“Nuevas tecnologías en áreas no tradicionales: la...
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1 XI Seminario de RedMuni: “Repensando la Agenda Local” 19 y 20 de octubre de 2012. Universidad Nacional Arturo Jauretche. “Nuevas tecnologías en áreas no tradicionales: la admisión administrativa a los servicios sociales y sanitarios de la Municipalidad de Olavarría” Mónica Iturburu 1 1 Facultad de Derecho de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Email: [email protected]. Municipalidad de Olavarría-Subsecretaría de Gestión Pública. Email: [email protected]
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XI Seminario de RedMuni:
“Repensando la Agenda Local”
19 y 20 de octubre de 2012.
Universidad Nacional Arturo Jauretche.
“Nuevas tecnologías en áreas no tradicionales: la admisión
administrativa a los servicios sociales y sanitarios de la Municipalidad
de Olavarría”
Mónica Iturburu1
1 Facultad de Derecho de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Email:
Municipalidad de Olavarría-Subsecretaría de Gestión Pública. Email: [email protected]
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Introducción
Este trabajo se propone describir la experiencia de implementación del sistema de gestión
de calidad en la admisión administrativa a los servicios sociales y sanitarios de la
Municipalidad de Olavarría y, a partir de allí, analizar los impactos que generan la mejora
de los procesos, la eliminación de las barreras de acceso y la organización de información.
A modo de descripción del marco teórico que definió la modalidad de intervención, en
forma previa se realiza un repaso de los programas y objetivos perseguidos por las
reformas en la administración pública, y se caracteriza el territorio en el que tuvo lugar la
experiencia. En ese marco, se relata el estado de situación previo a la implantación del
sistema de gestión de calidad, lo que incluye la descripción de las barreras de acceso y la
debilidad de los procesos de soporte administrativo.
Objetivos de los procesos de reforma de la gestión pública
El desarrollo económico como modelo dominante de la intervención estatal durante la
segunda mitad del siglo XX condicionó la orientación de los procesos de modernización
de la gestión pública argentina. Estos se orientaron principalmente a la aplicación de
nuevas tecnologías en áreas relacionadas con las administraciones tributaria, financiera o
de las plantillas de personal, relegando a la gestión de las políticas sociales que en muchos
casos continuó bajo el dominio de prácticas preburocráticas. Desde el punto de vista
administrativo, y salvo raras excepciones, la gestión social quedó al margen de las
ventajas que derivan de la reingeniería de procesos, la informatización y la mejora de la
información para la toma de decisiones. En tanto, desde el punto de vista de la ciudadanía,
la gestión social fue privada de la contribución de las nuevas tecnologías a la
transparencia, la reducción de las barreras de acceso y de los plazos de espera.
En el concierto latinoamericano, Argentina no ha sido la excepción. Al respecto, el CLAD
(2010:5) describe a esta aplicación diferenciada de las nuevas tecnologías como una
“modernización incompleta” o de “aislamiento burocrático” que resultó “casi negligente
en el área social (…) en la creencia de que se podría apartar a la administración de la
política (…) que era visualizada siempre como el ‘reino del clientelismo’, donde no
predominaban los intereses públicos”. También el CLAD destaca el déficit democrático
que derivó de esta exclusión de la gestión social, evidenciado por la falta de rendición de
cuentas y, especialmente, por la desigualdad social: “Esto es el fruto del fracaso histórico
del Estado en lo que se refiere a la construcción de políticas públicas capaces de combatir
las disparidades socio-económicas y mejorar el acceso y la calidad de los servicios
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públicos. La mayoría de los países de la región todavía no consiguieron construir una
efectiva ciudadanía social, aún cuando se han logrado avances en los últimos años”.
Algunos de los avances citados por el CLAD derivaron de una revisión del propio
concepto de modernización que superó la búsqueda de objetivos ligados casi
exclusivamente a la economía, la eficiencia y la eficacia, para comprender otros valores
relacionados con la adaptabilidad, la innovación, la representación y la participación
como ideas fuerza para la configuración de un “paradigma post-burocrático” (Barzeley y
Armajani, 1992, citado por López 2005:13). Desde esta perspectiva ampliada, López
(2005:5) describe los objetivos centrales que persiguen en la actualidad las iniciativas de
reformas en la administración pública:
- Mejorar la asignación y utilización de recursos públicos, mediante el uso
eficiente del gasto público a través del establecimiento de objetivos y del
cumplimiento de metas asociadas a la asignación del presupuesto, con la
correspondiente utilización de mecanismos de control y evaluación que permitan
corregir distorsiones y priorizar alternativas de gasto.
- Mejorar la calidad de servicio y atención al usuario, mediante acciones
dirigidas a conocer e identificar a los usuarios y sus necesidades, definir
estándares de desempeño y comprometer resultados públicos, así como generar
sistemas de reclamos y articular instancias de protección de los derechos de los
ciudadanos/usuarios.
- Dotar de mayor transparencia a los actos gubernamentales a partir del
perfeccionamiento de los mecanismos de control y evaluación de las instituciones
públicas.
Programas de modernización y modelos de gestión pública
Para alcanzar estos objetivos, López hace un inventario de los abordajes posibles en los
procesos de reforma de la gestión pública, distinguiendo a aquellos relativos a la
modernización estructural, de los que ponen el énfasis en las transformaciones
institucionales y transversales. Los procesos de modernización estructural intentan
rediseñar la morfología del sector público, teniendo en cuenta sus determinantes tales
como la conformación de la estructura de gobierno y la estructura de gestión, la
asignación de facultades y de responsabilidades. Por su parte, las transformaciones
institucionales están referidas a los cambios orientados a incrementar la productividad y
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mejorar la calidad de los servicios prestados por el sector público. En tanto, las
transformaciones transversales se orientan a optimizar y consolidar los sistemas
horizontales que afectan a todas o la mayor parte de las áreas de una institución o grupo
de instituciones públicas.
En la Figura N° 1 se resumen las líneas de abordaje de los procesos de reforma, los
programas y las herramientas de modernización más utilizadas
Figura N° 1: Líneas de abordaje, programas y herramientas de la modernización
(Fuente: Elaboración propia en base a análisis y diseño de indicadores de López, 2005).
El análisis de la versión efectivamente aplicada de cada una de estas herramientas en la
República Argentina permite inferir los valores dominantes en los procesos de reforma
del Estado y, a partir de ellos, identificar el modelo de gestión pública con el que más se
identifican.
Para facilitar este análisis, fue construida la Figura N° 2 que, a modo de resumen, solo
Líneas de abordaje Programas HerramientasCompatibilización de competencias entre la administración nacional y la municipal, o la provincial y la municipal
Transferencia de competencias actividades a municipios
Eliminación de la superposición de funcionesRacionalización de estructuras organizativas
Tercerización de servicios
Estándares de calidad por proceso, por producto, por resultadoCartas de Servicio (Carta Compromiso, Carta Ciudadana, etc.)Sistemas de evaluación y monitoreo de la calidad de las prestaciones
Mecanismos de información al ciudadano y de rendición de cuentas Mecanismos participación ciudadana (encuestas satisfacción, audiencias públicas, veedurías ciudadanas, comisiones usuarios, etc.)Sistemas de planeamiento estratégicoMetas en términos de resultados e impactosMecanismos de control de gestiónMecanismos de control de resultadosIncentivos por resultadosSistemas de carreraSistemas de reclutamiento y selecciónSistemas de inducción (actitudes, valores y relaciones)Sistema de capacitaciónSistema de evaluación de desempeñoMecanismos de promociónModernización de sistemas de registro y legajos del personalSistemas de incentivosSistemas de compra electrónicaBase de datos interjurisdiccional única de proveedores y preciosMecanismos de control y evaluación (interno y externo)Difusión de los procesos de compras y contratacionesCatálogo unificado de comprasModalidades innovadoras de contrataciónPresupuesto por programasMecanismos de control y evaluación (interno, externo)Página WebTrámites y pagos por Internet
Modernización Estructural: intentan rediseñar la morfología del sector público, teniendo en cuenta los determinantes del mismo (conformación de la estructura de gobierno y la estructura de gestión, la asignación de facultades y responsabilidades)
Gestión del Capital Humano
Sistema Adminis-tración Financiera
Sistema de Compras y Contrataciones
Calidad de servicios y orientación al ciudadano
Gobierno Electrónico
Transformaciones institucionales: cambios orientados a incrementar la productividad y mejorar la calidad de los servicios prestados, involucrando por igual a los empleados públicos y a ciudadanos.
