Nut Med Cap an CIA No

NUTRICIN DEL ANCIANO

El almuerzo. Mximo Pacheco

LUIs MIgUEL gUTIRREz RObLEDO LILIANA RUIz ARREgUI CONsUELO VELzqUEz

En la primera dcada del siglo XXI es un hecho indudable que la cantidad de ancianos aumenta con gran rapidez, tanto en proporcin como en nmeros absolutos. Este fenmeno no se limita a los pases industrializados: en las naciones en desarrollo existen ms de 400 millones de personas de ms de 60 aos de edad.1,2 En Mxico se espera que en el ao 2050 uno de cada cuatro habitantes sea mayor de 60 aos. De hecho, el pas ocupa ya el sptimo lugar entre aqullos con envejecimiento acelerado: de acuerdo con informacin del Programa Nacional de Salud 2001-2006, 7% de los mexicanos tiene ms de 60 aos.

Loscambiosderivadosdelincrementodelaesperanzade vidahansidomuydrsticosdebidoalaelevadaincidencia deenfermedadescrnicas3quevaaparejadaalprocesode envejecimiento.Msan,laspersonasancianasseencuentranenriesgodedesarrollardiversosproblemasnutricios. Enellasescomntantolaprdidadepesonointencional comolaanorexia;4ambascondicionesdependennoslode la ingestin sino tambin de factores fisiolgicos, hormonales, neuroendocrinos y sociales. La prevalencia de desnutricinenlosancianoshospitalizadosvade30a60%5y seasociacondepresin,infecciones,sarcopenia,fragilidad, cadas, fracturas, prdida de la autonoma, y ocasiona un incrementoenlamortalidad.6-10Porotrolado,elproblema del sobrepeso y la obesidad adquiere relevancia por sus implicacionesenelestadodesaludalaumentarelriesgode enfermedades cardiacas, hipertensin arterial y sndrome metablico.11-14Aesterespecto,seimponelanecesidadde adoptar una perspectiva de ciclo vital, pues las medidas preventivas para disminuir los problemas nutricios en la vejez deben comenzar desde las etapas tempranas de la vida; aun as, no son intiles las modificaciones en el estilodevidaduranteesteperiodo.15Mdicos,enfermeras, nutrilogos y dietistas pueden mejorar el estado nutricio delospacientesdemayoredadmedianteladeteccinde factores de riesgo y el monitoreo de la efectividad de las accionesconsecuentes.Esdeintersdividirestapocade lavidaendossegmentos:uno,delos65alos74aosde edady,elotro,demsde75aos.Laterceraedad(65a74 aos)esunperiodovitalavanzadoperoancongranoportunidadparallevarunavidaencondicionesaceptablesde funcionalidad y salud. Durante la cuarta edad (75 aos y ms),unaproporcinmuchomsgrandedelaspersonas de edad sufre prdidas en su capacidad para realizar lasactividadesdelavidadiariacomoconsecuenciadelas enfermedadescrnicasdegenerativasydeunadependenciacrecienteparasusostenimientoycuidado. MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA NUTRICIN EN EDADES AVANZADAS Una serie de estudios realizados a mediados de los aos ochenta en Europa,16Asia y Oceana17 mostraron que los ancianos de los pases industrializados comen mal, al gradodequecercade50%deellosingiereapenasdosterceraspartesdelascantidadesdenutrimentosquesealan lasrecomendaciones.Sehademostradoqueladeficiencia

NUTRIOLOGA MDICA

tieneparticularimportanciaenelcasodeciertosnutrimentoscrticos,comoelcalcio,losfolatos,elhierroylatiamina, entre otros. Se carece de informacin suficiente sobre la alimentacin de los individuos de edad avanzada en las naciones con economa agrcola (frica del Norte, Vietnam, frica subsahariana); sin embargo, es probable que susituacinseaunpocomejor,puesenesassociedadeslos ancianossuelenvivirintegradosasuncleofamiliar. EnMxico,segnlaEncuestasobreSalud,Bienestar yEnvejecimiento(Sabe),elaboradaconlaparticipacinde laSecretaradeSaludyelInstitutoNacionaldeEstadstica,GeografaeInformtica(INEGI),17.4%delosmayores de60aossufreproblemasdenutricin,9.3%deprdida deapetitoy47.3%defaltadedientes,caractersticasque condicionanunamalaalimentacin. El conocimiento de las relaciones entre las enfermedades crnicas y el proceso de envejecimiento han progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy da modificar la historia natural de algunos padecimientos crnicos degenerativos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollodelindividuoyensupredisposicinhaciaeste tipodeenfermedades,comoladiabetesolaateroesclerosis.Quedapordemostrar,sinembargo,silaintervencin preventiva es factible y efectiva. No se sabe a ciencia cierta si la modificacin de los patrones de alimentacin delindividuopuederesultarenunaexpectativadevida mslargaysaludable,libredeincapacidades.Unabuena cantidad de indicios apuntan hacia la asociacin entre hbitos saludables y longevidad o, por lo menos, mejor calidaddevidaomstiempodesalud.Pordesgracia,se ha generado una situacin paradjica: el xito que se ha tenidoenlasltimasdcadasenlaprevencinoelretraso enlaaparicindeafeccionesotroracomunesyeventualmentemortales,hatradoconsigoqueemerjanotrasque sinsertanletalessposeenunpotencialdediscapacidad muy significativo; ste es el caso de la enfermedad de Alzheimer o la artrosis, que todava no son susceptibles deintervencinpreventivaprimaria.18 Ahora bien, la interaccin entre la nutricin y el proceso de envejecimiento va mucho ms all de este problema. Hay factores sustanciales que permiten afirmarqueelprocesodeenvejecimientoestmoduladopor factoresdietticosyque,alavez,elenvejecimientoaltera el estado nutricio. A continuacin se analizan en forma someraambosenfoques.NUTRICIN DEL ANCIANO

MODULACIN DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO A TRAVS DE LA NUTRICIN Hace ya ms de 50 aos que Clive McKay y sus colaboradoresenCornell19encontraronquelasratassometidas desde temprana edad a privacin energtica, pero sin desnutricin, viven ms tiempo que las ratas bien nutridas (figura 1). Esta observacin ha sido confirmada en repetidasocasionespordiversosinvestigadores.Adems, sehademostradoqueelprocedimientopuedeserigualde efectivosilarestriccinseefectaenformaexperimental consujetosadultos.0Cabesealarquelalongevidadde larataencautiveriotambinsepuedeprolongarmediante el ejercicio.1 Sin embargo, estas observaciones son cuestionadasporunhechoquesaltaalavista:sepuede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad lbitum conelhombre denegocioscontemporneo,sedentarioy sobrealimentado, y cuyo estilo de vida reduce su esperanzavital? Laanalogapuedellevarsemslejossisecomparan lospatronesdeenfermedadanimalasociadosaunadieta adlbitumconlosqueocurrenencondicionesderestriccinenergtica.Algunospadecimientoscomolanefrosis, la periartritis, la degeneracin miocrdica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los animalescondietarestringida.Seinfiereasquelarestriccinenergticacrnicapermitequeseconservemejor el msculo esqueltico hasta la vejez, que haya menor acumulacindegrasacorporalycolesterolplasmtico,y que se preserve la respuesta adipoctica a las hormonas. Incluso la competencia del sistema inmunitario parece FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y sin restriccin energtica100 % de ratas vivas 80 60 40 20 0 0 500 1000 Das 1500 2000

Ratas alimentadas ad lbitum Fuente: McKay19

Ratas con restriccin energtica

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acrecentarse en el animal de experimentacin bajo las condicionessealadas.3 Se desconoce el mecanismo a travs del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hiptesis.Acontinuacinsecomentanlasqueparecenser msconfiables. Enprimerlugarestlahiptesisquerelacionaala alimentacin con la generacin de radicales libres como subproducto de la actividad metablica. Los radicales libres, cuya produccin se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metablica, actan medianteeldaooxidativodelamembranacelularydel genoma para propiciar un envejecimiento acelerado.4 En estesentido,elempleodeantioxidantes,comolavitamina Cylosbetacarotenos,hadadoresultadoscontrovertidos, sibienHarmannafirmahaberobtenidodiferenciassignificativasenlasobrevidadealgunascepasderoedores.5 Otra teora en boga se refiere al efecto de ciertos nutrimentos especficos sobre la expresin gentica. Es sabidoquelaglucosapuedemodularlaexpresingentica deloshepatocitosinvitro,sinnecesidaddelaintervencin de la insulina. Se supone tambin que algunos aminocidos de la dieta influyen sobre la estructura y funcin de lacromatina,ysehavisto,porejemplo,queladeficiencia de hierro causa un incremento en la sntesis heptica de transferrina.6 An no se ha precisado el significado de talesobservaciones;sinembargo,esposibleaventurarun efectomoduladordelosnutrimentossobrelavelocidaddel envejecimientomediantelaexpresingentica.

La informacin disponible sobre humanos para relacionar la variacin ponderal con la duracin de la existenciaprocedeensumayoradelasestadsticasdelas grandes compaas aseguradoras estadounidenses y de unestudiorealizadoporlaAsociacinEstadounidensede Cancerologaenlosaosochenta.7,8Loshallazgosdelas investigacionessobreeltemahansidonotablementeconsistentesatravsdelosltimos75aosyenconsecuencia sedebesuponerquesonconfiables. Enlatabla1secomparaelaumentodelamortalidaddeacuerdoconlasvariacionesenelpesopromedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el excesodemortalidadporelprimer30%desobrepesoes menor que el exceso que acompaa al siguiente 0% y comparablealobservadoenelposterior10%delexceso. Al examinar la relacin que existe entre el ndice demasacorporal(IMC)ylamortalidadsubsecuenteenel individuonofumadorde65aosyms,Harrisencontr en el estudio de Framingham que el riesgo de muerte se incrementa en ambos extremos del IMC, aun cuando en las poblaciones en estudio se controlen otros factores deriesgo,comolahipertensin,lahiperglucemiayladislipidemia.Paraaquellosindividuosqueseubicanenlos lmites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros aos que siguen a los 65 aos, lo quesugierequeobedeceaenfermedadesyapresentesal trasponerelumbraldelasptimadcadadelavida.Enel

TABLA 1. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el pesoGrupo ponderal BBp 1959 a HomBreS mujereS aCS 1972 HomBreSB

BS1979 HomBreS

C

mujereS

mujereS

20% de dficit 10% de dficit 10% de exceso 20% de exceso 30% de exceso 40% de exceso 50% de exceso 60% de excesoa BBP: b ACS:

95 90 113 125 142 167 200 250

87 89 109 121 130

100 100 107 121 137 162 210

100 95 108 123 138 163

105 94 111 120 135 153 177 210

110 97 107 110 125 136 149 167

Build and Blood Pressure Study American Cancer Society Study c BS: Build Study Adaptada de: Build Study29

