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IV Curso Vacunologia

Ciro de Quadros para Latinoamérica

Nuevas vacunas y vacunas sub-utilizadas:

Rotavirus

Dr. Lúcia Helena De Oliveira

Asesora Regional de Nuevas Vacunas

Unidad de Inmunizaciones/FGL

Tópicos principales

• Enfermedad rotavírica

• Epidemiología

• Vacunas disponibles

• Efectividad de la vacuna en ALC

• Otros estudios de impacto en ALC

Enfermedad• La enfermedad rotavírica

es causada por el rotavirus del grupo A (RVA) : importante problema de salud pública, asociado a diarreas graves en niños ≤ 5 años en nivel global ;

• Afecta, en general, niños de 3 a 36 meses.

Enfermedad:

• Replicación viral : en la porción apical de las vellosidades del intestino delgado, progresando de la parte proximal para la distal.

• Patogénesis: procesos de mala absorción, hipersecreción y de alteración de permeabilidad y motilidad del tránsito intestinal; la gravedad está relacionada a factores del virus y del hospedero.

Periodo de incubación y transmisibilidad

• Relativamente corto, de menos de 48 horas hasta 7 días, con inicio súbito de la enfermedad

• Es altamente transmisible, la dosis de infección es baja y el virus es excretado en grandes cantidades antes y después del inicio de los síntomas

• Transmisión: principalmente fecal-oral, a través de contacto directo con casos de diarrea por RVA en niños y adultos; contacto con objetos, alimentos, agua y superficies contaminadas

Características clínicas

• El espectro clínico va desde la infección asintomática hasta la deshidratación grave, choque y muerte

• La enfermedad es caracterizada por diarrea líquida de inicio súbito, fiebre y vómitos

• La diarrea puede ser de moderada a grave persistiendo de 3 a 8 días, con 10 a 20 episodios diarios; duración auto-limitada

Características clínicas

• La fiebre y el vómito son más prominentes durante los primeros días. Usualmente la temperatura es baja (<38,5oC) aunque algunos niños presentan fiebre alta (>38,5oC ) con convulsiones febriles

• El vómito ocurre en 80% a 90% de los infectados; intenso con duración corta (24 horas o menos en la mayoría de los casos)

• Las infecciones por RVA frecuentemente son más graves que otras diarreas y se asocian a deshidratación y hospitalización

Epidemiología

• 95% de los niños estarán infectados entre los 3 y 5 años de edad.

• Patrón estacional en los países y regiones de clima temperado: pico de incidencia entre los meses de otoño e inverno.

• Climas tropicales: patrón de estacionalidad no es tan evidente, aunque es más incidente en los períodos secos y fríos.

• Virus “democráticos”: medidas sanitarias no son importantes en la transmisión.

• OMS 2011: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8].

Epidemiología

OMS 2008: 453.000 (420.000– 494.000)muertes en niños < 5 años (Tate, 2012).

América Latina y Caribe (ALC), era pre vacuna: 15.000 muertes, 75.000 hospitalizaciones, mas de un millón de visitas a los servicios de salud y 10 millones de casos de diarreas por RVA (OPS, 2004).

Riesgo de muerte debido a diarrea por RVA de 1 por cada 2.874 niños < 5 años en ALC representando 3.492 muertes anuales en los 10 países donde fue analizada la información de vigilancia epidemiológica de diarreas (De Oliveira, 2009).

Vacunas de rotavirus

• Agosto 2014: 16 países y un territorio

• 2006: Brasil, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá y Venezuela

• 2007: Ecuador • 2008: Bolivia• 2009: Colombia, Honduras, Perú e Islas

Caimán • 2010: Guatemala, Guyana y Paraguay• 2012: República Dominicana • 2014: Haití

80% de la cohorte de nacidos vivos de ALC está en países donde la vacuna RVA es parte del calendario básico de vacunación

Vacunas de rotavirus

• Licenciadas en 2006

• Monovalente (G1,P8) de virus atenuado, comercializada con el nombre de RotarixTM (GlaxoSmithKline);

• Pentavalente (G1-G4, P8) de RVA genéticamente modificado con el nombre comercial de RotateqTM

(Merck).

Human Origin

G1P[8]

Human-Bovine Origin

G1 G3

G2 G4

P[8]

Esquema de vacunación• Monovalente: 2 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas

(2, 4 meses)

• Pentavalente: 3 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas (2, 4, 6 meses)

• TAG-OPS 2013: administrar hasta el año de edad

Cambiando la restricción de edad serían prevenidas, adicionalmente, 47.200 (18.700 – 63.000) muertes por rotavirus y, adicionalmente, podrían ocurrir 294 (161 - 471) muerte por IS.

Lo que representaría un beneficio - riesgo de 154 muertes evitadas para cada muerte causada por IS asociada a la vacuna (Patel et al. Removing

the age restrictions for rotavirus vaccination: a benefit-risk modeling analysis. PLoS Med)

• 806 artículos cumplieron con los criterios iniciales de búsqueda.

• 8 estudios tipo caso control que involucraron 27,713 sujetos fueron incluidos en el

análisis final.

