desde la diettica hospitalaria a la nutricin artifi-
cial y la nutricin en situaciones especiales, tanto en el paciente adulto como en
el paciente peditrico, adems de unos anexos que ayudan a la aplicacin de los
conocimiemntos adquiridos a travs de su lectura.
Los diferentes captulos han sido escritos por profesionales mdicos, farmacuticos
y enfermeras del Hospital Clnico Universitario de Valencia, algunos de ellos perte-
necientes a la Comisin de Nutricin Clnica y Diettica y todos con amplia expe-
riencia en diferentes aspectos y patologas de la nutricin y la diettica hospitalaria.
Queremos expresar a todos los autores nuestra gratitud por su esfuerzo y dispo-
nibilidad para contribuir a la realizacin de este libro. No resulta fcil condensar
la amplitud de conocimientos e informacin de la que hoy en da disponemos en
una obra que pretende realizar una sntesis prctica y accesible a profesionales
de muy diferente extraccin, como corresponde a una disciplina eminentemente
multidisciplinaria, como es la nutricin hospitalaria. La introduccin, adems,
en nuestro medio, de nuevas herramientas para nuestro ejercicio profesional,
como la Medicina Basada en la Evidencia, eleva los estndares de calidad obli-gndonos a un mayor rigor en nuestras actuciones y, a la vez, a un mayor inter-
cambio de informacin entre todos los profesionales dedicados al apasionante
mundo de la nutricin.
Esperamos no defraudar las expectativas de los lectores interesados en esta apa-
sionante disciplina.
Alfonso Mesejo Arizmendi
Jos Francisco Martnez Valls
Cecilia Martnez Costa
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AUTORESSoraya Borraz GraciaMdica Adjunta. Servicio de Pediatra. H Marina Alta de Denia.
Miguel Civera AndrsDoctor en Medicina.Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.
Francisco Ferriols LisartDoctor en Farmacia.Farmacetico Adjunto. Servicio de Farmacia. HCUV.
Jaime Fons MorenoDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra.Jefe de Seccin. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
Silvia Forcano SanjunMdica Adjunta. Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. HCUV.
Josefa Gabaldn CoronadoProfesora Titular de Enfermera.Enfermera. HCUV.
Mar Juan Daz
Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. H General de Ciudad Real.Paris Khodayar PardoMdica Adjunta. Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. HCUV.
M Jos Lpez GarcaDoctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra.Jefa de Seccin. Servicio de Pediatra. HCUV.
Lidia Mart RomeroMdica Adjunta. Servicio de Medicina Interna (Digestivo). H Francesc de Borja, Ganda.
Cecilia Martnez CostaDoctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra.Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Gastroenterologa y Nutricin peditrica. HCUV.
Laura Martnez RodrguezMdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA
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Jos Francisco Martnez VallsDoctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina.Jefe de Seccin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.
Alfonso Mesejo ArizmendiDoctor en Medicina.Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV.
Irene Mialdea LpezMdica Residente. Servicio de Pediatra. HCUV.
Agustn Molina MerinoMdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
ngeles Montal NavarroProfesora asociada de enfermera.Diplomada en Nutricin y en Enfermera. HCUV.
Inmaculada Navarro HidalgoMdica Residente. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.
Francisco Nez GmezDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra.
Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Cardiologa Peditrica. HCUV.
Andrs Pea AldeaDoctor en Medicina.Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV.
Patricia Rosell MilletMdica Adjunta. Servicio de Pediatra, UCI Peditrica. HCUV.
Luis Sabater OrtDoctor en Medicina. Profesor Asociado de Medicina.Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. HCUV.
AUTORES
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Presentacin 3
Prlogo 5
Autores 6
Captulo 1Principios generales 13J.F. Martnez Valls, I. Navarro Hidalgo
Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias 14
Valoracin del estado nutricional 19
Requerimientos nutricionales 25Bibliografa 30
Captulo 2Diettica y Dietoterapia 33J. Gabaldn Coronado, J.F. Martnez Valls
Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas 34
Caractersticas de los diferentes tipos de dietas 61
Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades
Diabetes, dislipemia y obesidad 75
Aparato digestivo 82Patologa renal 84
Ciruga abdominal y baritrica 88
Bibliografa 89
Captulo 3Nutricin Enteral 91A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, M. Juan Daz
Generalidades 92
Mtodos y mecnica de administracin 94
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones 99
Clasificacin de las dietas enterales 106Bibliografa 109
Captulo 4Nutricin Parenteral 113L. Sabater Ort, F. Ferriols Lisart, A. Mesejo Arizmendi
Concepto y tipos 114
Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos 116
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones 118
Nutrientes en nutricin parenteral 121
Elaboracin de mezclas para nutricin parenteral 127Bibliografa 129
NDICE
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Captulo 5Nutricin Artificial en situaciones especiales: Nutricin especfica 133A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, L. Sabater Ort, A. Pea Aldea,S. Forcano Sanjun, L. Mart Romero
Enfermedad pulmonar 134Insuficiencia renal 136Hepatopatas 140Ciruga 145
Sepsis 150Politraumatismo 153Enfermedad inflamatoria intestinal 155Pancreatitis aguda 159
Enfermedades consuntivas 165Nutricin en geriatra 169
Diabetes y situaciones hiperglucmicas 175Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas 178
Disfagia orofarngea 182Bibliografa 188
Captulo 6Nutricin en Pediatra 197
Captulo 6.1: Valoracin del estado de nutricin en el nio 198C. Martnez Costa
Anamnesis 199Exploracin clnica 200
Exploracin antropomtrica 200Exploraciones complementarias 202Identificacin de paciente con riesgo nutricional 204Bibliografa 204
Captulo 6.2: Requerimientos energticos y nutritivos del nio. Recomendaciones dietticas 205C. Martnez Costa
Concepto de requerimiento de energa 206Requerimientos energticos segn edad 206Distribucin de la energa en macronutrientes 207
Requerimientos en minerales, vitaminas y oligoelementos 208
Identificacin de pacientes de riesgo nutricional 209Bibliografa 210
Captulo 6.3: Nutricin enteral en pediatra 211C. Martnez Costa
Concepto de nutricin enteral 212Indicaciones y seleccin del paciente 213Vas de acceso 214
Sistemas de administracin 215Frmulas 215Inicio y control de la nutricin enteral 220
Nutricin enteral domiciliaria 220Bibliografa 220
NDICE
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Captulo 6.4: Nutricin parenteral en pediatra 222C. Martnez Costa
Concepto e indicaciones de nutricin parenteral 223
Vas de acceso, instrumental y mtodos de infusin 224
Requerimientos y composicin de las soluciones de NP 225
Complicaciones de la NP 230
NP domiciliaria 230
Bibliografa 230
Captulo 6.5: Nutricin en el nio en circunstancias especiales 231C. Martnez Costa, L. Martnez Rodrguez, J Fons Moreno, A. Montal Navarro,
P. Khodayar Pardo, F. Nez Gmez, I. Mialdea Lpez, S. Borraz Gracia,
M.J. Lpez Garca, A. Molina Merino, P. Rosell Millet
Captulo 6.5.1: Nutricin en el recin nacido pretrmino y de bajo peso 232
Captulo 6.5.2: Tratamiento de la diarrea aguda en la infancia 234Captulo 6.5.3: Recomendaciones para corregir el estreimiento 237
Captulo 6.5.4: Tratamiento nutricional en la fibrosis qustica 238
Captulo 6.5.5: Tratamiento nutricional del nio con cardiopata 241
Captulo 6.5.6: Reacciones adversas a la leche: alergia a PLV. Intolerancia a la lactosa 243
Captulo 6.5.7: Tratamiento nutricional del nio con encefalopata y PCI 247
Captulo 6.5.8: Tratamiento nutricional de la diabetes infantil 249
Captulo 6.5.9: Tratamiento y prevencin de la obesidad infantil 254
Captulo 6.5.10: Tratamiento nutricional de las dislipemias 257
Captulo 6.5.11: Tratamiento diettico de los errores congnitos del metabolismo 258Captulo 6.5.12: Tramiento nutricional del enfermo crtico 263
Bibliografa 267
Captulo 7Anexos 271F. Ferriols Lisart, A Mesejo Arizmendi, J Gabaldn Coronado
ndice de figuras 272
ndice de tablas 273
Cdigo de dietas del HCUV 276
Productos para nutricin enteral del HCUV 278Productos para nutricin parenteral individualizada del HCUV 287
Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV 290
Peso ideal, peso ajustado y tablas antropomtricas de la poblacin espaola 296
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Malnutricin en el paciente hospitalizado:Concepto, tipos y consecuencias
Valoracin del estado nutricional
Requerimientos nutricionales
Bibliografa
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25
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Captulo 1PRINCIPIOS GENERALESJ.F. Martnez Valls
I. Navarro Hidalgo
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MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIASDesde mediados de la dcada de los setenta se ha extendido en nuestros hospitales, de forma considerable,
el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la malnutricin y la morbilidadque la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma msprecoz. A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo plantearse
no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodolo-ga etc. Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricio-
nal o nutricin paciente-especfica.
LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA
La nutricin humana en el campo de la medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayudea la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en
particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado.Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad
crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapianutricional como soporte metablico.
Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efectaSitges Serra: Es un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular,
un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoprotei-nemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento.
El paciente hospitalizado
Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia
nutricional:
Est el paciente bien nutrido?
Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad?
Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso?
Puede responder al tratamiento nutricional?
La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cui-dado mdico. Con ello se pretende:
Promover la curacin de su enfermedad de base.
Evitar sus complicaciones.
Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria.
Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejo-rar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursosdisponibles (Figura 1-1)
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CAPTULO . PRINCIPIOS GENERALES
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Intervencin nutricional en el paciente malnutrido
Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el
alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagns-ticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero
de complicaciones y ms graves y aumento de la morbimortalidad, tanto en el paciente mdico como qui-rrgico.
Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien
nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el trata-miento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del
paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional,bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la
calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica,renal, pulmonar, cardiaca etc...
La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estandar o teraputica.Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital,
debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstricao yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en
el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si eltracto digestivo superior permanece til.
La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experienciaclnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos.
Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las mo-
dificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con losestndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares deprctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricinclnica.
Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para
poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el coste-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menosen teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y uti-
lizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y lamedicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de altacalidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica
sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido
en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular,diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a lamejora de la salud pblica.
Evaluacin nutricional
Adecuada intervencin nutricional
Mejora de indicadores clnicos y bioqumicos
Mejora resultados de la enfermedad Reduccin de complicaciones
Disminucin del gasto sanitarioMenor utilizacin de recursos
Repercusiones de la intervencin nutricional
Figura 1-1
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LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS
La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias noson cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la im-
portancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas deldficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general.
Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes quecontribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla 1-1).
La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo,tipo kwashiorkor y mixta.
Sndromes de malnutricin
1_ Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma graduala travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades
crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexiacardaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular gene-
ralizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemasperifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de losparmetros antropomtricas.
Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y prote-
nas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce ala depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina),glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos
cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis, des-cendiendo la sntesis proteica.
La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regu-
lado a travs de la reduccin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es unsndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales deprotenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos.
Tabla 1-1
Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin
Falta de registro de estatura y peso al ingreso
Falta de seguimiento ponderal
Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado
Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional
Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas
Falta de control de la ingesta del paciente
Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas
Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin
Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional
Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base
Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin
Organizacin hospitalaria deficiente
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CAPTULO . PRINCIPIOS GENERALES
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2_ Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta delorganismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y de-sarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo losdepsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma,
quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjica-mente en pacientes con apariencia de bien nutridos.
Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El es-trs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, cortisol, HGH), lo que puedecausar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular.
Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del huesped durante el estrs y, tanto IL-1como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos ypuede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, ano-rexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismointermediario y oligoelementos.
Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina.El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbumi-nemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcadordel grado de estrs que del estado nutricional.
La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbi-mortalidad enel paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carctermixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs.
3_ Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutri-dos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica.
Consecuencias de la malnutricin
1_ Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cui-dadosamente el peso previo y el peso actual. Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10%sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descensodel 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivenciadurante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la com-posicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitosgrasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar duranteuna enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio.
2_ Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo.La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza
de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizarsecreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Adems, secundariamentea la depleccin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipog-nesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo.
3_ Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importanteal msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasasubepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30%de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no sonespecficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de laonda T y prolongacin del intervalo QT.
4_ Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colo-
nocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intestinales. Sin el estmulo enteral, como su-cede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofianprovocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico
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y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos. Todo ello constituye loque se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de
la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin.Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va
endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal.5_ Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renalest disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidadesen el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o
aumentada en la agresin aguda.
6_ Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de lasheridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida,se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden
contribuir a aumentar el problema.
La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del col-
geno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del mismo contine. El zinc acta como cofactor en unavariedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevadoestrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides preci-pitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en
la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncinen el tbulo renal.
7_ Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidadhumoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable.
La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasm-
ticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional.Sin embargo, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos
o tres semanas.El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el prons-
tico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunquehay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base,
en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad ymortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones
linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.
Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente norma-les, pueden presentar anormalidades en su funcin.
Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccinde interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas
reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidarque los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden
aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONALLa valoracin del estado de nutricin incluye tres apartados: valoracin global, estudio de los compartimen-
tos (proteico y graso) y determinacin del estado de inmunidad.
VALORACIN GLOBAL
Evaluacin clnica (historia diettica y examen fsico)
Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alte-raciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica
se incluye edad, sexo, peso y talla.
Peso corporal
Una prdida de peso > 5% en el ltimo mes > 10% en los ltimos 6 meses respecto al peso habitual es consi-
derada como un parmetro de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. Elpeso corporal refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y proteico muscular.
Deber valorarse:
Porcentaje de variacin de peso ideal:
% variacin = Peso actual / Peso ideal
Porcentaje de prdida de peso:
% prdida de peso = (peso habitual Peso actual / peso habitual) x 100
Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempo
Limitaciones: Los ndices utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de pr-
dida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que conlos cambios de la masa magra. Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales,
tanto por exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores.
VALORACIN DE COMPARTIMENTOS
Compartimento proteico
Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estruc-turales como funcionales.
a) Compartimento proteico somtico
Las protenas musculares se determinan por ndices indirectos:
Peso corporal
Refleja la masa muscular, dado que sta representa alrededor del 20% de ese peso.
Excrecin urinaria de creatinina (ndice creatinina-altura = ICA)
La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal
total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del msculo se transforma diariamente a creati-
nina. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente con la atribuda a otro sujeto dealtura semejante y peso ideal (ICA % = excrecin actual / excrecin ideal de creatinina x 100) (Tabla 1-2).
Leve Moderada Grave
Una semana
Un mes
Tres meses
1-2%
< 5%
< 10%
2%
5%
10-15%
>2%
>5%
>15%
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b) Compartimento proteico visceral
Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las pro-
tenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligadora de retinol y prealbmina).