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NUTRIOLOGA MDICA

extremoopuesto,elriesgodemorirseduplicaporencima delpercentil70,loquepermiteconcluirqueinclusoms alldelriesgocardiovascularinherentealsobrepeso,ste esporsmismounobstculoparalasaludyunfactorque actaendetrimentodeladuracindelaexistencia.30 Peseaquelosriesgosparalasaludderivadosdela desnutricinsonmltiplesydiversos,lasrecomendaciones con respecto al peso ideal se han basado tan slo en el riesgo estimado de muerte. Estas recomendaciones, como yaseseal,sederivandelaexperienciadelaindustriade segurosdeEstadosUnidos,quedurantemuchotiempono consideralaedadcomounaposiblevariable.Atravsdel anlisis de tablas actuariales, Andres pudo demostrar en 1985quelamortalidadmsbajaocurreapesoscrecientes conformeseavanzaenedad,siempreycuandonosepresenteobesidad.Adems,conelpasodeltiemposereducen las diferencias entre uno y otro sexo. Considerando estos factores,sehanconstruidonuevastablas,delascualesse haelaboradounextractoquesepresentaenlatabla.31 NUTRICIN Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL Rowe y Kahn3 han propuesto eliminar el concepto de envejecimiento normal para sustituirlo por el de envejecimiento habitual, en contraste con el de envejecimiento exitoso,cuandoeldeterioroesmenordelesperado,oenvejecimiento patolgico, cuando ocurre deterioro excesivo. Esteconceptoseilustraenlafigura.Elenvejecimiento, exitosoono,estdeterminadosobretodoporlaconcomitancia de fragilizacin y alteraciones patolgicas, otrora atribuidasalpropioprocesodeenvejecimientoyque,graciasalosconocimientosactuales,dependensobretodode

FIGURA 2. Envejecimiento: habitual o exitoso?100 % de funcin 80 60 40 20 0 0 20Exitoso Fuente: Rowe32

40 60 Edad (aos)Habitual Patolgico

80

100

TABLA 2. Efecto de la edad en el ndice de masa corporal que se asocia con una mortalidad ms bajaGrupo de edad (aoS) HomBreS ndiCe de maSa Corporal (kG/m2) mujereS

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69Adaptada de: Build Study29

21.4 21.6 22.9 25.8 26.6

19.5 23.4 23.2 25.2 27.3

factoresinherentesalestilodevida,demaneradestacada lanutricinylaactividadfsica.33 Entre las alteraciones patolgicas asociadas con el envejecimiento que han sido claramente relacionadas con elestilodevida,seencuentranlaintoleranciaaloshidratos decarbono,laosteoporosisylaateroesclerosis.Demanera comn se acepta que estas anomalas estn ntimamente ligadasalprocesodeenvejecimiento;sinembargo,hoyse reconoce que cuando se controlan las otras variables en juego(comolaalimentacin,elejercicioyeltabaquismo), slounafraccindeldeterioroqueseobservaentalescircunstanciasesatribuiblealenvejecimientoensmismo. As,durantemsde60aossehasealadoquecon elenvejecimientosedeterioralatoleranciaaloshidratos decarbono.Endiversosestudiossehaintentadoindagar en qu medida tales cambios obedecen al solo hecho de envejecer o a factores como el ejercicio, la alimentacin, la composicin corporal y el uso de medicamentos. Reaven y sus colaboradores han logrado demostrar que el ejercicio y la alimentacin son los principales factores que determinan estos cambios y evidenciado que, por ejemplo,existeunarelacindirectaysignificativaentrela condicinfsicaylatoleranciaalaglucosaolaresistencia a la insulina.34 Se ha llegado a tal conclusin luego de correlacionarlacapacidadmximadeconsumodeoxgenoconlacurvadetoleranciaalaglucosa35(verelcaptulo Nutricin y actividad fsica). El envejecimiento se asocia tambin con una disminucin en la densidad sea, mucho ms ostensible en la mujer despus de la menopausia36 (ver la tabla 3 y el captuloNutricin de la mujer adulta).


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TABLA 3. Causas y efectos del desequilibrio del calcio esquelticodeSequiliBrio CauSa efeCto

Raquitismo y osteomalacia

Mineralizacin sea disminuida por: deficiencia diettica de calcio o vitamina D deficiencia de calcio o vitamina D secundaria a mala absorcin de lpidos enfermedad renal crnica Resorcin sea excesiva debida a: hiperparatiroidismo falta de actividad fsica Disminucin de la secrecin de estrgenos Ingestin insuficiente de calcio por periodos prolongados

Huesos suaves, flexibles y deformaciones esquelticas Dolor seo y debilidad generalizada En adultos, fracturas espontneas Disminucin de la estatura y postura encorvada Fracturas Dolor de espalda

Osteoporosis

Fuente: Lewis37

Sinduda,lasenfermedadescardiovascularesseven favorecidasporciertoestilodevida.38Sehademostrado quelaconcentracinelevadadecolesterolenlasangrees unfactorderiesgoparaeldesarrollodeateroesclerosisen laedadadulta.Otroshbitosdietticos,comoelconsumo de sodio en exceso o el aporte insuficiente de potasio y calcio,participanenlaaparicindelahipertensinarterial. Estas condiciones propician una elevada frecuencia depadecimientoscardiovascularesenlaedadavanzada. La importancia de conocer estos conceptos radica en la posibilidaddemodificarelcursodelenvejecimientocardiovascularmedianteelcontroldelosfactoresderiesgo quesevanidentificando39(verloscaptulosNutricin del adultoyEnfermedades cardiovasculares y nutricin). EnMxicolasprincipalescausasdemuerteenindividuosmayoresde65aossonlospadecimientoscardiacos,ladiabetesmellitusylaenfermedadcerebrovascular; todas ellas, afecciones en las que los factores nutricios desempeanunpapeldeterminantetantoensuincidenciacomoensucursoclnicoulterior(tabla4). FRAGILIDAD Y NUTRICIN Algunos ancianos son ms vulnerables y susceptibles a enfrentar complicaciones en episodios que afecten su estadodesalud.Confrecuenciaestosindividuossonvctimasdeundeterioroencascadacuandoselessometea procedimientosdeintervencin,odemaneraespontnea cuandoenfrentanunpadecimientoagudo,enparticularsi sonhospitalizados.

Desdeladcadadelosaosnoventasehapuesto especial nfasis en el reconocimiento de las personas en estasituacinderiesgo,41loquehallevadoaladescripcin de la fragilidad como un sndrome clnico. Como resultado de este inters, se cuenta con elementos cada vez ms fundamentados que van contribuyendo a definir el perfil del fenotipo del anciano frgil. El estudio de este fenotipo abre una ventana de oportunidad para la deteccin oportuna y la instauracin de medidas que permitanprevenireldeteriorofuncional,ladependencia y otros efectos negativos que pueden incluso conducir a lamuerte. La fragilidad constituye un estado fisiolgico de vulnerabilidadfrentealestrsypuedeserdiferenciadade entidadescomoladependenciafuncionalylacomorbilidad;secaracterizaporunaprdidadelareservahomeostticaquedalugaraunestadodehomeoestenosis,donde losmrgenesparalacompensacinatravsdelapuesta en marcha de la reserva funcional estn muy limitados(osteopenia,sarcopenia,desregulacinhipotalmica, inflamacin crnica subclnica, denervacin cardiaca, etctera). Es, adems, un agregado de riesgos derivados delaaccincombinadadelpasodeltiempo(laedad)yla acumulacindedficitssubclnicosresultantesdeprocesospatolgicossufridosalolargodelaexistenciayque afectanamltiplessistemas.Aunqueensusetapastempranaselprocesoessilencioso,terminapormanifestarse cuando el deterioro de la reserva fisiolgica alcanza el umbralcomoresultadodelaacumulacindeldficitfuncionalendiferentesaparatosysistemas.LamanifestacinNUTRIOLOGA MDICA

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TABLA 4. Principales causas de mortalidad en la poblacin mayor de 65 aos en Mxico, 2005CauSa taSaa %

Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades hipertensivas Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Infecciones respiratorias agudas bajas Nefritis y nefrosis Desnutricin energtico protenica Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno de la prstata Tumor maligno del estmago Tumor maligno del hgado Anemia lcera pptica Tumor maligno del pncreas Accidentes de trfico de vehculo de motor Tumor maligno del colon y recto Tumor maligno del cuello del tero Enfermedades infecciosas intestinales Causas mal definidas Otras causasa

721.0 708.3 371.8 319.8 178.4 168.2 159.7 118.9 114.2 84.5 75.8 55.6 55.6 43.1 39.3 35.5 33.7 33.5 28.9 28.4 125.4 1198.1

15.3 15.1 7.9 6.8 3.8 3.6 3.4 2.5 2.4 1.8 1.6 1.2 1.2 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 2.7 25.5

Tasa por 100 mil habitantes mayores de 65 aos Adaptada de: Secretara de Salud40

deestamermaenlareservahomeostticasehacebajola formadeunaextremavulnerabilidad. El sndrome de fragilidad puede ser reconocido mediante una gama de marcadores clnicos, funcionales, bioqumicos y de comportamiento; el conjunto de stos defineelfenotipocaractersticodelancianofrgil.4Lapresenciadeestefenotipopredicedesenlacesdesfavorables; en particular, una incidencia ms alta de discapacidad, independientementedelainfluenciadelacomorbilidad.43 Lafatigacrnica,ladebilidad,lainactividad,ladisminucindelavelocidaddelamarchaylaprdidadepesose hanvinculadocondesenlacesdesfavorables.LaaparicinNUTRICIN DEL ANCIANO

de tres o ms de estos elementos define al sujeto frgil. Este fenotipo se expresa con ms probabilidad luego de acontecimientoscrticosdesfavorables;porejemplo,cualquier condicin que provoque anorexia, padecimientos que restrinjan la movilidad, situaciones de aislamiento social,cadassobretodosiproducenfracturas,delirio, oenelcursodeenfermedadesdebilitantes. Todos estos hechos actan como detonantes de la prdidadevitalidad,cuandonodeunacascadadedeterioro.Entodasestassituacionesclnicas,elestadonutricio desempea un papel central y su deterioro contribuye a la fragilizacin, ya sea como consecuencia de la baja ingestinobienenrazndelainstauracindeunestado catablicopersistente.Ascomolaprogresindelproceso de envejecimiento conduce a un decremento de la reserva homeosttica, implica tambin una reduccin de la capacidadparahacerfrenteadesequilibriosmetablicos, incluyendoelestrsnutricio.9 La fragilidad nutricia44 se refiere a la discapacidad quesobrevieneenlaedadavanzadacomoconsecuenciade unarpidaeinvoluntariaprdidadepeso,enparticularde masamagra,padecimientoalquetambinseledenomina sarcopenia. La disminucin ponderal observada en estas circunstancias responde tanto a una baja ingestin como aunavariedaddeinfluenciashumoralesquecondicionan unaanorexiapersistente.Adems,laliberacindecitocinas enelcursodealgunasafeccionescrnicaspuedeserunfactorsignificativocontribuyente.Alavezqueintensificanla anorexia,estasinterleucinasenparticularlaIL6coadyuvan a la liplisis, el catabolismo muscular y el balance nitrogenadonegativo,einducenunestadoderesistenciaa laaccinperifricadelainsulinaydisminuyenlosniveles de la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento semejantealainsulina-I.45Aunquelasmltiplescausasde estedeteriorosecomprendenslodeformaparcial,hasido posiblecorregirdemaneraexitosalaprdidadepesoylas consecuencias funcionales mediante intervenciones nutriciasylaactividadfsicademoderadaaintensa.46 CAMBIOS EN LA COMPOSICIN CORPORAL As como la dieta modula el proceso de envejecimiento a travsdelosmecanismosantesdescritos,loscambiosque se suceden con el paso del tiempo tanto en la estructura comoenlafuncindelorganismo,alapardelastransformacionespsicosocialesquesobrevienenalenvejecer,contri-

