NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. ESTUDIOS DE EFICIENCIA.

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. ESTUDIOS DE EFICIENCIA.ESTUDIOS DE EFICIENCIA.

Sesión general hospitalaria. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Noviembre 2012.

Jorge Groiss Buiza28 de noviembre, 2012

COAGULACIÓN PLASMÁTICACOAGULACIÓN PLASMÁTICA


Colágeno del endotelio dañado.

Factor XII Factor XII a

Calicreina, quininógeno.

Factor XII Factor XII aCa

Factor XI aFactor XI

Ca

Factor IX Factor IX a


IaFibrina

XIII

XaIXa X II IIa

Fibrina

XaIXa X IITrombina

VIII V

COOHCOOH COOH COOH ICaCa Ca Ca Fibrinógeno

Factor Plaquetario 3


VII XaX II IIaVIIaVII XaX IITrombina

VIIa

V

COOH COOHCOOH COOHCOOH

Ca CaCa CaCa

Factor Tisular =Tromboplastina Tisular = Factor III Endotelio vascular

Dicumarínicos.Dicumarínicos.


VIIa

V


Ca CaCa CaCa



lacenocumarol

vitamina K

f iwarfarina



Dicumarínicos


Dicumarínicos. Monitorizador.Dicumarínicos. Monitorizador.

- Tiempo de Protrombinap

- Actividad de Protrombina

- INR.


Dicumarínicos. Reversión.Dicumarínicos. Reversión.

- Vitamina K

- Plasma descongelado.

- Complejo protrombínico.


DabigatranDabigatranDabigatranDabigatranRivaroxabánRivaroxabánApixabanApixabanRivaroxabánRivaroxabánApixabanApixabanNuevos anticoagulantes orales.Nuevos anticoagulantes orales.


VIIa

V


Ca CaCa CaCa



Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán.Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán.

rivaroxabánrivaroxabán

dabigatrán

apixabán



Post-cirugia rodilla cadera

FA no valvular

TEV Vida media

Dabigatran Pradaxa + + 17

Rivaroxabán Xarelto + + + 9/13

Apixaban Eliquis + + 12


Nuevos ACOs. Monitorizador.Nuevos ACOs. Monitorizador.


Nuevos ACOs. Reversión.Nuevos ACOs. Reversión.


Fibrilación auricular no valvular.Fibrilación auricular no valvular.



MORBI-MORTALIDAD.

1 Las alteraciones del ritmo con compromiso hemodinámico1. Las alteraciones del ritmo con compromiso hemodinámico

2. ACV isquémico o embolismo sistémico.

3. Profilaxis.



MORBI-MORTALIDAD.

Puntuación CHADS2 % Riesgo basal de Ictus (sin Mtos)

% Riesgo de Ictus con aspirina

% Riesgo de Ictus con Anti VK

0 1 90% 2% 1%0 1,90% 2% 1%

1 2,80% 2% 1%

2 4,00% 3% 2%2 4,00% 3% 2%

3 5,90% 5% 2%

4 8,50% 7% 4%

5 12,50% 10% 5%

6 18,20% 14% 7%



El metaanálisis de Hart y col, con 5 ECA en prevención primaria, mostró para la variable ACV totales que hubo 1,65% de eventos por paciente y p q , p p yaño con WARF frente a 4,61% eventos por paciente y año con placebo, RR 0,40 (0,27-0,60) y NNT 36 (30 a 54) por año.



P WARF t bié i t l i d h iPero WARF también incrementa el riesgo de hemorragia por:

1. Desplazamiento de proteínas plasmáticas,

2. Metabolismo y polimorfismo metabólico de las isoenzimas de la CYP P450).)

3. Contenido variable de vitamina K en la dieta

Puestos en relación beneficios y riesgos, su balance más idóneo hoy se Puestos en relación beneficios y riesgos, su balance más idóneo hoy se ha establecido en INR 2-3 para pacientes que no tienen un alto riesgo de hemorragia (5-7).



Desarrollo de nuevos medicamentosDesarrollo de nuevos medicamentos

Entre éstos se encuentran dabigatrán, rivaroxaban y apixaban.


Fibrilación auricular no valvular. REFibrilación auricular no valvular. RE--LYLY

12.

ovi

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201

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No

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Crist

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tario I

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. H

osp

ital

Uer

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osp

ital

ar

Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1877.

Ses

ión g

ene

Fibrilación auricular no valvular. ROCKETFibrilación auricular no valvular. ROCKET--AFAF

12.