Transformaciones transversales: cambios orientados a optimizar sistemas horizontales.
Gestión por Resultados
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incluye los programas implantados2. En el eje vertical se distinguen las transformaciones
institucionales de las transversales; por su parte, en el eje horizontal se identifican los tres
modelos de gestión pública: el burocrático o racional-legal, la Nueva Gestión Pública, y el
Post-burocrático o Gobernanza, reseñando los valores dominantes en cada uno de ellos.
La ubicación de los programas en la columna que identifica el modelo de gestión
dominante obedeció al reconocimiento de la versión más aplicada en la experiencia
argentina3.
Figura N° 2: Modelo de gestión pública dominante en los programas de modernización
(Fuente: Elaboración propia en base a análisis y diseño de indicadores de López, 2005).
La matriz construida permite hacer las siguientes lecturas:
• Prevalece la aplicación de programas que refuerzan el modelo burocrático:
administración financiera, compras y contrataciones, y administración de personal
2 Se excluye del análisis a la modernización estructural 3 A título de ejemplo, la gestión del capital humano, herramienta típicamente burocrática, puede ser un
instrumento de la Nueva Gestión Pública si la misma contiene pautas de responsabilización y sistemas de
incentivos relacionados con la contribución individual o grupal al logro de resultados institucionales; como
en la República Argentina las reformas en la gestión del capital humano generalmente carecieron de la
aplicación de estos incentivos, en la figura se incluye a este tipo de programas exclusivamente ligado al
modelo burocrático. Otro ejemplo lo constituye la aplicación de sistemas de administración financiera: en su
versión tradicional de previsión de gastos y rendición de cuentas monetaria, es un instrumento del modelo
burocrático; si se incorpora la previsión de metas físicas y rendición de cuentas acorde al logro de
resultados, se relaciona con el modelo de la NGP; por último, si se incorpora la participación ciudadana para
la construcción el presupuesto, puede ser incorporada como una herramienta del modelo de la gobernanza.
Burocrático Nueva Gestión Pública Post-burocrático o Gobernanza Eficacia técnica, precisión, rapidez, control
experto, continuidad, discreción, óptima restitución del gasto.
Economía, eficacia y eficienciaAdaptación, innovación, representación y
participación
Calidad de servicios y orientación al ciudadano
Gestión por Resultados
Gestión del Capital Humano
Sistema de Compras y Contrataciones
Sistema Administración Financiera Sistema Administración Financiera
Gobierno Electrónico
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Modelo de gestión pública dominante
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más profesionalizada, con aplicación de nuevas tecnologías que permiten un
control de los recursos y gastos más preciso. En países en vías de desarrollo como
la Argentina, esto en sí mismo se constituye en un valor porque contribuye a
disminuir la arbitrariedad característica del patrimonialismo, aún muy vigente en
determinados sectores y regiones del país.
• El dominio del paradigma de la Nueva Gestión Pública se observa en la aplicación
bastante extendida de sistemas de administración financiera por programas. Por su
parte, la gestión por resultados es la modalidad prevaleciente en la administración
de programas sociales focalizados, especialmente aquellos que cuentan con
financiamiento de organismos multilaterales de crédito; estos programas se
organizan bajo un esquema desconcentrado a partir de un organismo central
responsable de las funciones de programación, coordinación central y aporte de
los recursos presupuestarios, y la replicación de unidades ejecutoras en provincias
y/o municipios (Chiara y Di Virgilio, 2005).
• La aplicación de programas con la impronta del paradigma post-burocrático es
aún acotada. Las experiencias no siempre cumplieron con el objetivo inicial de
extender la iniciativa original al resto de la organización y, en los casos menos
exitosos, directamente no pudieron ser sostenidas en el tiempo. Con las
restricciones mencionadas y en relación con los programas de calidad de servicios
y orientación al ciudadano, puede afirmarse que predominan los mecanismos de
información al ciudadano y de rendición de cuentas, esto último en consonancia
con disposiciones legales que obligan a la publicación de presupuestos y
rendiciones de cuentas, y a su posterior aprobación por parte de los órganos
deliberativos; le siguen los mecanismos de participación ciudadana pero con
énfasis en el rol del ciudadano como observador –encuestas de satisfacción
muchas veces utilizadas para monitorear la imagen pública del gobernante- y, por
último, las herramientas que establecen estándares de calidad y las cartas de
servicio o ciudadanas, algunas de cuyas experiencias no pudieron ser mantenidas
en el tiempo por falta de decisión política o por debilidades en los procesos de
monitoreo. En relación con los programas de gobierno electrónico, entre los
desarrollos más notables cabe citar a la ANSES4, la AFIP, el Ministerio de
4 La ANSES, tradicionalmente dedicada al pago de jubilaciones y pensiones (que en la actualidad abarca a
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Trabajo, Empleo y Seguridad Social, el Ministerio de Educación (Portal Educ.ar)
y la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica en la órbita
nacional, y a las agencias de recaudación de algunas provincias, tales como
ARBA en la Provincia de Buenos Aires.
Programas de modernización en los municipios argentinos
Salvo en enclaves muy desarrollados y casi con exclusividad limitado a gobiernos
municipales medianos o grandes, la implementación de programas de modernización es
muy incipiente, lo que está estrechamente condicionado por la subsistencia del modelo
patrimonialista y una de sus consecuencias directas, el déficit en las capacidades de
gestión.
En Iturburu (2007)5, se revisaron las tendencias en relación a las herramientas de
modernización mayoritariamente utilizadas por los municipios argentinos. La Figura N° 3
compila algunas de las conclusiones alcanzadas, que pueden dar cuenta del estado actual
de la temática.
En relación con la aplicación de nuevas tecnologías en áreas no tradicionales del
municipio, puede concluirse que:
• La ‘gestión por resultados’ es aún de aplicación incipiente en la mayoría de los
gobiernos locales argentinos y, salvo excepciones, deriva de imposiciones legales
emanadas de los niveles provincial o nacional, o de la articulación para la
implementación local de programas sociales diseñados y financiados por dichas
jurisdicciones.
• Los procesos de ‘calidad y orientación al ciudadano’ se implantaron en
relativamente pocos municipios y parecen ser más efectivos y sustentables porque
se concentran en objetivos concretos y realizables en plazos más breves. Sin
más de cuatro millones de jubilados y pensionados), fue paulatinamente incorporando más funciones tales
como la administración de los subsidios familiares y reintegros a empresas, los seguros de desempleo, los
programas de empleo y a partir de 2009, la administración de la Asignación Universal por Hijo. Este salto en
escala, que fue posible por el uso intensivo de las TICs, derivó de la implantación sucesiva del Plan
Estratégico de Sistemas y Telecomunicaciones diseñado en 2006 que, entre muchas transformaciones, logró
el desarrollo de la Autopista de Servicios vía web, así como la disminución significativa de los plazos de
procesamiento de trámites (Prince y otros, 2011). 5 Iturburu (2007) “Modernización en los municipios argentinos” en Cravacuore e Israel (comp.) “Procesos
políticos comparados en los municipios de Argentina y Chile”.
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embargo, su alcance está limitado a servicios destinados a determinado perfil de
usuarios, en especial contribuyentes y turistas.
Figura N° 3: Tendencias en la aplicación de nuevas tecnologías en municipios argentinos
(Fuente: Elaboración en base a investigación de Iturburu, 2007)
Programas HerramientasEstándares de calidad por proceso, por producto, por resultado
Cartas de Servicio
Evaluación y monitoreo de calidad de prestaciones
Información al ciudadano y de rendición de cuentas
Sistemas de carrera
Reclutamiento y selección
Inducción
Capacitación
Evaluación de desempeño
PromociónRegistro y legajos del personalIncentivosSistemas de compra electrónica
Base de datos interjurisdiccional única de proveedores y preciosControl y evaluación (interno y externo)Difusión de los procesos de comprasCatálogo unificado de comprasModalidades innovadoras de contrataciónPresupuesto por programas
Control y evaluación (interno, externo)
Página Web
Trámites y pagos por Internet
En los municipios bonaerenses, el sistema está integrado a la contabilidad presupuestaria.En los más transparentes, respetan celosamente los principios burocráticos. Es excepcional recurrir a modalidades innovadoras de contratación.Municipios bonaerenses lo aplican (RAFAM). Casos aislados de aplicación de presupuesto participativo.
Predomina el control ex post del órgano provincial de control.
