Noves perspectivesseguretatdelspacients.gencat.cat/.../professionals/documents/arxius/... ·...
37
La seguretat dels pacients en l’atenció primària a Catalunya Noves perspectives Pla estratègic 2011-2015 Línies estratègiques en seguretat dels pacients a Catalunya Subdirecció General de Serveis Sanitaris
Transcript of Noves perspectivesseguretatdelspacients.gencat.cat/.../professionals/documents/arxius/... ·...
La seguretat dels pacients en l’atenció primària a Catalunya
Noves perspectives Pla estratègic 2011-2015 Línies estratègiques en seguretat dels pacients a Catalunya
Subdirecció General de Serveis Sanitaris
2 de 37
Direcció o Coordinació:
Subdirecció General de Serveis Sanitaris
Servei de Promoció de la Seguretat dels Pacients
Els continguts d’aquesta obra estan subjectes a una llicència de Reconeixement-No comercial-Sense obres derivades 3.0 de Creative Commons. Se’n permet la reproducció, distribució i comunicació pública sempre que se’n citi l’autor i no se’n faci un ús comercial. La llicència completa es pot consultar a: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca
© 2011, Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Edita: Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitari Primer edició: Barcelona, novembre de 2011 Assessorament i correcció lingüística: Secció de Planificació Lingüística del Departament de Salut URL:
www.gencat.cat/salut http://canalsalut.gencat.cat/
3 de 37
Sumari
1. Per què seguretat dels pacients? ............................................................................ 4
1.1. L‘ Aliança per a la Seguretat de Pacients a Catalunya ................................................ 6
2. Per què seguretat dels pacients en atenció primària? .......................................... 9
2.1. Magnitud dels esdeveniments adversos en atenció primària ...................................... 9
2.2. Gravetat dels esdeveniments adversos en l’ atenció primària ................................... 11
2.3. Possibilitat de prevenció del problema dels esdeveniments adversos en l’atenció
primària................................................................................................................................ 12
3. Pla estratègic per a la seguretat dels pacients en atenció primària, 2011-2015..
13
3.1. Definició estratègica: missió, visió i valors del Pla estratègic per a la seguretat dels
pacients en atenció primària ................................................................................................ 14
3.2. Anàlisi estratègica: definició del client i anàlisi de l'entorn extern i intern .................. 14
3.3. Diagnòstic estratègic de la seguretat dels pacients en atenció primària: DAFO ........ 21
4. Desenvolupament estratègic: on s’ha de situar el focus de les estratègies en la
seguretat dels pacients en atenció primària? .................................................................. 23
4.1. Línia estratègica 1: promoure la cultura de la seguretat dels pacients ...................... 24
4.2. Línia estratègica 2: promoure l'ús segur del medicament ......................................... 26
4.3. Línia estratègica 3: millorar la comunicació entre el professional sanitari i el pacient 27
4.4. Línia estratègica 4: promoure la coordinació i la integració dels processos
assistencials ........................................................................................................................ 28
4.5. Línia estratègica 5: aprofundir en el coneixement dels signes d’alerta per evitar el
retard en el diagnòstic de patologies greus .......................................................................... 29
4.6. Línia estratègica 6: disminuir la variabilitat de la pràctica clínica............................... 30
5. Pla operatiu per a la seguretat dels pacients en atenció primària ...................... 31
6. Avaluació estratègica de la seguretat dels pacients en atenció primària .......... 34
7. Conclusions ............................................................................................................ 36
8. Bibliografia.............................................................................................................. 37
4 de 37
1. Per què seguretat dels pacients?
La seguretat dels pacients, entesa com la dimensió de la qualitat assistencial que busca
reduir i prevenir els riscs associats a l'atenció sanitària, és un aspecte clau dins de l'àmbit
assistencial que afronten en l'actualitat els sistemes sanitaris de la majoria dels països. La
seva rellevància neix de l'imperatiu ètic de no-maleficència (primer de tot no fer mal) i del
convenciment que no és acceptable que un pacient presenti danys derivats de l'atenció
sanitària rebuda, de la qual s'espera que sigui curativa i proporcioni confort i qualitat de
vida. Factors com la complexitat de l'assistència sanitària, la diversificació dels
professionals que hi intervenen o l'existència de diferents fases assistencials contribueixen
a l'aparició d'esdeveniments adversos que poden comprometre la seguretat dels pacients. A
aquests factors s'afegeixen l'aparició de noves tecnologies, nous tractaments, medicaments
i altres procediments que, juntament amb l'augment de la informació provinent dels avenços
científics, fan que l'atenció sanitària sigui cada vegada més sofisticada i presenti més riscs
potencials. El concepte de risc assistencial és inversament proporcional a la seguretat del
pacient i, per tant, sinònim d'inseguretat.
Com que la seguretat dels pacients és una condició imprescindible per a la qualitat
assistencial, per impulsar-la, el sistema de salut ha de desenvolupar i mantenir una cultura
de la seguretat. Els professionals, els pacients i la resta d'agents del sistema han de ser
participants informats que, si bé l'error humà pot aparèixer, cal adoptar les mesures a fi que
les causes que el produeixen es redueixin de forma sistemàtica.
Els estudis realitzats fins ara mostren que la magnitud dels problemes derivats de les
conseqüències per deficiències en la seguretat és elevada. Si bé ja hi ha estudis sobre
seguretat en l'atenció sanitària en els anys seixanta, no és fins a la dècada dels vuitanta que
la Societat Americana d'Anestesiologia encunya el terme «patient safety» i l'any 1985 crea
l'Anesthesia Patient Safety Foundation. L'any 1996, la Joint Commission International posa
de manifest la importància de realitzar estudis dels esdeveniments sentinelles per a
l'acreditació de centres.
Però no és fins a finals dels noranta que la seguretat dels pacients adquireix una
importància global, que s'ha anat estenent durant la primera dècada del segle XXI. Va ser
arran de la publicació de dos estudis, recollits a l'informe de l'Institute of Medicine To Err Is
Human: Building a Safer Health System, en els quals s'estima que cada any moren als
Estats Units entre 44.000 i 98.000 persones a causa de problemes de seguretat atribuïbles
a l'atenció sanitària. Els errors de medicació podrien produir 7.000 morts a l'any. Només en
l'àmbit hospitalari, els problemes de seguretat prevenibles representen entre el 2% i el 4%
de la despesa sanitària dels Estats Units.
L'any 2002, l'Organització Mundial de la Salut (OMS), en la 55a Assemblea Mundial de la
Salut, que va tenir lloc a Ginebra, va aprovar la resolució WHA55.18, en què s'insta els
5 de 37
diferents estats membres a prioritzar la seguretat dels pacients i a establir tot tipus de
millores que disposin de prou base científica, així com l'atenció de la salut, la vigilància dels
medicaments, l'equip mèdic i les tecnologies. D'aquesta manera, són objectiu prioritari les
estratègies d'àmbit nacional i internacional que impulsin la millora en l'àmbit de la seguretat
dels pacients arreu del món.
En la resolució referida, els estats membres de l'OMS van sol·licitar a l'organització que
prengués la iniciativa per definir normes i patrons per a tot el món, amb l’objectiu d’impulsar
la investigació i donar suport al treball dels països per crear i engegar normes d'actuació
concretes.