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buyenamodificarelestadodenutricin.Lacomposicin corporalnosloexpresalosfactoresgenticosyambientales,sinotambinlosprocesospatolgicos.Desafortunadamente,todavaesmuylimitadoelconocimientosobre esoscambiosysusmecanismosresponsables. Enseguidasecomentanlosprincipalescambiosen lacomposicincorporalqueocurrenconformeavanzala edad. Estatura A partir de los 50 aos de edad la estatura se reduce de unoadoscentmetrospordcada.Estosedebeprincipalmentealacompresindelasvrtebras,aloscambiosen eltamaoylaformadelosdiscosvertebrales,alaprdida de tono muscular y a la cada postural;47,48 lo que tiene comoconsecuenciaunadisminucinenlasuperficiecorporaly,porende,unareduccinsignificativaenlamasa metablicamenteactiva. Masa muscular Unodelosefectosmsperniciososdelaedadeslaprdidadelamasa,lafuerzaylafuncinmusculares,entidad conocida como sarcopenia.49,50 Baumgartner y colaboradores51 la han definido como dos desviaciones estndar omspordebajodelamediadelamasamuscularapendiculardeadultosjvenessaludables.ElmsculosarcopnicotieneunareduccinenlasfibrastipoII.5Desdeel puntodevistaclnico,sehareportadoqueelpermetrode lapantorrillasecorrelacionaconlamasamuscularesqueltica apendicular (r = 0.63) y una medicin por debajo de los 31 centmetros es el mejor indicador clnico de sarcopenia,conunasensibilidadde44.3%yunaespecificidadde91.4%.Sehareportadotambinqueestavariable antropomtricaproveeinformacinsobreladiscapacidad ylafuncinfsicamusculardelosancianos.53 Laprdidadelamasaylafuerzamuscularespuede serelresultadodeunareduccinprogresivaenlaactividad fsica y de un estilo de vida sedentario. Desde el punto devistaepidemiolgico,tantoelestudiodeBaumgartner como los de Melton54 y Castillo55 han mostrado que la mayor prevalencia de sarcopenia se halla en las mujeres ancianasyqueotroselementoscomolaedadsuperiora los75aos,ladiscapacidad,eltabaquismoylacomorbilidaddesempeanunpapelimportanteensudesarrollo.

Al reducirse la masa muscular, tambin existe un aumentoprogresivoenlamasagrasay,enconsecuencia, aparecen cambios en la composicin corporal, lo que se asocia con un aumento en la incidencia de resistencia a la insulina en las personas ancianas.56 La densidad sea disminuye,seincrementalarigidezdelasarticulaciones yexisteunapequeamenguadelaestatura(porcifosis). Todos estos cambios tienen implicaciones para varios padecimientos, entre ellos la diabetes mellitus tipo , la obesidad,laenfermedadcardiacaylaosteoporosis. En la gnesis de la sarcopenia intervienen varios mecanismos celulares,57 hormonales,58 inmunitarios ynutricios59quedeterminancambiosbioqumicosymetablicos,60ydependenenpartedelainactividadfsica.61 La sarcopenia es un fenmeno constante del procesodelenvejecimientoquecontribuyealadependencia funcionalyladiscapacidad.6,63Lasalteracionesfisiolgicasderivadasdelaedadexplicaneldaoenlasntesisde protenasy,portanto,ladisminucindelamasayfuerza musculares. Las consecuencias desfavorables ms inmediatas de la sarcopenia son el deterioro de la movilidad ylafragilidad.Unavezqueseinicialadeclinacinfisiolgica de la sntesis de protenas musculares, ocurre un crculoviciosoquepuedetenerdistintasexpresiones: Sarcopenia dao neuromuscular cadas fracturasinmovilizacinsarcopenia. Sarcopeniainmovilizacinalteracionesnutricias: reduccin progresiva en el consumo de alimentos desnutricin dao en la sntesis protenicadesgastemuscularsarcopenia. Sarcopeniadisminucindelareservaprotenica corporalreduccindelascapacidadesparaabastecerlademandaenlasntesisdeprotenasasociadasconenfermedadesolesionessarcopenia. Laintervencinnutriciaposeeunpotencialsignificativotantoparalaprevencincomoparaeltratamiento delasarcopeniadebidoasufcilaplicacinysuseguridad (verelapartadoCaractersticasdelapoyonutricio). Agua corporal total Elaguacorporaltotaltambindisminuyeamedidaquela edadavanza.Unembrincontieneenpromedio90%de agua;unrecinnacido,80%;unadulto,70%,yunanciano,60%.Estareduccinpuedetenerefectosobrealgunas funcionescorporales(ladistribucindelosmedicamentosNUTRIOLOGA MDICA

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Relacin Na:K

hidrosolublesenelorganismo,laadministracindediurticosylaregulacintrmica). Algunosestudiostransversalesrefierenquelaprdidatotaltienesuorigenprincipalmenteeneldescensodel aguaintracelular,quesepresentaconformedisminuyenlas clulasmetablicamenteactivas.64,65Sinembargo,losestudios longitudinales han demostrado que se debe en gran partealaprdidadelquidoextracelular.66,67 Masa sea Lneas atrs se dijo ya que el envejecimiento se asocia tambinconunadisminucinenladensidadsea,mucho msostensibleenlasmujeresdespusdelamenopausia. Sibiensehareconocidoquelaosteoporosisestntimamentevinculadaconelenvejecimiento,sesabequeporlo menoscincofactoresparticipanensugnesis:a)elefecto delenvejecimientoensmismo,queacarreaunbalance negativodecalcioyvitaminaD;b)laprdidadelaactividadgonadalenlasmujeres;c)lafatigasea;d)lalaxitud delaconexinentrelastrabculas,ye)losfactoresexternos,enespecialelbajoconsumodecalcio,eltabaquismo ylavidasedentaria.68 Masa grasa Porelcontrario,conformeavanzalaedadlamasacorporalgrasaaumentaysufreunaredistribucin,69queconsisteeneldesvodelagrasasubcutneadelasextremidades hacia el tronco. La proporcin entre el tejido adiposo profundoylagrasasubcutneatambinseincrementaen unaproporcinquedependeengranpartedelaactividad fsicaydelconsumoenergticodecadapersona. Ensuma,losfenmenosorgnicosqueocurrencon el proceso de envejecimiento conducen a una reduccin significativaenlamasametablicamenteactiva.Loscambios en la relacin sodio/potasio, que se muestran en la figura 3, revelan la presencia de una desviacin a favor del componente extracelular conforme decae la masa de clulas metablicamente activas.70 La disminucin en el consumo de oxgeno en reposo expresa la cada paralela delamasamagra,representadaenlafigura4porlasconcentraciones de potasio intercambiable.71 Los cambios se reflejansobretodoenlaproporcindetejidoadiposo,masa magrayaguaintracelular,comoseindicaenlafigura5.Por supuesto, estas modificaciones repercuten en el consumoNUTRICIN DEL ANCIANO

FIGURA 3. Edad y relacin sodio/potasio1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0Fuente: Kenney64

20

40 Edad (aos)

60

80

FIGURA 4. Relacin del potasio intercambiable con el consumo de oxgeno300 Consumo de O2 mL/min 250 200 150 100 50 0 0 20 40 Edad (aos) 60

K mEq/L

80

Consumo de O2 mL/min Fuente: Kenney64

K intercambiable mEq

FIGURA 5. Variaciones en la composicin corporal, segn la edad100 80 60 40 20 0 0Fuente: Kenney54 Agua intracelular Grasa Agua extracelular

Slidos celularesHueso

25 Edad (aos)

50

75

9

energticobasal,ylasvariacionesqueocurrenenloshbitosdevidaconelpasodeltiempocomolatendenciaacentuadaalsedentarismocontribuyenareducirelconsumo energtico derivado de la actividad fsica. En condiciones normales,ambosdisminuyenalapardelaingestin.7 RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES Para determinar las recomendaciones nutricias de la poblacin de edad avanzada hay que tomar en cuenta los cambios fisiolgicos que sufre el organismo debido al proceso de envejecimiento, de modo que no slo se cubranlosrequerimientosparaevitarestadoscarenciales sinoquetambinseaportenlascantidadesnecesariasde nutrimentosparaprevenirlasenfermedadescrnicas.73 Aunqueelenvejecimientoimplicaunmenoraporte energticodeladieta,debidosobretodoalaprdidade tejido metablicamente activo y el descenso de la actividadfsica,lasnecesidadesenprotenas,vitaminasynutrimentos inorgnicos continan siendo casi las mismas o incluso se incrementan en determinados padecimientos; deahlaimportanciadequeladietadelancianocontenga unaadecuadadensidaddenutrimentos.74 Enlaactualidadlasrecomendacionesdeingestin denutrimentosconsiderancuatro conceptosbsicos,llamadosvaloresnutrimentalesdereferencia: Requerimientonutrimentalpromedio(RNP). Ingestindiariarecomendada(IDR). Ingestindiariasugerida(IDS). Lmitesuperiordeconsumo(LSC).75,76 Porlogeneral,lasrecomendacionesincluyenvaloresparapersonasde51a70aosdeedadyde71aosen adelante; ya no se hace la generalizacin de recomendacionesparaindividuosmayoresde50aos,comoocurra antao.77 En Mxico se adopt esta metodologa por considerar que es un avance que confiere ms claridad a las recomendacionesycontribuyeareforzarlosconceptos.76 Enseguida se comenta sobre las condiciones particularesdealgunosnutrimentosenlosindividuosdela terceraedad. Energa Estudiosrealizadosendiferentespasescoincidenensealarqueelconsumoenergticosereduceconlaedad,como

loilustralafigura6,elaboradaapartirdelosresultadosdel estudiolongitudinaldeBaltimoresobreelenvejecimiento. En la poblacin que abarc dicho estudio, el decremento registrado fue de 700 a 100 kilocaloras de la energa requerida de los 30 a los 80 aos de edad, donde 30% se debealadisminucindelaactividadmetablicabasalyel restoalareduccindelosrequerimientosporactividad. Si bien el descenso en el requerimiento energtico depende sobre todo de la edad, el tipo de nutrimentos que se ingieren est determinado por factores distintos asta.Porejemplo,latendenciaaconsumirmslpidos polinsaturados,queseobservenelestudiodeBaltimore, obedecealaconcienciaquetienelapoblacinengeneral delosbeneficiosdeestehbito.78 Seconsideraqueelgastoenergticototaldisminuye alrededorde5%pordcada,debidosobretodocomose indicantesaunamenoractividadfsicayaunareduccinenlatasadegastoenergticobasal(GEB),estoltimo aconsecuenciadecambiosenlacomposicincorporal.Sin embargo,lapoblacindeedadavanzadaesmuyheterogneaylaactividadentreunoindividuoyotrovaraampliamentedependiendodesusaludyfuncionalidad.79 Lograr la adaptacin a requerimientos de energa menoressinmermadeunadecuadoaportedeprotenas, vitaminasynutrimentosinorgnicospuedesereldesafo ms importante en este grupo de edad, por lo que es importante incluir en la dieta alimentos con gran densidaddenutrimentos.80 ParacalcularelGEB(enkilocalorasporda)enel ancianoapartirdelpeso,laestaturaylaedad,seemplea lafrmuladeHarris-Benedict:81 FIGURA 6. Consumo energtico, segn la edad3000 ................................................................. . . . . . . . . Energa (kcal/da) 2500 ................................................................. . . . . . . . . 2000 ................................................................. . . . . . . . . 1500 ................................................................. . . . . . . . . 1000 ................................................................. . . . . . . . . 500 ................................................................. . . . . . . . . 0 0Ingestin Fuente: Shock72