En los más desarrollados, albergan digestos on line, guías de trámites, consultas de expedientes on line, registro de quejas o sugerencias al Intendente mediante el uso
de líneas gratuitas 0-800 o chat, sueldos municipales, licitaciones públicas, presupuestos y rendiciones de cuentas o declaraciones juradas de funcionarios.
Aplicación en municipios argentinos
Los más transparentes, publican la primera fase del proceso (fechas de convocatorias, pliegos, precios de referencia, etc.) y/o los precios testigos.
Herramientas no aplicada.
Raramente excede el establecido por el organismo provincial de contralor.
Práctica bastante extendida pero limitada a montos mayores.
Capacitación circunscripta a los más desarrollados y generalmente desvinculada de las necesidades organizacionales.
Contemplado en la legislación pero aplicación muy esporádica.
Mayoritariamente aplicados en forma masiva, y ligados a la antigüedad.Sistemas de registros informatizados pero raramente exceden la información sensible para liquidación de haberes, control de presentismo y licencias.Casi inexistentes incentivos ligados al cumplimiento de objetivos.
Sistemas de planeamiento estratégico
Planes estratégicos o territoriales, con mayor utilización en municipios de la Pampa Húmeda. Importante participación ciudadana. En la mayoría, se dejó morir o no se aplica.Discusión y sanción de Cartas orgánicas (aprox. 150 municipios autónomos). Definen aspectos institucionales pero la visión estratégica contenida es dejada de lada por motivos más políticos que estratégicos.Rendición de cuentas ante el Concejo Deliberante, generalmente restringida a aspectos económico-financieros.
Aspecto demorado: la mayoría de las veces se confunde el rol de empleador con su función social. Abundancia de personal de baja calificación y carencia de recursos humanos con conocimientos y experiencia requeridos.
Reclutamiento y selección no meritocrática.
Casi inexistentes.
Mecanismos participación ciudadana
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Gestión de calidad: unos pocos municipios fueron galardonados con el Premio Nacional a la Calidad en el sector público. Normas ISO 9001 en Red Federal de Municipios Turísticos Sustentables (140 municipios), Programa Municalidad del Ministerio de Gobierno de la Provincia Buenos Aires (algunas experiencias de bajo impacto y/o discontinuadas), Concejos Deliberantes de prov. Mendoza.
Carta Compromiso y Carta Ambiental. Casos aislados.
Casi inexistentes.
Dependencias encargadas de la relación con la prensa. Más énfasis en marketing del gobierno. Escasa difusión de sueldos.Encuestas para medir expectativas y satisfacción ciudadanas, imagen del gobierno y la intencionalidad de voto de los actores locales. Audiencia pública utilizada en el marco del Programa Auditoría Ciudadana; fuera de ello, casos aislados pero con tendencia creciente. Consultas populares, para elección de delegados municipales (Prov. Buenos Aires) y comisionados municipales (Prov. Sgo. Estero), y problemáticas de alto impacto local en municipios aislados.
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Sistema Adminis-tración Financiera
Gobierno Electrónico
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• El ‘gobierno electrónico’ muestra una acelerada implantación en los municipios
medianos y grandes6 pero aún la informatización no ha permitido superar la
tradicional administración fragmentada ni reducir significativamente el soporte
papel. Las distintas áreas mantienen bases de datos independientes con
información parcial, incompleta y contradictoria sobre las personas o empresas a
las que prestan servicios, cuyos responsables tienen escasa predisposición a
compartir o compatibilizar la información común. Esto reduce la calidad de las
decisiones de política pública debido a que las autoridades superiores carecen de
información consolidada y auditada.
Entorno territorial y social
El caso presentado se desarrolla en el partido de Olavarría, en el centro de la provincia
de Buenos Aires, Argentina. El territorio cuenta con una superficie total de 7.715 km2.
Dentro del ejido municipal se encuentra la homónima ciudad cabecera, y siete
localidades que cuentan con subsedes del gobierno municipal (Loma Negra, Sierra
Chica, Sierras Bayas, Hinojo y Colonia Hinojo, Recalde, Santa Luisa, Espigas) cada una
de ellas a cargo de un delegado designado por el Intendente Municipal, más pequeños
asentamientos o pueblos con escasa población, que cuentan con servicios municipales
más acotados (Iturregui, Colonia San Miguel, Colonia Nieves, Cerro Sotuyo, La
Providencia, Durañona, Pourtalé, Rocha, Mapis, Muñoz, Iturregui y Blanca Grande).
La ciudad cabecera se ubica sobre la Ruta Nacional N° 226 y Provincial N° 51, y a 40
km de la Ruta Nacional N° 3, y está en la traza del Ferrocarril Roca (Constitución-Bahía
Blanca). La distancia a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (sede del gobierno
nacional) es de 360 km en tanto dista a 330 km de la Ciudad de La Plata, la capital
provincial.
El Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda 2010 da cuenta de una población
de 111.320 habitantes, lo que implica un aumento del 7,1% respecto del censo 2001. El
80% de la población es urbana. Según estimaciones del gobierno local, la población en
situación de vulnerabilidad se ubica entre el 18,8 y el 22,7%7. Cuenta con 79 escuelas
primarias (68 provinciales y 11 privadas), 24 de nivel medio (17 provinciales y siete 6 En los municipios pequeños, la aplicación de TICs es mucho más restringida y limitada a la liquidación de
haberes, la recaudación de tasas y contribuciones, y la administración financiera. 7 La fuente utilizada es el Tablero de Comando de la Base Única Socio Sanitaria de Olavarría, medición al
28 septiembre 2012.
10
privadas), tres técnicas, nueve institutos terciarios, cuatro facultades (Ingeniería,
Ciencias Sociales y Escuela de Salud de la Universidad Nacional del Centro de la
Provincia de Buenos Aires, y Abogacía, como sede de la Universidad Nacional de
Lomas de Zamora).
Los indicadores de actividad económica arrojan los siguientes guarismos: a) Población
económicamente activa 40.1578; b) Personas ocupadas en el sector industria y servicios
industriales 11.6359. Discriminación por rubro: industria minera 25,2%; industria
manufacturera 25%; transporte 21,5%; construcción 15,5%; servicios a la industria
12,7%; c) Tasa de actividad, 43,76%; tasa de empleo, 40,6%; tasa de desocupación, 7,1%;
tasa de subocupación 11,5%; tasa de subocupación demandante, 7,8%; tasa de
subocupación no demandante, 3,6%. Existe una leve ventaja de los hombres respecto de
las mujeres en la ocupación (52% vs. 35,4%), y del empleo en instituciones del sector
privado (80,1%) por sobre las restantes10.
Antecedentes del sistema sanitario municipal
El gobierno municipal sostiene un sistema de salud integrado por un hospital de alta
complejidad -Dr. Héctor Cura- situado en la ciudad cabecera, tres hospitales de baja
complejidad ubicados en las localidades de Espigas, Hinojo y Sierras Bayas, más 24
centros de atención primaria de la salud ubicados en distintos barrios, así como en
localidades serranas y rurales. En relación con la historia reciente, la asunción del
gobierno democrático en 1983 marcó el inicio de un proceso de transformación sin
precedentes para el sistema sanitario. Con la visión de constituir a Olavarría en la plaza
médica del centro de la provincia de Buenos Aires, se comenzó a dotar al Hospital de
mejoras edilicias, más tecnología y mejores recursos humanos, al tiempo que se inició la
conformación de una vasta red de centros de salud de menor complejidad en los barrios y
localidades rurales y serranas; hacia 1991 se creó la Dirección de Atención Primaria de la
Salud para la coordinación de ese sistema. En 1987 se compró el primer tomógrafo
computado que se instalara en un hospital público del interior del país, superando en
tecnología a los centros de salud de grandes centros urbanos. En 1994 fue inaugurado el
8 La fuente utilizada en la Encuesta de Hogares y Empleo-Dirección Provincial de Estadística (2011). 9 La fuente utilizada es el Censo Municipal Industrial y de Servicios Industriales (2011). 10 Las restantes instituciones son el estado municipal 3,6%, las cooperativas 1,9%, las ONGs 0,5%, y el resto
estatal 14,4%.
11
nuevo pabellón de Pediatría, en coincidencia con la política de fortalecer la salud
materno-infantil, y se adicionaron los servicios de terapia intensiva infantil, terapia
intermedia y, en el año 2001, terapia intensiva neonatal.
