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TRABAJOS DE REVISIN

Nueva definicin de Berlnde Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

Dr. Francisco Arancibia Hernndez

RESUMEN

Desde la definicin de sndrome de distrs respiratorioagudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967,varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 endonde la Conferencia del Consenso Americano-Europeopropuso una nueva definicin que ha perdurado casi 2dcadas y ha sido operativa para la investigacin y deutilidad para los clnicos. Sin embargo, varios autores hansido crtico de sta, encontrando varias deficiencias entre lasque se encuentra la baja especificidad de esta definicin(51%). En el ao 2011, un panel de expertos internacionaldesarroll la nueva definicin de Berln de SDRA, la cual secentro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluacinobjetiva de su rendimiento.sta, incorpora varias modificaciones entre las cuales desta-ca la categorizacin del SDRA en 3 niveles (leve, moderadoy grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta elpaciente con un mnimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) yelimina el concepto de Dao Pulmonar agudo o ALI. Estedocumento analiza la nueva definicin de SDRA.Palabras claves: Sndrome de distrs Respiratorio agudo,SDRA, definicin de Berln, Dao Pulmonar Agudo.

ABSTRACT

From the definition of acute respiratory distress syndrome(ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendmentswere proposed until 1994 in which the American-EuropeanConsensus Conference proposed a new definition that haslasted almost 2 decades and has been operational for researchand useful to clinicians. However, several authors havecriticized adressing towards several weaknesses on it, inclu-ding the low specificity of this definition (51%). In 2011, apanel of experts developed the Berlin Definition of ARDS,focusing on feasibility, reliability, validity, and objectiveevaluation of its performance. It incorporates several modifi-cations among which the categorization of ARDS in 3 levels(mild, moderate and severe) according to the degree ofhypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury(ALI). This paper discusses the new definition of ARDS.Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS,definition of Berlin, Acute Lung Injury.

INTRODUCCIN

El Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) fuedescrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh ycols1. Ellos reportaron 12 pacientes con distrs respirato-rio agudo en pacientes adultos cuyo cuadro se asemejabaal distrs respiratorio de los infantes. Este cuadro secaracterizaba por taquipnea, severa disnea, cianosis, hi-

UPC Instituto Nacional del Trax, Clnica Santa Mara.

Correspondencia a: Dr. Francisco Arancibia H.J.M. Infante 717, Providencia, Santiago.E mail: fearancibia@gmail.com

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poxemia refractaria a la terapia con oxgeno, disminucinde la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolaresdifusos en la radiografa de trax. La mortalidad fue alta(58%). El anlisis antomo-patolgico mostr atelecta-sias, densidades pulmonares extensas, edema intersticialy alveolar, adems de membranas hialinas. Posteriormen-te, en 1971 Petty y cols2, acuaron el trmino desndrome de distrs respiratorio en el adulto que conalgunas modificaciones ha perdurado en el tiempo.

ESCALA DE MURRAY

En 1988, en un intento por una definicin ms precisadel SDRA, Murray y cols3 proponen una definicin msamplia, la cual tiene en cuenta varias caractersticasclnicas y fisiopatolgicos del sndrome. Este requiere: i)la identificacin de un factor de riesgo para el desarrollode SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un procesoagudo o crnico y iii) La parte final de la definicinutiliza una puntuacin de la lesin pulmonar paracaracterizar diferentes manifestaciones del dao pulmo-nar agudo. La escala de Murray o Murray Lung InjuryScore Sistems (LISS) comprende 4 variables clnicas queson: 1) El nmero de cuadrantes comprometidos en laradiografa de trax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliancepulmonar (Tabla 1). Aunque esta escala ha sido y siguesiendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sidovalidada y no tiene valor pronstico4. Por otro lado, estaescala no es especfica para SDRA, por cuanto, pacientescon edema pulmonar cardiognico, hemorragia alveolardifusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumenpueden cumplir los criterios de Murray y ser identifica-dos errneamente como SDRA.