20

40 60 Edad (aos)Consumo basal

80

100

Consumo por actividad

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NUTRIOLOGA MDICA

Mujeres: 655 + (9.6 x peso) + (1.9 x estatura) (4.7xedad) Hombres: 66 + (13.8 x peso) + (5.0 x estatura) (6.8xedad) Asimismo,sehanestablecidoecuacionesparacalcularelGEBapartirdelpesocorporal,comosemuestra enlatabla5. Paraobtenerlosrequerimientosdeenerga,elGEB se multiplica por los factores de actividad fsica correspondientes.Losfactoresdeactividadogradodeactividad fsicason: Sedentariaoligera:1.40-1.69; Moderada:1.70-1.99 Intensaovigorosa:.00-.40 Esta frmula tiene, sin embargo, sus limitaciones, yaquepuedesubestimarosobrestimarlaenergarequeridaenvirtuddequeloscambiosenelGEByenlamasa magrasonmuyimportantes.Elmtodoidealparacalcular el GEB es el agua doblemente marcada, pues ah se incluyen el GEB, el efecto termognico de los alimentos, el gasto por actividad fsica y el que se requiere para la sntesisdelcrecimientotisular.83 Protenas Las necesidades protenicas de los ancianos estn determinadasporladisminucindelcompartimentomuscular, quedalugaraunamenordisponibilidaddeaminocidos para la sntesis protenica; una reduccin en la ingestin energtica, que dificulta la utilizacin de las protenas consumidas,ylapresenciadeinfeccionesyenfermedades crnicas,frecuentesenestesectordelapoblacin.Ladeficiencia de protenas puede dar lugar a prdida de masa TABLA 5. Ecuaciones para calcular el gasto energtico basal a partir del peso corporal en la poblacin mexicana mayor de 60 aosGeB mj/da de GeB kCal/da de

muscular, alteraciones en la funcin inmunitaria y mala cicatrizacindelasheridas. Noexistensuficientesestudiosparaestablecerrecomendaciones dietticas especficas de protenas basadas enlasprdidasdetejidometablicamenteactivo.Campbell y sus colaboradores evaluaron datos de balance de nitrgeno de cuatro estudios realizados con ancianos y determinaronqueelrequerimientomedioparahombresy mujeresdebesersuperiora1g/kg/da.Esteltimodato concuerdaconotrosestudiosqueindicanqueconsumos de1g/kg/dafavorecenunmejorbalancenitrogenadoy estimulanlaformacindemasamuscular.LaIDRparala poblacinmexicanademsde61aosestambinde1g/ kg/da84Encasosespeciales,comoprdidadepeso,infeccionesagudas,fracturasointervencionesquirrgicas,las recomendacionespuedenaumentarde1.5ag/kg/da. Entodosloscasosesimportantetomarencuentalacalidadprotenica(verelcaptuloLos nutrimentos). Hidratos de carbono No se han establecido recomendaciones especficas de hidratosdecarbonoparapersonasdelaterceraedad;no obstante, varios autores sugieren que el consumo adecuado de estos nutrimentos debe cubrir de 55 a 70% de la energa total, principalmente a partir de hidratos de carbonocomplejos,comosonloscerealesintegrales,verduras,frutasyleguminosas.85Laingestindehidratosde carbonosimplesdebelimitarsea10%debidoalatendenciaadesarrollarunaresistenciaperifricaalainsulina. Lpidos Ademsdeconstituirunafuenteconcentradadeenerga, loslpidosdesempeanunpapelimportanteenelaporte decidosgrasosindispensablesyvitaminasliposolubles. Asimismo, ayudan a mantener los rganos corporales, protegen al cuerpo contra traumatismos y sirven como aislante, con lo que contribuyen a mantener la temperaturacorporal. Las recomendaciones de lpidos para los ancianos son similares a las destinadas al resto de la poblacin: 30% del aporte energtico total en personas sedentarias y 35% en personas activas. Es importante controlar y variareltipodelpidosenladieta,yaquepuedenconstituir un factor de riesgo de algunas enfermedades cr-

Hombres 0.059 kg + 1.794 Mujeres

0.542

14.21 kg + 429 10.98 kg + 520

130 110

0.0459 kg + 2.174 0.459

DE: desviacin estndar Fuente: Valencia82


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nicas, como las cardiacas y el cncer. Es aconsejable que entre8y10%correspondaacidosgrasossaturados;de 10a15%amonoinsaturados,ynomsde10%decidos grasos polinsaturados (n-6 y n-3). Los cidos grasos n-3, abundantesenpescados,soya,linaza,semillasyaceitede cnola,algasmarinasyhojasverdes,tienenunefectoantiinflamatorio,antitrombtico,antiarrtmico,hipolipemiante y vasodilatador.86 En cuanto al colesterol, la ingestin promedionodebesuperarlos300miligramosalda.87 Vitaminas y nutrimentos inorgnicos Aun cuando las necesidades energticas tienden a disminuir con la edad, los requerimientos de vitaminas y nutrimentosinorgnicoscontinansiendoprcticamente los mismos e incluso se incrementan en funcin de las condiciones de salud de la poblacin. Algunos autores sugierenquelosrequerimientosparadeterminadasvitaminas y nutrimentos inorgnicos se deben definir como lascantidadesnecesariasparapreveniroretardarciertas enfermedadesoprocesosdegenerativosrelacionadoscon elenvejecimiento. Encuantoalatiamina,riboflavina,niacinayvitaminaKnoexistenpruebasdecambiosenlosrequerimientosdebidosalaedad,porloquestossonlosmismosque paralaspersonasadultasjvenes.77 Enlatabla6semuestranlosvaloresnutrimentales de referencia para vitaminas y nutrimentos inorgnicos establecidas por los especialistas de Mxico y Estados Unidosparalaspersonasde51aosenadelante cido ascrbico Diversos estudios han registrado una disminucin relacionadaconlaedadenelconsumoylasconcentraciones devitaminaCentejidosyplasma;sinembargo,nohay datosdemodificacionesenlaabsorcinnienlosrequerimientos. Diversos factores, como el tabaquismo, el consumo de algunos medicamentos, as como el estrs, afectan su disponibilidad. Existe informacin de que el consumodevitaminaCporencimadelasrecomendaciones se asocia con baja prevalencia de cataratas, concentracioneselevadasdelipoprotenasdealtadensidad,baja incidencia de enfermedad arterial coronaria, un mejor desempeo fsico y mayor fuerza muscular esqueltica. Por otra parte, concentraciones e ingestiones escasas de

vitamina C se han relacionado con deterioro cognitivo enancianos.9 En el lado opuesto, es importante sealar que un elevado consumo de vitamina C (de 500 mg/da o ms) puede aumentar la formacin de clculos de oxalato y obstaculizarlaabsorcindelavitaminaB1,porloqueno esrecomendablellegaraesegradodeingestin. Vitamina B6 Lasconcentracionesdeestavitaminaenelplasmatienden a disminuir con la edad; en Estados Unidos, 10% de los ancianospresentaesacarencia.Ladeficienciasubclnicade vitaminaB6puederesultarendisfuncininmunitariayen unincrementoenlasenfermedadesinfecciosasodeotros padecimientoscrnicosvinculadosconlainmunidad. Un aumento en las concentraciones de vitaminas B6yB1yfolatosensueroconfierenproteccincontrala elevacindehomocistena,factorderiesgodeenfermedades cardiovasculares, depresin y ciertos tipos de dficit neurolgico. Folatos Esmuyraroencontrarpersonasquetenganconcentracionesbajasdefolatosensangre;noobstante,laescasezde cidoflicoenancianosalcohlicos,polimedicadosycon trastornospsiquitricostieneunaprevalenciaelevada. Cuando la ingestin de folato y vitamina B6 es reducida,seelevanlosnivelesdehomocistena,loquese asociaconlasenfermedadescoronaria,vascularcerebral ydeAlzheimer.93 EnMxico,laelevadaprevalenciadelpolimorfismo C667T hace necesario medir de manera habitual la concentracineritrocitariadefolatos,afindeevaluarlapertinenciadelasuplementacin,sobretodoporelbeneficio potencialeneldesempeomentaldelosancianos. Vitamina B12 Esfrecuenteencontrarconcentracionesbajasdevitamina B1enlosancianosdebidoaladisminucindesusreservas corporales. El escaso consumo, sobre todo entre las personas de pocos recursos, y la absorcin deficiente de este nutrimento, son factores que influyen en ese estado carencial.NUTRIOLOGA MDICA

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TABLA 6. Valores nutrimentales de referencia de vitaminas y nutrimentos inorgnicos para mayores de 51 aos en Mxico y Estados Unidosnutrimento 51-70 aoS HomBreS mujereS mxiCo (2005) mS de 70 aoS HomBreS mujereS eStadoS unidoS (2000) 51-70 aoS HomBreS mujereS mS de 70 aoS HomBreS mujereS

Vitamina A (g

ER)a

730 10 13 100 1.0 1.1 13 5.0 1.3 s.i. 3.6 460 84 15 1 200 700 340 11.0 120 48 730 s.i. 3.0 27

570 10 13 75 0.9 0.9 12 5.0 1.3 s.i. 3.6 460 75 12 1 200 700 260 11.0 125 48 750 s.i. 2.4 18

s.i. 15 13 100 1.0 1.1 13 5.0 1.3 s.i. 3.6 460 80 15 1 200 700 340 s.i. 120 48 730 s.i. 2.9 27

s.i. 15 13 75 0.9 0.9 12 5.0 1.3 s.i. 3.6 460 70 12 1 200 700 260 s.i. 125 48 750 s.i. 2.3 18

900 10 10 120 1.2 1.3 16 5 1.7 30 2.4 400 90 8 1200 700 420 11 150 55 900 2.3 4 30

700 10 10 90 1.1 1.1 14 5 1.5 30 2.4 400 75 8 1200 700 320 8 150 55 900 1.8 3 20

900 10 15 120 1.2 1.3 16 5 1.7 30 2.4 400 90 8 1200 700 420 11 150 55 900 2.3 4 30

700 10 15 90 1.1 1.1 14 5 1.5 30 2.4 400 75 8 1200 700 320 8 150 55 900 1.8 3 20

Vitamina D (g)b Vitamina E (mg) Vitamina K (g) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg)c cido pantotnico (mg) Piridoxina (mg) Biotina (g) Vitamina B12 (g) cido flico (gEF)d Vitamina C (mg) Hierro (mg) Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) Yodo (g) Selenio (g) Cobre (g) Manganeso (mg) Flor (mg) Cromo (g)

s.i.: sin informacin suficiente para establecer un valor nutrimental de referencia. a g ER = g equivalentes de retinol. b Como colecalciferol; 1 g = 40 unidades internacionales de vitamina D. c Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano. d Como equivalentes de folato diettico (EFD) 1 EFD = 1g de folato diettico. Fuentes: Bourges et al;76 Food and Nutrition Board, Institute of Medicine88-91

LamalaabsorcindevitaminaB1serelacionacasi siempre con la presencia de gastritis atrfica, problema recurrente en los ancianos; en estos casos se recomienda cubrir las necesidades por medio de suplementos o de alimentos adicionados, ya que la vitamina B1 en forma cristalina se absorbe normalmente, incluso en presencia degastritisatrfica.94 Estadeficienciaenancianosseasociaconelevadas concentracionesdehomocistena,loqueasuvezserelaNUTRICIN DEL ANCIANO

cionaconlaaparicindeenfermedadesvasculares,dao neurolgicoydisfuncincerebral;asimismo,selehavinculadoconeldesarrollodeincontinencia.3 Vitamina A Enlosancianosparecehaberunincrementoenlaabsorcin y una depuracin ineficaz de la vitaminaA, por lo que corren el riesgo de intoxicarse cuando toman suple-