Limitaciones: Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una nutricin
proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de sntesis heptica, del ndice de aprovechamiento meta-blico, del estado de hidratacin y de la excrecin.
Albmina
Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es sunico lugar de sntesis.
Interpretacin:
Normalidad: 3,5-4,5 g/dl
Malnutricin leve: 2,8-3,4 g/dl
M. moderada: 2,1-2,7 g/dl
M. grave: < 2,1 g/dl
Limitaciones:
Pool intravascular del 40%
Vida media prolongada: 20 das
Cambios de decbito a bipedestacin el pool intravascular (hasta el 16%)
Niveles en hepatopatas, edema idioptico, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierde-protenas, quemaduras trmicas
Niveles en transfusiones (sangre y plasma)
Transferrina
El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la ferritina presente en el hepatocito.
Interpretacin:
Normalidad: 220-350 mg/dl
M. proteica leve: 150-200 mg/dl
M. P. moderada: 100-150 mg/dl
M. P. grave: < 100 mg/dl
Tabla 1-2
Excrecin urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos ( Swans S. 2001)
15 mg / Kg de peso / da en mujeres
20 mg / Kg de peso / da en hombres
Interpretacin:
D. proteica leve: ICA 80-89%
D. moderada: ICA 70- 79%
D. grave: ICA < 70%
Limitaciones:
ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en:insuficiencia renal y amputacin.
ICA en:ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con corticosteroides o
testosterona, empleo de ciertos antibiticos (aminoglucsidos y cefalosporinas).
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Limitaciones:
Vida media: 8-10 das
Niveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga
de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroides
Niveles en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o anovulatorios, deficiencia de hierro
Protena fijadora del retinol (PFR)
Sntesis heptica. Vida media corta (10-12 horas), por lo que rpidamente refleja alteraciones de la sntesisproteica heptica. Niveles normales en adultos de 3-6 mg/dl.
Interpretacin:
M. proteica: < 3 mg/dl.
Limitaciones:
brusco en estrs metablico agudo
Se filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal)
Prealbmina
Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales: 20-50 mg/dl.
Interpretacin:
M. proteica: < 20 mg/dl
Limitaciones:
brusco en estrs metablico agudo
Se afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica
Compartimento graso
El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Lasreservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcu-tnea.
a) Grasa subcutnea
Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentraen el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital han sido las ms utilizadas, pero las medi-ciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento.Pliegues utilizados: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal, bicipital. Las ms utilizadas son lasdos primeras.
Pliegue tricipitalSe realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3 segundos en el punto medio entre acro-
mion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo laoperacin 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacio-nales (Ver anexos).
Pliegue subescapularSe realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la punta de la escpula derecha, con el paciente ensedestacin, promediando 3 determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Ver anexos).
M. calrica leve o moderada:si < p25 y grave si < p10. Requiere la no existencia de enfermedades cutneas niedema, as como cierta experiencia del investigador.
b) Grasa corporal total (GCT)
Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS).
GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967
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c) Porcentaje de grasa corporal (% GC)
GCT/Peso actual X 100. Segn la ecuacin de Siri:
siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775.
M. calrica leve o moderada:si % GC es < Percentil 25 y grave si < P 10 (Ver anexos).
La impedancia bioelctrica (bi o tetrapolar, esta ltima la preferible), es til en la valoracin del contenido
total de grasa corporal, pero no del patrn de distribucin, y del resto de compartimentos, y siempre ensujetos con IMC entre 17 y 35.
VALORACIN DE LA INMUNIDAD
En la prctica clnica comn se valora el estado inmunitario mediante el recuento del nmero total de linfo-
citos y la fraccin C3 del complemento. La alteracin de estos parmetros refleja una malnutricin proteico-energtica inespecfica, aunque se correlaciona fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral.
Recuento total de linfocitos
En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T, sin alterarse el de linfocitos B, ni la tasa de inmuno-globulinas. Para la evaluacin nutricional del estado inmunitario se utiliza la ecuacin:
Interpretacin:
Normalidad: > 2000 linf/mm3
Malnutricin leve: 1200-2000 linf/mm3
M. moderada: 800-1200 linf/mm3
M. grave: < 800 linf/mm3
Limitaciones:
Infecciones.
Frmacos inmunosupresores.
Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis.
Sistema de complemento
Valores de C3 < 70 mg/dl son indicativos de malnutricin proteica.
En la Tabla 1-3 se exponen los diferentes parmetros antropomtricos y bioqumicos a utilizar y los valores
que expresan la existencia de diferentes grados de malnutricin. Se considera malnutricin calrica cuan-do existen dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC)
patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistemainmune anmalos. Cuando estn alterados dos o ms parmetros de ambos compartimentos se habla demalnutricin calrico-proteica o mixta. En la Figura 1-2 se presenta una hoja resumen de la valoracin del
estado nutricional con los parmetros comnmente utilizados.
% GC = (4,95/densidad - 4,5) X 100con
Densidad = C - (M x logaritmo PT en mm)
Linfocitos totales (cls/mm3) = Leucocitos (cls/mm3) x % linfocitos / 100
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VALORACIN DE MICRONUTRIENTES (MINERALES Y VITAMINAS)
La determinacin sistemtica de Na, K, Ca , P, Mg, Zn, Cu, Fe y vitaminas tanto hidrosolubles, como liposo-lubles (A, D, folatos y B12), permite identificar situaciones de riesgo, que si bien no comprometen la vida del
paciente, pueden ser esenciales en la recuperacin de la enfermedad de base, con suplementos adecuados.
En la Figura 1-2 se expone una hoja resumen con los principales datos de una valoracin nutricional.
Tabla 1-3
Valoracin del estado nutricional
Prdida de peso (%)
ltimo mes
ltimos 6 meses
ICA (%)
Albmina (g/dl)
Prealbmina
Protena fijadora
de retinol
Transferrina (mg/dl)
Linfocitos (cl/mm3)
C3
Segn tablas
> 90%
3,5-4,5 g/dl
20-50 mg/dL
3-6 mg/dL
220-350 mg/dl
> 2000
Reserva grasay proteica
Proteico muscular
Proteico visceral
Proteico visceral
Inespecfico
> 5%
> 10%
Pliegue trceps (mm) Segn tablasGraso Leve o Moderada: < p25
Grave: < p10
Leve: ICA = 80-90%
Moderada: ICA = 60-80%
Grave: ICA < 60%
% GC Segn tablasGraso Leve o Moderada: < p25
Grave: < p10
Alb: Leve: 2,8-3,4
Alb: Moderada: 2,1-2,7
Alb: Grave: < 2,1
Pre: < 20
RBP: < 3
Leve: 150-200
Moderada: 100-150
Grave: < 100
Leve: 1200-2000
Moderada:800-1200
Grave: < 800
< 70/ mg/ldl
PARMETROCOMPARTIMIENTO
VALORADOVALORES
NORMALESVALORES DE
MALNUTRICIN
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Figura 1-2
Hoja resumen de valoracin del estado nutricional
Apellidos
Fecha
Nombre
N Historia
Servicio
Edad Sexo Talla
IMC % Prdida de peso ltimo mes
ltimos 6 meses
Peso actual
Valoracin global
Complemento Linfocitos totalesC3
Na FeCa ZnK MgP Cu
Vitamina A D B12 c. Flico
Valoracin del estado inmunitario y micronutrientes
Conclusiones
Pliegue trceps Subescapular
% Grasa corporal
Valoracin de la masa grasa
Albmina Transferrina
PrealbminaProteina ligada al retinol
Proteina visceral
ndice creatinina/altura (ICA)
Valoracin de la masa magraProteina muscular
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Tabla 1-4
Ecuaciones para el clculo del metabolismo basal
Ecuacin de Harris-Benedict
Ecuaciones de la OMS/FAO: P = Peso en kg; El MB est expresado en megajulios/24horas (paratransformarlo en kcal/24 horas se multiplica por 239,2); MB = Metabolismo basal
Ecuaciones de la OMS/FAO
60 MB = 0,049 x P +2,459 MB = 0,038 x P + 2,755
EDAD EN AOS HOMBRES MUJERES
MB mujer = 655 + ( 9,6 x P ) + ( 1,8 x A ) - ( 4,7 x E )
MB hombre = 66.4 + ( 13,7 x P ) + ( 5 x A ) - ( 6,8 x E )Ecuacin de Harris-Benedict: P = Peso en kg; A = Altura en cm; E = Edad en aos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESSe pueden definir las RDA (Recommended Dietary Allowances) o racin diaria recomendada, como los nive-les de ingesta de nutrientes esenciales que se consideran adecuados para cubrir las necesidades nutriciona-les de prcticamente todas las personas sanas.
