1

BOLETÍN DE REUMATOLOGÍA

No. 10102 de diciembre 2012

Favor dirigir correspondencia agarciamacgregor@gmail.com

UNIDAD DE REUMATOLOGÍA DEL ESTADO ZULIA DIRECCIONES DE INTERÉSE- mail de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.comE- mail del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas cner@cantv.net Página Web de Reumatología Pediátrica (Venezuela) www.reumatologiapediatrica.com.vePágina Web Sociedad Venezolana de Reumatología http://www.reumaven.orgPágina Web del ACR: www.rheumatology.orgPágina Web de la Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis. www.sovemo.orgPágina Web Dr. Ernesto García Mac Gregor. garciamacgregor.com

NOTICIAS ACR WASHINGTON 2012

Gigantesco despliegue en ciencias básicas pero con escasa aplicación práctica inmediata. Excelentes revisiones de temas clínicos y terapéuticos; actualizaciones de decenas de medicamentos en Fase II o III, pero relativamente hablando, casi nada nuevo bajo el sol. Este año no hubo grandes debutantes como el Belimumab (Benlysta®) que sigue en estudios básicos de LES (sin mucha innovación) y ahora en Sjögren; o el ya lanzado Tofacitinib (Xeljanz® de Pfizer) que celebró su aprobación por la FDA este 6 de noviembre. Bariticinib de Eli Lilly, otro inhibidor JAK-1 y 2 en Fase II para AR confirma mejoría. Ustekinumab Stelara® de Janssen (anti IL-12 y 23) efectivo en artritis psoriásica, buscando aprobación de la FDA. Apremilast de Celgene un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que reduce la producción de TNF-α, utilizado también en artritis psoriásica con buenos resultados. El Certolizumab Pegol (Cimzia®) se muestra efectivo en el control de los síntomas de la espondiloartritis axial (por primera vez se demuestra que los anti TNF-α actúan sobre el axis). El Denosumab (osteoporosis) en busca de su lugar en artritis inflamatorias. Los nuevos medicamentos relacionados con la IL-1 y gota (Anakinra, Rilonacept y Canakinumab) y con el ácido úrico (Febuxostat y Pegloticase) haciéndose presente. PREMIO NOBEL 2011Mención especial merece este Nobel de 55 años, Bruce Beutler, presentado por cortesía de Abbott. Contó con elocuencia y sencillez la manera como aisló el TNF, demostró las propiedades inflamatorias de esta citocina e inventó la molécula de

2

fusión que sería el Etanercept (de Pfizer). Como si fuera poco, demostró que los receptores tipo Toll (TLR4) tenía relación con el complejo LPS de las bacterias y abrió así el camino para la integración de la inmunidad innata con la adquirida.

POSTER VENEZOLANOEl grupo del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas, liderado por el Dr. Martín Rodríguez, presentó un trabajo donde no se consiguió correlación entre la arterioesclerosis subclínica (Doppler de la carótida) con los niveles séricos de anticuerpos anti oxLDL y de CD40L en AR.

TEMAS CONTROVERSIALES

ADVERTENCIALa mayoría son posters que requieren confirmación con estudios más extensos ¿Cuánto tiempo después de recibir terapia anti TB se debe restituir los anti TNF-α?Se trata de pacientes con tuberculosis (TB) activa (no simple PPD +).

1. El archiconservador ACR (2012) recomienda restituir el anti TNF-α después de concluido el tratamiento anti TB.

2. El liberal British Society for Rheumatology opina que se puede continuar el biológico durante el tratamiento anti TB.

3. Las Sociedad Española de Reumatología (SER), recomienda restituirlo lo más rápido posible para evitar recaídas de la artritis. Las SER presenta el siguiente trabajo:

De 52 casos de TB activa, el biológico fue descontinuado y restituido a los dos meses en 27 pacientes, mientras que en el resto se esperó cumplir el año de tratamiento anti TB. Ninguno de los 27 pacientes presentó recaídas de TB. Conclusión. El tratamiento anti TNF-α puede no estar contraindicados en pacientes que respondan a la terapia anti TB y que presenten recaída de su enfermedad base.http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACR/35981 Leflunomida y fibrosis hepáticaDosis acumulada (19,170 mg) de Leflunomida en pacientes que reciben Mtx, se asocia a un aumento de 12 veces los valores del liver stiffness measurement (LSM), que supuestamente es indicativo de fibrosis hepática silente (enzimas normales). Se utilizó el aparato FibroScan, una alternativa para no realizar la biopsia hepática (Arthritis Res Ther online Oct 2012). Se critica esta interpretación porque el susodicho aparato también mide otros cambios hepáticos que aparecen mucho antes de la fibrosis y que no son tan serios. Conclusión de la crítica: sí hay ciertas alteraciones hepáticas con estos medicamentos, pero no se pueden tildar de fibrosis. La incidencia de úlceras AR de miembros inferiores ha aumentadoAquí el sesgo debe ser enorme. En la era antes del Mtx, estas úlceras representaban un verdadero problema, que en muchas ocasiones llevaban a la amputación. Eso dejó de ser luego de la era del Mtx. Este trabajo incluye

3

las úlceras por presión (escaras), traumáticas, isquémicas y sólo una minoría vasculíticas (1%) que es la verdadera causa de la úlceras AR, lo demás no tiene nada que ver con AR (Nota del R). Los inhibidores de la E.C.A. son perjudiciales en las crisis renales de la esclerodermiaCuidado con la interpretación de esta encuesta que va en contra de lo establecido. Se supone que el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ECA, cambió radicalmente el pronóstico de la esclerodermia al evitar las crisis renales, principal causa de muerte. A continuación se expone textualmente el resultado de este “survey” para evitar interpretaciones sesgadas. Exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors prior to the onset of renal crisis in patients with scleroderma increases the risk of death, according to 1-year findings from the prospective observational International Scleroderma Renal Crisis Survey. Combo de Rituximab y Ciclofosfamida provoca remisión en LES15 pacientes recibieron Rituximab 750 mg/m2 el día 1 y Ciclofosfamida 750 mg/m2 el día 2. El régimen se repitió a los días 15 y 16, y posteriormente a los 6 y 18 meses. La Prednisona se rebajó a discreción del médico tratante (se logró bajar en la mayoría de los casos). Las pacientes con glomerulonefritis proliferativa recibieron adicionalmente bolos de Ciclo a los 6, 10, 14 y 18 semanas. Este tratamiento logró remisiones en los 15 pacientes, que se mantuvo por lo menos durante 3 años. La ventaja, además de la remisión, es que se asegura la adherencia al tratamiento y se reduce sustancialmente la dosis de esteroides. Los AR tratados temprano (con Mtx + Etanercept) les va mejorSi se comienza tratamiento antes de 4 meses de iniciada la AR, al cabo de un año no hay progresión radiológica en el 80% (Ann. Rheum. Dis. 2012;71:989-92). No ocurre lo mismo cuando se usa MTx como monoterapia. Lo cual significa que se debe usar biológicos en todos los “AR de comienzo” (algo que está muy discutido).

TEMAS DIVERSOS

¿DESCONTINUAR ANTI TNF-α? A- ¿Qué hacer con pacientes AR “controlados” (DAS<3.2) con Etanercept 50 mg/semanal?

1. 52% que mantuvo la dosis siguió bien a los 2 años. 2. 44% que la bajó a 25 mg/semana siguió bien a los 2 años. Para estas dos

dosis no hubo diferencia significativa en los resultados.3. Sólo 13% que descontinuó siguió bien a los 2 años (o sea, la mayoría

empeoró). En el boletín 99 se publicó la siguiente información que es complementaria a esta:Etanercept 25 mg por semana comparado con 50mg por semana El efecto de ambas dosis es clínicamente (DAS28, HAQ) comparables, al igual que los efectos colaterales. Pero cuando se trata de progresión radiológica, pareciera que la dosis de 50 mg es superior (Rheumatol Jul 2012).

