NOVEDADES CLSI 2012 I Parte - Sochinf...• Para Pseudomonas aeruginosa en el grupo B Test primario...

NOVEDADES CLSI 2012I Parte

TM M. SOLEDAD PRAT

MAYO 2012

Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility TestingM100-S22 Enero 2012

CAMBIOS EN INSTRUCCIONES DE USO TABLAS 1 Y 2

• GRUPO ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS:

Ejemplariza el uso del término “or”

“Resultados de un agente conectado con el término or puede

ser usado para predecir resultados para otro agente. Ej.

Enterobateriaceae susceptible a cefotaxima puede ser considerada susceptible a ceftriaxona. Los resultados obtenidos con cefotaxima pueden ser informados agregando un comentario que puede ser susceptible a ceftriaxona”.

BREAKPOINT/CRITERIOS INTERPRETATIVOS

Interpretación de Breakpoint/ criterio interpretativo:

Agrega ejemplo para la interpretación de criterio

Sensible. Intermedio

y Resistente por CIM y método de difusión.

• Para Pseudomonas aeruginosa en el grupo B

Test primario reporte selectivo:

• Incorpora el uso de doripenem

• No hay cambios en tabla bacterias fastidiosas

TABLA 1 A SUGERENCIA ANTIMICROBIANOS

BACTERIAS NO FASTIDIOSAS

En grupo selección B- Test primario reporte

selectivo

• Para Grupo Bacteroides fragilis y otros

anaerobios gram-negativos.

• Para Anaerobios gram-positivos

Incorpora el uso de doripenem

TABLA 1 C SUGERENCIA DE ANTIMICROBIANOS PARA BACTERIAS

ANAEROBIAS

TABLAS DE INTERPRETACIÓN2 A – 2 J

HALOS / CIM

TABLAS DE INTERPRETACIÓN

1. “ Para método de difusión un máximo de 12 discos en placas de 150 mm y un máximo de 5 discos en placas de 100 mm”.

– Aparece en casi todas las tablas de

interpretación.

– Referirse M02-sección 9.2

TABLA 2 A ENTEROBACTERIAS

En encabezado de la tabla 2A refiere los

suplementos:

• recomendaciones para condiciones del test

• sugerencias de informe

• Control de calidad.

TABLA 2 A ENTEROBACTERIASSUPLEMENTOS

• Supl. Tabla 1: Detección y confirmación de BLEE

• Supl. Tabla 2: Test confirmatorio en casos de

sospecha producción de Carbapenemasas, con los

nuevos criterios interpretativos Junio 2010. THM en

control de infecciones y fines epidemiológicos.

• Supl. Tabla 3: Test de Detección y confirmación en

casos de sospecha producción de carbapenemasas,

criterios anteriores a Enero 2010.

TABLA 2 A NUEVOS COMETARIOS

4. Resultados de ampicilina pueden ser utilizados para predecir resultados de amoxicilina.

7. Indica que los laboratorios que van a detectar BLEE basarse en criterios indicados en Tabla 2A -Suplemento tabla 1.

8. Complementa que Enterobacter, Serratia, Citrobacter

desarrollan R cefalosporinas 3°g por AmpC desrreprimida.

13. Cefoxitin criterios interpretativos basados régimen de dosis diaria

16. Cefmetazole: no hay suficientes datos para reevaluar puntos de corte.

CAMBIOS PUNTOS CORTE ERTAPENEMCLSI 2011 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)

S I R S I R

Ertapenem >23 20-22 <19 <0,25 0,5 >1

Imipenem > 23 20-22 <19 <1 2 > 4

Meropenem >23 20-22 <19 <1 2 >4

Doripenem > 23 20-22 <19 < 1 2 > 4

CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)

S I R S I R

Ertapenem >22 19-21 <18 <0,5 1 >2

Imipenem > 23 20-22 <19 <1 2 > 4

Meropenem >23 20-22 <19 <1 2 >4

Doripenem > 23 20-22 <19 < 1 2 > 4

TABLA 2 A NUEVAS INTERPRETACIONES

CIPROFLOXACINOCLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)

S I R S I R

Ciprofloxacino >21 16-20 <15 <1 2 >4

Ciprofloxacino > 31 21-30 <20 <0,06 0,12-0,5 > 1

�32. Para probar e informar en Enterobacterias distintas

de S. Typhi y Salmonellas extraintestinales.

