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NUEVOS INDICES CELULARES UTILIZADOS EN LA
MEDICION DE LA RESPUESTA MEDULAR POST
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA Y/O CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
Alba Sofía Dumar Bula
TRABAJO DE GRADO (MONOGRAFIA)
Presentado como requisito parcial
Para optar al título de
Bacterióloga
Aura Rosa Manascero Gómez, MSc.
Director
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGIA
Bogotá DC.
Diciembre de 2008
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la resolución No. 13 de Julio de 1946:
“La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos
por sus alumnos en sus tesis de grado. Solo velará porque no se
publique nada contrario al dogma y a la moral católica y porque las
tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes
bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”
CARTA DE AUTORIZACION DE LOS AUTORES PARA
CONSULTA Y PUBLICACION ELECTRONICA
BOGOTA, ENERO
Señores
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Bogota
Estimados señores:
Yo Alba Sofía Dumar Bula, identificado con C.C. No. 30583168, autor del trabajo de
grado titulado NUEVOS INDICES CELULARES UTILIZADOS EN LA
MEDICION DE LA RESPUESTA MEDULAR POSTRANSPLANTE, presentado
como requisito para optar al titulo de Bacterióloga en el año 2009; autorizo a la
Universidad Javeriana a:
a) Reproducir el trabajo en medio digital o electrónico con el fin de ofrecerlo
para la consulta en la Biblioteca General. (Si)
b) Poner a disposición para la consulta con fines académicos, en la página web
de la facultad, de la Biblioteca General y en redes de información con las
cuales tenga convenio la Universidad Javeriana. (Si)
c) Enviar el trabajo en formato impreso o digital, en caso de que sea
seleccionado para participar en concursos de trabajos de grado. (Si)
d) Distribuir ejemplares de la obra, para la consulta entre las entidades
educativas con las que la facultad tenga convenio de intercambio de
información, para que este sea consultado en las bibliotecas y centros de
documentación de las respectivas entidades. (Si)
e) Todos los usos, que tengan finalidad académica. (Si)
Los derechos morales sobre el trabajo son de los autores de conformidad con lo
establecido en el artículo 30 de la ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la decisión
Andina 351 de 1993, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e
inalienables. Atendiendo lo anterior, siempre que se consulte la obra, mediante cita
bibliografica se debe dar crédito al trabajo y a su autor. Este documento se firma, sin
perjuicio de los acuerdos que el autor pacte con la Unidad Académica referentes al
uso de la obra o a los derechos de propiedad industrial que puedan surgir de la
actividad académica.
NUEVOS INDICES CELULARES UTILIZADOS EN LA
MEDICION DE LA RESPUESTA MEDULAR POST
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA Y/O CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
Alba Sofía Dumar Bula
APROBADO:
NUEVOS INDICES CELULARES UTILIZADOS EN LA
MEDICION DE LA RESPUESTA MEDULAR POST
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA Y/O CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
Alba Sofía Dumar Bula
APROBADO:
_________________ __________________________
Ingrid Schuler, Ph.D Luz Amparo Maldonado, M. Ed
Decana Académica Directora de Carrera Bacteriología
Facultad de Ciencias Facultad de Ciencias
FORMATO DE DESCRIPCION TRABAJO DE GRADO
AUTOR
Dumar Bula Alba Sofía
DIRECTOR
Manascero Gómez Aura Rosa
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE: Bacterióloga
TITULO COMPLETO DEL TRABAJO: NUEVOS INDICES CELULARES
UTILIZADOS EN LA MEDICION DE LA RESPUESTA MEDULAR
POSTRANSPLANTE.
Ciencias
Carrera Bacteriología
BOGOTA, 2009
NUMERO DE PAGINAS: 28
TIPO DE ILUSTRACIONES:
- Ilustraciones
- Mapas
- Retratos
- Tablas, gráficos y diagramas
- Planos
- Laminas
- Fotografías
MATERIAL ANEXO
Duración del audiovisual: minutos
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES
RESUMEN DEL CONTENIDO
DEDICATORIA
A Dios por haberme dado la oportunidad de tener unos padres
maravillosos que me brindaron lo mejor de ellos para hacer de mí
una profesional.
Gracias a su apoyo y esfuerzo salí adelante en mis estudios.
A mis hermanos por estar siempre apoyándome en los momentos
más difíciles, en especial Rocío por su comprensión.
A José Miguel por su apoyo incondicional.
A toda mi familia y amigos por creer en mí.
Y a la Pontificia Universidad Javeriana por haberme dado la
oportunidad de adquirir nuevos conocimientos, y ser parte de ella.
AGRADECIMIENTOS
Especialmente a la doctora Aura Rosa Manascero por su dedicación,
su paciencia, sus enseñanzas, y todos sus conocimientos que fueron
los pilares que conformaron este trabajo.