Va ser a l'Assemblea Mundial del 2004 que es va acordar organitzar una Aliança
Internacional per a la Seguretat del Pacient, que es va posar en funcionament el 27
d'octubre d'aquell any. El programa de l'Aliança inclou una sèrie de mesures clau,
orientades a la reducció del nombre de malalties, traumatismes i morts relacionats amb
l'assistència sanitària. És amb la finalitat d'avançar en la seguretat dels pacients i fruit
d'aquesta preocupació que des de fa uns quants anys es disposa de prou consens, com a
resultat del treball de diferents grups d'estudi en diverses parts del món, sobretot als Estats
Units, al Regne Unit, a Austràlia i al Canadà. Han estat molts els organismes i institucions
internacionals que han anat emetent recomanacions, documents i estratègies amb l'objectiu
d'obtenir una atenció sanitària cada vegada més segura. Seguint l'exemple de l’OMS, a
Catalunya es crea l'Aliança per a la Seguretat dels Pacients l'any 2005.
El Ministeri de Sanitat, Política Social i Igualtat (MSPSI) ha promogut paral·lelament
estratègies per a la seguretat dels pacients. Una de les primeres va ser mesurar la
magnitud del problema. Així, el 2006 publicava l'estudi ENEAS, que mostrava que fins a un
9,3% dels pacients ingressats en un hospital espanyol pateix algun esdeveniment advers
relacionat amb l'atenció sanitària, en què l'ús de medicaments és la principal causa
identificada amb un 37,4% del total de causes, seguit de la infecció nosocomial (25,4%) i de
l’aplicació incorrecta de tècniques i procediments (25%). A Catalunya, un estudi de l'any
2008 de metodologia similar a l'ENEAS xifrava la prevalença d'esdeveniments adversos en
un 7,6% dels pacients ingressats. Un altre estudi a Catalunya va detectar una incidència
d'errors en els processos d'utilització de medicaments en pacients hospitalitzats de 16,9
errors/100 pacients/dia, el 15,6% dels quals va arribar als pacients, encara que,
majoritàriament, no van tenir un efecte perjudicial.
6 de 37
1.1. L‘ Aliança per a la Seguretat de Pacients a Catalunya
L'Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya és una iniciativa impulsada l'any 2005
des del Departament de Salut de la Generalitat per establir una xarxa de grups d'interès que
s'impliquin en la promoció de la seguretat i en la integració d'idees que potenciïn la
conscienciació i el tractament de la qüestió a Catalunya. En el seu inici, estava formada pel
Departament de Salut, l'Institut Català de la Salut, el Consorci Hospitalari de Catalunya, la
Unió Catalana d'Hospitals, l'Agrupació Catalana d'Establiments Sanitaris i l'Institut Avedis
Donabedian.
En el marc de l'Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya es promou la realització
de projectes multicèntrics en seguretat dels pacients i s'han dut a terme, fins ara, diverses
iniciatives que han permès assolir uns resultats bastant significatius en els aspectes que han
estat objecte de millora. En aquest sentit, cal esmentar els esforços realitzats en l'àmbit de la
prevenció de la infecció nosocomial, de la seguretat en la utilització de sang i derivats
sanguinis i de la prevenció d'errors de medicació.
En el marc d'aquesta aliança, el Departament de Salut impulsa també la col·laboració de
l'Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears en la investigació de
seguretat. Aquesta col·laboració s'ha materialitzat en la realització de diferents projectes i en
la participació de moltes de les seves societats científiques.
D'altra banda, l'estratègia en seguretat dels pacients del Pla de Salut de Catalunya (Horitzó
2010) ha impulsat pràctiques segures i ha proporcionat l'adopció d'instruments i de
metodologies de treball per crear i consolidar progressivament una cultura de seguretat en
els centres assistencials, que parteix de la implicació i de la facilitació del lideratge de les
organitzacions sanitàries. L'evolució de l'estratègia de seguretat dels pacients a Catalunya
es representa, de forma resumida, a la figura 1, si bé s'ha centrat majoritàriament en
l'atenció hospitalària.
7 de 37
Figura 1. Evolució estratègica de l'Aliança per a la Seguretat de Pacients a Catalunya
(2006-2010)
L'any 2009, la necessitat d'alinear-se amb els objectius esmentats per part del Departament
de Salut i específicament per la Direcció General de Recursos Sanitaris va fer replantejar-ne
l‘estructura i organització. Des d'aquesta perspectiva, es va crear el Servei de Promoció de
la Seguretat del Pacient. Aquest Servei s'estructura en dues unitats funcionals: una Unitat
Funcional de Seguretat del Pacient, amb funcions de desenvolupament d'estratègies i
realització de feina de camp (com per exemple auditories de seguiment de projectes) i que
col·labora amb la segona, la Unitat Funcional d'Avaluació i Investigació en Qualitat
Assistencial, que té entre les seves funcions l'elaboració del quadre de comandament i del
mapa de riscs, el disseny d'instruments de mesura en seguretat, la referenciació
(benchmarking), l'avaluació dels projectes proposats i desenvolupats, el lloc web de la
seguretat dels pacients i el desenvolupament del programa anual de formació continuada en
seguretat.
Aquest últim any s'ha creat el Consell Assessor en Seguretat dels Pacients de Catalunya,
que assessora el Departament de Salut en matèria estratègica i de continuïtat en les
diferents accions desenvolupades, així com en la seva avaluació.
8 de 37
Actualment, hi ha diversos projectes engegats en seguretat dels pacients, en què participen,
aproximadament, 100 centres de diferents àmbits i més de 700 professionals directament
implicats. Entre aquests projectes destaquen els següents:
• Prevenció de la infecció nosocomial hospitalària a través d'estratègies d'higiene de mans
• Identificació inequívoca de pacients
• Bacterièmia zero associada a catèters a les UCI i fora de les UCI
• Pràctiques segures en la prevenció de caigudes de pacients
• Prevenció de la infecció quirúrgica
• Prevenció d'incidents en cirurgia (procediment correcte al lloc correcte)
• Pràctiques segures en l'avaluació anestèsica preoperatòria
• Promoció de la instauració de programes de conciliació de la medicació en pacients
hospitalitzats
• Ús d'eines de suport en la prescripció segura de medicaments
A més d'aquests projectes, hi ha un tractament integral de la seguretat en els centres
hospitalaris que consisteix en el disseny, l'avaluació i la millora de pautes de bona gestió de
seguretat en diverses àrees clíniques, com ara el servei d'urgències, l'àrea quirúrgica, l’UCI i
les unitats d'hospitalització. Durant l'any 2011 es pretén estendre aquesta estratègia a
l'atenció primària i als centres de salut mental i sociosanitaris.
Tal com s'ha descrit, en aquests primers anys s'ha prioritzat la seguretat dels pacients en el
nivell assistencial més tecnificat, l'hospital. Però el volum dels esdeveniments adversos
possibles en atenció primària no és menyspreable, per la qual cosa estem obligats a establir
una planificació estratègica específica per a aquest primer nivell assistencial. En aquesta
ponència es resumeix el Pla estratègic en matèria de seguretat dels pacients per a l'atenció
primària de Catalunya.
9 de 37
2. Per què seguretat dels pacients en atenció primària?
Per poder respondre a aquesta pregunta haurem de valorar la magnitud, la gravetat i la
possibilitat de prevenció del problema dels esdeveniments adversos en atenció primària.
2.1. Magnitud dels esdeveniments adversos en atenció primària
Si bé l'emfatització de la seguretat dels pacients neix de l'àmbit més tecnificat de
l'assistència, per la seva probabilitat més elevada de presentació per contacte sanitari,
aquest terme pot adquirir la mateixa rellevància en l'atenció primària si valorem en nombres
absoluts els esdeveniments adversos greus que s'hi produeixen.
Existeixen estudis en aquesta última dècada que posen de manifest la magnitud del
problema de la seguretat dels pacients en atenció primària i realitzen estimacions de la
incidència d'esdeveniments adversos. En l'estudi de Sandars del 2003 s'estima que es
produeixen entre 5 i 80 esdeveniments adversos per cada 100.000 consultes, l'11% dels
quals va ser a causa d'errors de prescripció. Aquell mateix any, Rubin publica una incidència
de 7,6 esdeveniments per cada 100 cites, el 44% dels quals era per problemes en dosi de
prescripció i detalls administratius i el 30% dels quals era degut a problemes de
comunicació, que comprenien des de la pèrdua de la història clínica o alguna prova
complementària fins a la comunicació entre professionals sanitaris. Xifrava en menys del 3%
els casos de problemes clínics per errors diagnòstics o terapèutics.