4

¿Se debe descontinuar Etanercept al conseguir la remisión clínica en AIJ? La respuesta (por supuesto) es no. La mayoría recayó y luego entró en remisión al comenzar la droga de nuevo (Rheumatol Intern Jul 2012). El 30% que no recayó lo va a hacer tarde o temprano (Nota del R).B- Adalimumab combinado con Mtx (Estudio CORRONA) en ARTres posters con muchos pacientes, la mayoría con buenos resultados, sugieren que se puede descontinuar alguno de los dos medicamentos en espacio de dos años. C- ¿Descontinuar Adalimumab o Etanercept?Luego de haber logrado remisión clínica por un mínimo de 6 meses, se rebajó la dosis hasta su mínima expresión. Si aparecía recaída se elevaba de nuevo. Resultados a los 18 meses: 16% había logrado descontinuar la droga y 70% había logrado bajar la dosis. Sólo 15% no lograron ni rebajar ni descontinuar. Esta es una decisión individual que no se puede generalizar como un precepto (Nota del E). Los AR de comienzo, mayores de 58 años no reciben tratamiento óptimoA los 2 años les va peor en la evolución de su enfermedad comparado con la contraparte más joven. La razón es que reciben Mtx con menor frecuencia (81.9% contra 90.2%) e igualmente biológicos (7.6% contra 24.9%), a pesar que tienen VSG, HAQ y DAS más elevado. Se supone que la explicación para no utilizar estos medicamentos es el temor a provocar infecciones, malignidad y otros efectos colaterales. Los anti TNF-α y las terapias cardioprotectoras no han reducido la incidencia de enfermedad cardiovascular en AR. A los anti-TNF-α se les atribuye la propiedad de mejorar los factores de riesgo cardiovascular y la disfunción endotelial, pero en la práctica clínica, estos efectos protectores no siempre se pueden demostrar. (Nota del R). Ver próximo trabajo. El uso de biológicos en AR reduce el riesgo de muerte prematura en 25%Comparado con los AR que no utilizan biológicos (4000 pacientes en total). Los nódulos reumatoides se asocian a enfermedad cardiovascular. Claro está, porque se trata de enfermedad AR más severa (Notas del R). Los hombres AR deprimidos se mueren más que la contraparte femenina. No aclaran la causa de muerte. En los tiempos antes del Mtx (cuando todos los AR terminaban tullidos), un estudio demostró, que estos estoicos pacientes no se suicidaban y hasta se llegó a especular que el “factor genético de la AR” protegía contra el “factor genético de la depresión”. Cosas veredes Sancho…

La obesidad en mujeres predispone a la AREstudio basado en los famosos: Nurses´ Health Study (edades entre 30 y 55) y el Nurses' Health Study II (edades entre 25 y 42). Para las mujeres con sobrepeso (Índice de Masa Corporal de 25 a 29.9) el riesgo fue 19% más alto en el primer estudio y 78% más alto en el segundo estudio. Para las obesas (IMC sobre 30) el

5

riesgo fue 18% más alto en el primer estudio y 73% en el segundo. No obstante la evidencia, no se puede establecer una relación directa de causa a efecto. El uso de anti TNF-α reduce las hospitalizaciones de AR. También la cirugía de cadera en 47% y de rodilla en 53%. Este estudio, aparentemente poco substancial muestra la importancia económica del uso de los biológicos. (Nota del R). El uso de anti TNF-α no ha elevado el riesgo de sufrir linfoma en AR Rituximab en AR provoca pocas infeccionesRecopilación de 10 años muestra muy baja incidencia de infecciones. Aparte de las reacciones por infusión la seguridad en su uso es similar al placebo. Las Ig sí tienden a bajar con los años. Adalimumab (Ad) no mejora la osteoartritis de interfalángicasNo específica si se trata de la osteoartritis erosiva (en EULAR Berlín se aseguró que el Ad mejoraba esta variedad). Se utilizó la escala visual y marcadores de cartílago. Dos inyecciones subcutáneas de Adalimumab se compararon con un grupo que recibió 2 inyecciones de placebo. No hubo diferencias. Osteoartritis de rodilla y Ranelato de estroncio o estatinasUn estudio comparativo de Ranelato con placebo, de 3 años de duración, significativamente mejoró el Womac y el espesor del cartílago. Veremos… Otro estudio prospectivo no comparativo de 4 años de duración demostró que las estatinas no mejoran la osteoartritis de rodilla, ni funcional ni estructuralmente (empeoró el Womac). La osteoartritis de rodillas empeora en los hombres que consumen > de 5 refrescos azucarados por semana. Sin embargo, sólo ocurre en hombres y no tiene relación directa con el sobrepeso. Los niños AIJ sufren mayor número de infecciones Tanto oportunistas como no oportunistas, aún los que no reciben modificadores de la enfermedad incluyendo biológicos. Herpes zoster es lo más común, seguido de Coccidiodes y Salmonella. Insinúa el poster que el tratamiento influye poco en las infecciones. Tocilizumab recupera el crecimiento lineal en AIJ (estudio TENDER)En realidad, si se logra dominar la inflamación, así sea sólo con esteroides a bajas dosis (que se suponía inhibían el desarrollo), el crecimiento no se altera. Pero exponerlo tan diáfanamente como en este poster es reconfortante. También se especula que el beneficio puede ser debido al efecto sobre ciertas hormonas de crecimiento axial y del metabolismo óseo. A “los pobres” les va mejor que a “los ricos” con la prótesis total de rodillas Trabajo de la Mayo Clinic que consigue, que al cabo de 2 años, los primeros mencionados tienen menor dolor y mejor funcionalidad que los segundos. Explicación de la Mayo: los sin recursos, por razones obvias retrasan la operación hasta que no aguantan más, lo cual significa que su rodilla está en tan malas