TABLA DE CONTENIDO
Páginas
1. Introducción 13
2. Hematopoyesis 14
3. Transplante de Células Progenitoras
Hematopoyéticas 15
4. Índices celulares para evaluar la respuesta
medular postransplante 20
4.1. Análisis de los parámetros biológicos
reticulocitos y Conteo absoluto de
neutrófilos (CAN) 21
4.2. Conteo absoluto de neutrófilos (CAN)
y Recuento de plaquetas 23
4.3. Plaquetas reticuladas 25
5. Conclusiones 27
6. Recomendaciones 28
7. Referencias bibliograficas 29
INDICE DE FIGURAS
Páginas
1. Hematopoyesis 14
2. Transplante autólogo de medula ósea 15
3. Transplante alogénico de medula ósea 17
INDICE DE TABLAS
Páginas
1. Indicaciones para tipo de
transplante acorde con las patologías 19
2. Comparación de métodos de recuento
de reticulocitos: manual y automatizado 21
3. Comparación de la respuesta medular
mediante la fracción de reticulocitos
inmaduros (FRI) y conteo absoluto de neutrófilos
(CAN) en pacientes postransplante
autólogo y alogénico 22
13
1. INTRODUCCION
Los pacientes con diferentes tipos de hemopatías benignas o malignas pueden ser
candidatos a recibir un transplante medular como parte de su tratamiento. Una vez
el paciente es transplantado se le debe hacer seguimiento en búsqueda de
respuesta medular. El manejo de este seguimiento con indicadores tempranos de
respuesta medular tiene gran importancia clínica ya que proporciona pautas para
el tratamiento temprano de estos pacientes en caso de rechazo del transplante.
Tradicionalmente se han utilizado diferentes indicadores de aceptación de
transplante medular, los cuales han ido desde el recuento manual de reticulocitos,
considerado como poco sensible por su alto índice de error, hasta los recuentos
automatizados, especialmente el aumento del número absoluto de neutrófilos, el
cual se observa a partir del día 4 después del transplante de médula ósea, en caso
de reactivación medular.
Adicionalmente, en los últimos años con el desarrollo tecnológico han surgido
nuevos parámetros hematológicos que se han asociado con aceptación del
transplante; dentro de estos están los índices reticulocitarios en especial la
fracción de reticulocitos inmaduros (FRI) y las plaquetas reticuladas (PR) los
cuales aparecen con anterioridad a la respuesta granulocítica.
La presente revisión se centrará en analizar la evolución de estos indicadores de
aceptación del transplante de medula ósea haciendo énfasis en la sensibilidad
reportada para los mismos dependiendo del tipo de transplante al que sea
sometido el paciente.
14
2. Hematopoyesis.
La hematopoyesis hace referencia a un proceso continuo de producción,
diferenciación y maduración de células hemáticas a partir de una célula madre
pluripotencial. (1)
Las células más primitivas en este proceso son las células madre hematopoyéticas
(CMH) las cuales tienen la capacidad de auto - renovación y proliferación. Su
inmunofenotipo se caracteriza por ser positivo para los antígenos CD34 y CD90.
Estas células son las encargadas de dar origen a las unidades formadoras de
colonias productoras de los linfocitos (UFC-L) y a las unidades formadoras de
colonias que originan las células mieloide ya sean granulocitos, monocitos,
plaquetas o eritrocitos (UFC-GMME). (2) (fig. 1)
Figura 1. Diagrama de la Hematopoyesis
LT - HSC
CD 34
UFC - EM
CD 34
CD 71/CD 117
Pronormoblasto
CD235a/CD34
Normoblasto
Basófilo
Normoblasto
Policromático
Reticulocito
CD34/CD 71
Metamielocito
Basófilo
CD 13
CD 33
UFC - Linfoide
CD 34-CD 38
IL 3-IL 7
UFC –GM
CD 34/CD117
HLA DR
Eritrocito
CD 235
EPO
Normoblasto
Ortocromático
CD 36/CD 71
UFC-GMME
CD 34-IL 3
FSCGM
ST – HSC
CD 34
LT –HSC
CD 34
UFC – LT
CD34/CD33
CD3
Linfoblasto B
CD19/CD10/CD22
CD34/TDT/CD45
Metamielocito
Neutrófilo
CD13/CD15/CD16
CD33/CD11b
Mielocito
Eosinófilo
CD15
CD 11b
Mielocito
Basófilo
CD15
CD 11b
Mielocito
Neutrófilo
CD15/CD13
CD11b/CD33
Promielocito
CD 117
CD 13
CD 33
CD 15
Monocito
CD13/CD14
CD33/CD15
CD11b/HLA
DR
Promonocito
CD33/CD13
CD15/CD11b
HLA DR
Mieloblasto
CD34/CD33
CD13/CD117
HLA DR
Monoblasto
CD34/CD117
CD33/CD 13
HLA DR
Banda o Callado
Neutrófilo
CD15/CD13/CD33
CD11b/CD16
Metamielocito
Eosinófilo
CD 13
CD 33
Linfocito B
CD19/CD20
CD22/CD45
IgM
IL 4
Banda o
Callado
Basófilo
CD 15
CD 11b
Banda o
Callado
Eosinófilo
CD 15
CD 11b
Promegacariocito
Prolinfocito T
CD3/CD7
CD4
Plaquetas
CD 9/CD 23
CD 31
TPO-IL 11
Linfoblasto T
CD3+/CD34/
CD7Megacariocito
CD 110/CD 41
CD 61
Eosinófilo
CD13/CD33
CD 35/CD 11b
IL 5
Megacarioblastos
CD 34
Basófilo
CD13/CD33
CD68/CD11b
IL 4
Neutrófilo
CD13/CD33
CD11b/CD15
CD16
Prolinfocito B
CD 10/CD 19
CD20/CD22/CD45
CyIg
Linfocito T
CD3/CD8
CD3/CD4
IL 2
Célula
Plasmática
CD 19/CD 45
CyIg
Linfocito
NK
CD7
UFC –NK
CD7+/CD3-
Protimocito
TDT
CD3+
La diferenciación de la célula pluripotente hacia una línea celular específica
depende de las citoquinas presentes en el microambiente. La diferenciación
linfoide está mediada por las interleuquinas IL3, la formación de linfocitos T
15
requiere IL2; y la de linfocitos B IL4. La diferenciación y proliferación de la línea
mieloide esta favorecida por la IL3 y el FSCGM, la diferenciación de basófilos
requiere IL4 y los eosinófilos IL5. (3) Para la formación de plaquetas, además de
trombopoyetina (TPO) se ha visto la IL11 con función trombopoyética.
