normatividad urgencias

Procedimiento para la atención médica en el Área de Primer Contacto en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias en Unidades Médicas Hospitalarias de Te rcer Nivel

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1 Objetivos 1.1 Establecer las políticas y actividades al personal de salud de las Unidades Médicas Hospitalarias de tercer nivel de atención, para llevar a cabo la atención médica en el Área de Primer Contacto en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. 1.2 Unificar las actividades operativas y administrativas para la atención médica en el Área de Primer Contacto del Servicio de Admisión Continua o Urgencias de las Unidades Médicas Hospitalarias de tercer nivel de atención. 1.3 Proporcionar al Jefe de Servicio de Admisión Continua o Urgencias y al Coordinador Clínico de Turno los elementos para llevar a cabo la vigilancia del servicio. 2 Ámbito de aplicación El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de salud que proporciona la atención médica en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias de las Unidades Médicas Hospitalarias de tercer nivel de atención. 3 Políticas 3.1 El personal de salud que proporciona la atención médica en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias de las Unidades Médicas Hospitalarias de tercer nivel de atención cumplirá lo establecido en el Código de conducta del servidor público del Instituto Mexicano del Seguro Social. 3.2 El Director Médico y el Jefe de la División difundirán entre el personal del Servicio de Admisión Continua o Urgencias el presente procedimiento. 3.3 El Director Médico y el Jefe de la División conducirán en el ámbito de responsabilidad y nivel organizacional la implantación del presente procedimiento en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. 3.4 El Director Médico, el Jefe de la División y el Jefe del Servicio de Admisión Continua o Urgencias vigilarán que el personal de salud realice las actividades conforme a lo establecido en el presente procedimiento e implementará las medidas correspondientes para su efecto. 3.5 El personal de salud del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, informará al paciente, familiar o persona legalmente responsable, la clasificación en que se ubica el paciente para su atención, el tiempo probable de espera para recibir consulta, así como de

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su estado de salud. 3.6 El personal de salud comunicará a la Compañía Aseguradora inmediatamente después del ingreso de los lesionados que estén amparados por el “Convenio de Coordinación de Servicios Médicos” celebrado entre el IMSS con Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos (CAPUFE) y/o del Fideicomiso de Autopistas y Puentes del Golfo Centro y/o del Fideicomiso de Apoyo para el Rescate de Autopistas Concesionadas (FARAC), a fin de que ésta valide la procedencia o improcedencia de la cobertura en un plazo máximo de doce horas, contadas a partir del reporte del siniestro, para la recuperación de los recursos financieros que se erogan por el otorgamiento de atención médica a lesionados derechohabientes y no derechohabientes. 3.7 El personal de salud comunicará al Departamento de Finanzas y Sistemas la atención medica proporcionada a los lesionados que estén amparados por el “Convenio de Coordinación de Servicios Médicos” celebrado entre el IMSS y Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos (CAPUFE) y/o el Fideicomiso de Autopistas y Puentes del Golfo Centro y/o del Fideicomiso de Apoyo para el Rescate de Autopistas Concesionadas (FARAC). 3.8 Para determinar el costo de la atención, se deberán tomar en cuenta los costos unitarios publicados el 9 de marzo de 2004 en el Diario Oficial de la Federación, mismos que son actualizados en enero de cada año por la Coordinación de Presupuesto e Información Programática, conforme a la variación del Índice Nacional de Precios al Consumidor del año inmediato anterior. 3.9 El personal de salud tratará al paciente, familiar o persona legalmente responsable, con respeto, amabilidad y dignidad; se dirigirá en todo momento con un lenguaje claro y preciso que permita comprender las instrucciones. 3.10 El personal de salud podrá asistir a programas y eventos de capacitación y educación continua, siempre que cumplan con los requisitos y lineamientos normativos para ello, que los contenidos académicos sean congruentes con su formación y desempeño laboral, que no interfieran con sus funciones de atención a los pacientes y una vez concluidos participará en las actividades académicas de la Unidad Médica Hospitalaria. 3.11 Personal de salud deberá de cumplir con las principales indicaciones para la higiene de las manos dentro de su jornada de trabajo. 3.12 El presente procedimiento puede ser modificado mediante el Método Específico de Trabajo según las características de la Unidad Médica Hospitalaria. 3.13 El presente procedimiento atiende el contenido de:

� Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

� Ley General de Salud. Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 2 de junio del 2004.

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� Ley del Seguro Social, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 21 diciembre de 1995, reformada por decretos del 21 de noviembre de 1996; 20 de diciembre del 2001 y 11 de agosto del 2006.

� Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social,

publicado en el Diario Oficial de la Federación el 13 de septiembre del 2000, y Acuerdo 385/2002 mediante el cual se reforma del 20 de agosto del 2002 y 30 de noviembre del 2006.

� Norma Oficial Mexicana NOM 206-SSA1-2002. Regulación de los servicios de

salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

� Norma Oficial Mexicana NOM 197-SSA1-2000. Que establece los requisitos

mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

� Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998. Del expediente clínico.

� Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA-2002. Protección ambiental-

Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo.

� Norma Oficial Mexicana NOM 020-SSA2-1994. Para la prestación de servicios

de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.

� Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones intrahospitalarias.

� Norma que establece las disposiciones para otorgar atención médica en

unidades médicas hospitalarias de tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social 2000-001-008.

� Procedimiento para la vigilancia epidemiológica de las infecciones

nosocomiales, el uso de precauciones de aislamiento y el manejo de desinfectantes y antisépticos en las unidades médicas hospitalarias de tercer nivel del IMSS 2420-003-007.

� Procedimiento para el control de valores y ropa de pacientes que son atendidos

en los Servicios de Urgencias y Admisión Hospitalaria 2660-003-031.

� Procedimiento para la clasificación de pacientes (triage) en el Servicio de Urgencias en Unidades Médicas de Tercer Nivel 2430-003-039.

� Procedimiento clínico nutricional para pacientes en hospitalización en unidades

médicas hospitalarias de segundo nivel de atención 2660-003-019.

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� Procedimiento para la preparación de sucedáneos de leche materna y dietas entérales en unidades médicas hospitalarias de segundo nivel de atención 2660-003-018.

� Procedimiento para el tránsito, depósito, entrega y traslado de cadáveres en los

servicios hospitalarios 2660-003-005.

� Manual para observadores. Estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos de la Organización Mundial de la Salud 2006.

� Circular No. 1204, del 25 de enero del 2002.

4 Definiciones Para efectos de la presente procedimiento se entenderá por: 4.1 abandono del servicio de admisión continua o ur gencias: Situación en la que el paciente se retira del servicio sin notificarlo. 4.2 admisión continua o urgencias: Servicio de atención médica de urgencia de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, los cuales atiende las 24 horas del día los 365 días del año. 4.3 alerta roja: Conjunto de acciones iniciadas por el médico del Área de Clasificación de Pacientes, al detectar que alguno de ellos reúne los criterios para ser calificado dentro de las clases “rojo” o “naranja”, lo que activa la respuesta del personal de salud para alistarse a dar apoyo vital avanzado. 4.4 Área de Clasificación de Pacientes: Espacio destinado para clasificar a los pacientes, que preferentemente debe ubicarse en la entrada del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. 4.5 Área de Observación: Espacio físico ubicado en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, reservado para la valoración integral e internamiento de corta estancia menor a 8 horas del paciente; en donde se puede encontrar inmersa la Sección de Reanimación, de acuerdo a la estructura del hospital. 4.6 Área de Primer Contacto: Espacio físico ubicado en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias destinado a la valoración inicial de pacientes que solicitan atención médica. Incluye consultorio, espacio de internamiento de corta estancia de adultos y menores de edad; curaciones, yesos, suturas, rehidratación oral y control térmico. 4.7 ARIMAC: Áreas de Informática Médica y Archivo Clínico. 4.8 asegurado: El trabajador o sujeto de aseguramiento inscrito ante el Instituto, en los términos de la Ley del Seguro Social (LSS).

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4.9 CA: Compañía Aseguradora. 4.10 CAPUFE: Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos. 4.11 CARI: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales. 4.12 célula de traslado: Es el equipo de salud que lleva a cabo el traslado de pacientes de una unidad hospitalaria a otra; esta integrada por un médico de traslado de pacientes, una enfermera de traslados de pacientes de urgencias y un técnico operador de ambulancia. 4.13 CENTRACOM: Central de Comunicaciones. 4.14 clasificación de pacientes (triage): Es el sistema de calificación de pacientes que acuden al Servicio de Admisión Continua o Urgencia y que tiene cinco clases de pacientes atendiendo a la gravedad del motivo de atención médica: reanimación, emergencia, urgencia, urgencia menor y sin urgencia. 4.15 COBCIR: Control de blocks de certificados de incapacidad y recetarios. 4.16 consulta a paciente de primera vez: Individuo que se presenta con una nota médica de envío para valoración médica de alta especialidad. 4.17 consulta a paciente espontáneo: Individuo que solicita atención médica directamente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. 4.18 consultorio: Área reservada para la valoración del paciente de manera ambulatoria integral. 4.19 dispensa de trámite: Autorización para brindar atención médica fuera de zonificación. 4.20 emergencia: Estado clínico caracterizado por alteraciones órgano-funcionales agudas y graves, que requieren atención médica dentro de los siguientes 10 minutos posteriores al arribo del paciente al Servicio de Admisión Continua o Urgencias de la unidad médica hospitalaria, con riesgo inminente para la función, el órgano o la vida. Se identificará con el color naranja. 4.21 egreso voluntario: Egreso del paciente del servicio de Admisión Continua o Urgencias, solicitado por el mismo paciente, familiar o persona legalmente responsable, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar y firmando que ha sido informado. 4.22 IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. 4.23 Instituto: Instituto Mexicano del Seguro Social. 4.24 LOCATEL: Localización Telefónica.

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4.25 no derechohabiente: El paciente que en los términos de la Ley no tiene derecho a recibir las prestaciones que otorga el Instituto y que accede a los servicios médicos que este presta, en los casos y términos previstos por la Ley. 4.26 nota de referencia-contrarreferencia: Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención, el cual coadyuva en facilitar el envío-recepción-regreso del paciente, con el propósito de brindar atención médica. 4.27 nota médica de egreso del servicio de admisión continua o urgencias u hospitalización: Documento expedido por un médico, en el que informa el resultado de una valoración médica y plan diagnóstico terapéutico. 4.28 orden de internamiento: Solicitud mediante la cual el Médico no Familiar tratante indica por escrito el internamiento del paciente. 4.29 paciente desconocido: Individuo que carece de identificación y que por su estado de conciencia no puede dar información sobre su persona y que nadie puede otorgar datos sobre su identidad. 4.30 personal de salud: Médico, Enfermera, Asistente Médica, Trabajadora Social y Auxiliar de Servicios de Intendencia. 4.31 reanimación: Estado clínico del paciente caracterizado por alteraciones órgano-funcionales agudas y graves, que requieren atención médica inmediata desde su arribo al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, con riesgo inminente para la función, el órgano o la vida. Se identificará con el color rojo. 4.32 sección de reanimación: Lugar ubicado habitualmente en el Área de Observación, equipado y destinado para dar atención primaria de apoyo vital avanzado a pacientes con inestabilidad órgano-funcional aguda. 4.33 señas particulares: Cicatrices, tatuajes, hiper e hipo pigmentación de la piel características y deformidades físicas del cuerpo, ausencia de piezas dentarias, trastornos mentales o del lenguaje, diestro o zurdo, prótesis prendas de vestir, calzado y joyería o accesorios. 4.34 Servicio de Admisión Continua o Urgencias: Conjunto de áreas y equipamiento destinados a la atención de urgencias, ubicados dentro de un establecimiento de atención médica. Para el Instituto, está conformado por tres Áreas: de Clasificación de Pacientes, de Primer contacto y de Observación. 4.35 sin urgencia: Estado clínico del paciente caracterizado por posibles alteraciones órgano-funcionales subagudas o crónicas de baja o nula gravedad, que no implica riesgo a corto o mediano plazo para la vida, el órgano o la función y que puede ser atendida de manera ambulatoria en un término de 121 a 240 minutos. Se identificará con el color azul. Triage: Deriva de la palabra “trier” de origen francés que significa elegir, seleccionar, clasificar. Para el Instituto, es un procedimiento del Servicio de Admisión Continua o

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Urgencias, destinado a la clasificación de pacientes de acuerdo a la prioridad con que requiere atención médica, tomando como base a la gravedad de los trastornos de la salud que presente el paciente. 4.36 UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad. 4.37 UMF: Unidad de Medicina Familiar. 4.38 urgencia: Estado clínico del paciente caracterizado por alteraciones órgano-funcionales agudas o subagudas de severidad moderada, que requieren atención médica dentro de los siguientes 11 a 60 minutos a partir de su arribo del paciente al Servicio de Admisión Continua o Urgencias y que tienen la potencialidad de afectación para la función, el órgano o la vida. Se identificará con el color amarillo. 4.39 urgencia menor: Estado clínico del paciente caracterizado por alteraciones órgano-funcionales subagudas o crónicas de baja gravedad, que requieren atención médica dentro de los siguientes 61 a 120 minutos posteriores a su arribo al Servicio de Admisión Continua o Urgencias y sin riesgo inminente para la función, el órgano o la vida. Se identificará con el color verde. 4.40 urgencia real: Situación de afectación a la salud del individuo que desde el punto de vista clínico-médico implica riesgo a corto plazo para la vida, el órgano o la función y que requiere atención médica oportuna en un plazo máximo de 2 horas. 4.41 urgencia sentida: Situación de afectación a la salud personal que el individuo o la familia percibe como amenazante, pero que desde el punto de vista clínico-médico no implica riesgo a corto plazo para la vida, el órgano o la función y que puede ser atendida de manera ambulatoria en un término mayor a las 2 horas. 4.42 vigencia de derechos: Documento oficial en donde se indica que el paciente tiene derecho a la atención médica por tener actualizado su registro institucional.

5 Procedimiento para la atención médica en el Área de Primer Contacto en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias en Unidad es Médicas Hospitalarias de

Tercer Nivel

Responsable Actividad Documentos involucrados

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Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias

1. Realiza el enlace de turno y recibe la glosa de cada uno de los siguientes formatos:

• “Control e informe de consulta externa 4-30-6/99”;

• “Consultas, visitas y curaciones 4-30-29/72” 2430-021-092 (anexo 1) debidamente requisitado con asignación de folios;

• “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” de los pacientes pendientes por recibir atención médica o

• “Clasificación de pacientes (triage)” 2430-021-091 (anexo 2),

• “Control de traslados de pacientes del Servicio de Admisión Continua o Urgencias”, 2430-021-093 (anexo 3),

• “Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias” 2430-021-094 (anexo 4) e identifica el número de pacientes lesionados derechohabientes y no derechohabientes amparados por el Convenio de Coordinación de Servicios Médicos celebrado por el IMSS con CAPUFE y CA,

• “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en su caso, pendientes de que sean devueltas debidamente requisitado por el médico tratante,

NOTA: Para requisitar este formato consulte el instructivo de llenado contenido en el Procedimiento para la calificación de los accidentes de trabajo 2320-003-009.

Control e informe de consulta externa 4-30-6/99

Consulta, visitas y curaciones 4-30-29/72 2430-021-092

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Clasificación de pacientes (triage) 2430-021-091

Control de traslados 2430-021-093

Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias 2430-021-094

Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7

Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2

Control de folios de los avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo


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• “Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2”,

• “Control de folios de los avisos de

atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7, 2430-021-095 (anexo 5),

• “Control de folios de ordenes de

atención médica” 2430-021-096 (anexo 6),

• “Control de Parte de atención médica

prehospitalaria o Documento análogo” 2430-021-097 (anexo 7),

así como, informe del número de ingresos y egresos del Área de Primer Contacto del turno anterior y los trámites pendientes por realizar.

ST-7 2430-021-095 Control de folios de ordenes de atención médica 2430-021-096 Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo 2430-021-097

2. Registra los datos del encabezado del formato “Control e informe de consulta externa 4-30-6/99” y lo entrega al Médico no Familiar tratante correspondiente.


3. Prepara la cantidad necesaria de los siguientes formatos:

• “Notas médicas y prescripción 4-30-

128/72”, en original y copia,

• “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en original y tres copias.

• “Ingresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I” 2430-021-098 (anexo 8)*, en original y copia y

• “Egresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30- 21/35/90 E” 2430-021-099 (anexo 9)*, en original y copia.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72


Ingresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I 2430-021-098

Egresos registro- diario Servicio de


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(*) Nota 1: Se llenará un formato diario de las 00:00 a las 23:59 horas y se registrarán los pacientes que ingresan al área de observación, los pacientes con valoración para hospitalización en cama censable, se registrará su internamiento en la forma 4-30-21/90-I del Área de Admisión Hospitalaria.

Nota 2: Los registros de los datos en el formato deberán hacerse a maquina, de tal manera que se utilicen los renglones y los recuadros adecuadamente de no haber este recurso, el llenado se efectuará a mano utilizando letra de molde legible y tinta de diferente color a la que se empleó para la impresión del formato.

Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 E 2430-021-099

4. Efectúa visita al Área de Primer Contacto, identifica a cada paciente y verifica la situación administrativa que guarda cada uno de ellos.

5. Corrobora las anotaciones realizadas en la “Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias 2430-021-094” (anexo 4) e identifica los problemas administrativos que no se hayan incluido y que sean del ámbito de su competencia.

Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias 2430-021-094

6. Verifica que la información contenida en los siguientes formatos:

• “Ingresos registro-diario Servicio de

Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I” 2430-021-098 (anexo 8) y

• “Egresos registro-diario Servicio de

Admisión Continua o Urgencias 4-30- 21/35/90 E” 2430-021-099 (anexo 9),

Coincidan con la información reportada en:

• “Lista de pacientes en el Servicio de

Admisión Continua o Urgencias 2430-021-094” (anexo 4).

Ingresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I 2430-021-098 Egresos registro- diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 E 2430-021-099 Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias 2430-021-094


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Trabajadora Social

7. Realiza el enlace de turno y recibe de la Trabajadora Social del turno anterior, el “Enlace de turno de trabajo social” 2430 021 100 (anexo 10) con la información de los pacientes derechohabientes y no derechohabientes que requieren seguimiento de su caso.

Enlace de turno de trabajo social 2430-021-100

8. Efectúa visita conjunta con el personal de salud a los pacientes derechohabientes y no derechohabientes que se encuentran en el Área de Primer Contacto, determina si se requiere su intervención, como en los siguientes casos:

• Presencia de un familiar o persona

legalmente responsable,

• Sospecha que sea víctima de maltrato, por sus condiciones físicas o psicológicas,

• Casos en que debe intervenir el

Ministerio Público,

• Paciente desconocido,

• Paciente que no cuenta con vigencia de derechos o no derechohabiente

• Resguardo de objetos de valor,

• Fallecimiento,

• Alta Voluntaria,

• Pacientes lesionados

derechohabientes y no derechohabientes amparados por el Convenio de Coordinación de Servicios Médicos” celebrado por el IMSS con CAPUFE y CA,

e identifica los problemas del ámbito de su competencia que no se hayan incluido.


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9. Registra en el formato “Enlace de turno de trabajo social” 2430 021 100 (anexo 10), los casos que requieran seguimiento.

Enlace de turno de trabajo social 2430 021 100

Pacientes clasificados con color amarillo, verde o azul


Realiza las actividades de la 13 a la 20 del Procedimiento para la clasificación de pacientes (triage) en el Servicio de Urgencias en Unidades Médicas de Tercer Nivel 2430-003-039.

Paciente que acude al Servicio de Admisión Continua

10. Recibe al paciente, familiar o persona legalmente responsable, identifica el motivo de solicitud de atención médica, le solicita la información que se requiera y los siguientes documentos del paciente:

• “Cartilla de salud y citas médicas” y

• “Credencial de identificación del IMSS - ADIMSS” o

• “Identificación oficial”, de preferencia.

Cartilla de salud y citas médicas Credencial de identificación del IMSS “ADIMSS” o Identificación oficial

Continúa en la actividad 13 del presente procedimiento.

Paciente lesionado en accidente automovilístico ocurrido en tramos

carreteros administrados por la Red de CAPUFE

11. Solicita documentos al paciente:

• Parte de atención médica prehospitalaria, que emite el paramédico de CAPUFE o

Documento análogo*, equivalente al parte de atención médica

Parte de atención médica prehospitalaria Documento análogo


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prehospitalaria, el cual es expedido por los paramédicos de las ambulancias distintas a las de CAPUFE.

(*): Que por petición de esta institución brinda apoyo para trasladar a los pacientes que resultan lesionados en accidentes automovilísticos ocurridos en los tramos carreteros administrados por la Red de CAPUFE.

12. Informa inmediatamente a la Trabajadora Social que se encuentra en el servicio el paciente(s) lesionado(s) derechohabiente(s) o no derechohabiente(s) amparado(s) por el Convenio de Coordinación de Servicios Médicos” celebrado por el IMSS con CAPUFE y CA y tipo de documentación que presenta.


13. Requisita el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, con los siguientes datos:

• Nombre completo del paciente,

• Número de seguridad social y agregado.

NOTA 1: Cuando el usuario no puede acreditar su calidad de derechohabiente, se integrará un número de seguridad social conformado por 10 dígitos, los cuales deberán conservar invariablemente la siguiente distribución de 3 bloques separados por un guión.

• 1er. bloque: En los primeros 4 dígitos iniciales se registrará la fecha (día y mes), anteponiendo un 0 en el caso de que el dato este conformado por unidades (1 al 9).

• 2do. bloque: En estos dos dígitos intermedios se registrarán las dos últimas cifras del año que transcurre (09). 3er. Bloque: En los últimos 4 dígitos se registrará la clave 50 que identifica el Servicio de Urgencias o Admisión Continua, enseguida se colocará el


Consultas, visitas y curaciones 4-30-29/72 2430-021-092


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número progresivo de dos cifras (02).

Además deberá cruzar, en la parte inferior del formato, el número progresivo utilizado, para tener referencia de los números ya ocupados.

Agregado al número de seguridad social armado: se anotará un carácter “0”, el sexo M (masculino) o F (femenino) y los dos últimos dígitos del año de nacimiento del paciente. En los campos de régimen de aseguramiento, se anotarán las literales “ND” (no derechohabiente). Asimismo, para los estudiantes se registrará ES (estudiante).

Una vez conformado el número de seguridad social armado, este deberá ser el que se utilice en todos los documentos en que se registre al paciente.

Ejemplo: 0307-09-5005-0F65ND

• Domicilio completo,

• Número telefónico,

• UMF de adscripción,

• Edad,

• Fecha,

• Hora de recepción,

• Número de folio correspondiente a la

atención otorgada, de acuerdo al formato “Consultas, visitas y curaciones 4-30-29/72” 2430-021-092 (anexo 1).

• Nombre de la empresa en donde

labora, en su caso.

NOTA 2: En caso de ser paciente lesionado en accidente automovilístico ocurrido en tramos carreteros administrados por la Red de CAPUFE:

• Registra en el margen superior

derecho la leyenda:


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• “Derechohabiente ingresado por CAPUFE”,

• “No derechohabiente ingresado

por CAPUFE”,

según el caso.



14. Requisita en original y copia la “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11).

Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC 2430-021-101

15. Solicita la presencia del Mensajero del ARIMAC.


16. Informa y orienta al paciente, familiar o persona legalmente responsable en forma clara y sencilla sobre la asignación médica y el tiempo de atención.

17. Trascribe los datos del paciente en los campos correspondientes a datos generales y procedencia, del formato “Consulta, visitas y curaciones 4-30-29/72” 2430-021-092 (anexo 1).


Continua en la actividad 39 del presente procedimiento

Trabajadora Social

18. Recibe de la Asistente Médica la información de que se encuentra en el servicio paciente(s) lesionado(s) derechohabiente(s) y no derechohabiente(s) amparado(s) por el


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Convenio de CAPUFE y tipo de documentación que presenta.

19. Establece comunicación telefónica inmediata con CAPUFE, en el caso de que el paciente se presente con “Documento análogo”, con la finalidad de confirmar el que se tenga registrado el accidente.