Para casi todos los nutrientes, las RDA han sido calculadas estudiando las necesidades fisiolgicas mediasde un determinado nutriente absorbido, teniendo en cuenta aqullos factores que pudieran modificar estasnecesidades (utilizacin incompleta de alimentos, requerimientos nutricionales individuales, biodisponi-bilidad de alimentos, etc.). De esta manera, las RDA exceden los requerimientos diarios de los individuosofreciendo un rango de seguridad para cada nutriente.
Las RDA deben consumirse como parte integrante de una dieta equilibrada que contenga los diferentesprincipios inmediatos. Debern administrarse suplementos, slo en los casos en los que ello no sea posiblepor diferentes circunstancias.
AGUA
De forma general, los requerimientos habituales oscilan entre 30-35 ml/kg/da o 1 ml de agua por kcal admi-
nistrada. Tambin se pueden calcular las necesidades a partir del peso y la superficie corporal.Estas necesidades cuantitativas se vern modificadas en funcin de la situacin de cada paciente (postopera-torio, choque hipovolmico, etc.), as como a la existencia o no de prdidas extraordinarias (diarrea, fistulas,fiebre,) y el estado de la funcin cardaca, renal y heptica, que puede hacer que varen de forma notoria.
NECESIDADES CALRICAS
Para calcular los requerimientos energticos es necesario tener en cuenta tres aspectos: Metabolismo basal(MB), efecto trmico del ejercicio (ETE) y efecto trmico de la dieta (ETD), los cuales quedan resumidos enla siguiente frmula:
Metabolismo basal (MB)
Para su clculo en los adultos empleamos las frmulas de Harris-Benedict. En los sujetos < 18 aos se utili-
zan las ecuaciones de la OMS/FAO (Tabla 1-4).
NECESIDADES CALORICAS = MB + ETE + ETD
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Efecto trmico del ejercicio (ETE)Despus del MB, supone un componente importante y muy variable del gasto energtico. Est sujeto a mu-chos factores que lo pueden modificar (edad, sexo, duracin e intensidad del ejercicio, etc.). A efectos prc-ticos se aadirn a las necesidades basales las caloras necesarias, en funcin del grado de actividad:
Sedentaria: 400-800 kcal. (apenas existe actividad fsica, trabajo sentado).Moderada: 800-1200 kcal. (estar de pie, trabajo domstico, ir a la compra).Media: 1200-1800 kcal. (trabajo de fbrica, pintar, jardinera, fregar).
Intensa: 1800-4500 kcal. (construccin, minera, levantar cargas pesadas).
Efecto trmico de la dieta (ETD)
Se estima en el 10% del gasto calrico total.
Situaciones especiales
EmbarazoLa OMS recomienda suplementar la dieta con 300 kcal/da durante el 2 y 3 trimestre. Si desde el principio
del embarazo existiera dficit nutricional, se aconseja adems un aporte adicional de 150 kcal/da durante elprimer trimestre.
LactanciaLas necesidades estn en funcin de la cantidad de leche producida, cuyo costo se estima que oscila alrede-dor de las 70 kcal/ml. La racin media a suplementar aconsejada es de 500 kcal/da.
AncianoPor encima de los 75 aos se reducen las necesidades energticas, en un 2% cada 10 aos para el MB y 500kcal/da por ETE.
Enfermedades intercurrentesCualquier patologa, en especial la infecciosa, incrementa el gasto energtico y por lo tanto las necesidadescalricas. Los requerimientos calricos extra a aadir en la enfermedad, independientemente de que esta
sea quirrgica o mdica, se resumen en la Tabla 1-5 y vienen dados por la aplicacin al Gasto Energtico enReposo (gasto de energa medido en decbito supino y reposo, incluyendo la temperatura corporal, la termo-gnesis inducida por la alimentacin, factores ambientales y estrs fsico o psquico) de una serie de factoresde correccin segn la actividad y el grado de agresin al paciente.
NECESIDADES PROTEICAS
Todas las protenas, animales o vegetales estn constituidas por aminocidos. La proporcin de estos varade una protena a otra y ello le confiere mayor o menor valor biolgico. Las protenas de alto valor biolgicoson las que contienen todos los aminocidos esenciales. Es decir aquellos que nuestro organismo es incapazde sintetizar y deben ser aportados por la dieta.
Para establecer las RDA de protenas se ha tenido que prestar atencin a su valor biolgico, de tal manera queal hablar de recomendaciones nos referimos a protenas de referencia (huevo, leche, carne, pescado). Lasnecesidades calculadas para el sujeto adulto (mnimo proteico y nivel ptimo) se estiman en 0,8 g/kg/da.
Tabla 1-5
Requerimientos calricos en enfermedades intercurrentes
Reposo en cama 1.0
Deambulacin 1.3Actividad en la cama 1.2
Ciruga menor 1.2
Sepsis 1.5Traumatismos 1.35
Quemaduras 2.1
FACTOR DE ACTIVIDAD FACTOR DE AGRESIN
GER (Kcal) = Ecuacin de Harris-Bendict x Factor Actividad x Factor de agresin
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Situaciones especiales
EmbarazoLas necesidades extra calculadas para el embarazo son de 1,3, 6,1, y 10,7 g/da durante el 1, 2 y 3 trimestre.
Para unificar criterios, la OMS recomienda suplementar con 10 g/da de protenas de referencia durante todoel embarazo. Por ejemplo, una clara de huevo de tamao medio (50 g) aporta 6,5 g de protenas.
LactanciaLas necesidades sobreaadidas, realizados los factores de conversin en funcin del contenido de protenasen la leche madura, se estiman en 15 g/da.
AncianoEl contenido proteico del sujeto adulto se reduce fisiolgicamente con la edad. La modificacin de los com-
partimentos corporales se verifica sobre todo a expensas de un cambio de masa muscular por masa magra.Se acepta en estas circunstancias, que las recomendaciones dietticas de protenas de referencia sean igua-les a las del adulto. La recomendacin es de 0,8 g/kg/da de protenas.
Enfermedades intercurrentes
Resulta difcil evaluar las prdidas de nitrgeno en diferentes situaciones. La gravedad de cada proceso pa-tolgico (grandes quemados, enf. infecciosa, etc..) complica la evaluacin. Teniendo en cuenta estos hechos,
en la Tabla 1-6 se exponen las necesidades de protenas de referencia en funcin del grado de enfermedad.
NECESIDADES DE MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarsepara el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de prdidas agudas o crnicas. Las necesida-
des varan segn la enfermedad de base y el tipo de prdidas.
Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso apor-tarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productosllevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las
necesidades diarias.
Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo humano y sus concentracio-nes en los lquidos corporales se expresan en microgramos o menos. Estas sustancias conforman de modoesencial las metaloenzimas, actuando como cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente
indispensables son el cinc, selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto.
Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan conside-rablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va enteral o administracin va parenteral. LaFood and Nutrition Board estableci las Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomen-
dadas) que hacen referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendacionesde The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral
(Tabla 1-7).
Tabla 1-6
Necesidades proteicas
0 Ayuno
2 Politraumatismo
3 Sepsis
1 Ciruga
1.1 1.2
1.6 1.9
1.3 1.5
2
GRADO DE ESTRS APORTE PROTEICO EN g (AA/Kg/da)
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NECESIDADES DE VITAMINAS
En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carenciaso subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre todo si pertenece a grupos de riesgo
(ancianos) o padece una enfermedad consumptiva aguda o crnica reagudizada. Los estados carenciales soncon frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones
y debilidad general.
Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del organismo. Actan comosustancias reguladoras formando parte, generalmente como coenzimas, en los procesos metablicos delorganismo. Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen
en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C, Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A. Flico, B12).
Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que incluyen prcticamentetodas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate dedieta oral o enteral o parenteral (Tabla 1-8).
NECESIDADES DE MINERALES Y VITAMINAS DE LA GESTANTECalcio: Para una gestante adulta se estiman en 1200 mg/da, lo cual supone un aumento del 50% sobre lasnecesidades previas. Si la dieta es deficitaria en Ca, el feto lo atrae de la masa sea de la madre. Se aconsejapues, aumentar el consumo de lcteos y derivados, en especial en gestantes de riesgo (vg.: edad < 25 aos ).
Hierro: La gestante deber conocer los alimentos ricos en Fe para consumirlos de forma regular (debe saberque el contenido en verduras, frutas, y cereales no se absorbe tanto como el encontrado en carnes y pesca-
dos). Las necesidades se estiman en 0.9 mg/da en el 1 trimestre, 4.1 mg/da en el segundo y 6.2 mg/da enel tercero. Cabe recordar que la absorcin es mayor en ayunas o acompaado de ctricos, pero no con otros
lquidos como leche, caf o t.
Folatos: Su dficit est estrechamente relacionado con defectos en el desarrollo del tubo neural (espina
bfida, anencefalia y encefalocele). Se recomienda administrar cido flico un mes antes del embarazo pro-gramado y durante el 1 trimestre. En lneas generales una dieta rica en verduras y frutas puede proveer
cantidades suficientes de folatos (coles de Bruselas, espinacas, coliflor, aguacate, judas verdes y guisantes,son alimentos ricos en folatos).
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Tabla 1-7
Recomendaciones/da de oligoelementos orales y parenterales
Cobre (mg) 1,5-3 0,5-1,6
Yodo (mcg) 150 120
Fluor (mg) 1,5-4
Molibdeno (mcg) 75-250 100-200
Cromo (mcg) 50-200 10-15
Manganeso (mg) 2-5 0,15-0,8
Hierro (mg) 12-15 1-2
Selenio (mcg) 40-70 40-80
Zinc (mg) 12-15 2,5-4
OLIGOELEMENTOS VA ORAL O ENTERAL VA PARENTERAL
Tabla 1-8
Recomendaciones/da de vitaminas orales y parenterales
Vitamina A 800-1000 mcg 3300 UI
Vitamina C (mg) 50-60 100
Vitamina E 8-10 mg 10 UI
Vitamina B2 (mg)
Acido Flico (mcg)
1,2-1,5
150-180
3,6
400
Vitamina D 5-10 mcg 200 UI
Vitamina B1 (mg)
Niacina (mg)
1-1,3
13-17
3
40
Vitamina K (mcg) 45-80 500
Vitamina B6 (mg)
Biotina (mcg)
1,6-1,7
200
4
60
Vitamina B12 (mcg)
Acido Pantotnico (mg)
2
7
5
15
VITAMINAS VA ORAL O ENTERAL VA PARENTERAL
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Captulo 2DIETTICA YDIETOTERAPIAJ. Gabaldn Coronado
J.F. Martnez Valls
Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas
Caractersticas de los diferentes tipos de dietas
Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades
Diabetes, dislipemia y obesidad
Aparato digestivo
Patologa renal
Ciruga abdominal y baritrica
Bibliografa
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GRUPOS DE ALIMENTOS YRECOMENDACIONES DIETTICASLos alimentos son sustancias naturales o transformadas que contienen uno o varios nutrientes, hidratos decarbono, protenas y lpidos, as como vitaminas y minerales, segn proporciones definidas. Unos alimentos
son mucho ms ricos que otros, en el sentido nutritivo del trmino, pero raramente un alimento solo, porcompleto que sea, es capaz de cubrir las necesidades nutricionales del individuo. Es sta una de las razonespor la que los alimentos se clasifican segn criterios variables. As, se pueden clasificar:
1. Segn su origen o procedencia
De origen animal.
De origen vegetal.
2. Segn su composicin, teniendo en cuenta la riqueza en uno u otro principio inmediato:
Hidrocarbonados.
Lipdicos.
Proteicos.
3. Segn su aporte de energa:
Muy energticos.
Poco energticos.
Basndonos en los principios expuestos, en la produccin y disponibilidad de nuestro entorno, en los h-
bitos y costumbres de la poblacin, as como en las recomendaciones alimentarias, obtenemos la siguienteclasificacin en seis grupos de alimentos, que podra considerarse la adecuada para nuestro entorno. Asi-
mismo, se especifica su utilidad desde un punto de vista pedaggico en la educacin alimentario-nutricional(Figura 2-1) como se muestra en la pirmide nutricional:
Grupo de la leche y derivados lcteos (lcteos).
Grupo de cereales, legumbres y tubrculos (farinceos).
Grupo de las verduras y hortalizas.
Grupo de las frutas.
Grupo de las carnes, pescados, huevos.
Grupo de las grasas (oleaginosos).
Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en hidratos de carbono,pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes, en el de las verduras y hortalizas. Igual
ocurre con las legumbres, que aunque se han includo en el grupo de las fculas, en ocasiones podemosencontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas.
Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindiblepara el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor
o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5litros al da. Se recomienda evitar, como hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin
de agua.
stos son los alimentos que pueden considerarse bsicos, siendo necesario o conveniente ingerir a diario
alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentacin. Por otro lado,
existen una serie de alimentos y bebidas, que no se consideran bsicos, por lo que se incluyen en la denomi-nacin de alimentos complementarios: sal, azcar y productos azucarados, grasas, bebidas estimulantesy alcohlicas.
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CONCEPTO DE RACIN ALIMENTARIA
Se considera que una racin de alimentos es la cantidad habitual de stos que suele consumirse. Teniendo
en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se selecciona una media determinada por las
costumbres sociales y las encuestas alimentarias realizadas, aunque las porciones son flexibles en cuantoa las necesidades nutricionales de cada individuo. La coordinacin de las diferentes raciones de los gruposalimentarios configura nuestra alimentacin equilibrada, o dicho de otra forma, una representacin diariade cada uno de los grupos de alimentos que, en las distintas comidas del da, aportan todos los elementos
necesarios para una adecuada nutricin (Tabla 2-1).
Para conseguir una alimentacin equilibrada, se recomienda ingerir a diario un determinado nmero deraciones de cada grupo, que de un modo general podran ser las siguientes:
2 a 4 raciones del grupo de los lcteos (leche y derivados).