La diferenciación eritroide requiere especialmente la presencia de eritropoyetina
(EPO) en el microambiente medular.
3. Transplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas.
La médula ósea puede perder su función hematopoyética por diferentes causas que
pueden ser de origen hematológico o no hematológico. Como ejemplo está el caso
de pacientes con algún tipo de leucemia o aquellos que han recibido altas dosis de
quimioterapia como tratamiento de tumores malignos no hematológicos; el
transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una alternativa para estos
pacientes. (4)
Estos transplantes son clasificados, por un lado, acorde al origen de las células
madre a transplantar las cuales pueden ser de médula ósea (MO), de sangre
periférica (SP) o de sangre de cordón umbilical (SCU). Por otro lado, se clasifican
dependiendo de la relación que existe entre el paciente y el donante, cuando el
donante es el mismo paciente se habla de un transplante autólogo (5) (Fig.2).
Cuando el donante es un individuo diferente se trata de transplante alogénico. (6)
(Fig. 3)
Figura 2. Diagrama: Procedimiento para transplante autólogo
PACIENTE
CD34+SP
CD34+MO
Movilización de CD34+
Y
Cuantificación en SP
Aféresis
Transplante CPH de SP
Células CD34+
Transfusión
PunciónMedular
Células CD34+ Transfusión
Transplante CPH de MO
Separación de Células CD34+
Y
Crío preservaciónProceso de
Descongelamiento
Separación de Células CD34+
Y
Crío preservación
Proceso deDescongelamiento
CD34+SCU
Recolección de SCU
Separación de Células CD34+
Y
crio preservaciónProceso de
Descongelamiento
Células CD34+ Transfusión
Transplante CPH de SCU
16
Fig 2. Transplante autólogo es el procedimiento mediante el cual el donante es el mismo paciente.
: Origen de las CHP
: Procesos previos a la obtención de la muestra
: Métodos para la obtención de las CPH
: Proceso previo a la transfusión (separación de CD34+, criopreservación y proceso de descongelamiento)
: Células CD34+ listas para transfusión
: Proceso de transfusión
: Transplante de CPH de diferentes orígenes.
Las células progenitoras hematopoyéticas (CPH) de SP, de MO o de SCU, para
trasplante autólogo se obtienen del mismo paciente al cual se le va a realizar el
transplante. Este tipo de transplante es útil para pacientes con disfunción
hematopoyética, con alguna clase de hemopatía maligna o benigna o pacientes
que han sido tratados con quimioterapia; con mayor frecuencia se ha utilizado en
personas con mieloma múltiple, linfoma Hodgkin, no Hodgkin y algunos tipos de
leucemias como LLA, LLC y LMA. (5)
Para el transplante de CPH de SCU es indispensable que al nacimiento del
paciente se hayan recogido las muestras de sangre de cordón, las cuales deben ser
criopreservadas en un banco de células madre de SCU, así quedan disponibles
para realizar dicho transplante anulando la posibilidad de desarrollar enfermedad
injerto contra huésped (EICH). Cairo y cols en USA en el año 1997, demostraron
que la sangre de cordón umbilical, posee altos porcentajes de células progenitoras
hematopoyéticas comparadas con la sangre periférica del adulto. En este estudio
se tomó sangre de cordón umbilical de neonatos, donde se encontró un mayor
número de UFC-GM, UFC-GEMM y UFC-Meg, que en la sangre periférica del
adulto. Estos autores estudiaron los pacientes que recibieron tratamiento
mieloablativo como preparación y luego fueron sometidos a transplante de células
madre de SCU los resultados muestran una reconstitución hematopoyética
exitosa. (7)
Las CPH pueden ser de SP, estas se obtienen a partir de un proceso de
movilización de células madre CD34+, que se logra al estimular la MO por medio
de un factor recombinante humano estimulante de colonias granulocíticas (FRH-
ECG) llamado filgrastim, que es un medicamento encargado de favorecer la
diferenciación y movilización de las CPH a SP, para ser recolectadas por aféresis,
luego se separan las células CD34+ por medio de citometría de flujo para ser
posteriormente criopreservadas, hasta el momento del transplante.(8) En un
estudio realizado en Houston por Korbiling y cols en el año 1995 se demostró que
este transplante produce una rápida y excelente reactivación medular reduciendo
el riesgo de EICH, el peligro de los sangrados, y la posibilidad de desarrollar
diferentes enfermedades infecciosas.(9)
17
Finalmente las CPH para transplante autólogo también se pueden obtener de la
MO, por medio de punción medular. La cantidad de células CD34+ que se deben
usar para este procedimiento, está en un rango promedio entre 1.5 y 6.3 x
106/células, estás células son separadas por medio de la citometría de flujo,
proceso por medio del cual se separan y se cuenta la cantidad de células
necesarias. Después de tener la cantidad de células CD34+ estas se deben
criopreservar, hasta que sea el momento de transplantarlas. (10)
Figura 3. Diagrama: Procedimiento para transplante alogénico
DONANTE
HLA - IDENTICO
CD34+SP
CD34+MO
CD34+SCU
Aféresis
Células CD34+
Transfusión
Transplante CPH de SP
PunciónMedular
Células CD34+
Transfusión
Transplante CPH de MO
Se traen célulasMadre de SCU
delBanco de células.