Documento análogo

Si el accidente se encuentra registrado

20. Solicita la siguiente información:

• Fecha y hora de ocurrencia del accidente automovilístico;

• Tramo carretero donde ocurrió el

accidente automovilístico;

• Placas del automóvil accidentado.

21. Solicita la identificación oficial de los paramédicos de la ambulancia que traslada al paciente(s).

22. Proporciona a la Asistente Médica la información recabada.

23. Establece comunicación telefónica con la CA, para notificarle acerca del ingreso de la(s) persona(s) lesionada(s) a la unidad hospitalaria en una ambulancia avalada por CAPUFE y registra en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” (anexo 12), los siguientes datos:

• Número del reporte que la CA haya

asignado al notificársele el caso;

• Fecha y hora de notificación;

• Nombre de la persona que haya atendido el reporte y

Notas de trabajo social médico 4-30-54/72 2430-021-102


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• Estatus de derechohabiencia del paciente.

24. Comunica a la Asistente Médica el número del reporte del accidente automovilístico asignado por la CA.

25. Informa al Jefe de Departamento Clínico de Admisión Continua o Urgencias o Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad hospitalaria sobre el ingreso de paciente lesionado en accidente automovilístico ocurrido en tramos carreteros administrados por la Red de CAPUFE y le da la siguiente información:

• Nombre del paciente,

• Estatus de derechohabiencia (número

de seguridad social, en su caso),

• La hora y número de reporte de la CA,

• Documentación con la que ingresa el paciente.

Si el accidente no se encuentra registrado

26. Informa al paciente o familiar o persona legalmente responsable que no se encuentra cubierto por el Convenio 6021-021-001.

Convenio 6021-021-001

27. Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable sobre la posibilidad de que sea trasladado a otra unidad médica hospitalaria del Sector Salud o el que continúe la atención médica previa firma de la Orden de Atención Médica.

Orden de Atención Médica


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Mensajero del ARIMAC

28. Acude con la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias.


29. Entrega los siguientes documentos del paciente al Mensajero del ARIMAC:

• “Solicitud de verificación de vigencia

de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11) en original,

• “Cartilla de salud y citas médicas”,

• “Credencial de identificación del IMSS -

ADIMSS” o


y le solicita que firme de recibido en la copia de la solicitud.

Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC 2430-021-101 Cartilla de salud y citas médicas Credencial de identificación del IMSS “ADIMSS” o Identificación oficial


30. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias los siguientes documentos:

• “Solicitud de confirmación de vigencia

de derechos del paciente” 2430-021-101 (anexo 11) en original,


• “Credencial de identificación del IMSS

- ADIMSS” o


y firma de recibido en la copia de la solicitud.


31. Entrega al Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC los siguientes documentos:

Solicitud de verificación de vigencia de derechos del


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• “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11),en original.



- ADIMSS” o


paciente al ARIMAC 2430-021-101 Cartilla de salud y citas médicas Credencial de identificación del IMSS “ADIMSS” o Identificación oficial

Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC

32. Recibe del Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC, los siguientes documentos:


de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11), en original,



- ADIMSS” o

• “Identificación oficial”, de preferencia

Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC 2430-021-101 Cartilla de salud y citas médicas Credencial de identificación del IMSS – “ADIMSS” o Identificación oficial

33. Confirma la vigencia de derechos del paciente y la registra en el original del formato “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11).


34. Entrega al Mensajero del ARIMAC los siguientes documentos:

• “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11), en original,


• “Credencial de identificación del IMSS - ADIMSS” o


Cartilla de salud y citas médicas Credencial de


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identificación del IMSS “ADIMSS” o Identificación oficial


35. Recibe del Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC los siguientes documentos:





- ADIMSS” o



36. Entrega a la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias los siguientes documentos:





- ADIMSS”, o



Cartilla de salud y citas médicas

Credencial de identificación del IMSS - ADIMSS, o Identificación oficial


37. Recibe del Mensajero del ARIMAC los siguientes documentos:




Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC 2430-021-101 Cartilla de salud y citas médicas


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• “Credencial de identificación del IMSS - ADIMSS”, o

• “Identificación oficial”, de preferencia,

y le entrega la copia de la solicitud donde firmó.

Credencial de identificación del IMSS “ADIMSS” o Identificación oficial


38. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias la copia de la “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11) y la destruye.



39. Anexa el original de la “Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC” 2430-021-101 (anexo 11) al formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” del paciente y que conformarán glosa de los documentos que se generarán en la atención médica que se proporcionará y que conformarán el “Expediente clínico”.

Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC 2430-021-101 Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico

Continua en la actividad 50 del presente procedimiento.

Si el paciente es asegurado y acude por riesgo de trabajo

40. Revisa el “Control de folios de los avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” 2430-021-095 (anexo 5).

Control de folios de los avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7 2430-021-095


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41. Requisita en original y tres copias el “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, los recuadros del número 1 al 19.

NOTA: Para requisitar este formato consulte el instructivo de llenado contenido en el Procedimiento para la calificación de los accidentes de trabajo 2320-003-009.


42. Registra en el renglón del número de folio que corresponda en el “Control de Folios de los Avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” 2430-021-095 (anexo 5) los siguientes datos:

• Fecha y hora en que se utiliza el

formato,

• Número de Seguridad Social del paciente y

• Número de matrícula del Médico no

Familiar del Área de Primer Contacto que recibe el formato.

Control de Folios de los Avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7 2430-021-095

43. Localiza el formato “Clasificación de pacientes (triage)” 2430-021-091 (anexo 2) y anexa los siguientes documentos:

• “Notas médicas y prescripción 4-30-

128/72” y

• “Solicitud de confirmación de vigencia de derechos del paciente” 2430-021-101 (anexo 11)

• “Aviso de atención médica inicial y

calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”,

y asigna Médico no Familiar.

Clasificación de pacientes (triage) 2430-021-091


Solicitud de confirmación de vigencia de derechos del paciente 2430-021-101

Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de


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trabajo ST-7

Continua en la actividad 50 del presente procedimiento.



44. Revisa el “Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo” 2430-021-097 (anexo 7).

Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo 2430-021-097

45. Registra en el renglón del número de folio que corresponda en el “Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo” 2430-021-097 (anexo 7), los enlistados y los que le proporcionará la Trabajadora Social del caso.


46. Entrega el formato “Parte de atención médica prehospitalaria” o “Documento análogo”, al Jefe del Departamento de Finanzas (en el turno matutino en días hábiles) o Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad (los generados durante el turno vespertino, nocturno y jornada acumulada) inmediatamente le solicita su firma autógrafa de recibido en renglón correspondiente al paciente lesionado en comento en el formato “Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo” 2430-021-097 (anexo 7).

Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo 2430-021-097

Jefe del Departamento de Finanzas o Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad

47. Firma de recibido en el renglón correspondiente al paciente lesionado en comento en el espacio de “Recibe” del formato “Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento



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análogo” 2430-021-097 (anexo 7) y devuelve el formato a la Asistente Médica.

Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad

48. Entrega al Jefe del Departamento de Finanzas los formatos “Parte de atención médica prehospitalaria” o “Documento análogo”.

Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo

Jefe del Departamento de Finanzas

49. Recibe del Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad los formatos ”Parte de atención médica prehospitalaria” o “Documento análogo”


50. Compila los formatos “Parte de atención médica prehospitalaria” o “Documento análogo”.

Nota: Describir un MET para que estos formatos estén bajo resguardo pero disponibles las 24 horas del día los 365 días del año, tanto para el Jefe del Departamento de Finanzas como para el Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad, para cuando se requieran.



51. Entrega al Médico no Familiar o personal de enfermería del Área de Primer Contacto, según el caso, los siguientes formatos:

• “Clasificación de pacientes (triage)”

2430-021-091 (anexo 2),

• “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, original y dos copias,

• “Solicitud de confirmación de vigencia de

derechos del paciente” 2430-021-101 (anexo 11),


calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en original y tres copias.

Clasificación de pacientes (triage) 2430-021-091 Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Solicitud de confirmación de vigencia de derechos del paciente 2430-021-101 Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7


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Médico no Familiar o Personal de enfermería del Área de Primer Contacto

52. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, según el caso, los siguientes formatos:

• “Clasificación de pacientes (triage)”

2430-021-091 (anexo 2)

• “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, original y copia,

• “Solicitud de confirmación de vigencia

de derechos del paciente” 2430-021- 101 (anexo 11),


calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en original y tres copias.

Clasificación de pacientes (triage) 2430-021-091 Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Solicitud de confirmación de vigencia de derechos del paciente 2430-021-101 Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7

53. Llama al paciente y se presenta ante él con amabilidad y respeto.

Médico no Familiar del Área de Primer Contacto

54. Efectúa interrogatorio directo o indirecto, de acuerdo a las condiciones del paciente y realiza exploración física al mismo.

Continua en la actividad 56 de este procedimiento



55. Solicita la siguiente información a los paramédicos de la ambulancia que traslada al paciente(s):

• Datos relevantes del paciente

relacionados con el accidente;


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• Diagnóstico inicial y

• Datos de la atención médica primaria proporcionados.

56. Establece probable(s) diagnóstico(s), decide plan de estudio y tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de las “Guías de práctica clínica” correspondientes al caso.

Guías de práctica clínica

57. Comunica al personal de Enfermería del Área de Primer Contacto, el plan de tratamiento y lo inician.

58. Toma la decisión de:

• Egresar al paciente a su domicilio o

• Pasar al paciente al Área de Observación.

Egreso del paciente a su domicilio

59. Elabora la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto”, en original y copia, en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” la que debe contener:

• Fecha y hora,

• Interrogatorio,

• Hallazgos a la exploración física,

• Signos vitales,

• Probable(s) diagnóstico(s),

• Tratamiento,

• Pronóstico

• Destino del paciente,



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Además, nombre, firma y matrícula del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto.

60. Registra la atención médica proporcionada y las acciones realizadas en el formato “Control e informe de consulta externa 4-30-6/99”.


61. Informa al paciente y al familiar o persona legalmente responsable, sobre el diagnóstico, plan de tratamiento y le da indicaciones de alarma para que acuda de nueva cuenta al servicio.

62. Entrega al paciente o familiar o persona legalmente responsable, el original de la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, y le indica que la presente al Médico Familiar de su UMF de adscripción, para continuar y completar su tratamiento.


63. Prescribe en forma razonable los medicamentos que requiere el paciente de acuerdo a las recomendaciones de las “Guías de práctica clínica” de cada caso:

• A granel, o con

• “Receta individual”

y le orienta sobre la dosis, vía de administración y posibles efectos colaterales.

Guías de práctica clínica Receta individual

Medicamentos a granel

64. Registra en la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto”, contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, el



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medicamento, dosis, vía de administración y cantidad que requiere el paciente.

65. Informa al personal de enfermería del Área de Primer Contacto, el medicamento que requiere el paciente para iniciar su tratamiento, la cantidad a proporcionar y le entrega la copia de la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”.


Personal de enfermería del Área de Primer Contacto

66. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, en la copia de la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, la indicación de proporcionar al paciente el medicamento y la cantidad del mismo, así como, las indicaciones sobre su egreso del servicio.


67. Corrobora la prescripción de medicamentos en la copia “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, y entrega al paciente o familiar o persona legalmente responsable, los medicamentos a granel.


68. Solicita al paciente o familiar o persona legalmente responsable su firma de conformidad en la copia de la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”.


Receta individual

Médico no Familiar del Área de Primer

69. Expide y entrega al paciente, familiar o persona legalmente responsable la

Receta individual


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Contacto “Receta individual” y le orienta para que acuda a la Farmacia de la Unidad Médica para que le entreguen sus medicamentos.


Si el paciente es asegurado y acude por riesgo de trabajo

70. Requisita el “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en el recuadro correspondiente al médico tratante.


71. Solicita al familiar, persona legalmente responsable o testigo de la versión del accidente, su domicilio y teléfono y los anota en el recuadro correspondiente del anverso del original y las tres copias del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”.


72. Recaba la firma autógrafa del asegurado y del familiar, o persona legalmente responsable o del testigo de la versión del accidente, en el original y las tres copias del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”.


73. Registra su nombre, número de matrícula e impone su firma autógrafa en el original y las tres copias del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”.


74. Orienta al asegurado, familiar, o persona legalmente responsable para que dentro de un plazo máximo de 72 horas

Aviso de atención médica inicial y calificación de


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posteriores a la atención médica otorgada, acuda a la empresa donde labora y solicite al patrón que requisite la primera copia del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”.

probable riesgo de trabajo ST-7

75. Orienta al asegurado, familiar, o persona legalmente responsable para que una vez cumplidas las 72 horas, independientemente de que el patrón haya requisitado o no la primera copia del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, se presente en el Servicio de Salud en el Trabajo de su UMF de adscripción, con la segunda copia del aviso, para que se califique el probable accidente de trabajo.



Si el paciente es asegurado y acude por riesgo de trabajo y no requiere

incapacidad temporal para el trabajo

76. Requisita en original y tres copias el formato “Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2” y registra su nombre, número de matricula e impone su firma autógrafa.

Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2

77. Entrega al asegurado, familiar o persona legalmente responsable los siguientes documentos según el caso:


calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en primera y segunda copia.

Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7 Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2


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• “Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2”, en segunda copia

78. Anexa a los otros formatos generados por la atención del paciente:


calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en original y tercera copia.

• “Dictamen de alta por riesgo de trabajo

ST 2”, en original, la primera y la tercera copia.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7 Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2

79. Entrega a la Asistente Médica la documentación generada por la atención al asegurado, incluyendo:

• “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto”, contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, copia y en su caso,

“Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, en original y tercera copia.

y según el caso, le informa que se trata de un asegurado que no requiere de incapacidad temporal para el trabajo y que se requisito:


ST 2”, en original, la primera y la tercera copia.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7 Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2


80. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, toda la documentación generada por la atención del asegurado:

Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de


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• “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, coteja el folio contra el

• “Control de Folios de los Avisos de

atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” 2430-021-095 (anexo 5).

trabajo ST-7


81. Registra la indicación del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto en el formato “Consulta, visitas y curaciones 4-30-29/72” 2430-021-092 (Anexo 1), en la que se señale el destino del paciente.


82. Aclara dudas planteadas por el paciente, familiar o persona legalmente responsable en el ámbito de su competencia y responsabilidad.

83. Confirma en la documentación recibida la existencia del:

• “Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2” y localiza en el

• “Control de Folios de los Avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” 2430-021-095 (anexo 5), el número de seguridad social de asegurado y registra la palabra “SI” en la columna anexo ST-2” correspondiente.

Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2


84. Compila los siguientes formatos:

• “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7”, originales.


ST 2”, originales con sus terceras copias.


Dictamen de alta por riesgo de trabajo


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ST-2

85. Anexa al original del “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” respectivo, el original y la tercera copia del “Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST 2”.


86. Entrega los originales de:

• “Aviso de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” y


ST 2”, con sus terceras copias al término de la jornada a:

• Coordinadora de Asistentes Médicas,

los generados durante el turno matutino y nocturno, o

• Coordinador Clínico de Turno o

Responsable de la Unidad los generados durante el turno vespertino y jornada acumulada.

NOTA: En caso de no existir en turno vespertino Coordinadora de Asistentes Médicas la entrega se realizará al Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la Unidad.


87. Solicita a la Coordinadora de Asistentes Médicas o al Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad su firma autógrafa en el espacio de “Recibe” del “Control de Folios de los Avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7” 2430-021-095 (anexo 5).



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Si el paciente es asegurado y/o acude por riesgo de trabajo y si requiere

incapacidad temporal para el trabajo


88. Expide el “Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, con el tiempo razonable que requiera el caso y lo registra en la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”.

Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo

89. Entrega al paciente o familiar o persona legalmente responsable las dos copias el “Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo” y lo orienta para que entregue al patrón la copia que le corresponda.


90. Conserva el original del “Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo” hasta su entrega al final de la jornada al responsable del COBCIR dependiente del Servicio de Prestaciones Económicas de la Unidad Médica Hospitalaria.


Pasa el paciente al Área de Observación

91. Elabora “Nota médica de envío para el Área de Observación en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, la cual debe incluir:

• Fecha, hora de envío,

• Diagnósticos de envío,

• Resumen clínico el cual debe incluir:

o Hallazgos clínico al egreso,

o Plan terapéutico,

o Estado de salud,



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• Nombre completo, número de matrícula y firma.

92. Registra en las “Indicaciones médicas” contenida en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”, el traslado del paciente al Área de Observación.


93. Anexa la “Nota médica de envío al Área de Observación y las “Indicaciones médicas” del paciente contenidas en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” y glosa los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico

94. Registra la atención médica proporcionada y las acciones realizadas en el formato “Control e informe de consulta externa 4-30-6/99”.


95. Avisa al personal de enfermería sobre el destino del paciente Área de Observación.

96. Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable, el diagnóstico, pronóstico y la justificación del traslado al Área de Observación.


Médico no Familiar y Personal de enfermería del Área de Primer Contacto

97. Determinan si se requiere la intervención de la Trabajadora Social por alguno de los siguientes casos, entre otros:

• Presencia de un familiar o persona legalmente responsable,

• Sospecha que sea víctima de maltrato,

por sus condiciones físicas o psicológicas,


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• Casos en que debe intervenir el Ministerio Público

• Paciente desconocido,

• Paciente que requiera el resguardo de objetos de valor,

• Paciente que no cuenta con vigencia de derechos,

• Paciente no derechohabiente, o Paciente candidato a aseguramiento o Paciente no candidato a

aseguramiento o Acepta el traslado a otra institución del

Sector Salud o a la que determinen Acepta la atención médica en la Unidad Hospitalaria

o Paciente no derechohabiente o No acepta pagar la atención médica o Si acepta pagar la atención médica

• Por fallecimiento del paciente,

• Paciente lesionado en accidente automovilístico ocurrido en tramos carreteros administrados por la Red de CAPUFE,

• Cuando el paciente solicita Alta Voluntaria.

Paciente que requiera la presencia de un familiar o persona legalmente

responsable

Trabajadora Social

98. Entrevista al paciente, obtiene información necesaria para la localización del familiar o persona legalmente responsable y realiza las acciones necesarias para su localización.

99. Entrevista personalmente o vía telefónica al familiar o persona legalmente, le informa la necesidad de su presencia en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, y verifica que la información fue recibida correctamente.


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100. Informa al Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, el nombre del familiar localizado e información complementaria del caso.

101. Elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12), en original y copia, anexa el original a la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, la copia la archiva o la envía a la UMF de adscripción para su seguimiento, según el caso.

Notas de trabajo social médico 4-30-54/72 2430-021-102 Expediente clínico

102. Registra la intervención en el “Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90”.

Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90

Paciente que se sospecha sea víctima de maltrato por sus condiciones físicas y

psicológicas

103. Visita al paciente y obtiene información necesaria que el caso requiera.

104. Informa al paciente e identifica las necesidades de atención y efectúa la intervención social necesaria de acuerdo al caso.

105. Informa y orienta al paciente y familiar o persona legalmente responsable, sobre:

Secuelas especificas que genera el maltrato físico o psicológico,

• Instituciones y organismos existentes para brindar el apoyo y asesoría necesaria para su atención, tratamiento y rehabilitación.

• y solicita el consentimiento para su referencia al mismo.


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106. Informa al paciente y familiar o persona legalmente responsable sobre la posibilidad de que sea enviado a una de esas instituciones u organismos existentes, de aceptar, entrega la “Carta de Consentimiento bajo información” y al finalizar solicita su firma autógrafa.

Carta de consentimiento bajo información

107. Coordina, en caso de aceptación, con la institución u organismo correspondiente la aceptación del paciente para su apoyo, asesoría y tratamiento.

108. Informa al paciente o familiar o persona legalmente responsable los datos de la institución u organismo que le brindará la atención:

• Nombre del responsable,

• Dirección de la institución u organismo,

• Teléfono,

• Horario de atención.

109. Informa al Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, los resultados de su intervención, elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12), en original y copia, anexa el original a la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, la copia la archiva o la envía a la UMF de adscripción para su seguimiento, según el caso.


110. Registra la intervención en el “Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90”.


Casos en que debe intervenir el Ministerio Público


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111. Requisita el formato “Aviso al agente del ministerio público 4/134” 2430-021-103 (anexo 13), en original y dos copias, entrega a la Trabajadora Social el original y primera copia y glosa en los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” del paciente la segunda copia.

Aviso al agente del ministerio público 4/134 2430-021-103 Expediente clínico

112. Informa a la Trabajadora Social el caso y le entrega los siguientes formatos:

• “Nota médica de ingreso del Área de

Primer Contacto” en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/ 72”, original,

• “Aviso al agente del ministerio público

4/134” 2430-021-103 (anexo 13) original y copia.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Aviso al agente del ministerio público 4/134 2430-021-103

Trabajadora Social

113. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto la información y los siguientes formatos:

• “Nota médica de ingreso del Área de

Primer Contacto” en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/ 72” original.

• “Aviso al agente del ministerio público

4/134” 2430-021-103 (anexo 13) original y copia.

toma conocimiento del caso e informa inmediatamente al Director, Subdirector, Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la Unidad.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Aviso al agente del ministerio público 4/134 2430-021-103

114. Registra el caso en el formato “Control de avisos al ministerio público 2430-021-104 (anexo 14).

Control de avisos al ministerio público 2430-021-104


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115. Notifica inmediatamente el caso a la Agencia del Ministerio Público correspondiente y registra en la primera copia del formato “Aviso al agente del ministerio público 4/134” 2430-021-103 (anexo 13), lo siguiente:

• Nombre de la persona que tomó conocimiento del caso e

• Indicaciones que recibió para ser proporcionadas al paciente o familiar o persona legalmente responsable.

Aviso al agente del ministerio público 4/134 2430-021-103

116. Informa y orienta al paciente y familiar o persona legalmente responsable sobre los trámites conducentes, de acuerdo a las indicaciones proporcionadas por la Agencia del Ministerio Público y brinda apoyo emocional, en caso necesario.

117. Recibe al representante de la Agencia del Ministerio Público, le proporciona la información requerida del caso y le entrega los originales de los siguientes formatos:

• “Nota médica de ingreso y de evolución del Área de Primer Contacto” en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/ 72”,

NOTA: Se entregarán todos los formatos donde se encuentran las notas médicas generadas durante la atención del paciente en comento.

• “Aviso al agente del ministerio público 4/134” 2430-021-103 (anexo 13) y recaba firma de recibido en la copia del formato.



118. Informa al Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, los resultados de su intervención, elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12), en original y copia, anexa el


Expediente clínico


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original a la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”.

119. Registra su intervención y el caso en:

• “Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90” y

• “Control de notificaciones de casos al Ministerio Público 2430-021-104 (anexo 14)


Control de notificaciones de casos al Ministerio Público 2430-021-104

120. Glosa: • “Notas de trabajo social médico 4-30-

54/72” 2430-021-102 (Anexo 12)”, copia,

• “Aviso al agente del ministerio público 4/134” 2430-021-103 (anexo 13), copia y las coloca en el archivo de notificación de casos al Ministerio Público.



Paciente desconocido

121. Recibe del personal de salud la solicitud vía telefónica o comunicación directa, para su intervención ante la presencia de un paciente desconocido.

122. Acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias y recaba la información para identificar circunstancias de arribo del paciente, el lugar y hora del accidente, en su caso.

123. Visita al paciente, investiga con la información recibida su posible identificación; obtiene información sobre sus características físicas, señas particulares, tipo y condiciones de la ropa con la que arribo al Servicio de Admisión Continua o Urgencias y notifica el caso a “LOCATEL.


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124. Informa al medico tratante los resultados de su intervención, elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12)” en original y copia,

• Glosa el original en los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” del paciente e

• Incorpora la copia en el archivo de notificación de casos a LOCATEL.


125. Registra su intervención en el “Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90”.


Paciente que requiera el resguardo de objetos de valor

Médico no Familiar y personal de Enfermería del Área de Primer Contacto

126. Comunica a la Trabajadora Social que se requiere su presencia para el resguardo de los objetos de valor del paciente.