• Se realizaron estimaciones con diferentes tipos de controles, lo que llevó a identificar

diferentes grados de efectividad.

• Dos dosis de RV1: varió de 63.5% (IC95%: 39.2% -78.0%) hasta 72.2% (IC95%:

60.9%-80.2%).

• En infantes <12 meses, la efectividad de RV1, varió de 75.4% (IC95%: 64.6%- 82.9%)

hasta 81.8% (IC95%:72.3%-88.1%).

• En infantes ≥12 meses varió de 56.5% (IC95%: 26.2%-74.3%) hasta 66.4% (IC95%:

54.1%-75.5%).

De Oliveira et al. 2014 (aceptado Vaccine).

Efectividad de la vacuna RVA en América Latina: revisión sistemática y meta-análisis

( no publicado)

Efectividad en América Latina

Conclusiones de la meta-analisis:

• Las vacunas de rotavirus consistentemente

presentaron protección contra las diarreas

hospitalizadas en ALC.

• Resultados fueron más robustos para RV1.

• Hubo efectividad con diferentes tipos de controles,

pero fue más alta con controles comunitarios.

• Efectividad más alta en niños <12 meses.

• El Salvador: Las diarreas disminuyeron 48% (IC95%: 47%-48%) durante el periodo estacional de rotavirus en 2008 y 35% (IC95%:34%-35%) en 2009 comparadas con la tasa media de 2005 y 2006 (Yen, C.et al. Decline in rotavirus hospitalizations and health care visits for chilhood diarrhea following rotavirus vaccination in El Salvador. The Ped Inf Dis J.vol30,num.1, Jan 2011).

• Nicaragua: En 2007, el numero de gastroenteritis agudas disminuyó 23% durante el periodo de estacionalidad de rotavirus en niños hasta 11 meses y un 6% en niños de 12-59 meses (Orozco, M.et al. Uptake of ratavirus vaccine and national trends of acute gastroenteritis among children in Nicaragua. JID 2009:200-Supp1).

• Panamá: Las hospitalizaciones por diarrea disminuyeron22% en 2007 y 37% en 2008 (Molto,Y. Reduction of diarrhea-associated hospitalizations among children aged <5 in Panama following the introduccion of rotavirus vaccine. The Ped Inf Dis J.vol 30,num.1, Jan 2011).

Impacto de la vacuna RVA en ALC

Después de la introducción de la vacuna de rotavirus, Brasil tuvo 1500muertes menos debido a diarrea en menores de 5 años (2007-2009)

2007 2008 2009

Sin vacuna

Con vacuna

Carmo,G. et al. Plos Medicine, April 2011, Vol 8, Issue 4.

Ministry of Health of Brazil, CDC and PAHO.

2007 2008 2009

Sin vacuna Con vacuna

Después de la introducción de la vacuna, Brasil tuvo 130,000admisiones menos por diarrea en menores de 5 años

2007-2009

Carmo, G. et al. Plos Medicine, April 2011, Vol 8, Issue 4.

Ministry of Health of Brazil, CDC and PAHO

Asociación entre vacuna e IS

• Ensayos clínicos no demostraron asociación (Ruiz-Palacios et

al. 2006; Vesikari et al .2006);

• Primer estudio México y Brasil: 1 caso de IS por 51.000 a 68.000 vacunados; exceso de 96 hospitalizaciones y 5 muertes (Patel et al. 2011);

• AL 2012: 14 países con vacunas RVA: 144.746

hospitalizaciones y 4.124 muertes evitadas por diarreas por RVA; 172 hospitalizaciones y 10 muertes por IS (Desai et al. 2012).

Imunogenicidad

• Evidencia de inmunogenicidad superior en países desarrollados en comparación a países en desarrollo desde los ensayos clínicos- factores genéticos, nutrición, lactancia materna, patrón de circulación de los genotipos, flora intestinal (Jiang et al. 2010);

• Co-administración con VOP: interferencia en la respuesta a la primera dosis de la vacuna RVA; superada con la administración del esquema completo (Patel et al. 2012).

Conclusiones

• Vigilancia epidemiológica: monitorear tendencias de la enfermedad, distribución de genotipos, perfil epidemiológico

• El monitoreo de los genotipos permitirá detectar la presentación de sustituciones y reestruturacionesgenotípicas (Iturriza-Gomara et al. 2001; Payne et al. 2009; OPS 2013; de Sá AC, 2012)

• ALC: no hay evidencias de ocurrencia de los fenómenos mencionados hasta el momento (OPS 2013);

• En los estudios de efectividad: analizar los diferentes genotipos (Patel et al 2013; De Oliveira et al. 2014*)

* artículo sometido a Vaccine.

Conclusiones

• Estudios de análisis de tendencia demuestran una importante reducción en la morbilidad y mortalidad (do Carmo et al. 2011; De Oliveira et al. 2013; Richardson et al.

2011)

• Asumiendo una efectividad similar para mortalidad, se espera una importante reducción de muertes en países donde la mortalidad por diarrea es alta

(De Oliveira et al. 2014; artículo aceptado Vaccine)

Gracias!