Células CD34+
Transfusión
Transplante CPH de SCU
Movilización de CD34+
Y
Cuantificación en SP
Separación de Células CD34+
Y
crio preservación
Proceso deDescongelamiento
Separación de Células CD34+
Y
crio preservación
Proceso deDescongelamiento
Proceso deDescongelamiento
Fig 3. Transplante alogénico es el procedimiento mediante el cual el donante es un individuo diferente al paciente:
: Origen de las CHP
: Procesos previos a la obtención de la muestra
: Métodos para la obtención de las CPH
: Proceso previo a la transfusión (separación de CD34+, criopreservación y proceso de descongelamiento)
: Células CD34+ listas para transfusión
: Proceso de transfusión
18
: Transplante de CPH de diferentes orígenes.
El transplante alogénico de CPH de MO, de SP o de SCU, es un procedimiento
mediante el cual una persona recibe células progenitoras hematopoyéticas
provenientes de un donante genéticamente similar o HLA-idéntico; para procurar
que no haya EICH, de no ser HLA-idéntico corre el riesgo de desarrollarla (11).
Al igual que en el transplante autólogo este transplante se puede utilizar en el
tratamiento de pacientes con diferentes tipos de leucemias especialmente con
leucemia mieloide crónica (LMC) (Tabla 1), quienes han mostrado mejor
respuesta medular, estudios en esta dirección han sido reportados por diferentes
investigadores como Michur en el año 2007, quienes compararon la respuesta
medular en pacientes con LMA y pacientes con LMC, dando respuesta más
temprana en los pacientes con LMC. (10)
En el transplante alogénico para escoger al donante primero se debe tipificar
buscando que sea HLA-compatible con el paciente. Existen seis genes HLA
principales, de cada uno se presentan dos copias o alelos, uno de cada progenitor.
Para transplante de MO, se procura la coherencia de seis alelos que revisten la
mayor importancia clínica en el transplante. Para transplante de células de SCU se
pueden usar muestras que sean coherentes en cinco alelos HLA o incluso en tres
ya que la SCU presenta menos problemas de compatibilidad sin provocar
complicaciones. Una vez identificada la compatibilidad, se realiza el
procedimiento correspondiente para obtener las células, criopreservarlas en el
banco de células de SCU y finalmente realizar el transplante. (12)
Para el transplante alogénico las CPH también tienen su origen en SP y la
recolección se hace igual que en el transplante autólogo, por medio de la
movilización de células CD34+ (8), luego de la movilización se realiza la aféresis
y se criopreservan las células CD34+, listas para transplantar. En cuanto al
transplante de MO, se realiza el mismo proceso de recolección para después de
tener la cantidad adecuada de células CD34+, proceder a criopreservar las células
listas para transplantar. (10) Para transplante alogénico de CPH de SCU se hace el
mismo procedimiento ya mencionado en el transplante autólogo. (7)
El trasplante alogénico se ha convertido en el único tratamiento curativo para
pacientes con desordenes neoplásicos hematológicos o no hematológicos. No
obstante, los períodos neutropénicos prolongados después de transplante
alogénico de células madre están asociados con un riesgo importante de
infecciones que ponen en peligro la vida de los pacientes, ésta es la causa más
común de mortalidad relacionada con transplantes y cualquier signo de
recuperación neutrofílica es muy útil en el pronóstico de estos pacientes. (13)
19
Tabla 1. Indicaciones para tipo de transplante acorde con las patologías
TRANSPLANTE ALOGÉNICO TRANSPLANTE AUTÓLOGO
INDICACIONES ESTABLECIDAS
Anemia aplásica severa Leucemia linfoide aguda en primera recaída (algunos subtipos)
Leucemia mieloide crónica Enfermedad de Hodgkin en segunda recaída
Leucemia mieloide aguda (pacientes menores de 50 años)
Linfomas no-hodgkinianos en segunda recaída
Síndromes mielodisplásicos (pacientes menores de 50 años)
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide aguda en primera recaída (algunos subtipos)
Tumores sólidos como el neuroblastoma
Inmunodeficiencias combinadas graves
Leucemias agudas mieloides y linfoides en segunda recaída
Talasemia
INDICACIONES RECIENTES
Mieloma múltiple Enfermedades auto inmunes, como esclerosis múltiple
Anemia drepanocitica Leucemia linfoide crónica
Osteopetrosis Leucemia mieloide aguda
Enfermedades metabólicas hereditarias Tumores sólidos como ovario y mama
Enfermedad de Hodgkin Leucemia mieloide crónica
Linfomas no-hodgkinianos Enfermedad de Hodgkin en primera recaída
Linfomas no hodgkinianos en primera recaída
EXPERIMENTAL
Leucemia linfoide crónica Amiloidosis
Carcinoma renal Otros tumores sólidos
Cáncer de mama Artritis crónica juvenil
Por otro lado, los pacientes que van a ser sometidos a transplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) de SP o de MO primero se les debe preparar con un
tratamiento mieloablativo de acondicionamiento. (9) En el caso de transplante
autólogo, el objetivo de esta preparación mieloablativa es destruir las células
residuales neoplásicas que pudieran persistir en pacientes postransplante (5) y en
el caso de transplante alogénico, el objetivo es crear un espacio medular para las
20
células madre con función hematopoyética. (4) Como efecto secundario de esta
preparación mieloablativa, se puede presentar destrucción de las células
hematopoyéticas funcionales del paciente ya que los medicamentos son muy
fuertes. Para la mieloablación Korbiling y cols utilizaron múltiples
quimioterapeuticos, como la ciclofosfamida y el busulfan, con múltiples