En l'àmbit estatal i promogut pel MSPSI, respecte de l'atenció primària, el 2008 l'estudi
APEAS objectivava la presència d'incidents (amb o sense dany al pacient) en el 18,6‰ de
les consultes (IC95%: 17,7-19,4), el 48% dels quals estava relacionat amb la medicació. La
prevalença d'esdeveniments adversos (incidents amb dany) va ser d’11,18 esdeveniments
per 1.000 consultes, que corresponien a una prevalença d'un 10,11‰ dels pacients visitats.
La majoria (93%) van ser de caràcter lleu o moderat, si bé el 7% va resultar greu. També, en
els casos considerats greus, es va objectivar que fins al 85% dels casos eren evitables. En
el 48,2% dels casos, els factors causants de l'esdeveniment advers estaven relacionats amb
la medicació; en el 25,7%, amb les cures; en el 24,6%, amb la comunicació; en el 13,1%,
amb el diagnòstic; en el 8,9%, amb la gestió, i en un 14,4% hi havia altres causes.
De l'estudi APEAS es conclou que una de cada 100 consultes en un centre d'atenció
primària presenta un esdeveniment advers. Un metge que fa 20 consultes diàries tindrà un
esdeveniment advers amb dany a la setmana. Del total de 4.000 consultes que fa a l'any, 40
seran amb esdeveniment advers. Per sort, la gran majoria són lleus, si bé també pot
presentar algun esdeveniment advers greu. El mateix estudi xifra en un 7% els
10 de 37
esdeveniments adversos greus, que correspondria a 2,8 pacients per metge a l'any, 2 dels
quals podrien ser evitables. En altres paraules, una de cada 1.428 consultes presentarà un
esdeveniment advers greu.
Tenint en compte que a Catalunya es fan més de 40 milions de visites en atenció primària a
l’any, si fem una estimació dels resultats de l'estudi APEAS al sistema sanitari català, seran
molts els pacients que presentaran un esdeveniment advers considerat greu.
Taula 1. Estimació d’esdeveniments adversos a l’any a Catalunya d’acord amb els
resultats del l’estudi APEAS
Estimació segons APEAS per a un volum de 40 milions de consultes en 1 any
1 esdeveniment advers per cada 1.428 consultes × 40.000.000 de consultes en 1 any =
28.000 esdeveniments adversos a l’any
La majoria dels esdeveniments adversos podrien ser evitables (19.600 evitables)
1.960 esdeveniments adversos greus a l’any
L'estudi de Borrell de 2008, mitjançant enquesta a 238 metges de centres de salut de
Catalunya, posa de manifest que els metges de família admeten cometre una mitjana de
10,6 esdeveniments adversos a l'any. El 37% dels problemes que es presentaven eren per
efectes secundaris dels fàrmacs, si bé també destacava que el 33% dels casos eren deguts
al retard en el diagnòstic davant de la sospita d'una malaltia greu. L'escenari més freqüent
d'error clínic reportat era prescriure un fàrmac incompatible amb la malaltia de base (22,8%).
L’OMS va realitzar el 2008 una revisió de les publicacions sobre seguretat dels pacients en
atenció primària i va estimar que la taxa d'incidents de seguretat ocorreguts variava
enormement, i anava des de 0,004 a 240 esdeveniments adversos per cada 1.000
consultes, amb un percentatge d'errors prevenibles que anava des del 45% al 65% de tots
els esdeveniments.
En resum, la majoria d'estudis ens demostren que la pràctica clínica en els centres de salut
és, en general, segura. La freqüència d'esdeveniments adversos és relativament baixa i
d'escassa gravetat. A més, l'etiologia és multicausal i hi intervenen factors relacionats amb
l'ús de fàrmacs, la comunicació, la gestió i les cures. Malgrat tot, hem de tenir en compte que
amb una freqüentació aproximada de sis visites a l'any, el 6,7% de ciutadans tindrà un
esdeveniment advers en atenció primària.
11 de 37
2.2. Gravetat dels esdeveniments adversos en l’ atenció primària
L'estudi APEAS xifra en un 7% els esdeveniments adversos amb danys greus. Però, quines
són les causes i els factors que contribueixen a aquests esdeveniments greus tan poc
freqüents?
Si els estudis de prevalença retrospectius o prospectius ens posen de manifest la freqüència
dels esdeveniments adversos, a més de la distribució de la gravetat, una altra perspectiva
ens la donen tots aquells estudis basats en l'anàlisi d'esdeveniments sentinelles, com
l'anàlisi de la mortalitat d'un centre, dels esdeveniments significatius, de les denúncies
interposades en l’àmbit judicial i de les reclamacions.
En l'estudi d'Owen de revisió de 1.000 reclamacions a metges d'atenció primària es va
objectivar que el 50% era degut a retards inadequats en el diagnòstic, el tractament o la
derivació del pacient, el 30% a errors en visites domiciliàries i el 8% a errors en la
prescripció.
En un altre estudi, l'any 2003, Stephen Rogers estudiava les denúncies presentades per
pacients i va concloure que el 66% eren atribuïdes a retards en el diagnòstic i en el
tractament. Especialment, es tractava de casos de retard de diagnòstic de càncer (22%),
d'infeccions com meningitis i pneumònia (15%), de fractures òssies o lesions discals (14%), i
d'altres com apendicitis, embaràs, diabetis o infart de miocardi. En aquest mateix estudi es
va objectivar també que el 25% de les denúncies era atribuït a errors de prescripció,
principalment relacionats amb anticoagulants, opiacis i AINES. El 53% de morts estava
relacionat amb els problemes de prescripció.
L'any 2006, Gandhi va desenvolupar un marc per investigar errors i retards en els
diagnòstics en atenció primària mitjançant l'estudi de 307 casos de reclamacions per retard
diagnòstic i va trobar errors evitables en almenys 181 d'ells (59%).
En un altre estudi més antic sobre anàlisi dels registres de mortalitat, Holden, l'any 1998, va
publicar la revisió de més de 1.200 morts i va objectivar que en el 5% dels casos hi havia un
error mèdic. D'aquests, una quarta part era deguda a la derivació tardana per a diagnòstic o
tractament.
En altres estudis basats en l'anàlisi d'esdeveniments significatius o sentinelles es detecta
també que les causes més freqüents són els retards en els diagnòstics, les condicions
agudes, les dificultats de comunicació i els errors de medicació.
12 de 37
2.3. Possibilitat de prevenció del problema dels esdeveniments
adversos en l’atenció primària
Tal com s'ha comentat anteriorment, la majoria dels estudis en els quals es valora el grau de
prevenció dels esdeveniments adversos presentats en atenció primària conclouen que el
percentatge és elevat, i el rang va del 40% al 85% dels esdeveniments. Sembla que existeix
una relació directament proporcional entre la gravetat i la possibilitat de prevenció de
l'esdeveniment advers.
Finalment, els diferents estudis comentats en els apartats anteriors ens demostren que,
probablement, elaborar estratègies que previnguin la presentació d'esdeveniments
adversos en atenció primària seria efectiu a causa de la magnitud del problema i l'elevada
probabilitat de prevenció, especialment en els esdeveniments adversos greus.