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Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10):883-91..

Ses

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ene

Fibrilación auricular no valvular. ARISTOTLEFibrilación auricular no valvular. ARISTOTLE

2012.

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Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92.

Ses

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- 18.000 pacientes18.000 pacientes

- DAB 300, DAB 220, WARF

- No cegado para WARF

- Objetivo principal: ACVA ó embolismo sistémico

- Diseño de “no inferioridad”



Incremento de infartos en el grupo DAB

Un mayor porcentaje de pacientes dejó el grupo de dabigatran tanto al año como a los 2 años:



12.

Numero inusualmente alto de sangrado en el grupo WARF

ovi

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201

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arSes

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Evaluación GRADEEvaluación GRADE

2012.

Grading of Recommendations Novi

embre

2

gAssessment,Development and Evaluation.

“S d ” “S d b ” “Si d b ” ina.

Bad

ajoz.

“Se puede” ≠ “Se debe” ≠ “Siempre se debe”

Basado en el NNT y menos en la “p” Infa

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Crist

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Fuerte a favor

Basado en el NNT y menos en la p

Univ

ersi

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Fuerte a favorModerado a favor

Débil a favor aria

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ital

Débil a favorDébil en contra

Moderado en contra ner

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Moderado en contraFuerte en contra

Ses

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Dabigatrán en FA no valvularDabigatrán en FA no valvular

Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES)Julio-Septiembre 2011

Autores: María Josefa Baquero Barroso, Antonio Álvarez Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, Pedro Luis Rubio Núñez, Antonio Montaño Barrientos, Enrique Gavilán Moral, Maria del Carmen Gómez Santana y Galo Agustín Sánchez Robles. Revisores externos:

d l d l l d dJorge Groiss Buiza (Servicio de Hematología del Hospital Infanta Cristina de Badajoz) y Antonio Sáez Jiménez (Servicio de Cardiología Hospital Virgen del Puerto de Plasencia)


Para qué individuos y qué resultados en salud importanPara qué individuos y qué resultados en salud importan.


DAB 300 vs WARFDAB 300 vs WARF



Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 sobre WARF. La eficacia en el ACV de DAB 300 frente a WARF suele expresarse como RR 0,65 (0,52-0,82), y se comunica ampliamente como RRR, diciendo que DAB 300 evita un 35% de ACV respecto a WARF WARF.

DAB 300 WARF

ACV 1 ACV

ACV 2 ACV

No ACV 3 ACV




DAB 300 WARF

ACV 1 ACV

ACV 2 ACV

No ACV 3 ACV

No ACV 4 No ACV

5No ACV 5 No ACV

No ACV 6 No ACV

No ACV 7 No ACV

No ACV 8 No ACVNo ACV No ACV




DAB 300 WARF

ACV 1 ACV

ACV 2 ACV

No ACV 3 ACV

No ACV 4 No ACV

5No ACV 5 No ACV

No ACV 6 No ACV

No ACV 7 No ACV

No ACV 8 No ACVNo ACV No ACV

No ACV 9 No ACV

No ACV 10 No ACV

No ACV 11 No ACV

12No ACV 12 No ACV

No ACV 13 No ACV



La verdad, el clínico necesita completarla con el NNT l l i lí i E para conocer la relevancia clínica. En este caso, como

hubo 2,0% eventos con DAB 300 y 3,1% con WARF, el NNT= 94 (62 a 201) en 2 años.( )


DAB 220 vs DAB 300DAB 220 vs DAB 300

Análisis de subgrupos.Análisis de subgrupos.

Desdoblando la cohorte inicial del estudio RELY en:

- Menores y mayores de 75 años

- Con y sin ACV o AIT previos

Control del INR “pobre” o “buen control” - Control del INR pobre o buen control

- VKA naive y VKA experimentados


Análisis de subgrupos. Menores y mayores de 75 años.


Análisis de subgrupos.Análisis de subgrupos.

Desdoblando la cohorte inicial del estudio RELY en:

- Menores y mayores de 75 años

- Con y sin ACV o AIT previos

Control del INR “pobre” o “buen control” - Control del INR pobre o buen control

- VKA naive y VKA experimentados


Análisis de subgrupos. Control de INR “pobre” o “bueno”Análisis de subgrupos. Control de INR “pobre” o “bueno”

Qué es un INR “pobre” ó “lábil” ó “malo” ?

Aquel INR que está un Tiempo en Rango Terapeutico inferior al 64,5 % del tiempo total.