esquemas de tratamiento dependiente de la enfermedad de base. (9)
En el transplante autólogo así como en el transplante alogénico, el TPH de SP es
el que tiene mejor recuperación hematopoyética en un tiempo más corto en
comparación con el TPH de célula provenientes de MO. Evidencias de estos
resultados han sido publicados por diferentes autores como Champlin y cols en el
año 2000, en su estudio realizado en Londres donde hicieron una comparación
entre 288 pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA), quienes recibieron
transplante de CPH de SP HLA-idéntico y 536 pacientes con LMA que recibieron
transplante de MO HLA-idéntico. Con los resultados obtenidos concluyeron que
los paciente con LMA sometidos a transplante de CPH de SP tuvieron respuesta
de neutrófilos, con un conteo promedio de 0.5 x109/L el día 14 por tres días
consecutivos parámetro utilizado como indicador de reactivación de función
granulopoyética, en cambio los pacientes con LMA sometidos a transplante de
MO tuvieron respuesta de neutrófilos, a los 19 días con un conteo promedio, igual
al conteo obtenido en los pacientes postransplante de CPH de SP. (14)
Una vez realizado el transplante, sea autólogo o alogénico, la médula debe ser
estimulada con diferentes citoquinas como el factor recombinante humano
estimulante de colonias granulocíticas (FRH-ECG), en búsqueda de una respuesta
eficiente y temprana de las CPH para proporcionar una rápida repoblación
medular. En un trabajo realizado por Bensinger y cols en Washington en el año
1995, estudiaron 8 pacientes con edades entre 19 y 42 años, diagnosticados con
leucemias; de los cuales recibieron transplante alogénico de CPH de SP; después
del transplante, se hizo uso del filgrastim, como medicamento indicado para la
estimulación, diferenciación y movilización de los progenitores hematopoyéticos.
Con este estudio concluyeron que el FRH-ECG, ayuda a la diferenciación de las
células madre de SP postransplante, siendo capaz de proporcionar una rápida
reconstitución hematopoyética. (15)
4. Índices celulares para evaluar la respuesta medular
postransplante.
Después de realizar un transplante, se debe evaluar la capacidad funcional de la
médula hematopoyética. Para esta medición se han probado algunos parámetros
biológicos con diferente grado de sensibilidad; dentro de estos están el conteo
absoluto de neutrófilos (CAN) el cual se estima su respuesta cuando está >0.5
x109/L como valor de referencia; el recuento de plaquetas >20 x10
9/L (14), el
recuento manual y automatizado de reticulocitos >1%, el índice de fluorescencia
de reticulocitos (IFR) >5% (13) y de plaquetas reticuladas >2.9%. (10)
21
4.1. Análisis de los parámetros biológicos
Reticulocitos y Conteo absoluto de Neutrófilos (CAN)
Para la medición de los parámetros biológicos se ha utilizado el método manual y
el método automatizado. El conteo manual tradicional es más inexacto, este
recuento de reticulocitos se basa en la observación de los restos de RNA al
microscopio. En cambio el método automatizado arroja datos con mayor precisión
y exactitud; también mide la intensidad de fluorescencia que permite ver la
madurez reticulocitaria. (16)
La tabla a continuación representa una comparación del método manual y
automatizado con 3 equipos diferentes, 2 trabajaban con coloración supravital y el
otro equipo con colorantes fluorescentes, midiendo la intensidad de fluorescencia,
esta comparación fue con 170 pacientes postransplante. (17)
Tabla 2. Comparación de métodos de recuento de reticulocitos: manual y
automatizado. (17)
Rangos Media Dispersión CV
B N A
Manual 0-9.07 1.86 37.14 70.7 35.9 26.6
GEN-S 0.23-11 2.43 16.42 50.5 15.2 10.7
Cell-Dyn
3500
0.49-29.1 5.24 7.13 10.3 6.82 5.4
Cell-Dyn
4000
0.06-44.3 2.84 6.15 11.2 4.44 4.7
En cuanto al análisis automatizado, la citometría de flujo de subpoblaciones
reticulocitarias fue desarrollado en los años 80 con el fin de monitorear la
actividad eritropoyética en diversas patologías, a través de la utilización de
colorantes fluorescentes que se combinan con el RNA ribosomal. La utilización
de naranja de tiazol permitió superar ciertas limitaciones inherentes a otros
colorantes fluorescentes y obtener una señal estable entre 30 y 90 minutos
postmarcación (19). Además de contarlos, mide la intensidad de la fluorescencia;
esta es proporcional a la cantidad de RNA presente en la célula; a mayor cantidad
de RNA más inmaduro es el reticulocito. (18)
22
A partir de estos métodos fluorescentes se han estudiado diferentes formas de
clasificar los reticulocitos, entre ellas se encuentra la FRI (Fracción de
reticulocitos inmaduros), que son los reticulocitos con más alta intensidad
fluorescente; así como también el IRM (Indice reticulocitos maduros), que son los
reticulocitos que expresan menor intensidad fluorescente. Para los pacientes
postransplante la FRI, tiene mayor importancia para hacerles seguimiento ya que
es un predictor temprano de la regeneración de la actividad hematopoyética de la
MO. (18)
Brugnara y cols hicieron una comparación de diferentes informes de varios años
del conteo automatizado de reticulocitos y el conteo manual; en donde se pudo
afirmar que el conteo automatizado es mucho más exacto ya que este mide entre
otros parámetros, el índice de reticulocitos maduros (IRM), fracción de
reticulocitos inmaduros (FRI) y conteo absoluto de neutrófilos (CAN). En la
siguiente tabla se presentan los resultados de los diferentes informes utilizados en
esta publicación.