13 de 37
3. Pla estratègic per a la seguretat dels pacients en atenció primària, 2011-2015
En tota organització, sigui de tipus sanitari o no, s'ha d'escollir aquella estratègia que
asseguri l'obtenció dels resultats desitjats. En el cas de les organitzacions sanitàries,
sotmeses a la incertesa i a la constant adaptació tant per part dels pacients com dels
mateixos professionals de la salut, és essencial utilitzar enfocaments equilibrats que ajudin
les organitzacions a establir les vies de progrés cap a l'atenció sanitària excel·lent i segura.
La planificació estratègica és un conjunt d'accions que permeten analitzar la situació de
l'organització i el seu entorn, establir objectius i estratègies per assolir-los i definir les
polítiques i els procediments necessaris. Això inclou la definició de la missió, la visió i els
valors de l'organització i la forma d’assolir-los a través del lideratge, la gestió per processos,
la innovació i la millora contínua. En definitiva, es tracta d'establir un pla d'acció concret per
assolir uns objectius excel·lents i, en aquest cas concret, la seguretat dels pacients.
La planificació estratègica en seguretat dels pacients en atenció primària és una eina que
estableix el pla que cal seguir per promoure una atenció primària segura en els propers anys
(el pla estratègic abasta un període de cinc anys). D'aquesta manera, a continuació es
presenta resumit el Pla Estratègic per a la seguretat dels pacients en atenció primària, que
haurà d'orientar les accions que caldrà implantar en aquests propers anys en els equips del
primer nivell de salut. A la figura 2 es detallen les fases d'un pla estratègic.
Figura 2. Fases d’un pla estratègic
14 de 37
3.1. Definició estratègica: missió, visió i valors del Pla estratègic
per a la seguretat dels pacients en atenció primària
Missió:
Reducció del risc que els pacients pateixin danys innecessaris relacionats amb l'atenció
primària fins a un mínim acceptable.
Visió:
Atenció primària segura per a tots els ciutadans.
Valors:
Accessibilitat, capacitat de resolució, competència professional, comunicació, confiança,
continuïtat, ètica, integració, satisfacció.
3.2. Anàlisi estratègica: definició del client i anàlisi de l'entorn
extern i intern
3.2.1. Ciutadà com a client: servei sanitari segur per al pacient
El ciutadà, centre del sistema sanitari, és el receptor del servei assistencial realitzat pels
proveïdors del mateix sistema sanitari, i una de les característiques que exigeix al sistema
és que aquest servei sigui segur. En aquest sentit, tots els actors que participen en el procés
assistencial (l'administració sanitària, les organitzacions i institucions de provisió de serveis,
els professionals sanitaris i els pacients) han d’unir-se i alinear-se per aconseguir els nivells
més alts de seguretat dels pacients en l'atenció primària.
3.2.2. Entorn extern: característiques políticolegals, econòmiques, socioculturals i tecnològiques
En aquest apartat destaquen, d’una banda, la crisi econòmica i la tecnificació recent i
progressiva de l'atenció primària com a principals amenaces i, de l’altra, la possibilitat de
legislar pel que fa a aquesta qüestió per part de l'Administració i l'ampli consens
internacional en temes de seguretat dels pacients com a principals oportunitats del Pla
estratègic. Una altra oportunitat que s'ha d'aprofitar és la millora en aquesta última dècada
dels sistemes d'informació i de comunicació.
15 de 37
3.2.3. Entorn intern: administració, proveïdors, professionals i ciutadans
En l'anàlisi estratègic de la seguretat dels pacients, realitzat des de l'administració sanitària,
es considera intern tot el sistema sanitari, públic i privat, amb el ciutadà o pacient com a
centre del sistema sanitari. És per això que la majoria dels factors estratègics es consideren
interns i molts d’ells es tractaran com a debilitats.
En aquesta anàlisi, són elements a considerar com a fortaleses o debilitats, segons cada
cas, aquelles característiques, factors contribuents i condicionants latents de l'atenció
primària que poden ser rellevants per a la seguretat dels pacients. Hi ha tot un seguit de
característiques i factors, molts d'ells específics de l'atenció primària, que la fan
especialment sensible o vulnerable en termes de seguretat dels pacients. Algunes
d'aquestes característiques actuaran com a factors contribuents o condicionants latents del
sistema i s'hauran de tenir en compte per dissenyar les estratègies institucionals i individuals
que les neutralitzin.
El nombre elevat de contactes
En primer lloc, una de les característiques de l'atenció primària és l'elevat nombre de
contactes que s’hi produeixen. Aquest fet fa que qualsevol incident, per poc prevalent que
sigui, adquireixi una magnitud i rellevància per l'elevat nombre de consultes que es
produeixen. Aquesta característica fa que, si bé l’APEAS conclou que l'atenció primària és
segura, per poc que ens aporta una prevalença baixa (al voltant de l'1% de contactes), els
esdeveniments adversos, en nombres absoluts, adquireixen una dimensió que obliga a tenir-
los en compte.
La relació entre el professional sanitari i el pacient
Un segon factor de l'atenció primària i un dels més rellevants per a la seguretat dels pacients
i la qualitat assistencial en general és la relació que s'estableix entre el professional sanitari i
el pacient. Aquest factor té a veure amb tots aquells elements relacionats amb la
comunicació, la confiança i la informació. Fa temps que es coneix que la comunicació i la
relació amb els pacients tenen un paper que influeix en el resultat de l'atenció i no resulta
nou dir que existeix una associació entre la qualitat assistencial, la seguretat dels pacients i
la relació entre professional i pacient. En un estudi australià dels anys noranta, Britt descrivia
ja com a principals factors contribuents a esdeveniments adversos, amb un 26% dels casos,
la pobra comunicació entre el pacient i els professionals sanitaris, per davant del 24%
d'errors en la valoració del cas, i, amb un 20%, la pobra comunicació entre diferents
16 de 37
professionals de la salut. En un altre estudi, l'any 1997, Lewison publicava que els metges
de capçalera amb més reclamacions eren els que realitzaven visites més curtes, donaven
menys orientació sobre el que pot passar al pacient i facilitaven menys la comunicació ja que
no demanaven l'opinió ni comprovaven la comprensió. A més, també es coneix de forma
sòlida l'associació entre aspectes de comunicació i satisfacció del pacient o compliment del
tractament (Stewart, 1999). Més recentment, l'any 2007, Jacobs va establir que el principal
factor contribuent a la seguretat en atenció primària és la dinàmica de la relació entre el
metge i el pacient.
Però l'estudi de Jacobs, a més de la relació entre metge i pacient, apuntava altres factors
rellevants per a la seguretat: els problemes estructurals o la manca de recursos, la
complexitat del cas, la discontinuïtat de les cures al pacient, els errors en el compliment de
protocols o normes, el cansament, la sobrecàrrega de treball, la deficiència en coneixements
per part del professional, la informació insuficient sobre propietats farmacològiques dels
medicaments i els efectes secundaris de la medicació.
La relació adequada entre necessitats i recursos
És àmpliament coneguda la relació entre recursos i qualitat. L'estructura i la dimensió
adequada dels recursos per donar resposta a les necessitats dels pacients són
condicionants indiscutibles del nivell de qualitat assistencial de l'equip d'atenció primària.
L'escassetat de recursos és un factor contribuent a esdeveniments adversos.
Una dimensió inadequada dels recursos significa disminuir el temps de contacte del
professional amb el pacient (el recurs principal i escàs en l’atenció primària), de manera que
s'incrementa el risc assistencial. En aquest breu espai de temps de contacte, el professional
sanitari ha d'escoltar el pacient, valorar-lo, saber discriminar allò que és banal d'allò que és
greu, comunicar-s'hi i, a més, gestionar el dia a dia. Durant els anys noranta, en un estudi
realitzat per Ely mitjançant entrevistes en profunditat a 53 metges, en les quals se'ls
preguntava quines causes percebudes van ser les més contribuents al seu error més
memorable, el factor més associat va resultar ser l'estrès del metge (tenir pressa, estar
distret) amb un 91%, seguit de problemes amb el procés assistencial, com el tancament
prematur del diagnòstic, amb un 90% i factors relacionats amb el pacient (troballes normals
o enganyoses) amb un 72%.