Trabajadora Social

Inicia el Procedimiento para el control de valores y ropa de pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias y Admisión Hospitalaria 2660-003-031.

Paciente que no cuenta con vigencia de derechos

127. Entrevista al paciente e identifica la posibilidad de su aseguramiento.

Paciente candidato a aseguramiento

128. Orienta e informa al paciente o familiar o persona legalmente responsable sobre los trámites a realizar, y la documentación que debe presentar para acreditar su vigencia de derechos.


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Paciente no candidato a aseguramiento

129. Informa y orienta al paciente o familiar o persona legalmente responsable sobre:

• La posibilidad de trasladar a otra institución del Sector Salud, o a la que determinen ellos, o que tengan derecho, o

• La aceptación de la atención médica en esta Unidad Hospitalaria con los costos de la misma y la obligación de los pagos correspondientes.

Acepta el traslado a otra institución del Sector Salud o a la que determinen

130. Coordina con el Médico No Familiar del Área de Primer Contacto, el traslado del paciente al hospital que el paciente, familiar o persona legalmente responsable haya determinado o que tenga derecho para continuar su atención médica.

131. Elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12) en original y copia y glosa el original en los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, la copia la archiva.


132. Registra su intervención en el “Informe de servicios paramédicos 4-30-6p/90”.


Acepta la atención médica en la Unidad Hospitalaria

133. Informa y orienta al familiar o persona legalmente responsable, sobre los trámites correspondientes al pago de la atención médica que reciba el paciente.


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134. Elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12) o “Estudio social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (Anexo 15) y los glosa a los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” del paciente.

Notas de trabajo social médico 4-30-54/72 2430-021-102 Estudio social médico 4-30-53/72 2430-021-105

Paciente no derechohabiente


135. Llena y firma el formato “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072”* (anexo 16) y lo entrega al personal de enfermería del Área de Primer Contacto.

*NOTA: Paciente(s) lesionado(s) derechohabiente(s) y no derechohabiente(s) amparado(s) por el Convenio de CAPUFE, se debe de requisitar la “Orden de Atención Médica”.

Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072


136. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto, el formato “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) y lo entrega a la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias para la apertura del “Expediente clínico”.

Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072 Expediente clínico

Continúa en la actividad 175 el presente procedimiento.


137. Recibe del Personal de enfermería del Área de Primer Contacto, el formato “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16).


138. Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable sobre la recuperación de los gastos generados por atención médica otorgada y la que se otorgará si acepta continuar en el servicio, para la apertura de la “Orden de atención médica” por ser paciente sin vigencia o no ser derechohabiente.

Orden de atención médica


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No acepta pagar la atención médica

Realiza la actividad número 128 del presente procedimiento.

Si acepta pagar la atención médica

139. Identifica en el “Control de folios de órdenes de atención médica” 2430-021-096 (anexo 6) el número de folio siguiente de “Orden de atención médica” que corresponda utilizar y registra los datos del paciente.

Control de folios de órdenes de atención médica 2430-021-096


140. Llena con base en el formato “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) los siguientes documentos:

• “Orden de atención médica” en original

y dos copias.

• “Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72”, en original y dos copias, conformando el número de seguridad social,

NOTA: Ante este caso, por no contar con el NSS, realice lo que se describe en la NOTA 1 de la actividad 12 de este procedimiento.

• “Hoja de alta hospitalaria 1/98” en

original y copia.

• “Vale al archivo clínico 4-30-9”, en original y copia, para solicitar la apertura del “Expediente clínico” del paciente al ARIMAC.

Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072 Orden de atención médica Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72

Hoja de alta hospitalaria 1/98 Vale al archivo clínico 4-30-9

Expediente clínico

141. Solicita al paciente, familiar o persona legalmente responsable, su firma autógrafa de aceptación del cobro de la atención médica proporcionada, en el original y las dos copias de la “Orden de atención médica”.



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142. Comunica a la Trabajadora Social el caso de atención médica a paciente no derechohabiente y le entrega la primera copia (hoja rosa) de la “Orden de atención médica”.



143. Requisita el formato “Vale al archivo clínico 4-30-9”, en original y copia, para solicitar al ARIMAC la localización o apertura del “Expediente clínico”.

Vale al archivo clínico 4-30-9 Expediente clínico

144. Solicita la presencia del Mensajero del ARIMAC y le entrega:

• “Vale al archivo clínico 4-30-9” original,

y según el caso:

• “Orden de atención médica”, segunda copia (verde),

• “Orden de internamiento en UMAE

2430-021-072” (anexo 16), original

Vale al archivo clínico 4-30-9 Orden de atención médica Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072

145. Solicita al Mensajero del ARIMAC, firme de recibido en:

• “Vale al archivo clínico 4-30-9” la

copia,

• Control de folios de ordenes de atención médica” 2430-021-096 (anexo 6).

Vale al archivo clínico 4-30-9 Control de folios de ordenes de atención médica 2430-021-096


146. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias:


• “Orden de atención médica”, segunda

copia (hoja verde),

Vale al archivo clínico 4-30-9 Orden de atención médica


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• “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-071” (anexo 16), original.


147. Firma de recibido en:

• “Vale al archivo clínico 4-30-9” copia,

• Control de folios de ordenes de atención médica” 2430-021-096 (anexo 6).

Vale al archivo clínico 4-30-9 Control de folios de ordenes de atención médica 2430-021-096

148. Entrega al Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC los siguientes formatos:



copia (hoja verde),

• “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) original.

Vale al archivo clínico 4-30-9 Orden de atención médica Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072

Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC

149. Recibe del Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC:



copia (hoja verde),

• “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) original,

busca o elabora el “Expediente clínico”.

Vale al archivo clínico 4-30-9 Orden de atención médica


Expediente clínico

150. Integra al “Expediente clínico”:

• “Orden de atención médica”, segunda copia (hoja verde),

• “Orden de internamiento en UMAE

Expediente clínico


Orden de internamiento en


Página 49 de 80 Clave: 2430-003-040

2430-021-072” (anexo 16) original

y le entrega al Mensajero del ARIMAC el:

• “Vale al archivo clínico 4-30-9” original.

UMAE 2430-021-072 Vale al archivo clínico 4-30-9


151. Recibe del Oficial de Estadística o Auxiliar Universal de Oficinas del ARIMAC el “Expediente clínico” con los siguientes documentos:


copia (hoja verde),

• “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) original y el

• “Vale al archivo clínico 4-30-9”,

original.

Expediente clínico Orden de atención médica Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072 Vale al archivo clínico 4-30-9

152. Entrega a la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias el “Expediente clínico” con los siguientes documentos:


copia (hoja verde),

• “Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072” (anexo 16) original;

además, le solicita que firme de recibido en el:

• “Vale al archivo clínico 4-30-9”,

original.

Expediente clínico Orden de atención médica Orden de internamiento en UMAE 2430-021-072 Vale al archivo clínico 4-30-9


153. Recibe del Mensajero del ARIMAC el “Expediente clínico” con los documentos y firma de recibido en el original del “Vale al archivo clínico 4-30-9” y se lo devuelve.

Expediente clínico Vale al archivo clínico 4-30-9


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154. Integra al “Expediente clínico” los siguientes formatos:

• “Registro de pacientes hospitalizados

4-30-63/72” con el original del formato “Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72” adherido, así como

• “Hoja de alta hospitalaria 1/97”, original

y la copia.

Expediente clínico Registro de pacientes hospitalizados 4-30-63/72 Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72

Hoja de alta hospitalaria 1/97

155. Integra al “Expediente clínico” la copia del formato “Vale al archivo clínico 4-30-9”, para que cuando entregue el “Expediente clínico” al personal de enfermería firme de recibido.


156. Entrega a la Enfermera Jefe de Piso o Responsable del Servicio de Admisión Continua o Urgencias el “Expediente clínico”, informa el número de cama asignado al paciente y recaba la firma de recibido en la primera copia del formato “Vale al archivo clínico 4 30 9”.



157. Conserva la copia del “Vale al archivo clínico 4-30-9” y los glosa.

Nota: En el caso de que exista “Orden de atención Médica” deberá de anotar el número de folio en el “Vale al archivo clínico 4-30-9”.

Vale al archivo clínico 4-30-9

158. Entrega al personal del Departamento de Finanzas el original del formato “Orden de atención médica”.

Nota 1: Los formatos “Orden de atención médica” que se generen durante el turno vespertino, nocturno y jornada acumulada, deberán de



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entregárselos a sus respectivos Coordinadores Clínicos de Turno o Responsables de la unidad.

Nota 2: Los Coordinadores Clínicos de Turno o Responsables de la unidad, se entregarán durante el enlace de turno, los formatos “Orden de atención médica”, que se hayan generado en su turno, para que del turno nocturno se los entregue al Director Médico o Subdirector Médico todos los formatos.

Nota 3: Personal del Departamento de Finanzas deberá de pasar a recoger a la Dirección Médica o Subdirección Médica los formatos “Orden de atención médica”, que se hayan generado para darles seguimiento inmediatamente.


Trabajadora Social

159. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, la primera segunda copia (hoja rosa) de la “Orden de atención médica”, localiza al paciente, familiar o persona legalmente responsable y realiza “Estudio social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (anexo 15).

Orden de atención médica Estudio social médico 4-30-53 2430-021-105

160. Comprueba datos con los documentos oficiales que le sean proporcionados por el paciente, familiar o persona legalmente responsable, hace las aclaraciones necesarias, cuando exista información dudosa, contradictoria o faltante.

161. Anexa al “Estudio social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (anexo 15), la segunda copia de la “Orden de atención médica”, identifica el área o servicio en donde recibe atención médica el paciente no derechohabiente y lo registra en el “Control de entrega de turno de trabajo social” 2430-021-100 (anexo 10).

Estudio social médico 4-30-53 2430-021-105


Control de entrega de turno de trabajo social 2430-021-100


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162. Informa al Jefe de Departamento Clínico del área o servicio en donde recibe atención médica el paciente no derechohabiente y le entrega el “Estudio social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (anexo 15) y la segunda copia de la “Orden de atención médica”.

Estudio social médico 4-30-53 2430-021-105 Orden de atención médica

Jefe de Departamento Clínico

163. Recibe de la Trabajadora Social el “Estudio social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (anexo 15) y la primera copia (hoja rosa) de la “Orden de atención médica” y los glosa en el “Expediente clínico” del paciente.

Estudio social médico 4-30-53/72 2430-021-105 Orden de atención médica

164. Informa al personal de salud del servicio, que se trata de un caso de paciente no derechohabiente con obligación de pago de los gastos generados por la atención médica proporcionada, para que al momento de programar su prealta se notifique a la Trabajadora Social su egreso y se continúe la gestión para el cobro de la “Orden de atención médica”.


Jefe de Departamento de Finanzas y Sistemas o Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad

165. Recibe de la Asistente Médica el original del formato “Orden de atención médica”.


Por fallecimiento del paciente


166. Comunica a la Trabajadora Social que se requiere su presencia por fallecimiento del paciente.

Inicia el Procedimiento para el tránsito, depósito, entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-003-005


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Cuando el paciente solicita su alta voluntaria


167. Recibe del paciente o familiar o persona legalmente responsable, la petición de alta voluntaria, le orienta sobre los posibles riesgos y complicaciones que implica.

168. Comunica al Personal de enfermería sobre la solicitud de alta voluntaria del paciente.


169. Localiza a la Trabajadora Social y le informa sobre la solicitud de alta voluntaria para su intervención.

Trabajadora Social

170. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto la información de la petición de alta voluntaria; entrevista al paciente, familiar o persona legalmente responsable e identifica las causas que motivaron su decisión, refuerza la información proporcionada por el Médico relacionada con los posibles riesgos y complicaciones que conlleva su petición.

171. Propone opciones de solución dentro del ámbito de su competencia, si persiste el paciente, familiar o persona legalmente responsable en su decisión, informa al Médico no Familiar del Área de Primer Contacto o al Jefe del Servicio o Responsable de la unidad sobre los resultados obtenidos.

172. Informa al Médico no Familiar del Área de Primer Contacto los resultados de la entrevista.

Trabajadora Social

173. Revisa la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” para verificar que no exista algún tramite administrativo pendiente, como “Estudio

Expediente clínico

Estudio social médico 4-30-53/72 2430-021-105


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social médico 4-30-53/72” 2430-021-105 (anexo 15) y “Orden de atención médica”.


174. Elabora nota de trabajo social en el formato “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102 (Anexo 12) en original y copia y glosa el original en los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, la copia la archiva.



175. Entrega al paciente o familiar o persona legalmente responsable, el original de la “Nota médica de egreso del Área de Primer Contacto” contenida en el formato de “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”.

NOTA: Registrará que por decisión del paciente o familiar o persona legalmente responsable se da el alta voluntaria. Además les informará que podrán acudir a la UMF de adscripción o unidad hospitalaria que le corresponde en cualquier momento, cuando lo consideren conveniente.


176. Orienta e informa al paciente y familiar o persona legalmente responsable, en caso de contar con algún valor o ropa resguardada sobre el lugar, horario y persona responsable para su entrega.

NOTA: Realiza las actividades correspondientes del Procedimiento para el control de valores y ropa de pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias y Admisión Hospitalaria 2660-003-031.

177. Requisita el formato de “Alta Voluntaria” 2430-021-106 (anexo 17), en original y dos copias, recaba la firma del paciente o familiar o persona legalmente responsable y del testigo. El original se lo entrega al paciente, familiar o persona legalmente responsable y les informa que podrán acudir a la UMF de adscripción o unidad hospitalaria que le corresponde en

Alta Voluntaria 2430-021-106


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cualquier momento, cuando lo consideren conveniente.

178. Incorpora a la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” la primera copia del formato de “Alta Voluntaria” 2430-021-103 (anexo 17) y conserva la segunda copia en la carpeta de casos de Alta Voluntaria.

Expediente clínico Alta Voluntaria 2430-021-106


179. Recibe del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto la información del destino del paciente y la inscribe en el formato de “Registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería 4-30-61/86” 2430-021-107 (anexo 18).

Registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería 4-30-61/86 2430-021-107

180. Asiste al Médico no Familiar responsable del Área de Primer Contacto en los procedimientos específicos del plan de tratamiento, según el caso.

181. Informa a la Enfermera Jefe de Piso o Responsable y a la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias el destino del paciente.


182. Inicia preparativos para el traslado del paciente al Área de Observación.

183. Efectúa las siguientes acciones:

• Atiende indicaciones médicas y las realiza de acuerdo a su prioridad,

• Integra los documentos generado por la atención médica que formarán parte del “Expediente clínico”,

• Coordina con el Auxiliar de Servicios

Expediente clínico


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de Intendencia el traslado del paciente.

184. Anota en el formato “Registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería 4-30-61/86” 2430-021-107 (anexo 18), las acciones realizadas y el cierre de las mismas, y lo integra a la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”.

Registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería 4-30-61/86 2430-021-107 Expediente clínico

Enfermera Jefe de Piso o Responsable del Servicio de Admisión Continua o Urgencias

185. Recibe del Personal de enfermería la notificación sobre el destino del paciente y verifica la disponibilidad de cama en el Área de Observación.

186. Indica al Personal de enfermería recibir al paciente en el Área de Observación.

187. Informa al Personal de enfermería del Área de Observación responsable de recibir al paciente el traslado del mismo.

188. Solicita la presencia del Auxiliar de Servicios de Intendencia para que traslade al paciente al Área de Observación de acuerdo a indicaciones médicas.


189. Recibe de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias el “Expediente clínico”, del paciente y firma de recibido en la primera copia del formato “Vale al archivo clínico 4 30 9”.


190. Devuelve la copia del “Vale al archivo clínico 4-30-9” firmado a la Asistente Médica.

Vale al archivo clínico 4-30-9


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191. Entrega el “Expediente clínico” al personal de enfermería del Área de Primer Contacto.

Expediente clínico


192. Recibe del Personal de enfermería la notificación sobre el ingreso del paciente al Área de Observación y requisita el formato “Ingresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I” 2430-021-098 (anexo 8).

Ingresos-registro diario-Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I 2430-021-098

193. Informa y orienta al familiar o persona legalmente responsable, sobre:

• El internamiento del paciente,

• Horario de visita establecido en el

Área de Observación y

• La documentación requerida para la identificación y recopilación de datos del paciente.

194. Invita al familiar o persona legalmente responsable a que permanezca en la Sala de Espera, durante el tiempo que el paciente se encuentre en el Área de Observación.

195. Informa a solicitud del familiar o persona legalmente responsable sobre el estado de salud del paciente y en su caso establece comunicación entre él y el Médico no Familiar del Área de Observación o con la Trabajadora Social.

Para el Área de Observación Pediátrica

196. Informa al padre-madre, tutor o familiar o persona legalmente responsable que para poder entrar a la visita del paciente, deberá presentar:


- ADIMSS” o

Credencial de identificación del IMSS - ADIMSS o Identificación oficial


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Personal de enfermería del Área de Observación

197. Recibe la información del traslado del paciente procedente del Área de Primer Contacto.

198. Integra, prepara y lleva el equipo y material que se va a requerir, a la cama donde se va a instalar al paciente para recibir la atención médica.


Traslado del paciente al Área de Observación

Auxiliar de Servicios de Intendencia

199. Recibe la información sobre el traslado del paciente a Área de Observación.

200. Verifica la seguridad de la camilla para el traslado del paciente y lo moviliza de la cama o camilla a la camilla.

201. Instala y coloca al paciente en la camilla en la posición indicada con movimientos rápidos, precisos y seguros, lo tranquiliza de ser posible.

202. Traslada al paciente al Área de Observación que lo recibe.


203. Acompaña al paciente durante el traslado y lo entrega junto con la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, al Personal de enfermería del Área de Observación que lo recibe.

Expediente clínico

Auxiliar de Servicios de Intendencia

204. Moviliza al paciente de la camilla a la cama del Área de Observación que lo recibe y lo instala.


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Enfermera Jefe de Piso o Responsable del Servicio y Personal de enfermería del Servicio o Área que recibe

205. Reciben del Personal de enfermería al paciente con la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico”, corroboran su identidad.

Expediente clínico

206. Entrega al paciente con la glosa de los documentos generados durante la atención médica proporcionada hasta el momento y que conformarán el “Expediente clínico” al Personal de enfermería que se hará cargo de él y verifica su instalación en la cama asignada.

Expediente clínico

Médico no Familiar, Personal de enfermería y Auxiliar de Servicios de Intendencia

207. Identifican, separan y depositan los residuos biológicos-infecciosos o tóxico-peligrosos que se generan durante la atención médica del paciente, en los contenedores específicos y verifica que el envasado sea el adecuado.

Fin del procedimiento

de 80 Clave: 2430-003-040

6. Diagrama de flujo del Procedimiento para la aten ción médica en el Área de Primer Contacto en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias en Unidades Médicas Hospitalarias de Tercer Nivel

2430-021-094

Aviso ST-7

Control 4-30-6/99

2430-021-097

Identificación

Cartilla de salud y citas

2430-021-095

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

2430-021-094

2430-021-093

2430-021-091

Notas 4-30-128/72

2430-021-092

Control 4-30-6/99

Notas 4-30-128/72

2430-021-100

2430-021-094

2430-021-099

2430-021-098

1 INICIO

Realiza el enlace de turno y recibe la

glosa

1

Prepara la cantidad

necesaria de

1

8

Verifica que la información coincida con

Efectúa visita conjunta,

determina si se

5

Corrobora las anotaciones e identifica los

4

A

3

2

ASISTENTE MÉDICA DEL SERVICIO DE ADMISIÓN

CONTINUA O URGENCIAS

Registra los datos y lo entrega al

2430-021-099

2430-021-098

Efectúa visita y verifica la situación

administrativa

6

Realiza el enlace de turno y recibe de la Trabajadora

7

TRABAJADORA SOCIAL

de 80 Clave: 2430-003-040

Realiza las act ividades de la 13 a la 20 del Procedimiento

para la clasificación de pacientes (triage) en el Servicio de Urgencias

2430-003-039

2430-021-092

2430-021-092

Notas 4-30-128/72

2430-021-101

Documento análogo

2

Recibe, identifica y le

solicita

2

Requisita en original y copia

la

16

B

14

A

Informa y orienta al paciente,

10

13

Solicita la presencia del

Mensajero

11

PACIENTES CLASIFICADO S CON COLOR AMARILLO, VERDE

O AZUL



PACIENTE QUE ACUDE AL SERVICIO DE ADMISIÓN

CONTINUA

2430-021-100

Parte de atención

médica

Requisita el formato con los siguientes datos

Informa a la Trabajadora Social

Registra en el formato, los casos

que requieran

9

Transcribe los datos del paciente

en los campos

39

13

PACIENTE LESIONADO EN ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO

OCURRIDO EN TRAMOS CARRETEROS ADMINISTRADOS

POR LA RED DE CAPUFE

Solicita documentos

18

12




27

15

17

de 80 Clave: 2430-003-040


2430-021-102

Documento análogo

Informa al paciente, familiar

o persona

20

3

3

Convenio 6021-021-001

Informa al paciente, familiar

o persona

19

Solicita la identificación

oficial

27

C

B

Informa al Jefe y le da la siguiente

Acude con la Asistente Médica

28

132

Identificación oficial

ADIMSS


2430-021-101

Entrega los siguientes

29



SI EL ACCIDENTE SE ENCUENTRA REGISTRADO

Solicita la siguiente

información

18

TRABAJADORA SOCIAL

Recibe de la Asistente Médica

la información

Establece comunicación

telefónica

20

21

Proporciona a la Asistente

Médica

Establece comunicación

telefónica

22

23

Comunica a la Asistente Médica

24

25

SI EL ACCIDENTE NO SE ENCUENTRA REGISTRADO

26

MENSAJERO DEL ARIMAC

de 80 Clave: 2430-003-040

4

4 D

C

24

33

OFICIAL DE ESTADÍSTICA O AUXILIAR UNIVERSAL

DE OFICINAS DEL ARIMAC

Confirma la vigencia y la registra en

30



ADIMSS


2430-021-101

Recibe de la Asistente

Médica los

31


ADIMSS


2430-021-101

Entrega al Oficial de

Estadística los

32


ADIMSS


2430-021-101

Recibe del Auxiliar

Universal de


ADIMSS


2430-021-101

Entrega al Mensajero del ARIMAC los


35


ADIMSS


2430-021-101

Recibe del Oficial de

Estadística los

36


ADIMSS


2430-021-101

Entrega a la Asistente

Médica los

34

de 80 Clave: 2430-003-040

Aviso ST-7

Aviso ST-7

2430-021-101

Notas 4-30-128/72

2430-021-091

2430-021-095

D

Requisita en original

40

Revisa el Control

41

2430-021-101

Recibe de la Asistente Médica la



5

37


ADIMSS


2430-021-101

Recibe del Mensajero del ARIMAC lod




39

Expediente clínico

Notas 4-30-128/72

2430-021-101

Anexa el original de

50

38

SI EL PACIENTE ES ASEGURADO Y ACUDE POR RIESGO DE TRABAJO

5 E

2430-021-095

Localiza el formato y anexa los documentos

42

Registra en el renglón del

número

43

50




2430-021-097

Revisa el “Control

44

2430-021-097

Registra en el renglón los enlistados

45

de 80 Clave: 2430-003-040

Aviso ST-7

2430-021-101

Notas 4-30-128/72

2430-021-091

Parte de atención médica

Parte de atención

Aviso ST-7

2430-021-101

Notas 4-30-128/72

2430-021-091

2430-021-097

6

6

Recibe del Coordinador

Clínico

52

Compila los formatos

Recibe de la Asistente Médica,

según el caso

Entrega al Médico no Familiar

F

COORDINADOR CLÍNICO DE TURNO O RESPONSABLE DE

LA UNIDAD MÉDICO NO FAMILIAR O

PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA DE PRIMER

CONTACTO

E

2430-021-097

46


Firma de recibido

Entrega el formato

47

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE FINANZAS O COORDINADOR

CLÍNICO DE TURNO O RESPONSABLE DE LA UNIDAD


Entrega al Jefe del Departamento de

Finanzas

48

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE

FINANZAS

49

50



51

de 80 Clave: 2430-003-040

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

Receta individual

Notas 4-30-128/72

Control 4-30-6/99

Guía de práctica clínica

Llama al paciente y se presenta ante

53

Notas 4-30-128/72

7

Solicita la siguiente

información

7

Prescribe en forma

razonable los

65

G

64

58

F

Informa al Personal de enfermería

55 63

Registra en la “Nota médica

Recibe información traslada e instala

54

MÉDICO NO FAMILIAR DEL ÁREA DE PRIMER

CONTACTO

56




Establece probable diagnóstico

Comunica al Personal de Enfermería

57

Toma la decisión de:

56

EGRESO DEL PACIENTE A SU DOMICILIO

Elabora la “Nota médica

de egreso

62

59

Registra la atención médica

Informa al paciente y al

familiar

61

Entrega al paciente o familiar

60

MEDICAMENTOS A GRANEL

PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA DE PRIMER CONTACTO

de 80 Clave: 2430-003-040

Receta individual

8

8

16

69

Expide y entrega al paciente,

H

G

88

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

Solicita al paciente o familiar o

68

Anexa a los otros formatos

generados por la

67

Recibe del Médico no Familiar

66

Corrobora la prescripción de medicamentos

RECETA INDIVIDUAL

MÉDICO NO FAMILIAR DEL ÁREA DE PRIMER

CONTACTO

SI EL PACIENTE ES ASEGURADO Y ACUDE POR

RIESGO DE TRABAJO

Aviso ST-7

Aviso ST-7

Aviso ST-7

Recaba la firma autógrafa del asegurado

72

71

Requisita el “Aviso de atención

70

Solicita al familiar, persona

Aviso ST-7

Aviso ST-7

Aviso ST-7

Orienta al asegurado, familiar

o persona

75

74

Registra su nombre,

número de

73

Orienta al asegurado, familiar

o persona

88

SI EL PACIENTE ES ASEGURADO Y ACUDE POR RIESGO DE TRABAJO Y NO REQUIERE INCAPACIDAD

TEMPORAL PARA EL TRABAJO

Dictamen ST-2

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Entrega al asegurado, familiar o

77

76

Requisita en original y tres

copias

78

de 80 Clave: 2430-003-040

Certificado de incapacidad


2430-021-095


9

9

88

I

Solicita a la Coordinadora de Asistentes

H

Expide el “Certificado de

incapacidad

Conserva el original

90

87

SI EL PACIENTE ES AS EGURADO Y/O ACUDE POR RIESGO DE

TRABAJO Y SI REQUIERE INCAPACIAD TEMPORAL PARA EL

TRABAJO

MEDICO NO FAMILIAR DEL ÁREA DE PRIMER

CONTACTO

Entrega al paciente o

familiar

89

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Notas 4-30-128/72

Entrega a la Asistente Médica la

documentación

79



2430-021-095

Aviso ST-7


80

2430-021-092

Registra la indicación del

Médico no Familiar

Aclara dudas planteadas por

el paciente

82

81

2430-021-095

Dictamen ST-2

Confirma en la documentación

recibida

83

84

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Compila los siguientes formatos

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Anexa el original del “Aviso de

85

86

Dictamen ST-2

Aviso ST-7

Entrega los originales de:

de 80 Clave: 2430-003-040

Expediente clínico

Expediente clínico

I

PASA EL PACIENTE AL ÁREA DE OBSERVACIÓN

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

Notas 4-30-128/72

91

Elabora nota médica de envió

Anexa la nota médica y glosa los documentos

93

Registra en las indicaciones

médicas y glosa

92

Informe de 4-30-6p/90

Control 4-30-6/99

94

Registra la atención médica

Informa al paciente, familiar o

96

Avisa al personal de enfermería

95

97

Determina si se requiere la

intervención

MÉDICO NO FAMILIAR O PERSONAL DE ENFERMERÍA

DEL ÁREA DE PRIMER CONTACTO

TRABAJADORA SOCIAL

10

10

J

4-30-54/72 2430-021-102

98

Entrevista, obtiene información y

realiza las

Informa al Médico no Familiar

100

Entrevista, le informa y verifica

99

Elabora, anexa, la archiva o la envía

a la UMF

Registra la intervención

PACIENTE QUE REQUIERA LA PRESENCIA DE UN FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE

RESPONSABLE

101

102

103

175

PACIENTE QUE SE SOSPECHA SEA VÍCTIMA DE MALTRATO

POR SUS CONDICIONES FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS

Visita al paciente y

obtiene

de 80 Clave: 2430-003-040

4/134 2430-021-103

Notas 4-30-128/72

4/134 2430-021-103

Expediente clínico

4/134 2430-021-103

Expediente clínico

4-30-54/72 2430-021-102


Control de 2430-021-104

4/134 2430-021-103

Registra la intervención

Registra el caso

Requisita, entrega y glosa


J

K

11

Carta de Consent. Inf.

Notas 4-30-128/72

Informa al paciente y efectúa la intervención

Informa al paciente, de

aceptar, entrega

Informa y orienta al paciente

Coordina, en caso de aceptación

Informa, elabora, anexa

Informa al paciente

108

109

107

106

105

104

110

113

CASOS EN QUE DEBE DE INTERVENIR EL MINISTERIO

PÚBLICO

11


CONTACTO

Informa y le entrega

TRABAJADORA SOCIAL

Notifica y registra

Informa y orienta y brinda

112

111

114

115

116

de 80 Clave: 2430-003-040

Inicia el Procedimiento para el control de valores y ropa de pacientes que son

atendidos en los Servicios de Urgencias y Admisión Hospitalaria 2660 -003-031

4/134 2430-021-103

4-30-54/72 2430-021-102


Comunica

L

K

Registra su intervención

Glosa:

12

12

4/134 2430-021-103

Notas 4-30-128/72

Recibe, le proporciona y le

entrega

117

Control de 2430-021-104

Expediente clínico

4-30-54/72 2430-021-102

Informa, elabora nota



119

118

120

PACIENTE DESCONOCIDO

Recibe del personal de salud

121

Expediente clínico

Acude y recaba

4-30-54/72 2430-021-102

Visita, investiga, obtiene

123

122

Informa y elabora nota de trabajo

social

124

125

PACIENTE QUE REQUIERA EL REGUARDO DE OBJETOS DE

VALOR

MÉDICO NO FAMILIAR O PERSONAL DE ENFERMERÍA

DEL ÁREA DE PRIMER CONTACTO

TRABAJADORA SOCIAL

PACIENTE QUE NO CUENTA CON VIGENCIA DE DERECHOS

126

Entrevista al paciente e identifica

PACIENTE CANDIDATO A ASEGURAMIENTO

127

de 80 Clave: 2430-003-040

4-30-53/72 2430-021-105

4-30-54/72 2430-021-102


Expediente clínico

4-30-54/72 2430-021-102

Elabora y los glosa

Informa y orienta

Elabora y glosa

M

L

Orienta e informa

Recibe y lo entrega

175



ACEPTA EL TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN DEL SECTOR SALUD O

A LA QUE DETERMINEN

Coordina con el Médico no

Familiar

13

128

PACIENTE NO CANDIDATO A ASEGURAMIENTO

129

130

131


132

ACEPTA LA ATENCIÓN MÉDICA EN LA UNIDAD HOSPITALARIA

Informa y orienta al familiar

133

13

134

PACIENTE NO DERECHOHABIENTE

Orden de 2430-021-072

Llena y firma y lo entrega


CONTACTO

136

135


Orden de at’n médica

Orden de 2430-021-072

Recibe

Informa al paciente

137

138

de 80 Clave: 2430-003-040

Expediente clínico

Expediente clínico

2430-021-072


Vale al archivo 4-30-9

2430-021-072



Control de 2430-021-096


2430-021-072



Control de 2430-021-096


2430-021-072





Expediente clínico


2430-021-096



N

Solicita

M

Entrega los siguientes formatos

Requisita


Recibe

OFICIAL DE ESTADÍSTICA O AUXILIAR UNIVERSAL

DE OFICINAS DEL ARIMAC

Recibe

Hoja de alta 1/98

4-30-51/72


2430-021-072

Llena con base en el formato

128

14

Identifica y registra los

datos

SI ¿ACEPTA PARGAR

LA ATENCIÓN MÉDICA?

NO

139

140

Comunica y le entrega

141

142

158

Solicita y le entrega

143

144

Solicita al Mensajero del ARIMAC firme

146

145

Firma de recibido en:

147

148

149

14

de 80 Clave: 2430-003-040



Expediente clínico


Expediente clínico

N

Recibe y firma de recibido

15

15

Ñ


2430-021-072


Expediente clínico

Integra

150


Hoja de alta 1/97

Registro de 4-30-51/72

Registro de 4-30-63/72

Expediente clínico

Integra

154


2430-021-072


Expediente clínico

Recibe

151


2430-021-072


Expediente clínico

Entrega, además solicita

firme de

152



153

Integra

155


Expediente clínico

Entrega, informa y

recaba la firma

156

185


Conserva la copia

157

Conserva la copia

164

158

TRABAJADORA SOCIAL

4-30-53 2430-021-105


Recibe, localiza y realiza estudio

159

Comprueba datos con los documentos

160

de 80 Clave: 2430-003-040



4-30-53 2430-021-105

Recibe

Recibe y los glosa

Comunica

Recibe, le orienta

O

2

CUANDO EL PACIENTE SOLICITA SU ALTA

VOLUNTARIA

Ñ

Control de 2430-021-100


4-30-53 2430-021-105

Anexa, identifica, y lo

registra

161


4-30-53 2430-021-105

Informa y le entrega

162

JEFE DE DEPARTAMENTO CLÍNICO

163


Informa

164

JEFE DE DEPARTAMENTO DE FINANZAS Y SISTEMAS O

COORDINADOR CLÍNICO DE TURNO O RESPONSABLE DE LA UNIDAD

POR FALLECIMIENTO DEL PACIENTE

16

16

165

166

167

Procedimiento para el tránsito, depósito, entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-003-005


CONTACTO

Comunica



168

de 80 Clave: 2430-003-040

Expediente clínico

Alta voluntaria 2430-021-106


4-30-53 2430-021-105

Expediente clínico

4-30-55 2430-021-102

Alta voluntaria 2430-021-106

4-30-61/86 2430-021-107

Expediente clínico

Localiza

Nota Médicas y 4-30-128/72

Elabora y glosa

Incorpora y conserva

P

O

Asiste

Orienta e informa

Recibe y la inscribe

Propone, informa

170

169

TRABAJADORA SOCIAL

Informa

Revisa

Recibe e identifica

172

173

174

176

171


CONTACTO

17

17

Entrega

177

178

175

Realiza las actividades correspondientes del Procedimiento para el control de valores y ropa de pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias y Admisión

Hospitalaria 2660-003-031

Requisita, recaba y entrega


179

180

de 80 Clave: 2430-003-040



Expediente clínico

Expediente clínico

Devuelve

Inicia

Q

P

Informa

Informa

199

Invita



PARA EL ÁREA DE OBSERVACIÓN PEDIÁTRICA

4-30-61/86 2430-021-107

Efectua

18

18

181

185

182

183

Anota e integra

184

ENFERMERA JEFE DE PISO O RESPONSABLE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS

Indica

Recibe y verifica

185

186

183

Solicita

Informa

187

188

Expediente clínico

Recibe y firma

189

190

Expediente clínico

Entrega

191

194

4-30-21/35/90I 2430-021-098

Recibe y requisita

192

193

Informa

195

de 80 Clave: 2430-003-040

Expediente clínico

Expediente clínico

Expediente clínico

Recibe

Q

TRASLADO DEL PACIENTE AL ÁREA DE OBSERVACIÓN

Entrega y verifica

Traslada

Acompaña, lo entrega

25

ENFERMERA JEFE DE PISO O RESPONSABLE DEL SERVICIO Y PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO O ÁREA QUE RECIBE

AUXILIAR DE SERVICIOS DE INTENDENCIA


Credencia IMSS-ADIMSS

Informa

Reciben y corrobora

205

19

196

Integra, prepara y lleva

Recibe

PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA

DE OBSERVACIÓN

197

198

Verifica

Instala y coloca

19

199

200

201

202


203

Moviliza y lo instala


204

205

206

MEDICO NO FAMILIAR, PERSONAL DE ENFERMERÍA Y


207

Identifican, separan y depositan

FIN

de 80 Clave: 2430-003-040

Relación de documentos que intervienen en el proced imiento para la atención médica en el Área de Primer Contacto en el Servicio de Adm isión Continua o Urgencias en

Unidades Médicas Hospitalarias de Tercer Nivel

Clave Título del documento

Observaciones

2430-021-092

Consultas, visitas y curaciones 4-30-29/72

Anexo 1

2430-021-091

Clasificación de pacientes (triage)

Anexo 2

2430-021-093

Control de traslados de pacientes del Servicio de Admisión Continua o Urgencias

Anexo 3

2430-021-094

Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias

Anexo 4

2430-021-095

Control de folios de los avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo ST-7

Anexo 5

2430-021-096

Control de folios de ordenes de atención médica

Anexo 6

2430-021-097

Control de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo

Anexo 7

2430-021-098

Ingresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 I

Anexo 8

2430-021-099

Egresos registro-diario Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30- 21/35/90 E”.

Anexo 9

2430-021-100

Enlace de turno de trabajo social

Anexo 10

2430-021-101

Solicitud de confirmación de vigencia de derechos del paciente

Anexo 11

2430-021-102

Notas de trabajo social médico

Anexo 12

2430-021-103

Aviso al agente del ministerio público 4/134

Anexo 13

2430-021-104

Control de avisos al Ministerio Público de la Trabajadora Social

Anexo 14

de 80 Clave: 2430-003-040

Clave Título del documento

Observaciones

2430-021-105 Estudio social médico

Anexo 15

2430-021-072 Orden de internamiento en UMAE

Anexo 16

2430-021-106 Alta Voluntaria

Anexo 17

2430-021-107

Registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería

Anexo 18

de 5 Clave: 2430-003-040

Anexo 1

“Consultas, visitas y curaciones 4-30-29/72”

de 5 Clave: 2430-003-040

de 5 Clave: 2430-003-040

INSTRUCTIVO DE LLENADO

No

DATO ANOTAR

1 Unidad Médica Hospitalaria

El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.

2 No. de hoja

El número de cada una de las hojas que se utilicen diariamente por turno, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 1

3 No. de folio

El número de cada uno de los pacientes a acudan al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 52

4 Número de Seguridad Social

El número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse del documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670

5 Agregado

Los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse del documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1M59OR

6 Nombre del paciente

El nombre completo del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, este dato deberá transcribirse de la documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cervantes Manuel.

Procedencia 7 Hora de llegada

La hora en que llega el paciente al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 7:55

de 5 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

8 Unidad de Medicina Familiar (UMF) de adscripción)

El tipo de unidad a la que esta adscrito el paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo 1: UMF 10 Ejemplo 2: HGZ/MF 8

9 Referencia de otra unidad 4-30-8/96

El tipo de unidad que envía al paciente para valoración de atención médica en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: HGZ/MF 8

10 Delegación

El nombre de la Delegación a la que pertenece la Unidad de Medicina Familiar de adscripción del paciente. Ejemplo 1, Aguascalientes.

11 Espontáneo

Una “X” cuando el paciente se haya presentado en forma espontánea en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias.

12 No derechohabiente

Una “X” cuando el paciente sea considerado como no derechohabiente.

Destino

13 No. de cama en Admisión Continua o Urgencias

El número de cama o camilla en la que se encuentre el paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 5

14 UMF

El tipo de Unidad de Medicina Familiar a la que se envía el paciente. Ejemplo: UMF 10

15 Hospital / UMAE

El tipo de unidad hospitalaria a la que se envía al paciente. NOTA: Tipo de unidad hospitalaria: Hospital General de Subzona C/S Medicina Familiar Hospital General de Zona C/S Medicina Familiar

de 5 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Hospital General Regional C/S Medicina Familiar Hospital de ….. (Infectología, Psiquiatría, etcétera) UMAE Ejemplo: HGZ/MF No. 8

16 No. de cama de hospitalización de la unidad

El número de cama cuando al paciente se envíe al Servicio de Hospitalización del mismo hospital para continuar su tratamiento. Ejemplo: Cama 210 del Servicio de Cirugía General.

17 Consulta Externa de Especialidades

Una “X” cuando al paciente se envíe al Servicio de Consulta Externa de Especialidades del mismo hospital para continuar su tratamiento. Ejemplo: Servicio de Consulta Externa de Cardiología.

18 Hora de salida

La hora en que sale el paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 8:30

19 Diagnóstico

El diagnóstico presuncional que motivó la atención médica y que determina el ingreso o egreso del paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 1 Infección de vías urinarias Ejemplo 2: Infarto agudo del miocardio

de 15 Clave: 2430-003-040

Anexo 2

“Clasificación de pacientes (triage)”

de 15 Clave: 2430-003-040

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIERCCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALID AD

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES (TRIAGE) DATOS GENERALES

Unidad Médica de Alta Especialidad: Fecha: ______ / ______ / _________ Hora: _____:_____

Nombre: _____________________________________________________________________________________________________ (Apellidos paterno, materno y nombre(s))

SIGNOS VITALES

Tensión arterial: / Temperatura: °C Frecuencia cardiaca o pulso: X Min. Frecuencia respiratoria: X Min.

PRIMERA SECCIÓN Evalúa la necesidad de atención inmediata

Parámetro Ausente Presente

Pérdida súbita del estado de alerta 31

Apnea 31

Ausencia de pulso 31

Intubación de vía respiratoria 31

Angor o equivalente 31 Puntaje

SEGUNDA SECCIÓN Evalúa el motivo de atención y algún otro dato relevante que se detecte en el paciente

PUNTUACIÓN PARÁMETRO

0 5 10 15

PUNTAJE

Traumatismo Ausente Menor Moderado Mayor

Herida(s) Ausente Superficial No Penetrante Extensa-Profunda

Aumento del trabajo respiratorio

Ausente Leve Moderado Severo

Cianosis Ausente Leve Moderada Severa

Palidez Ausente Leve Moderada Severa

Hemorragia Ausente Inactiva-Leve Moderada Severa

Dolor (Escala análoga visual 0-10)

0 1-4/10 5-8/10 9-10/10

Intoxicación o auto-daño Ausente Dudosa Evidente

Convulsiones Ausente Estado Postictal Presente

Escala de Glasgow Neurológico

15 14-12 11-8 < 8

Deshidratación Ausente Leve Moderada Severa

Psicosis, agitación o violencia

Ausente Presente*

Suma subtotal

TERCERA SECCIÓN PUNTUACIÓN Parámetro

10 5 0 5 10

PUNTAJE

Frecuencia cardiaca (x’) < 40 40-59 60-100 101-140 > 140

Temperatura (°C) <34.5 34.5-35.9 36-37 37.1-39 > 39

Frecuencia respiratoria (x’) < 8 8-12 13-18 19-25 > 25

Tensión Arterial (mmHg) < 70 / 50 70 / 50 – 90 / 60 91 / 61 – 120 / 80 121 / 81 – 160 / 110 > 160 / 110

Glicemia capilar < 40 40 - 60 61 – 140 141 – 400 > 400

Suma total

TOMA DE DECISIÓN Puntaje/Color > 30 puntos Rojo 21-30 Naranja 11-20 puntos Amarillo 6-10 puntos Verde 0 – 5 puntos Azul

Decisión Sin Urgencia

121-240 minutos

Urgencia Menor

61-120 minutos

Urgencia

11-60 minutos

Emergencia

10 minutos

Reanimación

Inmediatamente, Activar Alerta Roja

* Activar alarma de violencia. DATOS DEL MÉDICO NO FAMILIAR

Nombre Completo

Matrícula

Firma 2430-021-091

1

3

4

5

6

7

2

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

1 Datos generales

Unidad Médica Hospitalaria

El tipo y número de unidad médica hospitalaria.

Ejemplo: Hospital de Pediatría CMN “Siglo XXI”.

Fecha

El día, mes y año correspondientes a la fecha en que se otorga la atención, en números arábigos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda.

Ejemplo: 01 / 04 / 2008.

Hora

La hora en que se recibe al paciente en el Área de Clasificación de Pacientes, en formato de horas y minutos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda.

Ejemplo: 08:05

Nombre

El nombre completo del paciente al que se le otorga la atención, iniciando por el apellido paterno, materno y el(los) nombre(s), el dato deberá transcribirse del expediente clínico o documentación con la que se recibe al paciente.

Ejemplo: Fuentes Cervantes Alejandro.

2 Signos vitales

Tensión arterial

Los valores registrados de la toma de tensión arterial con estetoscopio y bahumanómetro. Ejemplo: 130/90

Temperatura El valor registrado de la toma de temperatura al paciente. La toma de temperatura en forma percutánea. Ejemplo: 37 °C

Frecuencia cardiaca o pulso El valor registrado de la toma de la frecuencia cardiaca o pulso del paciente. Ejemplo: 78 por minuto.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Frecuencia respiratoria El valor registrado de la toma de la frecuencia respiratoria del paciente. Ejemplo: 18 por minuto

Este formato de clasificación de pacientes (triage) que acuden al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, está diseñado para determinar la prioridad con la que se debe dar atención a los usuarios externos de nuestro Servicio; para tal fin este está conformado por tres secciones básicas:

3 Primera sección

Evalúa la necesidad de atención inmediata, con un solo dato positivo activaría la Alerta Roja para pasar sin tardanza a la Sección de Reanimación.

Pérdida súbita del estado de alerta

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente tiene o no el antecedente inmediato previo o situación clínica de ausencia abrupta de respuesta a los estímulos del medio ambiente, lo que motiva su atención en el servicio.

Apnea

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no ausencia de movimientos respiratorios al examinar su habitus exterior.

Ausencia de pulso

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no ausencia del latido intermitente de las arterias, que normalmente se puede percibir en varias partes del cuerpo y especialmente en la muñeca de la mano.

Intubación de vía respiratoria

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente se encuentra o no con intubación de la vía respiratoria orotraqueal, o con la presencia de cualquier dispositivo cilíndrico hueco en la vía respiratoria superior, cuya finalidad es asegurar la permeabilidad de las mismas y lograr una ventilación pulmonar eficaz.

Angor o equivalente

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no un cuadro caracterizado por dolor torácico anterior de tipo opresivo habitualmente irradiado al brazo izquierdo y al cuello, potencialmente acompañado de palidez, sudoración fría, náusea, disnea, sensación de ahogo y de urgencia urinaria o deseos de defecar; producto todo de isquemia miocárdica.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

4 Segunda sección

Evalúa el motivo de atención y algún dato relevante que se detecte en el paciente. Está diseñada en una escala de 4 posibilidades llamada diferencial semántico, cuyas calificaciones son 0, 5, 10 y 15 puntos de acuerdo al grado de severidad de la característica evaluada. Debe marcarse el grado en que se sitúe el punto que se está analizando, la suma de esta puntuación deberá tenerse en cuenta, pues si supera los 30 puntos deberá pasar a la brevedad posible a la Sección de Reanimación.

Traumatismo

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no lesión(es) de los tejidos u órganos producidos por un agente externo mediante una acción violenta en cualquier parte del cuerpo. • Menor: cuando es única y no pone en riesgo la vida

ni la función de algún órgano o sistema; • Moderado: cuando siendo única o múltiple, pone en

riesgo la función del órgano o sistema afectado en forma transitoria y,

• Mayor: cuando es múltiple, ha provocado fracturas

expuestas y/o pone en riesgo la vida o función del órgano o sistema.

Herida(s) Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no una lesión que causa solución de continuidad en cualquier parte del cuerpo. • Superficial: cuando sólo involucra piel y tejido celular

subcutáneo; • No penetrante: cuando sobrepasa los planos

anteriores, pero no involucra alguna cavidad; • Extensa-profunda: cuando involucra la apertura de

una o más de las cavidades corporales (cráneo, tórax o abdomen), o cuando por ser múltiples o de gran tamaño ponen en peligro inminente la vida o la función de órganos o sistemas.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Aumento del trabajo respiratorio

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no un incremento del trabajo de los músculos respiratorios. • Leve: cuando sólo se observa un incremento en la

frecuencia respiratoria; • Moderado: cuando se observa un incremento del

trabajo de los músculos accesorios de la respiración, los intercostales;

• Severo: cuando el incremento; además, de lo

anterior, involucran los músculos abdominales y del cuello.