Tabla 3. Comparación de la respuesta medular mediante FRI y CAN en pacientes
postransplante Autólogo y Alogénico (18)
FRI (MO) CAN (MO) OBSERVACIONES
AÑO N ENF. T.A
(día)
T.ALO
(día)
T.A
(día)
T.ALO
(día)
1989 12 LMA IRM paralelo al
Incremento de CAN
1989 20 18 IRM: 15 días
1992 36 15 10 16 16 Técnica naranja de
tiazol por C.F.
1993 42 10 14 12 15
1994
48
12
12
15
17
Mejor respuesta en
pacientes sometidos
a T. A.
1994 40 13 13 14 14
1994 86 12 17 19 20
1997
42
13
17
22
22
T.A CPH SP: FRI
10 días y CAN 14
días.
T.ALO CPH SP:
FRI 10 días y CAN
13 días.
- FRI: fracción de reticulocitos inmaduros, CAN: Conteo absoluto de neutrófilos,
T.A: transplante autólogo, T.ALO: transplante alogénico, LMA: leucemia
mieloide aguda, IRM: índice de reticulocitos maduros, C.F: Citometría de flujo,
CPH: células progenitoras hematopoyéticas, SP: sangre periférica, MO: medula
ósea.
23
En otro trabajo Molina y cols en el año 2007, realizaron un estudio con 136
pacientes sometidos a transplante alogénico de células madre, en el Hospital
Universitario Reina Sofía, se concluyó que por medio de la citometría de flujo se
obtuvieron resultados más confiables y exactos, ya que se identificaron
parámetros de maduración de reticulocitos basados en el volumen y contenido
total de los reticulocitos, observando el RNA. Con una gran serie de pacientes
consecutivos, fueron validados los resultados con respuesta medular ≥5% como
valor de referencia para la FRI, como predictor temprano de la restauración
hematopoyética en pacientes postransplante. Por lo tanto la citometría de flujo, es
un método con altos índices de sensibilidad para la medición de la respuesta
medular en pacientes sometidos a transplantes, arrojando resultados confiables
para que más adelante sean útiles en la toma de decisiones. (13)
4.2. CAN Y Recuento de plaquetas
Por otro lado autores como Sica y cols en el año 1998 en Roma, hicieron un
estudio con 13 pacientes de edad media de 50 años, 5 femeninos y 8 masculinos,
que recibieron transplante autólogo de CPH de SP CD34+. Todos recibieron
régimen de acondicionamiento mieloablativo. Con los resultados de este estudio
definieron que la repoblación medular comenzó con la FRI, que mostró respuesta
de 5%; el CAN fue >0.5 x109/L, el conteo de plaquetas estuvo estable >50 x10
9/L.