DEFINICIN DE SDRA DEL CONSENSOAMERICANO-EUROPEO

Posteriormente, en el ao 1994 la definicin de SDRAfue actualizada por la Conferencia de Consenso America-no-Europeo para caracterizar la severidad del dao pul-monar y diferenciarlo de otras patologas cardiorrespira-torias5. Se defini formalmente SDRA con los siguientescriterios: 1) Dificultad respiratoria grave de inicio agudoy sbito, 2) Infiltrados bilaterales en la radiografa detrax frontal, 3) Ausencia de hipertensin de la aurculaizquierda (presin de capilar pulmonar inferior a 18mmHg o sin signos clnicos de insuficiencia ventricularizquierda) e 4) Hipoxemia severa (determinada por larelacin PaO2/FiO2 200 mmHg).

No obstante, debe tenerse en cuenta que dentro delespectro clnico de presentacin del dao pulmonar

agudo, el SDRA fue considerado un concepto reservadopara casos moderados a severos. En cambio, el daopulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en ingls de AcuteLung Injury) fue un concepto incorporado y denotamenor gravedad que el SDRA, y la diferencia est en elcriterio de hipoxemia que consider el consenso (PaO2/FIO2 >200 mmHg y 300 mm Hg) independientemen-te del nivel de PEEP y FiO2. Adems, se acord que elsndrome de distrs respiratorio se denominar agudoen vez de del adulto por cuanto este cuadro tambin sepuede presentar en nios (Figura 1).

Aunque esta definicin para el diagnstico de SDRAlleva casi 2 dcadas y es simple de aplicar en la prcticaclnica y en los estudios de investigacin, segn laevidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientescon similar resultado6.

De hecho, en el estudio de Esteban y cols7, laexactitud de la definicin del Consenso Americano-

TABLA 1. VARIABLES CLNICAS DE LA ESCALADE MURRAY

Puntaje

1. Radiografa de trax Sin infiltrados 01 Cuadrante 12 Cuadrantes 23 Cuadrantes 34 Cuadrantes 4

2. Hipoxemia, PaO2/ FIO

2>300 0225-299 1175-224 2100-174 315 4

4. Compliance, mL/ cm H2O 80 0

60-79 140-59 230-39 329 4

El valor final se obtiene al sumar los puntajes de los 4componentes y dividir por 4. Un valor de 0 descartainjuria, entre 0,1 a 2,5 corresponde a un SDRA leve amoderado y >2,5 a un SDRA grave.

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Europeo (AECC) de SDRA fue slo moderada. Ladefinicin fue ms precisa para los pacientes con factoresde riesgos extrapulmonares que para los pacientes confactores de riesgo pulmonar. As tambin, en el estudiode Ferguson y cols8, la autopsia document el diagnsti-co de dao alveolar difuso en 42 de los 138 casos(30,4%). Sin embargo, en slo 20 de estos 42 pacientes(47,6%) este sndrome fue reconocido por los clnicos.En este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especifici-dad de solo 51% para esta definicin de SDRA.

As los hechos, se hace cada vez ms necesaria unanueva definicin de SDRA que caracterice mejor a lospacientes, la cual debe incluir, segn algunos autores4, lassiguientes variables: i) Medicin del defecto de la oxige-

nacin (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de parme-tros ventilatorios estndar (FiO2 y PEEP especficos), ii)Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado comoun umbral para diferenciar DPA y SDRA deben serreevaluados y iii) Biomarcador(es) especfico(s) de lesinpulmonar podran ser incluidos como parte de la defini-cin de SDRA.

NUEVA DEFINICIN DE SDRA

El pasado ao 2011 en el Congreso de la SociedadEuropea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad deBerln se present lo que se denomin la nueva definicin

Figura 1. Radiografa y TAC de trax de una paciente mujer de 64 aos, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pandmico 2009.