En forma paralela a estos cambios se procuró establecer mecanismos para el recupero de
parte de las erogaciones que genera la atención de tan amplia red sanitaria. Para la
atención de los sectores con menores recursos, se organizó un sistema de categorización
de los usuarios, a partir del análisis de siete variables socio-económicas, mediante el cual
se establecen tres condiciones que implican subsidios del 100, 50 y 25% del valor
establecido para la prestación. La condición social se documenta en el Carnet Hospitalario
mediante el cual los usuarios del sistema pueden solicitar el subsidio parcial o total.
También se organizó un sistema de convenios con las obras sociales para los pacientes
con dicha cobertura.
Desde 1995, el sistema municipal de salud produce sus propios medicamentos. Ello ha
permitido mejorar la provisión a la población sin cobertura social y reducir el gasto.
En 1995 se creó el Sistema Integrador de Atención Médica de Olavarria (SIAMO) con el
objetivo de facilitar el acceso a la asistencia de la salud integral de aquellos vecinos sin
cobertura médico social pero con capacidad de pago de un mínimo abono mensual.
En el año 2000, en una decisión sin precedentes, el gobierno nacional llamó a concurso de
prestadores de servicios de salud y habilitó a los municipios para que en forma integrada
pudieran presentarse como prestadores directos. La Municipalidad de Olavarría se asoció
a sus pares de Azul, Laprida y Daireaux y se creó el Consorcio del Centro de Buenos
Aires (Co.Ce.Ba). Ello hizo necesaria la puesta en marcha de un complejo sistema de
atenciones, derivaciones e interconsultas con centros locales, regionales y nacionales.
El creciente número de consultas, prácticas e internaciones generó una serie de
dificultades en la prestación de los servicios de atención ambulatoria. Para mejorar el
acceso y la calidad de atención, en 2005 el municipio organizó la asignación de un
médico de cabecera a cada usuario del sistema sanitario, constituyendo así el Seguro
Municipal de Salud (SMS).
Desde fines de 2008 el Hospital dejó de pertenecer al régimen de autogestión y en febrero
de 2009 implementó un nuevo sistema de tasación de las prestaciones. Ello implica una
mayor transparencia de la gestión, debido a que cada tasa informa al beneficiario el valor
de la prestación que está recibiendo y el subsidio que el municipio le otorga, en función
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de su condición socio-económica. Las últimas innovaciones han demostrado la creciente
necesidad de articulación de las áreas sanitaria, social y administrativa, ya que la reducida
calidad en algunas de estas dimensiones repercute necesariamente en el funcionamiento
del conjunto.
Antecedentes del sistema de gestión de calidad (SGC)
Antes de la implantación del SGC, ya se contaba con una serie de recursos
administrativos e informáticos que se trató de rescatar y potenciar. Seguidamente se
resume el estado de situación de los componentes principales al inicio del proceso de
cambio:
Desarrollo informático: Hacia fines de los 90, se inició la sistematización de algunos
procesos del Hospital Municipal. Para ello se desarrolló una aplicación informática y se
empezaron a cargar los datos de los pacientes, con el objetivo principal de facturar las
prestaciones hospitalarias. Este sistema fue denominado HCO. En 2005 se inició la
migración de las aplicaciones a un nuevo lenguaje y se procedió a su actualización,
sistema que se denominó HMHC. Sin embargo, al inicio de la experiencia (febrero 2008)
el proceso de migración no se había completado, razón por la cual todo el sistema debía
revisar cuatro bases de datos: dos de ellas de historias clínicas (la base de datos creada por
el HCO y la nueva creada por el HMHC) y, para algunos procesos, dos bases más: la
conformada por los datos de las personas sin historia clínica (SHC), y los datos sociales y
de médico de cabecera (cuyas modificaciones estaban a cargo de las oficinas de Carnet
Hospitalario y Seguro Municipal de Salud).
Historia clínica (HC): La práctica extendida era que sólo se asignaba número de historia
clínica a los pacientes “hospitalarios”, entendiéndose por tales a aquellas personas que
atendían su salud en los efectores públicos. Ello hacía que no se les asignara número de
HC a las personas que concurrían en forma esporádica al hospital (p.e. para una urgencia
o uso del equipamiento de diagnóstico por imágenes), quedando las prestaciones recibidas
e ingresadas al sistema pero sin que luego pudieran ser visualizadas en relación a una
persona concreta. Desde el punto de vista informático, estas personas eran ingresadas a la
base de datos SHC, base que al inicio de la experiencia acumulaba 24.000 registros. Si
bien esto debería asimilarse a igual cantidad de personas, esta base observaba muchas
repeticiones internas (varias entradas para la misma persona) así como con las bases de
datos de historias clínicas (HCO y HMHC). Ello ocurría cuando una persona tenía historia
clínica pero la empleada administrativa no la buscaba adecuadamente al momento de
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cargar una prestación (búsqueda que era casi artesanal), razón por la cual se ingresaba un
nuevo registro. A ello se sumaba que en esta base constaban muy pocos datos personales
(a veces sólo apellido y nombre). El ingreso de personas que ya tenían historia clínica a
esta última base se constituía en vía utilizada por algunos administrativos para sortear los
controles por el pago de las tasas.
El número de historia clínica, que era asignado por el Archivo Central, no siempre se
correspondía con una historia clínica con soporte papel, ya que no todos los servicios
requerían la apertura de una “tapa” (p.e. diagnóstico por imágenes, guardia). A ello se
sumaba que, en el pasado, se habían escaneado e incinerado un conjunto importante de
historias clínicas. Ante estos casos, así como en caso de fallecidos, una práctica común
era la reasignación del número de HC a un nuevo paciente.
El alta de una HC era un proceso que demandaba un lapso mínimo de 10 minutos, ya que
requería revisar en forma secuencial registros en soporte papel y bases del sistema, con la
finalidad de evitar de dar de alta una historia duplicada. Para ello se buscaba a la persona
en: a) cuadernos en los que se registraba a los recién nacidos (a los que se buscaba por
fecha de nacimiento, ya que de ellos sólo se registraba el sexo y el apellido de la madre);
b) fichas manuales que se usaban antes de la implantación del sistema informático y que
contenían datos personales de los pacientes y el número de HC asignada; c) sistema
informático HCO; d) sistema informático HMHC. En teoría, sólo si la persona no era
localizada en ninguno de estos registros o bases, se daba de alta un nuevo número11.
Categorización hospitalaria: Debido a la implantación del modelo de autogestión
hospitalaria, en los ´90 se desarrolló un sistema de categorización hospitalaria para
establecer subsidios diferenciales en función de la condición socio-económica de las
personas. Desde entonces, esta categorización está a cargo de la Oficina de Carnet
Hospitalario, dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social, área que hace una
entrevista social y solicita los documentos de identidad.
En base al análisis de distintos parámetros, se establecieron cinco condiciones, tres de las
cuales reciben subsidio municipal a la atención sanitaria: la condición 1 recibe el 100% de
subsidio municipal, y la 2 y 3, el 75% y el 50% respectivamente12. Por su parte, la
11 El alto nivel de HC repetidas que se detectaron al inicio del proceso da cuenta del fracaso de estos
controles los cuales, además, requerían un importante asignación de personal. 12 La Ordenanza Fiscal vigente establece la “tasa por servicios asistenciales” para el pago de las prestaciones
14
condición 4 corresponde a los pacientes con obra social, y la 5 a las personas que cuentan
con recursos económicos, a los no residentes en el partido, o las personas que aún no han
requerido la evaluación socio económica.
Para el soporte de los datos sociales y de vivienda, se había desarrollado una aplicación
informática que cargaba la información en una nueva base de datos. Las personas recibían
un Carnet Hospitalario que contenía los nombres de los integrantes del hogar, fecha de
nacimiento, dirección y teléfono y, en ocasiones, el número de documento. Con este
Carnet, las familias se dirigían al Hospital: el Carnet con condición 1 habilitaba todas las
atenciones sin cargo y sin paso por la Caja, en tanto las de condición 2 y 3 debían pagar la
proporción de la prestación (25% o 50%) respectivamente, antes de ser atendidas. En caso
contrario, concurrían nuevamente a la Oficina de Carnet Hospitalario para solicitar ser
categorizadas como condición 1, al menos transitoriamente, y poder acceder a la
prestación sin pagar, o a la Oficina de Admisión del Hospital, para acordar una forma de
pago. El propio personal del Hospital, por conocimiento o simpatía con los pacientes,
advertía de este resorte institucional, razón por la cual las personas e incluso los
funcionarios presionaban mucho a la Oficina de Carnet Hospitalario para la asignación de
la condición 1 ante problemas de carencia financiera transitoria.