Ejemplo: un paciente que de las últimas 100 semanas sólo ha estado 56 bien anticoagulado.

Rango intercuartil TTRi

Ictus o embolismo Hemorragia

gMortalidad

gl b l

Ictus + embolismo sistémico + embolismo pulmonar

RELY sistémico grave global p+muerte+hemorragia grave

<53,6% 2,34% 4,95% 7,48% 12,32%

53 6% 64 5% 1 72% 3 71% 3 30% 7 35%53,6% – 64,5% 1,72% 3,71% 3,30% 7,35%

64,6% –78,4% 1,42 % 2,98% 2,72% 5,55%

>78,4% 1,25% 2,65% 2,65% 5,4%

p 0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001


Análisis de subgrupos. Según TRT.Análisis de subgrupos. Según TRT.

TRT < 64 %ACV o Embolismo Sistémico

Enferman No enferman

Con eventos Sin eventos Total

Fármaco intervención 64 2.971 3.035

Fá t l 2 902Fármaco control 116 2.902 3.018

Total 180 5.873 6.053

Nº event Interv Nº event Control RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) PotenciaValor de p

para la(%) (%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia para la diferencia

64/3035 (2,11%) 116/3018 (3,84%) 0,55 (0,41-0,74) 1,73% (0,86% a 2,59%) 58 (39 a 116) 97,82% 0,0001



TRT > 64 %ACV o Embolismo Sistémico


Con eventos Sin eventos Total

Fármaco intervención 69 2.929 2.998

Fá t lFármaco control 85 2.911 2.996

Total 154 5.840 5.994

Nº event Interv Nº event Control RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) PotenciaValor de p

para la(%) (%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia para la diferencia

69/2998 (2,3%) 85/2996 (2,84%) 0,81 (0,59-1,11) 0,54% (-0,28% a 1,34%) 187 (75 a -360) 25,81% 0,1901



El análisis de subgrupos mostró que con buen control del INR (TRT ≥ 64 5%):El análisis de subgrupos mostró que con buen control del INR (TRT ≥ 64,5%):

a) Se pierde el beneficio con DAB 300 vs WARF en [ACV o Embolismo sistémico];

b) Se pierde el beneficio con DAB 220 vs WARF en Hemorragia mayor; y

c) Se pierde el daño añadido de DAB 300 vs WARF en Hemorragia GI mayor.) p g y

d) No se pierde el daño de hemorragia intracraneal.


Recomendaciones GRADE Recomendaciones GRADE


Rivaroxaban.Rivaroxaban.

andalucia


Rivaroxaban.Rivaroxaban.

Tabla 6: Análisis de subgrupos del estudio ROCKET AF por el promedio del tiempo en rango terapéutico (TRT) en INR 2-3 del Centro, obteniendo el de cada Centro desde el TRT de los pacientes participantes en el grupo de warfarina (13).

Cálculo por time to event (en 1 año)ROCKET AF, rivaroxab vs warf,

mediana de Tratamiento y Seguimiento 1,62 años

% eventos / año RIVA

% eventos / año WARF

Cálculo por time to event (en 1 año)

HR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)

[ACV o Embolismo sistémico][ ]Toda la cohorte 1,74% 2,20% 0,79 (0,65-0,95) 0,46% (0,11% a 0,76%) 218 (131 a 919)

Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina

Centros con TRT: 0,00–50,6% 1,78% 2,53% 0,70 (0,48-1,03) 0,75% (-0,07% a 1,31%) 133 (76 a 1335)

Centros con TRT: 50,7–58,5% 1,94% 2,18% 0,89 (0,62-1,29) 0,24% (-0,62% a 0,82%) 421 (122 a -160)

Centros con TRT: 58,6–65,7% 1,91% 2,14% 0,89 (0,62-1,28) 0,23% (-0,59% a 0,81%) 429 (124 a -169)

Centros con TRT: 65 7–100 0% 1 34% 1 80% 0 84 (0 49-1 12) 0 46% (-0 21% a 0 91%) 215 (109 a -468)Centros con TRT: 65,7 100,0% 1,34% 1,80% 0,84 (0,49 1,12) 0,46% ( 0,21% a 0,91%) 215 (109 a 468)

Hemorragia mayorToda la cohorte 3,53% 3,40% 1,04 (0,90-1,2) -0,13% (-0,67% a 0,33%) -749 (299 a -150)

Centros ordenados en f nción del Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina

Centros con TRT: 0,00–50,6% 2,43% 3,25% 0,75 (0,54-1,04) 0,8% (-0,13% a 1,48%) 125 (67 a 783)

Centros con TRT: 50,7–58,5% 3,05% 3,00% 1,01 (0,74-1,37) -0,03% (-1,09% a 0,77%) -3385 (130 a -92)

Centros con TRT: 58,6–65,7% 3,79% 3,70% 1,03 (0,78-1,34) -0,11% (-1,23% a 0,8%) -919 (125 a -82)

Centros con TRT: 65,7–100,0% 4,94% 3,81% 1,30 (1,01-1,66) -1,11% (-2,43% a -0,04%) -90 (-41 a -2677)


Apixaban.Apixaban.