TABLA 2. CRITERIOS DE DAO PULMONAR AGUDO Y SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO,SEGN EL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO 1994

Tiempo Oxigenacin Radiografa Presin enclavamiento(PaO

2/FiO

2 ratio) de trax arteria pulmonar

DPA De comienzo 300 de Infiltrados 18 mmHg o sino ALI agudo comienzo agudo bilaterales evidencias de hipertensin

de aurcula izquierda

SDRA De comienzo 200 de Infiltrados 18 mmHg o sinagudo comienzo agudo bilaterales evidencias de hipertensin

de aurcula izquierda

DPA: dao pulmonar agudo. ALI: acute lung injury. SDRA: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

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de Berln de SDRA. Esta es una actualizacin de ladefinicin de SDRA en la cual se utiliz un anlisissistemtico de la evidencia epidemiolgica actual, deconcepto fisiolgico y de los resultados de estudios clni-cos, para tratar de abordar las limitaciones de la definicinanterior AECC. Esta conferencia, caus gran expectacinsobre las nuevas variables que iban a ser incorporadas en lanueva definicin. Recientemente, Rainieri y cols9 publica-ron las conclusiones del panel de expertos, iniciativa de laSociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) avala-dos por la Sociedad Americana de Trax (ATS) y laSociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM).

En la nueva definicin de SDRA fueron incluidasvariables que tenan que cumplir con los siguientes trescriterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variablesseleccionadas fueron: tiempo de inicio, grado de hipoxe-mia (segn PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen deledema, y anormalidades radiolgicas (Tabla 3). Estasvariables seleccionadas segn los autores son factibles deutilizar tanto por clnicos como por investigadores. Lasvariables excluidas que no cumplieron con los criteriosantes mencionados fueron: presin plateau, medicin deespacio muerto, agua pulmonar, evidencia de inflamacin(biomarcadores), shunt pulmonar y peso pulmonar totalestimado por cuantificacin de imgenes de TAC de trax.

Las razones ms comunes para la exclusin de estasvariables fueron: 1) la falta de disponibilidad en la rutinadiaria, 2) la falta de seguridad de la medida en pacientescrticamente enfermos y 3) la falta de sensibilidad y/oespecificidad.

Al analizar la nueva definicin se observa que no haycambios en el concepto del SDRA como agudo y difuso,

lesin inflamatoria de los pulmones, que determina unaumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumentode peso del pulmn, y la prdida de tejido pulmonaraireado. Los marcadores clnicos del SDRA son la hipoxe-mia y las opacidades bilaterales en la radiografa, asociadacon aumento de la sangre venosa mixta, aumento delespacio muerto fisiolgico, y una disminucin de ladistensibilidad pulmonar. El marcador morfolgico de lafase aguda es el dao alveolar difuso (edema, inflamacin,membrana hialina o hemorragia).

Las novedades de esta definicin son varias, sinembargo, la primera y la ms importante es que al SDRAse estratifica en tres niveles: Leve, Moderado y Grave deacuerdo al grado de hipoxemia presente. De tal modoque una PaO2/FiO2 de 201-300 mmHg se consideraleve, en cambio un paciente con una PaO2/FiO2 200mm Hg, es considerado un SDRA moderado y unaPaO2/FiO2 de 100 mmHg es un SDRA grave. El PEEPpuede afectar notablemente la PaO2/FiO2, por tanto, unnivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivelde gravedad se incluy en la definicin de SDRA.

Los autores eliminan definitivamente el concepto deALI (sigla en ingls de Acute Lung Injury) o DaoPulmonar Agudo y es remplazado por SDRA leve. Estodebido a la percepcin de que los mdicos estabanhaciendo mal uso de este trmino.

En segundo lugar, los tres criterios obligatorios paracualquier nivel de gravedad del SDRA fueron mejordefinidos:1) El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de

1 semana de conocido la injuria o de sntomasrespiratorios nuevos o que empeoran. Esto se funda-

TABLA 3. NUEVA DEFINICIN DE BERLN DE SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO

Leve Moderado Grave

Tiempo de Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clnica o nuevo o deterioro de los sntomasinicio respiratorios

Imagen torcicaa Opacidades bilaterales -no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar o pulmonar, o ndulos

Origen del edema Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardiaca o la sobrecargade lquidos.Necesita evaluacin objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema hidrosttico si no hay factor deriesgo presente.

Hipoxemia 200-300, con 100, con 5 PEEP >5 PEEP >5

aRadiografa de trax o tomografa axial computarizada.CPAP, continuous positive airway pressure; FIO

2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO

2, presin parcial arterial de oxgeno;

PEEP, positive end-expiratory pressure.