Cianosis

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no coloración azulácea o violácea en piel y/o mucosas, producto del mal intercambio gaseoso. • Leve: cuando está presente en labios y lechos

ungueales; • Moderada: cuando además de lo anterior está

presente en las extremidades; • Severa: cuando es generalizada.

Palidez

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no decoloración de la piel (un tono más blanquecino de lo habitual de sus tegumentos), dependiendo básicamente de la cantidad y color de la sangre contendida en los vasos cutáneos y la presencia de pigmentos. • Leve: cuando está circunscrita a las regiones

distales (lóbulos de las orejas, punta de los dedos, punta de la nariz, etc.);

• Moderada: cuando abarca palmas, labios, lengua,

mucosa oral y palpebral; • Severa: cuando es generalizada y la decoloración es

intensa.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Hemorragia

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no pérdida de sangre de cualquier etiología. • Inactiva-leve: cuando no hay extravasación

sanguínea al momento de la evaluación o el volumen perdido es aproximadamente menor al 15% y causa síntomas clínicos mínimos sobre la frecuencia cardiaca, la tensión arterial o el estado de alerta;

• Moderada: cuando el volumen perdido es

aproximadamente entre el 15 y el 30%, la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pero menor a 140, puede haber ansiedad o confusión y la tensión arterial aun se mantiene dentro de la normalidad;

• Severa: cuando el volumen perdido es

aproximadamente mayor al 30%, la frecuencia cardiaca supera los 140 latidos por minuto o es menor de 60; la tensión arterial ha descendido de la normalidad y neurológicamente puede existir confusión o letargo.

Dolor (Escala análoga visual

0-10)

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior, La medición de la intensidad del dolor será utilizando la escala visual análoga (EVA)*:

• 0-10) • 1-4/10 • 5-8/10 • 9-10/10

* La EVA consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo (Figura 1).

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION".

Figura 1. Diseño estándar de escala visual análoga de 10 cm.

Intoxicación o auto-daño

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no un conjunto de signos y síntomas producidos por la ingestión, inhalación, contacto o aplicación parenteral, accidental o voluntaria de sustancias farmacológicas, industriales o domésticas que producen alteraciones en la función de órganos o sistemas y potencialmente ponen en riesgo la vida del afectado.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Aplica también en caso de sospecha por parte de los familiares o personal del equipo de salud por presencia de envases vacíos, huellas de venopunción, así como el habitus exterior del paciente. o Una “X” en el recuadro si el paciente presenta o no datos clínicos de autodaño o autolesión o automutilación tales como:

Cortarse la piel con objetos filosos (lo más común)

Morderse el dedo o el brazo

Escarbarse o quemarse la piel Jalarse los cabellos

Rascarse o autogolpearse Picarse la piel Picarse con agujas Tirarse al Metro

Golpearse la cabeza Etcétera

Presionarse los ojos

Convulsiones

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no convulsiones (contracciones involuntarias violentas de músculos voluntarios, de naturaleza patológica, que causan movimientos irregulares localizados en uno o varios grupos musculares, puede ser central si depende de una lesión en los centros nerviosos, clónica si se alternan la contracción y relajación de los músculos, epileptiforme si esta asociada a la pérdida del conocimiento, histérica asociada a trastornos psiquiátricos, tónica si existe una contracción persistente y no hay fase de relajación, metabólica cuando se presenta por déficit o aumento de metabolitos).

Cuando es de naturaleza epiléptica cursa con frecuencia con un periodo de sopor y confusión llamado periodo postictal.

• Estado postictal, • Presente

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Escala de Glasgow Neurológico

La cifra obtenida de la suma de cada uno de los conceptos evaluados (apertura de los ojos, respuesta motora y relación verbal) de la escala de Glasgow* al paciente en el recuadro correspondiente a: • 15 • 14-12 • 11-8 • < 8 * De acuerdo a la Escala de Glasgow:

Escala de Glasgow Medición de los parámetros:

Concepto Tipo Puntos

Apertura de los ojos Espontánea 4 Estímulo verbal 3 Estímulo doloroso 2 Ausente 1

Relación verbal Orientada 5 Conversación confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Incomprensible 2 Ausente 1

Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión al dolor 4 Flexión anormal 3 Extensión al dolor 2 Ausente 1

Subtotal

Deshidratación

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no un conjunto de signos y síntomas producidos por deshidratación (pérdida de líquidos corporales que excede a su ingreso). • Leve: cuando hay sed intensa, mucosas orales y

lengua con poca saliva, pero filante;

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

• Moderada: cuando además de la sed, hay ausencia de salivación o la saliva es pegajosa, hay taquicardia y la tensión arterial esta normal o discretamente disminuida;

• Severa: cuando a lo anterior se agrega colapso de

las venas, oliguria y trastornos neurológicos (somnolencia, apatía, delirio o alucinaciones).

Psicosis, agitación o

violencia

Una “X” en el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no un conjunto de signos y síntomas producidos por psicosis (trastorno mental en el cual el deterioro de la función mental ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad); agitación (aumento de la actividad motora desencadenada generalmente por un aumento de la actividad psíquica, de carácter desordenado y que conduce en ocasiones a un comportamiento agresivo y destructivo, potencialmente auto o heterolesivo); o violencia (uso de la fuerza con la intención de causar lesiones o muerte a sí mismo o a otro individuo o grupo(s) e incluye las amenazas de uso de la fuerza para controlar a otro individuo o grupo", y "el comportamiento humano agresivo, involucrando el uso de la fuerza física, psicológica o emocional, con la intención de causar daño a sí mismo o a otros). • Presente*

5 Tercera sección

Está conformada por los signos vitales y cuando sea necesario la medición de glucemia capilar del paciente. En esta sección la escala de medición tiene los valores normales ubicados en la columna central y las desviaciones de la normalidad a izquierda o derecha de acuerdo a que sean menores de la normalidad o mayores a la misma; la primera desviación (menos grave) se le da un valor de 5 puntos y la segunda desviación (más grave) se le asignan 10 puntos.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Frecuencia cardiaca (X’)

La cifra obtenida de la medición de la frecuencia cardiaca* del paciente en el recuadro correspondiente a: • Menor a 40 • 40-59 • 60-100 • 101-140 • Mayor a 140

* De acuerdo al contenido de las “Instrucciones para la medición de la frecuencia cardiaca” 2430-005-010 (anexo 3) de este procedimiento.

Temperatura (°c)

La cifra obtenida de la determinación de la medición de la temperatura corporal* del paciente en el recuadro correspondiente a: • Menor a 34.5 • 34.5 - 35.9 • 36-37 • 37.1 – 39 • Mayor a 39

* De acuerdo al contenido de las “Instrucciones para la medición de la temperatura corporal” 2430-005-008 (anexo 1) de este procedimiento.

Frecuencia respiratoria (X’)

La cifra obtenida de la medición de la frecuencia respiratoria* del paciente en el recuadro correspondiente a: • Menor 8 • 8 - 12

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

• 13 – 18 • 19 – 25 • Mayor a 25.

* De acuerdo al contenido de las “Instrucciones para la medición de

la frecuencia respiratoria” 2430-005-012 (anexo 5) de este procedimiento.

Tensión Arterial (mmHg) La cifra obtenida de la medición de la tensión arterial* del paciente en el recuadro correspondiente a: • Menor a 70/50 • 70/50 - 90/60 • 91/61 - 120/80 • 121/81 - 160/110 • Mayor a 160/110

* De acuerdo al contenido de las “Instrucciones para la medición de la tensión arterial” 2430-005-009 (anexo 2) de este procedimiento.

Glicemia capilar

La cifra obtenida de la determinación de glicemia capilar* del paciente en el recuadro correspondiente a: • Menor a 40 • 40 – 60 • 61 – 140 • 141 – 400 • Mayor a 400

* Consiste en extraer una gota de sangre capilar, normalmente de la parte lateral de la yema de un dedo, y depositarla en la zona reactiva de la tira para valorar luego el resultado mediante su aparato medidor correspondiente.

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

6 Toma de decisión En todas las secciones se deberá marcar la celda en donde se encuentra la situación específica del paciente, y se deberán sumar los punto acumulados en todas las secciones evaluadas, considerando siempre que en cuanto se rebasen los 30 puntos es candidato a pasar en forma directa a la Sección de Reanimación y por tanto se suspende la evaluación en el Área de Clasificación de Pacientes. Tomando en consideración que esta evaluación es para orientar la prioridad de atención a los pacientes, se han propuesto tiempos potenciales en que deberá darse la atención en cada caso; sin embargo, también sabiendo que los organismos pueden, en cualquier momento, presentar variaciones, la calificación inicial deberá ser revalorada en caso de riesgo para la salud, la función o la vida del individuo enfermo y reasignada la prioridad de la atención correspondiente.

Puntaje / Color La suma total de cada uno de los parámetros evaluados nos dará el puntaje y por lo tanto un color.

Puntaje

Color

> 30 Rojo 21 - 30 Naranja 11 - 20 Amarillo 6 - 10 Verde 0 - 5 Azul

Decisión

Con el puntaje y el color nos da un tiempo potencial en que se podrá dar la atención médica al paciente que acude al servicio.

Clasificación

Color

Atención en minutos

Reanimación Rojo Inmediatamente

Emergencia Naranja Dentro de los 10

Urgencia Amarillo 30 a 60

Urgencia menor Verde 61-120

Sin urgencia Azul 121-240

de 15 Clave: 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

* Activar alarma de violencia

7 Datos del Médico no Familiar

Nombre completo

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Médico no Familiar responsable de la clasificación del paciente.

Matrícula

El número de matrícula del Médico no Familiar responsable de la clasificación del paciente.

Firma

La firma del Médico no Familiar responsable de la clasificación del paciente.

de 5 Clave 2430 003 040

Anexo 3

“Control de traslados de pacientes del Servicio de Admisión Continua o Urgencias”

de 5 Clave 2430 003 040

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Pediatría CMN “Siglo XXI”.

2 No. de hoja

El número de cada una de las hojas que se utilicen diariamente, iniciando del uno en adelante, en forma progresiva. Ejemplo: 1

3 No. de folio

Número de cada uno de los pacientes a acudan al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando de uno en adelante, en forma progresiva. Ejemplo: 52

4 Número de Seguridad Social (NSS)

El número de seguridad social del paciente que será intervenido quirúrgicamente. Este deberá de transcribirse del expediente clínico o documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670

5 Agregado

Los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que se interviene. Este deberá de transcribirse del expediente clínico o documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1M59OR


El nombre completo del paciente al que se efectúa el procedimiento quirúrgico, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse del expediente clínico o documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cervantes Manuel.

Procedencia

7 Servicio o área del cual egresa el paciente

El nombre del servicio o área del cual egresa el paciente.

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

Ejemplo: Área de Observación de Admisión Continua

8 Tipo de ambulancia

El tipo de ambulancia en que es trasladado el paciente. • Ambulancia de traslados programados • Ambulancia de alta tecnología

Ejemplo: Traslados programados

9 Placas de la ambulancia

El número de placas de la ambulancia en que es trasladado el paciente. Ejemplo: 1181

10 Matrícula del médico que autoriza

El número de matrícula del Médico no Familiar que autoriza el traslado. Ejemplo: 11581808

Destino

11 Domicilio

Una “X” cuando al paciente se envíe a su domicilio. Ejemplo: Domicilio (X)

12 UMF

Una “X” cuando al paciente se envíe a su UMF de adscripción. Ejemplo: UMF (X)


13 Hospital

Una “X” cuando al paciente se envíe al hospital general que le corresponda, de acuerdo a su UMF de adscripción. Ejemplo: Hospital (X)

14 UMAE

Una “X” cuando al paciente se envíe a la UMAE que le corresponda, de acuerdo a su UMF de adscripción. Ejemplo: UMAE (X)

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

15 Otro (especificar)

Una “X” cuando al paciente se envíe a otro hospital que le corresponda, de acuerdo a su UMF de adscripción. Ejemplo: Hospital Psiquiátrico

16 Hora de salida

La hora en que el paciente sale del Servicio de Admisión Continua o Urgencias en la ambulancia, en formato hora y minutos. Ejemplo: 11:05

17 Diagnóstico principal

El diagnóstico que motivó la atención médica y que determina el egreso del paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 1 Hiperglicemia

2 Cervico-vaginitis

de 4 Clave 2430 003 040

Anexo 4

“Lista de pacientes en el Servicio de Admisión Cont inua o Urgencias”

de 4 Clave 2430 003 040

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR



2 No. de hoja

El número de cada una de las hojas que se utilicen, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 2

3 Turno

El turno (matutino, vespertino o nocturno) al que corresponda el contenido del formato. Ejemplo: Turno: vespertino.

4 No. de camilla

El número de camilla en la que se encuentre el paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: Camilla 3

5 Ubicación en el servicio

El área y/o camilla donde se encuentra ubicado el paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: Observación.

6 Fecha de ingreso

El día, mes y año en que ingresa el paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 29 / 09 / 2009

7 Hora de ingreso

La hora en que ingresa el paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 8:30


El nombre completo del paciente que ingresa al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente.

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

Ejemplo: Fuentes Cervantes Manuel.

9 Número de Seguridad Social y Agregado

El número de seguridad social y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR

10 Tiempo de estancia en el servicio

El tiempo que tiene de estancia el paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 8:30

11 Servicio o especialidad interconsultante

El nombre del servicio o especialidad interconsultante responsable de la atención del paciente en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: Neurocirugía.

12 Observaciones

La información complementaria que se considere necesaria del caso. Ejemplo: Casos medico-legales, CAPUFE, pendiente de traslado, pendiente de algún tramite administrativo (vigencia de derechos), no derechohabiente, llegó sin familiares, en calidad de desconocido, ropa que se resguardo y los de valores, pendiente de subirse a piso, si cuenta con orden de internamiento, si esta pendiente de asignación de cama.

de 4 Clave 2430 003 040

Anexo 5

“Control de folios de los avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo”

de 4 Clave 2430 003 040

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR



2 No. de hoja


3 No. de folio

El número de folio de cada uno de los Avisos de atención médica inicial y calificación de probable riesgo de trabajo de los pacientes que acudan al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 25

4 Fecha de ingreso


5 Hora de ingreso




7 Agregado


de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

8 Matrícula del Médico no Familiar

El número de matrícula del Médico no Familiar del Área de Primer Contacto responsable del paciente. Ejemplo: 11581908

9 Matrícula de la Asistente Médica

El número de matrícula de la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias que recibe al paciente. Ejemplo: 11687900

10 Firma de la persona que recibe

La firma autógrafa de la Coordinadora de Asistentes Médicas o Coordinador Clínico de Turno o Responsable de la unidad, que recibe el formato ST-7, por parte de la Asistente Médica.

11 Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2

Una “X” en la columna de Si o NO, según corresponda, si o no recibe del Médico no Familiar la ST-2 del paciente. Ejemplo: SI (X)

12 Observaciones

La información complementaria que se considere necesaria del caso.

de 4 Clave 2430 003 040

Anexo 6

“Control de folios de órdenes de atención médica”

de 4 Clave 2430 003 040

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR



2 No. de hoja


3 No. de folio

El número de folio de cada uno de las Órdenes de atención médica de los pacientes que no demuestren ser derechohabientes al momento de acudir al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 15

4 Fecha de ingreso


5 Hora de ingreso



El nombre completo del paciente al que se efectúa el procedimiento quirúrgico, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Figueroa Casas Mario.

7 Número de Seguridad Social y agregado conformado

Cuando el usuario no puede acreditar su calidad de derechohabiente, se armará un número de seguridad social conformado por 10 dígitos, los cuales deberán conservar invariablemente la siguiente distribución de 3 bloques separados por un guión.

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR


• 2do. bloque: En estos dos dígitos intermedios se registrarán las

dos últimas cifras del año que transcurre (09). 3er. Bloque: En los últimos 4 dígitos se registrará la clave 50 que identifica el Servicio de Urgencias o Admisión Continua, enseguida se colocará el número progresivo de dos cifras (02).

Además deberá cruzar, en la parte inferior del formato, el número progresivo utilizado, para tener referencia de los números ya ocupados.

Agregado al número de seguridad social armado: se anotará un carácter “0”, el sexo M (masculino) o F (femenino) y los dos últimos dígitos del año de nacimiento del paciente. En los campos de régimen de aseguramiento, se anotarán las literales “ND” (no derechohabiente). Asimismo, para los estudiantes se registrará ES (estudiante).

Ejemplo: 0307-09-5005-0F65ND

8 Matrícula de la Asistente

Médica


9 Firma de recibido del Mensajero del ARIMAC

La firma autógrafa del Mensajero del ARIMAC que recibe Orden de atención médica, segunda copia (hoja verde), por parte de la Asistente Médica.

10 Firma de recibido de la Trabajadora Social

La firma autógrafa de la Trabajadora Social que recibe Orden de atención médica, primera copia (hoja rosa), por parte de la Asistente Médica.

11 Firma de recibido del Departamento de Finanzas

La firma autógrafa del personal del Departamento de Finanzas que recibe la Orden de atención médica, original por parte de la Asistente Médica.

de 5 Clave 2430 003 040

Anexo 7

“Control de parte de atención médica pre-hospitalar ia o documento análogo ”

de 5 Clave 2430 003 040

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Oncología CMN “Siglo XXI”.

2 No. de hoja


3 No. de folio

El número de folio de los formatos de Parte de atención médica prehospitalaria o Documento análogo de los pacientes lesionados en accidente automovilístico ocurrido en tramos carreteros administrados por la Red de CAPUFE que acudan al Servicio de Admisión Continua o Urgencias alguno de ellos. Ejemplo: 15

4 Fecha de ingreso


5 Hora de ingreso


6 Nombre completo del paciente lesionado

El nombre completo del paciente lesionado que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencia, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de algún documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Sarmiento Silva Sergio.

Estatus de derechohabiencia

7 Número de Seguridad Social y agregado

El número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencia y los dígitos.

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

(número y letras) que conforman el agregado al NSS. Este deberá de transcribirse de algún documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670 1M59OR

No DH

Una (X) en esta columna, cuando el paciente no puede acreditar su calidad de derechohabiente.

8 Matrícula de la Asistente Médica


Trabajadora Social

Información que debe recabar y proporcionársela a la Asistente Médica del Servicio de Admisión Continua o Urgencias.

9 Tramo carretero donde ocurrió el accidente

El nombre del tramo carretero donde ocurrió el accidente del paciente lesionado que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencia. Ejemplo: Tres Marías de la Autopista México-Cuernavaca.

10 Ocurrencia del accidente automovilístico

Fecha

El día, mes y año en que ocurrió el accidente automovilístico del paciente lesionado que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 19 / 09 / 2009

Hora

La hora en que ocurrió el accidente automovilístico del paciente lesionado que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 20:30

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

11 Placas del automóvil accidentado

El número de placas del automóvil accidentado donde el paciente resulto lesionado y que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 340 JHG

12 Número del reporte que la CA haya asignado al notificársele el caso

El número del reporte que la Compañía Aseguradora (CA) haya asignado al notificársele el caso, donde el paciente resulto lesionado y que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: MKT-540303.

13 Matrícula de la Trabajadora Social

El número de matrícula de la Trabajadora Social responsable del caso del paciente lesionado en accidente automovilístico del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 11887909

de 5 Clave 2430 003 040

Anexo 8

“Ingresos-registro diario de pacientes al Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90-I”

de 5 Clave 2430 003 040

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR



2 No. de hoja

El número que le corresponda a cada una de las hojas que se elaboraron para la fecha específica, iniciando del uno en adelante, en forma progresiva. Ejemplo: 1


El número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670 Ejemplo: 1210 55 1670 NOTA: Cuando el usuario no puede acreditar su calidad de derechohabiente, se armará un número de seguridad social conformado por 10 dígitos, los cuales deberán conservar invariablemente la siguiente distribución de 3 bloques separados por un guión.


• 2do. bloque: En estos dos dígitos intermedios se registrarán las dos últimas cifras del año que transcurre (09).

• 3er. Bloque: En los últimos 4 dígitos se registrará la clave 50 que identifica el Servicio de Urgencias o Admisión Continua, enseguida se colocará el número progresivo de dos cifras (02).

Ejemplo: 0307-09-5005 Además deberá cruzar, en la parte inferior del formato, el número progresivo utilizado, para tener referencia de los números ya ocupados.

4 Agregado

Los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1M59OR

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

NOTA: Cuando el usuario no puede acreditar su calidad de derechohabiente, el agregado al número de seguridad social armado: se anotará un carácter “0”, el sexo M (masculino) o F (femenino) y los dos últimos dígitos del año de nacimiento del paciente. En los campos de régimen de aseguramiento, se anotarán las literales “ND” (no derechohabiente). Asimismo, para los estudiantes se registrará ES (estudiante). Una vez conformado el número de seguridad social armado, este deberá ser el que se utilice en todos los documentos en que se registre al paciente.

Ejemplo: -0F65ND

5 Edad

La edad en semanas del menor de un año al ingresar bajo el siguiente criterio:

• Si es menor de siete días, anotar una semana. • Si la fracción de semanas es menor o igual a tres

días, anotar el número de semanas cumplidas. • Si la fracción de semanas es mayor o igual a cuatro

días, anotar el número inmediato superior de las semanas cumplidas.


El nombre completo del paciente que ingresa al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cervera Manuel.

Datos del internamiento

Unidad de adscripción

7 Tipo

Tipo de unidad al que está adscrito el paciente que se interna. Ejemplo: UMF, HGSMF, HGZMF

8 Número

Número económico de la unidad de adscripción del paciente que ingresa. Ejemplo: 95

de 5 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

9 Delegación

Nombre de la Delegación a la que pertenece la unidad de adscripción del paciente que ingresa. Ejemplo: 15 Estado de México-Oriente.

10 Hora

La hora en que se determinó el ingreso. Este dato se registrará en horas y minutos. Ejemplo: 7:55

11 No. de cama

El número de cama no censable que se le asigna al paciente para su estancia transitoria en el Área de Observación. Ejemplo: 10

12 Matrícula del médico que autorizó el ingreso

La matrícula del Médico no Familiar responsable que determinó el ingreso del paciente. Ejemplo: 99383971.

13 Observaciones


de 4 Clave 2430 003 040

Anexo 9

“Egresos-registro diario de pacientes del Servicio de Admisión Continua o Urgencias 4-30-21/35/90 E”

de 4 Clave 2430 003 040

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Cardiología CMN “Siglo XXI”.

2 No. de hoja

El número que le corresponda a cada una de las hojas que se elaboraron para la fecha específica, iniciando del uno en adelante, en forma progresiva. Ejemplo: 4


El número de seguridad social (NSS) del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670

4 Agregado

Los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Este deberá de transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1M59OR


El nombre completo del paciente que ingresa al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cervantes Manuel.

Datos del egresado

6 Hora de egreso del servicio

La hora en que el paciente egresa del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato hora y minutos. Ejemplo: 10:15

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

7 Número de cama

El número de cama no censable de la que egresa el paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: Cama 5

Con pase a

8 Domicilio

Una “X” cuando al paciente se envíe a su domicilio.

9 Otra unidad

Una “X” cuando al paciente se envíe a otra unidad médica para continuar su tratamiento.

10 Hospitalización del mismo hospital (servicio o piso)

Una “X” cuando al paciente se envíe al servicio de hospitalización del mismo hospital para continuar su tratamiento.

11 Unidad de Terapia Intensiva

Una “X” cuando se determina su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva para continuar su tratamiento.

12 Quirófano

Una “X” cuando al paciente se envíe al Quirófano para continuar su tratamiento, con lo cual se determina su ingreso hospitalario.