(20)
El CAN fue estudiado por Bensinger y cols en el año 1995, donde realizaron un
estudio con 8 pacientes, 2 con LMA, 1 LMC, 1 enfermedad de Hodgkin, 2
linfoma no Hodgkin, 1 LLA, 1 tumor de Wilms, para ser sometidos a transplante
de células madre de SP, en donde hubo una repoblación medular rápida en 7
pacientes que se recuperaron en un promedio de 9 a 18 días con un CAN >500/uL
y un recuento de plaquetas >20.000/uL logrando este recuento después de la
transfusión, entre los días 10 y 12. La paciente mas joven con tumor de Wilms
tuvo una recuperación hematopoyética más lenta que los demás pacientes
postransplante; al día 21 tuvo una respuesta al CAN de 200/uL e inició con la
terapia del factor recombinante humano estimulador de colonias granulocítica o
filgrastim, donde se comenzó a incrementar rápidamente el CAN, el día 22 tuvo
un conteo de 500/uL y el día 23 de 1000/uL. (15)
CAN >500/ul PL >20000
LMC 18 12
LMA 16 11
TW 22 42
EH 9 10
LNH 12 11
LLA 13 10
En este mismo año Korbiling y cols en Houston realizaron un estudio con 9
pacientes de los cuales, 3 fueron diagnosticados con LMA, 1 LMC, 1 linfoma de
Hodgkin y 4 con linfomas no definidos, que fueron sometidos a transplante
alogénico de CPH de SP con donantes HLA-idénticos, estos pacientes recibieron
24
régimen preparativo y tuvieron una reconstitución hematopoyética que se definió
con la producción de neutrófilos en el cual observaron que en el primero de tres
días consecutivos el recuento de granulocitos aumentaba 0.5 x109/L y un recuento
>1.0 x 106/L para el día 10 después del transplante. La producción de plaquetas
fue observada en un promedio de 19 días con un recuento >20x109/L y a los 27
días un recuento >50x109/L postransplante. (9)
CAN >500/ul PL >20000
LMC 9 14
LMA 10 14
EH 9 51
LNH 9 27
Perotti y cols realizaron un estudio en 1996 con 10 pacientes de los cuales 4
tenían LLA, 4 LMA, 1 con anemia aplásica severa y 1 con anemia de células
falciformes. Fueron sometidos a transplante alogénico de células madre de sangre
periférica, todos los pacientes recibieron régimen preparativo de
acondicionamiento con thiotepa, ciclofosfamida y mitoxantrone. 6 pacientes de
los que tenían LMA y LLA desarrollaron EICH y los 4 restantes tuvieron
respuesta en promedio del CAN >0.5 x109/L a los 13 días postransplante y de
plaquetas >20 x109/L el día 26. (8)
CAN >500/ul PL >20000
LLA 12 34
AAS 9 NO RESPONDIO
ACF 12 18
LMA 14 30
Vigorito y cols quienes efectuaron un estudio con 40 pacientes en Brasil en el año
1998, en el cual se realizó una comparación entre el transplante alogénico de MO
y de CPH de SP, donde 18 pacientes recibieron transplante de CPH de SP y 19
recibieron transplante de MO, en los resultados observaron que la repoblación
medular de neutrófilos fue definida el primer día de dos días consecutivos, con un
CAN >0.5 x109/L postransplante. La repoblación medular de plaquetas fue
definida el primer día de siete días consecutivos, con un recuento de plaquetas
>20 x109/L postransplante sin transfusión de plaquetas. (11)
Dorticos y cols en el año 1999 realizaron un estudio donde evaluaron 19
pacientes, 1 con aplasia medular, 4 LMC, 5 LLA, 9 LMA, recibieron transplante
alogénico de medula ósea en el instituto de hematología e inmunología, 18
pacientes fueron HLA-idénticos y 1 haploidéntico. La recuperación
hematopoyética se valoró mediante controles diarios de leucocitos totales, CAN,
conteo de plaquetas, determinación de la hemoglobina, hematocrito y conteo de
reticulocitos. En promedio la reconstitución hematopoyética se observò con el
CAN >0.5 x109/L el día 15 y recuento de plaquetas >20 x10
9/L el día 20. (21)
Noronha y cols en Brasil en el año 2003, realizaron un estudio con 22 pacientes
sometidos a transplante alogénico de los cuales 7 recibieron transplante de CPH
25
de SP y 15 transplante de MO y 20 recibieron transplante autólogo, de los cuales
19 fueron sometidos a transplante CPH de SP y el paciente restante recibió
transplante autólogo de CPH de MO y de SP; demostraron que la recuperación
hematopoyética se puede valorar mediante controles diarios de leucocitos totales,
CAN, conteo de plaquetas, determinación de la hemoglobina, hematocrito y
conteo de reticulocitos. En el grupo de los pacientes a los cuales se les realizó
transplante alogénico, mostraron respuesta primero, los pacientes que recibieron
transplante de CPH de SP con un CAN que alcanzó una cifra de 500 x109/L. El
segundo grupo fue de pacientes sometidos a transplante autólogo los cuales
tuvieron respuesta a la reconstitución hematopoyética al CAN >0.5 x109/L el día
11 y recuento de plaquetas >20 x109/L el día 14, los pacientes que recibieron
transplante alogénico mostraron reconstitución hematopoyética CAN >0.5 x109/L
el día 17 y recuento de plaquetas >20 x109/L el día 18. (22)
Torres y cols estudiaron el transplante alogénico y el transplante autólogo con 60
pacientes de los cuales 30 recibieron transplante autólogo de medula ósea, en
donde 4 tenían LMA, 1 LMC, 2 mieloma múltiple, 11 linfomas y 12 tumores
sólidos, todos fueron estimulados con FRH-ECG. Presentaron respuesta de
reticulocitos del 1% el día 9, FRI del 5% el día 9, CAN >0.5 x109/L el día 14, y
un recuento de plaquetas >20 x109/L el día 15. Los 30 pacientes sometidos a
transplante alogénico de medula ósea, 8 con LLA, 8 LMC, 8 LMA, 1 mieloma
múltiple, 2 linfoma de Hodgkin y 3 aplasia medular, todos fueron estimulados.