Seguro Municipal de Salud (SMS): En el año 2005 se creó el SMS, mediante el cual cada
persona que se atendiera en el Hospital o centros de atención primaria debía tener un
médico y un odontólogo de cabecera. Para ello, debía concurrir a la Oficina del SMS a
solicitar su empadronamiento, pedir el cambio de profesional por mudanza al área de otro
centro de salud o por insatisfacción con la atención recibida. El cambio sólo podía operar
pasados seis meses de la última modificación, salvo presentación de nota solicitando la
excepción. El trámite de alta o modificación se soportaba en un formulario en papel, que
era ingresado una vez al mes. A principio de mes, el SMS emitía un listado acumulativo
de personas empadronadas con cada profesional, y a partir ello el paciente era aceptado
para su atención. El profesional que superaba un mínimo de pacientes, cobraba un
incentivo por cada persona agregada a su listado. Al momento de su puesta en marcha, el
SMS utilizó la misma base de datos de la Oficina de Carnet Hospitalario, pero con
parámetros de calidad muy distintos: no se solicitaba el documento de identidad a las
de salud que se realicen en los centros de salud municipales de todo el partido. La misma ordenanza “faculta
al Departamento Ejecutivo para conceder deducciones de acuerdo a la posibilidad económica del tributante,
determinadas por el servicio social de la Municipalidad y otorgar facilidades en los pagos”.
15
personas y/o se ingresaban los datos personales a partir de formularios llenados por los
profesionales. En ocasiones sólo se registraba el apellido y nombre de la persona.
Barreras de acceso y debilidad de los procesos de soporte administrativo
Hacia el inicio del proceso, en 2009, el Hospital contaba con una alta consideración
pública, la que había permitido al equipo gobernante su reelección en seis periodos
consecutivos. Sin embargo, las encuestas realizadas en el interior del Hospital mostraban
una distancia significativa entre la importante satisfacción del internado y la insatisfacción
del paciente ambulatorio, obligado a sortear sendas barreras para lograr ser atendido. El
diagnóstico inicial de los procesos que luego serían incluidos en el alcance del SGC
permitió identificar las siguientes debilidades:
• Dispersión de trámites y movilización excesiva de los pacientes o sus familiares: La
Oficina de Carnet Hospitalario13 (OCH), previa entrevista social, emite un carnet por
cada grupo familiar, el que habilita a solicitar deducciones sobre las prestaciones
recibidas. Este trámite es realizado en una oficina ubicada sobre una de las calles que
bordea el terreno de cuatro hectáreas que ocupa el complejo Hospital Municipal Dr.
H. Cura. Por otra parte, las personas debían elegir un médico de cabecera; dicho
trámite se realizaba en la Oficina del Seguro Municipal de Salud, ubicada en el
corazón del Hospital, distante a unos 100 metros de la Oficina de Carnet Hospitalario.
Por último. la apertura de la HC quedaba a cargo de la Dirección de Estadística, a
partir de los datos que presentaba la persona en un servicio del hospital o
personalmente en dicha dependencia, distante a unos 200 mts de la Oficina de Carnet
Hospitalario. Vale decir, que para que una persona contara con Carnet Hospitalario,
médico de cabecera y número de historia clínica (HC), tenía que dirigirse a tres
oficinas, distribuidas en un recorrido de 200 metros.
• Carencia de datos: Esta dispersión física contribuyó a la carencia de datos porque las
personas no completaban los trámites14. Salvo en una minoría de casos, los carnets
13 Vale aclarar que la Oficina de Carnet Hospitalario depende de la Secretaría de Desarrollo Social, en tanto
el resto de los procesos descriptos se ubican dentro de la órbita de la Secretaría de Prevención y Atención
Sanitaria. 14 Por ejemplo, si una persona solicitaba la emisión de su carnet, era informada de que debía concurrir a la
Oficina de SMS a solicitar el empadronamiento con su médico de cabecera, pero esa indicación no siempre
se cumplía. Lo mismo pasaba a la inversa, con personas que se empadronaban en el SMS pero no contaban
con carnet hospitalario.
16
hospitalarios no registraban el número de HC, de modo que si bien acreditaban una
condición social que les permitía solicitar un subsidio municipal, no había certeza de
que la HC ubicada en el sistema hospitalario se correspondiera con la misma persona.
A ello se sumaba que la información provenía de la declaración jurada de las
personas, y era habitual que ocultaran su situación de empleo en relación de
dependencia o la existencia de obra social, porque eso les resultaba más conveniente
que declarar la obra social.
• Errores de carga: Salvo en la OCH, para el resto de los trámites no se solicitaba la
exhibición de documentos de identidad. A ello se sumaba que, en muchas ocasiones,
el trámite no era realizado en forma directa por los pacientes: la HC era abierta a partir
del dictado telefónico de los datos por parte del personal que tomaba contacto con el
paciente en los distintos servicios, en tanto el empadronamiento con un médico de
cabecera se solicitaba mediante un formulario que llenaba el personal del centro de
salud barrial. Incluso existía la sospecha de que algunos profesionales habían
incorporado al SMS a personas que no eran pacientes, ya que percibían un incentivo
salarial mensual por cada agregado.
• Facturación manual: La emisión de las tasas por servicios asistenciales, que abonaba
una porción menor de la población asistida, se realizaba en forma manual. Esto
implicaba que las personas que debían abonar total o parcialmente sus prestaciones, se
dirigían a las cajas habilitadas y se les confeccionaba un recibo manual. Si bien la caja
Alsina (la principal, ubicada al lado de la Guardia de Adultos) atendía las 24 horas, se
suspendía la atención durante 30’ en los cambios de turno15 para realizar el cierre de
caja, lapso durante el cual las personas debían esperar. Esto generaba muchos
contratiempos a los pacientes, que perdían su turno o recibían una reprimenda en los
servicios por una tardanza que no les era atribuible. A ello se sumaba la
discrecionalidad de las cajeras, que no siempre cobraban lo establecido por el
nomenclador.16 Por último, no quedaba registrada la carga fiscal de las prestaciones
entregadas, ya que las personas con condición social 1 (100% de subsidio municipal)
no pasaban por las cajas.
15 Esto significa que, considerando tres cambios de turno por día, los pacientes debían esperar
innecesariamente durante 44 horas cada mes. 16 En el relevamiento inicial se detectó que, en ocasiones, y a los efectos de posibilitar la atención, si una
persona no tenía todo el dinero, la cajera le extendía un recibo por un valor inferior al correcto.
17
• Dificultad para obtener información socio económica de la población asistida: Si bien
la Oficina de Carnet Hospitalario tenía información sobre la población asistida, la
misma resultaba de análisis realizados sobre una base de datos incompleta, ya que las
personas podían atenderse en las salas de atención primaria sin tener su carnet
hospitalario actualizado. No existían incentivos para que los profesionales de los
centros de salud solicitaran a sus pacientes la actualización de datos. Asimismo, la
condición social era asignada a la familia, de modo que no se advertían las diferencias
al interior del hogar17.
• Prestaciones cargadas a historias clínicas equivocadas: Los errores de identidad en
ocasiones generaron problemas de asignación de prestaciones a personas equivocadas.
Muchas de estas situaciones ni siquiera pueden ser identificadas, pero forman parte
del anecdotario institucional el caso de la persona que llegó a quirófano con la HC
equivocada, o el retiro de insulina por un no diabético, fallos derivados de errores
accidentales o de sustitución intencional de la identidad por parte de los pacientes (p.e.
para evitar el pago de la tasa). En ocasiones, ante la sospecha de problemas de
identidad, se repetían los estudios, lo que implicaba volver a molestar al paciente para
una extracción o exposición en diagnóstico por imágenes, y la pérdida económica para
el municipio por el gasto en reactivos o placas.
• Problemas de comunicación interna por uso de distintas bases de datos: La condición
socio-económica era cargada en una base de datos diferente a la utilizada por el
Hospital, de modo que cuando un paciente concurría con un Carnet Hospitalario que
indicaba su condición social, esta podía diferir de la que visualizaba la empleada
administrativa de algún servicio hospitalario. Ello hacía que se hiciera circular el
paciente hasta que se resolvía la situación y generaba tensión en la relación entre el
personal hospitalario y el de la Oficina de Carnet Hospitalario.