2 raciones del grupo de las carnes, pescados, huevos.
4 a 6 raciones de alimentos farinceos (cereales, legumbres, tubrculos).
2 raciones del grupo de verduras y hortalizas.3 raciones del grupo de las frutas.
3 a 5 cucharadas soperas de aceite (para cocinar y aliar los alimentos).
GRUPO DE LA LECHE Y DERIVADOS LCTEOS
La leche es un alimento fisiolgico, elaborado por la glndula mamaria de los mamferos, bajo la influenciade factores hormonales (durante la lactancia). Es el alimento bsico de este grupo y uno de los productos
alimenticios naturales fundamentales, ya que contiene cantidades importantes de protenas, calcio, vita-minas del grupo B y menores, aunque significativas, de cinc y vitamina A (excepto en la leche desnatada)(Tabla 2-2).
Con el trmino leche se designa especficamente la leche de vaca, pues es la ms consumida en nuestromedio, ya que la obtenida de otros mamferos o de semillas y frutos suele denominarse con el nombre de laespecie (leche de cabra, leche de oveja, leche de almendras).
Figura 2-1
Pirmide nutricional y objetivos nutricionales (SENC)
30-35% GRASAS10% AGMI,
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Tabla 2-1
Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendacionesnutricionales para la poblacin espaola (Varela 1980)
Hidratos de CarbonoCereales y derivados. Leguminosas,
leche, frutas y verduras
50 60% de la energapolisacridos / oligosacridos (4:1)No existen necesidades mnimas,(recomendable ms de 125 g/da)
LpidosMantequillas, margarina, aceites.
Carnes, pescados, avesproductos lcteos
30% de la energaAGS (7-10%),AGM (10-15%)AGP (8-10%)
(2-6% de ac. Linoleico)
Agua Bebidas, alimentos 1 ml/kcal
EnergaCarbohidratos (4 Kcal/gr)
Lpidos (9 Kcal/gr)Protenas (4 Kcal/gr)
Segn actividad: Sedentaria 30-35 Kcal/Kg Ligera 35-40 Kcal/Kg Pesada40-70 Kcal/Kg
Calcio Leche y productos lcteos 600-850 mg/da
Fsforo Leche y productos lcteos 600-850 mg/da
Magnesio Carnes, alimentos vegetales 300-400 mg/da
HierroCarnes y pescados.
Legumbres. Cereales10-18 mg/da
Zinc Alimentos animales y vegetales 15 mg/da
YodoProductos marinosAlgunos vegetales
95-140 g/da
Selenio Productos animales y vegetales 70 g/da
Vitamina ACarnes y pescados.
Vegetales (carotenos)750 g ER/da
Vitamina D
Leche y productos lcteosenriquecidos. Aceite de hgado
de bacalao (depende de laexposicin solar). Huevos
2,5 g/da
Vitamina E Aceites vegetales 10 mg/da
Vitamina KAlimentos de origen
animal y vegetalSntesis bacteriana
80 g/da
Tiamina (B 1 ) Alimentos animales y vegetales0,7-1,2 mg/da(en funcin de la energa)
Riboflavina (B 2 ) Alimentos animales y vegetales 1-1,7 mg/da
Niacina (PP)Alimentos animales y vegetales
Triptfano (precursor)11-20 mg/da
Piridoxina (B 6 ) Alimentos animales y vegetales 2 mg/da
cido flico Alimentos vegetales 200 g/da
Cobalamina (B 12 ) Alimentos animales 2 g/da
NUTRIENTES
FUENTES
PRINCIPALES
OBJETIVOS Y
RECOMENDACIONESNUTRICIONALES
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Composicin de la leche entera de vaca
Las protenas de la leche poseen alto valor biolgico, es decir, contienen todos los aminocidos esencialesnecesarios para la construccin de nuestros propios componentes proteicos, siendo las protenas lcteas
ms abundantes, casena, lactoglobulina y lactoalbmina en menor proporcin. La casena es una protenaque se caracteriza por tener un elevado valor biolgico, aunque esta calidad proteica no llega al de la prote-
na patrn. Pero a pesar de esta elevada calidad proteica, la casena lctea bovina no es exactamente idnticadesde el punto de vista de composicin de aminocidos a la casena de la leche humana, comportndose
como una protena extraa al organismo pudiendo generar reacciones alrgicas, como a veces ocurre en elnio pequeo, motivo por el que no se aconseja su consumo hasta los 18 meses o ms, debiendo emplearse
leches adaptadas.
Desde el punto de vista proteico, 250 ml de leche equivalen a unos 35 g de queso semiseco, o a unos 50 g decarne. La leche desnatada conserva el mismo valor proteico que la entera y tambin igual aporte de calcio ylactosa, aunque pierde las vitaminas liposolubles (A y D), adems de la grasa correspondiente. Los amino-
cidos de la leche se complementan muy bien con los de los cereales, de tal forma que ingiriendo estos dosalimentos juntos se consigue un aporte de protenas de mejor calidad.
La lactosa es el azcar contenido en la leche, siendo qumicamente un disacrido de fcil digestin y rpida
absorcin. Es el nico glcido de origen animal.
La grasa est constituida principalmente por triglicridos de cidos grasos saturados, de cadena corta, me-dia y larga. Slo una tercera parte corresponde a cidos grasos poliinsaturados, y contiene unos 14 mg de
colesterol/100 ml.
La leche es una fuente importante de calcio, ya que contiene 100-130 mg/l00 ml, adems de 90-100 mg defsforo/l00 ml.
El valor nutritivo de las leches concentradas o evaporadas es ms elevado como consecuencia de su menor
contenido en agua, aunque al diluirlas, segn las instrucciones del etiquetado, suponen un aporte en nu-trientes muy parecido.
Tabla 2-2
Valor energtico y nutricional de la leche de vaca entera por 100 g
Energa [kcal]
Protena [g]
Hidratos carbono [g]
Fibra [g]
Grasa total [g]
AGS [g]
AGM [g]
AGP [g]
AGP/AGS
(AGP + AGM)/AGS
Colesterol [mg]
Alcohol [g]
Agua [g]
Vit. B1 Tiamina [mg]
Vit. B2 Riboflavina [mg]
Eq. niacina [mg]
Vit. B6 Piridoxina [mg]
Ac. Flico [g]
Vit. B12 Cianocobalamina [g]
Vit. C Ac. ascrbico [mg]
Retinol [g]
Carotenoides (Eq. carotenos) [g]
Vit. A Eq. Retinol [g]
Vit. D [g]
Vit. E Tocoferoles [g]
65,4
3,06
4,7
0
3,8
2,3
1,1
0,13
0.06
0.53
14
0
88,4
Calcio [mg]
Hierro [mg]
Yodo [g]
Magnesio [mg]
Zinc [mg]
Selenio [g]
Sodio [mg]
Potasio [mg]
Fsforo [mg]
124
0,09
9
11,6
0,38
1,4
48
157
92
0,04
0,19
0,73
0,04
5,5
0,3
1,4
41,3
28
46
0,03
0,1
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Clasificacin de la leche
Podemos encontrar diferentes tipos de leche, en funcin del proceso industrial al que haya sido sometida.
Modificacin en el contenido de agua
Leche concentrada: es leche pasteurizada que ha sido privada de parte de su agua de composicin.Una vez diluda con la cantidad de agua correspondiente, se obtiene una leche equivalente a la leche
pasteurizada.
Leche condensada: es la pasteurizada de la que se ha eliminado una parte del agua, aadindole azcar,por lo que mantiene un largo perodo de conservacin.