Tuvieron respuesta del conteo de reticulocitos 1% el día 16, FRI 5% el día 13,
CAN >0.5 x109/L el día 14 y recuento de plaquetas >20 x10
9/L el día 15. (23)
Autores como Grotto y cols en el año 1999 en Brasil, estudiaron 10 pacientes
sometidos a transplante de MO o a transplante de CPH de SP; de estos 6 que
tenían LMC presentaron respuesta del CAN a los 18 días con un conteo >0.5
x109/L, una respuesta de plaquetas a los 15 días con un conteo de 20 x10
9/L y FRI
5% a los 9 días. Los 4 pacientes con LMA tuvieron CAN a los 17 días con un
conteo >0.5 x109/L, una respuesta de plaquetas a los 11 días con un conteo de >20
x109/L y FRI 5% a los 7 días. (16)
4.3. Plaquetas Reticuladas
Un nuevo método automatizado para evaluar rápidamente plaquetas reticuladas
(PR) es la fracción de plaquetas inmaduras (FPI). Las plaquetas reticuladas
contienen restos de RNA y son de gran tamaño. La proporción de plaquetas
reticuladas refleja el total de plaquetas en la trombopoyesis. (24)
Elevados porcentajes de PR se han encontrado en pacientes con desórdenes en el
consumo de plaquetas, como púrpura trombocitopénica idiopática y en pacientes
después de altas dosis de quimioterapia durante el periodo de regeneración de la
medula ósea.
Michur y cols en un estudio realizado en Polonia en el año 2007, involucró a 10
pacientes para transplante alogénico (HLA-compatibles) de los cuales 5 tenían
LMA, 4 LMC y 1 SMD. 4 pacientes fueron sometidos a transplante alogénico de
MO y 6 pacientes a transplante alogénico de CPH de SP, todos los pacientes
recibieron régimen de acondicionamiento mieloablativo. El promedio de células
26
madre CD34+ fue de 4.3 x 106/kg por peso de masa corporal. Este estudio fue
realizado para demostrar la respuesta medular en pacientes postransplante, con
parámetros como el porcentaje de plaquetas reticuladas (% PR) y el conteo de
plaquetas periféricas (CPQP). Estos dos parámetros se determinaron
simultáneamente en todos los pacientes, un promedio de 13 veces; por lo menos
una vez antes (día -1) y 12 veces después del transplante alogénico de CPH de SP
y de MO. Los transplantes alogénicos de MO y de CPH de SP se practicaron el
día 0. Los conteos de plaquetas se llevaron a cabo en un contador automático de
células sanguíneas. En los pacientes con LMA, se demostró que el pico del % PR
fue el día 22 después del transplante, mientras que en pacientes con LMC
observaron respuesta del % PR el día 15 después del transplante; un promedio de
7 días de anterioridad en comparación con los pacientes de LMA.
PR 13,6-16% AUMENTO PL
LMA 12 24
LMC 15 18
SMD NO RESPONDIO 19
El % PR elevado refleja un aumento regenerativo de plaquetas en medula ósea y
se puede considerar un marcador adicional de recuperación trombopoyética en
pacientes postransplante alogénico de CPH de SP. (10)
La rápida recuperación hematopoyética de los pacientes postransplante es
fundamental para estar protegidos de cualquier infección, como también es
importante para que los pacientes no tengan la probabilidad de desarrollar la
EICH.
27
5. Conclusiones
El transplante de medula ósea es una alternativa curativa para los pacientes que
han perdido funcionalidad en su medula ósea, por diferentes causas de origen
hematológico o no hematológico.
El transplante autólogo de medula ósea o de células madre de sangre periférica es
el que presenta menor posibilidad de desarrollar EICH ya que este transplante se
hace con células progenitoras hematopoyéticas propias del pacientes.
En el transplante alogénico se debe tener en cuenta que el donante sea HLA-
idéntico con el paciente para que no haya posibilidad de desarrollar EICH.
El transplante de células madre de sangre periférica es un transplante que tiene
recuperación hematopoyética en un tiempo más corto que el transplante de medula
ósea.
La sangre de cordón umbilical tiene altos porcentajes de células progenitoras
hematopoyéticas (UFC-GM, UFC-GEMM, UFC-Meg) comparadas con la sangre
periférica del adulto.
En la actualidad se cuentan con predictores tempranos de la recuperación
hematopoyética como son la fracción de reticulocitos inmaduros (FRI) que es la
de mayor importancia ya que es la primera en responder a la reconstitución
medular en promedio 10 días, seguida por el índice de reticulocitos maduros
(IRM) que también tiene respuesta temprana en un promedio de 12 días. El conteo
absoluto de neutrófilos (CAN) se demora un poco más en responder, con un
promedio de 15 días, pero también es considerado predictor temprano de la
recuperación hematopoyética.
La respuesta de las plaquetas fue reflejada en el % PR, ya que este es considerado
un marcador adicional de recuperación trombopoyética en pacientes
postransplante medular, dando respuesta en promedio a los 17 días.
28
6. Recomendaciones
Ya que en la actualidad los equipos automatizados proveen herramientas de gran
utilidad, se recomienda al profesional del laboratorio clínico, profundizar en su
conocimiento interpretación y aplicación clínica.
Al personal médico se sugiere tener más en cuenta dentro de sus parámetros de
valoración en la reactivación hematopoyética, los índices como la Fracción de
Reticulocitos Inmaduros (FRI) y las plaquetas reticuladas (PR), como pruebas
complementarias a la respuesta granulocítica que por tradición han venido
manejando.
29
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