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mentos que contengan esta vitamina. Por lo anterior, es recomendable que la obtengan a partir de los carotenos queseencuentranenlasfrutasyverduras. En diversos estudios se ha documentado el papel deloscarotenoidesenlaprevencindelcncerylasenfermedades cardiovasculares, adems de su accin como antioxidantesyanticancergenos.Sinembargo,otrasinvestigacioneshanencontradoquelosniveleselevadosdebetacarotenosincrementanlaincidenciadecncerpulmonaren fumadores. Vitamina D Losrequerimientosdietticosdeestavitaminasonmayoresenlosancianosencomparacinconlosdelosjvenes, debidosobretodoaunamenorexposicinalsol,cambios en la sntesis y metabolismo de la vitamina que se producenconlaedadylapocadisponibilidaddeellaenlos alimentos(pescadosyalimentosadicionados). LadeficienciadevitaminaDseasociacondebilidad muscularimportantey,enconsecuencia,condiscapacidad. Enunestudiorealizadoenancianosfrgiles,lasuplementacinconvitaminaDycalciomejorlafuerzamuscular,la caminatalarga,lahabilidadfuncionalyelequilibrio,loque resultenunareduccindelasfracturasporcadas.95 Paralaspersonasqueseencuentraninternadasen instituciones o que tienen muy poca exposicin al sol se recomiendaunasuplementacinde10a0microgramos diarios. Vitamina E No existen pruebas de que el envejecimiento provoque unaalteracinenlaabsorcindeestavitamina. Las vitaminas A y E tienen un papel importante comoagentesprotectoresfrentealaperoxidacinlipdica y en padecimientos tales como cataratas seniles, enfermedades cardiovasculares, cncer y alteraciones de la funcininmunitaria. Adems, se ha encontrado una relacin entre las concentracionesdevitaminaEcirculanteolasuplementacinyunabajaprevalenciadecataratasycncer.Tambin puede desempear una accin relevante en la disminucindelaprogresindelaenfermedaddeAlzheimer.Se afirmaqueunadosisde100a400unidadesinternacionalesaldaayudaaprevenirlosmalescardiovasculares.

Lostocoferolessonpotentesantioxidantesquepreservanloslpidosyotroscomponentesdelasclulasdel dao oxidativo, mantienen la estructura de las membranascelularesyprotegenfrentealenvejecimiento.96 Calcio Se ha demostrado que conforme avanza la edad disminuyelaabsorcindecalcio,debidoquizacambiosenel metabolismodelavitaminaD.Enpresenciadeconcentracionesadecuadasdeestaltima,unaingestindecalcio de800a100miligramosdiariospuedeserbenficatanto paraladensidadmineraldelfmurylacolumnavertebral comoparalareduccindelaincidenciadefracturas. Un gran nmero de estudios que comprendieron suplementacindecalcioenancianoshademostradoun efecto preventivo sobre la prdida de masa sea y en el riesgo de fracturas osteoporticas; no obstante, algunos autoresconsideranqueunaumentoenlaingestindeeste nutrimentopuedetenerefectosnegativosenlabiodisponibilidaddeotros,comoelhierroyelzinc.97 Hierro Noexistenpruebasdequelaabsorcindehierrosemodifiqueconlaedad.Lasanemiasdescritasenancianospor lo general se originan en condiciones patolgicas o relacionadas con la nutricin hemorragias, enfermedades crnicasoenlapresenciadeaclorhidria,quedisminuye laabsorcindeestenutrimento.Esimportantetomaren cuenta, sin embargo, que diversas alteraciones mentales sehanexplicadoapartirdelestrsoxidativoyeldepsito dehierroendiversaszonasdelcerebro,porloquesedebe evitarlasuplementacindeestenutrimentoyvigilarlas fuentesdehierrohemnicoenladieta. Selenio, zinc y cobre Estos tres elementos forman parte de enzimas que junto con la catalasa protegen contra el dao celular causado por radicales libres. Tambin existen estudios que han demostradounafuncinpreventivadeestosnutrimentos sobredeterminadasenfermedades. As, por ejemplo, el selenio puede tener un papel en la prevencin de la cirrosis heptica, la enfermedad cardiovascularydeterminadostiposdecncer. Asuvez,NUTRIOLOGA MDICA

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ladeficienciadezincseharelacionadoconladisminucin o prdida de la sensibilidad gustativa, anorexia, mala cicatrizacinydeficienterespuestainmunitaria.Entanto, unbajoestatusdecobreestligadoconunaintoleranciaa laglucosaeinclusoconanemiayosteoporosis. Magnesio La deficiencia de magnesio est asociada con sndromes neuromusculares,talescomotetaniayfatigacrnica,yse le considera un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, en especial hipertensin arterial, ateroesclerosisyarritmiascardiacas.Enelcasodelosancianosse relacionaconunamenorrespuestaalainsulinayconla patognesisdelaenfermedaddeAlzheimer.73 Fibra La fibra favorece la motilidad y reduce el tiempo de trnsitointestinal,conloqueprevieneelestreimientoy contribuye a su disminucin, reduce el riesgo de diverticulosis y cncer de colon en personas con poliposis, y ayudaaregularelpeso,lacolesterolemiaylaglucemia.Se recomiendaunconsumode0a30gramosdefibraalda, la mitad de tipo soluble (leguminosas, frutas, verduras, frutossecos,avena,etctera)ylamitaddetipoinsoluble (cerealesintegrales,verduras,frutascontodoypiel).Un aporte ms alto puede ocasionar problemas digestivos e interferirenlaabsorcindelosnutrimentosinorgnicos. Lquidos La vigilancia del consumo de lquidos en las personas de la tercera edad es muy importante, ya que la deshidratacin es comn y a menudo pasa inadvertida. Las enfermedadescrnicas,lainmovilizacin,lasdemencias, los problemas para el control de la vejiga, las alteraciones en la sensacin de sed, propician un bajo consumo de lquidos. Por otra parte, diversas condiciones clnicas comofiebre,diarrea,malaabsorcin,vmitoyhemorragiasconducenaexcesivasprdidas;lostratamientoscon ciertos diurticos y laxantes o soluciones intravenosas hipertnicastambincontribuyenacrearestasituacin. Lasrecomendacionesdelquidosparalaspersonas ancianas son: un mililitro por kilocalora consumida en condicionesnormalesy1.5mililitrosporkilocaloracuanNUTRICIN DEL ANCIANO

dolasnecesidadesseincrementanporfiebre,sudoracin, diarrea,etctera. EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN Indicadores antropomtricos Laantropometraeselmtodomssencilloybaratopara evaluarelestadonutricio.Paraquelosdatosseanconfiables,enelcasodelosancianossedebentomarencuenta lassiguientesalteracionesenlaestructurafsicaylacomposicincorporalrelacionadasconlaedad: Disminucin de la masa magra metablicamente activa. Incremento y redistribucin de la masa grasa corporal,conunaumentoenlareginabdominal. Reduccindeladensidadsea. Disminucindelaguacorporal. Reduccindelpesoylaestatura. Cambiosenlapiel. Tambin es importante considerar que existe una mayorvariabilidadindividualydificultadesparaqueel anciano colabore en esta labor. Las medidas antropomtricasmsusadasparalaevaluacindelaspersonasdela terceraedadson:98 Peso Paraelusodeestamedidaantropomtricasedebeconsiderarsihaypresenciadeedemaodeshidratacin,obien siexistenamputaciones,encuyocasohabrquehacerla correccinrespectivaenelpeso(cuandosevaarelacionar conotrasmediciones). Para obtener el peso de personas que se pueden ponerdepieseutilizaunabsculadepisocalibrada;en elcasodeindividuosconfinadosacamaosilladeruedas sepuededisponerdebsculasespeciales.Sinoesposible obtener el peso por medicin directa se puede hacer un clculo a partir de otras mediciones antropomtricas de acuerdoconlasiguientefrmula:99 Mujeres: (1.7xPP)+(0.87xAR)+(0.98xPMB) +(0.4xPS)6.69 Hombres: (0.98xPP)+(1.16xAR)+(01.7xPMB) +(0.37xPS)81.69

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Endonde: PP=permetrodelapantorrilla(cm) AR=alturadelarodilla(cm) PMB=permetromediobraquial(cm) PS=panculoadipososubescapular(mm) (VerelcaptuloEvaluacin del estado de nutricin). El peso es la suma de los distintos componentes corporales (agua, msculo, hueso y grasa), por lo cual para efectos de una evaluacin antropomtrica se tiene que relacionar con otras mediciones (estatura, panculos adipososypermetros).Porssoloseempleanicamente paraconocerloscambiosdepesoeneltiempo,porloque su utilidad principal reside en que permite indagar si el individuohadisminuidooaumentadodepesoenfecha reciente,loqueconstituiraunfactorderiesgoquedebe llevararealizarunaevaluacinmsdetallada. Paraconocerelriesgodefragilidadenrelacincon laprdidadepeso,sepuedenutilizarlosvaloresquese muestran en la tabla 7, despus de aplicar la siguiente frmula: Prdida de peso: porcentaje de prdida de peso = [(pesousualpesoactual)/pesousual]x100. Otra forma de identificar el riesgo de fragilidad esconsiderarunaprdidade4.6kilogramosomsenel ltimoao. Estatura

enmujeres)ycifosis.Sumedicinenlosancianospresentaalgunascomplicaciones,comolapresenciadeescoliosis ocifosisqueleimpidenalindividuoadquirirunapostura erecta,problemasdeequilibrioofaltadecooperacinen personascondemencia,entreotras.Enestoscasossepueden hacer clculos de la estatura a partir de la altura de rodillaodelahemi-envergaduradelasiguientemanera: Estatura calculada a partir de la altura de rodilla48 Mujeres: 1.83 x altura de la rodilla (cm) 0.4 x edad(aos)+84.88 Hombres: .0 x altura de la rodilla (cm) 0.04 x edad(aos)+64.19 Laalturaderodillaseobtieneconelindividuoacostadoosentado,conlapiernadobladaformandounngulo recto entre el taln y la rodilla; con un antropmetro se mideladistanciaqueexisteentrelasuperficieanteriordel muslo,encimadeloscndilosdelfmur,yeltaln. Estatura derivada de la hemi-envergadura: Estaturaactual=hemi-envergadurax Lahemi-envergaduraseobtienealmedirladistanciaquehaydelaescotadurayugularalapuntadeldedo medio,mientraslapersonaestiraelbrazoalaalturadel hombroformandounngulode90gradosconeltronco; lamanodebeestarabiertaylamiradahaciaelfrente. ndice de masa corporal

Aligualqueelpeso,laestaturaporssolanoesdegran utilidad,debidoaquenicamenteinformaacercadelcrecimientoquealcanzlapersonaydeloscambiosproducto de la edad o de padecimientos como la osteoporosis. Laestaturasereduceconlaedadporacortamientodela columnavertebral,prdidasea(1%enhombresy5% TABLA 7. Prdida de peso como riesgo de fragilidadtiempo moderada (%) importante (%)

Una semana Un mes Tres meses Seis meses

1a2 5 7.5 10

>2 >5 > 7.5 10

Conelpesoylaestaturayaseanreales,derivadosoautoinformadossepuedeobtenerelIMC:peso(enkg)/estatura(enm).Tantolainterpretacincomolospuntosdecorte sondistintosalosqueseempleaneneladultojoven,pues seconsideranloscambioscorporalesquesufrenlosancianos.SerecomiendalaintervencinenancianosconunIMC menorde4,portenerriesgodedesnutricin,omayorde 7 por presentar un riesgo ms alto de padecer hipertensin,diabetesyosteoartritis,entreotrasenfermedades.100 Panculos adiposos Los panculos adiposos adecuados para medir la masa grasa,tomandoencuentalaredistribucinquestasufre,NUTRIOLOGA MDICA