Estratificacion según TRT.


Apixaban.Apixaban.

Estratificacion según TRT. REDUCCION RIESGO BASAL.


Apixaban.Apixaban.

Estratificacion según TRT. AUMENTO RIESGO BASAL.


Apixaban.Apixaban.

Estratificacion según TRT. AUMENTO RIESGO BASAL.


Con eventos Sin eventos TotalFá Fármaco

intervención 201 4.321 4.522

Fármaco control 245 4.272 4.517

Total 446 8 593 9 039 Total 446 8.593 9.039

Nº t I t Nº t C t l Valor de p

l Nº event Interv (%)

Nº event Control (%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia

para la diferencia

201/4522 (4,44%) 245/4517 (5,42%) 0,82 (0,68-0,98) 0,98% (0,08% a 1,87%) 102 (53 a 1229) 57,51% 0,0316

Los mejores resultados en hemorragia mayor se deben en gran medida a la diferencia en hemorragias mayores entre ambos brazos de tratamientoLos mejores resultados en hemorragia mayor se deben en gran medida a la diferencia en hemorragias mayores entre ambos brazos de tratamientoen el subgrupo de pacientes que presentan una función renal alterada, entre 25-50 ml/min. En estos pacientes la dosis de apixaban empleada es lamitad que en los pacientes con función renal inalterada o levemente alterada (2,5 mg/12 horas en lugar de 5 mg/12 horas). Si se observa lafrecuencia de hemorragia en los diferentes subgrupos, mientras que en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal que reciben apixaban 2,5mg/12 horas esta disminución consigue mantener una proporción de pacientes con hemorragia mayor muy similar al encontrado en el subgrupo depacientes con insuficiencia renal leve, en los pacientes tratados con warfarina se produce un notable incremento en la incidencia de hemorragiasmayores. Es posible que, por una parte, estos pacientes con función renal alterada tengan un mayor riesgo hemorragico, por la urea


Otras agencias y estudios.Otras agencias y estudios.



Comunidad de Extremadura.

1. PRESENCIA DE AL MENOS UNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES CLINICAS.

1.a. Para el inicio de tratamiento, presencia de al menos una de las siguientes situaciones clínicas , p g

Hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina. Antecedentes de hemorragia intracraneal.Ictus isquémico con criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC.q y g g

1.b. Para pacientes con tratamiento previo de AVK• , presencia de al menos una de las siguientes situaciones clínicas

Tratamiento con AVK y episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.Tratamiento con AVK y episodios hemorrágicos graves (salvo hemorragia gastrointestinal) pese a buen control de INR.Tratamiento con AVK e imposibilidad de control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen p g ( ) pcumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el tiempo de rango terapéutico es inferior al 60% en un periodo mínimo de 12 meses (excluyendo el primer mes o interrupciones del tratamiento).



Comunidad de Murcia.

Las evidencias disponibles indican no generalizar este tratamiento a pacientes bien controlados con acenocumarol o warfarina dado que los estudios sobre el fármaco son todavía escasos, especialmente los relacionados con seguridad, reservándolo para:

• Pacientes en los que no se consiga una adecuada monitorización, mal controlados con acenocumarol o warfarina y/o con alto riesgo de interacciones.

• Pacientes en los que pueda asegurarse la correcta adherencia al tratamiento mantenida en el tiempo con Dabigatrán.



Comunidad de Baleares.

-Comisión CATA de HUSE. Ene 2012Las recomendaciones son:

I i i l/ f i Si l t l INR i ti iInicio con acenocumarol/warfarina. Si mal control INR, seguir como a continuacion.

Sustitución de acenocumarol/warfarina por dabigatran en pacientes especialmente indicados, si pese a correcta adherencia:d cados, s pese a co ecta ad e e c a:

- Nuevo episodio embólico atribuible a mala anticoagulación.- Episodio hemorrágico grave atribuible a mala anticoagulación.