Leche en polvo: esta leche se obtiene por deshidratacin total de la leche higienizada o pasteurizada.
Puede ser entera o parcialmente desnatada.
Modificacin de las grasas
Leche entera: 3,2-3,8 % de materia grasa (MG).
Leche desnatada: 0-0,5 % de materia grasa (MG).
Leche semidesnatada: 1,5-2 % de materia grasa (MG).
Otras modificaciones
Leches enriquecidas: con vitaminas liposolubles y algunos minerales.
Leches sin lactosa: modificadas mediante la sustraccin de la lactosa, aadiendo otro azcar. Indicadasen aquellos casos en que el individuo presente intolerancia a la lactosa.
Leches con grasas vegetales: con el objetivo de disminuir el cociente colesterol/grasas saturadas de laleche, se sustituyen stas por grasas de origen vegetal monoinsaturadas y poliinsaturadas.
El proceso higinico-industrial que sigue la leche, una vez ordeada, con el fin de mejorar las condicionessanitarias y de conservacin, es el siguiente:
Refrigeracin.
Traslado a la central lechera.Centrifugacin y almacenamiento.
Homogeneizacin. Proceso de filtracin mediante el cual se disminuye el volumen de los glbulos de grasa
de la leche para evitar que se acumulen en la superficie de sta.
Higienizacin o pasteurizacin. La leche es sometida a un tratamiento trmico mediante el cual es calentada
a 75-90 C durante unos segundos y posteriormente enfriada. Este tratamiento destruye todos los grmenespatgenos. Esta leche puede consumirse directamente, sin ser tratada. La pasteurizacin es el proceso trmi-
co que altera menos el sabor de la leche y su valor nutritivo, aunque su perodo de conservacin es limitado.Debe consumirse en el plazo de 2-3 das y mantenerse en el frigorfico. En el mercado puede encontrarse
tambin con la denominacin de leche fresca.
Esterilizacin. La leche esterilizada es la que ha sido sometida a una temperatura de 105-110 C durante 20-30min. Este tratamiento destruye todos los microorganisrnos que contiene. Este mtodo produce una carame-lizacin de la lactosa, por lo que la leche presenta un color ms tostado y un sabor ms dulce. Actualmente
se utiliza mucho el sistema de esterilizacin UHT (Uperised High Temperature). La leche se calienta a unatemperatura de 140-150 C durante 2-3 segundos, e inmediatamente es enfriada y envasada en condiciones
aspticas. Mediante este tratamiento se consigue una alteracin mnima del contenido nutritivo y del sabor,al mismo tiempo que se obtiene una buena conservacin (durante meses sin necesidad de mantenerla en elfrigorfico si el envase est cerrado).
Derivados lcteos
Se entiende por derivados lcteos todos aquellos productos que se forman partiendo de la leche, como son
las leches fermentadas y los quesos.
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Leches fermentadas
Bajo el trmino de leche fermentada se engloban aquellos productos de consistencia semislida en las que el
fenmeno ms importante es la transformacin de la lactosa en cido lctico u otros componentes, debido ala accin de microorganismos especficos que se adicionan a la leche.
El cido lctico formado acta sobre el componente proteico de la leche, modificando el estado coloidal dela misma, formando un cogulo, que es el que dar la consistencia final. La accin de los microorganismos
no slo se extiende a la fermentacin de los carbohidratos sino a otros macronutrientes que, adems deconferirle ciertas carctersticas nutricionales, son tambin determinantes de la consistencia, gusto y aroma
fundamentalmente.
Leches fermentadas cidas: Yogur
El yogur se obtiene a partir de la accin de ciertas bacterias saprofitas (Lactobacillus bulgaricus y Strepto-
coccus thermophilus), las cuales producen una transformacin parcial de la lactosa en cido lctico y unamayor consistencia por la coagulacin de sus protenas.
En la actualidad se comercializan leches fermentadas con otros microorganismos distintos a los tradiciona-
les como los bifidobacterium bifidum, lactobacilus casei, o el lactobacilo acidfilo 1, que adems de conferiral yogur un sabor y consistencia distinta, tienen un efecto interesante sobre la flora colnica. Su conser-vacin es superior a la leche fresca o pasteurizada, como consecuencia del descenso del pH (4,2). Su valor
nutritivo es similar al de la leche de la que se parte, si bien su tolerancia digestiva es mayor, probablementecomo consecuencia de los cambios en sus principios inmediatos.
La ingestin de yogur puede resultar interesante en ciertas situaciones patolgicas, como en la insuficienciaheptica, pues existe una gran produccin de iones amonio (como consecuencia de la actuacin sobre los
alimentos proteicos de la flora ureasa positiva del intestino), que pueden precipitar, tras su absorcin intes-tinal, el coma heptico. En este sentido se ha intentado evitar esta alta produccin de amonio por modifica-
cin de la flora intestinal sustituyendo las bacterias ureasa positiva por una flora acidfila.
Leches fermentadas cido-alcohlicas1- Kefir.
El kefir es el producto de la fermentacin lctica de la leche de oveja o cabra. Se prepara utilizando granosde kefir (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococus caucasicus). Es un producto lcteo, de sabor
bastante agrio y consistencia espumosa producida por una doble fermentacion, cido-alcohlica (
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Existe una gran variedad de quesos de produccin espaola, sin contar los quesos extranjeros, cada vez msnumerosos en nuestros mercados. A pesar de su gran diversidad, tienen siempre en comn su riqueza en
protenas, materias grasas, calcio y sodio. El contenido en glcidos de los quesos es casi nulo. Slo el quesofresco contiene pequeas cantidades de lactosa y cido lctico, que desaparecen totalmente a lo largo del
proceso de maduracin. Los quesos se pueden clasificar:a) Segn su proceso de elaboracin:
Frescos. Son de elaboracin reciente, no habiendo sufrido ninguna transformacin ni fermentacinexcepto la lctica. Desde el punto de vista nutritivo contienen menor cantidad de grasa que losquesos maduros.
Madurados. En su proceso de maduracin fermentan y pierden agua por lo que aumenta su densidadnutricional (protenas, calcio y grasa), siendo sta proporcional al tiempo de curacin.
Fundido. Se obtiene por la mezcla, fusin y emulsin de una o ms variedades de quesos con o sinadicin de agentes emulsionantes y otros productos, lcteos o no.
b) Segn su contenido en grasa: Extragrasos. Con un contenido en grasa mayor o igual al 60%.
Grasos. Con un contenido comprendido entre el 45-60%. Semigrasos. La grasa oscila entre el 25-45%. Semidesnatados. Con un porcentaje de grasa que va desde el 10 al 15%.
Desnatados. Con un contenido inferior al 10%.
Se consideran dentro de este grupo, como derivados lcteos, los anteriormente mencionados, ms los fla-nes, natillas, etc. No se incluyen aqu las cremas de leche, la nata y la mantequilla, ya que estos productos
se elaboran mediante el extracto graso de la leche, con lo cual suponen un gran aporte de grasas y un bajosuministro de calcio.
Recomendacin (gua diettica)
Las Ingestas Recomendadas (IR) para la poblacin espaola (1998) propone los siguientes valores de ingesta
de calcio (Tabla 2-3).
Estas recomendaciones en calcio difieren de las ltimas publicadas para la poblacin europea donde para
algunos rangos de edad citados, las propuestas son superiores.