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soneltricipital,elbicipital,elsubescapular,elsuprailiaco yeldemusloypantorrilla.Conlospanculosanteriores sepuederealizarlasumatoriayaplicarecuacionesespecficasparaobtenerelporcentajedegrasacorporalyotros ndicesquepermitanentenderlarelacinentregrasacorporalyenfermedadescomohipertensin,hiperlipidemias ypadecimientosdelavesculabiliar. Permetros

Permetro de la pantorrilla Comosemencionantes,elpermetrodepantorrillaesel mejor indicador clnico de sarcopenia (permetro menor de31centmetrosenhombresymujeres).Sumedicines muysencillayserealizaenlapartemsprominentedela pantorrilla;elindividuodebeestarsentado,conlapierna dobladaformandounngulorectoeneltalnylarodilla. Permetros de cintura y cadera

Paraevaluarlacantidaddemasamagraenelcuerpodel ancianoesimportantemedirlospermetrosmssensibles aloscambios.Paraestefinserecomiendautilizarelpermetromediobraquialyeldepantorrilla. Permetro medio braquial Paraelclculodelpermetromuscularmediodelbrazose utilizalasiguientefrmula: PMMB = PB ( x PT) Endonde: PMMB=permetromediomusculardelbrazo PB=permetrobraquial PT=panculoadiposotricipital = 3.1416 Enlatabla8semuestranlospercentilesdelpermetromediodelbrazo,mientrasenlatabla9selocalizanlos percentilesparaelpermetromuscularmediodelbrazo. TABLA 8. Percentiles del permetro medio braquial (mm) a partir de los 55 aosedad aoS perCentil

Para conocer la distribucin de la grasa corporal se recomiendautilizarelndicecintura-cadera,quepermitedeterminarsiesadistribucinescentraloperifrica.Estaltima sehaasociadoconunaumentoenelriesgodemuerteycon elincrementoenlasconcentracionesdecolesterolytriglicridoscuandoesmayorde1.0enhombresyde0.8enmujeres.10Enfecharecientesehasugeridoqueelpermetrode lacinturaporsmismoposeeelmismovalorpredictivo. Elpermetrodelacinturasemideconlapersonade pieenposicindefirmes,losbrazosalosladosyelabdomenrelajado.Setomalamedidaalaalturadelombligo, en el punto medio entre el borde de la cresta ilaca y el bordedelaltimacostilla.Seconsideraqueimplicanriesgolospermetrossuperioresa88centmetrosenmujeresy a10centmetrosenloshombres(verloscaptulosEvaluacin del estado de nutricinyObesidad en el adulto).

TABLA 9. Percentiles del permetro muscular medio del brazo (mm) a partir de los 55 aosedad aoS perCentil

5 Hombres 55-64.9 65-74.9 Mujeres 55-64.9 65-74.9 243 240 258 248

10 273 263 257 252

25 296 285 280 274

50 317 307 303 299

75 336 325 335 326

90 355 344 367 356

95 Hombres 369 355 385 373 55-64.9 65-74.9 Mujeres 55-64.9 65-74.9

5 236 223 187 185

10 245 235 196 195

25 260 251 209 208

50 278 268 225 225

75 295 284 244 244

90 310 298 266 264

95 320 306 280 279

Fuente: Frisancho101

Adaptada de: Frisancho101


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Indicadores dietticos Confrecuencia,ypordistintascausas,losancianosseven imposibilitadosdeconsumirlosalimentosquedeseany, en consecuencia, su dieta no cubre sus requerimientos nutricios. En un anlisis de varias encuestas,103 realizado en Estados Unidos, se lleg a la conclusin de que alrededorde50%deestesectordelapoblacinconsume menos de dos tercios de las recomendaciones de ciertos nutrimentos, como hierro, calcio, tiamina, riboflavina y vitaminasAyC.Seobserv,asimismo,queelconsumode energadisminuyeen30%enesaetapadelavida. Cualquier mtodo que se utilice para evaluar el consumo de alimentos por parte de individuos adultos puede ser usado en ancianos; no obstante, es necesario tomar en cuenta algunas caractersticas gerontolgicas que en circunstancias especficas impiden lograr un trabajoconfiable. Enprimerlugarserequiereevaluarlamemoriadel pacienteantesdeaplicarlecualquiervaloracindiettica. Sibienalgunosautoreshanobservadoquelamemoriade losancianospararecordarlosalimentosqueconsumenen uncortoplazoesmuyparecidaaladelosadultosjvenes, esimportanteconsiderarcadacasoindividual,puessiel paciente presenta trastorno cognitivo, ser muy difcil querecuerdequcomieldaanterior.Enestoscasoses msconvenienteinterrogaralapersonaquepreparalos alimentoso,ensudefecto,alcuidadorprimario. La actitud del anciano durante la entrevista tambin tiene que ser tomada en cuenta, pues es muy distinta a la de un adulto joven. Muchas veces el anciano contestaloquecreequeelentrevistadorquiereescuchar, pues teme ser enviado a un asilo o un hospital, perder laseguridadsocialoqueseleimpongaunadietaquelo privedelospocosplaceresqueanlequedan,entreotras razones.Estosepodra evitarsisecrearauna atmsfera de confianza a travs de formular preguntas neutrales y deexplicarconclaridadelpropsitodelestudio. Portodaslascaractersticasanteriores,elrecordatoriode4horaseslaencuestamstil,yaqueproporciona informacinaproximadadelconsumodiario(verelcaptuloEvaluacin del estado de nutricin). Asimismo,esimportantequealmomentodehacer la conversin a equivalentes se utilicen tablas confiables quecontenganalimentosdelareginoelpas.104

Indicadores bioqumicos Los parmetros bioqumicos son ms sensibles y suelen alterarse antes que los antropomtricos y los clnicos. Cuando se presenta una deficiencia de nutrimentos, los depsitosdelostejidosdisminuyendemaneragradual,lo queresultaenunareduccindelosnivelesdelasreservas, desusproductosmetablicosydelaactividadenzimtica dependiente de los nutrimentos. Para su valoracin hay que tomar en cuenta que con independencia del estado nutricio se pueden experimentar modificaciones derivadasdeenfermedadesagudasocrnicas. Entre los indicadores bioqumicos ocupan un sitio destacadolasprotenasviscerales;estaevaluacinconsisteenmedirlasprotenassricas:albmina,prealbmina, transferrina. La sntesis de estos compuestos se lleva a cabo en el hgado y ese rgano es precisamente uno de los primeros afectados por la desnutricin. En estas circunstancias, la cantidad limitada de sustrato restringe la sntesis de protenas sricas y por lo tanto disminuye su concentracin. Estas protenas tienen caractersticas especficas que las convierten en indicadores confiables: poseen una reserva muy pequea, una rpida sntesis, una tasa catablica constante y una vida media muy pequea(tabla10). Asimismo, existen pruebas que permiten detectar deficienciasespecficasdevitaminasynutrimentosinorgnicos.Losnutrimentosquetienenmsriesgoderesultar deficientes durante la vejez son las vitaminas C, E y B1,elcidoflico,elzinc,elhierroyelcalcio.105 Indicadores clnicos La evaluacin clnica consiste en realizar una historia mdicayunexamenfsicoparadetectarcualquiersigno o sntoma asociado con el deterioro del estado de nutricin.Muchosdeestossignosnosonespecficosypueden confundirseconcaractersticaspropiasdelaterceraedad, comocadadedientes,decoloracindelcabello,deterioro delasuas,etctera,porloquesedebencomplementar conotrosindicadores,comolosbioqumicos,antropomtricosydietticos. En la vejez ocurren cambios relevantes en el aparato digestivo, como la disminucin en las secreciones gstricas,biliares,pancreticaseintestinales,yreduccin enlamovilidaddelintestino.106Siemprequeseaposible,NUTRIOLOGA MDICA

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TABLA 10. Evaluacin nutricia a partir de la medicin de protenas sricasGrado de deSnutriCin alBmina G/dl prealBminaa tranSferrina mG/dl mG/dl

TABLA 11. Evaluacin clnica para detectar una posible desnutricin en ancianosA travs del interrogatorio Bsqueda de signos inespecficos, como astenia o depresin Evaluacin del apetito y de la ingestin Bsqueda de antecedentes mdicos (quirrgicos, enfermedad vascular cerebral, etctera). A travs de la exploracin Evaluacin del estado mental Trastornos de la deglucin Evaluacin de la capacidad funcional Evaluacin del aparato masticatorio

Leve Moderado Grave

2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1

10-15 5-10 23 = 3 Permetro medio braquial < 21 = 0 21-22 = 0.5 > 22 = 1 Permetro de la pantorrilla < 31 = 0 > 31 = 1 10. lceras o lesiones cutneas s = 0 no = 1

2.

11. Cuntas comidas completas hace al da? (equivalentes a dos platos y postre) una = 0 dos = 1 tres = 2 12. Consume: una o ms de una raciones de productos lcteos al da? una o dos raciones de leguminosas o huevo por semana? carne, pescado o aves diariamente? ninguno o 1 afirmativo = 0 2 afirmativos = 0.5 3 afirmativos = 1 13. Consume dos o ms raciones de frutas o verduras al da? no = 0 s = 1 14. Ha comido menos en los ltimos tres meses por falta de de apetito, problemas digestivos, dificultades para deglutir o para masticar? s, con disminucin grave = 0 s, con disminucin moderada = 1 no = 2 15. Cuantos vasos de liquido consume diariamente? (agua, t, caf, leche, jugos, etc.) < 3 vasos = 0 de 3 a 5 vasos = 0.5 > 5 vasos = 1 16. Forma de alimentarse: necesita ayuda para comer = 0 se alimenta solo pero con dificultad = 1 se alimenta solo y sin dificultad = 2 17. Problemas de nutricin Se considera bien nutrido? desnutricin importante = 0 desnutricin moderada = 1 ningn problema de nutricin = 2 18. En comparacin con otras personas de su edad, cmo considera su salud? no tan buena = 0 no lo sabe = 0.5 igual de buena = 1 mejor = 2

3.

4.

Prdida de peso en los ltimos tres meses > 3 kilogramos = 0 no lo sabe = 1 1 a 3 kilogramos = 2 no ha perdido peso = 3 Vive en su domicilio? no = 0 s = 1

5.

6.

Toma ms de tres medicamentos al da? s = 0 no = 1

7.

En los ltimos tres meses ha sufrido alguna enfermedad aguda o estrs psicolgico? s = 0 no = 1 Movilidad de la cama al silln = 0 autonoma en el interior del domicilio = 1 sale del domicilio = 2 Problemas neuropsicolgicos demencia o depresin grave = 0 demencia o depresin moderada = 1 sin problemas psicolgicos = 2

8.

9.