13 Defunción

La hora a la que el paciente fallece, durante su estancia en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en formato de hora y minutos. Ejemplo: 21:15

14 Matrícula del Médico que autorizó el egreso

El número de matrícula del Médico no Familiar que autorizó el egreso del paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo: 7882699

15 Diagnósticos de egreso

Los dos principales diagnósticos que motivaron la atención y que determinan el egreso del paciente del Servicio de Admisión Continua o Urgencias, en orden de importancia. Ejemplo: 1 Deshidratación moderada.

2 Faringoamigdalitis.

de 4 Clave 2430-003-040

Anexo 10

“Enlace de turno de trabajo social”

de 4 Clave 2430-003-040

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI.

2 Servicio o Área

Nombre del servicio o área a que correspondan este control. Ejemplo: Admisión Continua - Observación

3 No. de hoja

El número de cada una de las hojas que se utilicen diariamente por turno, iniciando con el uno, en forma progresiva. Ejemplo: 1

4 No. de cama

El número de cama en donde se encuentra internado u hospitalizado el paciente. Ejemplo: 15



6 Agregado



El nombre completo del paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, este dato deberá transcribirse de la documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Cervantes Fuentes Manuel.

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

8 Fecha de ingreso


Cuenta con

9 Estudio social médico

Una (X) si el paciente que esta en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, cuenta o no con estudio social médico, según el caso. Ejemplo SI (X)

10 Nota de trabajo social

Una (X) si el paciente que esta en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, cuenta o no con nota de trabajo social, según el caso. Ejemplo SI (X)

11 Valores depositados en la unidad

Una (X) si el paciente que esta en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, cuenta valores depositados en la unidad. Ejemplo SI (X)

12 Problemática pendiente

El tipo de problemática pendiente que tenga el paciente que esta en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias, según el caso. Ejemplo: Orden de atención médica pendiente.

13 Observaciones


de 4 Clave 2430-003-040

Anexo 11

“Solicitud de verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC”

de 4 Clave 2430-003-040

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALID AD

SOLICITUD DE VERIFICACIÓN DE VIGENCIA DE DERECHOS DE L PACIENTE AL ARIMAC

UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA: FECHA DE SOLICITUD

________ / ________ / ________ DD MMM AAAA

HORA DE SOLICITUD

________ : ________ HORA MINUTOS

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________ (Apellido paterno, materno y nombre(s)

No. DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO

________ / ____ / ________ / ____

SERVICIO QUE SOLICITA: _______________________________________________________________________________________

SOLICITADO POR: ___________________________________ Nombre de la Asistente Médica

RECIBIDO POR: _________________________________________ Nombre del Mensajero del ARIMAC

2430-021-101

3

54

7

6

8

1 2

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de Unidad Médica de Alta Especialidad correspondiente. Ejemplo: Hospital de Pediatría CMN “Siglo XXI”.

2 Fecha de ingreso

El día, mes y año en que solicita la verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC. Ejemplo: 29 / 12 / 2009

3 Hora de ingreso

La hora en que solicita la verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC, en formato hora y minutos. Ejemplo: 8:30


El nombre completo del paciente que ingresa al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Gómez Cervantes María.

5 Número de Seguridad Social y Agregado


6 Servicio que solicita

El nombre del servicio que solicita la verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC. Ejemplo: Servicio de Admisión Continua

7 Solicitado por El nombre completo de la Asistente Médica que solicita la verificación de vigencia de derechos del paciente al ARIMAC.

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

8 Recibido por

El nombre completo del Mensajero del ARIMAC que recibe la solicitud de verificación de vigencia de derechos por parte de la Asistente Médica.

de 3 Clave 2430-003-040

Anexo 12

“Notas de trabajo social médico 4-30-54/72”

de 3 Clave 2430-003-040



NOTAS DE TRABAJO SOCIAL MÉDICO 4-30-54/72

NOMBRE: __________________________________________________________________

(Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente

No. DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREDADO

__________/ ____/ ________/ __________

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: TURNO: No. DE CONSULTORIO: FECHA Y HORA No. de hoja: ____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2430-021-102

de 3 Clave 2430-003-040



NOTAS DE TRABAJO SOCIAL MÉDICO FECHA Y HORA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2430-021-071

de 4 Clave 2430-003-040

Anexo 13

“Aviso al Ministerio Público”

de 4 Clave 2430-003-040



AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO

UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA:

___________________________________________________

FECHA DE AVISO

________ / ________ / ________ DIA MES AAAA

HORA DE AVISO

________ : ________ HORA MINUTOS

AL C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO DE LA DELEGACIÓN: _______________________________________________________

NOTIFICACIÓN DE UN CASO

PRESENTE: DE ACUERDO CON LO DISPUESTO CON LA PROCURADURÍA DE JUSTICIA DEL DISTRITO Y TERRITORIOS FEDERALES, NOTIFICO QUE: ______________________________________________________________________________, ESTA INTERNADO (Nombre(s), apellido paterno, materno del paciente) EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

EL PACIENTE SE ENCUENTRA INTERNADO EN:

EL DOMICILIO: ________________________________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________TELÉFONO________________________________,

EN EL SERVICIO DE: ___________________________________________________________, EN LA CAMA: ___________________,

EL PACIENTE PRESENTA:

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

MÉDICO NO FAMILIAR TRABAJADOR(A) SOCIAL ________________

NOMBRE

________________

MATRÍCULA

________________

FIRMA

________________

NOMBRE

________________

MATRÍCULA

________________

FIRMA

NOMBRE DE LA PERSONA QUE TOMA CONOCIMIENTO DEL CASO: ___________________________________________________

INDICACIONES PROPORCIONADAS POR EL REPRESENTANTE DE LA AGENCIA DEL MINISTERIO PÚBLICO:

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

2430-021-103

1 2

7

6

4

3

5

8 9

10

11

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Especialidades del CMN “La Raza”.

2 Fecha de aviso

El día, mes y año en que se requisita y da aviso al Agente del Ministerio Público. Ejemplo: 29 / Oct / 2009.

3 Hora de aviso

La hora en que se requisita y da aviso al Agente del Ministerio Público, en formato de horas y minutos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda. Ejemplo: 08:05

4 Al C. Agente del Ministerio Público de la Delegación

El nombre de la Delegación Política a la que pertenece la Agencia del Ministerio Público y número. Ejemplo: Azcapotzalco

Notificación de un caso

5 Presente: De acuerdo con lo dispuesto con la Procuraduría de Justicia del Distrito y Territorios Federales, pongo a disposición a: _____________________, (Nombre(s), apellido paterno, materno del paciente) internado en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

El nombre completo del paciente al que se esta poniendo a disposición, iniciando por el nombre y los apellidos paterno y materno, el dato deberá transcribirse del expediente clínico o documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Gómez Córdova Miguel.

6 En el domicilio El domicilio (nombre de la calle, número, ciudad, municipio o delegación y estado así como su código postal) número telefónico donde pueden comunicarse a la unidad

de 4 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

hospitalaria, así como el servicio o área y la cama donde se encuentra internado el paciente. Ejemplo: Domicilio en Seris y Zachila S/N Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, C. P 02990. Número telefónico 50 82 01 29. En el Servicio de Admisión Continua en la cama número 5.

7 El paciente presenta

La descripción de las lesiones y otros hallazgos relevantes que presenta el la paciente motivo de la disposición.

8 Médico no Familiar

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno, el número de matrícula y la firma del Médico no Familiar del servicio. Ejemplo: Nombre: Bernardo Alva González

Matrícula 6970698

9 Trabajador(a) Social

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno, el número de matrícula y la firma del(a) Trabajador(a) Social. Ejemplo: Nombre: Luz María Aguilar Peña

Matrícula: 8070795

10 Nombre de la persona que toma conocimiento del caso.

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno de la persona que toma conocimiento del caso. Ejemplo: Nombre: C. Margarita Zúñiga Ramírez

11 Indicaciones proporcionadas por el representante de la Agencia del Ministerio Público

Las indicaciones y recomendaciones proporcionadas por el representante de la Agencia del Ministerio Público.

de 4 Clave 2430 003 040

Anexo 14

“Control de avisos al Ministerio Público de la Trab ajadora Social ”

de 4 Clave 2430 003 040

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR



2 No. de hoja


3 No

El número progresivo del caso de que se trate. Ejemplo: 55

4 Fecha en que se recibe el aviso

El día, mes y año en que se recibe el aviso del caso. Ejemplo: 25 / 12 / 2009.

5 Hora en que se recibe el aviso

La hora en que se recibe el aviso del caso, en formato hora y minutos. Ejemplo: 8:30

6 Nombre completo del paciente

El nombre completo del paciente que ingresa al Servicio de Admisión Continua o Urgencias, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse de la Cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cervantes Manuel.

6 Número de Seguridad Social y agregado

El número de seguridad social del paciente que será intervenido quirúrgicamente y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al NSS. Este deberá de transcribirse del expediente clínico o documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210 55 1670 1M59OR

7 Estatus de derechohabiencia

de 4 Clave 2430 003 040


No

DATO ANOTAR

No. de seguridad social y agregado


No DH

Una (X) cuando el paciente no puede acreditar su calidad de derechohabiente.

8 Matrícula del Médico que entrega el aviso

El número de matrícula del Médico no Familiar que entrega el aviso. Ejemplo: Matrícula 6970698

9 Diagnóstico médico

Los dos principales diagnósticos que motivaron el aviso al agente del ministerio público, en orden de importancia. Ejemplo: 1 Desgarro vaginal.

2 Heridas múltiples.

10 Servicio o área donde se encuentra el paciente

El nombre del servicio o área donde se encuentra el paciente en comento. Ejemplo: Admisión Continua en la cama número 5

11 Motivo que origina el aviso al agente del ministerio público

La causa o motivo que origina el aviso al agente del ministerio público. Ejemplo: Probable violación

12 Firma o sello de recibido del ministerio público

La firma o sello oficial de recibido del agente del ministerio público. Incluyendo fecha y hora.

13 Matrícula de la Trabajadora Social que recibe el aviso

El número de matrícula y la firma del(a) Trabajador(a) Social. Ejemplo: Matrícula: 8070795

de 15 Clave 2430-003-040

Anexo 15

“Estudio de trabajo social en el área médica 4-30-5 3”

de 15 Clave 2430-003-040



ESTUDIO DE TRABAJO SOCIAL EN EL ÁREA MÉDICA 4-30-53

No. de Hoja:__________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN GENERAL

NOMBRE: ______________________________________________________________

(Apellido paterno, materno y nombre(s))


__________/ ____/ ________/ __________

Domicilio: Teléfono: T. celular:

Nombre y domicilio de la empresa donde trabaja: Teléfono: Correo E.:

UMF de adscripción: Turno: No. de consultorio:

Nombre de la Trabajadora Social: Matrícula: Fecha del estudio:

Unidad Médica Hospitalaria: Especialidad: No. de cama:

DATOS DEL FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

Nombre: Teléfono T. celular

Domicilio: Correo E.:

DATOS DE LOCALIZACIÓN DE RED(ES) DE APOYO

Nombre: Teléfono T. celular

Domicilio: Correo E.:

ANTECEDENTES MËDICOS

Diagnóstico médico:

Tiempo de evolución:

Pronóstico:

METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN

Inicio o seguimiento:

Tipo de entrevista:

Técnicas de intervención:

Técnicas de apoyo:

Valoración individual (paciente): ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2430-021-105

1

2

3

5

6

4

de 15 Clave 2430-003-040



FECHA Y HORA


Conocimiento y actitud ante su(s) padecimiento(s): ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estilo de vida: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comunicación verbal y no verbal durante la entrevis ta: ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valoración familiar: ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actitud de la familia ante la enfermedad : ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7

8

9

10

11

de 15 Clave 2430-003-040

2430-021-105



FECHA Y HORA


Valoración de redes de apoyo: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valoración de datos económicos Paciente: _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Familia: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valoración de las condiciones de la vivienda: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico o evaluación social y/o educativo Individual (paciente): _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2430-021-105

12

13

14

15

de 15 Clave 2430-003-040



FECHA Y HORA


Familiar: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Redes de apoyo: ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Visita domiciliaria: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan de intervención: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2430-021-105

16

18

17

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN GENERAL

Nombre

El nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre. Este dato deberá transcribirse de: expediente clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro documento con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo.

Número de seguridad social y agregado

El número de seguridad social y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente. Este dato deberá transcribirse de: expediente clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro documento con la que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR

Domicilio

El nombre de la calle, el número oficial, tanto exterior como interior, así como la Colonia y la Delegación o Municipio a la que pertenece. Ejemplo: Sinaloa 89 Depto. 5 Colonia Roma,

Delegación Cuauhtémoc México DF.

Teléfono

El número telefónico del domicilio o donde se puede le pueda localizar al paciente. Ejemplo: 56-18-20-45

T. celular

El número telefónico del celular del paciente u otro donde se le pueda localizar. Ejemplo: 01-55-15-81-02-54

Nombre y domicilio de la empresa donde trabaja

Los nombres de la empresa y de la calle, el número oficial tanto exterior como interior, así como la colonia y la Delegación o Municipio a la que pertenece. Ejemplo: “La Esperanza” Durango 289 4 Piso. Colonia

Roma, Delegación Cuauhtémoc México DF.

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Teléfono

El número telefónico y la extensión de la empresa donde trabaja el paciente. Ejemplo: 57-81-25-75

Correo E. La clave del correo electrónico de la empresa donde trabaja el paciente. Ejemplo: [email protected]

UMF de adscripción

El tipo de unidad a la que esta adscrito el paciente que acude al Servicio de Admisión Continua o Urgencias. Ejemplo 1: UMF 10 Ejemplo 2: HGZ/MF 8

Turno

El turno (matutino, vespertino o nocturno) que tiene asignado el paciente para recibir atención médica en su UMF. Ejemplo: Vespertino

No. de consultorio

El número del consultorio donde se le da atención médica en su UMF. Ejemplo: 5

Nombre de la Trabajadora Social

El nombre completo de la Trabajadora Social que realiza el estudio de trabajo social en el área médica. Ejemplo: Patricia Palomino Garibay

Matrícula

El número de matrícula de la Trabajadora Social que realiza el estudio de trabajo social en el área médica. Ejemplo: 6879009

Fecha del estudio

El día, mes y año correspondientes a la fecha en que se realiza el estudio de trabajo social en el área médica, con números arábigos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la

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No

DATO ANOTAR

izquierda. Ejemplo: 01 / 12 / 2009.


El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Oncología CMN Siglo XXI.

Especialidad

El nombre de la especialidad o servicio o área donde se encuentre el paciente. Ejemplo 1: Observación Urgencias. Ejemplo 2: Medicina Interna

No. de cama

El número de cama, camilla, cuna o incubadora en la que se encuentre el paciente internado. Ejemplo: 5

2 DATOS DEL FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

Nombre

El nombre completo del familiar o persona, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre. Este dato deberá transcribirse de un documento oficial preferentemente. Ejemplo: Caballero Leal Luis.

Domicilio

El nombre de la calle, el número oficial, tanto exterior como interior, así como la Colonia y la Delegación o Municipio a la que pertenece. Ejemplo: Rosa Blanca 8 Depto. 10 Colonia Molino de

Rosas, Delegación Álvaro Obregón México DF.

Teléfono

El número telefónico del domicilio o donde se puede le pueda localizar al paciente. Ejemplo: 57-21-50-44

T. celular

El número telefónico del celular del paciente u otro donde se le pueda localizar.

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Ejemplo: 01-55-13-80-50-51

Correo E. La clave del correo electrónico de la empresa donde trabaja el paciente. Ejemplo: [email protected]

3 DATOS DE LOCALIZACIÓN DE RED(ES) DE APOYO

Nombre

El nombre de la red de apoyo (asociación, grupo, vecino, entre otros). Este dato deberá de preguntarse o transcribirse o de un documento (credencial, tarjeta). Ejemplo: Pro longevidad AC.

Domicilio

El nombre de la calle, el número oficial, tanto exterior como interior, así como la Colonia y la Delegación o Municipio a la que pertenece. Ejemplo: Puebla 20 Colonia Roma

Delegación Cuauhtémoc México DF.

Teléfono

El número telefónico de la red de apoyo a la que pertenezca el paciente. Ejemplo: 55-52-60-77

Correo E. La clave del correo electrónico de la red de apoyo a la que pertenece el paciente. Ejemplo: [email protected]

4 ANTECEDENTES MÉDICOS

Diagnóstico Médico

El diagnóstico presuncional o definitivo principal, registrado por el Médico no Familiar responsable del paciente y registrado en la nota de ingreso o en las notas médicas de evolución, en los formatos “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”. Ejemplo: Infarto agudo del miocardio

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Tiempo de evolución

El tiempo que lleva de haberse diagnóstico el padecimiento principal en número de años o meses o días, con número arábigo. Ejemplo: 1 año, 2 meses.

Pronóstico

El pronóstico que tiene el paciente tanto para la vida como para la función. Ejemplo: Bueno para la vida, reservado para la función pulmonar.

5 METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN

Inicio o seguimiento

Si es su primera intervención o hay antecedentes de haber participado en la atención individualizada al paciente, familia y/o red social.

Tipo de entrevista

El tipo de entrevista que de acuerdo a las características de su intervención que utilizó en la etapa exploratoria del caso. Ejemplo: • Estructurada o semi estructurada, • Focalizada o no focalizada, • Directa o indirecta, • Dirigida o no dirigida, • Otras.

Técnicas de intervención

Cual fue el tipo de intervención que utilizó durante la entrevista. • Ejemplo: • Apoyo, • Narrativo (síntesis o resumen), • Empata, • Escuchar activamente, • Facilitación, • Silencio funcional, • Frases de repetición, • Clarificación, • Señalamiento, • Preguntas abiertas,

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

• Preguntas cerradas, • Entre otras.

Técnicas de apoyo

Las técnicas de apoyo que aplicó para recopilar datos significativos del paciente. Ejemplo: • Observación, • Visita a domicilio, • Heliogramas, • Técnicas de documentación y sistematización de datos (Ficha

social, historia social), • Análisis del expediente clínico, • Entre otros.

6 Valoración individual (paciente)

• Los principales datos y características personales del paciente (edad, sexo, ocupación, escolaridad, apariencia física, entre otros).

• Los antecedentes o datos sociales (valores, mitos, creencias) y laborales del paciente, que sean significativos en relación a su padecimiento y condiciones de enfermedad.

• La actividad laboral del paciente y si ésta interfiere en el tratamiento del mismo, según el caso.

7 Conocimiento y actitud ante

su(s) padecimiento(s)

• Las experiencias y creencias positivas y negativas significativas que tiene el paciente de su padecimiento y/o limitaciones físicas.

• La información que tiene de su padecimiento, problemas de actitud en relación a la adherencia al tratamiento (a medicamentos), sus preocupaciones, limitaciones y expectativas que puedan interferir en su atención integral.

8 Estilo de vida

• El comportamiento o actitud que ha desarrollado el

paciente para el auto cuidado de su padecimiento, tanto saludable como nocivo, en relación a: sustancias tóxicas (alcohol, tabaco, otras drogas), ejercicio físico, dieta, higiene personal, manipulación de alimentos, actividades, ocio aficiones, etcétera.

9 Comunicación verbal y no

verbal durante la entrevista

• El comportamiento y actitud tanto positiva como negativa del paciente durante la entrevista: de

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

colaboración, de aceptación o falta de aceptación de su enfermedad, de incomprensión, así como sentimientos de culpa, de negación, de vergüenza, miedo, tristeza, angustia, miedo, irritación, rabia, rebeldía negación, frustración, temor pesimismo, entre otras.

10 Valoración familiar

La valoración de la estructura, interacción y comunicación familiar, así como la funcionalidad, jerarquías, roles, alianzas, formas de control, comportamientos, violencia familiar, hábitos higiénico-dietéticos, mitos, creencias y principales cambios en la dinámica familiar relacionados con aspectos de la enfermedad del paciente. Además identificar factores de riesgo en la estructura familiar que puedan limitar el apoyo para la atención del paciente.

11 Actitud de la familia ante la enfermedad

• El tipo de familiar y su organización; cuales son las principales modificaciones en la organización familiar ante la enfermedad del paciente; los mitos y creencia de la familia en relación a la enfermedad.

• Los factores protectores o de colaboración de la familia para la atención del paciente y en caso necesario, realizar cuidados paliativos del mismo.

• Otras alternativas terapéuticas que realiza la familia como remedios caseros, acupuntura, entre otros.

• Si existe rechazo, negación, sentimiento de culpa, frustración, abandono, sobre protección, indiferencia, violencia doméstica, resentimiento, cuidados inconstantes por parte de los integrantes de la familia para hacia el paciente.

• Los conocimientos, habilidades y destrezas que tiene los integrantes de la familia para el cuidado de la enfermedad del paciente y quién de los miembros de la familia puede asumir el rol de cuidador.

• Sí existe afectación o agotamiento de la familia para el cuidado del paciente.

12 Valoración de redes de

apoyo

• Si existen redes de apoyo durante su enfermedad, en caso de ser paciente solitario, sin apoyo familiar.

• Si existen amigos, vecinos, compañeros de trabajo, cuidadores profesionales, instituciones que ante la

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

falta de familiares y/o apoyo familiar participen en el cuidado y atención del paciente.

• Si existe la disponibilidad para acompañar al paciente durante su atención en las unidades médicas o para dar apoyo en su domicilio (cuidados paliativos).

• El nivel socio-cultural que pueda interferir en los cuidados o limitar el cumplimiento de las indicaciones médica.

• Los conocimientos, habilidades y destrezas para el cuidado de la enfermedad del paciente.

13 Valoración de datos

económicos

Paciente

• Sus ingresos económicos y su distribución, si son relevantes para limitar o apoyar la atención del paciente.

• Si su rol es de proveedor. • Si existe afectación de ingresos económicos ante la

enfermedad (disminución de ingresos económicos por incapacidad o desempleo).

• La suficiencia o carencia de recursos económicos para el traslado a la unidad médica donde se le proporciona la atención y se le da seguimiento a su tratamiento médico.

• Sí existe preocupación por las consecuencias futuras por su enfermedad.

Familia

• Los ingresos económicos y su distribución familiar, • Si hay apoyo económico de la familia para la atención

médica del paciente • Si existe redistribución de roles para dar respuesta a

las necesidades económicas de la familia, adaptación a los nuevos gastos generados por la enfermedad del paciente, como son el traslado a la unidad médica, acompañarlo a la consulta, adecuar el hogar para los cuidados paliativos del paciente, entre otros.

• Sí existe incapacidad o abandono por parte de la familia para dar respuesta a la cobertura económica que genera el paciente ante su enfermedad.

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

• Las principales limitaciones económicas de la familia que puedan interferir en la atención del paciente.

14 Valoración de las

condiciones de la vivienda

• El tipo, las características de la vivienda y forma de tenencia de la misma así como la disponibilidad de servicio de agua, luz, drenaje, telefónico.

• Si la ubicación y las características de la vivienda son limitantes para la atención del paciente (escaleras, falta de privacidad, de ventilación, tipo de piso, de material de construcción, distancia entre los servicios de salud.

• Las condiciones de higiene, fauna nociva, recolección de basura en el domicilio.

• Las adecuaciones para dar cuidados paliativos al paciente, en caso necesario.

15 Evaluación social y/o

educativa

Paciente

• Después de haber interrelacionado, jerarquizado y evaluado los datos investigados: actitudes y sentimientos ante su padecimiento(s), comunicación verbal y no verbal y otros que considere importantes durante la entrevista.

• Después de haber dividido la información recopilada y ordenado por prioridades; identificado e interpretado las causas de los problemas o factores de riesgo del paciente que puedan limitar la aceptación de su enfermedad, tratamiento médico y calidad de vida.

• Después de haber seleccionado los problemas más relevantes que afectan significativamente la atención integral de la enfermedad, su recuperación, la forma de recepción, los patrones de interacción que puedan favorecer o entorpecer el correcto cumplimiento del tratamiento médico y/o quirúrgico.