• Procesos orales y en constante evolución: Ninguno de los procesos estaba
documentado. En relación con los procesos, las comunicaciones eran
mayoritariamente verbales, del estilo top-down, sin considerar la opinión de los
operadores. Estos eran asignados a los puestos administrativos sin capacitación 17 Por ejemplo, una mujer de condición 1, con 100% de subsidio puede tener hijos resultantes de dos uniones
distintas, de modo que puede suceder que uno de sus hijos carezca de cobertura de obra social en tanto el
otro puede tenerla por extensión de la cobertura de su padre; en este último caso, las prestaciones que reciba
pueden ser tasadas a la obra social.
18
previa, con la breve explicación de un compañero. Por períodos, se utilizó como
soporte escrito de los procesos a la “circular”, instrucción que en ocasiones
rápidamente se revertía por una orden oral, lo que generaba mucha incertidumbre y
falta de apego a los procesos por parte del personal. Cuando los usuarios se
encontraban ante una limitación informática por falta de adaptación del sistema ante
las necesidades del sector, lo usual era forzar el uso de un campo para otra finalidad18.
• Lentitud del sistema informático: Al tener que leer cuatro bases para cada proceso, el
sistema informático debía realizar más operaciones de control ante cada modificación
de datos19.
• Falta de confiabilidad de todas las bases: Al ser alimentadas por usuarios no
capacitados y con distinto interés sobre los datos, ninguna de las cuatro bases era
confiable. Algunas tenían mejor información que otras en algunos aspectos, pero en
todas se observaron datos repetidos, omisión de datos e incluso registros cruzados.
Objetivos buscados en el proceso de reforma
Si bien la administración de los sistemas sociales y sanitarios incluye una gran cantidad
de procesos, se entendió que la prioridad era reformar aquellos estructurales que tenían el
mayor impacto sobre el resto del sistema. Por ello, y ante los problemas detectados, se
definió como objetivo prioritario “contar con un único registro por cada persona, con
datos básicos para su identificación y ubicación, que concentrara todo su historial socio-
sanitario”.
Con estos cambios se pretendía generar impactos en las siguientes dimensiones:
• Dimensión informática: a) Contar con una única base de datos confiable, y b)
Disminuir tiempos de procesamiento.
• Dimensión Administrativa: Disminuir los desplazamientos de las personas, reuniendo
18 Cabe citar como ejemplo de esta adaptación la situación que se presentaba en el Archivo Central: las HC
de gran tamaño eran almacenadas en un estante especial, separado del orden correlativo habitual; para ello,
en el campo apellido y nombre, agregaban la leyenda “Est.Gordas” para hacer referencia a que estaba
ubicado en el estante de las historias clínicas “gordas”.
19 Cabe recordar que consultaba tres bases correspondientes al hospital municipal ('HMO' y 'HMHC', con
130.000 HC, y 'SHC' con 24.000 registros), y la cuarta alimentada por dos sectores -OCH y SMS- con
62.000 registros referidos a datos sociales y médico de cabecera.
19
en un mismo ámbito físico todos los trámites de alta, baja y modificaciones (ABM) de
datos (apertura HC, empadronamiento y cambio de médico del Seguro Municipal de
Salud -SMS-, alta y renovación de Carnet Hospitalario, alta y modificación de datos
del Sistema Integrado Atención Médica Olavarría -SIAMO).
• Dimensión Sanitaria: Otorgar mayor certeza al acto médico al relacionar todas las
prestaciones brindadas a un paciente, sin dudas sobre su identidad.
• Dimensión Económica: a) Evitar gastos innecesarios derivados de la duplicación de
estudios extraviados o de dudosa identidad; b) Generar un entorno adecuado para el
cumplimiento de las disposiciones de la Ordenanza Impositiva y del Tribunal de
Cuentas en lo relativo a la tasación de las prestaciones.
A medida que los procesos se fueron consolidando, y se definió el alcance del Sistema de
Gestión de Calidad, la Alta Dirección del mismo estableció los siguientes objetivos de
calidad:
• Mejorar y medir la satisfacción del usuario del SGC.
• Promover el adecuado uso del SGC por parte de los recursos humanos
involucrados.
• Mejorar la calidad de la información contenida en la base de datos.
Procesos implantados
El proceso de reforma se inició con las tareas preparatorias para la mejora de datos en
cada una de las cuatro bases, como paso previo a su unificación de las bases. Sin
embargo, esta etapa debió ser pospuesta a los efectos de responder a cambios en el
escenario político-institucional. En efecto, la emisión y cobro de la tasa por servicios
asistenciales, derivada de la aplicación de la Ordenanza Fiscal e Impositiva, estaba
tercerizada en la Fundación Hospital Municipal Dr. Héctor Cura. Esta funcionaba en el
mismo nosocomio como una organización paralela, que disponía del 11% del total de los
ingresos. Ante la decisión del Intendente Municipal de discontinuar esta tercerización, se
hizo necesario que el personal municipal asumiera dicho proceso. Una de las debilidades
encontradas derivaba de la emisión manual del recibo de cobro de tasas.
Ante esto, se solicitó a la Subsecretaría de la Gestión Pública el desarrollo de un sistema
informático que contemplara esta nueva demanda, el cual tuvo como característica
diferencial que integró tres pilares básicos -software, rediseño de procesos y capacitación
20
del personal- entendiendo que debía aprovecharse esta oportunidad de cambio de software
para mejorar la gestión e iniciar un cambio cultural. Esto implicó la implantación de
nuevas prácticas: a) la tasa se realiza a una HC, de modo que no puede haber personas que
carezcan de la misma, aunque se trate de una prestación esporádica y de un no residente;
b) la tasa resulta del cruce de la prestación recibida (según nomenclador) y la condición
socio-económica de la persona; c) la situación económica prevalece sobre la condición
financiera: si una persona no tiene dinero para pagar una prestación porque aún no cobró
el sueldo, el sistema registra la deuda, que genera intereses como cualquier tasa
municipal, y puede ser abonada en forma parcial o total durante las 24 horas en cualquiera
de las cajas habilitadas en el Hospital. Estos cambios eliminaron barreras de acceso y
disminuyeron la presión sobre la Oficina de Carnet Hospitalario, pero también pusieron
de manifiesto los graves problemas de identificación de las personas y las incoherencias
entre las bases de datos del Hospital (que debía tasar) y de Carnet Hospitalario (que
otorgaba la condición socio-económica).
Retomado el programa original, las principales reformas implantadas están referidas a los
siguientes procesos:
Historia clínica automática: Para empezar a resolver los problemas de identidad de las
personas era necesario agregar al Carnet Hospitalario el número de historia clínica y
generar la práctica organizacional de referenciar todas las solicitudes de prestaciones al
número de HC. Pero esta iniciativa fracasó porque el tiempo que demandaba su emisión
(un mínimo de 10’ por HC) era excesivo frente a una demanda de renovación de carnet
hospitalario de 80 familias por día, considerando que en la mayor parte de los mismos no
constaba este dato. Ello requirió desarrollar tres procesos en forma paralela: a) contar con
el consenso de la Dirección de Estadística, hasta entonces “dueña” del proceso de alta de
HC: ello requirió evaluar en forma conjunta el riesgo de duplicar historias clínicas que
hasta entonces tuvieran soporte papel, e iniciar un proceso de digitalización de dichos
soportes. Este último proceso fue iniciado pero no completado, ya que el sistema otorgó
suficiente seguridad y el propio personal de la Dirección decidió archivar esos soportes;
b) desarrollar una aplicación informática que otorgara el número de historia clínica de
manera automática las 24 horas del día, a lo que se sumaba el rediseño de procesos para
completar la información básica, la capacitación de todos los administrativos de los
servicios hospitalarios y cajeros para cuidar la calidad de los datos, y las auditorías para
controlar el ajuste a los procesos. Desde el momento de implementación de la historia
21
clínica automática, pudo emitirse el Carnet Hospitalario con todos los datos de las
personas; c) desarrollar procesos para la detección previa de potenciales HC ya ingresadas
al sistema, de modo de evitar la apertura de duplicadas. Ello implicó el desarrollo de una
aplicación que busca a las personas en las distintas bases por apellido y nombre (en todos
los casos, idéntico o parecido, para también localizar a las potenciales HC abiertas con
errores), fecha de nacimiento, y/o tipo y número de documento. Esta pantalla reporta un
porcentaje de confiabilidad de la historia clínica ubicada en el sistema informático, según
los datos de coincidencia encontrados en relación con los buscados.