Puntuacin:a menor a 17 = desnutricin de 17 a 23.5 = riesgo de desnutricin 24 o ms = normala

Esta propuesta de calificacin corresponde a la validacin de este examen en la poblacin mexicana, de acuerdo con Flores121 Fuente: Guigoz113


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TABLA 13. Cuestionario para detectar mala nutricin en ancianosMarque la respuesta que corresponde al estado del individuo y sume la puntuacinLA peRsonA

Es muy delgada Ha perdido peso en el curso del ltimo ao Sufre de artritis con repercusin en su funcionalidad global Su visin es (incluso con anteojos): Tiene buen apetito: En fecha reciente ha vivido algn acontecimiento que le ha afectado profundamente (enfermedad personal, prdida de un familiar)LA peRsonA come HABITUALmenTe

S S S Buena 0 Con frecuencia 0 Mediocre A veces S

2 1 1 1 1 1

No No No Mala Nunca No

0 0 0 2 2 0

Fruta o jugo de frutas Huevos, queso, mantequilla o aceite vegetal Tortilla, pan o cereal Leche (un vaso o ms de un cuarto de taza en el caf)cALIFIcAcIn RIesGo nUTRIcIo RecomendAcIones

S S S S

0 0 0 0

No No No No Total

1 1 1 1 [ ]

6-13 3-5 0-2

Elevado Moderado Bajo

Auxilio para la preparacin de las comidas y colaciones y consulta con un profesional de la nutricin Supervisin constante de la alimentacin (seguimiento para informarse regularmente, aconsejar y animar) Vigilancia en cuanto a la aparicin de un factor de riesgo (cambio de situacin, baja ponderal)

Elprimeroesquelosindividuosdelaterceraedad noconstituyenungrupohomogneo.Cadaunotienehistoriasynecesidadesmuyparticularesy,enconsecuencia, sedebeconsiderarsupasado,susituacineconmica,su cultura,sumaneradeenfrentardeterminadosproblemas, entremuchosotrosfactores. En segundo lugar es necesario reconocer que la evaluacin del comportamiento alimentario es una tarea delicada,yaquemuchosdesuscomponentesestnentrelazados,ylaapreciacindeestaevolucindepende,entre otras,delngulodesdeelcualseobserve. Hbitos, alimentacin y placer Comeresunaconductaelemental,indispensableparala vida.Enelserhumano,laalimentacineselresultadode un aprendizaje que empieza en el nacimiento, contina enlasdiferentesetapasdelavidaysufremodificaciones alolargodeltiempo.Elaprendizajeestdeterminadopor factoresbiolgicosyculturalesquesemezclaneinfluyen mutuamente.

Noessuficientequeunproductoseabiolgicamente asimilable por el organismo para que se le considere alimento,adems,esnecesarioqueseleaceptedesdeun puntodevistacultural.Porlotanto,cadagrupoycada TABLA 14. Principios bsicos para la dieta del ancianoEn la vejez, como en otras edades, se debe procurar que la dieta: Contenga alimentos variados Permita mantener el peso esperado Evite excesos de grasas saturadas y colesterol Incluya una cantidad suficiente de fibra Considere un consumo adecuado de agua No contenga cantidades excesivas de sodio o azcares refinados Si incluye alcohol, que sea con moderacin Algunos problemas frecuentes, como la estenosis esofgica, la diverticulosis, el estreimiento y la mala absorcin se pueden controlar por medio de una dieta que contenga cantidades moderadas de fibra (ver el captulo Alteraciones gastrointestinales y nutricin).

NUTRIOLOGA MDICA

persona dentro de l, tiene una concepcin distinta de lo que es un alimento. Por ejemplo, es difcil concebir unacomidadelnortedeMxicoquenoincluyacarne,o una de la costa que carezca de pescado. Parte del mantenimiento de la identidad de una persona estriba en la conservacin de su comportamiento alimentario dentro de un grupo (ver el captulo Los alimentos, la dieta y la alimentacin). Entre los muchos factores que intervienen en el aprendizaje alimentario, el placer por la comida ocupa un lugar fundamental. En nuestra sociedad, donde la alimentacin forma parte importante de la convivencia ylafiesta,ynosloessinnimodesalud,lasoledad,el aislamiento en el que viven muchos ancianos adquiere relevanciadesdeestaperspectiva. La percepcin sensorial, el envejecimiento y el comportamiento alimentario Sonmuchaslasmodalidadessensorialesqueintervienen para constituir el placer por la alimentacin: la vista, el odo,elgusto,elolfato,lapercepcindelatemperatura, de los volmenes y las texturas. La percepcin sensorial sedeterioraduranteelenvejecimientodebidoaquedisminuyenlaagudezavisual,elgustoyelolfato.Sinembargo, estos dos sentidos resisten mejor el paso del tiempo, aunquelasconsecuenciasdesudeteriorosonmsdifciles deapreciar. Estas condiciones incrementan la complejidad del anlisis acerca de la evolucin del comportamiento alimentario. En la prctica diaria, las personas de edad avanzadaporlogeneralcomenmenos.Paraentenderesta situacinesfundamentalconocerydefinirloselementos de cada situacin especfica: la edad, el modo de vida (pasivo, activo), el tipo de hogar al que pertenecen; en pocaspalabras,todoelentornodelindividuo. Algunas falacias en torno a la alimentacin del anciano Las razones de que el anciano tienda a consumir una menorcantidaddealimentossonmuydiversascomose hasealadoalolargodeestecaptuloyvandeldeterioro cognitivoodepresinylapresenciaconcomitantedeotras enfermedades, al aislamiento social, entre otras.A esto se sumaunfactorquepuedeserdeterminante:unaseriedeNUTRICIN DEL ANCIANO

falaciasacercadelaalimentacindelanciano,quesedeben identificaryerradicar.Entrelasideaserrneasrelacionadas conlaalimentacindelancianodestacanlassiguientes: La persona de edad avanzada debe comer menos.Falso: aunque la ingestin disminuye en forma paralela a los requerimientos nutricios en el anciano, se debe prestar especial atencin a los estados de ingestin marginal o insuficiente. El anciano es incapaz de cambiar sus hbitos. En realidad, el punto clave es la motivacin. Y sta se puede lograratravsdelaeducacinydelarelacininterpersonal con el enfermo. Esto se ha demostrado mediante la organizacin de grupos de autoayuda entre ancianos diabticosyeneltratamientodelaobesidad. Los ancianos siempre tienen mala digestin.Noexiste tal.Ladispepsiaobedeceporlogeneralaunaenfermedad especfica,quepuedeseratendidacontratamientoapropiadounavezqueseclarificasuorigen. Hay dietas especiales para ancianos. Como generalizacin es una falacia. La dieta adecuada puede ser aplicadaalamayoradelosindividuos,sinimportarsu edad.Estonoexcluyequelaenfermedadsubyacenteylas caractersticaspeculiaresdecadapersonaobliguenauna individualizacin. Los ancianos deben tomar menos lquidos para controlar la incontinencia.Falso:elindividuodelaterceraedadno tienemenornecesidaddelquidosquelaspersonasms jvenes.Adems,elcontrolcentraldelaosmolaridadenel ancianoseveperturbado,loquefrecuenciaresultaenuna hipodipsia.Lasensacindesedesmuchomenosintensay apremiante.Elloobedece,asimismo,alempleofrecuente defrmacosqueinterfierenconlosmecanismosdelased, como es el caso de los neurolpticos, y tambin puede debersealacomorbilidadpsiquitricayneurolgica. Adems, las personas de edad avanzada suelen considerar a los alimentos como medicamentos. Todo ello trae como consecuencia la autoimposicin de dietas restrictivasquepuedenprovocardesnutricin. PROBLEMAS FRECUENTES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO NUTRICIO Cuandoseevalanloscomponentesdeladietadelancianoesnecesarioconsideraralgunosfactores,talvezmenos destacadosenotrasedades,perorelevantesenestaetapa. Unelementodeterminanteparaelaccesoalosalimentos

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eselestadofuncional;sehaestablecidosuvalorpredictivoderiesgodedeteriorodelestadonutricio,porejemplo, en individuos con osteoartrosis de cadera o rodillas y cuyacapacidadparadeambularseencuentrarestringida. Por ello, favorecer la rehabilitacin de modo que haya unamejoraenelestadofuncional,esunpasocrucialpara facilitarelaccesoalosalimentos,ydebeserunaprioridad entodoslocasos. Esimportanteconsiderarnosloelnivelsocioeconmico, sino tambin la estructura de la red de apoyo social que rodea al individuo, donde ciertamente prevalecen la soledad y la falta de estmulos. En los casos de abandono, la socializacin y el desarrollo de servicios asistencialesconcomedorescomunitarios,laprovisinde alimentosadomicilioo,enltimainstancia,elingresoa institucionespblicasdeasistencia(asilos),sonlosnicos recursos para prevenir o remediar las alteraciones nutricias consecutivas. Por desgracia, en nuestro medio tales apoyosexistensloencontadasocasiones. Una cuidadosa atencin en torno a los efectos secundarios de los medicamentos en la esfera digestiva debeserlaregla.Convienesopesarelriesgodedeterioro delestadonutricioalprescribirunnuevomedicamentoy reconsiderarlosefectosdelosfrmacosyaprescritos. En este grupo de edad, la gran incidencia de padecimientos que conducen a alteraciones demenciales obligaaprestaratencinaestefactor.Apartedeloscasos flagrantes de demencia, hay que considerar la an ms elevadaprevalenciadetrastornosbenignosdelamemoria que hacen poco fiable la informacin obtenida en formaretrospectivaatravsdelinterrogatorioyobligan, siemprequeestoseaposible,alregistroprospectivodela informacin. Lasanomalassealadasenlosprrafosanteriores son ms frecuentes entre los ancianos de menos recursos econmicos. Esto es particularmente grave entre los viejos en Mxico, cuyo nivel de ingresos, en la inmensa mayoradeloscasos,sereduceenformadrsticadespus de la jubilacin. Por desgracia, se carece de informacin fidedignaalrespecto.Sesabe,esos,queeldeteriorodel estadonutricioesmsfrecuenteentrequienesvivensolos, sobretodolosvaronesviudos.11 Si bien el ingreso a instituciones pblicas de asistencia debera proteger contra los riesgos del deterioro nutricio,ocurrequelaprevalenciadedesnutricinenlos centros de asistencia a enfermos crnicos e invlidos va

ms all de 50%. Esta realidad no obedece por fuerza a unaatencindeficiente,sinoquizalestadodedeterioro globaldelosasilados;enparticularelreferentealestado mentalylasenfermedadesagregadas.15,16 Algunas deficiencias son particularmente frecuentes;hayotrascuyaimportanciaclnicalashacemerecedorasdeconsideracin.Eselcasodelasquesecomentana continuacin. Anorexia Suele ocurrir que las personas ancianas disminuyen su ingestin, en particular de protenas, a fin de acatar dietas bajas en grasa y colesterol que con frecuencia se recomiendanaestesectordelapoblacin.Laanorexiaes unfenmenocomn,suorigensuelesermultifactorialy su resolucin necesita de una cuidadosa evaluacin que busqueafeccionesdigestivas,efectossecundariosdefrmacos, enfermedades con efecto catablico y trastornos psiquitricos(demenciaodepresin,porejemplo).4 Desnutricin Es el principal factor de riesgo nutricio asociado a la mortalidad. Se vincula por lo regular con la prdida de pesonointencional,quesehareportadocomolaprincipalcausadeladisminucinfuncional.Laprevalenciade desnutricin en hospitales y asilos es muy elevada y va aparejada con depresin, infecciones, sarcopenia, fragilidad,cadas,fracturas,prdidadelaautonomayconun incremento en la mortalidad. Por desgracia, en muchas instituciones prevalece la negligencia para evaluar el estadodenutricindelosancianoseinclusosehareportado que pacientes con desnutricin empeoran durante su estancia en los hospitales.17 Se ha establecido que la desnutricin se asocia con una mayor susceptibilidad a infecciones, lo cual favorece estancias hospitalarias prolongadas(tabla15).18 Obesidad Esunproblemadesaludpblicacadavezmsrelevante enMxico,queseextiendeinclusohastalasenectud:un grannmerodepersonaslleganalaedadavanzadacon obesidad o sobrepeso.19,130 Las prevalencias aumentan con la edad hasta cerca de los 60 aos y a partir deNUTRIOLOGA MDICA