Familia

• Después de haber analizado e identificado, el tipo de

familia, su organización, los patrones de comunicación, si se trata de una familia de riesgo o con disfunciones (mala comunicación, relaciones de violencia, etcétera).

de 15 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

• Las necesidades de apoyo y/o educativas en relación a mitos y creencias relacionados con la enfermedad del paciente que puedan generar prácticas nocivas.

• Las barreras de aceptación de la enfermedad y la repercusión en el apoyo familiar al paciente.

16 Redes de apoyo

• Los apoyos no familiares con los que cuenta el

paciente, los horarios en los que pueden brindar el apoyo (traslado, cuidados, suministro de medicamentos, durante la estancia hospitalaria, entre otros).

17 Visita domiciliaria

• El motivo por el que fue necesario visitar el hogar del

paciente, la ubicación, condiciones de higiene, fauna nociva, espacios físicos, posibles adecuaciones para la atención del paciente en el domicilio y algún otro dato relevante relacionado con el cuidado del mismo.

18 Plan de intervención

• Defina las áreas de oportunidad con el paciente y/o

familiar o persona legalmente responsable, de acuerdo a la principal problemática detectada, analizando sus posibles causas y alternativas de manejo, así como las posibles adecuaciones o aportaciones que tiene que hacer el paciente o cada uno de los integrantes de la familia y redes de apoyo.

• Los acuerdos y tiempo para que cada uno de ellos se cumplan.

• El plan estratégico educativo para el paciente, familiar o persona legalmente responsable, las técnicas participativas a utilizar y el seguimiento a los mismos.

NOTA: El seguimiento del caso se deberá de registrar en los formatos de “Notas de trabajo social médico 4-30-54/72” 2430-021-102.

de 2 Clave 2430-003-040

Anexo 16

“Orden de internamiento en UMAE”

de 2 Clave 2430-003-040



ORDEN DE INTERNAMIENTO EN UMAE

UNIDAD MÉDICA

FECHA DE SOLICITUD

______/________/________ DD MMM AAAA

NOMBRE: __________________________________________________________________

(Apellido paterno, materno y nombre(s))


__________/ ____/ ________/ __________

FECHA Y HORA DE INTERNAMIENTO: __________/________________________/____________ __________:_____________ DD MMMM AAAA Hora Minutos

PRESENTARSE EN: ________________________________ (Nombre del Servicio)

_________/_______________________/___________ __________:______________ DD MMMM AAAA Hora Minutos

FECHA Y HORA PARA LA CIRUGÍA: ____________/_______________________/____________ ___________:______________ DD MMMM AAAA Hora Minutos

INDICACIONES PARA EL PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA L EGALMENTE RESPONSABLE:

PASE CON LA ASISTENTE MÉDICA DEL

Control No.

En el piso No.

Del consultorio No.

PASE A LA OFICINA DE TRABAJO SOCIAL

En el piso No.

para recibir información relacionada con su internamiento.

MÉDICO TRATANTE

(Nombre, matrícula y firma)

ASISTENTE MÈDICA


TRABAJADORA SOCIAL


2430-021-072

de 5 Clave 2430-003-040

Anexo 17

“Alta voluntaria”

de 5 Clave 2430-003-040



ALTA VOLUNTARIA

UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA:

___________________________________________________

FECHA

________ / ________ / ________ DIA MES AAAA

HORA

________ : ________ HORA MINUTOS

EL QUE SUSCRIBE: _______________________________________________________, PARENTESCO _______________________ (Nombre(s), apellido paterno, materno)

O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE CON DOMICILIO EN: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

TELÉFONO____________________________________________________________________________________________________

SOLICITA EL ALTA VOLUNTARIA

DEL PACIENTE: _______________________________________________________________________________________________, (Nombre(s), apellido paterno, materno del paciente)

CON NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO _______________________________________________ INTERNADO EN EL SERVICIO DE: _________________________________________________________, EN LA CAMA: __________, DEL HOSPITAL _____________________________________________________________________________________________________________.

POR VOLUNTAD PROPIA, SOLICITO SE ME ENTREGUE A MI P ACIENTE.

MANIIFIESTO QUE SE ME DIÓ LA INFORMACIÓN SUFICIENTE CON LENGUAJE CLARO Y COMPRENSIBLE RELACIONADA CON MI ENFERMEDAD O LA DE MI PACIENTE, ASÍ COMO LA ANTENCIÓN QUE SE LE HA OTORGADO Y LOS RIESGOS QUE CONLLEVA AL SER MI DECISIÓN SOLICITAR MI ALTA VOLUN TARIA O LA DE MI FAMILIAR. EXHIMO AL INSTITUTO MEXI CANO DEL SEGURO SOCIAL Y AL PERSONAL QUE LABORA EN EL, D E TODA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL QUE PUDIERA RESULTAR. ASIMISMO SE ME HA INFORMADO Y ORIENTADO Q UE SI DE MANERA VOLUNTARIA QUIERO REGRESAR O A MI PACIENTE PUEDO HACERLO EN EL MOMENTO QUE LO CONSIDE RE CONVENIENTE. NOMBRE DEL PACIENTE O FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:

__________________________________________________________________________, FIRMA ____________________________. (Nombre(s), apellido paterno, materno)

TESTIGO 1 TESTIGO 2 __________________________________

NOMBRE

________________

FIRMA

__________________________________

NOMBRE

________________

FIRMA

MÉDICO NO FAMILIAR TRABAJADOR(A) SOCIAL ________________

NOMBRE

________________

MATRÍCULA

________________

FIRMA

________________

NOMBRE

________________

MATRÍCULA

________________

FIRMA

2430-021-106

1 2

6

4

3

5

8 9

7 7

de 5 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR



2 Fecha El día, mes y año en que el paciente solicita el alta voluntaria. Ejemplo: 29 / Dic / 2009.

3 Hora

La hora en que el paciente solicita su alta voluntaria, en formato de horas y minutos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda. Ejemplo: 08:05

4 El que suscribe

El nombre completo del paciente o familiar o persona legalmente responsable que solicita el alta voluntaria y que va a firmar el formato en cuestión, iniciando por el nombre y los apellidos paterno y materno, el dato deberá transcribirse del expediente clínico o documentación oficial que presente el familiar o persona legalmente responsable del paciente. Ejemplo: Octavio Lara Mariscurrena.

Domicilio

El nombre de la calle, número, ciudad, municipio o delegación y estado así como su código postal que da el paciente donde lo puedan localizar. Ejemplo: Calle 20 Manz. 3 Lote 5 Col. Olivar del Conde. Delegación Álvaro Obregón C. P. 01400 México, D. F.

Teléfono

El número telefónico que el paciente haya dado para poderlo localizar, del familiar o persona legalmente responsable. Ejemplo: 56-70-12-73

5 Solicita el alta voluntaria

de 5 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

Del paciente

El nombre completo del paciente al que se efectúa el procedimiento quirúrgico, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre, el dato deberá transcribirse del expediente clínico o documentación con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Gómez Córdova Miguel.

Con número de seguridad social

El número de seguridad social y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente que solicita su alta voluntaria. Este deberá de transcribirse del expediente clínico o documento con que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR

Internado en el servicio de

El nombre del servicio o área donde se encuentra internado el paciente en comento. Ejemplo: Área de Observación del Servicio de Urgencias

En la cama

El número de cama o camilla en la que se encuentre el paciente en comento. Ejemplo: Camilla 3

Del hospital


6 POR VOLUNTAD PROPIA, SOLICITO SE ME ENTREGUE A MI PACIENTE.

MANIIFIESTO QUE SE ME DIÓ LA INFORMACIÓN SUFICIENTE CON LENGUAJE CLARO Y COMPRENSIBLE RELACIONADA CON MI ENFERMEDAD O LA DE MI PACIENTE, ASÍ COMO LA ANTENCIÓN QUE SE LE HA OTORGADO Y LOS RIESGOS QUE CONLLEVA AL SER MI DECISIÓN SOLICITAR MI ALTA VOLUNTARIA O LA DE MI FAMILIAR. EXHIMO AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Y AL PERSONAL QUE LABORA EN EL, DE

de 5 Clave 2430-003-040


No

DATO ANOTAR

TODA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL QUE PUDIERA RESULTAR. ASIMISMO, SE ME HA INFORMADO Y ORIENTADO QUE SI DE MANERA VOLUNTARIA QUIERO REGRESAR O A MI PACIENTE PUEDO HACERLO EN EL MOMENTO QUE LO CONSIDERE CONVENIENTE.

Nombre del paciente o familiar o persona legalmente responsable

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno de la persona responsable y que va a firmar el documento. Ejemplo: María Eugenia Mancilla García

Firma

Firma autógrafa del paciente, familiar o persona legalmente responsable.

7 Testigo

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno, de cada uno de los dos testigos, así como su firma autógrafa, en el espacio correspondiente. Ejemplo: Nombre: Hugo Cabrera Fernández

8 Médico no Familiar

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno, el número de matrícula y la firma del Médico no Familiar del servicio. Ejemplo: Nombre: Bernardo Alva González

Matrícula 6970698

9 Trabajador(a) Social

El nombre (s), apellido paterno y apellido materno, el número de matrícula y la firma del(a) Trabajador(a) Social. Ejemplo: Nombre: Luz María Aguilar Peña

Matrícula: 8070795

de 30 Clave 2430-003-040

Anexo 18 “Registros clínicos, esquema terapéutico e interven ciones de enfermería 4-30-61/86”

de 30 Clave 2430-003-040



REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENC IONES DE ENFERMERÍA 4-30-61/86

Unidad Médica Hospitalaria: Servicio o Área: Cama/camilla/cuna/incubadora:

Nombre: NSS y Agregado: Edad:

Sexo: Masculino Femenino Dx. Médico:

Fecha

Días de hosp.

FC TI TC 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 170 36 41 160 35 150 34 40 140 33 130 32 39 120 31 110 30 38 100 29 90 28 37 80 27 70 26 36 60 25 50 24 35

Tensión Arterial P.V.C. Frec. respiratoria Código de temperatura

Peso Estatura Perímetro

Fórmula

Dieta

Líquidos orales

TOTAL

Líquidos parenterales y electrolitos

Elementos sanguíneos TOTAL

CONTROL DE LÍQUIDOS

INGRESOS Vía oral Sonda Hemoderivados Nutrc parenteral . total Soluciones I.V. Medicamentos Otros

EGRESOS Uresis Evacuaciones Hemorragias Vómitos Aspiración Drenes Total Ingresos Total Egresos Balance de líquidos Est. Lab. programados Est. Lab. realizados Est. Gab. programados Est. Gab. realizados Int. Qx. programadas Int. Qx. realizadas

2430-021-107

de 30 Clave 2430-003-040

ME

DIC

AM

EN

TO

S

HORAS HORAS Dolor (EVA) Dolor (EVA)

Riesgo úlceras por presión A A A M M M B B B Riesgo úlceras por presión A A A M M M B B B ES

CA

LA

S

Riesgo de caídas A A A M M M B B B Riesgo de caídas A A A M M M B B B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

P.F.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

HORAS HORAS S

ÍNT

OM

AS

Y

SIG

NO

S

PR

OB

LEM

A

INT

ER

DE

PE

ND

IEN

TE

IN

TE

RV

EN

CIO

NE

S

DE

CO

LAB

OR

AC

IÓN

JU

ICIO

C

LÍN

ICO

A

CT

IVID

AD

ES

DE

E

NF

ER

ME

RÍA

RE

SP

UE

ST

A Y

E

VO

LUC

IÓN

OBS.

PLA

N D

E

EG

RE

SO

E.G. E.J.P. S.J.E.

2430-021-107

de 30 Clave 2430-003-040


DATO ANOTAR Unidad Médica Hospitalaria

El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. Ejemplo: Hospital de Oncología CMN Siglo XXI.

Servicio o Área

El nombre del servicio o área donde se encuentre el paciente, en caso de traslado a otro servicio, encerrar en paréntesis el nombre del servicio o área anterior y anotar el nuevo enseguida. Ejemplo 1: Observación Urgencias. Ejemplo 2: (Observación Urgencias) Medicina Interna.

Cama, camilla, cuna o incubadora

El número de cama, camilla, cuna o incubadora en la que se encuentre el paciente internado en el servicio o área; en caso de cambio de la misma, encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva. Cuando se trate de un procedimiento del Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria, se anotarán las siglas CMA (cirugía mayor ambulatoria), además el número de cama asignada. En caso de ser urgencia no se asigna número. Ejemplo 1: 5 Ejemplo 2: (5) 12 Ejemplo 3: CMA 5

Nombre

El nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos paterno, materno y nombre. Este dato deberá transcribirse de: expediente clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro documento con la que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo.

NSS y Agregado

El número de seguridad social y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente. Este dato deberá transcribirse de: expediente clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro documento con la que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR.

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DATO ANOTAR Edad

Los años cumplidos cuando se trate de adultos, adolescente, escolares y preescolares; los años y meses cumplidos en lactantes y días en los recién nacidos. Ejemplo 1: 38 años (Adulto) Ejemplo 2: 11/12 meses (Lactante) Ejemplo 3: 18/30 días (R.N.)

Sexo

Una X si el paciente o producto de la concepción es masculino o si es femenino.

Dx. Médico

El diagnóstico presuncional o definitivo principal, registrado por el Médico no Familiar responsable del paciente y registrado en la nota de ingreso. Actualizarlo de acuerdo a las notas médicas de evolución del mismo, en los formatos “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72”. Ejemplo: Prob. infarto agudo del miocardio.

Fecha

El día, mes y año correspondientes a la fecha en que se inicia el llenado del formato, con números arábigos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda. Ejemplo: 01 / 04 / 2009. NOTA: Los datos del encabezado deberán de ser anotados con tinta de color azul.

Días de hospitalización

El número de días que tiene de estancia el paciente en el servicio o área, con número arábigo, con tinta de color rojo y en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 horas anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de las 24 horas. Ejemplo: 3

FC

Un punto, con tinta de color azul; en el sitio en el que coincida la cifra obtenida, de la toma de la frecuencia cardiaca al paciente y la hora en que se realiza la toma.

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DATO ANOTAR Para conformar la gráfica, unir con línea los puntos

correspondientes.

Ejemplo: 78 por minuto.

TI

Un punto, con tinta de color verde, en el sitio en el que coincida la cifra obtenida, en grados, de la toma de temperatura de la incubadora, donde se encuentra el paciente y la hora en que se realiza la toma. Para conformar la gráfica, unir con línea los puntos correspondientes.

Ejemplo: 36.°C

TC

Un punto, con tinta de color rojo, en el sitio en el que coincida la cifra obtenida, en grados, de la toma de temperatura corporal del paciente y la hora en que se realiza la toma. Para conformar la gráfica, unir con línea los puntos correspondientes.

Ejemplo: 37 °C

Tensión Arterial

Los valores obtenidos de la toma de tensión arterial con estetoscopio y bahumanómetro al paciente, arriba de la diagonal la presión sistólica y abajo la presión diastólica, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 130/90 NOTA: Turno Matutino: azul Turno vespertino: verde Turno nocturno: rojo

P.V.C.

El valor obtenido de la toma de la presión venosa central del paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 7.5

Frec. respiratoria

El valor obtenido de cuantificación de la frecuencia respiratoria del paciente, con tinta de color de acuerdo al turno. Ejemplo: 18

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Código de temperatura

La inicial O (oral), A (axilar) o R (rectal), según al sitio anatómico donde se hizo la toma de la temperatura. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: A

Estatura

El valor obtenido de la medición de la estatura del paciente en metro y centímetros o solamente en centímetros, según el caso, a su ingreso o por razón necesaria. Con tinta de color azul Ejemplo 1: 1.70 Ejemplo 2: 0.50

Peso

El valor obtenido del peso del paciente en kilos y gramos. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo : 67.500

Perímetro

La inicial del perímetro anatómico según el caso PC (perímetro cefálico), PT (perímetro torácico) o PA (perímetro abdominal) y el valor obtenido de la medición en centímetros y. con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: PC 35

Fórmula

El tipo de fórmula láctea o especial indicada por el Médico no Familiar, cantidad, número de tomas y de calorías, según el caso. Ejemplo: Fórmula sin lactosa

No. Tipos de fórmulas

1 Leche materna

2 Calostro

3 Modificada en proteínas

4 Modificada en proteínas ½ dilución

5 Pretérmino

6 Entera

7 Entera ½ dilución

8 Formula de soya

9 Formula sin lactosa

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DATO ANOTAR

No. Tipos de fórmulas

10 Formula de soya ½ dilución

11 Formula hidrolizada

12 Hidratación

13 Electrolitos

Dieta

El tipo de dieta indicada por el Médico no Familiar y número de calorías. El tipo de líquidos y cantidad prescrita con tinta de color azul. NOTA: Dieta especial: se refiere al régimen de dietas artesanales, enterales que pueden ser por vía oral o por sonda. Incluyendo complementarias.

TIPOS DE DIETAS Tipo Descripción Aplicación

Normal

Régimen que aporta las cantidades de nutrimentos para 24 horas fraccionadas en tres tomas.

Para pacientes que no requieren un régimen especial por sus condiciones, sin ninguna alteración en el aparato digestivo, con actividad sedentaria o en reposo.

Blanda

Régimen que se caracteriza por la consistencia de los alimentos fáciles de digerir y con poco residuo.

Se recomienda en pacientes que tienen alteraciones en parte del tubo digestivo, pre- y postoperatorio y alteraciones gastrointestinales.

Especial

Régimen que se caracterizará de acuerdo con la necesidad de la unidad.

Se realizará en forma individual y de acuerdo con la patología del paciente.

Modificada en lípidos y sin colecistoquinéticos

Régimen que se caracteriza por la disminución importante de lípidos y en ocasiones totales de lípidos principalmente de los alimentos como las oleaginosas que en su constitución contienen principalmente los de origen animal, predominando los ácidos grasos polinsaturados y monoinsaturados, libre de colesterol, así como también se modifican algunos otros nutrimentos.

Alteraciones más frecuentes como: Arteriosclerosis, Ateroesclerosis, Hiperlipidemias, Hiperlipoproteinemias, Hipertensión arterial, Hepatitis colestásica en padecimientos hepáticos, vesícula biliar y pancreatitis e Hipotiroidismo.

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DATO ANOTAR


Modificada en carbohidratos

Régimen modificado en carbohidratos y kilocalorías por debajo de las recomendaciones de la dieta normal.

En forma individual en las alteraciones siguientes: Diabetes Mellitus, Obesidad, Epilepsia, Hipertrigliceridemia e Hipoglucemia reactiva.

Modificada en sodio y proteínas

Régimen en el que se limita o suprime el cloruro de sodio, con modificaciones en las cantidades de alimentos que contienen este macronutrimento, así como también algunos otros nutrimentos por el tipo de padecimiento.

Alteraciones más frecuentes en cardiología y en enfermedades hepáticas con estasis y nefropatías en pacientes con edema de otra etiología.

Líquida clara

Régimen en donde se utilizan alimentos líquidos, con la cantidad de alimento no se satisface los requerimientos del paciente, por tal motivo es indudable que no debe suministrarse por mucho tiempo. Aporta aproximadamente de 140 a 200 Kcals.

Se suministra en el periodo postoperatorio, o por algún estudio en especial, pero por un periodo muy cortó.

Liquida general

Régimen donde se utiliza alimentos líquidos de mayor variedad y alimentos de aporte calórico que las dietas liquidas claras. Aporta aproximadamente de 200 a 500 kilocalorías se incluyen alimentos como: Huevo tibio, leche, jugos sin diluir, sopas cremas, licuados, flanes, etc.

Se sugiere como continuación a dieta liquida clara o en pacientes con problemas maxilofaciales, etcétera.

Licuada vía oral

Régimen que se utiliza con alimentos licuados entérales o naturales con aporte calórico según requiera el paciente.

En padecimientos maxilofaciales, con problemas de deglución, problemas neurológicos, etc. Por un periodo indefinido.

Licuada por sonda

Régimen que se otorga con dieta elemental, polimérica, enteral o artesanal.

Se recomienda para pacientes con tracto intestinal funcional y que por condiciones fisiológicas no tolera la vía oral, deglución.

Complementaria 1

Este tipo de dieta en papilla se diseña para lactantes aporta 250 Kcals.

Este régimen se adapta a niños lactantes de 4 a 6 meses.

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DATO ANOTAR


Complementaria 2

Este tipo de dieta en papilla se diseña para lactantes aporta 500 Kcals.


Complementaria 3

Este tipo de dieta su consistencia es semilíquida o picado fino se diseña para lactantes aporta 750 Kcals.


Complementaria 4

Este tipo de dieta su consistencia es picada se diseña para lactantes aporta 1000 Kcals.

Este régimen se adapta a niños lactantes de 10 meses a 1 año.

Los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de líquidos ingeridos en cada toma en el horario correspondiente. NOTA 1: En turno matutino registrar desayuno y comida. NOTA 2: En los casos de cambio de terapéutica dietética, hacer el registro en el espacio correspondiente al turno, día y hora en que es indicado y subrayarlo. NOTA 3: Cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales “AHNO” y la hora de inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. NOTA 4: El consumo de la dieta por ración, por turno, se describirá con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: ½ pan, 1 manzana, 1 ración de pollo.

Líquidos orales

El tipo de líquidos y cantidad prescrita por el Médico no Familiar, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: Líquidos claros 200 ml.

TOTAL

El consumo total de líquidos, en mililitros, por turno. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 500 ml.

Líquidos parenterales y electrolitos

El tipo de solución (glucosada, fisiológica o mixta) y de electrolitos (KCl, Ca, etcétera); cantidades administradas en mililitros y miliequivalentes, tiempo de duración, hora -

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DATO ANOTAR de inicio y/o suspensión de estas.

Ejemplo: SG 5%, 1000 ml + 20 meq de KCl P / 8 horas, I: 7:00 horas.

Elementos sanguíneos

El tipo y la cantidad de elemento sanguíneo (paquete globular, plaquetas, plasma, etcétera) administrado, de cada uno de ellos, tiempo de duración, la hora de inicio y/o suspensión de los mismos. Ejemplo: plasma: 200 ml P / 2 horas, I: 15:00 horas.

NOTA 1: Las soluciones, electrolitos y elementos sanguíneos administradas al paciente, se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos, concentración y cantidades en mililitros.

Solución abreviaturas Electrolitos abreviaturas Sol.Glucosada al 5 %

SG 5% Cloruro de potasio

KCl

Sol.Mixta normal

SM Cloruro de Sodio

NaCl

Sol. Mixta al medio

SM 1/2 Calcio Ca

Sol. Fisiológica

SF Magnesio Mg

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta con el color de la tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: R 200 ml.

Total

La suma de soluciones parenterales, electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 450 ml

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DATO ANOTAR Control de líquidos

Ingresos

Vía oral

La cantidad total de líquidos ingeridos en cada turno, en mililitros, en el renglón correspondiente a la vía oral. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 600 ml.

Sonda

La cantidad de líquidos administrados a través de sonda al paciente, en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 300 ml.

Hemoderivados

La cantidad de sangre y sus derivados administrados en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 400 ml.

Nutrición total parenteral

(NTP) La cantidad de nutrición total parenteral (NTP) administrada durante el turno al paciente, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 200 ml.

Sol. I.V.

La cantidad total de soluciones administradas durante el turno por vía intravenosa, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 800 ml.

Medicamentos

La cantidad de solución utilizada para la dilución de los medicamentos administrados durante el turno. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 55 ml

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DATO ANOTAR

Otros

La cantidad total de infusión de otros líquidos administrados al paciente, en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 40 ml

Egresos

Uresis

El número de micciones con el signo convencional (��) y cantidad, en mililitros, así como sus características, si esta indicado o si el caso lo requiere. Ejemplo: �� 200 ml. hematuria, disuria, etcétera. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas

Evacuaciones

La cantidad en mililitros y características macroscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (��) las siguientes si son iguales, según el código de evacuaciones establecido

TIPO DE EVACUACIONES

Tipo Abreviación

Formada F

Líquida L

Semilíquida SL

Pastosa P

Café C

Verde V

Negra N

Amarilla A

Acólica Ac

Restos alimenticios Ra

Mucosa M

Sanguinolenta S

Grumosa G

Fétida Fet.