Unificación espacial de los trámites: El problema de la falta de completamiento de los
trámites derivado de la dispersión espacial de las oficinas, se resolvió con la unificación
de procesos en la Oficina de Carnet Hospitalario. Ello requirió el análisis previo del flujo
incremental de personas, y la dotación de más puestos informáticos para su
procesamiento. Posteriormente, a partir de la decisión de unificar la renovación de los
Carnet en seis meses de modo de contar con información actualizada de las personas, se
incrementó el trabajo por lo que se debió reforzar con una persona más, así como agregar
un nuevo puesto al lado de la caja principal del hospital, para el ingreso de las personas
con condición social 4 y 5, que tradicionalmente no tenían Carnet Hospitalario y a las que
tampoco, en la mayor parte de los casos, se les abría una HC. La unificación espacial,
concretada en junio de 2009, permitió emitir en el momento el Carnet Hospitalario
conteniendo los datos de identidad de todos los miembros del hogar, más el número de
HC y la condición socio-económica (datos básicos para la solicitud de estudios o la
emisión de la tasa), y los apellidos de los profesionales de cabecera (médico y
odontólogo).
Mejoramiento de los datos: El problema de la baja calidad de los datos ingresados a las
bases, requirió establecer estrategias sucesivas para su mejoramiento. En primer término
se enviaron los padrones a los médicos de cabecera para que ellos aportaran más
información sobre los pacientes en base a las fichas que se utilizan en los centros de salud
barriales, pero proceso aportó pocas novedades. Posteriormente se firmó un convenio con
el Sistema de Identificación Nacional Tributario y Social (SINTyS) para el cruce de las
bases de datos; el primer cruce arrojó un bajo porcentaje de coincidencias lo que obligó a
pensar en estrategias alternativas que consideraran la altísima cantidad de registros
involucrados, la escasez de personal y la necesidad de mejorar sin interrumpir la
operatoria cotidiana. Para ello se diseñaron nuevos procesos de ABM de datos, se
22
modificó el tiempo de vigencia de los carnets hospitalarios20. Los nuevos procesos
implicaron la solicitud de DNI al momento del alta de una HC y la dotación de scanner en
distintos puestos que requerían dar un alta de HC ante emergencias (guardias, cajas, etc.),
la implantación de auditorías que revisaran a posteriori esas altas, el ingreso al SINTyS y
otras bases nacionales para constatar la identidad de las personas, el desarrollo de una
aplicación que detecta automáticamente posibles HC repetidas y los procesos
administrativos e informáticos necesarios para su unificación, y la organización de
distintos cruces propios para la depuración de duplicados y mejoramiento de los datos.
Unificación de bases de datos: Los problemas de comunicación interna y la lentitud del
sistema informático requerían la unificación de las cuatro bases de datos principales. Ello
implicó el abordaje de varios procesos en paralelo: a) el análisis, depuración y correlación
de datos entre las bases, que garantizara la conservación del 100% de los datos, asegurara
la identidad de la persona antes de fusionar los datos provenientes de distintas bases, y
evitara la apertura de nuevas HC en forma innecesaria21. b) la modificación de las
aplicaciones informáticas que se referenciaban con cada una de las bases de datos; c) el
alta de nuevas HC, cuando agotadas las búsquedas y cruces de datos no se podía dar
certeza de que los datos encontrados en dos bases distintas se correspondían a la misma
persona.
Unificación de historias clínicas: La existencia de una importante cantidad de historias
clínicas repetidas requirió definir procesos que permitieran: a) advertir la existencia de
una posible HC repetida; b) asegurar la coincidencia de datos o descartar los falsas
alarmas; c) unificar digitalmente los datos; d) identificar y unir físicamente las HC papel.
Este proceso permitió mejorar la calidad de la base de datos y minimizar el riesgo por
imputación de prestaciones a una HC equivocada.
20 Se unificó la vigencia del Carnet Hospitalario en un máximo de seis meses y se generaron incentivos para
la renovación de los carnets vencidos. Para esto último se empezó a depurar la cápita de los médicos del
SMS, que hasta entonces era histórica y sólo contemplaba altas o pases, operando la baja progresiva de los
carnets vencidos. 21 Ello requirió procesos de limpieza de las bases (tales como separar del campo apellido datos relacionados
con la ubicación física o el estado de las historias clínicas) y búsquedas sucesivas para detectar coincidencias
dentro de las bases y entre ellas; También se realizó un proceso de depuración muy importante, en los casos
de HC abiertas sin datos (o con escasos datos que impedían detectar identidad) siempre que no tuvieran
prestaciones o tasas asociadas;
23
Planes sociales: La implementación del Plan Nacer22 requirió modificar el sistema
informático debido a que incluyó una nueva variable a la determinación del monto de la
tasa asistencial23. La aplicación, originalmente prevista para identificar a los beneficiarios
de planes sociales que impactaban en la liquidación de la tasa, rápidamente comenzó a ser
utilizada para otros beneficios sociales. De esta manera comenzó a registrarse
información exclusivamente social, tal como la asistencia de niños y jóvenes a los
jardines maternales y centros de día municipales, la entrega de las tarjetas bancarias para
la compra de alimentos secos, o el cambio de tenencia de la vivienda a partir del apoyo
oficial para la regularización dominial, información que permitió mejorar la evaluación
social de cada grupo familiar y, al mismo tiempo, tener información detallada y agregada
sobre los beneficiarios de cada uno de los planes. Esta última aplicación permite, a título
de ejemplo, revisar la política de asignación de vacantes en los jardines maternales
municipales, o hacer un mejor seguimiento de los pacientes insulinodependientes.
Como corolario de los procesos implantados cabe señalar que, entre las principales
innovaciones administrativas se encuentra la inclusión de mecanismos de seguimiento,
medición, análisis y mejora. La evolución de los procesos se monitorea mediante un
tablero de comando que permite hacer ajustes y reforzar o modificar los contenidos de las
capacitaciones periódicas, que también se constituyen en una instancia de
retroalimentación con los operadores del sistema. Como todo proceso certificado de
acuerdo a la norma ISO 9001-2008, debe someterse a auditorías internas y externas. Estas
últimas están a cargo del IRAM, como componentes del Programa Municalidad de la
22 El Plan Nacer es un programa financiado por el Estado nacional, de administración descentraliza a las
provincias. El mismo permite la atención de la salud en forma gratuita en hospitales públicos, para todas las
embarazadas y niños menores de seis años. El efector puede pedir la restitución de un monto establecido por
cada una de las prestaciones, lo que requiere una prolija registración de las prestaciones. El surgimiento del
Plan Nacer alteró el proceso implementado para la emisión de la tasa asistencial debido a que colisionaba
con la categorización hospitalaria. Ello hizo necesario el desarrollo de una nueva aplicación, que permitiera
asignar el 100% de subsidio a los beneficiarios de este plan. 23 A las variables ya consideradas para la liquidación de la tasa asistencial (valor de la prestación y
condición social asignada por la Oficina de Carnet Hospitalario), se agregó la condición de beneficiario de
un plan social. El sistema permite identificar infinitos planes y definir las condiciones de impacto en el
sistema de tasas.
24
provincia de Buenos Aires. También el SGC mide la satisfacción y la insatisfacción del
usuario24.
Impactos logrados:
La filosofía del Sistema de Gestión Calidad es la mejora continua, lo que implica el
sostenimiento de los procesos implantados y la incorporación paulatina de otros nuevos.
Por ello, aunque la reforma dista mucho de estar concluida, hasta el momento se han
logrado impactos trascendentes en relación a los tres objetivos propuestos del Sistema de
Gestión de Calidad: mejorar la satisfacción del usuario, promover su adecuado uso del
SGC por parte de los recursos humanos involucrados y mejorar la calidad de la
información contenida en la base de datos.
La satisfacción del usuario en la Oficina de Carnet Hospitalario (que actualmente se
constituye en el corazón administrativo del SGC), mantiene altos indicadores, tal como lo
revelan las encuestas realizadas, a pesar de que el número de familias que concurren
diariamente se ha duplicado desde el inicio del proceso. La calidad de atención al usuario
también se ha visto mejorada por la simplificación e inmediatez del trámite, así como por
la certeza de que está bien hecho desde la primera vez, lo que evita tener que concurrir a
distintas dependencias municipales para contar con la documentación básica para la
admisión al sistema. En relación con el resto del sistema hospitalario, si bien se reciben
quejas, el solo hecho de establecer un canal de comunicación entre los usuarios y la alta
gerencia ha impactado en el comportamiento de algunos sectores, y ha disminuido la
recurrencia a los medios de comunicación como única forma de convocar la atención de
las autoridades.