M l t l d INR ( i t INR i d d l 65% d l ti d t t i t - Mal control de INR (paciente con INR inadecuado el 65% del tiempo de tratamiento con AVK).- Pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia que presenten interferencias difíciles de manejar (INR muy irregulares).j ( y g )- Pacientes en tratamiento con fármacos que reducen efecto anticoagulante AVK (barbitúricos, anticonvulsivos, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos).



Comunidad de Madrid.

SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD MADRID Dic 2011

Los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina) han demostrado ser eficaces en la prevención de ictus en la fibrilación auricular no valvular CHADS2 ≥ 2 y se consideran el tratamiento de prevención de ictus en la fibrilación auricular no valvular CHADS2 ≥ 2 y se consideran el tratamiento de elección por las guías clínicas, por lo que se recomienda:

a. En el caso que sea necesario iniciar un tratamiento anticoagulante utilizar los antagonistas de la vitamina K. vitamina K. Los Nuevos Anticoagulantes (hasta la fecha solo está autorizado dabigatrán en esta indicación) pueden suponer una alternativa en pacientes que presenten alergia o contraindicación para recibir tratamiento con acenocumarol o warfarina, excepto en los casos en los que la contraindicación sea común para todos los anticoagulantes.los a t coagula tes.

b. En los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K que mantienen el INR en el intervalo terapéutico de forma habitual, no se debe modificar el tratamiento anticoagulante. Se valorará el cambio a los nuevos anticoagulantes en circunstancias concretas: gb1) Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico durante un periodo de tiempo satisfactorio, una vez iniciado el tratamiento con acenocumarol o warfarina. b2) Imposibilidad o dificultad que impida la monitorización adecuada del INR en el paciente.



Pais Vasco.OSAKIDETZA 2012Informe consensuado con la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología, Sociedad Vasca deMedicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del País Vasco,Asociación del Norte de Hematología-Hemoterapia Sociedad de Medicina Interna PaísAsociación del Norte de Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina Interna PaísVasco, Sociedad Vasca de Farmacia Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la SociedadEspañola de Farmacéuticos de Atención Primaria:Indicaciones:

-Pacientes en tratamiento previo con antagonistas de la vitamina K (AVK):Dabigatrán quedaría como alternativa a los antagonistas de la vitamina K, cuando existahipersensibilidad al acenocumarol warfarina u otros cumarínicos cuando no se puedehipersensibilidad al acenocumarol, warfarina u otros cumarínicos, cuando no se puedevigilar adecuadamente el INR, cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango ycuando se producen episodios tromboembólicos o hemorrágicos con INR en rango correcto.

- Pacientes nuevos: se podría iniciar el tratamiento con dabigatrán en aquellos pacientescon antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico o riesgo elevado dehemorragia intracraneal. En el resto de los pacientes, iniciar el tratamiento con AVK yposteriormente actuar de acuerdo al apartado anteriorposteriormente actuar de acuerdo al apartado anterior.



Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Segunda línea de tratamiento, en profilaxis de ictus y embolismo sistémico asociado a FA no valvular, en pacientes con CHADS2 ≥2 en los que no se puede instaurar una anticoagulación efectiva con AVK.

No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento.

Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina:Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina:

1. Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a dabigatrán mejore el tratamiento (no cambiar a dabigatrán en pacientes con control inadecuado de INR por falta de adherencia terapéutica)cambiar a dabigatrán en pacientes con control inadecuado de INR por falta de adherencia terapéutica).

2. Considerar dabigatrán como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzosINR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos.Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas



Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.



Agencia Escocesa.

SMC Scottish Medicin Consortium: rivaroxaban 15 and 20mg film-coated tablets(Xarelto®) SMC No. (756/12) 13 January 2012.http://www.scottishmedicines.org.uk/files/advice/rivaroxaban_Xarelto_for_AF_FINAL_Jan2012 f b it df_2012_for_website.pdf

Rivaroxaban ha sicdo aceptado por el SMC para su uso en pacientes que tienen un pobrecontrol de INR a pesar de evidencia de buena dehrencia con un anticoagulante cumarínico yen los pacientes que son alérgicos o no pueden tolerar los anticoagulantes cumarínicosp q g p g



FDA.FDA Documentos preparatorios y presentaciones de la reunión del grupo de expertos día 20-09-2010Los expertos de la FDA señalan, entre otros puntos, que:- La superioridad de dabigatrán sobre warfarina no ha quedado establecida.-El riesgo hemorrágico de dabigatrán es similar al de warfarina en los pacientes con más tiempo en rangoterapéutico según el INR, y el riesgo hemorrágico es superior con warfarina en pacientes con menostiempo en rango terapéutico.