Meconio Mec.

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DATO ANOTAR

NOTA 1: Describir las características en el recuadro correspondiente a síntomas y signos. NOTA: 2: Cuando se presente más de una característica se empleará una diagonal (/) para el registro. Ejemplo 1: 100 ml L.�� Ejemplo 2: 50 ml L / V.��

Hemorragias

La cantidad en mililitros o gramos de la sangre perdida a través del sitio de la hemorragia. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas Ejemplo: 100 ml herida quirúrgica.

Vómito

La cantidad en mililitros o gramos de líquidos perdidos a través del vómito(s). NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas Ejemplo: 300 ml vómito de contenido alimenticio.

Aspiración

Los mililitros o gramos de la cantidad de líquidos perdidos a través de la succión. Ejemplo: 200 ml secreciones bronquiales. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas.

Drenes

Los mililitros o gramos de la cantidad de líquidos perdidos a través del dren(es). NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas Ejemplo: 200ml sangre fresca por penrose

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DATO ANOTAR

Total ingresos

La cantidad de la suma del total de líquidos administrados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: 1000 ml

Total egresos

La cantidad de la suma del total de líquidos eliminados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: 800 ml

Balance de líquidos

La cantidad que resulte del balance de líquidos (positivo VS negativo por turno y en 24 horas). Ejemplo: Ingresos:

• Total……………………..2000 ml Egresos:

• Total……………………..2250 ml •

Balance de líquidos: -250 ml

Est. Lab. programados

El nombre de los estudios de laboratorio programados y productos biológicos solicitados. NOTA 1: Cuando algún estudio quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día. NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional (��). Ejemplo: Enzimas cardiacas

Est. Lab. realizados

El nombre de los estudios de laboratorio realizados y los resultados de ellos en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: Bh, QS, Es (��)

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DATO ANOTAR

Est. Gab. programados

El nombre de los estudios de gabinete programados. Ejemplo: USG Abdominal. NOTA 1: Cuando algún estudio quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día. NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional (��).

Est. Gab. realizados

El nombre de los estudios de gabinete realizados y los resultados de ellos en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: USG Abdominal (��).

Int. Qx. programadas

El nombre de la intervención quirúrgica programada. Ejemplo: Laparotomía Abdominal NOTA 1: Cuando la intervención quirúrgica quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día. NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional (��).

Int. Qx. realizadas

El nombre de la intervención quirúrgica realizada, con el signo convencional (��) y los hallazgos en la misma, en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: Apendicetomía

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DATO ANOTAR

MEDICAMENTOS

El nombre, tipo de presentación, dosis, vía de administración, frecuencia y horario de aplicación, circulando con tinta de color correspondiente al turno, la hora en que se administró, de cada uno de los medicamentos.

TIPO DE PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Presentación Abreviatura Ampolleta amp

Caja cja Capa entérica c.e

Cápsulas cáps Comprimidos comps Cucharada cuch

Elíxir elíx Emulsión emul Extracto ext

Extracto fluido ext. fl Frasco fco Gota gta

Jarabe jbe Pastilla past Píldora píl

Solución sol Supositorios suo. Suspensión susp

Tintura tint Ungüento ung

NOTA 1: Cuando se trate de antibióticos, efectuar el registro de la prescripción con tinta de color rojo. NOTA 2: Para llevar el control del número de días de aplicación de algún antibiótico o de otro medicamento específico, registrar el inicio (I), cuando se administre por primera vez y circulando el número de días subsecuentes, contando como un día al concluir las 24 horas de haberlo administrado y así en forma progresiva. NOTA 3: Todos los días registrar el signo convencional (%) de igual, cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones, seguido de los horarios en que deben de ser administrados. NOTA 4: La dosis inicial de cada uno de los medicamentos, se debe de administrar en el momento en que se recibe la indicación y posteriormente ajustar a horarios guía normados.

HORARIOS GUÍA Orden médica Hora de administración

C/24 horas 12 h C/12 horas o dos veces al día

6 h, 18 h

C/8 horas 6 h, 14 h, 22 h h = horas

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DATO ANOTAR

HORARIOS GUÍA

Orden médica Hora de administración C/6 horas 6 h, 12 h, 18 h, 24 h C/4 horas 6 h, 10 h , 14 h, 18 h, 22 h, 2 h C/3 horas 6 h, 9 h, 12 h, 15 h, 18 h, 21 h, 24 h, 3 h C/2 horas 6 h, 8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h, 18 h, 20 h,

22 h, 24 h, 2 h, 4 h C/hora 6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h, 11 h, 12 h, 13 h,

etcétera. C/alimentos 9 h, 14 h, 19 h

h = horas

NOTA 5: Cuando se suspenda un medicamento, registrar en el espacio correspondiente al horario la abreviatura (susp ). NOTA 6: Registrar la vía de administración, con las abreviaturas convencionales.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Vía Abreviatura

Intramuscular IM Intravenosa IV

Peridural PD Subcutáneo SC

Oral VO

NOTA 7: La dosis se registrará en números arábigos y abreviaturas convencionales internacionalmente de la unidad de medida.

MEDIDAS Medida Abreviatura Gramo gr

Kilogramo Kg Litro l

Miliequivalente mEq Miligramo mg

Mililitro ml Onza oz

Ejemplo 1: Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs.

6 12 18 24 Ejemplo 2: Ketorolaco tab.10 mg VO C/8hrs.

6 14 22

ESCALAS

Los resultados de las escalas que tengan en protocolo en la unidad hospitalaria. NOTA: EVA, riesgo de úlceras por presión y riesgo de caídas.

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DATO ANOTAR

Dolor (Escala visual análoga 0-10)

El resultado de la valoración de la intensidad de dolor referido por el paciente, utilizando la escala visual análoga (EVA)*. En el recuadro correspondiente, si el paciente presenta o no sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.

Figura 1. Diseño estándar de escala visual análoga de 10 cm.

NOTA: La EVA permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente, con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" (Figura 1).

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DATO ANOTAR

La escala numérica es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del dolor en centímetros, desde el punto cero (SIN DOLOR). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual. Este es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado.

Riesgo de úlceras por presión

La valoración del riesgo de que el paciente presente úlceras por presión, por turno. Utilice la Escala de valoración de Norton.

ESCALA DE NORTON RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Edad Estado

físico general

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia

4 4 4 4 4 4 < de 40

años

Bueno Alerta Abundante Plena No presenta

3 3 3 3 3 3 40 a 54

años Débil Apático De

ambulación con ayuda

Algo limitada

Ocasional

2 2 2 2 2 2 55 a 69

años Malo Confuso Confinado

a silla de ruedas

Muy limitada

Incontinencia vesical

1 1 1 1 1 1 70 años

o > Muy malo Estuporoso Encamado Nula Incontinencia

doble

RIESGO DE DESARROLLO DE ÚLCERAS POR DECÚBITO

Nivel Puntaje Código Alto riesgo 6 a 12 Rojo Mediano riesgo 13 a 18 Amarillo Bajo riesgo 19 a 24 Verde

Se trata de un cuestionario hetero-administrado con 6 items. Cada uno de ellos responde a una escala tipo de 1 a 4 con un rango total entre 6 y 24 puntos. Una vez que termine la valoración de cada uno de los factores de riesgo. Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y en base al -

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DATO ANOTAR

resultado clasifique y codifique el riesgo de presentar úlceras por presión. La interpretación de esta escala se hace en forma inversa, de tal manera que a menor puntuación, mayor riesgo. Esta valoración es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su función es ayudar a predecir la afectación de los tejidos y poner en marcha medidas de prevención.

Riesgo de caídas

La valoración del riesgo de caídas del paciente, por turno, utilizando la Escala de valoración del estado del paciente, esta valora la funcionalidad en todas sus esferas.

VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE

Factores de riesgo Puntos Limitación física 2 Estado mental alterado 3 Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2 Problemas de idioma o socioculturales 2 Paciente sin factores de riesgo evidentes 1 Total de puntos 10

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS

Nivel Puntos Código Alto riesgo 4 – 10 Rojo Mediano riesgo 2 – 3 Amarillo Bajo riesgo 0 - 1 Verde

Una vez que termine la valoración de cada uno de los factores de riesgo, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y en base al resultado clasifique y codifique el grado de riesgo de caídas. La interpretación de esta escala es que a mayor puntaje es mayor el riesgo de caída o fragilidad de la salud.

P.F. (Patrones Funcionales de M. Gordon)

Con una “X” el número del patrón funcional valorado en el paciente durante cada turno, con la finalidad de conocer su respuesta a procesos vitales o de salud, reales o potenciales en forma sistemática y con ello coadyuvar en el diagnóstico enfermero. Las áreas a valorar por patrón funcional son las siguientes:

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DATO ANOTAR

1. Percepción - manejo de la salud 2. Nutricional - metabólico 3. Eliminación 4. Actividad - ejercicio 5. Sueño - descanso 6. Cognitivo - perceptual 7. Autopercepción - autoconcepto 8. Rol - relaciones 9. Sexualidad - reproducción 10. Adaptación – tolerancia al estrés 11. Valores – creencias NOTA: Patrón 1: Percepción - manejo de la salud: En este patrón se pretende determinar: • Las percepciones sobre el manejo general de la salud, • Las prácticas preventivas para mantenerla y recuperarla (hábitos

higiénicos, vacunaciones entre otros); • La adherencia a tratamientos prescritos y • La evitación de prácticas perjudiciales para la salud (consumo

de drogas, alcohol, tabaco etc.) que tiene el paciente Patrón 2: Nutricional - metabólico: Mediante la valoración de este patrón, se pretende determinar: • Las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación

con las necesidades metabólicas del paciente, • Los posibles problemas en su ingesta, • Las características de la piel y mucosas e • Indagar sobre talla, peso y temperatura del paciente. Patrón 3: Eliminación: En este patrón se pretende determinar el patrón de la función excretora intestinal, urinaria y de la piel características de las excreciones, frecuencia, etcétera), rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o producción eliminación. Patrón 4: Actividad – ejercicio: Con este patrón se pretende determinar: • Las capacidades para la movilidad y actividad autónoma, • La valoración del estado cardiovascular, respiratorio, • La movilidad y actividad cotidiana (tipo de ejercicio, costumbres

de ocio y recreo). Patrón 5: Sueño – descanso: En este patrón se pretende conocer: • Los patrones de sueño, descanso y relajamiento a lo largo del

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DATO ANOTAR

día (sueño insuficiente o insomnio, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad aletarga, apatía etcétera),

• Los usos y costumbres individuales para conseguirlos. Patrón 6: Cognitivo – perceptual: Con este se pretende determinar el patrón sensorio-perceptual y cognitivo del paciente, observado en el: • Sus funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas; • Comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su

corrección, • Valorando indicadores no verbales del dolor (expresión facial

agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa), para determinar la existencia o no del mismo.

Patrón 7: Autopercepción -.autoconcepto: En este se pretende conocer: • El patrón de las percepciones y las actitudes del paciente hacia

sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad, • El patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no

verbal, observando la postural corporal, contactos oculares, ansiedad, temor, alteración de la autoestima, etcétera.

Patrón 8: Rol – relaciones: En este se pretende determinar: • El papel o rol social, que juega el paciente, • La responsabilidad en el seno familiar, laboral y social, • Las responsabilidades que tiene que asumir, • La existencia de problemas de comunicación, • El patrón de intervención familiar, laboral y social. Patrón 9: Sexualidad – reproducción: En este se pretende determinar: • El patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, • El patrón reproductivo (número de hijos, abortos) y • Todo lo relacionado con el mismo paciente (hombre-mujer

problemas de próstata, vaginales, menstruales, coitales). Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés: En este se pretende determinar: • El patrón general de adaptación y efectividad en términos de

tolerancia al estrés y formas de manejarlo, • La reserva individual o la capacidad para resistirse a las

amenazas para la propia integridad (afrontamiento de la enfermedad, cansancio),

• Los sistemas de apoyo familiares o de otro tipo (cambio en los patrones de comunicación) y

• La capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.

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DATO ANOTAR

Patrón 11: Valores – creencias: En este se pretende determinar: • Los patrones de valores, objetivos, expectativas y creencias

(incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo.

• Lo que percibe como importante en la vida (interferencias de practicas religiosas, hábitos y tradiciones familiares) y

• La percepción de conflicto en los valores que estén relacionados con la salud

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el paciente (respuestas fisiopatológicas: la forma en que responde el organismo ante el proceso de la enfermedad) = “identificación del problema”, la hora en que se refieren u observan. Ejemplo: Tos, fiebre, diarrea. NOTA 1: Cuando los síntomas y signos continúan, registrar el signos convencional (��) y la hora. NOTA 2: Los síntomas y signos que se registren deberán estar basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

La situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad y/o pruebas diagnósticas o tratamientos médicos-quirúrgicos, en donde enfermería colabora con el personal de salud y realiza intervenciones para la prevención, resolución o reducción de un problema real o de riesgo de salud. NOTA 1: En los problemas interdependientes reales se necesita del Problema, de la Etiología del problema y Sintomatología (al redactarlos deberá de considerar el formato PES). Para unir el Problema a Etiología se recomienda utiliza las palabras “secundario a” y para integrar la Sintomatología a la formulación se utilizarán las palabras “manifestado por”. NOTA 2: Los problemas interdependientes de riesgo únicamente requieren del Problema y de la Etiología del problema. Para redactar se recomienda utilizar las palabras “riesgo de”, al inicio de su formulación; para unir el Problema a Etiología se recomienda utiliza las palabras “secundario a”.

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DATO ANOTAR

Ejemplos de problemas interdependientes reales: 1. Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, manifestada por disnea, taquipnea, taquicardia y aleteo nasal.

2. Alteración en el nivel de conciencia, secundaria a encefalopatía hepática, manifestada por somnolencia y delirio.

Ejemplos de problemas interdependientes de riesgo: 1. Riesgo de crisis convulsiva, secundario a hipertermia 2. Riesgo de arritmias cardiacas, secundarias a infarto agudo del

miocardio

INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN

Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamente fueron prescritas por otro integrante del personal de salud. Ejemplo 1: Terapia respiratoria Ejemplo 2: Tipo de reposo y posiciones Además la hora en que se realizaron, en el espacio correspondiente a cada turno. NOTA 1: Cada acción de enfermería debe ser el resultado de una valoración, de la aplicación del pensamiento crítico y del juicio clínico. NOTA 2: Registrará el signo convencional (%) de igual, cuando la prescripción continúe NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente al horario la abreviatura (susp ).

JUICIO CLÍNICO

La forma en que el paciente responde a un estado de salud o enfermedad (reacciones fisiológicas del organismo (percepciones, sentimientos, conductas). NOTA 1 Para su elaboración tome en cuenta las respuestas del paciente tanto reales como de riesgo. Ver apéndice “Clasificación según dominios de la respuesta humana”. NOTA 2: Para su registro debe considerarse el formato NANDA (Etiqueta diagnóstica, Factor relacionado y Características definitorias.

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DATO ANOTAR

Ejemplo: Trastorno de la autoestima relacionado con el abandono por parte de los familiares, manifestado por: tristeza, dificultad en la toma de decisiones y resistencia al cambio.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Las acciones que realiza el personal de enfermería al paciente para llevar a cabo una intervención de forma independiente.

RESPUESTA Y EVOLUCIÓN

La respuesta del paciente: al esquema terapéutico, a los cuidados proporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemas interdependientes reales y de riesgo y juicios clínicos establecidos.

OBS.

La información complementaria que se considere necesaria del caso. NOTA: Resultados de estudios de laboratorio y gabinete así como aspectos relevantes no considerados en los otros apartados.

PLAN DE EGRESO

Las recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitación, indicaciones de alarma y otras) que se le den al paciente o familiar o persona legalmente responsable al momento del egreso, para responder adecuadamente a las necesidades generadas por el padecimiento, para prevenir recaídas, complicaciones o la aparición de nuevas enfermedades y para adoptar practicas de auto cuidado.

Cada una de las siguientes categorías del personal de enfermería, al finalizar el turno, en el espacio correspondiente deberá de:

E.G. La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera General, responsable de la atención del paciente. Ejemplo: S Aguirre 9087652

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DATO ANOTAR

E.J.P. La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera Jefe de Piso, responsable del servicio o área que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos, así como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos. Ejemplo: L Romero 8965432

S.J.E. La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Subjefe de Enfermeras, responsable del servicio o área y que aleatoriamente evalúa este formato. Ejemplo: M González 7099119

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APÉNDICE 1

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2007-2008 “Clasificación según dominios de la respuesta humana”

1.- PROMOCIÓN A LA SALUD • Manejo efectivo del régimen

terapéutico • Manejo inefectivo del régimen

terapéutico • Manejo inefectivo del régimen

terapéutico familiar • Manejo inefectivo del régimen

terapéutico de la comunidad • Conductas generadoras de salud

(especificar) • Mantenimiento inefectivo de la salud • Deterioro del mantenimiento del hogar • Disposición para mejorar el manejo del

régimen terapéutico • Disposición para mejorar la nutrición • Disposición para mejorar el estado de

inmunización

2.- NUTRICIÓN • Patrón de alimentación ineficaz del

lactante • Deterioro de la deglución • Desequilibrio nutricional por defecto • Desequilibrio nutricional por exceso • Riesgo de desequilibrio nutricional por

exceso • Riesgo de deterioro de la función

hepática • Riesgo de glucemia inestable • Déficit de volumen de líquidos • Riesgo de déficit de volumen de

líquidos • Exceso de volumen de líquidos • Riesgo de desequilibrio de volumen de

líquidos • Disposición para mejorar el equilibrio

de volumen de líquidos.

3.- ELIMINACIÓN • Deterioro de la eliminación urinaria • Retención urinaria • Incontinencia urinaria total • Incontinencia urinaria funcional • Incontinencia urinaria de estres • Incontinencia urinaria de urgencia • Incontinencia urinaria refleja • Riesgo de incontinencia urinaria de

urgencia • Disposición para mejorar la eliminación

urinaria • Incontinencia urinaria por

rebosamiento • Incontinencia fecal • Diarrea • Estreñimiento • Riesgo de estreñimiento • Estreñimiento subjetivo • Deterioro del intercambio gaseoso

4.- ACTIVIDAD Y REPOSO • Deprivación del sueño • Disposición para mejorar el sueño • Insomnio • Riesgo de síndrome de desuso • Deterioro de la movilidad física • Deterioro de la movilidad en la cama • Deterioro de la movilidad en silla de

ruedas • Deterioro de la movilidad para la

traslación • Deterioro para la deambulación • Déficit de actividades recreativas • Retraso en la recuperación quirúrgica • Sedentarismo • Perturbación del campo de energía • Fatiga • Disminución del gasto cardiaco • Deterioro de la respiración espontánea • Patrón respiratorio ineficaz • Intolerancia a la actividad • Riesgo de intolerancia a la actividad • Respuesta disfuncional al destete del

ventilador • Perfusión tisular inefectiva (renal,

cerebral, cardio-pulmonar, gastrointestinal, periférica)

• Déficit de auto-cuidado: vestido / acicalamiento

• Déficit de auto-cuidado: baño/higiene • Déficit de auto-cuidado: alimentación • Déficit de auto-cuidado: uso del WC • Disposición para mejorar el auto-

cuidado

5.- PERCEPCION / COGNICIÓN • Desatención unilateral • Síndrome de deterioro en la

interpretación del entorno • Vagabundeo • Trastorno de la percepción sensorial

(visual, auditiva, táctil, olfatoria, otro) • Conocimientos deficientes (especificar) • Disposición para mejorar los

conocimientos (especificar) • Confusión aguda • Confusión crónica • Deterioro de la memoria • Trastorno de los procesos de

pensamiento • Disposición para mejorar la toma de

decisiones • Riesgo de confusión aguda • Deterioro de la comunicación verbal • Disposición para mejorar la

comunicación.

6.- AUTOPERCEPCION • Trastorno de la identidad personal • Impotencia • Riesgo de impotencia • Desesperanza • Riesgo de soledad • Disposición para mejorar el auto-

concepto • Disposición para mejorar la capacidad • Riesgo de compromiso de la dignidad

humana • Disposición para mejorar la esperanza • Baja autoestima crónica • Baja autoestima situacional • Riesgo de baja autoestima situacional • Trastorno de la imagen corporal

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APÉNDICE 1


7.- ROL / RELACIONES • Cansancio del desempeño de rol de

cuidador • Riesgo de cansancio en el desempeño

del rol de cuidador • Deterioro parental • Riesgo de deterioro parental • Disposición para mejorar el rol parental • Interrupción de los procesos familiares • Disposición para mejorar los procesos

familiares • Procesos familiares disfuncionales:

alcoholismo • Riesgo de deterioro de la vinculación

entre los padres y el lactante / niño • Lactancia materna efectiva • Lactancia materna inefectiva. • Interrupción de la lactancia materna • Desempeño inefectivo del rol • Conflicto del rol parental • Deterioro de la interacción social

8.- SEXUALIDAD • Disfunción sexual • Patrón sexual inefectivo

9.- AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS • Síndrome de estrés del traslado • Riesgo de síndrome de estrés del

traslado • Síndrome traumático de la violación • Síndrome traumático de la violación:

reacción silente • Síndrome traumático de la violación:

reacción compuesta • Síndrome pos-traumático • Riesgo de síndrome postraumático • Temor • Ansiedad • Ansiedad ante la muerte • Aflicción crónica • Negación inefectiva • Duelo • Duelo complicado • Afrontamiento inefectivo • Afrontamiento familiar incapacitante • Afrontamiento familiar comprometido • Afrontamiento defensivo • Afrontamiento inefectivo de la

comunidad • Disposición para mejorar el

afrontamiento (individual) • Disposición para mejorar el

afrontamiento familiar • Disposición para mejorar el

afrontamiento de la comunidad • Riesgo de duelo complicado • Estrés por sobrecarga • Tendencia a adoptar conductas de

riesgo para la salud • Disreflexia autónoma • Riesgo de disreflexia autónoma • Conducta desorganizada del lactante • Riesgo de conducta desorganizada del

lactante • Disposición para mejorar la

organización de la conducta del lactante

• Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

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APÉNDICE 1


10.- PRINCIPIOS VITALES • Disposición para mejorar la esperanza • Disposición para mejorar el bienestar

espiritual • Sufrimiento espiritual • Riesgo de sufrimiento espiritual • Conflicto de decisiones • Incumplimiento del tratamiento

(especificar) • Riesgo de deterioro de la religiosidad • Deterioro de la religiosidad • Disposición para mejorar la

religiosidad • Sufrimiento moral • Disposición para mejorar la toma de

decisiones

11.- SEGURIDAD Y PROTECCION • Riesgo de infección • Disposición para mejorar el estado de

inmunización • Deterioro de la mucosa oral • Riesgo de lesión • Riesgo de lesión peri operatoria • Riesgo de caídas • Riesgo de traumatismo • Deterioro de la integridad cutánea • Riesgo de deterioro de la integridad

cutánea • Deterioro de la integridad tisular • Deterioro de la dentición • Riesgo de asfixia • Riesgo de aspiración • Limpieza inefectiva de la vía aérea • Riesgo de disfunción neuro-vascular

periférica • Protección inefectiva • Riesgo del síndrome de muerte súbita

del lactante • Riesgo de auto mutilación • Auto mutilación • Riesgo de violencia dirigida a otros • Riesgo de violencia autodirigida • Riesgo de suicidio • Riesgo de intoxicación • Riesgo de contaminación • Contaminación • Respuesta alérgica al látex • Riesgo de respuesta alérgica al látex • Riesgo de desequilibrio de la

temperatura corporal • Termorregulación inefectiva • Hipotermia • Hipertermia

12.- CONFORT • Dolor agudo • Dolor crónico • Nauseas • Disposición para mejorar el bienestar • Aislamiento social

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO • Retraso en el crecimiento y desarrollo • Riesgo de crecimiento

desproporcionado • Incapacidad del adulto para mantener

su desarrollo • Riesgo de retraso en el desarrollo

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