17 de 37
El sistema català de salut, en aquesta última dècada, ha incrementat en més d'un milió de
persones la població censada amb dret a atenció sanitària. Si l'augment dels recursos
sanitaris necessaris per atendre aquest increment de població no ha estat proporcional, la
seguretat dels pacients podria veure's afectada. No obstant això, en aquest entorn de crisi
econòmica amb el qual ens toca lluitar, el repte dels sistemes sanitaris serà trobar formes
més eficients d'atenció per mitjà de les quals, amb els mateixos recursos o menys, fem més.
La continuïtat assistencial
Una altra característica pròpia de l'atenció primària i alhora una dimensió de la qualitat
rellevant per a la seguretat dels pacients en atenció primària és la continuïtat assistencial.
En els casos en què és necessari que el procés assistencial sigui compartit per més d'un
nivell de provisió, caldrà també que el procés estigui integrat pel sistema. Si bé els governs
territorials de salut, les gerències territorials o les experiències d'organitzacions de gestió
integral de la salut han avançat enormement en aquest terreny, molts dels nostres processos
estan encara excessivament compartimentats i hi ha un marge de millora important en
aspectes relacionats amb la coordinació i la integració dels serveis sanitaris.
La gestió per processos integrals en els problemes de salut liderada pels professionals
sanitaris mateixos s'erigeix com una part important de la solució a aquesta condició latent
del sistema que cal extingir, que és l'atenció en compartiments estancs no comunicants i la
duplicitat assistencial. En el mateix sentit, tots els esforços per una història clínica
compartida única van en la línia de compartir la informació rellevant del pacient per a la seva
seguretat.
La funció del controlador d’accés (gatekeeper): l'accessibilitat al sistema
Així mateix, relacionada amb la continuïtat, una altra dimensió de la qualitat rellevant per a la
seguretat dels pacients en atenció primària, i més sent la porta d'entrada del sistema, és
l'accessibilitat. Si es produeixen problemes d'accessibilitat, indirectament s'estan produint
problemes de seguretat. L'accessibilitat té una rellevància especial en atenció primària pel
fet que aquesta assumeix el paper de controlador d’accés al sistema. A més, aquesta funció
de vigilant de la porta d'entrada al sistema comporta una sèrie de riscs assistencials, molts
dels quals estan relacionats amb el tipus de patologia o amb les característiques dels
pacients que s'atenen en el primer nivell de salut.
18 de 37
La funció del controlador d’accés (gatekeeper): el filtre del sistema
D'altra banda, la funció del controlador d’accés del sistema comporta de manera intrínseca
la funció de filtre que, si falla, pot resultar en un esdeveniment advers greu. En atenció
primària, es produeix la detecció de signes d'alarma que poden ser l'avís o els símptomes
inicials de malalties greus poc específiques. Un retard en el diagnòstic d’una cardiopatia
isquèmica pot tenir un desenllaç fatal o, en una neoplàsia, pot contribuir al fet que l'estudi
comporti un pronòstic pitjor. El professional sanitari ha d'estar alerta als símptomes i signes
del pacient per poder discriminar aquells casos que requereixen un estudi o tractament
específic. Entre tanta patologia banal, és fàcil que s’emmascari algun símptoma rellevant.
Característiques dels pacients que s'atenen: patologia heterogènia, banal,
comorbiditat i assumpció de nous serveis
Com a porta d'entrada al sistema, en atenció primària caldrà ajustar una patologia molt
heterogènia, majoritàriament banal i autolimitada (patologia aguda banal), amb una càrrega
important de comorbiditat, per la presència de patologia crònica. A més, en aquestes últimes
dècades, els professionals d'atenció primària han incrementat la seva cartera de serveis i
s'ha assumit cada vegada més protagonisme en nous aspectes que anteriorment eren
propis d'altres nivells assistencials. El control del tractament anticoagulant amb Sintrom®,
les infiltracions i la cirurgia menor en són tres exemples. Aquestes característiques del tipus
de patologia que s'atén en atenció primària poden ser factors que contribueixin a la
presentació d'esdeveniments adversos.
L'heterogeneïtat obliga el professional sanitari a ser competent en moltes matèries. En
les patologies més prevalents, per la seva freqüència, s'adquireix l'habilitat per al seu
maneig i és, de fet, el primer nivell de salut el que té la missió de gestió. En els casos
poc prevalents, però, com que són malalties de poca freqüència de presentació, és més
difícil adquirir l'experiència necessària per tractar-les correctament.
La banalitat de la majoria de casos pot fer baixar la guàrdia al professional. Aquest fet,
juntament amb altres condicionants del sistema com la massificació de les consultes i el
poc temps dedicat a cada visita, poden ser factors contribuents a la presentació
d'esdeveniments adversos.
La comorbiditat és un condicionant a l'hora d'atendre el pacient. És freqüent trobar com a
factors d'un esdeveniment advers les interaccions farmacològiques, la contraindicació de
19 de 37
medicaments, la necessitat d'una conciliació de la medicació, tots ells aspectes que
s'han descrit com a essencials en molts estudis sobre la seguretat dels pacients. La
presa de decisions del professional sanitari està mediatitzada i condicionada per la
presència de patologies cròniques.
L'assumpció de noves responsabilitats ha d'anar íntimament lligada a una gestió
adequada del canvi per part de tota l'organització. No es tracta només de l'adquisició de
noves competències, sinó que el sistema sigui coherent amb aquest canvi. A més el
consens del nou procés ha d'estar integrat en tot el sistema.
La competència professional i la capacitat de resolució
Tots aquests elements estan estretament relacionats amb la competència professional i la
capacitat de resolució de l'atenció primària, totes dues dimensions de la qualitat que, si es
veuen afectades, repercuteixen en la seguretat dels pacients. Quan davant d’una mateixa
situació d'un pacient existeix variabilitat en la pràctica clínica per part de diferents
professionals sanitaris, hi ha un problema de seguretat. Alguns d'aquests actes són més
insegurs que altres. Per neutralitzar aquesta condició latent del sistema que és la variabilitat
entre professionals, es disposa de les guies de pràctica clínica i dels protocols consensuats
segons l'evidència científica existent, que guien sobre les bones pràctiques professionals.
Les guies de pràctica clínica també tenen impacte en la competència professional i en la
capacitat de resolució.
Les activitats preventives
Una altra característica específica i rellevant de l'atenció primària és la seva competència en
la prevenció de malalties, en especial les proves o tests de cribratge, en què un fals negatiu
significa un retard en el diagnòstic, i un fals positiu, una possible iatrogènia innecessària.
L'atenció domiciliària i comunitària
Finalment, una altra característica específica de l'atenció primària que cal valorar a l'hora
d'establir estratègies de seguretat dels pacients és que no tota l'atenció es proveeix en
l'entorn controlat d'un centre sanitari, sinó que una part no gens menyspreable té lloc al
domicili o a la comunitat (carrer, centre geriàtric...). L'entorn en l'atenció domiciliària i
comunitària pot no ser el més adequat per a la disminució de risc de l'assistència que es
produeix. En termes futbolístics, podríem dir que en l'atenció domiciliària els professionals
juguem fora de casa.