�33. Para informar solamente en S. Typhi y Salmonellas

spp. extraintestinales.

NUEVAS INTERPRETACIONES EN CIPROFLOXACINO

• 34

Por la limitada experiencia clínica en el

tratamiento de infecciones causadas por S. Typhi

y Salmonellas spp. extraintestinales con

ciprofloxacino en rango Intermedio (CIM-Halos);

los clínicos podrían usar dosis máximas

orales o parenterales. Ir a comentario 36


S I R S I R

Ciprofloxacino > 31 21-30 <20 <0,06 0,12-0,5 > 1

TABLA 2 A COMENTARIOÁCIDO NALIDÍXICO

• 36

Además de probar aislamientos urinarios, A. nalidíxico

podría ser usado para testear susceptibilidad reducida

a fluoroquinolonas en pacientes con infección por

Salmonellas extrasintestinales

TABLA 2 A A. NALIDIXICO COMENTARIO

• 36 (nuevo)

Cepas de Salmonella que dan resistencia a A. nalidíxico

pueden estar asociadas a falla clínica o respuesta

tardía a en pacientes con Salmonelosis

extraintestinales.

Sin embargo A. nalidíxico puede no detectar todos los

mecanismos de resistencia a FQ.

Cepas de Salmonellas pueden ser también probadas

con ciprofloxacino e informadas usando los criterios

interpretativos definidos.

TABLA 2 A SUPLEMENTO TABLA 1SCREENING Y CONFIRMACION BLEE

Determinación de BLEE y Control de calidad

• Especifica con mayor claridad la lectura e interpretación.

TABLA 2 A SUPLEMENTO TABLA 2TEST CONFIRMATORIO CARBAPENEMASA

THM• Modifica encabezado

-Usar test hasta que los laboratorios no implementen

nuevos criterios.

-Si usan nuevos criterios no es necesario realizarlo o

usarlos en caso con fines epidemiológicos o de

control de infecciones.

-Resultados no cambian interpretación.

TABLA 2 B-1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA


S I R S I R

piperacilina >18 - <17 <64 - > 128

ticarcilina > 15 - <14 <64 - > 128


S I R S I R

piperacilina >21 15-20 <14 <16 32-64 > 128

ticarcilina > 24 16-23 <15 <16 32-64 > 128



S I R S I R

Piperacilina/

tazobactam

>18 - <17 <64/4 - > 128/4

Ticarcilina/

a. clavulánico

> 15 - <14 <64/2 - > 128/2


S I R S I R

Piperacilina/

tazobactam

>21 15-20 <14 <16/4 32/4-64/4

> 128/4

Ticarcilina/

a. clavulánico

> 24 16-23 <15 <16/2 32/2-64/2

> 128/2


(5) Piperacilina y (7) piperacilina/tazobactam

(6) Ticarcilina y (8) ticarcilina/ a. clavulánico

Criterios interpretativos basados dosis de al

menos 3 g. cada 6 horas

Comentarios.

• Se incorporan criterios interpretativos para

doripenem.

• Criterios interpretativos basados dosis de al

menos 500 mg. cada 8 horas



S I R S I R

doripenem >19 16-18 <15 <2 4 8

BNF y otrasNO ENTEROBACTERIAS

• Tabla 2B-2 Acinetobacter spp

• Tabla 2B-3 Burkholderia cepacia

• Tabla 2B-4 Stenotrophomonas maltophilia

• Tabla 2B-5 Otras no Enterobacterias

Sin modificaciones puntos de corte

• Penicilina

12 Para Staphylococcus resistentes a oxacilina, informe como resistente a penicilina o no informe.

• Oxacilina - S. aureus

13 si se obtiene por difusión oxacilina Intermedio (rango 11-12), realizar prueba para mecA o PBP 2a, CIM cefoxitin o por disco, un CIM de oxacilina o la prueba de screening agar/sal oxacilina. Informe resultados del test alternativo en lugar que el resultado de oxacilina intermedio.

TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS SPP.

TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS SPP.

DoripenemSe incorporan puntos de corteComentario 20: Para uso con Staphylococcus meticilino susceptible solamente.


S I R S I R

doripenem > 30 - - < 0,5 -

• Se incorpora: Test de Screening de beta

lactamasa en Staphylococcus aureus.

– Penicilina: CIM < 12 o > 29 mm

– Método difusión disco penicilina - zona límite.

– Incubación 35°C, 16-18 hrs en agar Mueller

Hinton.

– Se interpreta como Beta lactamasa positivo

cuando el límite de la zona es nítido.

– Se interpreta como beta lactamasa negativo en

zonas límites difusa.

TABLA 2C SUPLEMENTO TABLA 1

TABLA 2C SUPLEMENTO TABLA 1

• Detección de producción de beta lactamasa

usando el disco de penicilina con observación

la zona límite sería más sensible que la prueba

del nitrocefin en S. aureus.

• Se puede elegir usar el disco de nitrocefin si

sale positivo se informa beta lactamasa + o

penicilina R. Si da – debería realizar la prueba

de zona límite, antes de informar en casos en

que penicilina podría usarse como terapia.

TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS

Tabla 2 C Suplemento tabla 2

Test Screening S. aureus: resistencia a vancomicina,

resistencia inducible a clindamicina y alto nivel

resistencia a mupirocin.

Tabla 2 C Suplemento tabla 3

Test Screening beta lactamasa en Staphylococcus

coagulasa negativa (menos S. lugdunensis).

Sin modificaciones

TABLA 2 D ENTEROCOCCUS SPP.

• Vancomicina

– Comentario 9: agrega que en aislamientos con

CIM 8-16 ug/ml, realizar pruebas de movilidad y

pigmento para diferenciar especies con

resistencia adquirida (Van A y Van B), de los con

resistencia intrínsica Van C: E. casseliflavus y E.

gallinarum con CIM a vancomicina en rangos de

Intermedio.

TABLA 2 E H.INFLUENZAE -H. PARAINFLUENZAE

Comentario 2.

MF 0,5 contendrá aproximadamente 1 -4 X 10 UFC/mL. La

suspensión debe ser cuidadosa, concentraciones más alta

de inóculo pueden dar falsa resistencia con algunos

antibióticos beta lactámicos , especialmente cepas H.

influenzae productoras de beta lactamasa.

Inóculo: incorpora que debe ser preparado, usando

colonias de una incubación de toda la noche,

preferentemente de 20 – 24 hrs., en placas de

agar chocolate.

TABLA 2 E H.INFLUENZAE YH. PARAINFLUENZAE

• Doripenem: Incorpora sus puntos de corte para

interpretación.

• Rifampicina: aclara que es solo apropiado para

profilaxis en contactos. Las interpretaciones de la

tabla no se aplican en pacientes con enfermedad

invasora por Haemophilus influenzae.

TABLA 2 F NEISSERIA

GONORRHOEAE

Inóculo:

Incorpora preparación suspensión en MHB o 0,9%

buffer fosfato pH 7,0 con colonias 20-24 horas de

incubación, placas agar chocolate incubadas 5% CO2.

TABLA 2 G S. PNEUMONIAE

Medio de cultivoIncorpora comentario para método de Dilución

en agar, MHA 5% sangre de cordero. EN REVISION.

Inóculoincorpora debe ser preparado usando colonias

de 18-20 horas en placas de agar sangre de cordero.

Incubación CO2 necesario método de dilución en agar

TABLA 2H-1STREPTOCOCCUS BETA HEMOLÍTICO

• Doripenem: incorpora interpretación para rango

Sensible por CIM.

• Daptomicina: método de difusión no es apropiado

para testearla.