Beasley N, Thompson A Clinical Review Application type: Priority, NDA 22-512 Pradaxa (dabigatran). Clinical Pharmacology Review NDA 22-512,Dabigatran Elena V. Mishina, Ph.D., Peter Hinderling, M.D., Sudharshan Hariharan, Ph.D. Rajanikanth Madabushi, Ph. Statistical review andevaluation Steve Bai, Ph.D et



NICE.



e 2

012.

CADTH.

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Cpital

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Dabigatran for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Review of the Evidence on Safety DATE: 06 March 2012

Ses

ión


CADTH.



Comparación de costes.Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s (d)

Medicamento

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Acenocumarol Warfarina g110 mg/150 mg (c) 10 mg (a)

p2,5 mg (b) 4 mg 5 mg

Precio unitario (PVP+IVA) 1,64 € 5,75 € 1,60 € 0,116 € 0,090 €

Posología1 cápsula/12 horas

2 comp/ 24 horas

2 comp./ 12 horas

Variable 2 mg/día

Variable 5 mg/día

Coste díaCoste día3,28 € 11,50 € 6,40 € 0,058 € 0,090 €

Coste tratamiento /año 1.197 € 4.197 € 2.336 € 21,17 € 33 €



Comparación de costes.Coste Eficacia Incremental (CEI)CEI de Dabigatrán y apixaban respecto a AVK)

Referencia Tipo deresultado

VARIABLE evaluada

Medicamentocon que se

NNT (IC 95%) por paciente y año de

CEI (IC95%)

compara tratamiento

Connolly 2009 (RE-LY)

Eficacia de Dabigatran 150

mg

Ictus y embolismo sistémico

Warfarina(o Acenocumarol) 168 (122-310) 143.808 €

(104 432 265 360)€mg (104.432-265.360)€

Subgrupo pacientes con

CHADS2 >2

Ictus y embolismo sistémico

Warfarina (o Acenocumarol) 119 (75-530) 101.864 €

(64 200- 453 680) €(64.200 453.680) €



Comparación de costes.Etimación del impacto económico por cada 1.000.000 habitantes y en el Estado español (4 escenarios en función de las tasas de sustitución de AVK 100%, 25%, 10% y 5%)

Precio de Dabigatran.

Pacientes con FA y AVK por

millón de hab.Impacto económicopor millón de hab.

Impacto económico España(46 millones hab.)

Escenario 1 (100%) 7.0002.982.000 €5.992.000 €

137.172.000 €275.632.000 €

E i 2 (25%) 1 750745.500 € 34.293.000 €

Escenario 2 (25%) 1.7501.498.000 € 68.908.000 €

Escenario 3 (10%) 700298.200 €599 200 €

1.3717.200 €27 563 200 €599.200 € 27.563.200 €

Escenario 4 (5%) 350149.100 €299.600 €

6.858.600 €13.781.600 €


Tromboembolismo venosoTromboembolismo venoso



Siete estudios.

globos



Recurrencia TEV.



Hemorragia mayor.



Hemorragia. Ribaroxaban.



Hemorragia. Ribaroxaban.


Con eventos Sin eventos TotalFármaco intervención 26 2.393 2.419

Fármaco control 52 2.361 2.413

Total 78 4.754 4.832

Valor de p Nº event Interv

(%)Nº event Control

(%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia

Valor de p para la

diferencia

26/2419 (1 07%) 52/2413 (2 15%) 0 5 (0 31-0 8) 1 08% (0 34% a 1 79%) 93 (56 a 296) 84 64% 0 0029 26/2419 (1,07%) 52/2413 (2,15%) 0,5 (0,31 0,8) 1,08% (0,34% a 1,79%) 93 (56 a 296) 84,64% 0,0029



Mortalidad por cualquier causa.



Recomendación CADTH.


Nuevos ACOs. Opinión.Nuevos ACOs. Opinión.



DabigatranDabigatranDabigatranDabigatranRivaroxabánRivaroxabánApixabanApixabanRivaroxabánRivaroxabánApixabanApixaban

IIa

pppp

Xa IIaTrombina



Monitorizador



Antídoto

Monitorizador


MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS


NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. ESTUDIOS DE EFICIENCIA.

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