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menta en que la mayora de los pacientes con SDRAse identifican dentro de las 72 horas de reconoci-miento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 dascasi todos los pacientes con SDRA son identificados.

2) Imagen torcica. El panel mantuvo el criterio deopacidades bilaterales en consonancia con edemapulmonar en la radiografa de trax como definicin deSDRA. Estas opacidades no deben ser explicables porderrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o ndulospulmonares. Adems, los autores reconocen explcita-mente que estos hallazgos se han podido demostrar en latomografa axial computada de trax en lugar de laradiografa de trax. Opacidades ms extensas (es decir, 3 4 cuadrantes en la radiografa de trax) se proponecomo parte de la categora de SDRA grave pero final-mente fue excluido como se ver ms adelante.

3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminu-cin del uso de catteres en la arteria pulmonar y dadoque el edema hidrosttico en forma de insuficienciacardaca o de sobrecarga de lquidos puede coexistir conel SDRA el criterio de presin enclavamiento arteriapulmonar fue eliminado de la definicin. Los pacientespueden calificar como de SDRA, siempre que tenganinsuficiencia respiratoria que no est completamenteexplicada por una insuficiencia cardaca o la sobrecargade lquidos. No obstante si no hay ningn factor deriesgo de SDRA evidente, se requiere algn tipo deevaluacin objetiva (por ejemplo, ecocardiografa) paradescartar la posibilidad de edema hidrosttico.Los autores, tambin evaluaron y validaron la nueva

definicin de Berln en una cohorte retrospectiva de4.188 pacientes con SDRA, la cual fue comparada con laantigua definicin de SDRA. Ellos encontraron que

usando la nueva definicin de Berln, los estratos deSDRA leve, moderado y severo fueron asociados conincremento en la mortalidad (27%, 32%, y 45% respec-tivamente; P

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tal forma que estas recomendaciones pueden ser deutilidad para el clnico, por cuanto ordena de formaesquemtica el manejo del paciente con esta patologa.La que va de permitir la utilizacin de ventilacin noinvasiva en los casos de SDRA leve, ventilacin mecnicatradicional, o el uso de otras tcnicas alternativas derescate (ventilacin en posicin prono, oxido ntrico,ventilacin de alta frecuencia o ECMO) para el manejode pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria (Figu-ra 2).

de factores de riesgo. En la nueva definicin, se esperabala incorporacin de otras variables tanto fisiolgicas, demecnica respiratoria, o biomarcadores entre otros, noobstante, estos fueron excluidos durante el proceso. Estanueva definicin todava necesita ser evaluada con estu-dios prospectivos para ser validada y antes de su usogeneralizado. Si bien, se esperaba un cambio ms revolu-cionario, no cabe duda que es un avance importante yesperamos que la nueva definicin sea una efectivacontribucin para identificar mejor al paciente conSDRA, en particular el ms grave y que tenga utilidadtanto para los clnicos como para los investigadores sobreesta materia.

REFERENCIAS

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10. http://www.esicm.org/07-congresses/0A-annualcongress/webTv_ranieri.asp (revisado el 31 de Mayo del 2012).

CONCLUSIONES

Han pasado casi 2 dcadas para que la defini-cin de SDRA sea actualizada. En la nuevadefinicin, se estratifica la gravedad delSDRA en 3 niveles de acuerdo al grado dehipoxemia y se elimina el concepto de daopulmonar agudo y cambia por SDRA leve.

La definicin de Berln aborda algunas delas limitaciones de la AECC definicin, in-cluyendo la clarificacin de la exclusin deedema hidrosttico y la adicin de valoresmnimos de ventilacin, y proporciona unamejora leve en la validez predictiva.

Tambin, define mejor la ventana tempo-ral para considerar un SDRA, adems, sepusieron pautas para la interpretacin radio-grfica y se defini el origen del edemapulmonar como no totalmente explicado porfallo cardiaco o sobrecarga hdrica, enfatizn-dose la necesidad de valorarlo objetivamentemediante ecocardiografa en caso de ausencia

Figura 2. Estrategias de tratamiento segn la gravedad del sndrome de distrsrespiratorio agudo (Ref. 10).

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