20 de 37
La medicació segura
No podem acabar la revisió dels factors que cal tenir en compte per a la seguretat dels
pacients en atenció primària sense esmentar tots aquells aspectes relacionats amb la
medicació. En el concepte d'ús segur de la medicació en atenció primària es reuneixen
aspectes com la prescripció adequada del fàrmac indicat, la dosi correcta, les
contraindicacions i les al·lèrgies, i les interaccions amb altres fàrmacs, mitjançant un pla
terapèutic que coneix a la perfecció tant el pacient com el sistema i que és una forma de
disminuir el risc assistencial per medicació. Un altre element clau és la conciliació de la
medicació entre els diferents nivells assistencials.
Cultura dels professionals sanitaris en la seguretat dels pacients
Finalment, i no per ser l'últim és el menys important, sinó ben al contrari, un element
fonamental i comú a tots els serveis sanitaris del país com a protector de la seguretat dels
pacients és la cultura de la millora de la qualitat. Tal com s'ha comentat al principi d'aquest
document, la seguretat es considera una dimensió transversal de la qualitat. Qualsevol
afectació de qualsevol dimensió de la qualitat, tal com hem comentat en aquest apartat amb
la continuïtat, o amb l'accessibilitat, afecta els esdeveniments relacionats amb la seguretat
dels pacients. Per tant, tot el que sigui promoure la cultura de la qualitat assistencial
afavorirà la promoció de la cultura de la seguretat dels pacients.
Tot i que hi ha experiències de més de vint anys en aspectes de gestió de la qualitat
assistencial, la seguretat dels pacients com a orientació en la gestió de la qualitat en atenció
primària disposa d'un recorregut menys extens. A diferència del que passa als centres
hospitalaris, on sol existir una estructura estable de professionals dedicats, exclusivament o
parcialment, a la promoció i la gestió de la qualitat, és més inusual disposar d'aquest tipus
de professionals als centres d'atenció primària. En el millor dels casos, sol existir una
comissió que es reuneix de forma periòdica per tractar problemes que afecten la qualitat
assistencial, en general. En algunes organitzacions amb estructures jerarquitzades, podem
trobar en algun nivell superior professionals dedicats a aquests temes, si bé això no és el
més freqüent.
Paral·lelament, cal una sensibilització dels professionals sanitaris en aquests temes, nous
sens dubte per a l'àmplia majoria dels professionals. El professional sanitari i la seva relació
amb el pacient són els agents més rellevants en atenció primària per a la seguretat dels
21 de 37
pacients. Sense la seva participació, serà difícil que cap estratègia obtingui bons resultats.
Per tal de neutralitzar aquesta condició latent del sistema en atenció primària de la poca
tradició o cultura en temes de seguretat dels pacients, caldrà establir programes de
sensibilització, de formació i d'informació dirigits als professionals sanitaris.
3.3. Diagnòstic estratègic de la seguretat dels pacients en atenció
primària: DAFO
S‘estableixen estratègies per aprofitar les oportunitats, reforçar les fortaleses i treballar en
les debilitats per tal de millorar i combatre les amenaces.
Recentment, el mes de febrer del 2011, a Catalunya es va reunir un grup d’experts en
atenció primària i seguretat dels pacients per identificar els elements principals a l’hora
d’establir una planificació estratègica en la seguretat dels pacients.
D’aquesta manera, en una jornada de treball, després de definir la missió, la visió i els valors
de l’atenció primària i d'analitzar-ne l’entorn extern i l’intern, es van identificar els següents
elements com a fortaleses, debilitats, oportunitats i amenaces de l’atenció primària en la
seguretat dels pacients.
Fortaleses
• Sistemes d'informació: història clínica compartida
• Compromís dels professionals
• Continuïtat assistencial: la gestió per processos assistencials
• Prescripció segura (projectes Self-Audit i PREFASEG)
• Guies de pràctica clínica
• Compromís directiu
• Política de referents
• Eines de notificació d'incidències
• Accessibilitat del pacient
Debilitats
• Nombre elevat de contactes
• Breu espai de temps de contacte
• Variabilitat clínica
• Patologia heterogènia, banal, amb comorbiditat
• Ús insegur del medicament
• Retards en els diagnòstics
• Manca de competència en alguns professionals
• Manca de comunicació amb el pacient
• Manca de participació del pacient
• Dèficit de coordinació entre nivells
22 de 37
• Capacitat resolutiva
• Millores preventives per a la seguretat
• Manca de sistemes de notificació
• Manca d'indicadors de seguretat
• Manca de lideratge en seguretat
• Manca de cultura en seguretat del pacient
• Assumpció de nous serveis
• Manca de garanties en l'entorn tecnicoassistencial segur
• Atenció domiciliària i comunitària
• Estrès, cansament del professional
Oportunitats
• Model d'acreditació
• Norma d'autorització: regulació de l'autorització dels centres
• La salut com a dret universal
• La seguretat com a valor
• La crisi com a oportunitat de reforma
Amenaces
• Exigència del pacient
• Expectatives elevades del pacient
• Mitjans de comunicació (exemple: grip A)
• Crisi econòmica: no-adequació dels recursos a les necessitats
• Pressió assistencial: nombre elevat de contactes, hiperfreqüentació
23 de 37
4. Desenvolupament estratègic: on s’ha de situar el focus de les estratègies en la seguretat dels pacients en atenció primària?
En aquesta fase es defineixen les línies estratègiques, els objectius estratègics i les
activitats estratègiques. Es prioritzen les línies i els objectius en què es pugui actuar i en què
l'impacte sigui alt tenint en compte la missió. En aquesta fase s'operativitza tota la
planificació prèvia mitjançant la selecció d'objectius operatius, indicadors i estàndards
corresponents, recursos, calendari d'execució i responsables.
Segons el que s'ha exposat fins a aquest punt i en coherència amb l'estudi APEAS i d’altres
publicats sobre causes i factors contribuents a la inseguretat en atenció primària, cal
focalitzar els nostres esforços en les següents línies estratègiques en atenció primària en
matèria de seguretat dels pacients (taula 2):
Taula 2. Línies estratègiques en seguretat dels pacients en atenció primària
Línies estratègiques en seguretat dels pacients en atenció primària
1. Promoure la cultura de la seguretat
a. Estructures estables a les organitzacions
b. La formació en seguretat
i. Eines(ACR, AMFE…)
c. L'aprenentatge dels errors
i. Sistemes de notificació d’esdeveniments adversos
ii. Anàlisis de successos sentinelles.
d. L’existència d’un quadre de comandament amb indicadors de seguretat dels pacients en l’atenció
primària
2. Promoure l’ús segur de la medicació
a. Les contraindicacions, les interaccions i les al·lèrgies
b. La conciliació de la medicació
c. La gestió de la medicació (estocs, emmagatzematge caducitats, envasos multidosi, cadena del
fred…)
d. Polimedicació
3. Millorar la comunicació entre el professional sanitari i el pacient
a. La comunicació professional-pacient en l’entrevista
i. El consentiment informat
ii. Document de voluntats anticipades
b. La confiança en el professional
c. La participació del pacient en la seguretat dels pacients
d. Promoció de l’autocuració
24 de 37
4. Promoure la coordinació/integració de nivells assistencials
a. Gerència única
b. Consens de processos assistencials integrats entre nivells
c. Lideratge dels professionals
d. Història clínica única i compartida
5. Aprofundir en el coneixement dels signes d’alerta per evitar el retard en el diagnòstic de malalties greus
a. Neoplàsies (circuit de diagnòstic ràpid)
b. Cardiopatia isquèmica
6. Disminuir la variabilitat de la pràctica clínica (competència professional)
a. GPC
b. Protocols, normes
En el Pla estratègic per a la seguretat dels pacients en l’atenció primària 2011-2012, el
Projecte d’unitats funcionals de seguretat dels pacients queda identificat en el
desenvolupament de diferents activitats operatives (núm. 1 fins a la núm. 11).