La Tabla 2-4 detalla las raciones del grupo de los lcteos que se recomienda ingerir a diario segn los dife-
rentes grupos de edad:
Tabla 2-3
Ingesta de calcio recomendada para la poblacin espaola
Primera infancia 500-800 mg Embarazo 1400-1600 mg
Escolares 800-1000 mg Lactancia 1500-1700 mg
Adolescentes 1000 mg Adultos >60 aos 800 mg
Adultos 800 mgv
Tabla 2-4
Raciones diarias de lcteos por grupos de edad
Se define mujeres en situaciones especiales (s.e.) las que se hallan en situaciones fisiolgicas (emba-
razo, lactancia y menopausia) en las que los requerimientos son superiores.
Adultos
2-3Raciones / da
Escolares
2-3
Adolescentes
3-4
Mujeres (s.e.)*
3-4
Personas mayores
2-4
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Figura 2-2
Lcteos: Frecuencia de consumo y raciones equivalentes
Los alimentos equivalentes que se consideran una racin de alimentos se recogen en la Figura 2-2.
GRUPO DE LOS FARINCEOS
Incluye a los cereales, tubrculos, legumbres y frutos secos. Son alimentos de origen vegetal, ricos en hi-
dratos de carbono, y por tanto, con una funcin claramente energtica. Segn las guas nutricionales, en elmundo occidental se aconseja que la energa total ingerida a lo largo del da debe proceder en un 50-60 %
de los hidratos de carbono.
Los componentes de este grupo, principalmente las legumbres, contienen tambin protenas, as como otros
nutrientes, por lo que conviene estudiarlos por separado.
Cereales
Son los frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados en la alimentacin humana son el
trigo y el arroz, aunque tambin tienen importancia la cebada, el centeno, la avena y el maz. Su funcinprincipal en la dieta, es la cobertura de las necesidades energticas, aunque tambin suponen un aporte
considerable de protenas de origen vegetal. Las protenas aportadas por los cereales se consideran de bajovalor biolgico, pues son deficitarias en lisina, y el maz adems en triptfano. Para complementarlos, desde
el punto de vista proteico, es conveniente ingerirlos junto con alimentos de origen animal o legumbres.
Composicin del grano cereal
El grano del cereal es una semilla, y est formado por dos partes muy diferentes: las cubiertas o envolturas y
la parte interna o endospermo (Figura 2-3).
Las envolturas externa e interna (pericarpio) estn formadas bsicamente por celulosa. Son ricas en vitami-
na B1 y contienen un pequeo porcentaje de protenas. Las cubiertas se extraen con el tratamiento aplicadoen los molinos, la molturacin, obtenindose el salvado. En el endospermo debemos distinguir la aleurona,
el germen y el ncleo amilceo. La aleurona es una delgada capa celular que envuelve el ncleo, y que sibien por su peso es poco significativa, desde el punto de vista de la nutricin es muy interesante por contenerprotenas de alto valor biolgico. El germen o embrin se distingue por su contenido en protenas de alto
valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitamina E y B1 y algunos elementos qumicos esenciales.
La parte interna o ncleo amilceo representa el 75% del peso del grano, y est formada fundamentalmentepor almidn y un complejo proteico denominado gluten en el trigo, cebada y centeno, zena en el maz y
oricenina en el arroz.
2-4 raciones al da
200-250 ml de leche200-250 g de yogur40-60 g de queso curado80-125 g de queso fresco
1 taza de leche2 unidades de yogur2-3 lonchas de queso1 Porcin individual
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El arroz o la harina de trigo que puede obtenerse para el consumo son blancos, pues han sido despojados
de sus envolturas, de la aleurona y el germen. Apenas contienen vitamina B1, minerales o fibra vegetal. En
su composicin se halla almidn (72-80%), protenas (7-10%) de bajo valor biolgico pero que se comple-
mentan con las de otros alimentos (legumbres, leche y derivados) y grasas (>1%). Con la harina de trigo se
obtiene el pan y las pastas alimenticias. Si los cereales o sus derivados se consumen previa extraccin de las
envolturas, se dice que estn refinados. Si se utiliza el grano entero (a excepcin de la envoltura ms externa,
que se elimina) se conoce como cereal completo o integral. Por tanto el valor nutritivo de los cereales o sus
derivados, harinas, pan o pastas depender del grado de extraccin al que se haya sometido.
Pan
Es el producto resultante de la coccin de una masa obtenida por mezcla de harina (generalmente de trigo),
sal y agua, fermentada por adicin de levaduras activas. En el pan se distingue la parte externa y dura, que
es la corteza, cuya densidad nutricional es superior a la parte interna o miga, pues su contenido en agua es
menor, siendo interesante tenerlo en cuenta en las dietas hipocalricas pues a igualdad de peso, el pan tos-
tado (biscotes) o la corteza aportaran ms valor energtico a la dieta que el pan fresco o la miga.
El valor nutricional del pan blanco e integral, junto con otros cereales, se muestran en la Tabla 2-5, mientras
que la Figura 2-4 recoge distintas clasificaciones del pan.
Actualmente, la mayor parte de las harinas utilizadas en la elaboracin de panes, pastas, etc. son muy refi-
nadas. Este refinamiento empobrece el cereal, disminuyendo su aporte en fibras, protenas, sales minerales
y vitaminas. El pan de consumo ms frecuente en nuestro pas es el de harina de trigo. Esto se debe a quela composicin de la harina de trigo, especialmente de sus protenas denominadas gluten, absorben gran
cantidad de agua, lo cual permite obtener una masa muy dctil, siendo por ello el cereal ms panificable.
Figura 2-3
Composicin del grano cereal
Endosperma:
Almidn 75% Protenas (BVB):
Gluten
Ceina
Oricenina
Aleurona:
Protenas
(AVB)
6,5%
Teg. Externos:
Fibra: Celulosa
Vit B1
8,5%
Germen (3,5%):
Protenas (AVB)
Grasa (AGPI)
Vit E
Composicin del grano cereal
Frutos maduros desecadosde las gramneas.
Los ms utilizados son:
Trigo
Arroz
Cebada
Centeno
Avena
Maz
82%
-
7/21/2019 Nuticion Def 70945
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CAPTULO . DIETTICA Y DIETOTERAPIA
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Tabla 2-5
Figura 2-4
Valor energtico y nutricional de algunos cereales (por 100 g)
Clasificacin del pan
Pan blanco 255 7 0.8 58 4 1 19 0 0.5
Pan integral 183 8 1.4 49 9 2.2 21 22 3
Arroz blanco 350 7.6 1.7 77 0.3 0.8 10 -- 3.8
Arroz integral 350 8 1.1 77 1.2 0 50 -- 4.6
Pastas 375 12.8 1.5 82 2 3.5 22 4 2
Segn el cereal empleado
Segn el grado de extraccin de la harina empleada:
Blanco
Semiintegrales
Integrales
Segn la cantidad de agua empleada: Candeal o normal: menos agua
Flama: ms agua
Biscotes
Panes enriquecidos: Gluten, viena, francs, fibra, vitaminas
Pastas
Las pastas son los productos obtenidos por desecacin de una masa no fermentada, elaborada por smolas,semolinas o harinas procedentes de trigo duro, semiduro o trigo blando y sus mezclas con agua. A diferencia
del pan, la harina para elaborar pasta de calidad superior, proviene del trigo duro, variedad tpica del reamediterrnea.
Existen distintos tipos de pastas alimenticias en funcin de la materia prima utilizada en su elaboracin, obien por la adicin a sta de otros componentes. As, podemos citar adems de las pastas alimenticias sim-
ples, las semiintegrales e integrales y las pastas compuestas, a las que en su elaboracin se le aade gluten,soja, huevos, leche, verduras, legumbres. Las pastas simples o compuestas pueden ir r