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TABLA 15. Signos de desnutricinSiGnoS SiGno de alerta SiGno de Gravedad SiGno de la mayor Gravedad

CARACTERSTICAS DEL APOYO NUTRICIO Sueleocurrirquelaevaluacinclnicaponeenevidencia undeteriorodelestadodenutricindelanciano,queobligaalpersonaldesaludaprocurarlarecuperacineneste campo.Entalescasos,elapoyonutriciodebeser: Preventivo y continuo.Laintervencinprecozesindispensableparaobtenerresultadossatisfactorios.Cuandono esposiblecorregirlacausadeldeterioro,confrecuenciael seguimiento se tiene que mantener por un periodo largo. Estosueleacarrearproblemasticos,altenersequetomar decisionesparafijarlmitesaltratamiento. Multidisciplinario. La naturaleza compleja de los problemas geritricos hace necesaria la participacin del equipointerdisciplinarioparalacompletaevaluacinde lasnecesidadesylosproblemasdelanciano.Ademsde la evaluacin del estado nutricio, se precisa conocer las condiciones socioeconmicas, la enfermedad de base, la accesibilidadaserviciosasistencialesylascaractersticas delapersonalidaddecadaanciano. Individual.Apartirdelainformacinrecabadapor elequipointerdisciplinario,esmsfcilindividualizarla atencinparacadacaso. Realista.Debentomarseenconsideracinlosprejuiciosylaslimitacionesfsicasdelenfermo,aligualquesu situacinsocioeconmicay,desdeluego,suspreferencias. Sobre esta base ser posible acordar con el paciente una opcinaceptablequeofrezcaresultadosduraderos. Pronto. El deterioro del estado nutricio puede ocurrir de manera precipitada; por ejemplo, en el curso de una hospitalizacin o a lo largo de una enfermedad aguda.Porello,laintervencindebesertemprana. Integrado a los requerimientos fisiolgicos y psicosociales. Es decir, personalizado y basado en el conocimiento sobreelindividuoysuentornoinmediato. Humanitario. Con frecuencia no basta con proveer lo necesario para la alimentacin. Se requiere todo un procesoderehabilitacinnutricia,dondelasocializaciny elcontactoafectivotienenunpapeldeterminante. En el caso de los ancianos cuya ingestin normal de agua y alimentos est muy comprometida, puede ser necesarioelusodealimentacinartificial;sinembargo,la decisindedarestetipodeapoyonutricionosiemprees sencilla y est influida por la tecnologa, la tica biomdica y la legislacin.137 La tecnologa en este campo ha tenidoundesarrollomuyrpidoeneltipodesoluciones

Prdida de peso en los ltimos seis meses IMC Abmina Prealbmina

5% 21 3.5 g./dL 3.0 g/dL 2.0 g/dL 1.5 g/dL

10%

2.5 g/dL 1 g/dL

Los niveles de protena C reactiva mayores de 15 se consideran factor endgeno inflamatorio para la desnutricin

entonceselIMCcomienzaadisminuir.Segndatosdela Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 006, 43.7% de loshombresde60a79aostienesobrepesoy1.1%presentaobesidad;enlasmujeres,laprevalenciaes38.5%y 37%,enelmismoorden.131Elsobrepesoesmsfrecuente en los hombres de edad ms avanzada, mientras que la obesidadloesenlasmujeres.13 Esteproblemacobraimportanciaporsuvinculacin con diversas condiciones de salud de los ancianos, como son hipertensin, diabetes mellitus tipo , osteoartritis, enfermedadesrespiratoriasydepresin.Asimismo,serelacionaconeldeteriorodelacapacidadfuncional.133,134 Alteraciones mentales Elfuncionamientocerebralserelacionaenformaestrecha conelestadonutricio;sonparticularmenteevidentessus alteraciones cuando existe carencia de folatos, vitaminaB1otiamina.Esprobablequelaingestindesustancias como la lecitina, el triptfano o la tirosina modulen en alguna medida la sntesis de neurotransmisores.135 Apenascomienzanadarfrutolosintentospormanipular estasntesismediantelaalimentacin,136comoenelcaso delainduccindelsueopormediodeltriptfano. Por otra parte, los individuos afectados por padecimientos demenciales como la enfermedad de Alzheimersonmsvulnerablesaldeteriorodelestadonutricio y suelen experimentar una significativa baja ponderal. A la vez, los ancianos deprimidos suelen perder peso de manera acelerada. En tanto, el deterioro del estado nutricio contribuye a exacerbar el dficit cognitivo y los estadosdepresivos.


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yfrmulas,enlastcnicasyelacceso,yenelequipopara administrarlaalimentacin.Legalyticamenteelapoyo nutricio debe ser considerado como una terapia mdica ytantoelpacientecomosurepresentantelegaltienenel derechodeaceptarloorechazarlo. Porotraparte,esmuyimportantequesereflexione sobre la futilidad de algunas intervenciones, ya que en ciertas circunstancias la nutricin e hidratacin pueden ser intiles como tratamiento mdico, pues el fin ltimo delasintervencionesmdicasesmejorarelpronstico,la comodidadyelbienestaroelestadodesaludgeneraldel paciente. Una intervencin puede ser considerada intil sinocumpleconalgunootodoslosobjetivossiguientes: mantener o restaurar el estado fisiolgico, posponer la muerte,prolongarlavidaomejorarlacalidaddevida.138 Medidas bsicas para la suplementacin Ademsdequeelapoyonutriciotengalascaractersticas citadas,cuandolasuplementacinseanecesariasedeben considerarlassiguientesmedidas: Auxilios para la alimentacin. Evaluar la necesidad deayudadirectaproporcionadaporelpersonaldesalud, quizalimentandoenlabocaalenfermooconelempleo de elementos para el apoyo nutricio como las sondas enteralesomediantegastrostomas. Justificacin de las restricciones vigentes.Siempreque seiniciaunnuevorgimenesnecesariorevisarelactual, ascomolasrestriccionesvigentescuyapertinenciapuede habersidorebasadaporcambiosenelestadodelpaciente. No es raro que las restricciones mantenidas a ultranza contribuyanaldeterioronutricio;estoocurreconfrecuenciaenelcasodelosregmeneshiposdicos. Recursos para reeducar. Se cuentan entre ellos el personal capacitado y suficiente, as como la variedad y flexibilidad en los mens. Las consideraciones de orden gastronmicomsquedietticosuelenhacerladiferencia entreunaalimentacininaceptableyotraqueserrecibidaconplacer. Suplementos accesibles.Estilconsiderarunavariedad de suplementos accesibles en el comercio habitual, de fcil preparacin y administracin y elaborados por logeneralabasedecasena,quepermitencubrirocomplementar las necesidades energticas y protenicas con pequeosvolmenesdealimentolquido.

Tratamiento teraputico de la sarcopenia.Laintervencin nutricia tiene un potencial significativo tanto para la prevencin como para el tratamiento de la sarcopenia debidoasufcilaplicacinysuseguridad.Losaminocidosqueprovienendelaingestindeprotenasestimulan directamentelasntesisdelasprotenasmusculares.Los ancianos saludables responden al estmulo de los aminocidosconunaumentoenlasntesisprotenicamuscular.139Cabesealarquelograrelincrementodelamasa,la fuerzaylasntesisprotenicamuscularconsuplementos comerciales o dietas elevadas en protenas ha resultado pocoexitosohastaahora,140aunqueenpequeosestudios se ha reportado aumento en la masa muscular con la suplementacindenutrimentos.141Pero,endefinitiva,el incrementotantodelamasacomodelafuerzamuscular enasociacinconelejercicioderesistenciaprogresivaes el tratamiento con mayor efectividad.14 En los ancianos que reciben suplementos en ausencia de un aumento en laactividadfsicadisminuyelaingestinprovenientede ladietaysuingestindiariadeenergatotalpermanece igual. La teraputica de la sarcopenia est encaminada a su prevencin o al retardo en su aparicin e incluso a su reversin mediante entrenamiento neuromuscular continuo (ejercicios de equilibrio y entrenamiento de resistencia progresiva) y el mantenimiento y mejora del estadodenutricin. El tratamiento de la sarcopenia con ejercicio de entrenamientoderesistenciaprogresivaesefectivo,pero avecesesdifcildeponerenprcticaporloquelasintervencionesparaprevenirlasarcopeniadebendeiniciarse enetapastempranasdelavidaadultamedianteelmejoramientodelaactividadfsicayunaalimentacinsaludable;ambosaspectossonprobablementelasaccionesms efectivasenelmbitodelasaludpblicaenestecampo. RECOMENDACIONES Losancianosestnamerceddenumerososriesgosnutricios que conducen a la fragilizacin. Es necesario tener esto presente siempre para establecer con oportunidad medidasdeprevencin.Elpersonaldesaluddebeponer especialnfasisenladeteccindeladesnutricinenergtico-protenica,sobretodoenlosoctogenariosynonagenarios,enparticularcuandorequierenhospitalizacin.La identificacindeldeterioroylaintervencinnutriciatempranapuedenevitaralgunasdelascomplicacionesdelaNUTRIOLOGA MDICA

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desnutricinydisminuirdeformaostensibleelriesgode morbilidadymortalidadenestesectordelapoblacin. En sntesis, para el tratamiento de los ancianos desdeelpuntodevistadelanutricin,serecomienda: 1.Procurarquelosprofesionalesdelasaludtengan accesoaunacapacitacinbsicaquelespermitaevaluar elestadonutriciodelaspersonasdelaterceraedadcon riesgodedesarrollardesnutricinuotrasalteracionesde lanutricin. . Incluir en el interrogatorio clnico preguntas sobreelestadonutriciodelanciano;porejemplo,sirecientementehasufridoprdidadepesonointencional.Estoes esencialcuandounindividuodems60aosdeedades admitidoenunhospitalounasilo. 3. Integrar el IMC indicador confiable y fcil de obtener y que permite detectar la presencia de bajo peso, sobrepesouobesidadentodaevaluacingeritrica. 4.Incluirlaevaluacinmnimadelestadodenutricin de los ancianos en los programas de evaluacin de losancianos. 5.Incorporaralaevaluacinlamedicindelpermetrodelacintura,queconstituyeunbuenpredictorde sndromemetablico. 6.Apoyar a los ancianos en su alimentacin, a fin dequeconsumanunadietaequilibradaquecontengauna variedaddealimentosqueaportenlosnutrimentosnecesariosparamantenerunbuenestadonutricio. 7.Evaluardeformasistemticalascondicionesde lacavidadoral. 8. Prescribir suplementos o complementos a los pacientes con riesgo de desnutricin o aquellos que ya estndesnutridos. 9. Fomentar que los ancianos tengan una vida activa que contribuya a proporcionarles un buen estado desaludy,porende,denutricin.Laactividadfsica,en particular despus de episodios relacionados con enfermedadesosituacionesdeestrs,esbsicaparalarecuperacinfuncional. 10.Recordarqueunbuenestadonutriciocontribuyeamantenerlasbuenascondicionesgeneralesdesalud y una capacidad superior para prevenir enfermedades o pararecuperarsedeellas.

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