4.1. Línia estratègica 1: promoure la cultura de la seguretat dels
pacients
Justificació: neutralitza la debilitat de «poca cultura» de l'atenció primària en aspectes
específics de seguretat dels pacients.
Objectiu estratègic: implantar la cultura de la seguretat dels pacients en atenció primària.
Pla operatiu:
• Informació a gerents i personal directiu de les entitats proveïdores.
• Informació al CatSalut.
• Identificació d'estructures estables en seguretat dels pacients a les organitzacions.
• Unitats de qualitat a les organitzacions.
• Responsables de qualitat i seguretat.
• Formació als professionals d'atenció primària (en línia i presencial).
• Comunicació: canal de salut al web del Departament de Salut, monogràfic per a
pacients i professionals sobre seguretat dels pacients, difusió en jornades i publicacions
científiques.
• Identificació d'objectius estratègics en seguretat dels pacients.
• Informació: quadre de comandament en seguretat dels pacients.
• Sistema de notificació i d'aprenentatge d'esdeveniments adversos.
• Establiment, en les DPO, d’acords de gestió de les institucions o contractes de compra
de serveis, objectius estratègics de seguretat dels pacients en atenció primària.
• Inclusió dels aspectes de seguretat dels pacients en el model d'acreditació.
25 de 37
• Inclusió dels aspectes de seguretat dels pacients en la norma d'autorització.
• Promoció dels projectes de seguretat dels pacients mitjançant premis i beques.
• Promoció de la seguretat dels pacients en MIR i estudiants sanitaris.
Indicadors estratègics:
• Existència d'un responsable identificat en qualitat i seguretat dels pacients en els equips
d'atenció primària.
• Existència d'unitats de qualitat i/o seguretat a les organitzacions (equips que estan
coberts per una unitat de gestió de riscs assistencials o per una unitat funcional de seguretat
sobre el total d'equips).
• Professionals formats sobre el total de professionals (en línia i presencialment).
• Existència d'un quadre de comandament en seguretat dels pacients en atenció
primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients als contractes programa
dels equips d'atenció primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients en el model d'acreditació
dels equips d'atenció primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients en la norma d'autorització
dels equips d'atenció primària.
26 de 37
4.2. Línia estratègica 2: promoure l'ús segur del medicament
Justificació: neutralitza la debilitat d’«ús insegur de la medicació». En aquests últims anys,
s'ha avançat en eines informàtiques intel·ligents que guien el professional per a una
prescripció segura, avisant de les interaccions, les contraindicacions i les al·lèrgies del
pacient quan el fàrmac prescrit presenta algun inconvenient. S'ha estès l'experiència de
l'ICS amb els projectes PREFASEG i Self-Audit als centres que gestionen la història clínica
amb OMIAP.
Objectiu estratègic: promoure l’ús segur dels medicaments en pacients d’atenció primària.
Pla operatiu:
• Promoure la implantació en els equips d'atenció primària de les eines informàtiques
intel·ligents que guien el professional per a una prescripció segura, avisant de les
interaccions, les contraindicacions i les al·lèrgies del pacient quan el fàrmac prescrit
presenta algun inconvenient. Revisions de pacients que presenten incidents en la
prescripció.
• Difondre entre els professionals d'atenció primària i atenció hospitalària guies sobre
conciliació de la medicació.
• Realitzar tallers formatius als professionals sobre medicació segura.
Indicadors estratègics:
• Abast dels projectes (% centres).
• Tractaments canviats i incidents evitats.
• Professionals formats.
27 de 37
4.3. Línia estratègica 3: millorar la comunicació entre el
professional sanitari i el pacient
Justificació: neutralitza diverses debilitats associades a la relació entre professional
sanitari i pacient (comunicació, informació, confiança, participació...). Un pacient informat és
un pacient més segur.
Objectiu estratègic: promocionar la participació dels pacients en la seguretat dels
pacients.
Pla operatiu:
• Consentiment informat.
• Comunicació d'errors.
• Formació a pacients.
• Formació a professionals (curs d'entrevista clínica).
• Canal Salut a Internet, monogràfic sobre seguretat de pacients per a pacients.
Indicadors estratègics:
• Consentiments realitzats sobre el total d'indicats.
• Currículum formatiu definit per a la comunicació d'errors a pacients.
• Cursos a pacients formadors de pacients sobre seguretat.
• Cursos a professionals (entrevista clínica).
• Web estructurat i actualitzat.
28 de 37
4.4. Línia estratègica 4: promoure la coordinació i la integració
dels processos assistencials
Justificació: neutralitza diverses debilitats que tenen a veure amb la discontinuïtat del
procés assistencial.
Objectiu estratègic: gestionar els processos de forma integral en el sistema.
Pla operatiu:
• Formació a referents.
• Formació a professionals.
• Informació a personal directiu d'equips i hospitals.
• Informació al CatSalut.
• Mapa de processos dels equips d'AP definit i consensuat pel sistema.
Indicadors estratègics:
• Equips amb mapa de processos definit.
• Professionals formats.
• Referents identificats i formats.
• Processos assistencials integrats.
29 de 37
4.5. Línia estratègica 5: aprofundir en el coneixement dels signes
d’alerta per evitar el retard en el diagnòstic de patologies
greus
Justificació: neutralitza la debilitat de fallada de filtre del sistema quan no s’identifiquen
signes i símptomes d’alarma que podrien correspondre a una patologia greu del pacient.
Objectiu estratègic: identificar els signes d’alerta de patologies greus ateses en atenció
primària.
Pla operatiu:
• Revisar la bibliografia (especialment els set passos per a la seguretat de l'NHS i altres experiències).
• Identificar les patologies susceptibles més freqüents. • Identificar i editar signes i símptomes d’alerta de patologia greu. • Difondre els signes i símptomes d’alerta entre els professionals sanitaris. • Fer els requeriments informàtics necessaris per integrar-los al programa informàtic.
Indicadors estratègics:
• Patologies editades i difoses del total de susceptibles.
30 de 37
4.6. Línia estratègica 6: disminuir la variabilitat de la pràctica
clínica
Justificació: neutralitza la debilitat de la variabilitat de la pràctica clínica.
Objectiu: disminuir la variabilitat de la pràctica clínica.
Pla operatiu:
• Identificar les guies de pràctica clínica existents. • Promoure la utilització de les guies de Guiasalud. • Difondre aquestes guies mitjançant:
o Formació en línia i presencial o Lloc web
Indicadors:
• Guies identificades i difoses
31 de 37
5. Pla operatiu per a la seguretat dels pacients en atenció primària
Les activitats que cal realitzar en cada línia estratègica són les següents:
Promoure la cultura de la seguretat dels pacients
• Identificació d'estructures estables en seguretat dels pacients a les organitzacions.
o Unitats de qualitat a les organitzacions.
o Responsables de qualitat i seguretat.
• Formació als professionals d'atenció primària (en línia i presencial).
• Comunicació: canal de salut al web del Departament de Salut, monogràfic per a
pacients i professionals sobre seguretat dels pacients. Difusió en jornades i publicacions
científiques.
• Identificació d'objectius estratègics en seguretat dels pacients.
• Informació: quadre de comandament en seguretat dels pacients.
• Sistema de notificació i d'aprenentatge d'esdeveniments adversos.
• Establiment, en les DPO, d’acords de gestió de les institucions o contractes de compra
de serveis, objectius estratègics de seguretat dels pacients en atenció primària.
• Inclusió dels aspectes de seguretat dels pacients en el model d'acreditació.
• Inclusió dels aspectes de seguretat dels pacients en la norma d'autorització.
Promoure l’ús segur del medicament
• Promoure la implantació en els equips d'atenció primària de les eines informàtiques
intel·ligents que guien el professional per a una prescripció segura, avisant de les
interaccions, les contraindicacions i les al·lèrgies del pacient quan el fàrmac prescrit
presenta algun inconvenient. Revisions de pacients que presenten incidents en la
prescripció.