6

condiciones que al recibir la prótesis su sensación de mejoría es más dramática. Explicación alternativa Los primeros son más estoicos y menos exigentes por razones obvias que los segundos quienes son más quejones (Nota del E). Fisiopatología de la fibromialgia Estudios de resonancia magnética funcional y de imagenología PET sugieren que los receptores opiodes del cerebro, están involucrados en la patogénesis de la fibromialgia, lo cual explicaría porque algunas pacientes empeoran con los analgésicos narcóticos. Este tipo de estudio utilizando los métodos descritos no ha acabado de convencer (Nota del R). Asociación de AR con gota es más común hoy en díaFue 5.6 veces más común en el período 1995-2007 que en período 1980-1994. Muchas especulaciones, pero parece que la gota se confundía antes con crisis de AR y no se diagnosticaba. Una curiosidad: la AR erosiva protege contra la gota. Anti TNF-α e insuficiencia cardíaca en AR22,907 AR mujeres (86%), edad promedio 56 años, se dividieron en dos grupos. Uno recibía DMARDS y el otro sólo Anti TNF-α. Ambos grupos con igual antecedentes de ACV, infarto del miocardio y factores de riesgo como hipertensión y diabetes. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca tuvieron un riesgo de 10 a 15 veces mayor de sufrir insuficiencia cardíaca. Pero este riesgo fue igual para los dos grupos. Específicamente, ni los Anti TNF-α, ni los DMARDS aumentaron el riesgo. Lo que si influyó negativamente fue el uso de esteroides que se debe mantener a dosis bajas (Ann Rheum Dis noviembre 2012). Los resultados de los trabajos que utilizan anti-TNF-α en pacientes AR con insuficiencia cardíaca han resultado contradictorios. Por ahora es recomendable tener especial cuidado con los pacientes con clase funcional III o IV (Nota del E).

XVI CONGRESO VENEZOLANO DE REUMATOLOGÍA

(Dr. Hernando Paúl Moya)

Muy bien organizado, como es la costumbre de nuestra pasada presidenta Dra. Esther Chirinos y su equipo de la SVR (doctores Leopoldo González, Yelisa Finol de Briceño, Sol Villegas de Morales, Emerson Marín, Teresa García y Nancy Lara; sin dejar de mencionar a la eterna eficiente secretaria, Lic. América Hernández). Una agradable y muy esperada sorpresa: la SVR adquirió sede propia. Especial reconocimiento a la Industria Farmacéutica pilar fundamental de este evento: Pfizer, Nolver, Roche, Vivax, Abbott, Janssen, Bristol Myers, Leti, Merck Sharp & Dohme, Elmor, Nycomed, Biopas, Novartis, Genzime, Sanofi-Aventis y Astrazeneca. Nueva Directiva de la SVR. Presidenta Dra. Yelisa Finol de Briceño, Vicepresidente Francisco Marín, Secretaria Nancy Lara, Tesorera Verónica Crespo, Subtesorero Francisco Briceño, Vocal María Ercilia Esteva, Vocal Emerson Marín.

FIN

7