TABLA 2H-1 SUPLEMENTO TABLA 1STREPTOCOCCUS

•Resistencia inducible a clindamcina : No está clara la significancia clínica en Streptococcus beta hemolíticos. •Puede que no sea necesario hacer siempre el test de in ducción en cepas Eritromicina R y Clindamicina S.•Aislamientos de infecciones invasivas deberían real izarse.•CDC (2010) recomienda que en aislamientos de coloni zación en embarazadas , con alergia severa a penicilina , se debe probar pa ra detección de resistencia inducible a clindamicina.

Nota:

TABLA 2H-2STREPTOCOCCUS SPP.

GRUPO VIRIDANS

Doripenem : incorpora interpretación en rango sensibilidad:

< 1 ug/ ml, Sensible

TABLA 2INEISSERIA MENINGITIDIS

Comentarios

1.Recomendación de precauciones para realizar

el test de susceptibilidad en gabinete de

Bioseguridad.

Manipulación fuera del gabinete de Neisseria

meningitidis está asociado al aumento del riesgo

de contraer enfermedad meningocócica.

• Condiciones de la prueba

– Medio: incorpora para método de dilución en agar

concentración de hemina, vitamina K1 y globulos

rojos.

– Inóculo: por método de crecimiento o de

suspensión directa, es de 0,5 MF.

– Incubación: microdilución en caldo 46-48 horas.

por Método dilución en agar 42-48 horas.

TABLA 2 J ANAEROBIOS

• Comentarios

2. Valor de CIM usando agar sangre Brucella o Chalgren

agar son equivalentes.

3. Microdilución en caldo está recomendada solo

Bacteroides fragilis.

4. No está validada Microdilución en caldo para otros

anaerobios.

5. Ampicilina, penicilina: probar testeo primario en

Gram positivos (BL-) pero no en Gram negativos , la

mayoría son BL+.

6. Metronidazol: muchos bacilos anaerobios

esporulados gram+ son resistentes.

TABLA 2 J ANAEROBIOS

RESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN

• CAMBIOS PUNTOS DE CORTE ERTAPENEM/ ENTEROBACTERIAS

• CAMBIOS INTERPRETACIÓN CIPROFLOXACINO/SALMONELLAS

• CAMBIOS PUNTOS DE CORTE PSEUDOMONAS

• INCORPORACIÓN PUNTOS DE CORTE PARA DORIPENEM

CLSIM100-S22 Vol.32 N°3 2012

CLSI /EUCAST¿Limitaciones?

• Cepas multirresistentes

– Enterobacterias MR

– Pseudomonas aeruginosa MR

– Acinetobacter baumannii MR

• Antimicrobianos sin interpretación CLSI

• Alternativas a probar

EUCAST 2012

EUCAST 2012

Enterobacterias

ACINETOBACTER / PSEUDOMONAS

MR

• P. aeruginosa

– Colistin: puntos de corte CLSI , CIM y difusión

• Acinetobacter

– Colistin: puntos de corte CLSI, CIM.

– Tigeciclina: ha demostrado actividad in vitro y

clínicamente.

No hay puntos de corte CLSI ni EUCAST.

Uso puntos de corte de Enterobacterias?:

S < 2 ug/ml / I 4 ug/ml / R > 8 ug/ml

DETECCION CARBAPENEMASASISP

– Cepas sospechosas: Resistentes o

Intermedia a IMI y/o MEM.

– Estudio Fenotípico:

• Susceptibilidad por difusión y CIM.

• Confirmación BLEE, inhibición A. borónico, T.

de Hodge, Inhibición EDTA , MBL (E-Test).

– Estudio molecular

• PCR para KPC, SME, VIM, IMP, NDM

• CTX-M, TEM, SHV,PER, OXA.

ESTUDIO GENETICOISP

• Caracterización genética

– Secuenciación gen KPC

– Tipificación por secuenciación de multilocus –

MLST.

• Estudio de clonalidad

– Electroforesis de campo pulsado- Pulse field

Muchas Gracias

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