En relación con la mejora del desempeño del personal, el mantenimiento de indicadores
de seguimiento mensual también ha mejorado algunos comportamientos, en particular en
lo relativo al completamiento de los datos básicos. El seguimiento también permite
monitorear los procesos de unificación de historias clínicas y se constituye en un
24 La organización mide la satisfacción de los usuarios y el desempeño del SGC mediante diversas formas
de retroalimentación como son las encuestas y los formularios de sugerencias y reclamos. Las encuestas de
satisfacción son autoadministradas y los formularios de sugerencias y reclamos están disponibles en los siete
buzones repartidos en el Hospital y la Secretaria de Desarrollo Social. Estos instrumentos brindan
información que contribuye al logro del objetivo de calidad “Medir la satisfacción del usuario del SGC” y,
se traduce en oportunidades de mejora para todo el sistema.
25
incentivo para no cejar en la mejora de estos indicadores.
Respecto a la calidad de la información contenida en la base de datos, si bien hasta el
momento se han detectado 12.000 posibles historias clínicas repetidas sobre un universo
de 174.000, ya se han unificado casi 11.000. La calidad de los datos se ha mejorado
sustantivamente, reduciéndose a valores muy bajos la cantidad de altas de historias
clínicas que carecen de los datos de identificación elementales; también da cuenta de esta
mejora la importante cantidad de personas incluidas en la Base Única Socio Sanitaria que
pudieron ser identificadas en el cruce con las bases del SINTyS. Por otra parte, a partir de
la implantación de la figura del bloqueo de historias clínicas, se impide la utilización por
error o mala intención de historias clínicas que no puedan ser adjudicadas
indubitablemente a personas con identidad cierta, hasta tanto la persona no se acerque a la
Oficina de Carnet Hospitalario a los efectos de realizar todos los análisis pertinentes que
permitan rehabilitar, con seguridad, la historia clínica bloqueada. Más recientemente, con
la misma finalidad, se han bloqueado las HC de las personas fallecidas.
Como puede observarse, muchos procesos contribuyen a más de un objetivo de calidad.
Los ‘otros objetivos’ están referidos a la contribución del Sistema de Gestión de Calidad a
procesos no directamente relacionados con el sistema de gestión de calidad, pero
sustantivos para la gestión municipal. La unificación y mejora de la calidad de los datos,
además de contribuir a asegurar una correcta identificación individual de las personas (lo
que repercute en su historial médico, en el registro de la deuda por prestaciones, y en la
evaluación de su situación socioeconómica a los efectos de la ayuda social) permite contar
con información socio-económica para la toma decisiones: seguimiento mensual de la
cantidad de personas en situación de vulnerabilidad, ubicación en el territorio mediante el
uso de GIS, estratificación de la cantidad de niños según nivel escolar para estimar
deserción escolar, entre otros. Semestralmente también se provee de información a la
Unidad Coordinadora de Indicadores Locales, para el seguimiento de las metas locales del
Programa Objetivos del Milenio.
En tanto, la tasación de las prestaciones contribuye a registrar la carga fiscal del Estado, a
mejorar el cumplimiento de las ordenanzas fiscal e impositiva, y al ajuste a las
disposiciones de la Ley Orgánica de las Municipalidades. En un futuro, la extensión de
esta práctica al 100% de las prestaciones, así como la registración electrónica del 100% de
las prácticas (lo que se posibilita con la unificación de bases y mejora de los datos)
permitirá mejorar las estadísticas sanitarias en función de la codificación internacional
26
CIE10.
Conclusiones
El caso presentado permite realizar una serie de reflexiones respecto de la aplicación de
nuevas tecnologías en el gobierno municipal y el impacto que generan cuando se
incursiona en áreas que procuran la construcción de una ciudadanía social.
Como primera reflexión cabe señalar que los procesos de cambio en la era digital
requieren de la aplicación de TICs (desarrollo de nuevo software, renovación de hardware
e instalación de redes, entre otras) pero es fundamental que estas estén acompañadas del
rediseño de los procesos administrativos, de la implementación de instancias de
coordinación intra e interinstitucional, de la capacitación para la sensibilización y el
cambio cultural, y del monitoreo del mantenimiento de los procesos acordados. Cuando
las TICs se consideran como un fin en sí mismas no están al servicio de estas ‘nuevas
tecnologías en sentido ampliado’ se corre el riesgo de que aumenten la insularidad, las
barreras de acceso y la falta de transparencia.
En segundo término, el caso presentado ratifica la importancia de sostener la visión, en
especial en organizaciones muy complejas, ya que los cambios graduales, si son
sostenidos en el tiempo, producen importantes impactos en la organización. Mejorar las
primeras 200 historias clínicas sobre un universo de 170.000 podría haber resultado
desalentador, si no se hubiera tenido en cuenta que eran, justamente, sólo las primeras.
Esta valoración retrospectiva la puede dar el paso del tiempo y la evaluación de la
producción alcanzada, que en el caso evaluado consistió en la mejora de más de 100.000
historias clínicas desde su implementación, tres años atrás.
La tercera reflexión está relacionada con la necesidad de que los reformadores estén
advertidos del riesgo de la despersonalización, lo que también pone en perspectiva la
importancia de un trabajo ajustado a los principios de la calidad. Esto es relativamente
fácil cuando se trabaja con grandes números: cuando se logran unificar 10.000 historias
clínicas repetidas, lo que se consigue es reducir el riesgo de error médico en 10.000
personas. Pero si dijéramos que es aceptable el extravío del 0,01% de las historias clínicas
por considerar que es un error estadísticamente despreciable, estaríamos aceptando como
normal el riesgo de que 20 o 30 personas sean atendidas sin contar con su historial
sanitario. El enfoque de calidad impone que, en temas sensibles, el mínimo aceptable sea
el 100% de efectividad.
Esta situación es particularmente sensible cuando se intenta reformar procesos que afectan
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la calidad de vida de la población más vulnerable. Como pudo verse al inicio de este
trabajo, en Argentina hay un déficit en la aplicación de los programas de gobierno
electrónico, y de calidad de servicio y orientación al ciudadano, lo que indica que aún
predominan los valores económicos a la hora de elegir el herramental innovador. Pero
esto se agrava cuando se observa que, en los relativamente escasos procesos de reforma
que se orientan en valores post burocráticos, y salvo excepciones, el ciudadano objetivo es
aquel con alguna capacidad de comparar prestaciones y de ejercer algún tipo de opción. A
título de ejemplo, se eliminan barreras de acceso al contribuyente porque él puede ejercer
el poder de pagar o no pagar sus tasas, o al turista, porque podría elegir pasar su tiempo
libre en otra ciudad. En cambio, las personas en situación de vulnerabilidad están cautivas
de la administración y eso pesa negativamente a la hora de priorizar los procesos de
mejora de la calidad del servicio.
El caso reletado -la implantación del sistema de gestión de calidad en la admisión
administrativa a los servicios sociales y sanitarios de la Municipalidad de Olavarría- ha
requerido, en primer término, hacer visibles estos derechos hacia el interior de los equipos
de trabajo. Reducir en unos metros menos la distancia que debe recorrer un adulto mayor
o eliminar la presentación de una fotocopia a un padre carenciado, o hacer esperar unos
minutos menos a una madre que dejó solos a sus hijos, son aportes menores pero efectivos
para la disminución de las barreras de acceso. Encontrar la forma de generar estas
innovaciones requiere de la sensibilización y el compromiso de los recursos humanos
involucrados, y la visión y el apoyo de los decisores políticos para impulsar, respaldar y
sostener los avances realizados.
La decisión de intervención en las áreas sociales requiere asumir, previamente, que se
trabaja para reducir problemas, lo que de alguna manera genera “invisibilidad”: es visible
(y en ocasiones ruidosa) la fila que hacen desde la madrugada los que necesitan conseguir
un turno en un hospital, pero se vuelve invisible cuando se mejora el sistema de
asignación de turnos. Desde otra perspectiva, la visibilidad se adquiere cuando se advierte
que este tipo de reformas contribuyen con un caudal de información de tal calidad que
permiten una intervención más precisa y efectiva de la administración pública local.
Bibliografía
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