• Difondre entre els professionals d'atenció primària i d'atenció hospitalària guies sobre
conciliació de la medicació.
• Realitzar tallers formatius als professionals sobre medicació segura.
32 de 37
Millorar la comunicació entre el professional sanitari i el pacient
• Consentiment informat.
• Comunicació d'errors.
• Formació a pacients.
• Formació a professionals (curs d'entrevista clínica).
• Canal Salut a Internet, monogràfic sobre seguretat dels pacients per a pacients.
Promoure la coordinació i la integració dels processos assistencials
• Formació a referents.
• Formació a professionals.
• Informació a personal directiu d'equips i hospitals.
• Informació al CatSalut.
• Mapa de processos dels equips d'AP definit i consensuat pel sistema.
Aprofundir en el coneixement dels signes d’alerta per evitar el retard en el diagnòstic
de patologies greus
• Revisar la bibliografia (especialment els set passos per a la seguretat de l'NHS i altres
experiències).
• Identificar les patologies més freqüents susceptibles.
• Identificar i editar signes i símptomes d'alerta de patologia greu.
• Difondre els signes i símptomes d'alerta entre els professionals sanitaris.
• Fer els requeriments informàtics necessaris per integrar-ho al programa informàtic.
Disminuir la variabilitat de la pràctica clínica
• Identificar les guies de pràctica clínica existents.
• Promoure la utilització de les guies de Guiasalud.
• Difondre-les o formació en línia i presencial o web.
33 de 37
A la taula 3 es resumeixen les activitats operatives del Pla operatiu en seguretat dels pacients en atenció primària.
Taula 3. Pla operatiu en seguretat dels pacients en atenció primària
ACTIVITAT OPERATIVA 1: Informar-se i assessorar-se amb el Consell Assessor de
Seguretat dels Pacients de Catalunya.
ACTIVITAT OPERATIVA 2: Realitzar les sessions informatives a gerents, personal directiu i
CatSalut.
ACTIVITAT OPERATIVA 3: Identificar una estructura de referents en seguretat dels pacients
en atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 4: Gestionar el projecte d’unitats funcionals de gestió de riscs en
equips d’atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 5: Incloure en l'acreditació aspectes relatius a la seguretat dels
pacients.
ACTIVITAT OPERATIVA 6: Incloure en l'autorització aspectes relatius a la seguretat dels
pacients.
ACTIVITAT OPERATIVA 7: Incloure en la compra, acords de gestió i DPO aspectes relatius a
la seguretat dels pacients.
ACTIVITAT OPERATIVA 8: Definir el quadre de comandament en seguretat dels pacients en
atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 9: Dissenyar i impartir formació en seguretat dels pacients, gestió
per processos i entrevista clínica.
ACTIVITAT OPERATIVA 10: Implantar el sistema de notificació i aprenentatge
d'esdeveniments adversos en atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 11: Dissenyar i actualitzar el web Canal Salut en seguretat dels
pacients.
ACTIVITAT OPERATIVA 12: Promoure la utilització de les guies de pràctica clínica.
ACTIVITAT OPERATIVA 13: Promoure la gestió per processos assistencials integrals.
ACTIVITAT OPERATIVA 14: Promoure premis i beques en seguretat dels pacients.
ACTIVITAT OPERATIVA 15: Promoure la conciliació de la medicació.
ACTIVITAT OPERATIVA 16: Promoure la prescripció segura en atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 17: Promoure el consentiment informat en atenció primària.
ACTIVITAT OPERATIVA 18: Promoure la identificació de signes d'alarma de patologies greus
en atenció primària.
34 de 37
6. Avaluació estratègica de la seguretat dels pacients en atenció primària
En aquesta avaluació es verifiquen els resultats obtinguts en funció dels objectius previstos
mitjançant la revisió dels indicadors:
Promoure la cultura de la seguretat dels pacients
• Existència d'un responsable identificat en qualitat i seguretat dels pacients en els equips
d'atenció primària.
• Existència d'unitats de qualitat i seguretat a les organitzacions (equips que estan
coberts per una unitat de gestió de riscs assistencials o per una unitat funcional de seguretat
sobre el total d'equips).
• Professionals formats sobre el total de professionals (en línia i presencial).
• Existència d'un quadre de comandament en seguretat dels pacients en atenció
primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients als contractes programa
dels equips d'atenció primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients en el model d'acreditació
dels equips d'atenció primària.
• Existència d'objectius estratègics en seguretat dels pacients en la norma d'autorització
dels equips d'atenció primària.
Promoure l’ús segur del medicament
• Tractaments canviats i incidents evitats.
• Professionals formats.
Millorar la comunicació entre el professional sanitari i el pacient
• Consentiments realitzats sobre el total d'indicats.
• Currículum formatiu definit per a la comunicació d'errors a pacients.
• Cursos a pacients sobre seguretat.
• Cursos a professionals (entrevista clínica).
35 de 37
• Lloc web estructurat i actualitzat.
Promoure la coordinació i integració dels processos assistencials
• Equips amb mapa de processos definit.
• Professionals formats.
• Referents identificats i formats.
Aprofundir en el coneixement dels signes d’alerta per evitar el retard en el diagnòstic
de patologies greus
• Patologies editades i difoses del total de susceptibles.
Disminuir la variabilitat de la pràctica clínica
• Guies identificades i difoses.
36 de 37
7. Conclusions
• Els esdeveniments adversos en l'atenció primària són menys freqüents que en l'atenció
hospitalària, però el nombre de contactes és superior, per la qual cosa en xifres absolutes
resulta rellevant.
• Existeixen condicions latents del sistema evitables amb tecnologia (com, per exemple,
les guies de pràctica clínica).
• Els esdeveniments adversos greus més freqüents són el retard en el diagnòstic i els
errors de medicació.
• Entre les causes principals i factors contribuents, destaca la comunicació entre el
professional sanitari i el pacient.
37 de 37
8. Bibliografia
- Elder N, VonderMeulen M, Cassedy A. The identification of medical errors by family
physicians during outpatient visits. Ann Fam Med. 2004;2(2):125-9.
- Ely JW, Burch RJ, Vinson DC. The information needs of family physicians: casi-
specific clinical questions. J Fam Pract. 1992;35:265-9.
- Jacobs S, O'Beirne M, Derfiingher LP, Vlach L, Rosser W, Drummond N. Errors and
adverse events in family medicine: developing and validating a Canadian taxonomy
of errors. Can Fam Physician. 2007 Feb;53(2):271-6, 270.
- Holden J. British Journal of General Practice [Internet]. 1998;48:1409-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1313135/pdf/9800400.pdf
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio nacional sobre los efectos adversos
ligados a la hospitalización. ENEAS 2005 [Internet].; 2006. Disponible a:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/documentos/43_Estudio_
ENEAS.pdf
- Owen CA. Formal complaints against general practitioners: a study of 1000 casis. Br
J Gen Pract. 1991;41:113-5.
- Pringle M, Bradley CP, Carmichael CM, Wallis H, Moore A. Significant Event Auditing.
Occ Pap 70. Exeter: Royal College of General Practitioners, 1995.
- Rubin G. Errors in general practice: development of an error classification and pilot
study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care. 2003;12:443-7.
- Torelló J, Ferrando JC, Laínez M, Rabassoles MG, González AA. [Adverse reactions
to drugs reported by the primary care physicians of Andalusia. Analysis of
underreporting]. Aten Primaria. 1994;13(6):307-11.
- World Health Organization. World Health Alliance for Patient Safety, Forward
Programme [Internet]. Gènova: World Health Organization; 2004. Disponible a:
http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
